La antiagregación adecuada para los

360º del SCA

José F. Díaz, MD, FESCComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Clopidogrel + ASA*

3 6 9

Placebo + ASA*

Months of Follow-Up

11.4%

9.3%

20% RRRP < 0.001

N = 12,562

0 12

* In combination with standard therapy

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

CURE:Primary End Point – MI/Stroke/CV Death

2001

2007

2009

Primary EndpointCV Death,MI,Stroke

Wiviot SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM 2007

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

Days

Endp

oint

(%)

12.1

9.9

HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups

OVERALL

≥60 kg

<60 kg

<75

≥75

No

Yes

0.5 1 2

Prior stroke/TIA

Age

Weight

Risk (%)+54

–16

–1

–16

+3

–14

–13

Prasugrel better Clopidogrel betterHR

Pint = 0.006

Pint = 0.18

Pint = 0.36

Wiviot SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM 2007

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e (%

)PLATO Study

N: 18.624

Days after randomization

Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

James SK et al. BMJ 2011; 342:d3527

Mortality reduction in Invasive and non-invasive treatment strategies

SCASEST

Admisión Manejo Inicial Angiografía IPC

Curso Hospitalario

PLATO TRITON

Momento de la inclusión de los pacientes SCASEST en PLATO y TRITON

PLATO: - Manejo Invasivo y Conservador antes de A.C.

TRITON: - Sólo ICP después de A.C.

TRILOGY: PRASUGREL NSTEMI MANEJO MÉDICO

ACCOASTEstudio de pretratamiento o tratamiento antes versus después de conocer la anatomía coronaria

en NSTEMINSTEMI + troponin >1.5x ULN local laboratory value

clopidogrel-naïve or clopidogrel 75 mg maintenance dose

PRIMARY ENDPOINTSEFFICACY: CV death, MI, stroke, urgent revascularisation. GPIIb/IIIa inhibitor bailout at 7 days

SAFETY: TIMI major and minor bleeding

Placebo(non-pretreatment)

Randomisation 1:1, double blind n=4100 (event-driven)

Prasugrel 30 mg(pretreatment, restricted to

48 hrs prior to angiography/PCI)

Coronary angiography

Prasugrel 30 mg

PCI

Prasugrel 60 mg

PCI

Coronary angiography

Prasugrel 10 mg or 5 mg maintenance therapy (based on

weight and age) daily for 30 days (started 18–24 hrs post-PCI)

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.

Población con PCI (68,7%) Población general del estudio

ACCOAST: Resultados

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.

Tiempo administración SCASESTAntes de conocer anatomía coronaria

y antes de ICP

Time, hours Ticagrelor(n=9333)

Clopidogrel(n=9291)

Patients with STEMI

Median 0.25 0.25

IQR 0.05–0.75 0.05–0.72

Patients with NSTEMI

Median 3.93 3.65

IQR 0.48–46.9 0.45–50.8

Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057

Resultados PLATO SCASEST

Lindholm et al. European Heart Journal 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu160

PLATO SCASEST: Beneficio independientemente si se ralizó o no revascularización

Lindholm et al. European Heart Journal 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu160

Timing of Benefit (Landmark Analysis – 30 days)

Antman EM. NYHA 2007; http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/118/18_MeetingAbstracts/S_818-c

NNT=70

NNT=227

Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

Primary efficacy endpoint over time (composite of CV death, MI or stroke)

8,688

8,763

0 10 20 30

8

6

4

2

0

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)

Clopidogrel

Ticagrelor4.775.43

HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045

No. at risk

Clopidogrel

Ticagrelor

9,291

9,333

8,875

8,942

8,763

8,827

Days after randomisation

31 90 150 210 270 330

8

6

4

2

0

Clopidogrel

Ticagrelor

5.28

6.60

8,688

8,673

8,286

8,397

6,379

6,480

Days after randomisation*

HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001

8,437

8,543

6,945

7,028

4,751

4,822

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

2015 ESC NSTE-ACS Guidelines

AS SOON AS POSSIBLE

2015 ESC NSTE-ACS Guidelines

2015 ESC NSTE-ACS Guidelines

Eventos IsquémicosIschemic endpoint

Sangradosbleeding

PCI-CURE

Ticagrelor LD despúes del diagnóstico de NSTE-ACS

Prasugrel en el momento de la ICP

SCACEST

PLATO Vs TRITON TIMI 38SCACEST

PLATO

SCACEST TRITON TIMI 38

Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723–731;Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141

El número de pacientes STEMI (40,5%) no fue limitado por el diseño del estudio

El número de pacientes STEMI fue limitado al 26% por el diseño del estudio

All Intended for pPCI

STEMI Cohort N: 3534

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723–31

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

Days

Endp

oint

(%)

12.1

9.9

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31

TRITON STEMI-PCI

Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31

TRITON STEMI-PCI

TRITON-TIMI 38: Mortality in STEMI

Days from Randomization

0 30 90 180 270 360 450

All

Cau

se D

eath

(%)

0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.0

Hazard Ratio, 0.76(95% CI, 0.54-1.07)p = 0.11

Prasugrel 3.3%

Clopidogrel 4.3%

Prasugrel - 1769 1694 1666 1644 1619 1605 1324

Clopidogrel - 1765 1683 1653 1636 1615 1598 1299

Number at Risk:

Data on File, Daiichi Sankyo, Inc. and Eli Lilly and Company

CI=Confidence Interval; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction; TRITON-TIMI=TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel Thromobolysis In Myocardial Infarction

Población STEMI PLATO

ACS, acute coronary syndromes; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction; STE, ST-segment elevation.

10.8%

9.4%

STE-ACSTicagrelor (n=3752)Clopidogrel (n=3792)HR (95% CI) = 0.87(0.75–1.01)p=0.07

Months after randomisation

CV

dea

th, M

I or s

troke

(%)

Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

ICP 1ª Sin contar Infartos al alta

Población STEMI PLATOICP 1ª Contabilizando Infartos al Alta

Steg AHA 2009 Oral Presentation; Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141

PLATO STEMI: All Cause MortalityK

-M E

stim

ated

Rat

e (%

Per

Yea

r)

Months

Clopidogrel

Ticagrelor

5.0

6.1

HR 0.82 (95% CI = 0.67-1.00), p = 0.05

4,201 4,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,9934,229 4,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980

No. at riskTicagrelor

ClopidogrelCI=Confidence Interval; HR=Hazard Ratio; K-M=Kaplan-Meier; PLATO=PLATelet Inhibitiion and Patient Outcomes; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

Protocol BPrasugrel LD: 60mg/Clopidogrel 600mgContrainidcation for Prasugrel use:- >75 años- <60kg- History Ictus- Fibrinolysis- Recent surgery- High Bleeding Risk

Protocol ATicagrelor LD: 180mg /Clopidogrel 600mgContrainidcation for Ticagrelor use:- Fibrinolysis- Recent surgery- High Bleeding Risk- Dialysis

Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

GUÍAS SCACEST ESC 2012

Ticagrelor 180 mg Dosis de carga

PlaceboDosis de cargaPrehospitalario

PlaceboDosis de carga

Ticagrelor 180 mg Dosis de cargaIntrahospitalario

Aleatorización, doble ciego

Ticagrelor 90 mg/bid 30 días

Objetivo primario

o

SCACEST planeado para ICPN=1862*

Consentimiento informado por escrito en la unidad móvilSíntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h

Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en doso más derivaciones contiguas del ECG

≥70% Resolución de la elevación ST previo a ICP

*Consentimiento y aleatorizado

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable del IM en la angiografía inicial

ATLANTIC: población de estudio y diseño

Pre-hospital ticagrelor administration a short time before PCI in patients with ongoing STEMI is safe but does not improve pre-PCI coronary reperfusion. It may, however, reduce the risk of post-PCI stent thrombosis.

CONCLUSIONES Los nuevos antiagregantes son más eficaces que clopidogrel

en el SCA. Prasugrel contraindicado en ictus previo, neutro en bajo peso

y ancianos. Mayor efectividad en diabéticos y STEMI Ticagrelor: consistente en todos los grupos. Reduce la

mortalidad Ambos (sobre todo ticagrelor) mantienen e incluso

incrementan la eficacia en el seguimiento En NSTEMI, el pretratamiento con prasugrel no es eficaz.

Ticagrelor sí (PLATO) En STEMI, ticagrelor en pretratamiento reduce la trombosis del

stent sin incrementar el sangrado Manejo más sencillo con Ticagrelor

HUELVA