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Joaquim Garcia e Costa
4º Curso NEDO2º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª.
Para além da obesidade
www.nedo.ptNúcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade. Lisboa
COMO AVALIAR UM DOENTE COM COMO AVALIAR UM DOENTE COM DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
Lisboa, 17 a 19 de Abril 2008
O SINDROME METABÓLICO: O Conceito do Iceberg
RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE LDL E O RISCO RELATIVO DE DOENÇA CORONÁRIA
As taxas de eventos coronários são directamente proporcionais aos níveis de LDL.Alterações de 30 mg/dl nos níveis de LDL correspondem a alterações de 30% no risco relativo de doença coronária Grundy SM et al.Circulation 2004,110:227-239
A Mortalidade por Doença Coronária aumenta com a elevação dos valores do Colesterol Total
DC = Doença CoronáriaAdaptado de: Stamler J et al JAMA 1986;256:2823-2828.
Quintis de colesterol total (mmol/L e mg/dl)
Mo
rtes
po
r D
C/1
000
do
ente
s/6
ano
s
4.68 mmol/l<180,6 mg/dl
15
10
5
0
4.71–5.22182 – 202
5.25–5.69203 - 220
5.72–6.31221 - 244
6.34>245
3.234.18
5.60
7.14
11.06
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
Importância do problema
• A dislipidemia é um factor de risco cardiovascular (FRC) major para doença coronária
• A concentração de LDL associa-se progressivamente a taxas de morte por doença coronária
• A soma de outros FRC tem efeito sinérgico
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
Importância do problema
• O LDL colesterol é a fracção lipídica com maior valor preditivo para doença coronária
• O HDL associa-se inversamente à doença coronária
• Não há evidência suficiente de que hipertrigliceridemia seja factor de risco coronário independente
• A intervenção para reduzir a dislipidemia diminui a morbimortalidade por doença coronária
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
1. História clínica e exame objectivo
2. Antecedentes pessoais e familiares
3. Laboratório
4. Caracterização da dislipidemia
5. Avaliação global do risco
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
AvaliaçãoAvaliação
HistóriaHistória
Definir factores de risco DCVDefinir factores de risco DCV Idade (>45 homens; >55 mulheres)Idade (>45 homens; >55 mulheres) DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso)DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso) Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE)Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE) DislipidemiaDislipidemia Obesidade (padrão alimentar)Obesidade (padrão alimentar) Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco)Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco) Fármacos (βbloqueantes,estrogénios,corticosteróides,diuréticos,
inibidores da protease)
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA
ENDOCRINOPATIAS
Hipotiroidismo
Síndrome de Cushing
Diabetes
OUTRAS
Colestase / Doença Hepática Crónica
Síndrome nefrótico / Insuf. Renal Crónica
Anorexia Nervosa
HISTÓRIA
EXCLUIR PATOLOGIAS QUE CAUSAM DISLIPIDEMIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA
Antecedentes pessoais e familiares
Doença da tiroideia (↑ peso, astenia, pele seca, sonolência)
Doenças cardiovasculares
Causas de morte
Doença cardiovascular prematura em familiares do 1º grau (<55 H, <65 M)
Dislipidemias
Diabetes
Obesidade
HISTÓRIA
INVESTIGAR
DISLIPIDÉMIA
AUMENTO DO COLESTEROLCAUSAS SECUNDÁRIAS
HipotiroidismoSindrome nefrótica
Doenças hepáticas crónicasColestase
Gamapatia monoclonalSíndrome de Cushing
Anorexia nervosaPorfíria aguda intermitente
Fármacos (anovulatórios, inibidores da protease)
DISLIPIDÉMIA
AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDOSCAUSAS SECUNDÁRIAS
Dieta rica em HCÁlcool
ObesidadeDiabetes
HipotiroidismoGravidez
Insufic. Renal crónicaBulímia
Síndrome de CushingHipopituitarismo
Gamapatia monoclonalLipodistrofia
Porfíria aguda intermitenteLED
DISLIPIDÉMIA
CLÍNICA
SINTOMAS E SINAIS
HABITUALMENTE POUCO FREQUENTES:
Estrias amarelas palmares, Arco corneano, Xantelasmas, Xantomas planos, tuberosos e das pregas palmares, Xantomatose eruptiva, Lipemia retiniana.
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA
• IMC =
• Perímetro Cintura
• Avaliação cardiovascular
• Tensão Arterial
• Pulsos
EXAME FÍSICO
Peso
ALT 2
Perímetro da cintura (cm):Perímetro da cintura (cm):
Perímetro da cintura e complicações metabólicasPerímetro da cintura e complicações metabólicasmedida no meio da distância entre a crista ilíaca
e o rebordo costal inferior
>> 80 >> 94
Risco aumentado (IDF 2005)
• índice antropométrico que se correlaciona com a gordura visceral• aferição simples• reprodutível
ARCO DA CÓRNEAFenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA
Frequentemente sem dislipidemia
XANTELASMAS PALPEBRAIS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA
Frequentemente sem dislipidemia
XANTOMAS TENDINOSOS E TUBEROSOS Fenotipo: III
Nós dos dedos e tendão de Aquiles
XANTOMAS TUBEROSOS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar, IIA
Cotovelos e nádegas
XANTOMAS TUBEROERUPTIVOS Fenotipo: III
Nádegas, cotovelos e áreas de pressão
AvaliaçãoObjectivos:
• Compreender a importância da dislipidemia como factor de risco cardiovascular
• Valorizar a avaliação do risco cardiovascular global no manejo da dislipidemia
AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Hemograma• Glicémia jejum• Ureia, Creatinina• TGO, TGP, GT, Proteinograma• Ácido úrico• TSH, (Ft4)
Despiste de diabetes, colestase, síndrome nefrótico, insuf renal, doença hepática crónica, hipotiroidismo
AVALIAÇÃO BÁSICA
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
Perfil lipídico (12 h jejum)
» Colesterol total (sempre 2x, se elevado)
» Colesterol HDL» Triglicéridos
Cálculo do Colesterol LDL
Doença activa, perdas de peso (↓)Gravidez (↑)EAM ou traumatismo (↓ LDL e HDL)
Fórmula de Friedwald (aplicável se TG < 400 mg/dl):
LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TRIGL/5)
DISLIPIDÉMIA
PERFIL LIPÍDICO MÍNIMO
Adultos a partir dos 20 anos
Colesterol totalHDLTriglicéridos
Cálculo do LDL
Se normais: repetir de 5 em 5 anosValores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)
Se alterados: 2 em 2 meses até normalizaçãoDoentes de risco elevado: 3 em 3 mesesDe risco médio: 6 em 6 meses
Adult Treatment Panel, National Cholesterol Education Program.NCEP ATPIII 2001
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL
1 - Identificar a presença de doença ateroscleróticaclínica que se associa a risco elevado de eventos coronários.
Risco equivalente a doença coronária:
• Doença coronária clínica• Doença arterial carotídea sintomática• Doença arterial periférica• Aneurisma da aorta abdominal• Diabetes mellitus• Risco a 10 anos > 20% (Framingham)
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL
2. Determinar a presença de outros factores de risco major (para além do colesterol LDL)
• Tabagismo• Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº)• C-HDL baixo (< 40 mg/dL)*• História familiar de DCV prematura
Familiar 1º grau ♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos• Idade (♂ > 45 anos; ♀ > 55 anos)• Obesidade visceral
* Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl é equivalente a menos um factor de risco
DISLIPIDÉMIA
AVALIAÇÃO DO RISCO CV DE CADA INDIVÍDUO
IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES QUE PODEM BENEFICIAR DO CONTROLO DOS FR
DUAS ETAPAS:
1- CONTABILIZAR OS FR2- SE 2 OU MAIS FR => ESCALA DE FRAMINGHAM
Risco a 10 anos: 10-20%RISCO MODERADAMENTE ELEVADO
2 FR + Risco a 10 anos: <10%RISCO MODERADO
0-1 FRBAIXO RISCO
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – FRAMINGHAMNos doentes de risco intermédio
• Tabela especifica para cada género
• Calcula o risco baseada em
– Idade
– Colesterol Total
– Tabagismo
– Colesterol HDL
– Pressão arterial sistólica
• A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular
• Framingham estratifica os doentes em
– Risco elevado (equivalente a DCA) risco a 10 anos > 20%
– Risco moderado risco a 10 anos 10-20%
– Risco ligeiro risco a 10 anos < 10%
Risco a 10 anosRisco a 10 anosde DCV fatalde DCV fatal
em populaçõesem populaçõesde alto riscode alto risco
de DCVde DCV
Risco a 10 anosRisco a 10 anosde DCV fatalde DCV fatal
em populaçõesem populaçõesde riscode riscode DCVde DCV
Cálculo do risco coronário – Directivas Europeias
– Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida:
• doença coronária
• doença vascular periférica
• doença cerebrovascular
Definem como prioridade
– Indivíduos com alto risco cardiovascular
» Risco > 5%
» Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110
» Diabetes tipo 2
» Diabetes tipo 1 + microalbuminúria
– Familiares do 1º grau de indivíduos com
• Doença aterosclerótica precoce
• Indivíduos de alto risco assintomáticos
European Guidelines on CVD Prevention
De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601
DISLIPIDÉMIA
PREVALÊNCIA DE DOENTES DE ALTO RISCO
CONSULTA DE MEDICINA FAMILIARFUNDAÇÃO PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA
HTA 34,6%TABACO 12,4%DM 2 10,2%D.CORONÁRIA 6,3%D.CEREBROVASCULAR 4%D.VASCULAR PERIFÉRICA 4,6%
TOTAL DE DOENTES DE ALTO RISCO 21,3 %
AVALIAÇÃO DA DISLIPIDÉMIA
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE
Países industrializados Doença Cardíaca IsquémicaPortugal Doença Cerebrovascular
A DCV É RESPONSÁVEL POR 30% DA MORTALIDADE MUNDIALCirculation 2002;106:1602-5
A HIPERCOLESTEROLEMIA É RESPONSÁVEL POR 20% DE AVC ISQUÉMICOS EM INDIVÍDUOS CAUCASIANOS
COM COLESTEROL >220 mg/dl
Gorelich, Arch Neurol,1995;52:347-55.
DISLIPIDÉMIA
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
GENOTÍPICA
Monogénicas - mutações num só gene
Poligénicas – associações de múltiplas mutações
BIOQUÍMICA
Hipercolesterolemia isolada
Hipertrigliceridemia isolada
Hiperlipidemia mista
HDL baixo (H<40 e M<50 mg/dl)
FENOTÍPICA
Fenotipos definidos
Úteis como meio de orientação diagnóstica
Não determinam se é primária ou secundária
Não considera os níveis de HDL
COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA
Primária
Secundária
HipercolesterolemiaDislipidemia mista
HipertrigliceridemiaHDL baixo
ATP III – update (2004)
Categoria de
risco
LDL-C (mg/dL)
Objectivo
Iniciar
AEVConsiderar terap.
farmacológicaRisco Elevado: DCI e equivalentes DCI (risco 10-anos >20%)
<100 (opcional: <70)
100 100(<100: considerar terap
farmacológica)
Risco moderadamente elevado: 2+ f. risco (risco 10-anos 10–20%)
<130 (opcional: <100)
130 130(100–129: considerar terap
farmacológica)
Risco moderado: 2+ f. risco (risco10- anos <10%)
<130 130 160
Baixo risco: 0–1 factor de risco
<160 160 190 (160–189: terapêutica
opcional)
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
DISLIPIDÉMIA
PREVENÇÃO PRIMÁRIA – RISCO RELATIVO INDIVIDUAL
Avaliação do perfil lipídico acima dos 20 anos
Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos (em jejum)
5/5 anos se normal
Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)