jl jouve, f launay marseille · gonarthrose - salter iii et iv. instabilité chronique. fractures...
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Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
JL JOUVE, F LAUNAYMarseille
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Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
Diagnostiquer
Avertir
Traiter
VITE
Suivre LONGTEMPS
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En urgence A terme
ConclusionConclusion
Vaisseaux + NerfsSyndrome des loges Croissance
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UN GENOU TRAUMATIQUE D’ENFANTAVEC ARTERE POPLITE ROMPUEPEUT CIRCULER EN PERIPHERIE
EN ETAT D’ISCHEMIE SUBAIGUE 48H
MAIS DURANT CETTE PERIODE IL CONSTITUE SON SYNDROME DE LOGES
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Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
¤ Fémur distal
¤ Tibia proximal
¤ Appareil extenseur
¤ Fractures ostéochondrales
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Rares (1 à 2% des fractures de l’enfant)
EpidémiologieEpidémiologie
Accidents
à basse énergie: adolescent
à haute énergie: enfant < 10 ans
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
ClassificationClassificationSalter et Harris
60%
Pas de valeur pronostique ++++
Importance du déplacement
Mécanisme traumatique
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
MécanismeMécanisme
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
DiagnosticDiagnostic
Genou fléchi, douloureux, oedématié
Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental
Examen clinique consigné sur le protocole des urgences
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
DiagnosticDiagnostic
¤ Radiographies standard +++
¤ Radiographies en stress
¤ TDM
¤ IRM
¤ Echographie
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
TraitementTraitement
Objectif = Réduction
Traction axiale douceFlexion du genouRechausser l’épiphyseContrôle des pouls
Pierre Chrestian, Sauramps
¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance
Pas de réduction après 10 jours
Anesthésie générale + relâchement
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Traitement (Salter I)Traitement (Salter I)
Immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines
Sujet obèse
Doute sur la compliance (pas d’appui)
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Traitement (Salter II, III, IV)Traitement (Salter II, III, IV)
<10 ans >10 ans
Pronostic réservé sur la croissance
Surveillance prolongée
Respect du
cartilage de croissance
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications précocesComplications précoces
Ligamentaires- 20 à 40%- LCA +++- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille
Nerveuses- 5% des cas- évolution favorable- EMG à 3 mois
Perte de réduction- 40% après traitement orthopédique- risque diminué par 4 avec pelvi-pédieux
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
<
Incidence: 1%
Examen clinique systématique +++
Séquence thérapeutique (imagerie) ?
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
On ne peut pas évaluer le degré
de l’ischémie avant la réduction
1. Réduction en urgence (+/- broches)
2. Evaluation de l’ischémie
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
Ischémie clinique avérée après réduction
Artériographie sur table opératoire disponible
Oui Non
ArtériographieDécision
Exploration chirurgicale
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
Doute sur ischémie après réduction
Imagerie souhaitable
1. Artériographie sur table
2. Angio-scanner
3. Doppler portable
4. Exploration chirurgicale
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications tardivesComplications tardives
Raideurs du genou- 25% des cas- rarement gênante
Gonarthrose- Salter III et IV
Instabilité chronique
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Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Troubles de croissanceTroubles de croissance
Incidence: 20 à 50%Arkader A et al. JPO 2007,27:703-8Lechevallier J. Conférence d’enseignement SOFCOT 1993
Pas de corrélation avec la classification de SalterThomson JD et al. JPO 1995,15:474-8Zionts LE. J Am Acad Orthop Surg 2002,10:345-55
Facteurs de risqueTraumatisme à haute énergieEnfant < 10 ansDéplacement important, comminutionQualité de la réduction
Avertir la famille +++
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12 Y12 Y
ILMI 55mmILMI 55mm
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
Adolescence
+ rares que les fractures du fémur distal(protection de la physe)
+++
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
MécanismeMécanismePlan frontal
Valgus: écaille latérale ++Varus: écaille médiale
Hyper-extensionDéplacement antérieur
par contraction du quadriceps
Risque vasculo-nerveux +++
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
TraitementTraitement
Objectif = Réduction¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance
Traction axiale douceFlexion du genouContrôle des pouls
Anesthésie générale + relâchement
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
TraitementTraitementImmobilisation cruro-pédieuse 6 semaines
- en flexion si mécanisme en hyper-extension- en varus si mécanisme en valgus
Traitement chirurgical +++- percutané (Salter I et II)- à foyer ouvert (Salter III et IV)
Moins de troubles de croissance
Respect du cartilage de croissance
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
Garçon 15 ans – Chute de moto
Respect du cartilage de croissanceRespect du cartilage de croissance
Pas de trouble d’axe ni inégalité de longueur à J+2 ans
Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental
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Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
ComplicationsComplicationsPrécoces Tardives
Vasculaires- plus rares que le fémur distal- même attitude
Nerveuses
Perte de réduction
Ligamentaires- 50% des cas- LCA, LLI- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille
Troubles de croissance- plus rares que le fémur distal (10-20%)- pas d’épiphysiodèse- mais avertir la famille
Raideur
Gonarthrose
Instabilité
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Fractures de l ’appareil extenseurFractures de l ’appareil extenseur
Tubérosité tibiale antérieure
Rotule
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
Traumatisme direct
Sleeve fracture (pôle inférieur)
Contraction violente du quadricepsGenou partiellement fléchi
Fracture transversale
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
DiagnosticDiagnostic
¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute (sleeve)- Extension possible mais incomplète
¤ Paraclinique: - Radio de profil- IRM
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitement
Immobilisation post-op ?
Immobilisation
Chirurgie si douleurs chroniques- fixation- exérèse +++
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitementSleeve fracture = Chirurgie
Suture directe
Protection par cerclage métallique (>10 ans)
Plâtre cruro-pédieux en extension 6 semaines
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitementSleeve fracture passée inaperçue
Grogan DP et al. JPO 1990,10:721-30
Extension active complète
OUI NON
Abstention Chirurgie
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Fractures de la rotuleFractures de la rotule
ComplicationsComplicationsInfection, pseudarthrose, insuffisance quadricipitale
Méga-rotules KinésithérapieInfiltrationChirurgie
- lavage- forage- résection partielle- arthroplastie
Résultats aléatoires
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
Rares – Adolescent - Sport
Contraction brusque du quadriceps, jambe fixe
Flexion passive brutale, quadriceps contracté
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
Classification de Watson-Jones modifiée par Ogden
Ogden JA et al. JBJS Am 1980,62:205-15
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
Maladie d’Osgood-Schlatter ?
Bauer T et al. RCO 2005,91:758-67Edwards PH Jr et al. JAAOS 1995,3:63-9
Pas de sport = Pas de fracture
Pas de sport = Pas d’Osgood
L’apophysite ne prédispose
pas à la fracture
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
DiagnosticDiagnostic
¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute- Extension possible mais incomplète- Recherche d’un syndrome des loges
¤ Paraclinique: - Radio de profil
Association lésionnelle fréquente = Avulsion du tendon rotulien
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
TraitementTraitement
Fractures de type I non déplacée: traitement ortho possible
Chirurgie pour toutes les autres
¤ Percutanée après IRM (lésions méniscales dans les types III)
¤ A foyer ouvert +++- Vérification intra-articulaire- Vérification de l’absence d’avulsion tendineuse
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Fractures de la TTAFractures de la TTA
ComplicationsComplications
¤ Insuffisance quadricipitale, perte de flexion du genou
¤ Proéminence et sensibilité de la TTA
¤ Lésions méniscales et syndrome des loges
¤ Re-fracture
¤ Genu recurvatum- Ado: 0- Enfant: possible
Suivi à long terme chez l’enfant
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Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
5 à 71% !!!
Diagnostic difficile
Stanitski CL, et al. Am J SportsMed 1998,26:52-5Damsin JP. Fractures de l’enfant. Sauramps 2002Stefancin JJ et al. Clin Orthop 2007,455:93-101
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Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
Diagnostic difficile
Fragment chondral de rotule
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Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
rotule
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Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
Traitement ?Traitement ?Ablation du fragment Reposition chirurgicale
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Sacrifice de la physe
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Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
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