jİnekolog onkolog gÖzÜyle postpartum...
TRANSCRIPT
![Page 1: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/1.jpg)
JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM KANAMAYA YAKLAŞIMProf. Dr. Mehmet Mutlu Meydanlı
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim veAraştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Bölgesel Toplantısı2-3.Mayıs.2015 ÇORUM
![Page 2: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/2.jpg)
Postpartum Kanama (PPK)Önemi
• Gelişmekte olan ülkelerde maternal ölümlerin en sık nedeni
• Her yıl 125,000 kadın PPK nedeniyle ölmekte
• PPK’ya ilişkin maternal komplikasyonlar 20 milyon / yıl
• PPK nedenli ölüm: Gelişmekte olan ülkelerde 1000 doğumda 1
![Page 3: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/3.jpg)
PPK – Mortalite ve Morbidite
• Hastanın klinik durumu– Önceki sağlık durumu– Anemi varlığı– Preeklampsi ya da dehidratasyona bağlı
volüm eksikliği• Tanının konulmasına kadar geçen süre• Dolaşımın restore edilmesi• Nedenin hızlı bir şekilde tanımlanması ve
tedaviye başlanması
![Page 4: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/4.jpg)
Doğum sonu kanamanın nedenleri 4T
Wac et al. Female Patient 2005
Tonus (uterus atonisi)Uterusun aşırı gerilmesiUterusu gevşetecek ilaçlarHızlı veya uzamış doğum eylemi Doğum eyleminin oksitosinle indüksiyonuKoryoamniyonit Halojenli anestetiklerUterus myomları
Tissue (Doku) Myomlar Plasenta retansiyonu, Plasental anomalilerUterin cerrahi öyküsü,Doğum distosisiKordonun aşırı traksiyonu
Trauma (Travma): Vulva ve vajinada yaralanma Epizyotomi/ laserasyonMakrozomiHızlı doğum
Thrombus (Pıhtılaşma bozukluğu)HELLP (trombositopeni),DIC, eklampsi, fetus ölümü, septisemi, ablasyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi,Preeklampsi, sepsisAilesel: von Willebrand hastalığıAntikoagülan tedavi: Kapak replasmanı
![Page 5: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/5.jpg)
Yakın İzlem –Öngörülebilir Riskler
• Gerçek kanama miktarını tahmin etmek• Yavaş yavaş, fakat devamlı olan
kanamaları önemsemek• Taşikardi ve hipotansiyonun geç
gelişeceğini unutmamak
![Page 6: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/6.jpg)
Kanama derece Kan kaybı % Klinik belirti0 500 10 yok
Alert Line1 500-1000 15 minimal
Action Line2 1200-1500 20-25 idrar akımı
Nabız hızı Hipotansiyon
Nabız basıncı 3 1800-2100 30-35 Hipotansiyon
TaşikardiTaşipne
4 2400 40 Profound şok
POSTPARTUM KANAMANIN SINIFLANDIRILMASI
![Page 7: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/7.jpg)
Hemorajinin Sınıflaması
I II III IVKan kaybı (ml)
<750 750-1000 1500-2000 >2000
Kan Kaybı (%)
<%15 %15-30 %30-40 >%40
Nb(Dak) <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış
Sol sayısı/dak.
14-20 20-30 30-40 30-40
İdrar çıkışı >30 20-30 5-15 yok
SSS Normal Anksiyete Konfüze Letarjik
Gutierrez G, Critical Care, 2004
![Page 8: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/8.jpg)
HİPOVOLEMİK ŞOK• Yetersiz dolaşan volüm
Hipoperfüzyon
• En sık karşılaşılan şok tipi
![Page 9: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/9.jpg)
Hipovolemik Şok
Kanama Yanık Diyare Kusma
![Page 10: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/10.jpg)
VÜCUT SUYUNUN KOMPARTMANLARA DAĞILIMI
Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının erkeklerde % 60’ıkadınlarda % 50’si
İnterstisyel su (2/3)
İntravasküler su (1/3)
İntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) 14 litre
28 litre 9.4 litre
4.6 litre
![Page 11: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/12.jpg)
HİPOTANSİYON• Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre
• Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmHg)
• Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli
• Ortostatik hipotansiyon (arteriel basınçta 10 mmHg’dan fazla düşme)
![Page 13: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/13.jpg)
TAŞİKARDİ
• Taşikardi (heyecan, stres, ateş, ağrı, adrenerjik uyarım yapan ilaçlar)
• Kalbin yavaş veya normal olması dekompanzasyonişareti
• Oturma testi (şok varsa nabız sayısı dakikada 20’nin üzerinde artar, kan basıncı 10 mmHg veya üzerinde düşüş kaydeder)
Şok İndeksi= kalp hızı/sistolik kan basıncı (<0.8)
![Page 14: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/14.jpg)
Kanama Şiddetinin Belirlenmesi
• Öncelikle kanama miktarı tespit edilmelidir.
• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı
• Şok indeksi = 1 olduğunda nabız sayısı sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır.
![Page 15: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/15.jpg)
Vital Bulgular:
• Erişkinde 2000 ml izotonik solüsyon,hızla transfüze edildiğinde,vital bulgular düzelmiyorsa TKV nün% 40’ dan fazlasının kaybedildiğidüşünülmelidir.
![Page 16: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/16.jpg)
• Masif kanamalarda problem; –Volüm kaybı–Doku oksijenasyonunun bozulması–Koagülopati
gelişmesidir.
![Page 17: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/17.jpg)
OLİGURİ
• Vazopressin ve aldosteron salınımı ile böbrek kan akımı ve dolayısıyla idrar miktarı azalır
• Doku perfüzyonu• Oliguri veya anuri • Mutlaka üriner kateter yerleştirilmeli
![Page 18: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/18.jpg)
KLİNİK• Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi
olabilir
• Genç hastalarda güçlü kompanzasyon
• Genç hastalarda ciddi kayıp olana dek nabızda artış ve kan basıncında düşme olmaz
• Kan hacminin yaklaşık % 20-30’unun kaybedilmiş olması
• Genç hastada volüm kaybının ciddiyetini tahmin etmek zordur
![Page 19: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/19.jpg)
Masif Kanamada HemostatikBozukluklar
1.DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ– Masif kanayan her hasta dilüsyonel
koagülopati riski taşır• Azalmış trombosit, fibrinojen ve koagülasyon
faktörlerine bağlı
– Volüm replasmanı ES, kristaloid, kolloid ve yetersiz TDP ve trombosit ile yapılmışsa
– ErkenTDP infüzyonu ile önlenebilir
![Page 20: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/20.jpg)
2. TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ– Obstetrik kanamalarda sıktır ( ablatio
placenta, amnion sıvı embolisi)
– Antikoagülan yolak koagülasyon testlerinde anormallik gözlenmeden aktive olabilir
3. HİPERFİBRİNOLİZ(Obstetrik kanama ile ilişkili)
![Page 21: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/21.jpg)
PPK – İlk Yapılacaklar• Yardım istemek
– “Postpartum Kanama Ekibi” varsa çağırmak– Obstetrisyen çağırmak– Anestezi hazırlığı– Kan temini, kan bankası– Ameliyathanenin hazırlanması– İletişim ve kayıt !!! (Medikolegal Sorunlar)
![Page 22: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/22.jpg)
PPK - Yönetim
• Yardım çağır• Hastayı değerlendir
– ABC– Bilinç durumu, Nabız, TA, O2 satürasyonu– IV yol (en az iki adet, geniş çaplı, 16 gauge)– Mesane sondası!!
• Laboratuar– Tam kan sayımı, Kan grubu– Koagülasyon paneli– Fibrinojen düzeyi
![Page 23: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/23.jpg)
PPK - Yönetim• Uterin kompresyon (bimanuel muayene, masaj)• Etyolojinin belirlenmesi (4T)
– Uterus (atoni)– Plasenta (retansiyon, adherans anormallikleri)– Laserasyonlar– Koagülopati
• Ameliyathanenin hazır duruma getirilmesi– Sürekli akılda tutulan bir seçenek olmalı– Medikal tedavinin başarısızlığı halinde zaman
kaybetmeden hasta ameliyathaneye alınmalı
![Page 24: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/24.jpg)
Medikal Yönetim• Bimanuel muayene, masaj• Alt genital yolun laserasyonlar açısından
muayenesi• Uterin kavitenin bütünlüğünün teyit
edilmesi– Atoni sıklıkla rüptürle birliktedir!!
• Plasentanın muayenesi• Uterotonikler
![Page 25: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/25.jpg)
ERKEN TANI ??“Hidden Shock”
Serum laktat düzeyi
Arteriel kanda baz açığı
![Page 26: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/26.jpg)
Serum laktat ve baz defisitölçümleri kanama ve şokun tahmini ve takibinde sensitif
testler olarak öneriliyor (Grade 1B)
Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52
![Page 27: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/27.jpg)
LAKTAT• Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma
• 2 mmol/L üzeri değerler anormal
• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip eden mortalite oranları ilişkili
• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı % 86
![Page 28: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/28.jpg)
LAKTATLaktat konsantrasyonundaki değişiklikler;
– tedaviye hasta cevabının erken ve objektifdeğerlendirilmesini sağlar
– tekrarlanan ölçümler şoktaki hastalarda güvenilir prognostik belirteç
Critical Care Med 1983; 11: 449-451
![Page 29: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/29.jpg)
25
50
75
100 % SURVIVAL( 142 Pts)
0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16 > 16
LACTATE mM/l
Surv
ival
(%)
![Page 30: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/30.jpg)
KAN GAZINormal Değerler• pH: 7.35-7.45
(7.4)
• PaC02: 35-45 mmHg(40 mmHg)
• HC03: 24 ± 2 mEq/L(24 mEq/L)
• Pa02: 60 mmHg ve üzeri
• BE: 0 ± 2 mEq/L
![Page 31: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/31.jpg)
BAZ AÇIĞI (BE)• Tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel
CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen
asit veya baz miktarıdır
• Normal değeri –2 ve +2 mEq/L arasındadır
• BE, metabolik olayların göstergesidir
• Respiratuar durumdan bağımsızdır
• Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik
alkalozu düşündürür
![Page 32: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/32.jpg)
BAZ AÇIĞI– Baz açığı
• -3 to -5 mEq/l hafif• -6 to -9 mEq/l orta • <-10 mEq/l ciddi
– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arası korelasyon olduğunu göstermiştir
![Page 33: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/33.jpg)
• Baz açığı ile kan kaybının derecesi arasında doğrudan bir ilişki
• Baz açığının hacim replasmanıyla saatler içinde düzeltilmesi ile iyi klinik sonuçlar elde edilirken, baz açığının dirençli bir şekilde devam etmesi kötü prognozu gösterir
![Page 34: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/34.jpg)
Mortalite ve morbidite iskemik
olayların ŞİDDETİ VE SÜRESİ ile ilgili olduğundan
hacim açığının hızla yerine konması ve organ
perfüzyonunun hızla sağlanması gerekmektedir
![Page 35: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/35.jpg)
TEDAVİ
![Page 36: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/36.jpg)
HEDEF 1. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu
2. Devam eden kanamanın kontrolü
3. Oksijen sunumunu artırmak
![Page 37: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/37.jpg)
1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon
2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,
lab sonucu beklemeden)
3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada 3 ana başlık
![Page 38: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/38.jpg)
Cerrahi kanama kontrolü öncesi hedef
SKB= 80-100 mmHgortalama basınç = 65 mmHg
![Page 39: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/39.jpg)
Kan kaybı : kolloid = 1:1Kan kaybı : kristaloid = 1:3
![Page 40: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/40.jpg)
• Postpartum hemoraji ve hipovolemik şok sonrası YBÜ’ne kabul edilen hastalarda % 50 oranında myokardial iskemi saptanmış
• Myokardial iskemi için risk faktörleri – Hb < 6 g/dl– Sistolik kan basıncı < 88 mmHg– Diastolik kan basıncı < 50 mmHg– Kalp hızı> 115/dk
Karpati et al. Anesthesiology 2004;100(1):30–6
![Page 41: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/41.jpg)
• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajikşok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş
• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş
• İnsanda da benzer durum
![Page 42: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/42.jpg)
• INR• APTT• Fibrinojen• Trombosit• D-Dimer ???
1saat ara ile tekrar
trend ve replasman tedavisinin yeterliliği
Koagülasyon Monitorizasyonu
![Page 43: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/43.jpg)
LABORATUAR TESTLERİNİN YORUMLANMASI
Fibrinojen < 1 g/LPT ve aPTT > 1.5X NORMALTrombosit <50x10⁹/L
Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PT
ve aPTT’den daha duyarlıdır.
• Masif kanamada hedef– Fibrinojen 1.5 g/L’nin üzeri– Trombosit 75x10⁹/L
Hemostatik yetmezlikMikrovasküler kanama
![Page 44: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/44.jpg)
Taze Donmuş Plazma (TDP)
• Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir
• Masif kanamalarda TDP ile erken tedavi öneriliyor (Grade 1B)
• Başlangıç dozu 10-15 ml/kg• 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl,
pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır
Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52
![Page 45: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/45.jpg)
• En az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk tedavi dozudur
• TDP’ya cevapsız hipofibrinojenemide*Kryopresipitat
veya *Fibrinojen konsantresi (30–60 mg/kg)
![Page 46: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/46.jpg)
Kryopresipitat
• TDP çözülerek hazırlanır • Fibrinogen, F8, fibronektin, von
Willebrand faktör ve F12 içerir • Önerilen kriyopresipitat dozu 50 mg/kg
(15-20 Ünite 70 kg erişkin)• 40 ml kryopresipitat • ABO uyumu şart değil
![Page 47: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/47.jpg)
FİBRİNOJEN-I• 2-4 g/L (normal değer)
4-7 g/L (gebelik)
Obstetrik kanama yönetiminde yeterli fibrinogen seviyesi sağlamak esastır
Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19:218-234
• Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L
![Page 48: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/48.jpg)
• 2-4 g fibrinojen – hastanın kilosu– plazma fibrinojen düzeyi– devam eden kanamanın hızına bağlı olarak
• Kanayan vakalarda 2-14 gr arası uygulamalar
• 1gr fibrinojen konsantresi 0,35 g/L artış• Kanayan hastada daha az artış oluyor
FİBRİNOJEN-II
![Page 49: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/49.jpg)
• Ablatio plasenta ve amnion sıvı embolisigibi fibrinojen seviyesinin düşük olacağının öngörüldüğü durumlarda laboratuarsonucu beklenmeden başlanır
• Obstetrik kanamada fibrinojen konsantresi hipofibrinojenemiyi hızlı düzeltir
FİBRİNOJEN-III
![Page 50: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/50.jpg)
Trombosit Süspansiyonu
• Akut kanayan hastada 50.000/ml altında olmamalı
• Mikrovasküler kanama düşünülüyorsa >75.000/ml
• Tek vericiden aferez veya 4-6 vericiden havuzlanarak hazırlanır
• Kroslamak gerekmez • Her bir ünite aferez trombosit ile 25-30 bin/L
artış
![Page 51: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/51.jpg)
Masif transfüzyon yapılan hastalarda erken TDP ve platelet verilmesinin
sağkalımı iyileştirdiği ve ES ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir
Zink KA et al. Am J Surg 2009; 197: 565-70
![Page 52: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/52.jpg)
Rekombinant Faktör 7a• Kan komponentleri ile tedaviye
yeni bir alternatif
• Yapı ve fonksiyon olarak insan Faktör 7a ile aynı
• Kontrol edilemeyen kanamalarda, hayatı tehdit eden obstetrik kanamalar dahil
Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:310–316
![Page 53: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/53.jpg)
• Endotel hasarı subendotelyal kollagen+doku faktör
• F7a doku faktörüne bağlanır, pıhtılaşma kaskadı aktive olur, lokal fibrin depolanır
• Sistemik etki aktive trombositleri bağlar, hasar bölgesi dışında fibrin oluşumu
• Tromboembolik olay riski yüksektir
• Hayatı tehdit eden kanamalarda adjuvan tedavide F7a kullanımı ile arteriel tromboz riski yüksek
Levi M et al N Engl J Med 2010; 363:1791-9
![Page 54: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/54.jpg)
• F 7a verilmeden önce – hipovolemi– asidoz (pH> 7.2) – trombositopeni (50,000/mm3)– Fibrinogen >50-100 mg/dl– normal ionize kalsiyum düzeyi
• Yarı ömrü 2-6 saat
Rekombinant Faktör 7a
![Page 55: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/55.jpg)
Rekombinant Faktör 7a• Obstetrik kullanım ilk 2001’de C/S, başarılı
• 2003-2004’te vaka sunumları ve küçük obstetrik seriler
• Sonuç: Diğer medikal ve invaziv girişimler yetersizse rF7a öneriliyor (histerektomiden önce)
![Page 56: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/56.jpg)
• Postpartum kanamada kullanımı off-label
• Dozlar vaka sunumlarına dayalı (20-120 mikrog/kg)
• En sık kullanılan doz 60-90 mikrog/kg ivUPTODATE 40 mikrog/kg iv
• Hastaların çoğunda tek doz yeterli
• Obstetrik uygulamada tromboz bildirimi düşük
![Page 57: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/57.jpg)
TRANEKSAMİK ASİT• Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3
randomize kontrollü çalışma metaanalizi
• 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv
• Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma
• En sık yan etki: bulantı
![Page 58: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/58.jpg)
• Ciddi PPK’da 152 hasta, Fransa çalışması• Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma
• WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk)Kanama devam ediyorsa 30-60 dk içinde
veyadurduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla
http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/2009_who9789241598514/en
![Page 59: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/60.jpg)
• Postpartum kanama olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının mortalite, histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini araştırmak
• Mart 2010-Aralık 2014 (15.000 hasta)• 10910 hasta • 10 mg/kg doz--------1 gr
WOMAN trial
![Page 61: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/61.jpg)
• Agresif medikal tedavi + tamponad uygulamalarıyla kanama devam ediyorsa beklenmeden cerrahiye geçilmelidir
• Cerrahi Tedavi:– Hastanın paritesi– Çocuk arzusu– Kanamanın şiddeti– Cerrahın kararı ve tecrübesi
PPK – Cerrahi Yönetim
![Page 62: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/62.jpg)
PPK – Cerrahi Yönetim• Konservatif Teknikler
– Laserasyonların onarımı– Rüptür tamiri– Uterin inversiyonun düzeltilmesi– Sistematik pelvik devaskülarizasyon
• Uterin arter ligasyonu• Hipogastrik arter ligasyonu• Overyan arter ligasyonu
– Uterin Kompresyon Sütürleri– Girişimsel Radyoloji
• Embolizasyon• Histerektomi
![Page 63: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/63.jpg)
CERRAHİ GEREKTİREN HEMORAJİLER
1-Travmatik hemoraji2-Atonik hemoraji3-Alt segment kaynaklı hemoraji(plasental adherans anomalileri)
![Page 64: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/64.jpg)
TRAVMATİK HEMORAJİ
–Lasere genital traktın onarımı–Bilateral internal iliak arter
ligasyonu
![Page 65: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/65.jpg)
ATONİK HEMORAJİ (%75-90)
• Bilateral uterin arter ligasyonu (%85)• Adım adım uterin devaskülarizasyon
(%100)• Kompresyon süturu (%100 ?)• Bilateral internal iliak ligasyon (%65)• Histerektomi
Koh,2009
![Page 66: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/66.jpg)
Adım Adım Uterin Devaskülarizasyon
• 1- Unilateral uterin arter ligasyonu
• 2-Bilateral uterin arter ligasyonu
• 3-Aşağı segment uterin arter ligasyonu
• 4-Unilateral ovarian arter ligasyonu
• 5-Bilateral ovarian arter ligasyonu Abdrabbo, 1994
![Page 67: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/67.jpg)
• Bilateral uterin arter bağlanması• Bilateral hipogastrik arter bağlanamsı• Adım adım arter ligasyonu
– Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması– Alt uterin damarların bağlanması(mesane
mobilizasyonu)– Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması
Damar Ligasyonları
![Page 68: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/68.jpg)
• Bilateral uterin arter ligasyonu,Başarı % 85-95
• Bilateral ovaryen arter tubal dallarının ligasyonu (dörtlü ligasyon)
Damar Ligasyonları
![Page 69: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/69.jpg)
Damar Ligasyonları
![Page 70: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/72.jpg)
• Kanama devam ederse seçenektir• Lateral pelvik duvara hakim olunabilmesi
gerekli• Nabız basıncında % 85 azalma• Kan akımında % 50 azalma
Hipogastrik Arter Ligasyonu
![Page 73: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/73.jpg)
Uterin devaskülarizasyon– Bilateral İnternal İliak Arter LigasyonuHisterektomiden kaçınmak için etkinUygulanabilirlik: 10/11Başarı :10/10Fertilite üzerine olumsuz etki yok
Papathanasiou K et.al.2008Siziller I et al. 2007
Damar Ligasyonları
![Page 74: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/74.jpg)
• Şiddetli kanama yok ve fertilite isteği olmalı
• Hedef damarlar (hipogastrik,uterin ve overyan) gelatin sponge, polyurethane köpük veya polyvinyl alcohol ile embolize edilir. 10 gün içerisinde rezorbe olurlar.
• BAŞARI: % 85-95• Damar perforasyonu,hematom,enfeksiyon,
doku nekrozu,uterin nekroz olabilir
Radyolojik Müdahale
![Page 75: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/75.jpg)
• Postpartum kanamada pelvik embolizasyonun etkinliğini araştırmak için 12 olguda çalışma yapılmış (başarısız arter ligasyonu olan olgular)
• İşlemin genellikle etkili olduğunu ancak iskemik komplikasyonunun olabileceğini bildirmişlerdir
Fargeaudou Y et all. Eur Radiol.2010
Arter Embolizasyonu
![Page 76: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/76.jpg)
• Şiddetli Postpartum hemorajili 35 olgu• Primer PPK: 25 olgu• Sekonder PPK: 10 olgu• Yapılan işlem: Uterin arter embolizasyonu• Bütün olgularda hızlı bir şekilde kanama
durmuş• İki olguda işlem tekrarına ihtiyaç duyulmuş
Pelage JP et all. Acta Obstet Gynecol Scand 1999
Arter Embolizasyonu
![Page 77: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/77.jpg)
Uterin Kompresyon Sütür Teknikleri
• B-Lynch Kompresyon Sütür Tekniği (Brace Suture) (1997)
• Cho’nun Square (Kare) Sütürü (2000)• Hayman’ın Modifikasyonu (2002)
![Page 78: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/78.jpg)
Rasyonalizasyon• Bir taraftan uterusa bimanuel kompresyon
uygulanırken geç absorbe olan sütürlerle,uterusun anterior ve posterior duvarlarından vertikal olarak kuşak tarzında sütür geçilir
• Uterin kontraksiyon taklit edilir
![Page 79: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/79.jpg)
B-Lynch Sütür Tekniği
![Page 80: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/81.jpg)
B-Lynch Sütürü
• Avantajları– Yaşam kurtarıcı potansiyeli– Uygulamadan sonra tatminkar hemostaz– Uterusu koruma kapasitesi ve göreceli
emniyeti– Dünya çapındaki popülaritesi ve deneyim– Uygulamadaki kolaylık???
B-Lynch Sütür Tekniği
![Page 82: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/82.jpg)
B-Lynch Sütürü
• Dezavantajları– Acil bir durumda tekniği anımsamak zor– Uygulama için alt segment transvers kesiye
mutlaka gereksinim var– Sütürün laterale kayma riski
• Uterusu abdomene geri yerleştirirken• İnvolüsyon sırasında
B-Lynch Sütür Tekniği
![Page 83: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/83.jpg)
B-Lynch Sütürü
![Page 84: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/84.jpg)
B-Lynch
![Page 85: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/85.jpg)
Hayman ve Cho Teknikleri
![Page 86: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/86.jpg)
U SÜTÜR
Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79
![Page 87: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/87.jpg)
Cho’nun Kare Sütür Tekniği
• Dezavantajları– Uterusun fizyolojik involüsyonunu
engelleyebilir– Sütür kontinü değildir– Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası
uygulanamaz– Uterin kavite içinde kanla dolu cepçiklerin
oluşumuna yol açabilir– Piyometra gelişimine yol açabilir
![Page 88: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/88.jpg)
Hayman’ın Modifikasyonu
• Dezavantajları– Uterin kavite içinde kanın hapsolmasına yol
açabilir– Sütür kontinü değildir– Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası
uygulanamaz– Kullanımıyla ilgili geribildirimler sınırlıdır
![Page 89: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/90.jpg)
• Endikasyon– Bilateral hipogastrik arter ligasyonuna rağmen
hayatı tehdit eden kanama• Sütürün etkili olup olmayacağının tahmin
edilmesi– Litotomi pozisyonu– Bimanuel kompresyon– Spekulum ile kanama miktarına bakılmalı– Bimanuel kompresyon altında kanama
duruyorsa sütür uygulanmalıdır
Meydanlı Kompresyon Sütürü
![Page 91: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/91.jpg)
Sütür materyali:No.1 kromik katgüt / No.1 polyglactin (Vicryl, Ethicon)Büyük-eğimli (65 mm, 3/8 eğimli), yuvarlak künt iğne
Meydanlı Kompresyon Sütürü
![Page 92: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/92.jpg)
• Anterior ve posterior uterin duvarlardan tam kat geçebilmek
• İğnenin kırılma-eğilme ve myometrium içinde gömülü kalma riskini azaltmak için
Neden büyük ve eğimli iğne?
![Page 93: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/93.jpg)
• Normalde künt iğnenin iyi kontrakte olmuş myometriumdan geçmesi çok zordur
• Myometriumdan künt iğnenin rahat geçmesi, kompresyon sütürünün gerçek bir atoni endikasyonu nedeniyle uygulandığını gösterir
Neden künt iğne?
![Page 94: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/94.jpg)
MEYDANLI COMPRESSION SUTURE TECHNIQUE
![Page 95: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/95.jpg)
• Sütürün uygulanması takiben;– Spekulum muayenesi– Eksternal servikal os’tan gelen kanama olup
olmadığına bakılmalıdır– Kanamanın kesildiği olgularda vezikouterin
çıkmaza yumuşak bir dren konulmalıdır– Kanama yoksa, uterin tonus dikkate
alınmamalıdır– Başarısızlık durumunda histerektomi
uygulanmalıdır
Meydanlı Kompresyon Sütürü
![Page 96: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/96.jpg)
• Uterin istmus düzeyinde uterin arter iki ana dala ayrılır;– İnen dal (servikovajinal arter)
• İnen dal, nispeten küçüktür• Uterusun alt kısmı ve vajenin üst kısmını besler
– Çıkan dal• Ana dal, nispeten büyüktür (aniden yukarı dönüş
yapar)• Uterusun kenarı boyunca ilerler• Uterusun gövdesini penetre eden çok sayıda dal
verir
Tekniğin Rasyoneli
![Page 97: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/98.jpg)
• İğnenin ilk insersiyon noktası, anatomik olarak düzgün dağılımlı bir kompresyon sağlar– Esas olarak çıkan dal– Kısmen inen dal
• Sütür tamamlanıp önde bağlandığında bu dallara uygun kompresyon sağlanır
Tekniğin Rasyoneli
![Page 99: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/99.jpg)
• İkinci insersiyon noktası, anatomik olarak sağ uterin arterin ovaryen dalı ile, sağ ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir
• Sağ uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur
Tekniğin Rasyoneli
![Page 100: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/100.jpg)
• Üçüncü insersiyon noktası, anatomik olarak sol uterin arterin ovaryen dalı ile, sol ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir
• Sol uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur
Tekniğin Rasyoneli
![Page 101: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/101.jpg)
• Son olarak, dikiş bağlandığında uterusun anterior ve posterior duvarları, antero-posterior düzlemde istmustan fundusa komprese olur
• Bu sütür tekniği ile hem kompresyon gücü artar, hem de uterin kavitenin açılma gereksinimi ortadan kalkar
Tekniğin Rasyoneli
![Page 102: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/102.jpg)
Başarı oranı : 6/7 (85%)
![Page 103: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/103.jpg)
• Sütür kontinü atılır• Uterusa uygulanan kompresyon eşit olarak
dağılır• Vertikal sütürlerin laterale kayması önlenir • Güvenlidir (ek kanama riski yoktur)• Acil durumda hatırlanması kolaydır• Hızla uygulanabilir• Alt segment uterin insizyona gerek yoktur
(vajinal doğumdan sonra uygulanabilir)
Tekniğin Avantajları
![Page 104: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/104.jpg)
• Tüm prosedürler bilateral hipogastrik arter ligasyonu sonrası uygulanmıştır
• Sütürün tek başına uygulanması halindeki etkinliği konusunda veri yoktur
• Teorik olarak intrauterin adezyon oluşum riski mevcuttur
• Olguların fertilite sonuçları hakkında veri yoktur
Tekniğin Dezavantajları
![Page 105: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/105.jpg)
• Önceki gebelikte kompresyon sütürü kullanılması sonraki gebeliklerde kötü sonuçlarla ilişkili değil
• Tekrarlayan laparotomilerde kompresyon sütürü kullanılan kadınlarda adezyon oluşumu daha sık (34% vs 17.5%)
Hyeung An et al., Obstet Gynecol 2013
Kompresyon sütürü ve fertilite
![Page 106: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/106.jpg)
• Basit• Hızla uygulanabilir• Uterin atoninin cerrahi tedavisinde
güvenli ve etkili bir yöntemdir• Bu tekniğin uygulanması ile
– Maternal mortalite ve morbidite azaltılabilir– Uterus korunabilir
Meydanlı Kompresyon Sütürü -Sonuç
![Page 107: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/107.jpg)
• En son çare olarak uygulanır• Ancak karar vermede gecikilmemelidir• Alt uterin segmentte plasenta previa
varlığında total histerektomi yapılmalıdır• Uterin atonide subtotal histerektomi
yapılabilir
Peripartum Histerektomi
![Page 108: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/108.jpg)
• Endikasyonlar–Anormal plasentasyon–Atoni–Plasenta ablasyonu–Rüptür–Uterin travma
Peripartum Histerektomi
![Page 109: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/109.jpg)
• Mortalite % 4-8
• Morbidite• Üriner yol hasarı• Febril morbidite
Peripartum Histerektomi
![Page 110: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/110.jpg)
• Kan kaybının sadece eritrosit süspansiyonu ile replasmanı, pıhtılaşma faktörlerinde yaklaşık %30 azalmaya neden olur
• Eritrosit ile birlikte 1:1 oranında TDP önerilir
• TDP’siz replasman– dilusyonel koagülopati – diffuz mikrovasküler koagülopati – mortalite artışı ile ilişkilidir
Masif Kanama / Transfüzyon
![Page 111: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/111.jpg)
Masif Kanama / Transfüzyon
• Yeni masif transfüzyon modellerinde minimal değişiklikler:–6 ünite eritrosite 1 adet trombosit
aferez–10 Ünite eritrosit için rFaktör VIIa
![Page 112: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/112.jpg)
● Hemoglobin > 8g/dl● Trombosit > 75.000● Prothrombin < 1.5 x kontrol● aPTT < 1.5 x kontrol● Fibrinogen > 2 g/L
Stainsby D, Br J Haematol 2006
Masif Kanamada Terapötik Hedefler
![Page 113: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/113.jpg)
• H: Ask for help • A: Assess (vital parameters, blood loss)
and resuscitate • E: Establish etiology and check
medication supply and availability of blood• M: Massage uterus• O: Oxytocin infusion,prostoglandins• S: Shift to operating room, exclude
retained products and trauma, bimanual compression
![Page 114: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/114.jpg)
• T: Tamponade balloon,uterine packing• A: Apply compression suture• S: Systematic pelvic devascularization• I: Intervention radiologist, uterine artery
embolization• S:Subtotal or total hysterectomy
![Page 115: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/115.jpg)
ACOG, 2006
![Page 116: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/116.jpg)
• Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır
• İlk saatler çok önemli olup,erken müdahale az kan kaybını sağlar
• Geç ve yetersiz müdahale ölüme sebebiyet verir
• Etyoloji en kısa sürede aydınlatılıp tedavi hemen başlatılmalıdır
Sonuçlar
![Page 117: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/117.jpg)
• Karar verme mekanizmalarında gecikme– Kanama miktarında artış– DIC– Asidoz– Morbidite– Olası mortalite
• Hızlı tanı Hızlı girişim
Sonuçlar
![Page 118: JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/mehmet_mutlu_meydanli.pdf · (Medikolegal Sorunlar) PPK -Yönetim • Yardım çağır • Hastayı değerlendir](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022041204/5d532c7288c99398508b5117/html5/thumbnails/118.jpg)
• Cerrahi yönetimle ilgili hızlı ve isabetli karar verme yetisi
• Verdiği kararı seri şekilde– etkin ve– başarıyla
uygulayabilme kapasitesidir.
Postpartum Kanama (PPK) da Jinekolog Onkoloğun Yeri