jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@?...

7
Romanian Journal of Gastroenterology March 2005 Vol.14 No.1, 83-89 Address for correspondence: Prof.Dr. Radu Badea Dept. Ultrasonografie Clinica Medicalã 3 Str. Croitorilor nr.19 21 Cluj Napoca, Romania E-mail: [email protected] CLINICAL IMAGING Ultrasonography of Acute Pancreatitis an Essay in Images Radu Badea Department of Ultrasonography, 3 rd Medical Clinic, University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca Abstract Acute pancreatitis is a relatively frequent disorder with an increased risk potential. Ultrasound may represent the first imaging technique to be used in disease evaluation. The diagnosis is usually made based on the increase in pancreas volume and on the changes in structure detected on the ultrasound examination. The most frequent complications are: local and distal collections, parenchyma necrosis, superinfection and vascular involvement. Key words Acute pancreatitis - complications - ultrasonography - fluid collections - Doppler ultrasonography Rezumat Pancreatita acutã este o afecþiune relativ frecventã, cu potenþial de severitate crescut. Ecografia constituie prima investigaþie imagisticã utilizatã pentru evaluarea severitãþii afecþiunii. Diagnosticul se formuleazã pe baza creºterii în volum a pancreasului ºi modificãrilor de ecostructurã. Complicaþiile sunt: colecþii, locale ºi la distanþã, necroza parenchimului, suprainfecþia ºi coafectarea vascularã. Introduction Acute pancreatitis is a potentially severe inflammatory disease with an unpredictable evolution (1). It is characterised by a release of enzymes out of the pancreatic ducts associated with oedema, haemmorhage and necrosis in the parenchyma within the pancreatic region and in the retroperitoneal area. The histological changes may be interstitial, reversible in the mild/moderate acute pancreatitis or global with significant alteration of the pancreas function and structure in severe pancreatitis (approximately 15% of the cases) (1,2). The incidence of acute pancreatitis does not depend on gender or race and it is very rare in children. In adults, the incidence increases in the case of alcohol consumption and when there are associated dysmetabolic diseases (3). Complications occur in about 25% of all acute pancreatitis cases and global mortality due to this disorder has been high about 10 25% over the last 20 years (2). There are cases with a single episode of the disease and cases in which relapses occur (4). In approximately 10% of the cases an aetiological factor can be identified (5). The aetiology of acute pancreatitis is biliary or alcoholic in over 70% of the cases (6). Less frequently, it can be caused by endoscopic procedures (retrograde endoscopic cholangiography), abdominal trauma, surgery with pancreas biopsy or percutaneous puncture. Acute pancreatitis may occur after drug consumption or during pregnancy. In children, the aetiology may be of traumatic, infectious or congenital origin (anomalies of Wirsungs duct, cystic fibrosis, choledocal cysts) (7). The diagnosis of acute pancreatitis is made clinically (according to severity and complications severe epigastric pain radiating to the back, profuse sweating, vomiting, intestinal obstruction, shock, fever, etc.), biologically (testing for pancreatic enzymes in the blood/urine and testing for other markers included in risk scores such as Ranson or Apache II) and by means of imaging techniques (8). Although the CT-scan represents the most efficient method in evaluating patients with acute pancreatitis and although magnetic resonance imaging (MRI) is more and more frequently used for the same reason, ultrasound examinations represent the first imaging diagnostic methods used in patients with suspected acute pancreatitis (4, 9, 10). Ultrasound examination (US). This method is widely accessible and can be repeated as often as necessary (2). It permits pancreas visualisation in about 75 93% of the cases irrespective of the patients weight or of the extent of intestinal distention due to gas or food content (2, 11). On

Upload: others

Post on 17-May-2020

6 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������������� ������ ��������

��������� ������ ��� ������������������ ������������ ������ � !�"#$$���� ��� ����%��$����& '���(�� ��$� )�$��

(�%��� *������������+���������$����,� -��� +�������� ���"� .� ��+�/� ��%����� �������0!����&� 1�$��2����/��

+34�4+#3�4�# 4�

������������� �� ����� ������������ � �� ����� �� �����

��������

(�%����������*���������%���� $���$�����+�������*��5�����������$��������$�'��������+�/!��%���

��������

#����%���������������������5������6����$���$��7�������������$���8�%����������*������$������%�������������� �������� ������6�� ��� 1����$� ��� $������� �5��������9��� $��������� ��� ��������$�� 1���$� ��� ���� �������� ��%�������5�������$�������������������������$������$��� ���� ������$� �:����������� 9��� ����� ��6������%������������&���������$�$�������������������%������������������%�������������$�5��������5��5������

��� �����#����%�����������!����%����������!����������%���!

���$�������������!�(�%%������������%��

�������

'�������������,������������;���������5����5���,���%����;����$����5��������������0������������������%�����5������;������������,�����<��,�%�����5��������5���,;������;������(��������������������<,�%��1�<����=�����>�5���� �� %��������� =�� ��$����,���� $�� �������,�+��%����;����� ���&������;���� ������� =�� ���$�����;,������<�%������������%������;���=�������������5�����,�

������������

#����%����������������%�������������5��������������$������� 7���� ��� �%�$����1��� �5������� ?�@� � 4 � � ������������$�1����A������B������<���������������%��������$�������������$�7������$������������������$���������������%���������7����������%�����������������$����������%��������� ����� 9��� ������������� �������� ���� 1�

���������������5���1�������������$C��$����������%���������������1���7���������������������������������%����������������$������������5���%�����������?�%%�:����������D������������@�?���@�

9�������$�������������%�����������$��������$�%��$������$����������$�������5�������������$����4���$������������$������������������������������������������%�������$7���� ����� ��� ���������$� $������1����� $�������� ? @�+��%������������������1�����D�������������%���������������� ��$� ���1������������ $�� ��� ����� $���$�� ���� 1��������.��1������.���D�.��5�������������������?�@��9������������ 7���� �� ������� �%���$�� ��� ���� $������� ��$� ������ ��7��������%��������?�@��4���%%�:����������D���������������������������������������1���$�������$�?�@�

9���������������������%��������������1���������������������5��E�D��������������?F@��3������6��������������1������$1�� ��$����%��� %���$��� ?�����$�� ��$����%�������������%��@���1$������������������7����%������1��%�����%���������%������#����%������������������ ����� $�� �����%����� �� $���� %��������� 4�����$����������������������1������������������������������������ ������ ?���������� ���G����H�� $���� ��������1�����������$����������@�?E@�

��� �������� �� ����� ����������� �����$������������?����$���������5�������$����%����������.���5����%�������%���� �$������� ��� ���� 1��8�� %����� �7�������� 5��������������������1�������������8����5�������@��1������������?����������%�����������<�������� ����1���$C������$������������������8��� ����$�$� ��� ��8� ������ ���� ���������� �#%�����44@���$�1�������������������������6���?�@�

#������� ���� +9!����� �%������� ���� ����� ��������������$�����5��������%��������7���������%�������������$����������������������������������?��4@����������$���� ��6������ ��$� ��� ���� ����� ������� ������$�:������������%�����������������������$���������������$���$����%��������7������%����$������%�����������?���"����@�

���������� � ��������� !�"#$ 9���������$����7�$����������1�����$�����1���%����$����������������������?�@��4�%������ %������� 5������������ ��� �1��� E�� .� " D���� ������������%����5���������%������H��7����������������:������������������$����������$��������������$���������?�����@��I�

Page 2: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������

*-� �:����������� 1������ ���������� ���� 1�� �$�������$� ��$����������������$��������������������1$���������1��:��$�$� ?���������� ����������� %��������� ��� �����7������� %��$� ������ �������� ����� ������� �����%%��$�����������@�?�����@��9���7���!8��7��$���$5����������*-�����������������������1���%�$��$���$������%����5�$�%��$������������

9����:����������������6�����&��:���������$���5������$� �����%����5���9����:������ �:���������� ��� ����������6��������$��9���������:��������������������A���������B*-��������������$���7����������������������6������5����? ���.����J<@��9�����5������������������������1�����������5�������1��6�������������� �����%�������� ������1����$��� ��������� ���� ����$��� ������ ��$������ 9��������%������%%����������$�����:���������������$�������%������K� ���� ����%������ �%%����� ��� ��$� ��� ����:���������� ��� ���� %������� ����� ?��@�� #$������������ ���������7����������%�5������������1��������������%�������$������������$��������������*����������������6������7�����%�����������$�������������%�������1��5�������$�

#�������%������������������%�������A��������B���$��� ������$� ��������� ��� ��� ���� 5���1��� ������� 4�� ���� ��������������������$�����������7�������������������������������1�������5��%����������4�����7����$�������$1����� ��%����$� 1�� ���� %��%��������� ���� 7����� ���� �����������������������%%��������#�������� ��������� ������������7����������������7������%������������������������������7���������%������5����������%��������������������$�������������%���������5�������?��������������������5������5�@��9��������%�������$���������� ����%������$���������:���$����.��������G����H��$���.��� �1��������1���7���������$�������!�����1����������������$$��������������?��@�?L����@�

4�� ������������� ���� ������ %������� ���� �����7�������$�1����8��������������&�������������������������������$� ������� ��� ����� ���K� ��� ����� ��� ��� ���%�� ��$��������7������$������������������%%������K� ������������ ?������� �%�����@�(�%%��� ������� ��� ���� ��5������ ���%��������� �����K���� �������������������5���������� ���%������� ������������������$���<��7�����$�%��$���� ���%������H��7���������������$�����?��@�

(�� ��� �:������� ������������ ���� %������� ������$����7�� ��� ����7�$���5����������� ���� ���%��������� ��$�5����������7������1$��������������G�����������������*-� �:����������� ���� �%����� ����$� ��� ��� �1����������������1��&���������?$������������������%������������%�������������������������������%��������������@������$�����������������5���������������5����������5�����1���$��������%����������5��������1��$$����$����������5��������� ����� �1$������� 5�������� 9��� �:���������� 7���� 1����1���$� 7���� ��5���5�� $���������� %���$��� ?���������%�������%����@���$�����%����������?������$���$C�� :!��� ��$� ��$����%�!�������$� �������� �� �:�����$������@��9���*-�/$����������������������������$��������$1�� �������$� 7���� ���� $���� �1�����$� ���� ���� %������H��������������������������%�������$���������������������$1������������������I����$������������������������6���7���

1����$� ������������.�����$���� ��� ������������� ����*-�:����������?��@�

9��� �:���������� %������� ��� �� %������� 7���� ����%���������������$��&

��� �:���������� ��� ���� %������� ������ ?$�����������%%������� ��� ���� %��������� ��$� ���G����H�� $����������������� ��� ���������1�����������@K

1�� �:���������� ��� ���� ���%��������� ���� ��$� ��� ��������������������?1���$����7���������������������������$��������@K

��� �:���������� ��� �������� ��$� ��� ����� ����� 7�����<�������������������%�����K���$����������������5�����$�������$�1����������1�����?����%�������������%��������� %����$��@K� $����%����� ��� ���� ������������ ��$�5�������������<�K

$���:�����������������5������������������1����5��5�$�������$�������?%�����5�������������������$�$���������@K

��� $����%����� ��� ���� �1$������� %������������ ��$�1��!�����7� ������ ����� ���� ��������$� �� ���� 1���5��5�$� ��������%����������� ?��5��� �����������1���$�����%������8�$������$������5������@�

���� �������� ��� � ���� �� ��������� ����$���� ����������� ��� ����5�������� ����%������� ������� �������������� ��� ���� %��������� ��$� ������������ $������� ����������9��������������5���������������$�6�������5����1�������� ���� $��%��������� ��� �1$������� ������ ?��%����������� �������� ��$� ���� ����5���� �����@� ��$�6��������5���1�������������������%������$����������������5���������%�������1�$���#�$��������:���$��������������������5�����7���� ��� �� ��8�$� ������� ���5�:���� ��� ���� %����������%��$�� ��� �� %������������ �������� ��� 5����� ��� �������$��������������������������$�7������$����?L����@�

(�%��$����������������������%���%������1��������������������1$�������7��������1������$��9��������������� %��������� ���� 1�� ����������� � � ���!����������� ?��@�� '���������� ���!��������������������7��������������$������$����������7���������1�<�����������������4������%�������$��������%������������������ ������ � 4�� �����5�� ��$���� ����� �� � ��8�$��%�������������������%�������������?L��� @�

���� �������� ��� ����� ������ �� � ���� �� ��������

����$��&��$����������������%��%����������������������������� ��������� ����� ��� �%������������ �$������������� ������1����� ��$�%��$��������� ��� ���� ����� %����� ��$��� ���� %��$������ ��$� ���������� %����� ��%�����������$����������������%�����

����� ����� ��� ����� %������� � �� � ��� ����� ����%����������������������������9����$���������������1����$����������������.����������������������������������.�� ����� ��� ���������$� ��$� ������������� 9�������� ��5�� �%��%��������� ��������� .� 1��7���� ���� %������� ��$� �����������?L����@�.�����$����������.� ���%����������������?��������1����1����$������������@�?L����@��������������%�����������5����?������������������������%����$C����������5����������(�����H���!$�!���@�?L���F@�

#��������$�7���� ��<���� ��������� ����� ��� ������ ��6�$������������������������������%���!������������?L���E@�

Page 3: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������������� ������ �������� ��

%�$& 3�6�$����������5����������%��5��������������������������������%��

%�$' 9���������%������� %�$(�'��%��������������������

%�$) #���� %������������ 9��� %������� 5����� ��� ���1�����������$��9��������%�������$����������������5����������%���������$��1�$����$����������������$��9�����������������������$��%����$�

%�$*�+��������������%�����������������$���%���������������%��$���������%�����������7����������������������$������5���$�����������%�������������

%�$+�+�������������������5������������������1����9����������������%%������� ��� ����� ��� �� %������$�� ��������� ��������� ������$1��7���������������1�����������5����$���������������$���������������$��%�����

Page 4: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������

+��������������������1���$�������$���������������%������������������ ��� 7���� ��� ��� ���� ���� ������$� ��� ���� ���!

%�$')�'����������1���������������5��������%��%��������������������

%�$,�������%����������������?��8��@� %�$'-������������������%���!��$���%���������%���������

%�$. '��������������������������$���� ������5������ �������������8����������$�����$����������

%�$''� +��������$� %��������� %��$������

%�$/ I������$� �����������7���� �������������1����� ������$�$��������5�������������������8�

%����������%������������������������������5����������%�����!����������5���?L����@�

Page 5: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������������� ������ �������� ��

%�$'&�L�������������������%����������������������������

%�$'*�'��$��������������������$�$����������?A���������B���������%�����%%������@�

%�$'( '��$��������������������$�$����������?�������$�%������(�%%��� �%%������@�

%�$'+ '�������5����������������������������������1�����������%�����5����

9��������7������%���������$�1�������$��$&�����������������������5������%������������%%������

����%��$���� ��� �� ����� ��5��� ��� ��$���� ��$�� ����� ��� ����%�����%����������9���%���������������������������������1�����7�����������������������������������������������������?���������1���������$�7�������%�$���%�������������������$���@�������1���������?L���"@��#����%������%��������������������������$�����$������������1��7��������7�����������7����$������������%������%������?�@K

1����$���������������5��������������%%���������$���������7����$�������$��9�������%�����������7���5��7��8�������������$�����������$�1�������$��������%��$�����������������K

�������%�������������7������������������������������������������ 7���� �����1��� ������ 4�� ��1���� %�������� �����%��$�����������%������������������$�%�������6����������$���%�����7������6�$���%���������$�����5���������������$��K

$����������%�������������5������������������������������ ����� ����� ��� $�������� ������� ��� �5�������� 9���

���������� ����������� ������ �������� ������7����������� 1�� �$�������$� 1�� *-������ ����� ��� �����������������$� ��� $�������� %���� ��� ���� �1$����� ��$C�� ��� ���%������%����������������%���������������5����D�?���@K

��������������������������������$����������������1����$��������7�����������!%�����5���%%�������������������������5��������������7���������5���1����5������7�������$����

���������� �������4���������%����1������$����������������7�����������������1�����������*-�1���������������$$��������%����������5�������������������������$���$���J�7�5��� %���������� ������������ 1�� ��%����$�7�����������������������%�������������������%�����������������������$�7������%����$����������?L�����@�

#�� ���� 7���� ��� (�%%��� ������� ���� ���������� 1�$������$�7��������$�������:���1���������1���$����7���������5����������%����������������������������������7�������*-��%%�����������������������5����5���$������$��������������������� ���������

9������������$���������7����1��$�������$�������1����!F�7��8������������������%��$������!�7��������������!E�D

Page 6: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������

������������%�����������?�@��9���%���������%��$�������!%����������%�����%���������������5��������!����8�7������$��� ����������������� ?L�����@��9���%��������������������$�� ��� ��� �6�5������ 7���� ��6����� �������� ���� ���%�����������������

������ ��� �������� ����������� 1�� $������� �$�������$1�����������$��������5������������������%%��������9��������������5����������������%�������������7�����������!��������.�7�������������$������$��9�����%����������������$���������������$�1������$����������������������������%�������������%�������$����������%��$�����������%���4�������������������1�������$��$������������������������%��$������ �����������7���� ��$�������� $������������ ��$� �� 5��� ���!��������������������#��������������������������%�!�����$� 1�� �������� ��� ���� ���������%���� ��������� 4��$�������8���������$���������������������������%���������%������� %����� 7���� ����5������ ��� ����� ��$��?L�����@�

9�����%%��������5�����%���������%��������7��������%���1$���������$�%���������������������������7���������������������5������%������������

�� ����� ����� �������9����� ���� ���%������� ����5���������������%������������9���%��$�������������������$�$�����������������������$�1������%������������ ��������� ���� ��� ���� ��5��� ��� ���� %������� ���$K� ��� ���������$�������$�����������%���������������������$�������������$�����8������8����7������$��������������(�%%����������9����%%���������������������������������������<��%��������%��$������?L����� ���@�

9����%�������:%���������5������������������������������1���$����7�����������5���

'�������$��%����������1���������������.���D���������5�����������������%������������������9���1���$�5���������%�� ������������ ���� ��5������ ����%�����5����� �������������� ��� ���� �����?��������������������������� ����!1������ �������� ������� ������� ��$� ����1����M@�� 1�� ����������(�%%��������������������5���

� 4�� �%������ 5���� ����1����� ���� $��������� ��� ��$���$���������$�������1���$��������$�������������%����������7������%������5����������?1�%����$�����������5�������@���$���������:���1������������������������������������$�5��������������%�������$����������5���������������?7��������%��$���������������5��%�����@��9���(�%%����:%��!������������������$�����$����������1�������$�����$�����������������7������������������1�������%�����������������%����������� �� �$�� ������������� ���������� 9�����%%���� ��� ���� ���� ��� ������!�������� ������ 7���� ��%���������%%����������������������������5��?L�����@�9��������$������%��������5���1������%��������7����%����������%����������7����5���������1���������1���$�������$�������$����������������������1���%�$���$��$�%��$��������%�������������#������5��������$��������������%�$�����������������%��������/�������

!����������� ������������ ���� ���������1��$������$%����%����5���������%���������%���$������G����H�$��������%��������7����%�����������$�����������9����������� �%%������� ��� ����� ��� ������������ �������

$�������$�1������%����������%��%��������������������������7����5���1���5�����7�����$��������%��$��������!�������$�7��������������$�%��%�������������������������7�$��������������1$�������7����?L����F@�

��� ���� �� �" � ��������� �� ��� ��������

��� �0�������� �� ����� �����������$

����������� ���� ����� ��������� �������

9��� *-� �:���������� ������� �%����� ���� ����������:���������������$���������+9�����4����%����������������������%�����������7����%���������������������1���������� �����1$���������5������5�� ���1��$������$���7���� ���%��������������������������������������7���������$�6�����*-��������������1���1�����$��J�7�5�������������$�����������%�������$5�������&�����%���1�����������?�������1�����$�����������%������H��1�$��$�@������������������1�����?����%��6�%���������8������5��������%�����5���������@�����$������������������A��������B�

9���������$�����������������%���������5��������������$����������$�������4����������$�1������%���$����������������7�����������������%�������$�����1�����������$����9�����������������$���5������������������:���������������$�������������������$�����������5������������9�����������%����� ����$� ��$�� ���� ������������ ��� 1�� ��8��K� �����%���������� ���� .� ��5��� %����� ����8�� %������$����������� %������� ��%���� .� � +9!������ ����$� 1�� ��$�� 4��������������������%�������*-��������$�7�������������$�������������������5���9��������$��������������������������:����������7���������1��%�����$������������������5���?����� $���@� ���� �%��������� �� �������� ��$� �����������������%�5�����������$�������

1����������

G����%�����$�1��6������$��%�����������*-��:�������������7������$�����������������%����������������������������������������������8���$�����$���������������%�����������4���������%����� +9�� 1�� 1������ ��� ��� ���� ��5���5�� ��$� 5���������1������������%��������5���1��������$�����5������������5��������������$������������������������5����

����������

��� )���� -'�� '������������ +����9�������� I%������ ��� 4��������

(�������� ����K�&�"�. �F�

��� :::*����$� N���$��� ��$������� ��� ���� ����������� ��� ����

%������������ �� �""�K��&-�.-� �

�� N��$������ '�� J�������$� J�� N�� J��#���� %����������� ��� �

����!������� %�%�������� -����%�����$� �� ����K� &F����!����

��� -������� 3�� ������ -'�� ���8�������9�� *����� +(�� ������

����� %����������&� ��� ����������� �%%����� ��� �$������������

��$� ������������ ��� ��������� �������� �������������� ����K

���&E��.E�E�

��� -�8������ J��9������# �� 0�������� ��$� %������������ ��� ����

%����������&� ����� �����%���� �� +���� ����������� ����K� �&

� . �F�

Page 7: jgld.rojgld.ro/2005/1/083-089.pdf · *- : ˚1 1 $ $$ $ 1$ 1 : $ $? ˚% 7 ˚ % $ ˚ ˚ %% $ ˆ@? ˚˙ @ˆ9 7 !87$ $5 *- 1

������������� ������ ��������

F��������� N�� )������� ��� L���������� �5��7&� #���� %�����������

)���""�K �F&��.���

E�� ��� -N�� +��� +J�� ����1���� #-�� +���$���$� #���� %�������!

���� ��� �� ����$��H�� ���%������ -����%��� ��$� �� ��� K��&�� !

��F�

��� ������<� ������#�� ��������� 0�� 9��1�� -�� ������� ���

0���$�� '��*������$� ��� ���� %������&� %$���� ��$� �����5������

(�����30�� �������� -����1���*������$��+����������+���

0+��� -%����������� )����� J��$��1��� ����&���.� �

"�� )�����<�� 0��� #���� %����������&� ����������� ��� ��5����� 7���

��������� ��$� +9� �5��������� ��$������� ����K�� &F� .F� �

���� 3������� ���9����� '�� )��� '���#��� ��� �������$� +��#���

� � � � � %����������&� �����1��5�� ��������� ��$� ���������� ��� +9

��$� ��� ���������%���������%��� 7���� �������� ��$������

�"""K���&E�E.E ��

���� ����������$�� +#���"������ �������������1��� ��7�O�8�

�"�E&�F .�EF�

����)�$������'��������� 4�&���������������� ��� #�)�$������($��

-���������'#��-���������L�?�$�@������4��0$����$����,��)��=���

�����

� �� 3������� ��� )��� '��� '���6��� J�� (�<��� ��� -%��������

5�������� *������$���$� )���� ����K�F�� -%%���&E .E��

���� +����5�� (�� ����111��� ������������ ��� ���� ���5���!

������� 0�� ��$���� �"""K"�� -%%��&� -�� !� ����

�$