javno zdravstvo
DESCRIPTION
Osnove organizacije javnog zdravstvaTRANSCRIPT
1
Profd~sc. Darko Ropac
Prof.dr.sc. Varko Ropsa' Javno zdravstvo Predgovor
Nakladnik Visoka telinitka Skola, Bjclovar
Urcdnik Prof. dr. sc. Darko Rop:lc
Za nakladnika: Mr. sc. Tatjana Badrot
v.d. dckaniw
Reccnzenti Prof.dr.sc. Ivan Z01i;
ZDWIVSNENOGA VELEUCILISTA
INVCN'TAHNI BR.
A 122.1
Koroktura Mr.sc. Ina Stakvii
INTER-ING d.o.o., Zagreb, Sla\ Lil Cora 34a
Srpanj 201 1
Naklada 150 prirnjeraka
CIP zapis dostupan u raEunalnome katalogu Nacionalne i sveuEiliSne knjitnice u Zagrebu pod brojcm 767030.
ISBN broj 978-953-7676-08-7.
Slika na naslo\.nici (snirnio D. Ropac, 201 1.)
Skola narodnog zdraulja ,,Andrija $r;~n~par", Zagreb
OPCI D l 0
I . Pojam javnog zdravstva
2. Primjena javno-zdravstvenih mjera kroz povijest
3. Moderno ili novo javno zdra\~stvo
4. Zdravlje za sve
5. Metode radn u javnotn zdravstvu
6. Javno-zdravstve'ni programi i intervencije
7. Primjena jnvno-zdravstvenih naEela
8. Mjere zdravstvene zaStite
8.1. Strateski ciljevi mjera zdravstvene mStite
8.2. Osnovni ciljevi mjera zdravstvene zastite 8.3. Spektar nijera zdravstvene zaStite . 9. Primarna zdravstvena zaStita
9.1. Dorn zdravlja
9.2. Privatna praksa
10. Primarna zdravstvena zartita: opta medicina i zdravstvena
zaStita dojenEadi i predskolske djece
11. Javno-zdravstvene nijere na razini primarne zdravstvene zaStite
11.1. Mjere promicanja zdravlja i prevencije bolesti 11.2. Dijagnosrika, IieEenje, rehabilitacija
13.3. Ostale mjere
12. Planiranje u zdravstvu
13. Financiranje sustava zdravstvene zagtite 14. Ekonomski aspekt funkcioniranja javnog zdravstva
15. Ocjena zdravstvenog stanja 16. Odabir javno-zdravstvenih prioriteta
17. Javno zdra~stvo i pedijatrija
18. Javno zdra\istvo i Skolska medicina 19. Izvanredna stanja i javno zdravstvo
20. Uloga jarnog rdravstva u procjeni bioloike (,r!ietnje
21. Javno zdravstvo 11 Hrvalskoj poi-rtkom
Dnniovinskog rata 1991.192.
22. Etika u javnom zdravshl~
23. Komunikacija
24. lnstitucionalizacija javnog zdravstva u Hn,:~lskoj
25. Registri
POSEBNI DIO
26. OkoliS i zdravlje
27. Atmosfera
28. Voda
29. Hrn~ia
30. ~ t e t n e navike
31.1. PliSenje
30.2. Preko~njerna prehrana
30.3. Alkohol
3 1. Osnove opte epiderniologije
31 . I . EpidelnioloSkr naCela
31.2. Ciljevi epidernioloSke analire
31.3. Definiranje zaraze, bolesti I populacije
31.4. Diologija i stotistika
3 1.5. Odnos izmedu domaCina i uzrocnika
3 I .6. Putovi prijenosa
?I .7. Epidemijski proces
32. EpidernioloSke metode
32.1. Deskriptivna epidemiologija
33. Prevencija zaraznih bolesti
33.1. Primarna prcvencija
33.2. Sekundarna prevencija
33.3. Tercijarna prevencija
34. Zarazne bolesti i cijepljenje u RH
35. Globalna cpidemiologija zaraznih bolesti
35. I. Akutllc r~.spiralornc bolcsti
35.2. Crijevnc zarazne bolesti
36. hovc i osobito opasne zarazne bolesti
37. KroniCne nezarazne bolesti - epidemioloSki pristup
38. Kardiovaskularne bolcsti
3R. I. lsliemijska bolest srca
39. Cerebrovaskulame bolesti ,C\IB)
40. Zlocud~ie novotvorine
40.1. NajuCestalija sijela taka u RH
40.2. Cimbenici rizika
40.3. Mjt-re prevencije
41. Duier,ne bolesti i poremeCaji
42. SeCerna bolcsl
43. Nasilje
44. StanovniStvo Hmatske i vitalni dogadaji
Prilog I . Nacionalni program ranog otkrivanja taka dojke
Prilog 2. Nacionalni program ranog otkrivanja taka debelog crijeva
Litcratura
Kazalo pojmova
PREDGOVOR
K3d S ~ I I I I se pril~\.atio pisanja udibenika iz javnog zdravstva susreo
sam se s Cinjc~~icom da kod nas nema za sada niti jednog udibenika sliEne
tematike. To 1111 je istovre~neno bila i olakotna i otegotna okolnost. S jedne
strane nisam iliiao predloiak po kojem bih pisao a s druge sam imao potpunu
slobodu odabiri~ rema i sadriaja knjige, sukladno nastavnom programu studija
sestrinstva.
Golovo je nevjerojatna Cinjenica da se u Hrvatskoj vrlo Cesto rabi
poja~n javnog zdravstva a da se o sadriaju javnog zdravstva i ne zna baS
previSe. i'ak Sro vise, pojam javnog zdravstva rabi se uz neke formalue
nazive. Tako knd nas postoje inslilucije koje u svom nazivu imaju pojam
javnog zdravst~a (Hrvatski zavod za javno zdravstvo, i brojni iupanijski
zavodi za javllo zdravstvo). Poto~ii se ova; pojam pojavljuje u nazivu
medicinske specijalizacije javnog zdravstva. Nn medicinskim fakultetima
postoji katedra za javno zdravstvo, a na studiju sestrinsba i predmet pod
nazivoln javno zdravslvo. OCito, poja~ii se resto rabi i ima zakonski priznat
status. Ali suStinski sadriaj javnog zdravstva nije joS do kraja definiran. Tome
11 prilog govori i-il~jenica da se sadiiaj specijalizacije javnog zdravstl'a mijenja
i stalno dopulijn\,a novim sadriajima, preuzimajuti dio djelatnosti iz ranlJe
etabliranih specijalizacija preventivnih grana medicine, za koje se smatra da
spadaju 11 djelatnost ja\.nog zdravstva u Sirem znatenju ovog pojma
(zdravstvena ekulogija, socijalna medicina, epidemiologija).
Kao viSegodiSnji nastavnik u podrutju preventivne medicine, na
studiju medicine, potom na studiju sestrinstva, kao i poslijediplomskom
s t u d i ~ u ~ upoznnt sam s i-injenicom da kompletnog udibenika iz predmeta
javno zdravstvo kod nas za sada nema. Osobit problem je to za studente na
studiju sestriusrva koji na tl-eCoj godini studija imaju predmet upravo toga
naziva. Stoga snln si uzeo slobodu uvrstiti u ova; udibenik one teme koje sam
smatsao znai-ajnima za podrutje djelovanja javnog zdravstva, svjestan
Ei~ijenice da sigurno nisa~n obuhvatio sve ono Sto bi netko drugi, koji se
svakodnevno bevi javno-zdravstvmom aktivnoSCu u praksi, uvrstio u sadliaj
ove knjigc. To sauno potvrduje tvrduiju da je podrufje djelovanja javnog
zdravstva vrlo Siroko i da se uu~utar tr djelalul~~sti mogu naCi struElijaci
razlititili medicinskih protila, ali i oni koji n e r n t j ~ ~ medicinsku edukaciju a
Eije podruEje djelovanja je javno zdravstvo (multidisciplinamost i
iuiterdisciplinamost javnog zdravstva).
U pisanju ove knjige koristio saln se dostullnom literaturom i brojnim
izvorinia podataka. Kako javno zdravstvo u sebi s i ~ d r ~ i teoretski dio, koji se
odoosi na organizociju djelovanja zdravstvene sluibe, to sam nuino luorao u
OpCe~n dijelu udibenika unijeti sadiiaje koji zadiru u podrutje organizacije
rada 11 zdravstvu (metode rada, javno-zdravstveuli programi i intervencije,
primnjrna javnozdravstveuih natela, mjere zdr;l\,stvene zaStite, priunarna
zdravslvena zaStita, javno-zdravstvcne mjcre r e r:lzini prirnarne zdravstvene
zaititc, planirnnje u zdravstvu, financiranje suslava zdravslvene zaStite,
ckoulomsk~ aspekt funkcioniranja javnog zdravstva, ocjena zdravstvenog
sla~ija, odabir javno-zdravstvenih prioriteta). U pis;lju ovog dujela udibenika
od osobite koristi bila mi je knjiga L. KovaEiCa ,,Organizacija i upravljanje u
zdravstvenoj zaititi".
Procijenio saln da je u okvir udibenika ir javnog zdravstva nuino
uvrstiti teme koje se odnose na rad javno-zdravsl\,enih sluibi i stmEnjaka u
izvauredni~n sitnncijama. Stoga sam obradio temc poput: izvanredna stanja i
javuo zdravstvo, uloga javnog zdravstva u procjcni bioloSke prijetnje, javno
zdravstvo tijekom Do~novinskog rata.
Izuzetno znaEajno podrurje rada je etika i komunikacija. Vrlo je malo
radova, osobito, kod nas, koji se bave etiEkim pitnnjima koja su povrzana s
javnim zdravstvom. Puno je elanaka iz podruFja bioetike, medicinske etike i
s l i f n ~ l ~ tema koje se odnose na pitanja etiEkog pristupa u rjeSavanju odredenih
problema u kliniEkoj medicini (eksperimenti na Ijudima, transplantacija
organa, pobaEaj, umjetno zaEede, eutanazija i sl.). A etika u javnoni zdravstvu
posve je zanemarena, Ecmu su pridonijeli strui-njaci u ovom podmtju koji su
zanemarili etiEku dimenziju problema povezanih s odlukanio i intervencijama
u javnom zdravstvu. Stoga sam 112 manje preinake preuzeo odliEan Elanok
autorice A. BoroveEki. koji je objavljen u Hrvatskom Easopisu za javno
zdravstvo. I)rugo podrutje je ono ko~nunikacija u javnom zdiavstvu. 1 o ro~n
podrufju sc preunalo pilc i govori. Djelatnici u javnom zdravstvu morali hi
odliEno vlad;uli komunikacijom jer je njihov javni nastup bitan ra Eitavu
populaciju. a ne salno za pojedince koji koriste odredeni oblik zdravstvene
zaitite. Te~iic!i ovog oblika komunikacije je totna Einjenica izreEena 11 pravo
vrijeuiie nn nni.in da ne izazove ~lzne~iiirenost javnosti. S druge strane to je
sposobnost kouiiuniciranja s onima koji donose odluke - polititarima, a iza
Eijih odluhe stoji novac koji bi trebalo uloiiti u korisne progralne (poput
nacional~iog proyrama za rano otkrivnuije odredenog sijela raka). Teiak
zadatak za unali broj struznjaka!
Na kr:~.ju OpCcg dijela udibenika opisane su institucije 11 podruEju
javnog zdravslva i njilio\'o podmEje djelovanja. Poto~n i registri kao ma6ajan
izvor podatal:~ bez kojih bi anaiiza znaEaja nekog problcma i donoSenje
ispravnih zakliuEaka i prijedloga za rjeSavanje bili posve manjkavi. Izuzetno
koristan izvor podataka bin mi je ,,Hrvatski zdravstveno-statisiiEk~ ljstopis" u
izdanju HZJZ (preuzeto poglavlje o PZZ: opCa medicina i zdravslvena zajtita
dojentadi i predskolske djece).
U Poseb~io~n dijelu udibenika obradio sam podrutje opCe
epidemiologije i epidemioloikih metoda koje se koriste u javnom zdravstvu.
Opisane su osnove prevencije zaraznih bolesti kao i pitanja glohalne
epiderniologlJc i prijetnje novih zaraznih bolesti (one kciji iele znati viie
upuCujem na udibenike autora D. Ropac i D. PuntariC). Potom slijedi obrada
znaEajnih lema iz podrutja kroniEnih nezaraznih holesti poput
kardiovaskularnili bolesti. zlodudnih novolvorina, dugevnih bolesti i
poremeiaja. Scieme bolesri i nasilja. U ovom dijelu knjige od izuzet~ie koristi
bin mi je upravo objavljeni sveuEiliSni udibenik A. Vorko-JoviC i suradnika
pod naslo\,ouii ,,Epidemiologija kronitnih nezaraznih bolesti". Za obradu
nekih tema koriSteni su nastavni lnaterijali Skole narodnog zdl-avlja Andrija
Stampar i korisna knjiga spomenute autorice pod naslovom , ,Pri~Enik za
seminire i vjeibe iz epidsmiologije".
Udibenik je namijenjen prije svega studentima studija sestrinstva, ali
zbog tema kojr obraduje i Einjenice da kod nas nema sliEnog udibenika bit Ce
korislan studcntima medicine kao i sll-uenjacilna hcvi lade 11 podrucju javnog
zdravslva. Kao dopunska literatura mote posit~iili uEenici~na mcdicinskih
Skola u Eijem nastavnom progra~lul sc nalazi prcrl~net pod nazivo~n Higijcnd,
okolina i zdravljc i l i neki drugi koji obradujc t e~ne lz podrueja javnog
zdravstva..
OPCI DIO
Jo, , , ,~ z ~ i r o v ~ t , ~ o
1. Pojam javr~og zdravstva
Moralno priznali da joS uvijek vetina Ijudi, a na ialosl Eesto i
visokopozicionirani polititari, ne znaju Sto je to javr~o zdravstvo i kako ono
utjcee na njihov svakodnevni iivot. Stoga je obaveza zdravstvenih radnika da
ih u tome podutavaju. Pojaln .,public health" pojavbuje se sredinom 19.
stoljeda u SAD-u. Striktno prevedeno na nag jezik to bi znaEilo ,javno
zdravlje", rncdutim kod nas je ovaj pojam preveden i tako se udomatio kao
, javno zdravslvo". U osnovi svjesni slno Einjenice da ,,zdravljeg' i ,,zdravstvo"
nemaju islo znatenje, ali svakako m a n i razviienosti i sveobuhvalnosti
zdravstvene za3tite (u riajSirem srnislu ove rijeei) podrazumijeva u svojoj
osnovi i pojarn zdravlja. Zapravo, javno zdravlje je zdravlie svakoy pojedinca,
&I prip- a j-e institucio~~alni okvir ?~.postizanie an -edos t i ino~ ideala. Ljudi moraju biti
svjesni tinjcnice da je javno zdravstvo sve ono Sto ~ n o i e i~nati utjecaja na
njihov svakodnevni iivot.
Nekada se opdenito sn~atralo da je svaki Eovjek sam odgovoran za
svoje zdravlje te da zajednica (driava) s tim nelna nikakve veze. Napretkom
znanosti sve viie se razvija svijest o meduovisnosti zdravlja i ekono~nskih
prilika, zdravlja i iivotnih uvjeta stanovniStva, zdravlja i radnih uvjeta, te o
rnoguCnosti i cfikasnosti primjene preventivnih rnjera na suzbijanje bolesti.
Dakle, postalo je jasno dn za svoje zdravlje nisu zaduieni i odgovomi sarno
pojedinci veC da matajnu ulogu 11 tonit. ima driava. Sredino~n 19. stoljeta
javnozdravslveno prolniSljanje najrazvijenije je u Velikoj Britaniji. Tamo je ) :'.,g
ved 1848. rodi~ie donesen prvi zakon o iavnom zdravstvu. Nakon togapoEinje h t , ,>'
se razvljati i struka istog naziva,l_deia javnog zdravstva, za ukupno zdravlje
populaciie. pro%di se putem edukaciie. Taka je prvi teEaj iz javnog zdravstva j$!<L d i
odrian u En~leskoi 1856. ~od ine . /
Prvu drfiniciiu iavnoe zdravstva (zdravlia) dao je jog 1920. aodine
Winslow. Prerna toj definiciji javno zdravstvo je znanost i umijeke
sprjefavanja bolesti, produietkn iivota i prornicanja zdravlja kroz
organizirane naporr i informirani izbor dmstva, javnih i privatnih
postoji ogro~nna razlika u pristupu zdravslvcnoj zagtiti i javno-zdravstvenom
pristupu izmodu razvijenih ze~ilalja i onih u razvoju. U zemljama u razvoju,
koje su ~~aj i .cJ te i siromaSnije. javno-zdravstvena infrastruktura nije razvijena.
OblCno nedos(aju dobro obrazovani zdravstveni radnici i l i pak mala novEana
sredstva ne dopuStaju Eak niti osnovni nivo medicinske skrbi i prevencije
bolssti. Kao i-ezultat takvog stanja, najveCi dio bolesti i smrtnosti u tim
zsmljama povezan je sa siromaStvom. Kao ilustracija enormnih razlika u
izdvajanju za zdravstvo moie posluiiti podatak da lnnoge afriEke driave
izdvajaju godi3nje jedva 100 dolara po stanovniku, dok prirnjerice SAD
izdvaja prihliino 4.500 dolara (1 : 45). Zbog toga je jog veCi znaEaj
jednostavnih i jeftinil~ preventirnih mjera kojima se moie znatno smanjiti broj
oboljelih i umrlih, a time unlanjiti ukupna zdravstvena potroinja koja je
najvcka u p o d ~ . ~ ~ t j u kuratjvne medicine (osobito bolniEko IIJeEenje). T ,, .. J...,b.',.
Danas pojam javnog zdravstva , , T , & & & A v I L J . mcala osi~urati driava. Prvobitno je d ~ w a bila odvovoma
, . ,, -tnciiu bolesti, za &.o siromasnima i mn1oCni1na. da bi se
danas odgovornost ~ _ d ~ ~ ~ ~ l ~ L ~ ~ g ~ ~ z ~ ~ ? j u ~ ~ d r ~ v s t v e n e ~ s l ~ ~ i b e i ukupnu
zdravstvenu zaStitu. A danas odgovorne vlade mzvij4u jnvno-zdmvstvenu
politiku i programe u nakani de se bolje mzurniju uzroci bolesti, da se osigura
socljalna stahilnost i pl-osperitet te odrii red.
Javllo zdravstvo se uvjetno moie podijeliti ns~~.biostatistiku-
~ D I , zdcavslvene usluge administracije, zdravstveni odgoj, - ~
bihevioralne ~ znanosti i znanost o oko1iiu.-
organizacija, zajednicc i pojedinaca. Ono sc bavi prijclnjama po zd*e -- zajednice. Razotkrivanje stvame opasnosti po ztlr:~vlje po~sdinaca .- . . i Eitave .
populaci& zasniva se na_anaI~~_zdravlja dotiEne l~o@~xi&Pri tom? js posve ~.~ . . . . ... . .
svejedno radi li se o maloj populaciji (poput i7.olir:t11il1 malih otocnih skupina)
i l i o populaciji viSe kontinenata (kakavje slutaj u vrijeme izbijanja pandsmije
neke zarazne bolesti).
Svoju definiciju iavnog zdravstva Winslo~r ie proSirio i doradiol923. , .,
2. Primjena javno-zdravstvenih mjera kroz pnvijesl
&Po toj definiciji javno zdravstvo je zna~~c,st i umijede sprjeEavanja
bolesti, produie~ija iivota i unapredenje fiziEkog zdravlja i uspjeSnosti putem
organiziranih napora zajednice u sanitaciji okoliSa, suzbijanja zaraze u
zajednici, odgoju pojedinaca na natelima osohne higijene, organizaciji
lnedicinske i sestrinske sluibe za ranu dijagnon i preventivno IijeEenje
bnlesti, te razvoj druStvenog mehanizma koji de osisurati svakom pojedincu u
zajednici iivotni standard dostatan za odriavanje /dravlja. Potrebno je uoEiti
Po vremenu nastanka ideje javno zdravstvo je moderan koncept u
zagtiti i unapredenju zdravlja fjudi, prernda svoie korijene vu& iz davne
proSlosti. JoS jeJ&_~~krat (360-370 BC) p o s ~ ~ ~ ~ . . . k o ~ i j . u ~ ~
pomocu mijazama (Stetna isparavanja), prije 2.300 godina. Njegovo usn je o
mijazmima prilrvatio je najveCi grrki k&l;aleupa se ova teorija zadriala
sve d d 6 . stoIie2a. Potom Girolamo F ~ a m t o r ~ . ( U . X . ) uuodi. pojam
8 ,
dvije Prva je da sc bavi preventivnim ~.~~~ - a ne
kurativnim aspeklom zdravstvene zaStite, a druga jz da se bavi zdraystvenim . . . .
problemirna p e a ne pojedilica. Stoga je i i i a javno-
zdravstvene intervencije prevencija, a ne lijefe~ijc bolesti, Sto se ostvaruje
kroz -uw.i p m c j i u zdravoe iivomog ponaSania. Mnoger~;~;)(::~,;,
bolesti mogude je prevenirati jednostavnim, nemcdicinskim mjerama. U tom
smislu su znaEajne jednostavne javno-zdravstvene injere poput pranja ruku ili
distribucija sterilnih Sprica i igala te kondoma. h l d u o v i ~ n aktivnostima, u
mnogim sluEajevima sprjeEavanja bolesti, vnino mjesto ima njihova
specifitna prevencija (poput cijepljenja protiv zaraznih bolesti). Ovakav
koncept javnog zdravstva bio je vaian za d:~ljnji razvitak socijalno-
medicinske misli, prevenciju bolesti kao i za odgovomost zajednice za . ...
zdravlje gradana. Glavne midi tog koncepta nalazimo i u w
Ustavu SZO iz 1946JZO definira zdravlie kao stanje potpunog tjelesnog, 5 ,o ,-- psihiekc?g i s o . c i j a ~ a g o s t a n ~ ~ ~ ~
Kako bi pojedina driava ostvarila svoju ulogu u javnom zdravstvu
osnivaju se vladine agencije koje imaju ulogu pronadi adekvatne odgovorc na
domace zdravstvene probleme. Zbog razlike u zdravstvenoj problematici
zaraze i zaraznc bolesti. Dakle, lijei-nici su vci: zarana shvatili znataj ispravne
vode i pravilnog uklanjanja otpad~iih tvari, te njihovu povezanost sa Sirerijem
zaraznih bolesti.
Pn,e p r e p o ~ k e o nai-iriu ponaSanja kqji je povezan s mogucim
Sireujem zaraznih bolesti uvele su religije. Od hra~ie koju smije konzumirati
vjeruik, preko odredivauja ponaSanja u konzumiranju alkoliola, do spolnog
odnosa.
R i ~ a ~ i ~ . . s ~ . ~ d o ran0 shvatili z11af.a; vodc i odriavanja E i s t e a
javna.zd~a~~w..s~.cljim~grap.~yima. Kinezi su.iq$.prije?.OOO gpdina v:Sl!j variioh-@a protiv velikih boginja. Olporliost su postizali
inhaliranjem sasuSenih krasta koje su se pojavljivale na oboljelorn ad variole.
Djecu su irnunizirali metodom~inokuJac~egnoja bolesnikag~ebat~jem . . koie ~.
~ladlaktice. Ovaj oblik cijepljeuja se na Zapadu poEeo primjenjivati tek ad
1820. godine, nakon objavljenog rada Edwarda Jennera. U 14. stoljeCu u
Europi se vjerovalo da uklanjauje IeSeva umrlih od crne smrti (kuga) moie
urnanjiti opasnost od bolesti. Na ialost to nije bilo toEuo jer se bolest Sirila
putern Stakorske buhe (bubonska kuga). Stoga je tek spaljivanje dijelova
gradova dovelo do uniStavauja glodavaca i opasnosti ad bolesti. Razvoj
kerantene u Srednjem vijeku pomogao je u sprjeEavanju girenja zaraznih
bolesti, a u tome primat ima uaS Dubrovnik.
Praktii-ne temelje epidemiologije postavio je JohnSn~wfvrdeCi da je
zagadeni izvor javnog vodovoda odgovoran za veliku epidemiju kolere u
Londonu 1854. godine. Vjerovao jc u teoriiu k l i c ~ ~ kao uzrotnika zaraznih
bolesti, koja je bila suprotstavljena teonji mijazama. Premda je mijazmatska
teorija pravilno podui-avala da su bolesti rezultat loge sanitacije ipak je ona
bila zasnovana na teoriji spontane geneze bolesti. Teorija o klicama kao
uzroEnicima bolesti razvijala se dosta sporo. Premda je vet 1680. godine
Anton van Leeuwenhoek proui-avao mikroorganizme modern0 doba javnog
zdravstva nije sc pojavilo sve do 1880. godine kada je Louis Pasteur temeljem
teorije klica proizveo cjepivo. " .
Dmge javno-zdravstvene intervencije, ukI.iuEujui:i izgra&&.mm&
odlaganje na sriielliSLa. snabdi-jevanje s pitkom vodom, isuSivanje naplavnih
povrSina u borhi protiv komal-aca (malaria) i brojne druge, provodc se radnjih
stotinjak godilia. Veliki doprinos u ovom podrui-JU dao je&g!v_ln..Ch&d*ck I@I".
koji jel.843. ohjavio izvieSCe o sanaciji naselia u kojima je iivjela radniEka C:'?; . ' : .
klasa u Velikc1.i Britaniji. U to vrijeme je zbog industrijske revolucije doSlo do
stvaranja brojnih prcnapuEenih radnitkih naselja koja nisu zadovoljavala
minimalnim sanitamim uvjetiriia. To je dovelo do naglog Sirenja zaraznih
bolesti Sto je slabilo radni potencijal. Uvodenjem sanitacije u ta naselja
nastupilo je sriianjiva~ije broja oboljelih Sto je bio dokaz znaEaja mjera javnog
zdravstva. To Je bio zai-etak modernog javnog zdravstva.
Na podmEju daneSnje Hrvatske kroz povijest provodile su sve javno-
zdravstvene nijera kao i u drugim dijelovima Europe. U nekima smo Eak
prednjai-ili. 23 vrijeme Rimskog Carstva posvuda se u gradovima lstre i
Dalmacije grade vodovodi. Medu uji~na najpoznatiji je Dioklecijanov
vodovod koji J e jednirii djelom u uporabi i danas. Dovodio je pitku vodu s
izvora rijeke Jadro, nedaleko Salone (Solin), do Dioklecijanove palate
(srediSta dansi~ijeg Splita). Poznat je i vodovod grada Epidaurusa (Cavtat). Na
terneljirna tih ~ radova iz rirnskog razdoblja posvuda su ostaci jaxnih kupaliSta.
Primjerice osr:lci frigidarija, kaldarija i termi u staroj Saloni. Jedva da si
moiemo zaliiisliti koliki je bio znaEaj Salorie u prvorn stoljecu nakon Krista.
Bio je to veti grad u titavorn Carstvu, nakon Rima. Imao je i do 80.000
stauovnika. U njemu je bila provedena cjelokupna urbanizacija i sanitacija, jer
bez toga ovako velik grad ua malom prostoru ne bi rnogao opstati.
Iz broinih povijesnih zapisa moie se prouEavati razvoj cjelokupnog
zdravstva (pa i javnog) na ovim podruEjima. Tako se u Benediktinskim
samostauima rnogu nai-i zapisi iz 9. stoljeCa o zdravstvenoj i IjekamiEkoj
praksi. Poznari su nam i Statuti iz 10. do 16. stoljeCa brojnih dalmatinskih
gradova poput KorEule, Lastova, Splita, Makarske i Visa. Njihove odredbe
pokazuju visoku svijest o potrebi sanitacije tih gradova i javno-zdravstvenog
djelovanja. Tnko primjerice ~ t a t u t grada Hvara iz 1456. donosi prvi pisani
dokulnent o zdravstvenom osiguranju stanovnika Hvara. Moramo imati na - umu da je tek 400 godina kasnije Bizmark izradio model zdravstvenog
Na koji natin to ~ iovo javno zdravstvo inora pristupiti rjeSavnilju
novih zdravstvenih izazova? Te~iieli pristupa nlora biti usmieren P- ...~
zdravl'u u- 1 To je dramatiCali preokret u dosadainjeiu
..klasiEnom" zani~nanju zdravstvene zaSiite za tl;lnove zajednice. ~ a k niti
instit~lcionalizirano javno zdravstvo (kod nas kroz nvode za javno zdravstvo)
liije u mogucnosti sarno rijegiti novoinaslale zdravst~ene probleme. Stoga se 11
rjegavanje problema mora ukljutiti lokalna i Sira dr~iStvena zajednica, vladine
( d m e ) instituciie i nevladine udlvee. 0svijeSten:l lokal~ia zajednica moie
najbolje definirati svoje problelne i predlagnti akcije za ~ijihovo ~jeiavalije.
Stoga je vaino davati potpom takaim inicijativama.
ZnaCajno podrutje djelovn~ija je u & n ~ i \ , g n i ~ - & z a v o g ~ okoliia.
OVO je nerijelko povezano s veiikim novCanim izd;lvanjima, ali se palnetliotil
akcijom mogu postidi Cuda. Prinijer tome je posve rijeSen probiern odlaga~ija
plastitnih boca u naSoj zemlji. Za ovo se izd~ajaju znatna materiialna
sredstva, ali to ionako u konaenici snosi potroiai.. Zaprnvo, ovo driavu ne
koSta niita a problem je rijeSen vrlo kvalitetno. Na slitan naEin mogu se
rijeSiti i brojni drugi problemi povezani sa zagtitorn nkoli8a.
Kod nas je pomalo zanelnareno ~odruEje tzv. zdravstvenog odgoja.
Gotovo da se viSe sustavno niti ne provodi. A aii~tajno je za saviadavanje
odredcnih preventivnih vjeStina i stjecanje navika koje de osigurati svakom
pojedincu duie fu~ikcionalno zadovoljnvajuCe zdravstveno stanje. Zdravstveni
odgoj postiie najbolje rezultate ako se usmjeri na naj~nladu dob. Dakako,
koristan je i u promjeni loSih iivotnih navika osoba pod rizikom ili onih
oboljelih. Ovi posljed~iji su zainteresirani za povratak naruSenog zdravlja pa s
odredenim zakagnjrnjem poEinju drasticno mljenjati viSegodiSnje loSe navike.
~ e s t o prckasno. S ~ o ~ a , ~ p r e ~ e n _ ~ ~ ~ I I _ o l e s t i mora biti zadatak s v c , a ne sarno
javno~.zdiavstva (interdialinarni pristup). Kad se kaie ,,zadatak svih" rnisli
se doslovce-na s v a ~ g , ~ ~ ! a ~ n a - z ~ e d i Za sprjetavanje bolesti i odgadanje
nastanka nesposobnosti najvedo ulogu ima pojedinac a ne visoko sofisticirani
zdravstveni sustav.
4. Zdravlje za s\,c
Svjelsk;~ zdravstveua organizacija - SZO formalno je osnovana_?, _ 'I travnia 194Llc se taj datum slavi kao Dan zdravlia. SZO d je l~~ je u sustavu (iqX1
UN k a o u g . c & & . i k n n u i i i ~ te kn- *
instrument i~~cdunar~e_zdravs tvene susadn@. Cilj djelovanja SZO jc dostidi , L. " .>
najviii stupanj /.dravlja svih naroda:.~edutim. oval cilj je teiko dostiian jer 1
joS nije postignuta jednakost u zdravlju, niti nakon viie od 60 godina
postojanja ove organizacije. OCita je i dalje velika razlika u zdraylju bogatih i
onih siromaSnill. Oni stvarno sirolnaini nemaju dovoljno novCanih sredstava . ,
za svakodnevl~c telnelj~ie potrebe u prehrani. Stoga je!Ga>\jedlia od opdi 2:
karakteristika siromainili zernalja, osobito onih u Africi. OEite su razlike u
uliranjenosti. I'rocje~ijl~je se da je & . m i l i i u U i 4to
uinanjuje,nji!~n\zl iivotnu vitaImS i m. Primjerice,
drastiEna razliki~ je 11 oCckivalioin trajanju iivota. U visoko rnrvijenim i
bogati~rl ze~iiljniiia (Skandinavske zemlje, lapan) prosjerno ozekivano trajanje
iivota je 80 sod.. dok je kod s~romaSnih svega 50 god. (kao na poEetku 20.
stoljeca). Svojolii definicijom SZO potvrduje svoj stav da zdravlje nije samo
odsutnust bolesti, veC i medudjelovanje tjelesne, duSevne i socijalne
dimenzije.
U tom smislu SZO je svijetu 1977. uputila izazov: postici . -
,,ZDKAVLJE ZA S V E . - . .* - .--- - Pokrenuto je preispitivanje zdravstvene politike u europskim zemljama. A2 ,j ijii: ,:
Godine 1 9 S 4 . r i l i v a L e n ~ g 8 , ~ ~ ~ e v a ~ " Tenlel~n-
- smanjiv;lnje nejednakosti u zdravlju izmedu bogatih i sirornagnih
- spretavanje bolesti i unapredenje zdravlja
- suradl~ia razlititih sektora 11 dmStvu
- kljueno je uEeSce zajednice
- dostupnost primame zdravstvene zaStite svima gdje i ive
- medunnrodna suradnja.
Dorko Ropoc
?YkG> w
Tadajc u SZO njenih 166 Elanica prihvatil<~progrdm ,,Zdravlie za --. . .- . . .
m e m e l j e n na: , -..
- tehnologija lnora bili prikladna i ckonomski dostupna
- spreninost druStva za unapredenjc idravha
- suradnja zdravstva sa Skolstvom, industrijom,
poljoprivrednm
- sudjelovanje svih u poirazi za bo!iim zdravljem.
Clanice SZO shvat~le su da o zdravlju populacije ovis~ progres
i-ovjetanstva.
Stogaje prihvatljiva parola: ZDRAVLJE ZA SVE SVE ZA ZDKAVLJE. Zdravlje je jedno od osnovnlh prava svakog L'ovjeka. To je preduvjet
blagostanja i kvalitetnog iivota. Stoga je forn~uliran projekt pod nazivok'
,,Zdravlje 21". TO je strategija kojom se teli postiei zdravlje za sve na poEetku -- 21. stoljeia, a jedini j m DostiCi puni- , " -*----.-A -
U toln projektu dva su cilja najvainija: . .
- unaprijediti i oEuvati zdravlje tijekoin cijclog iivota
- smanjiti ~norbiditet od vodeCih bolesti i ' Ova strategija ima]2l cili Zdravlia za sve c',',f
ciljevima: q. solidamost . za zdravlje unutar europske I-egije
- praviEnost u zdravlju unuiar zemalja Elanica ..\,
- pravi poEetak iivota
-. - zdravlje inladih '. - zdravo starenje .: -.
2 '- unapreaenje duSevnogzdravlja '&, (3 - smanjenje zaramih bolesti d
- smanjenje newraznih bolesti '
- smanjenje povreda izazvanih nasiljem i nesrekama :- - 1 - zdrava i siguma okolina i! - zdravije iivljenje
- smanjenje Stetnosti uzrokovanih alkoholoni. opojnim sredstvima i
a,: f i duhanorn
- lnjesta za unapredenje zdravlja (okruienja)
- suodgovornost za zdravlje razliEitih sektora
- integrirani zdravstveni sustav
- rukovodenje za kvalitetu zdravstvene zaStite
- financiranje sustava zdravstva
- razvoj ljudsk~h potencijala za zdravlje
- istraiivanje i znanje o zdravlju
- ~nobiliziranje paltnera za zdravlje
. - politika i stmtegija zdravlja za sve.
5. Metode rada u javnom zdravstvu
Pristup u javnom zdravstvu razlikuje se od onog u drugilu
medicinskiin Sranana. Razlika se oEituju od toga tko postavlja zahtjev, tko
koristi zagtitu, koje su tipiEne mjere zagtite, kakav je uobiEajeni nac'in
djelovanja, kako se gleda na promjeue pa sve do toga koliko uobiEajeno traje
intervencija. Usporedba izmedu djelovanja javnog zdravstva, obiteljske
medicine i kliniEke medicine pokazuje ogronlne r.azlike. ;L ; : /
Kako bi se postavio neki zahtjev u javnom zdravstvu mora postojati
saoznaia M (sviicst) o ~roblemu. Stoga nije dovoljno da samo stmEnjaci govore
o tom problernu vei on mora biti osvijegten i za politifare, koji u konaenici
donose odluku o izdvajanju novEanih sredstava. Stoga zahtjeve postavljaju
stmznjaci ali i politiEari. Na nivou obiteljske medicine zahtjeve postavljaju
glavni akteri zbivanja, a to su s jedne strane pacijenti, njihova obitrlj a s druge
doktori obiteljske medicine (ili primame zdravstvene zaStite). U nivou
kliniEke medicine zahtjeve prema zdravstvenom sustavu, a u Sirem kontekstu
dmStvu, postavljaju pacijenti koji trebaju bolnifku skrb, Elanovi njihovih
obitelji i specijalisti razlifitih grana medicine (oni koji su vezani za rad u
bolnici). I'".':.>>. ..-,
Razlike na ova tri nivoa zdravstvene zaStite ogledaju se i u tome tko
koristi zaStitu. U podmEju javnog zdravstva zaStitu koriste priie svega
Dorko Ropac
.Jk;%;f;~~i..i., l~proieui (osobe izloiene nekoln rizitnom Eimbc~~iku). Potoni. odredenoln
javno-zdravstvenom akcijom mosu biti obuhvaCcni (dakle, koristiti je) i
izabrani re pozvani (osobe odredenoz spola i l i iivocne dobi pri screening-u - .. - --- -. neke bolesti). Na nivou obiteljskc rncdicine zdr~vstvenu zaStitu zapravo
koriste svi osigurani. Kod nas su to prije svega svi driavljani Hrvatske. Dok
na nivou kliniEke medicine zdravstvenu uslugu korisle oni odabrani (probrani)
po kriteriju teiine kliniEke slike i potrebe bolniEkog IijePelija. fi>.q.z;. :~%> ..:. Javno zdravstvo, obiteljska liiedicina i klinil'ka medicina razlikuju se I
u segmentu tipiEnili lnjera zdravstvcne zajtite. U i : ~ v n o m . & ? y > ~ ~ . . ~ ~
u& imaju miere oEuvanja i unapredenja zdrav!ja, poioln Sirok . .. dijapazoli -- pxntiuGh&era (samo Drevenciia). Nikako sc ne smiju zaboraviti i
s ( l - . o j e su usmjerenc plema socijalno ~iajugroienijem segmentu
druitva. Mjere zdravstvene zaitite na nivou obiteljske medicine su
sveobuhvatne a odnose se prije s v q a na ambulal~lno IijeEenje oboljelih. Pri
lome se primjenjuju i odredsne prsventivne ni.icre kao i one socijalnog
karaktera (IijeEenje i prevsncija). Na nivou kliniEke liiedicine provodi se
kliniEka dijagnostika I spscijalistifko IijeEenJe nnitcie oboljelih. Ovdje viie
ncma rijeti o prevenciji bolesti (samo IijsEenje). i ,%a c 1 d &,&p;~,
Ova tri nivoa zdravstvene zaitite razlikuju sz i po u o b i E a j e n o d .
c-. D j e l o v a n ~ i e j ~ ~ g z d r a v ~ t v a a p ~ o _ v ~ s ~ . ~ ~ r ~ ~ ~ e s v e e a kroz dw!&au angagiranost u provodeniu masovliih akciia (ram otkrivanje taka dojke u
iena, rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma kod stariji osoba, rano
olkrivanje taka grliCa maternice). Obiteljska medicina djeluje kroz rad s
pojedincima (pacijent), Elanovima obitelji oboljelog od neke bolesti (npr.
aktivna pluCna tuberkuloza) ili odredenim skupin.lma u zajednici (interesne
skupins na osnovi slitnog zdravstvenog problzma). KliniEka lnedicina
uslnjerena je iskljuEivo na rad s bolesnikom unotar zdravstvene ustanove.
KliniEars pri tome primamo ne zanima Sto se dogadalo s tim bolesniko~n prije
dolaska u bolnicu niti Sto de biti s njiln kad odz iz ustanove (zbivanja u
ohitelji. zajednici). Djelovanje klinitara usmjerenc je iskljutivo na bolesnika
($10 je razlifito od pojma pacijenta).
f3,.f,'.g,.!. ;f;y .lavno zdravstvo na poiave koie se odrafavaiu na zdravlie ooiedinca i - .
~ajednice gleda u Sire111 kontekstu " . Obiteljska
medicina viSe i e usnljerena na biopsihosocijalno prornatranje pojave bolesti
unutar obitelji i l i manje druitvene skupine. KliniEka medicina poja\,e holesti
promatra jednostrano, preteiito biomedicinski. ?-&;c:;.$
Napokon, bitna je razlika i u traianiu ~ zdravstvene ... ~~ intentenciie. U i>
javnom zdravs~vu inter\se~lcija moie bitiks~m~a.njska s ograniEenim traja&!n, -- -- -- -- ali i dugotralna. To ovisi o postavljenim ciljevima i financijskim
moguCnostim;l druitva. U obiteljskom medicini interveneija je dugotrajna.
tijekoln Zitavo$ iivota pacienta. U kliniEkoj medicini zdravstvena
intervencija jc epizodna i kratkotrajna. Epizodna u smislu drastiEnog
pogorranja zdr;~vstvenog stanja bolesnika i potrebe bolniEkog lijefenja.
Kratkotrajna 11 s~iiislu trajanja lijetenja. Kod akutnih stanja ono traje do tjedan
dana, kod teiih bolesti do dva tjedna, a nerljetko moie zavriiti i letalnim
, . ^ t
1. , :. 6. Javno-zdra\.stveni programi i intervencije
.I .,
Danas, veC$a'vlada prepoznaje maEaj javno-zdravstve~iili prograrna y
redukciii i nc id rd je bolesGl n ~ o s o b n o s t i - . . . -. .. i negativnih - efekata -
Mjere zaStite g,je organizira i provodi zdravstvo i mjere koje
Elanovi zajednice u rjeSavanju nekog zdravstvenog problema od Sireg
i Iznatenja nazivamo Droerarnom - -~dra.vstv~e.n~e zaStite.. Premda, kako Je ~. ~,~ .
prikazano, javno zdravstvo dobiva neusporedivo manje novEanih sredstava iz
proraEuna od ostalih segmenata zdravstvene zaitite.
Prikaz nckih sveobuhvatnih javno-zdravstvenih programa u Hrvatskoj
su:
- program suzbijanja tuherkuloze
- nacionalni program horhe protiv AIDS-a
- cijepljenje protiv zamznih bolesti
- program sprefavanja ovisnost
- nacionalni prognm promidibe dojenja
s:, : brze s~nrti. Kjeiavanje problema rezistencije je vrlo komplcksno i I I I ~ I I I I ~ ~ , ( C I I osudeno na neuspjeh. ZaSto tako pesimistitan stav u poglcdu barbe I~NIII \ '
rezistencije knda danas imalno razvijene istraiivatke laboralorijc knji uc I,llvc
pronalaienjem novih antibiotika? Farmaceutska industrija,jc dil~ins I I U ~ I ~ ~ I I C I I ~ ~ I I
legalna induslrija na svijetu (nakon ilegalne industrije povezanc s il1.11go111, I C
polulegalne industrije omija), te je u mogubnosti pronalazili novc i llovr
supstance koja djeluju antibakterijski. No, kakav je iivotni p111 svllltci&
antibiotika? PoEinje sc s ~ljegovo~n kliniEkom upotrebom u strogo odrcdc~ll~ll
slutajevima koji se IijeCe na klinikama. Njegovu upotrebu udohravs p t ~ s u h ~ n ~
bolniEko povjorenstvo za lijekove. PoEinje se koristiti sve vise i v ik . t i111 nc
viSe koristi to je vijek njegove upotrebljivosti, s obziromn na anlirniklrrb~i~~
efikasnost, krilCi. I tako manje-vise brzo mikroorganizrni poslanu re~istcnl~li
na tu supstancu. Naime, lnoramo imati na umu da se pri primnjeni alilibi~~likl~
borimo s neko~il bioloSkom vrstom a ~ i j u je vrlo teSko uniStiti, zbog brdc tliohc
stanica i brzog stvaranja otpomosti na prilnijenjeni antibiotik.
.. Iduci veliki problem s koji~n se suoCava javno zdravslvo jc RcCcrll~~
a P r e t n a podacima SZO u svijetu od ove bolesti pati preko 170 mili,jtllis
Ijudi. Incidencija ove bolesti rapidno raste pa se procjenjuje da Cc sc 211
dvadesetak godina broj oboljelih podvostruEiti. Stoga nije Eudnn do st1
nedavno autori uvodnika u medicinskom Easopisu The Lancet zakljuEili du j c javno-zdravst\.ena sramota Sto je SeCema bolest tip 2 dostigla Lakvc
epidemijske razmjere, kada mamo da se radi o preventibilnoj bolesti (ZII
razliku od o le bolesti tipa I koju za sada nije moguCe prevenirati). I J
Hlvatskoj je registrirano oko 2% po~u!g_cije koja boluje od dijabelcsu. ~. ...
Medutim, procjenjuje se da je _Ea_k_4.% populacije . .. ~~ .-.. .~ genetski ~ optereieno i predisponirauo za ovu bolest pa programima javnog zdravstva ostaje da ti111
prije otkriju osobe koje su pod rizikom ili Eak bolesne, a da toga nisu nili
svjesne.
Kontroverzni aspekt javnog zdravstva je-kontrola puSenia. Nezaraznc
bolesti uzrokovane ~uSenjem pnjete javnom zdravstvu ~ b o g potrebc
dugotrajne strategije, za razliku od zaraznih bolesti kod kojih je potrebno
krate razdoblje da bi se postiglo poboljSanje zdravstvenog stanja populacije.
-program protiv raka (dojke, dcbelo crijevo, vrat maternice). c 9 ~ > c c , r ~ . ; ~ $..p!.
Prilnjer nevjerojatne uspjeSnosti u promici~nju zdravlja putem javno-
zdravstvenih programa je cradikaciia velikih br~ginia na globalnoj razini. '--,,+- Primjenom programa sustavnoz ciepljclmja cjelok~rpne populacije uspjelo se
eradicirati virus velikih boginja. Osim sveobuhvalnosti programa cijepljenja
uspjeh je bio zagarantiran i Einjenicom da je cienivo visoko i m u n o m e da
je taj virus eezis- " . I ' &a nije imao sposobnost opstanka u prirodi.
Dmgi primjer uspjeSnosti javno-zdravstvenog programa u podruEju suzbijanja
zaraznih bolesti je e.~aiiJkaciia virusa ~oliomiielitisa na wodnlEio Za ?O&Q
Hrvatsku veliki znaEaj imala je..&-
stoljeta. SmiSljenom akcijom 11 nekoliko faza postignuto je da 11 prirodi na ." " . naSem priobalju n-riio (olaztnodii). premda je 1$2!+?i$a
ko~narac malariCar (Aiiopheles) i dalje vrlo zaslupljena vrsta u tom isto~n
podruCju. ZnaEaj dobivanja certifikata SZO da u llwatskoj (tada Jugoslaviji)
nema viSe malarije imalo je dalekoseine pozitivnc cfekte na razvoj trgovine, a
osobito pomorski promet na istotnoj obali Jadranskog mora. ~!;2i;;q;M,tzi IT,<> j ., ."
A Sto zapravo znaEi eradikacija, te ko,j:i je razlika u odnosu na
eliminaciju? Pojam eradikaciic o
holest) dok se eliminaciia odnosi na bolest. Pri cradikaciji uzrotnik je posve . .~ -- ." . ." (osim u nekim ovlaStenim laboratorijima, pod
konlrolom SZO). Kako nema uzroEnika nema vise niti bolesti. Eliminacija
holcsli podrazumlj'eva uklanjanje bolesti iz popul;tcije, uz daljnju cirkulaciju
uzrotnika u prirodi. Tako smo primjerice programom obveznog cijepljenja
climinirali veCinu djeEjih zaraznih bolesti, a da pri tome uzroEnik i dalje kola
u prirodi. To je bilo moguCe postiti visokim postotkom, gotovo
svcobnhvatnim, aktivne specifiEne zaStite.
Danas se pojavljuju novi javno-zdravslveni proble~ni za koje je
potrebno izraditi posebne programe. Primjerice. sve veCi problem Eini
rezistencija bakterija na antibiotike. S titn se mote povezati ponovna pojava
nekih gotovo zaboravljenih bolesti, poput tuberkuloze. Ili alarmantne vijesti u
medijima o nastanku neke ,.superu bakterije otpome na veliku veCinu
antibiotika. Pa kad takva bakterija kolonizira tijelo bolesnika moie dovesti do
"
llazlog tome je Einjenica ga sli zarazne boicsli bile vrhunski prioritet
globalnog zdravlja dok su nezarazne bolcsti bile 118 dnu tih prioritela. Globalni
zdravstveni sustav mora pronaci naEine uklan,i:~~ija kako zaraznil~ tako i
nezaraznih bolesti. S jedne strane postoje 1poteSkoCe zbog globalne
ukljui.enosti privatnog sektora u rjeSavallje zdravslvcnih problema u Eelnu oni
gledaju prvenstveno svoju korist. S druge strane niocna industrija (duhanska,
Iilr~naceutska) nameCe svoja rjeienja koja su prvcnstveno tehnoloSke prirode.
Sloga svaka vlada mora pronati proaktivna rjeSc~ija zdravstvenih problema,
izbjegavajuti sugcstije privatnih institucija i zainlcresirane industrije. Mnogi
~larodi, kao i Hrvatska, uveli su mnogc ~njcre ra smanje~ije puSenja. Msdu
nji~na su poveCanje poreza na duhanske proiz\,ocle te zabrana puScnja na
n~nogim javnirn nijestima (ustanove, zatvoreni ja\.!li prostori, reslorani i s l ) .
%;igovornici ideje nepuSenja istiti! dokaze da je 1puSenje jadan od najvetih
lihojica u suvremenorn svijetu te da vlade imajn ohavezu zabraniti pu5enje na
svim javni~n mjestima kako bi se smanjila izloienosl pasivnom puSenje, koje
sc lakoder ocjenjuje kao zdravstveno opasno. Protivnici ove ideje tvrde da je
lo potkopavalije osobnih sloboda i odgovornosti II itne zdravlja cjelokupnog
s1;lnovniStva. Pwi pak nadodaju da izazivanje bolesti kod drugih osoba preko
pasivnog puSenja nikako ne moie biti neEije pra\.o, pa ogranifavanje puSenja
11c znaEi ogranicavanje individualnih sloboda.
U jednom segmentu svoje djelatnosti ,javno zdravstvo se mora
~xivezati s veterinarskom sluibom zbog suzbija~?in antropozoonoza, bolesti
kr!jc se prenose sa iivotinja na ljude.
Osim javno-zdravstvenih progrania rnogute su i zdravstvene
i~ltcwencije. D
I!,,?>'<$: ,)< , ' ' ' 1 intewenciie su:
.. . . 1. -[la I izobrazba zdravstvenih radnika.
2. U. polititki dogovor o ciljevima i naEinu rada,
pravna regulacija. . .
3. EatLcr?nJe suradnia i ~ornaganie (gradani, ugroieni, udruge,
samozaStitne udruge).
4. lntervc~~ciia u o k o l i h humanizacija rada (radna okolina, stres,
neraposleni), sigumost u prometu, prehrana, fiziEka aktivnosl. . . ~. 5 . -odgoj, obrazovanje, grupni rad, rehabilitacua, kuCno
Iijei.e~i.je.
6. Masovne kampanje.
7. P-,praCenje stanja, evaluacija i predlaganje.
7. Prinljena javno-zdravstvenih narela
Os i~n 5to iele poboljSati zdravlje stanovniStva kroz _ p ~ v e d _ b u
spccifiEnih miera i!n&vencije na p o ~ u ~ a ~ i i s k o i ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ , javno-zdravstveni - djelatnici takoder nastoje poboljSati zdravljs stanovniStva
. .. zdravstvene z:~<tite u uroduietku iivotnoe viieka i k v a r i v o t a . , . Kako bi se
postiglo takvo poboljSa~~je potrebno je jz\il:$itj
unutar ~ouulaci ie .~ to: <&:: < ..., .- &:. ; ,%. , :. ..,, .t ' ,: L ; ~ J ~ :t;7~
-4 procjena trenutat~~ih usluga koje pruia zdravstveni sustav
+ utvrdi\,anje zalitjeva od strane strufnjaka, javniti i drugih
zaintcresiranih subjskata - utvrdivanje najprikladnje intervencije
-utjecai na postojete resurse
4 suglasnost i implementacija potrebnih promjeoa
Nadaijc, javno-zdravstveili struEnjaci mogu unaprijediti zdravlje
populacije kror: LJ~>.~?~:;.&, .<y .: ~ ; p + , ! . ; ~ : ~ . . -procjenu dokaza efikasnosti predloienih mjera intervencije
3 -hevaluaciju zdravstvene zaStite s obzirom na to da li poduzeta
aktivnust ispunjava svoje ciljeve
*podupiranje odluke o stvaranju zdravstvene zaStite i planiranju
rdra\-srvcnih servisa.
8. Miere zdravstvene zajtite 8.1. StraleSki c~licvi miera zdravstvene z a f i t k -- I. Provodcnjeln psograma promocije zdravlja povecati razinu zdravlja
stanovniStva 11 cielini 112 smanienje prevalencle Eirnbenika rizika za zdravlk.
Progran~i mogu bit1 potaknuti iz vladinih struktura
(rninistarstva, zavodi, agencije, referentni centri), ali su dobro doSli i oni koje
Polazi se od kriterija da&~lau.zaJ.cdnice iliia p r a \ ~ n L ! I 2 j ~ i . ~ i .
x Q a . . . M Pri tonie znanm da jezdravlle dobro ne-@~\\osvakog
pnjedirica -0 dobro), jer Eovjck nije samo bioloSko bite
(sam za sebe) veC i druStveno bice (pripadnik odredene druStvene sredine).
Premda zdrav Eo\,jck nije toga svjestan zdravlje i c osnovna ljudska potreba.
Tek kad dode do ndmSavanja zdravlja oboljeli pnstaje svjestan te Elnjeoice te
poduzima sve kako bi se vratilo izgubljeno zdrav(ic. Nekad je to u potpunosti
moguce (r.esfifrrfio ad infegrurn), ponekad se org.inizam djelomiEno oporavi
ilr odredeno oSteCenje funkcije (disfi~ncrio), a u nck~m slufajevirna dolazi do
teSkog i trajnog o2teCenja organizliia invalid^^.^). Dakako, ~ o r ~ e k a d bolest
(1 zavrSi smrtnim ishodom. Mjvljera~.~dr~vstvenezaSliteoznaCava se skup lniera f . : . . b;..;, ~&~jin!.amfi+stoii oEuvati i una~rjj&ti.&ya~y,lje s v i l k ~ g . . C h u a & h u X a d a ; *
sc planiraju nijere zdravstvene zaStite treba se inlati na umu najSira definicija
zdravlja 6to je definirano fiziEki~ii. psillifkim i s~icijalnim blagostanjein. Pri
lome rano otkrivanje patoloSke prn~njene omogutava pravovrenicno lijezenje
bez osobitih posljedica po kasnije zdravlje i kvalrtetu iivljenja. S druge strane,
kod osoba s trajno oSteCenirn zdravljeln nastoji se osigurati Sto duia
lirnkcionalna samostalnost. Kao Stoje otito, ovdje se radi o brojnim n~jeranla
koje se kretu u rasponu od unapredcnja zdravlja do oEuvania kakve takve
potiru nevladine udiuge. & su
nemobilnost, r~ckvalitetlia prehrana, preobilna prrhrana, prevelik dnevni unos
(
I
soh. puSenje, konzuliiiranje alkohola, upotreba droge, poviSerie vrijednosti
SeCera ili kolesterola u h i , dugotraini stres. poviSen arterijski tlak, ili joS
i"unkcionalnosti. Stoga, mjcrc z d r w -sku Wl. '
.
.. . . . . . . , , . .,.
. . knrl <v-' - . . :; ;;
opasnija kombinacija pojedinih Cimbenika. Stoga su preventivni programi
te napokon bohsul- ?(, ;, - ,113
I/ jCP .I 2 -, ; :! ::)
OCito da rnjere zdravstvene zaStite~drazulniievaiu sku^ aktivnosti
razliEitog karakteia u p ~ ~ ~ a , * d ~ ~ ~ & . e n e ~ a S t i I c , a . ~- ~ to su:
- preventivne mjere
- dijagnosticke mjere i/ J
ii
- terapeutske rnjere .: \
- rehabilitacijski postupci. < . . , -. . ,
usmjereni na promieliil nezdravih navika Sto je najbolji liaCin prevencije
kasnijeg nastanka odredene bolesti. Premda su mjere ovdje vrlo jednostavne.
poput prestanka puSenja. one su ujedno i teSko izvedive. Radi se opro.mj$.&i.
Stoga ti programi moraju bit usnijereni prerna
svakoni onoln koji se nalazi unutar skupine s odredenim rizikom. Problem je
u tome Sto svnka osoba koja je pod rizikom, pa Eak kad je taj rizik za riju i
osvijegten, nije u stanju prornijeniti riziEno ponaSanje, naviku i l i proaktivnim
djelovanjeni smalijiti tai rizik na minimum. Bez obzira na to nuino je poticati
i provoditi prosrarne pr-ornicanja zdravlja koji su najjednostavniji i najjeftiniji,
a u konaEnici nnjdjelotvorniji. . .
2. Smaniili ~ o b o l . w o s t I ~nval&.&-
kola se rnoie dielovati ~reventivnim mierama i uEinkovitom zdravstvenom
skrbi. Ovc rnieie zdravstvene zaStite usmieravaiu se kako na bolesne tako i na - zdrave. Na svaki naEin ~iastoji se smanjiti nastanak novih bolesnika, ili onih s
trajno oSteCenim zdravljem (invalida), odnosno smalijiti smrtnost koja je
povezana s odrrdenim patoloSkim stanjem. Kod onih s naruSenim zdravljem
programi i mierr zdravstvene zaStite moraju biti usmjereni na smanjenje
poteSkoca izazx~anih boleSCu a kod zdravih na oEuvanje njihovog zdravlja.
Stoga u ovolii podnieju do izraiaja dolaze ~ rogrami m n o ~ otkrivania
odredenog odstuuania od normalne vrijednosti (poviSen SeCer, poviSen
kolesterol, poviSen tlak. povijena vrijednost tumorskog markera) i l i l a n n g
~tkrivania patoloSkog supstrata (PAPA tcsi. ciloloSka pretraga punktata.
histoloska pretraga uzorka tkiva, UZV, CT. MK i dl..)
3. Nuino ie osobitu porornost posveliti rdravslvenom stanju i mierama
unapredenja zdravlia populaciiskih skupina pod povccanim rizikom. Vaino je
dcterminirati takve skupine i rizike kojima su irlo%ene. Potom se izraduju
adekvatni programi ra zdravstvenu zaStitu osob: koje su ukljuEene 11 te
skupine. Kao primjrr moie posluiiti skupina rad~lika koja je godinanla bila
izloiena azbestnoj praSini pa time i nastanku arhestoze. kroniEne opstmktivne
pludnc bolesti i u konai-nici karciliomu plutn i hronha. Osim edukativnih . . programs vaino mjesto ilnaju r e d o Y i L j r i l $ a n i s i s U ~ ~ k i p r z ~
oroba. Ovdje zdravstvene mjcre obuhvacaju prinljcnu odredcnih zdravstvenih
prctraga kojima ce se toeno odrcditi zdravstveno stanje svakog pojedinca
unutar tc skupine, pratiti njegovo zdravstveno star~jc kroz odrcdeni vrernenski
~pcriod i mjerama aktivnog i pravovremenog lijctenja u~nanjiti posljedicc
illoienost~ riziku. Dakako, prije svega nuino jc postojei-i rizik sveti na
tninimum, ako vet nije moguCe posve ga ukloniti.
8.2. Osnovni ciljevi mjera zdravstvene zastite:
1. Una~redenie zdravlia stanovniitva u cjelini. Ova jednostavna reEenica
vrlo je leSko dostiina. Potrebno je puno truda svih Elanova druStva i razlititih
struka (multidisciplinamost) da se dogode pozitivni pomaci. Pri tome je nuina
suradnja svih Elanova dmStva i volja da se postignc proklamirano unapredenje
zdravlja. Da je tome tako dovoljno govori zdravstveno statistitka
1lc1nilosrdnost koja "as upozorava na sve vei-LI zastupljenost kroniEnih
bolesnika u sve mladim dobninl skupinama.
2. PoveCanie oEekivanog trajanin iivota i sma~ljenje smrtnosti. Piemda se
jcdan dio postignutog produietka otekivanog iivotnog vijeka (od gotovo 70
godina u Hrvatskoj) moie pripisati mjerama zdravstvenc zaStite one nikako
nisu jedine niti presudne. Mnogo veli znaCaj i u~iecaj na ove procese imaju
brojne druge javno-zdravstvene mjere (poput programa obveznog cijepUenja)
ali i koinunalne mjere (stanogradnja, vodoopskrba, kanalizacijski sustav,
prikupljanje i odlaganje otpada i dr.), ekonomske nljere (dovoljan broj djeqih
vrtita, osnovnih i sredniih Skola, visoka stopa zaposlenosti, lako dobivanje
povoljnih stambenili krsdita, financijski osigurana starost, dovoljan hroj
dostupnih domova za stare i ne~noCne osobe i dr.) pa sve do stabilnog
detiiokratskog drustveno-politiEkog sustava. U iivot realizirati ideju druStva
jednakih moguinosti za sve gradane. . . 3. . . . . . . .
. U p Svjedoci snio da je u proSlom stoljetu prosjeEni iivotni v~jek porastao za 20 godina
(produiio se za 40%). Ali nije dovoljno postiii prosjetno duii iivotni vijek a
da pri tome Eovjek nijc zdrav. Bittio je da ta dva procesa,produictak iivotnoe
*i Sto duia liuunkcionalna s v o ~ ( ( h e z invalidnosti ili
teSke bolesti), Fdu paralclno. Postojanje stanja bsz invalidnosii i l i bolesti
otnogutuje Eovjeku samostalnost, bez potrebe za tudom njegom i po~noi-i. Tek
takvi i-lanovi dru3lva mogu u~nanjiti financijska izdvajanja iz drfavnog
proraEona kroz sustav zdravstvene i socijalne skioi. Osim toga oni mogu
jeduii~n dijelom hill i produktivni Elanovi zajednice. Mogui- je duii aktivan
rad~ii vijek (Eemu teis neke Elanice EU, ali i Hrvatska) ili dru, 4 ohlici kreativne aktivnost ljudi u dubokoj starosti (slikarstvo, knjiievnost, muzika).
Bitno je da osobc u dubokoj starosti, bez invaliditeta ili teSkih bolesti, mogu
same shbit i o svoji~ii osnovnim tizioloSkim potrebama, Sto znatno umanjuje
izdvajanja dniStva u segmentu zdravstvene i socijalne skrbi, a nj~ma samilna
je produielio zadovoljstvo iivljenja.
4 ." . . , . ". p d & a i funkcionalno~ ka~aciteta.
Kako je vec spomenuto ovdje mjere zdravstvene zaStite nisujedini i najbitnlji
Eimbenik. Prohlem fizitkog i psihiEkog zdravlja isprepleten je zdravstveni~n
stanjem pojedinca, financijskim stanjem, iivotnim uspjehom, ohiteljskim
stanje~n, ekonomskom samostalno:rcu i neovisnoitu i sl. Progralni koji su
usmjereni na treCu iivotnu dab bitni su za postizanje ovog cilja. QEuz~ip, funkcionalnos ka~ariteta a d - w . ". . . . . . . . .
. -- Programi se provode institucionalno (domovi za starije i nemokne
osobe) ali i izvaninstitucionalno (razliEite vrste udmga koje okupljaju starije
osobe, udruge umirovljenika).
dravstvene zaStite koji~ila je muguic p0StiCi osnovne
ciljeve:
Euvanje, poboljZanje i unapredenjc zdravlja i radnc sposobnosti gradana
3 unapredenje zdravstvenih uvjeta rada i iivota slnnovniStva
-+ specificnu prevenciju bolesti i s~re tavanja nastiinka invalidnosti . - s-: ran0 otlcrivanje i prepoznavanje bolesti
\9) djelotvomo lijetenje bolesti i ozljeda 3 -3ponovno uspostavljanje zdravlja obolielih i ozlijcde~lih preko fizifke, ' psihiEke i socijalne rehabilitacije.
9. I'rimarna zdravstveqa zaStita
Zdravstvena djelatnost obavlja se na prilnamoj, sekundarnoj i
(c~.cij:lrnoj razini te na razini zdravstvenih zavodn. Zdravstvena zaStita na
~vi~narnoi razini obuhvata:
- pracenje zdravstvenog stanja stanovnika i prcdlaganje mjera za
zaStilu i unapredenje zdravlja stanovnika
- spretavanje i otkrivanje bolesti hao i lijefeilje i rehabilitaciju
bolesnika
- specifiEnu preventivnu zdravstvenu zaStitu djece i mladeii, osobito u
& osnovnim i srednjim Skolama te visokim ufiliStima na svom podrurju
- zdravstvenu zaBtitu osoba starijih od 65 godina
1. - zdravstvenu zaSritu iena
- zdravstvenu zaStitu osoba s invaliditetom 0
- ~preventivnu zdravstvenu zaStitu rizitnih skilpina i ostalih stanovnika
I I skladu s programima preventivne zdravstvene zaStite i
i~r[::~~iiziranjem obveznih preventivnih pregleda
st~viutovanje. zdravstveno prosvjetivanje i promicanje zdravlja radi
11]o#11vilg oeuvanja i unapredenja
- rl".c&ivanje, otkrivanje i lijetenje bolesti zubi i usta S
rcllahilitacijo~n
- zdravstvenu rehabilitaciju djece i mladeii s poremetajima u
tjelesnom i duSevnom razvoju
- patronaine posjete, zdravstvenu njegu u kuti bolesnika
- medicinu rada
- hitnu medicinu
- palijativnu skrb
- zaStitll mentalnoga zdravlja
- opskrbu i izradn lijekova te opsbbu medicinskim proizvodima
- sanitetski prijevoz.
- zdravstvene zaStite predSkolske djece (ZJZ)
- p~eventivno-odgojnih mjera za zdravstvenu zaStitu Skolske djece i
studenata (ZJZ)
- javnog zdravstva (ZJZ)
$ - zdravstvene zaStite tena (djelomiEno ZIZ)
- stomatolo3ke zdravstvene zaStite
- higijensko-epidemioloike zdmvstvene zaStite (ZJZ)
I- - medicine rada Y
zdravstvene zaStite mentalnoga ulravlja, prevencije i izvanbolnitkog 3 - . h IiieEenla ovisnosti (ZIZ) . . . . - patronaine zdravstvene zaStite
n - zdravstvene njege u kuci bolesnika
fi - hitne medicine
sanitetskog pfijevoza
- palijativne skrbi
- IjekamiSlva te
- laboratorijske dijagnostike (djelomifno ZJZ).
Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini provodi se i organizira u
timskom radu u kojem sudjeluju najmanje zdravstveni radnik sa rav6enim
preddiplomskim i diplomskim sveu?iliSnim shdijem ili integriranim
prcddiplolnskiiu i diplomskiin sveuEili9niin studijeni zdl-avstvenog usil7jereilja rll %!
i zdravstveni radnik prvostupnik i l i zdravstveni radnik sred~ije strutne sprcmc. I& , . "v
. . ti na primarnoi z i ohavljaju doktori ' '
~ ~ ~ ~ ~ g p k ) medicinc specijalisti peilijatrije, \- B specijalisti ginekologije, specijalisti nlcdicine rada, spccijalisti inedicine rada im
sporta i specijalisti Skolske medicine u timu s medicinskom sestrom- $' ~ncdicinskim tehnii-atom, specijalisli hitne mediciilr u timu s najinanje k: ~iicdicinskom sestrom-medicinskim tehnitarom, doklori stomatologije u timu&
so stomatololkim asistentom, odnosno med ic insko~~~ sestronl-medicinskiln'
1 1 i a r o m specijalisti epidemiologije, zdravstvc~~e ekologije i jav~iog
i? zdravstva, speci;allsti medicinske hiokemije, II timu s osohom sa zavrSenim Fr ~".cddiplomskini sveu?iliinim i l i strufnilll sludijem lahora tor i j s lz~ '3 Y (lij:~gi~ostike, magistri knnacije u t in iu s farmaceutskim tehnicarom, priinalje $ 11 timu s primaljorn-asistentom te patronaine scstre, a poslove zaSlile
~licnlalnog zdravlja i prevencije i izvanbolnitkog lijctenja ovisnosti obavlja
spccijalist psihijatrije.
U provodenju pojedinafnih nijera zdravstvenc zaStite u zdravstvenoj
dicl;~lnosti na primarnoj razini, a posebno u zdravstvenoj zaStiti radnika, djece
11rcdSkolske i Skolske dohi, osoha starijih od 65 godina te zaStiti mentalnog
~(iravlja sudjeluje i psiholoq, i sociiaini radnik, odliosno drugi
slrutnjaci za pojedina specififna pitanja te zaitite. Zdravstveni radnici u
zdmvstvenoj djelatnosti na primamoj razini 11 timskom radu suraduju sa
zdravstvenim radnicima drugih specijalnosti u specijalistiEko-konzilijarnoj i
IiolniEkoj zdravstvenoj zaltiti
Zdravstvenu djelatnost ohavljaju zdravstveile ustanove, trgovatka
druitva i privatni zdravstveni radnici. Zdravstvena djelalnost kaojavna sluiba
ohavlja se u okvim nueie iavne zdravslvenz sluihe i izvan mreie iavne "I yl
zdravstvene sluihe. Mreiom iavne zdravstvene sluihe odreduje se za podmtje $ ?
Republike Hrvatske, odnosno jedinice podrutne (regionalne) samouprave, ,$ $ polreban broi zdravstvenih ustanova te privatnih zdravstvenih radnika s
' kojima Zavod sklapa ugovor o provodenju zdravstvene zaitits. ? 2 a
II Zdravstvena djelatliost kao javna sluiha ohavlja se u okviru mrcie
javne zdravstvene sluibe i izvan mreie javne zdravstvene sluihe.
- zdravstveno stanje. broj, dohnu i socijalnu struktum stanovniltva
3 - jednake uvjete, odnosno moguinosti za koriitenje zdravstvenih 14 usluga Q,
- potrehan opseg pojedine djelatnosti iz Zakona o zdravstvenoj zaititi
;d - stupallj urbanizacije podmtja, proinetne povezanosti, specifiEnosti
5 naseljenosti te dostupnosti na demografski ugroienim podruE;ima,
osohito ins otociina
- utjecaj okoliia na zdravlje stanovniStva i
- gospodarske moguinosti.
Javnu zdravstvenu sluihu na primarnoj razini zdravstvene djelatnosri
lnogu ohavljati na osnovi koncesije fiziEke osobe i zdravstvene ustanove ako
ispunjavaju propisane uvjete. N3 osnovi koncesije moie se ohavljati
zdravstvena d.jelatnost ohiteljske (opie) medicine, stomatoloSke zdravstvene
zastite, zdravstvene znitite dojentadi i predSkolske djece, zdravstvene zaStite 0 iena, lahoratorijsks dijagnostike, IjekamiEke djelatnosti, medicine rada i . -
zdravstvene niege u kuCi. Posve je jasno da djelatnost javnog zdravstva, koja
se smatra djelat1roSiu od driavnog interesa, ne moi r ohavljati privatnik izvaii d
sustava ustanova javnog zdravstva. Stoga dom zdravlja, zavod za hitnu 0 Y
, medicinu i ravod za javno zdravstvo moie osnovati jedinica podmrne 'J (regionalns) samouprave. 4 .. Polikliniku, IjeEiliSte_ ustanovu za zdravstvenu njegu, ustanovu za J .. . n palljatlvnu skrh i IjekamiEku ustanovu mogu osnovati jedinica podmEne v
(regionalnz) salnouprave i dmga pravna i fizitka osoba. Ustanovu za
zdravstvenu skrb mogu osnovati fizizke osobe sa zavrsenim sveutiliSnim
diplomskim studijem zdravstvenog usmjerenja.
Tijela zdravstvene ustanove su:
a - upravno vijebe
- ravnatelj
K
- strufno vijete
- strufni kolegij
- etiEko povjerenstvo
- povjerenstvo za lijekove
- povjerenstvo zakvalitetu
Zdravstvene ustanove na primarnoi razini zdravslvene dielatnosti su:
9.1. Dom zdravlia
Dorn zdravlja je zdravstvena ustanova za pruianje zdravstvene zagtile
stanovniltvu odredenog podrutja u sklopu zdravstvene djelatnosti na
primarnoj radni. Na podrutju iupanije osniva se najmanje jedan d o ~ n & I *
zdravlja, a na podrucju Cirada Zagreba najmanje lri doma zdravlja. Dom 2% srl
zdravlja ne moie se osnivati na udaljenosti manjoj od 50 kilometara od JofOl, sjedigta iupanije i l i od drugog dorna zdravlja. r/p&l
Dorn zdravlja tenieljni je nositelj zdravstve~ie zaitite na primamoj s # W ~
razini zdravstvene djelatnosti kilji mora osigurati ostvarenje naEela a*0J mHJP
sueobuhvatnosti. cjelovitog pristupa primarne zdravstvene zaStite te nafela eod~,. dostupnosti ikontinulranostizdravstvene zagtile na svome podrutju.
Dom zdravlja organizira i skrbi o sustavu unapredenja zdravlja i prevencije
bolesti na svome podmEju. SUZ- + 32 Dom zdravlja u svom sastavu ima -nu,
L stomaloloSku zdravstvenu zaltitu, zdravstvenu zaStitu iena, dojenEadi i
predskolske djece, medicinu rada, laboratorijsku, radioloSku i dmgu
dijagnostiku, sanitetski priievoz. ljekamitku djelatnost, palronainu
zdravstvcnu zaltitu, zdravstvenu niesu i paliiativnu skrb bolesnika. U njemu
se mogu organizirati, u skladu s nueiom javne zdravstvene sluibe, radne
jedinice za obavljanje pojedinih specijalistickih djelatnosti, ako to zahtijevaju
posebne potrebe s obzirom na zdravstveno stanje stanovniltva i kada hi
pruianje zdravstvene zaStite u poliklinici ili bolnici oteiavalo provodenje te
zaltite. Dom zdravlja mora organizirati provodenje kutnih posieta.
9.2. Privatna praksa
Privatnu praksu mote samostalno obavljati zdravstveni radnik $11
hi zwrlenim sveuEiliSnim diplomskim studijem pod sljedekim uvjetima: " - da ima odgovarajuke obrazovanje zdravslvenog usmjerenja, poloien slrufl~i 'i
ispit, a za specijalistifke ordinacije i odgovarajuti specijalistifki ispil tc
'U odobrenje za sa~iiostalan rad,
? - da je driavljanin Republike Hlvatske, .5 . \
- da je radno sposoban za obavljanje privatne prakse, .%. - da je potpuno poslovno sposohan,
L4 bd~ fl X x d a mu pravomoknoni sudskom presudoin nije izreEena mjera sigurnosti i l i 3 y zaitilna nijera zabrane obavljanja zdravstvene zaltite, odnosno zaSli!w ni,jor~~ ? 0 udaljenja, dok te rnjcre traju,
- da nije u radnom odnosu. odnosno da ne obavlja dmgu samostalnu ?1
djelatnost. i:
) c? - da raspolaie odgovarajutim prostoroni, + - 1 3 - da raspolaie odgovarajutom medicinsko-tehnifkom opremom, -
- da pribavi miSljenje Zavoda i nadleine komore o opravdanosti osnivt111j11
ari privatne prakse u rnreii javne zdravstvene sluibe, odnosno mizljenje n:~tllcL~~c
komore o opravdanosti osnivanja privatne prakse izvan mreie javne
zdravstvene sluibe.
Zdravstveni radnik prvostupnik i zdravstveni radnik sredlije slruf~lu
spreme mogu obavljati privatnu praksu iz svoje struEne spreme i to:
vl - medicinske sestre - medicinski tehniEari VI '4 - vili zubari, zubni tehnifari
>. - fizioterapeuti. \.I .a Fizioterapeuti mogu obavljati privalnu praksu iz svoje strutne sprcliic
sarnostalno, a sukladno uputalna specijalista fizikalne medicinc i rehabilitaciie. Medicinske sestre - medicinski tehniEari poslove zdravstvclrc
njege bolesnika obavljaju samostalno, a sukladno uputama doktora medicine.
Zdravstveni radnik privatne prakse koji obavlja djelatnosl k u c ~ izabrani doktor obvezan je u slufaju odsutnosti ili privreme~ie obustavc mtli~
osigurati za opredijeljene osigurane osobe zamjenu ugovorom s drugill1
/ ) ~ I I . / X I l<ol~ac
/.(l~.;~vslvenim radnikom iste strukc i specijalizacijc koji obavlja privatnu
praksu i l i sa zdravstvenom ustanovo~n primarne zdravstvene zaStitc, odnosno
Irgovafkim druStvom koje obavlja zdravstvenu djclatnost, koji 5e za to
vrijcmc umjesto njega pruiati zdravstvenu zaStitu tim osobama.
Zdravstveni radnici privatne prakse obvezni su:
- pruiati hitnu medicinsku oomot sviin osobnma u sklopu svoje F
slrutne spreme,
- sudjelovati na poziv nadleinog tijela u radu nn spreravanji~ i .. . zaraznih b le s t i kao i na zaStiti i spaSavaniu stanovniStva u
sluEaju katastrofe, 3
- vodili zdravstvenu dokume~ltacijwi drugu evidenciju o osobama
kojilna pruiajli zdravstvenu zaStitu i podnositi izvjeSCc o tome
nadleinoj zdravstvenoj ustanovi u skladu s propisima o evidcncijama
11 djelatnosti zdravstva,
- davati podatke o svojem radu na rahtjev nadleinog tijela.
Privatna praksa ne moie se obavljati za sljedece djelatnosti:
- uzimanje, tuvanje, prenoSellje i presadivanje stanica, tkiva i organa
u svrhu lijetenja,
- prikupljanje krvi i plazme za preradu te opskrba krvlju i krvnim
pripravcima,
- javno zdravstvo, epidemiologija, Skolska medicina, zaStita
mentalnog zdravlja, prevencija i izvanbolnifko IijeEenje ovisnosti (sve
ove djelatnosti obavljaju se u ZJZ) i patronaia,
- hitna medicina.
Nadzor r:
Nadzor nad radoln zdravslvenih ostanova, trgovaEkih dmStava koja
obavljaju zdravstvenu djelatnost, zdravstvenih radnika u zdravstvenim
ustanovama te privatnih zdravstvenih radnika obuhvata:
- unutamji nadzgr (djelatnici zdravstvene ustanove)
- strufni nadzo~komore (djelatnici komore i l i odabrani stmEnjaci
Jo~,nu z r l r - ~ n s l ~ r ~
komore) '3
- zdravstveno-inspekcijski nadzor (MZSS).
10. Primarna zdravstvena zaStita: opka medicina i zdravstvena zaitita
dojenradi i predSkolske djece
Prema podacilna HZJZ koji su objavljeni u Hrvatskom zdravstveno- statistifkom ljclopisu za 2009. sodinu prikazani su rezultati za primamu
zdravstvenu zaSlitu na razini opCe medicine i zdravstvene zaStite dojenfadi i
predSkolske djece. U djelatnostima primarne zdravstvene raStite u najuiem
smislu, koju Cine djelatnost optelobiteljske medicine i djelatnosl za
zdravstvenu zaStitu dojentadi. i i iale djece, u Republici Hrvatskqi u 2009. gc;, 7 , ~ godini ukupno je r a d i G i 7 1 G n a 2.582 lokacije (2.559 lokacija
obuhvateno je rndom u punom radno~n vremenu, a 23 lokacije u dijelu r.ldnog
C vremena). Od 2.571 IijeEnika bilo je 1.494 specijalista svih specijalnosti jod 2 ..
n l~h , 1.037 su specijalisti opCelobiteljske medicine, 256 specijalisti pedijatrije.
* 100 specijalisti medicine rada, 83 specijalisti Skolske medicine i 18 specijalisti
? i.. ostalih specijalnosti). Ostalih zdravstvenih djelatnika bilo je: VSS 49, SSS 4 2 2.522. U odnosu na 2008. godinu. u 2009. godini povedan je broj IijeEnika t: ' specijalista: broj Iijetnika specijalista u primamoj zdravstvenoj zagtiti ukupno
* je veti za 300, od toga specijalista obiteljske medicine veCi za 7%, pedijatrije
veCi ra I%, medicine rada manji za II%, Skolske medicine manji za 6% a 4
ostalih specijalisra za 22% manje. Zdravstvenih djelatnika VSS inanje je za
6% a broj zdravs~enih djelatnika SSS manji je za 0,3%.
Na stri~hturu specijalnosti u primamoj zdravstvenoj zagtiti do 2005.
godine utjecala je stagnacija i pad broja specijalista opde medicine i
pedijatrijr, te ulaz u sustav odredenog broja specijalista Skolske medicine
nakon razdvnjnllja preventive i kurative u djelatnosti Skolske medicine 1998.
godine. Nakon o ~ o g negativnog trenda, 2006. godine poveian je ukupni broj
specijalista obiteljske medicine, a ovo poveCanje nastavlja se i u 2009. godini.
Rezultat je to projekta Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi i Skole
narodnog zdravlja ,,Andrija Stampar" Medicinskog fakulteta sveuEiliita u
Zagrebu koji je otpoEeo 2002. godine, pa kojeln t e LI sljedeiih desetak-
Ipclnaest godina veCinu doktora obiteljske medicine Einiti specijalisti. Trend
bl-oja djelatnika VSS, medutim, ne prnti ova; porast.
Od 1995. godine iz djelatnosti primarne zdravstvene raStite izvjeSCuje 2 -1~'
sc o ukupnom broju osiguranika u skrbi te posebno o broju onih osiguranika o ' g - r
koji su u tekutoj godini koristili zdravstvenu zaStitu (broj korisnika). U skrbi 1. 63,.: I.
limova primame zdravstvene zaStite u 2009. godini zabiljeieno je 4.471.858. y"'-
osiguranika: od kojih je bilo 3.496.995 korisnika (78% a d ukupnog broja p
osiguranika). U odnosu na 2008. godinu, iskazani broj i osiguranika i
Itorisnika poveCan je. U djelatnosti opCeiobitelJske medicine, u 2009. godini, 8 v
zcl~.avstvenu zagtitu koristilo je oko 77,5% osigumnika, a u djelat~~osti za @ zdravstvenu zaStitu dojenEadi i male djece oko 85,3%, ili za 4,6% manje nego
~p'clllodne godine.
U 2009. godini rabiljeieni broj posjeta u IijeEniEkim ordinacijaga bio %Pn> jc 28.771.5382 ili za 2% viSe u odnosu na 2008. godinu. Broj posjeta u Y-'.''')
'b 111-dinaciji ostalim zdravstvenim djelatnicima, zabiljeicn tijekom 2009. godine I.
iznosi 11.650.52%ili ra 2,6% manje nego u 2008. godini. Broj pregleda u k u t t 12
Ii.jckom 2009. godine iznosi 324.34 Sto je za 12% viSe nego u 2008. godini. Q-u, 1 IJ ilsporedbi s 1990. godinom, broj pregleda u kuci bio je, kao i u nekoliko 35 1"-clhodnih godina, manji za fak 40%. Znatni pad broja posjeta u kuCi, za 93%'3 2 5 u odnosu na 1990. godinu, zabiljeien je kod ostalih zdravshrenih djelatnika 4 7
-4 ltoji su u 2009. godini ostvarili samo 54.009 kuCnih posjet% Moie se ,> 3 3 zakljuEiti da je broj kuCnih posjeta pao ispod razine potrebne za pmianje ' " ~ J
kvalitetne sveobuhvatne primarne zdravstvene zaStite pufanstva.
Od 1995. godine prati se broj uputivanja na specijalistirke preglede.
2008. godine zabiljeieno je 7.228.804 upukivanja od strane timova p r i m a n d
zdravstvene zaStite, Sto je za 3,5% manje nego u 2008. godini. U odnosu na
1995. godinu, brcf%pu~ivanja na ~~eci ja l i s t i rke preglede pavetan je za
U djelatnosti opCelobiteljske medicine u 2009. godini jedno upuCivanje w -U specijalisti dolazi na 2,3@ u djelatnosti za zdravstvenu zaStitu dojenEadi i 1 I- male djece na 4,2 pregled2 Q- 3
Tijekom 2009. godine, u djelatnosti opfdobiteljske medicine u
Rcpublici IFlrvatskoj, je ukupno 32.046 sistematskih, periodiEnih ie, kontrolnih prcgleda
3 manje u odnosu na 1990. gg inu . Ovako mali broj preventivnih
kao i broj kuenih posjeta, govori da je djelatnost 0 zbog nedoslatka
pasivna zdravstvena djelatnog - .. ..
znafajnije na pozitivne
deklarativno propisano. @Eekuje se da Ce reformske aktivnosti Ministarstva - zdravstva i socijalne skrbi i HZZO te veCi obuhvat uvedenim obvezatnim
4
sistematskim pregledilna za starije ad 50 godina i d~uge osobe znalno
poboljSati ovu situaciju. /CL
U djclatnosti~na primarne zdravstvene zaStite, 2009. godine 'a zabiljeieno jc 490.865 preventivnih posjet djece u dobi do sedam godina, od IJ
kojih je bilo 221.739 preventivnih posjeta dojenEadi ili 4,4 posjeta po
dojenEetu te 269.126 preventivnih posjeta djece u dobi od 1 do 6 godina 8 odnosno 1,2 posjeta po malom djetetu. I r~nedu dvije djelatnosti primame .%
;\I zdravstvene zostite.
i 1
zdravstvene mStite, opLeiobiteljske medicine i djelatnosti zdravstvene zaStite - dojenradi i lliale djece, za dojenEad i za dob malog djeteta, nije bilo $ 3 znaEajnijih razlika u prosjefnom broju preventivnih posjeta po djetetu koji je&
u obje djelalllosti bio neSto niii od standarda odredenog Programom lnjera
I zaStite u djelatnostima primarne rdravstvene zaStite zbog pojedinih bolesti i
9
stanja. U 2009. godini, redoslijed udjela utvrdenih bolesti i stanja zabiljeienib,..
u djelatnostima opCe/obiteljske medicine i djelatnosti za zdravstvenu zaititu..
dojencadi i ~nale djece nije se znatajnije promijenio:.,
Bolesti diSnog sustava (2.470.369 ili 21% a d ukupnog broj*.
bolesti i stanja) medu kojima prednjaEe akutne respiratome
Prikupljeni podaci o bolestima i stanjima ne mogu posluiiti za
odredivanje i~djela pojavljivanja pojedinih znafajnih bolesti (ili skupina
bolesti), nego samo kao uvid u kretanje ~Eestalosti koriStenja zdravstvene
(2 =?.
2. Bolesti srca i krvnih iila (1.200.821 ili 10%) 8d kojih je u 59%
zabiljeiena hipertenzivna bolest, dJ n
3. Bolesti miiitno-koStanog sustava i vezivnog tkiva (L.107.905 i l i . 9,6%),; I: v
0 4. i'imbenici koji utjetu na stanja zdravlja i kontakle sa zdravstveno~fl
sluibom (741.665 ili 6,4%), L
5. Bolesti mokraCnih i spolnih organa ( 672.675 ili 5.Y%)I -d Sljede: holesti koie i potkoinog tkiva; simptonii, znnkovi, kliniEki iw . e3 lab. Nalazi nesvrstani drugamo; duSsvne holesti i porel~iecaji; bolesti oktii
i~d~ieksa: endokrine bolesti, bolesti prehrane i bolssti inetabolizma, s
~xibliinim udjeli~na od 4 do 5%.
I I . Javno-zdravstvene mjere na razini prinlarne zdravstvene zaitite
Ovdje ce biti obraden Plan i program nijsr.1 zdravstvene zaitite iz
osliovnog zdravstvenog osiguranja. Uivrduju se injere zdravstvene zaitite
Eijom se provedbom osigurava pravo na zdravstvenu zaStitu osiguranih osoba
iz osnovnog zdravstvenog osiguranja. h
Razina priinarne zdravstvene zaitite: Program rhjera zdravstvene zaitite u " op6ojlobiteljskoj medicin8
I I . I . Mjere promicanja zdravlja i prevencije bolesti:
a) Promicanje zdravlja, provodenje zdravstvenog odgoja i
prosvjetivanje stanovniitva:
I'oticanjem usvajanja i potpomaganjem zdravijih natina iivljenja
(iiepuSenje, pravilna prehrana, redovita tjelesna aktivnost, unapredenje
duievnog zdravlja ukljuEujuCi prevenciju ovisnosti, odgovomo spolno
ponaSanje), u cilju unapredenja zdravlja stanovniStva i smanjenja proiirenosti
odredenih rizitnih Eimbenika. Podizanje razine zdravstvenc kulture,
zdravstveno-odgojnim metodama i provodenjem zdravstveno-prosvjetnih
mjera za ciljane skupine stanovniitva. Zdravstveno prosvjecivanje kronitnih
boles~iika i Elanova njihovih obitelji.
Ov i~n mjera~iia su obuhvacene sve osobe u skrbi, osobito osobe
izloiene rizicima te ugroiene skupinc stanovniitva, kronitni bolesnici i
Elanovi njil~ovih obitelji. Postupci za provodenje ovih mjera su poticanje
natina iivota korisnog po zdravlje, individualni i grupni savjeti. edukacija za
samozaStitnc i suzaititne aktivnosti, dijeljenje broSura, pauitilica itd. U
najmanju I-uku ovim rnjera~na moraju biti obuhvacene osobe izloiene
rizicima, ugroiene skupine stanovniitva, kronieni bolesnici i Elanovi njihovih
obitelji.
b) Skrb o osobaliia s povetanim rizikom po zdravlje:
Evidentiranje osoba s povecanim riziko~n po zdravlje (stariji ljudi,
puSaEi, alkoholitari, osobe s prekomjernom teiinom. osobe s profesionalnim
rizicima, ovisnici o psihoaktivnim drogania, sanlci itd.). Provodcnie
prevelitivno - zdravslvenih mjera za osobe s povcCaniin rizikoil~ po zdravlje
(zdravstveni nadzor, savjetovanje, zdravstveno prosvjeCivai!ie usmjereno
usvajanju zdlnvih iivotnih navika i ueenju samozaStitni11, suzaititnih i drugih
vjeStina itd.). Sveobuhvatna skrb za osobe s povecanim rizikom (pracenje
socijalnih, obiteljskih? profesional~iih i drugih zdravstvenih rizika
stanovniitva. planirani i sistematski preventiv~ii rad, predlagarlje i provedha
mjera i postupaka za potrebite).
Skrb se odnosi na sve osobe koje su izloiene rizicima po zdravlje.
Postupci 11 okviru ove skrbi su provodenje injera promicanja zdravlja,
individualni i grupni rad na uklanjanju i smanjivanju rizika, provedba
skrininga i ranih dijagnostirkih pregleda. Ovim postupcilna moraju hiti
obulivateni mladei, pretile osobe, alkoholitari, puiati, promiskuitetne osobe
te osobe s profesionalliim i drugim opasnostima.
c) Prevencija kroniEnih nezaraznih bolesti:
Prevencija najueestalijih kronitnih nezaraznih bolcsti te drugih
znaEajnih zdravstvenih problema (bolesti srca i krvnih iila, maligne bolesti,
duievne holesti, bolesti probavnog sustava, bolesti miiiCno - koitanog
sustava i vszivnog tkiva, koine i spolne bolesti, slaboridnost itd.),
podrazumijeva utvrdivanje rizika (prekomjerna tjelesna teiina, puienje,
puviicni krvni tlak, hiperlipidem!ja itd.) tc pokretanjc aktivnosti sinanjelija ili
~lklanjatlja rizika, izradu planova n~jera prcvencije bolesti.
Usmjerenaje prenia svinl osobama u skrbi. Postupci koji se koriste su
sistcmatsko provodenje ~njera promicat~ja zdravl~a, provodenje i kontrola
lprovodet~ia skrininga, rane dijagnostike i IljeEenja kroniEnih nezaraznih
bolesti. Mjere nioraju obuhvatiti obavezno osobe kqjc su pod nekiln rizikom
/.:I zdravlje.
d) Prevencija malignih bolesti:
Sudjelo\.a~lje u ukupnoj prevenciji malignih bolesti uz provodenjc
/dmvstveno-proniotivnih mjera u cilju manje izloisnosti ili potpunog
uklanjanja rizika usvnja~ijcrn zdraijeg nalina iivljctija (nzpuSenje, pravilna
~~rcltrana. izbjegavanje prekomjsmog izlaganja suncu itd.) i preglcdima
11~i.icdinaca i skupina s povelanim riziko~n.
Odnosi se na sve osobe u skrbi. Posti~pci koji se prinljetljuju su
sislcmatsko provodenje mjera promicanja zdravlja. provodenjc i kontrola
~irovodenja skrininga. rnne dijagnostike i lijelenja nlalignih bolesti. Obavszno
~t~irraju biti obuhvabene osobe izloiene rizicima po zdravlje, riziEne skupine
sl;~~~ovnil;tva te ostale s indikacijama.
e) Prevencija ozljeda:
Sudjelovanje u ukupnoj prevenciji ozljedivanja uz provodenje
/.d~.avstveno-promotirnih mjera u cilju manje izloienosti i l i potpunog
~~kla l~janja rizika: usvajanjem sigurnijeg naCina iivljenja (u kuci, u prometu,
II;I radu ili rekreaciji), preventivnim radom s pojedincima i skupinatna s
~ p ~ i v c b n i n ~ rizikom, plansko provodcnJc specifilnih mjzra rdlavstvcnz skrbi,
I I iidl~osu na potrebe populacije u skrbi.
Ovom mjerom obuhvakeni su pojedinci i skupine s poveennim
rizilcom od ozljediranja, osobito djsca, mladei, stariJe osobe, sportaii,
~x~lioprivrednici, gradevinski radnici, i sl. Postupci koji se ovdJe koriste su
~prowdenje mjera promicanja zdravlja, individualni i gmpni rad na uklanjanju
i smanjiranju rizika. Prevencija ozljeda obavezno mora obuhvatiti dJecu i
tnladei, osobe starije od 65 godina, radnike izloicne opasnostima, u skladu s
l~acionalnim programom.
t) Skrb o osoballta starijim od 65 godina:
Ocje~ijivntije ziiravrlvenog stanja, osobito u odnosu na funkcionalno
stanje starijih osoba. Sistematski pregled u 45. godini i sistemotski pregled u
65 godini, odnosno za zaposlsne prije odlnska u niirovitlu. Prevcncija gripe
cijepljenjem. Prije sezone gripe cuepljenje mrtvom vakcinom. Prevencija
tetanusa.
Mjernma se morn obuhvatiti sve osobe od 65 godina i starije. Postupci
podrazumijeva.iu provodenje mjera promicanja zdravlja, individualni i gmpni
rad na uklanjanju i smanjiva~lju rizika.
g) Prevcncija i IijeEenje zaraznih bolesti
SprjeEavanje i suzbijanje zaraznih bolesti, u suradnji s higi~ensko-
epidem~ololkom djelatnoZLu, provodenjem mjcra zdravstvenog pros\.JeCivanja
i poduzimanjem odgovardjuclh protuepidemijskih mjera.
Mjere obuhvataju sve osobe u s b b i prema programu n ~ ~ e r a zaStite od
zsraznih bolcsti. Postupke Eini prebcnci~a i IijeCenjs u suradnji s naflleinim
HE sluibamn. p:ijnvljivanje zaraznih bolesti.
h) Planiranje obitebi:
Planira~~je obittlji (info~rnirau~jem osiguranika o zdravstvenim
natelima planiranja obitelji te natinima kontracepcije, sudjelovanje u
rjegavanju problema neplodnih brakova, problema usvajanja dJece itd.) za
populaciju u generativnoj dobi.
Ovim mjerama obuhvatene su sve iene (parovi) u skrbi u
generativnoj dobi (15-55 godina), te sve spolno aktivne iene.
i) Ostali preventivni pregledi: .~... Ovi pregledi provode se kod svih osoba kod kojih postoji potreba
ubavljanja preventivnih prcgleda kod smjeitaja u uslanove, smjestaja u
ohitelj, putovanja, bavljenja spottom i rekreacijom i sl.
I I.Z.,,Dijagnostika, lijelenje i rehabilitacija~
a) Dijagnostika i lijelenjg
Dijagnostika i lijetenje, ukljuEujuCi njihovo unapredenje (pruianjem
kvalitetne kurativne zaltite u ambulanti, u stanu bolesnika).
Mjere obuhvacaju sve osobc oboljele od akutnih i kronitnih bolesti.
I'oslupc~ se poduzimaju prelila algoritmima. kliniEkim s~njernicama.
s~~vrenienim znanstveno utemeljenim medicinskim postupci~na.
b) Uputivanje i aktivna suradtlja sa ~~ecijalistii-ko-konzilijarnom i
bolniCkom djelatno5C.u: -UpuCivanje i suradnja sa specijalistiCko-
ko~lzilijamom i laboratorijskom tc bolnitkom djelatnoJCu (konzili.iami
~ircgledi. dijagnostika, terapija. rchabilitacija, bolnifko Iijetenje) prema
111udicinskim kriterijima; postizatijc odgovarajuCe kourdinacije rada i
r;~,tnjcne informacija sa specijalistifkom, laboratorijsko~n i bolnifkom
c!jclat~~oSi.u.
Provodi se nad svim osobalna s dijagnostiEki neutvrdenim slanjima,
i~liulnim i kronitnim bolestima ili komplikdcijama. Postupci se provode prema
;~lgoritmima, kliniEkim smjemicama, suuremenim znanstveno l~temeljenim
n~uclicinskim postupcima. Ovime su obuhvatene osobs za tijc IijeEenje je
11copl1odno potreban pregled i 111iSljene kod odguvarajuCeg specijalista-
Iko~~zullanta.
c) Kutni posjeti i kucno lijete~lje: . .. Na poziv osiguranika, obitelji il; osoba iz bolcsnikovog okruija (u
~~kulnim stanjima - akutnim bolestima, u sluzajevirna pogorSanja osnovne
lironifne bolesti i akutnim bolestima kronifnog bolesnika) ili progra~nirano
(lio~~lrola i IijeEenje u kuci kronitnog nepokretnog i l i te~minalnog bolesnika i
sl.), na osnovi procjene izabranog doktora medicine, osobito kod kronitnih
Ibr~lcsnika kod kojih postoje u\,jeti za provodenjem kutnog lijefenja.
Odnosi se na sve osobe fije zdravstveno stanje zahtjeva kucno
lijctenje. Postupci se provode prema algoritmima, klinitkim smjemicama,
suvremenim znanstveno utemeljenim medicinskim postupcima primjenjivi~n u
kuCi.
d) Rehabilitacija;
Prema dogovom s doktorom odgovarajuce specijalnosti ili ocjeni
izabranog doktora provode se temeljni rehabilitacijski postupci (upute o
ra~gibavanju, aktivns i pasivne vjeibe) u ambulanti ili u kuCi nepokretnog i
teSko pokretnog bolesnika uz potrebno pouEavanje Clanova obitelji i l i druyih
osoba.
Od~iosi se na sve osobe tije zdravstveno stanje zahtjeva rehabilitaciju.
Postupci su iz podrufja kineziterapije i fizikalne medicine. Mjerom su
obuhvakene osobe s indikacijama za provodenje kineziteraplje i fizikalne
medicine u ordi~iaciji i l i kuii.
e) P~uianje hitlie medicinske porno62
Pmia~ije medicinske pomoci u rjeiavanju hitnih stanja u djelatnosti
opCelobiteljske medicine, na mjestu dogadaja, i u ambulanti, do preuzimanja
bolesnika od stnne odgovarajudih djslatnosti zdravstva.
Mjern se odnosi na sve osobs s hitnim stanjem u ordinaciji, u kuci i l i
na terenu. Koriste se postupci pruianja HMP uz primjenu suvremenih
dijagnostitkih i terapijskih postupaka i sredstava.
11.3. Ostala ~njere
a) Ocjena privremene nesposobnosti za rad:
Ovom nljerom obuhvaCeni su svi radnici. Mjere se provode prema
algoritmima, klinitki~n smjemicama, suvre~neni~n znanstveno utemeljenim
~iiedicinskim postupcima.
b) Upucivanje zaposlenika na IijeEniEku, odnosno invalidsku
komisiju:
Odnosi se na kronifne bolesnike i oboljele od profesionalnih bolesti.
Mjere se provode prenia algoritmima, kliniEkim smjemicama, suvremenim
manstveno utenieljenini medicinskim postupcima. Ovom mjerom moraju biti
obuhvakni svi radnici na bolovanju duijem od jedne godine, te drugi radnici s
gubitkom radne sposobnosti.
c ) Suradnja na razini primame zdravstvene zastite: .'*a$? L-P.:
Odnosi se na suradnju sa svim dmgim djelatnostima primame rii'biih&
zdravstvens zaitite. Suradnja se ostvamje putem telefonske, izravne, ' 'g ~'''5 (<&,A w b..?* $
elektronsks i dmge konzultacije, te redovitim stmEnim sastancirna. Mora biti ,d
naj~nanje redovira (dnevna) suradnja s patronainom, HE sluibom te sluibom
njege u kuCi.
d) Suradnja na promicanju zdravlja s os(ali111 sudionicima:
UkljuEeni su svi sudionici [la poslovima prntnicanja zdravua. NaEin
(lslvarivanja ove suradllje je telefonska, izravna, clcktronska i dtugi oblici
kollzultacije. te redoviti struEni sastanci. To je planirana sustavna suradnja s
odabranim sudionicima (Skola, socijalna skrb).
e) Registriranje, evidentiranje. izvjeStavanje i cvaluacija rada:
Odnosi se na populaciju u obulivatu, sve rrlevantne pokazatelje o
kvalilcti rada i zdravstvenom stanju. Provodi se titav niz postupaka na temelju
tt~inlizc specifiEne situacije u populaciji.
f) IzvjeStavanje i evaluacija provedbe nljera rdravstvcne zaStite .
IJl.ogram nijera zdravstvene zaStite za dojenEad i malu djecu:
a ) Mjere promicanja zdravlja i prevencije bolcsti:
- sistematski pregled dojenteta u dobi 1-2 niji'seca
- sistematski pregled dojentrta u dobi 3-4 nijrseca
- siste~natski pregled dojenEeta u dobi ad 6-7 liijeseci
- sistematski pregled dojenEeta u dobi od 9-10 mjeseci
- sistematski pregled djeteta o dobi 12 -13 ni.irseci iivota
- sistematski pregled djeteta 11 dobi od 2 godine
- sistematski pregled djeteta s 4 godine
- ciieplienje i docjepljivanje dojentadi i djecr 0-6 godina
- cijepljenje i docjepljivanje dojentadi i djecr 0 - 6 godina protiv
hepatitisa B
-promicanje zdravlja, provodenje zdravstvenog odgoja I
prosvietivanie roditelia i diece
- druge preventivne mjere
- kontrolirano pratenje djece sa specifiEnim rizicima po zdravlje i
djece s kroniEnim oboljenjima
- skrb o djeci ometenoj u psihofiziEkom razvoju
- ostale preventivne mjere.
b) lijetenje i rehabilitacija:
- dijagnosrika i iijetenje bolesnog djeteta
- kutne posjete
- pruiailje hitne medicinske pomoii
- rehabililacija.
Prograrn mjera zdravstve~le zaztite iena:
a) planiratije obitelji:
- sudjclovanje u zdravstveno-odgojnim i obrazovnim programi~na u
svrhu upoznavanja stanovniStva s metodama planiranja obitelji i
upotrebooi kontracepcije, odiiavanjem seksualne higQene,
prevencijo~n spolno prenosivih bolesti i AIDS-a te raka genitalnih
organa
- izbor ~n.llprikladr~ljeg kontracepcijskog sredstva uz pradenje iena
koje ih koriste
- kontrolni pregledi u svrhu sprjeeavanja patoloSkih stanja vezano uz
kontracepciju
- suzbija~ije i lijetenje steriliteta
- prethodni ginekoloSki pregled u vezi planirane ttudnote
- kontrolni pregled nakon nanjemog prekida trudnoce.
b) perinatalna wrtita:
- zdravstveni odgoj i prosvjetivanje ttudnice
- sistematski pregled ttudnice u pwoln tromjeseCju trudnote
- kontrolni pregledi trudnice
- praCenje riziEne, odnosno patoloSkc trudnode.
c) zlodudna oboljenja:
- karcinoui dojke
- karcinom cewiksa
- koriokarcinom
- karcinom jajnika
- karcinorn endolnetrija
- prekanceroze vulve i vagine.
c) ostale n~jere ginekolo3ke zdravstvene zaStite:
- suzbijanje Eimbenika ki>ji doprinose nastanku stres-inkontinencije i
dmgih oblika nekontroltranc mikcije
- suzbijanje uzroka klitllaklcriEnih tegoba i lluspojava
- prevencija AIDS-a.
d) Ostale mjere:
- suradnja s dmgim djelatnostima primame zdravstvene zaStite.
specijalistiEko-konzilijarno111 i bolnitkom djelatnoSC11
- registriranje, evidentiranje. izvjeStavanje i evaluacija.
3. Program mjera patronaine 7aStite:
a) osnovne preventivne nijere 11 patronainoj zagtiti:
- patronaina zaStita trudtiica
- patronaina zaStita babitijaEa i novorodenEadi
- patronaina zaStita dojenEadi llakon novorodena?kog razdoblja
- patronaina zaStita male djece
- patronaina zastita kroniEno bolesne djece
- patronaina zaSiita kroniEnih bolesnika
- patronaina zaStita starijih osoba
- patronaina zaStita invalids.
b) promicanje zdravlja i zdravstveno prosvjekivanje:
- individualno zdravstveno preventivno savjetovanje
- distribucija tiskanog zdravstveno-odgojnog materijala
- sudjelovanje u provodenju zdravstveno preventivnih i zdravstveno
promotivnih programa na lokalnoj razini
- zdravstveno-odgojni i zdravstveno-promotivni teEajevi koji se
provode jedanput na mjesec, a usmjereni su odredenim vulnerabilnim
skupinama: teEajevi ,)Majka i dijete(( o d r i a v a j u se za male gntpe
budukih roditelja; tetajevi xZdravo dojente i dijeteu za male grupe
roditelja; teEajevi o kontracepciji - za male gmpe u reproduktivnoj
dobi
- zdravstveno odgojni rad s rnalim gmpama.
Mjere za djelatnost zdravstvene njege u kuti:
zdravstvena njega nepokretnih i slabijih pokretnih osoba
SpecifiEne i preventivne ni.i?re zdravstvene zaStite za djscu i tnladei
Skolske dobi:
- sistematski pregledi
. ostali zdravstvent pregledi
. probiri u tijeku osllovnog i sred11.io:kolskog obrazovatija (skrinig)
Skrining se obavlja radi ranog otkrivanja mogutih d~sfunkcija i poduzimanja
pravovremenih mjera IijeEenja. Na Sto se odnos~ skrining, tiletode koje se
koriste, te vrijeme pluvode~ija u odnosu na Skolovanj? prikazani su na
Tablici I.
Tablica 1. Pruhir, rnetode rada i r,rijernc pregleda ufenika
' SKRIXI" / hlETODA I VRlJEhlE PKO\.ODENJ.A KAST I R4ZVO.I 1 \Ijeje>~,e TT i lTlvl / Upis. 3 , 5.. h., 8. rarred OS.
Uois. 1.. 5 . . 8. rarrcd 03. I
. . 1 I . razrcd SS VID NA BOlE I [shihara tablice I Tijekom ikolova~>ia (2, ili 3. 1 , , , I razred 0 5 )
Hemoglobin (fcrltln) Upls, S. , 8, razred 03, 1 / I . mzred SS
KRVNI TLAK (tnrnll3o) 1 Tlakomjei sa iivoln 1 5.. 8. razred 03. 1 I I . razred SS
PROTEINURIJA I Urin test tnka 1 Upis, I. rarred S$ SKOLlOZA 1 Test prethlona 1 Upis, 5 , 6., 8. rarrcd 0% I I
1 1 razred SS SLUH / Audiomrtrija / 6. ili 7. rarrzd 0 3 Gu$AVOST / Pregled dtitn,aEe 1 Upis, 5 , 8 , rarred 05,
1 ( I. razred S S SPOLNl RAZVOJ 1 Spolni razvo; pa Tanneru, 1 5 , Xrazird 0 3 ,
1 rnenarha, samopregled I 1. rarred SS 1 1 d i k e i testisa
PONASANJE Inarvju i anketiranje I urenika, funkcioniianje i
(puSenje, alkohol, prihaaklivne drogc, spoino
-
MENTALNO ZDRAVLJE lnrervju i anketiranje ufenika
Na Tablici 2 prikazani su skrininzi koji se odnose na uEenike s nekinl
zdravstvenini rizikom.
'Tablica 2. Probir i metode pregleda uEenika sa zdrsvstvenim rizikom
SKRININC METODA 7~ VRIJEME 1 SelumU 1 PROVOD""I l IIPERKOLESTEROLEMIJA oles sterol u Za uf enike s
obiteljskim riz~kom 1 I 1 kod upisa i u 8. i
s L u l l (individualna, podatak o s~netnjama insan zvuk) sluha, zvuEna trauma
I I I i pri izboru I I zani~na~lja 1 I : ~ S P E R I M E N T I R A N J E ~ 1 Urin test trakom UEenici s riziko~n za I'SII IOAKTIVNIM DROGAMA 1 1 zlouporabu 1 SI'OLNA AKTIVNOST Savjetovanje (broj Za spolno aktivne
~artneta, 1 iontracepcija~ 1 ~ spolne bole st^, PAPA test)
Mjore zaStite od zaraznih bolesti:
Program obaveznog cijepljenja i docjepljivanja prikazan je na Tablici
3.
Tablica 3. Program obveznog cijepljenja
Osnovna Ckola
Upis u prvi razred
Srednja Skola
ZavrSni razred
Ann-Di-Te, Polio
Mo-Pa-Rzi
PPD, BCG
Mo-Pa-Ru
Hepalilis B (3 doze)
PPD, BCG
Ana-Di-Te, Polio
Dodatna cijepljenja urenika s rizikon~ (krpeljni rneningoencefalitis,
hepatitis B, pneumokok). s";ts ,JOLT
P F
12. Planiranje u zdravstvu o~&~d?>fk6 A%T
Planiranje je postupak kojim se svjesno i organizirano poduzimaju
odredene aktivnosti u sadaSnjosti, kako bi se izbjegle neizvjesnosti i smanjile
Stete u buduCnosti. Dakle, u svojoj definiciji planiranje ima dva terneljna
elementa, a to su svjesnost i organiziranost. To je svjestan proces u kojem su
angaiirane odredene swi.ne i inlelektualne snage pri izradi dokumenata po
kojima t e se postupati u odredenim situacijama. Planiranje je uvijek
organizirana aktivnost Sto podrazumijeva odredenu organizaciju u tom
procesu. Bez toga postupak bi bio dezorganiziran i u konacnici vjerojatno
neefikasan (beskoristan). Bez obzira na mogutnost predvidanja odredenih
zbivanja u budutnosti bez plana aktivnosti bi se odvijale stihijski. A svaka
llorko Ropac A
8aSoJ1 ~rajanju ad naredne tri godine. Nakon svakog Skolova~ija obavezan je
11ripravniEki stai u trajanju ad godine dana. Doktori medicine Skoluju se Sest
godina, pa zavrSetku srednje Skolc. I oni iliiaju obavezan jednogodiSnji
1pripravniEki stai. Potom slGedi specijalizacija koja kod vetine traje naredne
tcliri godine. ~ e l i li se nastaviti sa usavdavanjcm, a ono je imperativ
zdravstvene stmke, doktori medicine odlaze na poslijediplomski doktorski
sludij, koji traje tri godine. I tako dobivamonove struEnjake koji nisu mladi
od 30 godina. Usporedimo li to sa stanjem u nekim drugim zvanjima
(ckonomija, pravo) vidimo koliko je u medicini potrebno viSe vremena za
Ibrmiranje stmi-njaka odredenog specijalistiEkog profila (srednja medicinska
scstra - 5 godina; medicinska sestra pnjostupnik - 8 godina, doktor medicine
7 godina, doktor specijalist - 11 do 12 godina, spccijalist doktor znanosti -
15 godina). To moraju imati na umu oni ko,ji sc bave planiranjem
zdravstvenih kadrova. Svjedoci s ~ n o da u naSoj zemlji postoji deficit
odrcdenih profila zdravstvenih strui-njaka. Navodi se deficit kirurga od Eak
~njili 800, ili oko 400 pedijatara. Ncdostatak sestara jc vise stotina. Gotovo sve
zdravstvene stmke su deficita~ne i postoji velika , ,gad na triiStu rada za
slrui-njacima odredenih profila.
Nabavka i zamjena skupocjene oprenie: m k m DanaSnji razvoj medicinske tehnologije donosi nove mogutnosti u
dijagnostici i terapiji. Zbog razvoja informatike i svemirske tehnologije
napredak u medicini je gotovo nezamislivo brz. Neprekidno se na triiStu
pojavljuju novi uredaji koji imaju znatno poboljsane mogutnosti. To dovodi
do potrebe zamjene ,,starih" tehnologija novima. Stare tehnologije Eesto i nisu
stare pa vremenu nastanka niti pa duiini primjene u praksi, veC se njihova
starost odreduje pojavom novih unapnjedenih tehno!oSkih otkriCa. I tako u
zdravslvu postoji stalna potreba za kupovinom novih tehnoloskih rjeSenja i
svc sofisliciranijih ureda.ja. Zbog toga oni koji planiraju opremu moraju
~planirati i znatna novEana sredstva za njihovu kupovinu. Osim toga moraju
planirati potrebnu dodatnu edukaciju stmEnjaka koji i-e raditi s novim
uredajima. Ponekada ti uredaji zahtijevaju posebne uvjete u kojima se mogu
koristiti, a to znai-i nove prostore uredene prema zahtjevima proizvodai-a. I
tako se potreba za planiranim novranim iznosom viSestmk0 povedava, a
ciklus novih zanijena se skrakuje. Nekada su se uredaji za rendgensku i dmgu
dijagnostiku obnavljali nakon dvadesetak godina stalne upotrebe, dok se
danas taj ciklus skratio na pet do deset godina. Nakon tog razdoblja
dijagnostiEko-terapijska oprelna je zastarjela i nuina je nabavka nove. U tom
pogledu ciklus se skraCuje pa su potrebna sve veta i veCa financijska
izdvajanja, Sto ~iiodemu zdravstvenu zaStitu Eini sve skupljoni.
lzgradnja infrastrukturnih objekata: m&77 Zdravstvena zaStita mora se provoditi unutar odredenih institucija. To
podrazumijeva izgradnju potrebnih zdravstvenih objekata. Osnovna jedinica u
ovoni segment11 je anibulanta doktora medicine koja podrazumijeva odredenu
gradevinsku inliastmkturu (IijeEniEka ordinacija, sestrinska soba, previjaliSte
ili soba za intcrvencije, Eekaonica, zahodi). ViSc ambulanti, ukljuEujuCi i one
specijalistiEke na pri~iiarnoj razini zdravstvene zaStite, s ljekamom,
laboratorijem i zajednii-kim sluibama (ponegdje i hitnoni medicinskom
pornoti) Eine dom zdravlja. Zbog svoje velii-ine smjeSten je u jednom ili Eak
vise objekata. Znatiio kompleksnija infrastruktura je u objektima
specijalistiEko-polikliniEke i bolnii-ke zaStite, osobito onih na tercijamoj razini
zdravstvene zaStite. Izgradnja takvih objekata je vrlo kompleksna, skupocjena
i dugotrajna. Vei- u vrijenie zavrSetka gradevinskih radova neki prostori su
zastarjeli u smislu smjeStaja opreme koja se mijenja znatno bee . Koliko je
kompleksno planiranje izgradnje zdravstvenih objekata dovoljno govori
Einjenica da je u Hrvatskoj od njenog osamostaljenja izgradena samo jedna
opCa bolnica (bolnica BraEak u Krapinsko-zagorskoj iupaniji). Treba biti
realan pa priznati da su mnoge bolnice i dmgi zdravstveni kapaciteti bili
razoreni tokom Domovinskog rata. Za njihovo ponovno stavljanje u funkciju
driava je izdvojila znatna materijalna sredstva Sto je za zemlju u tranziciji bio
veliki zalogaj. Planiranje izgradnje zdravstvenih kapaciteta zahtjeva
viSegodiSnje razdoblje u kojem se izgradnja realizira pa etapama, Eesto ovisno
o nabavci potrebnih novEanih sredstava (krediti). Ciklus planiranja izgradnje
novih infrastruktumih objekata u zdravstvu duii je ad deset godina. Stoga je
L'cSCa, jeftinija i bria adaptacija paslojeCeg prostora, pa su planovi ogranifeni
I I ~ I taj segment. InaEe, p1anira11,je se odnosi na racionalno i optimalno
iskoriitavanje postojecih kadrovskih i n~aterijalnih dobara.
U sustavu zdravstva planiranje s r odnosi ila dva njena segmenta i to
II:I zdravstvenu zaSlitu i na zdra\.slvenu sluibu. Premda su poj~novi slieni . . Ilnaju posve razliCito znaPenje tako da su i procesi planiranja posve razliEiti.
Zdravstvena zaStita podrazumijeva sadriaj i opseg mjera zdravstvene zaStite
~)otrebnih za odredeno stanovniftvo. A zdravstvenu sluibu Cine veC
spo~ninjani kadrovi, sredstva, objekti i oprema. Planiranje u ova dva segmenta
rhdvija se na razliEitim razinaoia (driava, iupanija, grad). Zdravstvena zaStita
proizlazi iz Uslava NI te Zakona o zdravstvrnoj zagtiti. I, @PT~V&&T; Zdravstvena zaStita je skup aktivnosti za:
- ofuvanje i unaprjedenje zdravlja
- sprjefavanje bolesti
- rano otkrivanje bolesti
- pravodobno IijeEenje
- zdravstvenu njegu i rehabilitaciju.
Kako temeljem Ustava proizlazi svaki driavljanin RH ima pravo na
zdravstvenu zaStitu. Sukladno to; odredbi planom zdravstvene zaStitr moraju
Ihi l i obuhvatene sve zdravstveno osigurane osobe.
Plan zdravstvene zaStitr sadrii:
- zadaCe i ciljeve zdravsbene zaStite
- prioritetna razvo~na podmCJa
- zdravstvene potrebe stanovnistva od posebnog interesa za RH
- specifiPne potrebr i moguinosti ostvarenja zdravstvene zaitite na
pojedinim podmfjima
- nositelje zadaCa i rokovr za ostvarivanje plana
- osnove razvoja zdravstvene djelatnosti po razinama, ukljufujuti
izobrazbu kadrova
- mjerila za odredivanje osnovne mreie zdravstvrne djrlatnosti.
to ukljuEuje proces planiranja u zdravstvu? UkljnCuje sljedeCe:#
- Ocjenu zdravstvenih potreba stanovnigtva: @
Samo dobro uspostavljrn sustav izvjrStavanja o kretanju bolesti i
uzcoka smrti u populaciji tr obrada prikupljrnih podataka u institucijama
javnog zdravslva mogu omogutiti procjenu zdravstvenog stanja i
saglrdavanje prioritetnih potreba stanovniitva u podruCju zdravstvene zaitite.
Ako stvarne zdl-avstvene potrebe nisu jasno definirane (ostale su nepoznate.
prikrivenej nije inogute ostvariti te~neljni element u procesu planiranja, a to j r
ocjena zdravstvenog stanja stanovniitva.
- Analizu materijalnih mogucnosti i razvitka druStvaJ
O malerijalnim mogutnostima i izdvajanjilna iz bruto druitvenog
proizvoda za potrebe zdravstva ovisi nivo i kvaliteta pruianja zdravstvenih
usluga. L u bogatim driavama, s visokim BDP-om, novca u zdravstvenom
sustavu uvijek nedostaje. Stoga moirmo zamisliti kakvo je stanje u zemljama
u razvoju, i l i on i~n siro~llabni~lla (brz obzira Sto se u tim zemljama moie
izdvajati veti postotak BDP-a ipak j r ukupni imos novca za zdravstvene
potrebe znatno manji). Analiza lmaterijalnih mogutnosti i procjena razvitka
druitva omogucuju realllo planiranje u zdravstvu. Potrebe i ielje su uvijek
znatno imad materijalnih n~ogutnosti.
- Izbor oblika i stupnja solidamosti u zadovol~vanju zdravstvenih
potreba:
Za plauiranje u zdravstvu maCajan je sustav zdravstvenog osiguranja.
i'ak i znatno bogatije zemlje nisu socijalno osjetljivr poput Hrvatske. Sve do
nrdavno u SAD-u nije postojalo zdravstveno osiguranje trmrljrno na
solidamosti. Jedno od predizbomih obetanja predsjednika SAD-a Baracka
Obame bilo je uvodenje zdravstvenog osiguranja za sve gradanr te zemlje,
6ime je trebalo biti obuhvakeno oko 50 milijuna do sada neosiguranih
gradana. Kako je ova politiEka odluka vezana za velika izdvajanja iz driavnog
prorafuna, a istovremeno temeljena na principu solidan~osti (kojr festo u
demokratski razvijeniln zemljama nema), to je njrgova odluka naiSla na
stiaino protivljenje. Tijesnorn vetillom prijedlog ;c prihvaten. Kod nas je
opseg prava iz zdravstvene zaStite te~neljen na solidaroosti:
Zakonom o zdravstvenoj zaStiti je odrcdeno da svaka osnba
ilna ptavo na: i @< 66 - jednakost na ostvarivanje zdravstvene zaStile
%JA
- slobodnn izbor doktora
- standardiziranu zdravstvenu uslugu
- plvu i hitnu medicinsku polnot
- slobodan izbor oblika rnedicinske intervencije
- toEnb informiranost o njegovom zdravlju
a d b i j a n j e pregleda od stran? studenata
- odbijanje da bude pred~net znanstvenih isll-aiivanja
- povjer-ljivost zdravstvenih podataka
-+odbijanje IijeCznja i pravo promjenc doktorn
- pr~hvstanje ili odbijanje kirurike i druge i~~lcrvencje
- prehrshu u zdravstvenoj uslanovi u skladu svonl nazolu
- obavljanje vjerskih obreda za vrijerne boravka
LBpraVO bprernanja u rnrtvai-nici sukladno vjtri.
Iz ovakn Siroko postavljenih prava mogude jc zakljutiti da su i
~iotrebe zdravstvenog sustava u Hrvatskoj velike te js planiranje kompleksno.
- lzbor aktcra, naEina i postupaka donoie~lja odluka:
Odlutivnlije u zdravstvu znatajan je elerne111 planiranja. Stoga moraju
biti precizno utvrdeni akteri koji sudjeluju u tom proeesu u kojern se troie
vclika financijska sredstva iz driavnog prorai-una kao i ona prikupljena u
I lrvatskom zavaelu za zdravstveno osiguranje.
- Uskldivanje vertikalnog strukturalnog razvitka zdravstvendf!
sektora (primama, bolnitka i subspecijalistitka razina zaititz):
Raspored zd~avstvel~ih ustanova svih r a h a inora biti IogiEki
postavljen na tet3torij Eitave zemlje kako bi dostupnost svih nivoa zdravstvene
zagtile bila podkdnako dostupna svim njenim gradanima. Stoga se kod nas
pristupilo podjednakom razvitku svih podrutja (primama i bolniEka za8tita) te
izgradnji ~ub~pwijalist iEkih kapaciteta (tercijarna razina zdravstvene za8tite)
n JOITIO zd,-avstvo
kontinentalnog dijela
zelnlje (Osijek). sjevernog dijela priobalja (Rijeka). tc srcdiznjeg dijela
jadranske obale (Split).
- Uskladivanje horlzontalflog strukturalnog razvitka (specijal%osti.
dlsc~pline):
Razvitak pojedinih grana medicine mora biti podjednak na titavom
tcr-ito~iju zcmljc. Daheko da zbog racionalnosti pojedine subspecijalnosti
postoje samo u visoko specijaliziranim ustanovama, ali su po@ednako
dostupne svirn osiguranilii sohama. ,, H ~ I O L S i 3/3, Planiralije u zdravstvu usko je povezano sa zdravstvsnim potrebama 2
stanovniStva. Zdravstvene potrebe su segment ukupnih ljudskih potreba, a ove
su kompleksne, ramovrsne i dijelom prolnjenjive. Znanost koja se bavi 5' e3 prouCavanjem ijudskih potreba naziva se hreiologija (gr?. hreio - potreba, -
iclja, nuida; logos - rijei-, znanost, smisao). Prije viSe od pola stoljeca I Maslow j e delinirao hijrrarhiju ljudskih potreba. KreCu se u rasponu od Q fizioloSkih i teiiieljnih fiziEkih potreba pa do potrcbc za ljubavlju i
aktualizacijom u druStvu. Negdje unutar tog raspona nalaze se i zdravstvene
potrebe. Nije i h uvijek iako prepoznati, definirati i jasno iskazati. Zdravstvene 5
potrebe ovisne su i o ukupnoln stupnju druStvenog razvoja. Stoga se u L
razliEit11n druitvima iskazuju razliEite zdravstvene potrebe. Ako druStvo ne
prepoznajs zdra\.stvene potrebe nije u niogucnosti iskazati ih te ih postaviti
pred organizaciju zdravstvenog sustava (driavu) kao svoje zahtjeve. Tako se
jedne strane imarno zdravstvene potrcbe a s h u g e zdravstvene zahtjeve.
Zdravstvene potrebe su objektivno, strutno i znanstveno uterneljeni postupci, ?o'iPEaG .4 -
aktivnosti, mjere i akcije koje je potrebno rjeSavati u zdravstvenoj zaititi.
Zdravstveni zahljevi su postupci, aktivnosti, rnjere i akcije prepoznate od aMj?3s~; strans s tano~ni l f \~a , pacijenata i bolesnika, koje oni srnatraju da ih treba
. - s zadovoljiti. a ... ~~
odnoi) slaliovni5tva pornoene u definiraniu niihovih stvamih i obiektivnih
zdravstvenih votreba. te fomuliraniu iasr~il~ i realnih zdravstvenih zahtjeva.
Pojedinac - bolesnik u mogudnosti je sarn postaviti svoj zdravstveni zahtjev
prerna prirnamoj zdravstvenoj zaititi. Zdravlje mu je naruSrno i ieli ozdraviti.
smatraju da se ovdje radi iskljuEivo o zdravstvenoj potroSnji. U to111 srnisli # zdravlje postaje roba koja ima svoju cijenu. A
J ; 7,!~iPr, U zdravstvu se planiranje odvija u ciklusima.
- KratkoroEno planiranje (2-3 godine):
KratkoroEno planiranje se bavi o~erativninl rjegenjima poput
koordinacije sluibi, rnotiviranosti za izvrienje poslova, radnirn uvjetima,
sadriajem zdravstvene zaStite, rnobilivcijorn zajednice za rjegavanjem pitallja
zdravlja, pratenje zadovoljstva pacijenata zdravstvenolll zagtitom i dr.
- SrednjoroEno planiranje (4-5 godina):
SrednjoroEni planovi su taktiEki i njihov je preteini sadriaj
pronalaienje povoljnih rjegenja u usrnjeravanju financijskih izvora, mreii
ustanova i sl.
- DugoroEno planiranje (10.15 godina):
DugoroEni planovi su strateski i bave se preteino opCirn pitanji~lla 9 razvitka zemlje, strukturalni~n odnosinla pojedinih sektora, opCim kadrovskim .9
GeSenjima i sl.
Planiranje se moie odvijati na viSoj i nii0.i razini, pa g0~0rilll0 0
centralnorn planiranju i decentraliziranom planira~lju. Na viSoj razini S i
odluEivanja (centralno daniranie) donose se planovi razvoia zdmvstvenog 1 susiava Eitave zemlie. Na niioj razini (decentralizirano planiranie) odluEuje se \ delaljnije o Iokalnim uvjetima razvoja sustava. Zdravstveni sustav u svorn
planiranju izraduje zdravstveni plan i zdravstveni program. Postoji li razlika
izrnedu ova dva pojnia? Zdravstveni plan je dokument koji govori o c i ~ j e v i m ~ i a i vrernenskim toEkama u kojirna se ieli postiCi ciljeve, dok jer prograa
sadiiaj mjera i aktivnosti za rjesavanje nekog zdravstvenog p r o b l e ~ . V
I'rirnjel-ice, plan je srnanjiti smrtnost iena od karcinorna dojke za 10 % u
razdoblju od pet godina. Iz tog ~ l a n a proizlazi operativni program ranog
otkrivanja i lijeeenja karcinorna dojke kod iena u odredenoj dobi (onoj za
koju je javno-zdravstvena analiza prikupljenih podataka utvrdila da je rizik od
ove bolesti najveti). U tom prograrnu je odreden sadriaj mjera i aktivnosti, a
to su RTG snimka dojke kao screeening rnetoda, potom UZV pregled dojke
\ CIQ 3
kod osoba sa sumnjivim nalazom uz punkciju i citoloSku dijagnostiku, te
operacija tumora sukladno zahvaienosti tkiva i regionalnih lirnfnih Evorova.
Planiranje u zdravstvu moie biti usmjereno prema odredenom cilju ili
prema postojeCiln resursima. VeCina planova je usrnjerena prema cilju.
Predvida se realizirati cilieve pod odredenim optimalnirn uvjetilna
sveukupnog stania u drustvu. Na ialost, planovi ponekada ne budu 11
potpunosti realizirani iz jednostavnog razloga :to se ne odvija sve pod
idealnim uvjetima. ObiEno ponestane novca za zavrSetak programa, pa se iz
tog razloga uspori njesova realizacija ili redefiniraju ieljeni ciljevi. Zato je na
samoln poEetku potrebno jasno definirati ciljeve programa. Kao temelj moraju
se odrediti Cvrsti i jasni zdravstveni pokazatelji. Svakako je vaino postignuto
zdravstveno stanje u druStvu u prethodnom razdoblju, dakle, startna pozicije s
koje se polazi u realizaciji plana. Dobro je prouEiti iskustva drugih zemalja
koje su sliEnog dmgtveno-ekonomskog nivoa razvoja. Ono Sto je najteie je
predvidjeti kako Ce se realizirati planovi sveukupnog gospodarskog razvoja
zemlje. Sto se oni realnije procjene to Ce i postavljeni ciljevi zdravstvenog
programa biti dostupniji.
Planovi koji su utemeljeni prema procjeni postojekih izvora i
~noguknosti financiranja su realistiEni, ali ponekada gube drai struEnog i
znanstvenog izazova jer u samom poEetku ograniEavaju idealistizki
postavljene ciljeve. Ovdje je vaina procjena ranije postignutih rezultata ali i
planovi za progirenje odredene djelatnosti koji su usuglageni s planovima za
poveCanje gospodarskog razvitka a time i povekanje izvora financiranja
zdravstvenog programa. Kornbinacija ova dva pristupa, ,,idealistiEkog" i
,&istiEkog", je najbolja.
U posiupku planiranja primjenjuju se razliEite rnetode i tehniEka
rje~enja.' TehniEke osnove za planiranje prilagodene su problernu i sadriaju
planiranja. Za izbor optirnalnog prograrna zdravstvene zaStite rnoguCe je
prirnijeniti:
- metode linearnog planiranja ,
- ~- simulacijske - modele - - analize -- troSkovi - korist (cost-benejit).
Za planiranje i pracenje odvijanja akcije (~rqjckta) nioguce je
primijeniti:
- metode mreinog planiranja (gantogram).
Za probleme "uskog gla" (fekaonice) primjc~liyu se tiletode teorije
redova, koordinacije ulaza (narui.ivaoje), teorijr toka i sl.
Evaluacija zdravstvenog programa ima nekoliko etapa. UobiEajeno se
smatra kako je evaluaclja potrebna zn ocjenu postig~iiitih rezultata o odnosu
na postavljelie ciljeve (zdravstveni plan). Medutim, s evaluacijoln zapoEinje
planiranje (potetna evaluacija), a dakako i zavriava (zavrSna evaluacija).
Moie se provesti evaluacija u bilo kojem trenutku realizaclje programa
(evaluacija u tijeku). $to je zapravo evaluacija? Evaluaci~a je vrednovanje
neEeg ~ Sto veC postoji i onoga Sto jc uCilijeno u odnosu na ono Sto je bilo
p i a @ : ~ _ T o je p ~ t u p a k utvrdivanja rezultata postignutili -. odrcdenom - ak t ivnoScu~~a l i zac i j i unaprijed odredenih ciljevao
Pretpostavke za uspje8nil evaluaciju su:
--b precizno formulirani ciljevi zaitite 7 2 e 4
- b d o b r o odabrani nijemi instrii~nenti (indikatori)
+razvijen i postojan zdravstveiio-statistiEki sustav prikupljanja i
obrade podataka : $1 " A
I
-dovoljan broj dobro Skolovanib strurnjaka na taj zadatak f t d o s i g u r a n i materijalni i radnih uvjeti (informatizacija) za prikupljanje~
obradu i analizu podataka U p 4 s p r e m n o s t (motiviranost, educiranost, stimuliranosl) cjelokupne r i
zdravstvene sluibe da se iskoriste rezultati rvaluacije kao povratne E 3
i~~formaclje. - I/ Procesom evaluacije se ocjenjuju mjcre koje su se provodile i
postignuta zagtila. Potom, koji je opseg provedenih mjera i je li sukladan
prvobitnom planu. Napokon, ono Sto je najvainije, kakvi su rezultati
provcdenog programa i utjecaj na zdravlje ciljne skupine li Citave populacije.
Ponekad je ovo posljednje moguCe precizno mjeriti, a ponekad je gotovo
nemogoce.
Koji su to clementi za procjcnu u~~je~nosti~~irk-le
postignule provodenjcm odredenog programa? 15lcmcnti i.11 prl icjc~~t~ nu: 3 i -.ufinkovitost, efik%ost - ocjena odnosa izmcdu p o s t i ~ l ~ ~ ~ l i i @ i &
postavljenog cilja
- djelotvomost. efita#ost - koliko je utroSeno sredslovt~ II 11tl111lau 1111
ostvarciii rezultat i - kvalilcta zaSlite i provedenihfljcra - odnosi se iia usvo jc~ i~
stnndarde
3 * """"3
- adekvatnosdlocjena siupnja do kojeg rdravstvcna djcluln~ist 0
ztadovoljava zdravstvene priositete + - tleksibilnosg ocjena prilagodbe zdravstvene zaSti(c ~ , ~ . i ~ l l ! j u ~ ! j c ~ ~ i ~ ~ t 1 zdravstvenim potrebama rt - pristopai.nost zdravstvene sluibe g&ani.@. 9
I lz svega prikazanog mote se zakljuEiti da je planiralijc u ?,(ll.~tvalv~~
izrazito ko!'iiplcksno, n irdvajanja druitva za potrebe zdravstvc~lc ?,~~llilc A imz i to visokn. Zdravlje je skupo, a IIjeCenje bolesti joS skup(jc. S l o ~ r ~
usuijerenosi zdravstvenog planiranja mora biti podjednaka u oba scglliclilll x
orijentacijom na javno-zdravstvene programe koji uz manja ulagaiijn IIIOULI
donijeti \'eCu dobit iodnosno, kasnije manja izdvajanja za IijcEmijc i
reliabilitaciju).
13. Financiranje stlstava zdravshjene zaitite
Temelj funkcioniranja nekog druitva je Ustav. Prema Ustavu Rtl nu511
driava se definira kao socljalna. Svakom njenom gradaninu sejamei pravo nu
zdravstvenii zaStitu u sklsdu sa zakouom. Osim toga svakome se jamti pravo
na zdrav ilvot. Dr2ava je la koja osigurava uvjete za zdrav okoliS, koji jc
jedan od preduvjeta zdravog iivota. Dakako, svatko je duian, u okvirimt~
svojih ovlasti i djelatnosti, osobitu skrh posvekivati zaititi zdravlja ijudi,
prirode i ljudskog okoliSa.
Pitanja s kojima se suoEava svaki zdravstveni sustav u svijetu, pa tako
i kod nas su:
- moie l i zdravstvo dobro funkcionirati po pr;~vilima slobodnog
triigta?
- koje su stmkture najfunkciol~alnije u zdravslvenom osiguranju'l
- je l i zdravstveni sustav etiki~sniji bez upl i ta~~i ;~ driave?
- kako osigurati svima zdravstvenu zaitiluY
- koliko ulagati u javni sektor zdravstva?
- je l i moguCe smanjenje troikova u zdravstvrl?
VlasniEka struktura zdravstvenog sustava 11 svijetu, pa tako i kod nns,
je driavna. privatna, profitna i neprofiina. Neke od lljih su u medusob~i(ij
koliziji Sto oteiava funkcionirar~je t;lkvog sustava 7:) sve gradane driave na
jcdnak natin.
Kakvo je stanje u razvijenim ze~nljama i sc moie otekivati kod
nns'?
Piije svega, osnovna osobina razvijenih druitava je stalno s lare~~je
~!icnog stanovniStva i veliki udio osoba starije i i v o l ~ ~ c dobi (izllad 65 godina
iivota). Ovo je neposredno povezano sa stalnim porastom troSko\a
xdravstvene i socijalne zaitite. Starelijeln popu1aci.i~ neprekidno se smanji~je
11dio radno aktivnog stanovniStva i poreznih obvcfnika, Sto ima negativne
illlplikacije na prihode zdravstvenog i socijalno: sustava. Zbog uvodenja
novih dijagnostitkih i terapijskih postupaka (sve ~llode~nije i sve skuplje
lmctode lijetenja) neprekidno se poveCava cijena zdravstvenih usluga. Sto
~~cvjerojatno poskupljuje funkcionira~~je sustava i oplereCuje gradane i driavni
~iroratun. S tim u vezi je neprekidni pritisak politikrra na slnanjenje troikova
11 zdravstvu radi "probijanja" proratuna. Kao posljedica svega navedenog
~~ilslaje sve veCa razlika izmedu premija uplatcnog osiguranja i stvamih
LroSkova lijetenja.
A kakvo je stanje u Hmatskoj?
Prije svega imamo naslijedeni zdravstvmi i socijalni sustav iz
socijalistiCkog razdoblja sa svim teSkoCania zemlje 11 tranziciji. Na naSu ialost
proSli smo i petogodiSnji Domovinski rat koji zaposljedicu ima s jedne strane
llniilavanje infrastrukture (razorene bolniee u vei-rm broju naSih gradova,
uniStene zdravstvene ambulante, IjeEiliSta i dr.). a s druge izdvajanja iz
proratuna za druge potrebe (obnova svekolike infrastrukture u razliritim
djelatnostima, izdvajanja za skrb za socijalno i zdravstveno ugroiene, velik
broj poginulih i ranjeoih s trajnim oSteCenjeln zdravlja, preko 10 % trajno
invalidnih osoba, vecinom rnlade iivotne dobi). Proces starenja stanovniStva
zahvatio je i Hrvatsku. Danas u strukturi stanovniitva imamo Eak 16% starijih
osoba koje zahtijevaju poveCanu skrb. To nuino dovodi do poveCanja
troskova zdravstvene i socijalne zaitite. Osim toga, zbog problema u tranziciji
kao i nastalc globalne recesije dolazi do velike nezaposlenosti ( p o t e k o n ~
2010, godine ?ak 310.000 ljudi prijavljeno je Zavodu za zapoiljavanje),
smanjenje broja radno aktivnog stanovniStva i poreznih obveznika (Eiji broj je
snianjen na wega 1.100.000, potetkom 2010. godine). Takvo stanje u
gospodarstvu dovodi do rada ua cmo, te sve veCeg broja poduzetnika koji su u
slnislu financijskih obaveza prema driavi posve neuredni (Sto dodatno
umanjuje prinose u driavni proraEun, a potom i u zdravstveni i socijalni
sustav). I kod nas s r dogada povel'anje cijena zdravstvenih usluga (sve
modernije i svc skuplje metode lijctenja), kao i u svijetu. Postoji , ,glad za
sve modemijim dijagnostifkim i terapijskim metodama, Sto se ogleda u dugim
listama Eeka~lja na neki postupak (MR-a, CT, pojedini operativni zahvati i
dr.). Stoga i kod nas postoji stalni pritisak politiEara na smanjenje troSkova u
zdravstvu. Oko toga se i u svijetu ,.lome koplja". Sjetimo se samo
predizbomog obeCanja Obarne, predsjednika SAD-a i sadaSnjih poteSkoCa u
realizaciji ideje zdravstvenog osiguranja za sve gradane te driave.
Nesuglasice oko ovog problema i odbijanje gradana za solidamoSCu kao
temeljnim principom ukazuju na socijalnu neosjetljivost kapitala najrazvijenih
driava svijeta za one najsiromainije i najpotrebnije. S t o ~ a se i kod nas
stvaraju neprekidno sve veCe razlika izmedu premija uplatenog osiguranja i ..*
stvarnih troikova IijeEenja.
Osnomi izvori sredstava za financiranje zdravstvenog sustava u #
Hwatskoj su:
. .-jzdvajanja iz plaCa osiguranika
I - kdvajanja iz driavnog proraEuna i proratuna iupanija zn posebne
socijalne skupine
Darko Ropnc
- osobna izdvajauja osiguranika u obliku su4iclovatija u troSkovini3
zdravstvene zaStite.
Iz driavnog prorafuna u zdl-avstvcni sustav sc prelijeva Cak 9% bruto
druStvenog proizvoda. Na ovu Einjcnicu se mord gledati u relativnitn
otnjeri~na, jet je nag BDP znatno tnanji od drtrgih mzvijenijih driava
zapadnog svijeta pa su i ~nanji udjelu u izdvajanju 11 lim zemljarna u ukupno~n
iznosu .,PO glavi stanovnika" znatno veCi nego l i kod nas (i do deset puta
veci). Osim toga, zbog negativnih Lrendova 11 privredi. tijekom protekls
godine doSlo je do pada BDP za Eak 5,8%, Sto dodatno osiromajuje suslav.
Drugi izvor financiranja su doprinosi ria plaCe u poEctnom iznosu od 15%.tIz
to ostgoranik mora izdvajati dio svog novca u nadoplati pojedine usluge i l i
lijeka, za razliku izmedu onoga Sto pokriva I1ZZO i stvarne cQene
usluge!lijeka.
Dakako, postoje i dodatlii izvori financiranja zdravstveriog sustava u
RH. To su legalno placanje usluga u privatnirn rdravstvenim ustanovama,.
izdvajanje poslodavaca za osiguranje od nesrete na radu i profesionalnili
bolesti, dopunsko zdravstveno osiguranje, donacije i sponzorstva i ostali
izvori.
Vidljivo js kako se Hrvatska susrece s velikiln problemi~iia 11
imalaienju sredstava za nesrnetano funkcio~iiranje skupog sustava
zdravstvenog osigura~ija, Sto se ogleda u smanje~i.;~~ proklamiranih prava iz
ovog podruEja.
14. Ekonomski aspekt funkcioniranja javnog zdravstva
Formalno pravni okvir za funkcioniranjeiavnog zdravstva je identitan
kao i za cjelokupni sustav zdravstva. Prije svega ovdje su odredbe Ustava RH,
potoln sljede Zakon o ustanovama, Zakon o zdravstvenoj zaStiti, Zakon o
obvcmom zdravstvenom osiguranju, Zakon o dobrovoljnom zdravstveno~n
osiguranju, podzakonski akti koji rsguliraju podrutje javnog zdravstva, upute
i smjernice Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi i HZZO-a, zakorli i
podzakonski akti iz drugili podrutja koji posredno i l i neposredno reguliraju
pitanja zdravstverie zastite i zdravstvetiog osiguranja.
Prelna postojeCem us11-ojstvu javno zdravstvo u Hrvatskoj je
instilucionalizirano kroz Hrvatski zavod za javno zdravstvo i iupanijske
zavode za javno zdravstvo. Unlttar iupanijskih zavoda postoji detinirana
strutna struklura pojrdinilr sluibi (ra epidemiologiju, zdravstvenu ekologiju,
socijalnu medicinu. mikrobiologiju, Skolsku medicinu, prevenciju bolesti
ovisnosti).
Za svoj rad zavodi za javno zdravstvo novfana sredstva dobivaju iz: - priliodi od HZZO - SL? & 7' 2-a - prilrodi od ostalili korisriika 4 3 > -3 24 & 6-l?cp,ci7@
-priliodi od participaciie j-c? J0kh.l rJA
- ostali priliodi L - b
- izvanredni prihodi. 3m. -. 9P3 YtJ & 2-c;(
Kako hi se bolje razurnjeli problemi s kojirna se u svorn radu
susreiu zavodi za ja\:no zdravstvo potrebno je reCi da se u svorn financiran~u
oslaniaju na sredstva iz HZZO-a, potorn gospodarstva te lokalr~e samoupravs.
Slabljenjem :ospodarstva smanjuje se njihov udio u financiranju rada zavoda.
Prema podacilna ZJZ Split od 1991. do 2000. godine do510 je do s~iiiavanja
ovog udjela s 43% na 29%. Obrnuto, udio financiranja od strane HZZO-a
porastao je s 56% na 66%, dok je udio financiranja od strane lokalne uprave i
sarnouprave i dalje minimalan i kreCe se izmedu 1 i 5%. GodiSnje ukupni
prihodi s v i h p d a za javlio zdravstvo su oko 300 milijuna kuna. U prosjeku
60% t ih prihoda zavodi dobivaju od HZZO-a. Zanimljivo je pogledati koliko
javnog zdravstva. U Hrvatskoj je to
jasna je i pozicija j a ~ n o g zdravstva u Hrvatskoj. Stoga se financiranje javnog 4i. *qs
. lid. 2 0 7. 3% s l, i TP.7-
75
/,(ll.;~vstva nikako ne bi lnoglo okarakterizirati kao z;i(lovoljavajute. Stoga su
~ i ~ s l i g ~ i u t i rezultati Eesto iznad onih koji bi se lilogli postiki tenieljeni
~ ~ l ; ~ g a ~ l j a , Sto se prije svega mora zahvaliti educiranosll, sposobnosti i nadasve
skr<~mnosti zdravstvenih radnika u ovom segmentu zdravstvene zaStite.
Shematski bi se financiranjs javnog zdravstva inoglo prikazati ovako:
osiguranici + doprinosi - prorarun + H%%O + zavod.
%:~vodi sklapaju ugovor s HZZO-om o provodenju liigijensko epidemioloSke
~,il~.avstvene zaStite na podmEju svoje odgovomosti (iupanija) i preventivno-
ilclgojnih nijera zdravstvene zaStite u osnovnim i srednjim Skolama, te
visokoobrazovanim ustanovama.
Ugovorom je odredeno:
- ugovomi broj osiguranili osoba i timova, ic 11ovEana sredstva
- naf in platanja izvrSenih zdravstvenih us lug;^
- potrebna dokulnentacija za pratenje i provjcru izvrSenja HE i
preventivno-odgojnib mjera zdravstvene zaStilc
- nadzor nad provodenjem ~ n j e n
- te ostala prava i obveze iz ugovomog odnosa.
Izdaci zavoda za javno zdravstvo su viSestruki:
- bmto plate i nadoknade
- doprinosi na place
- izdaci za prijevoz zaposlenika
- lijekovi
- potroS~ii medicinski materijali I
- uredski matenjal i poStanski izdaci
- utroSena energija
- tekuCe odriavanje.
Zavod za javno zdravstvo, kao sastavni dio zdravstvene zaStite od
posebnog driavnog interesa za zaStitu zdravlja nacije, nije dovoljno financiran
11d strane HZZZO-a (oko 3% ukupnog zdravstvenog troSka), niti od strane
lokalne samouprave (gradovi nemaju zakonske obveze sudjelovanja u
linanciranju javnozdravstvenih potreba, a izvori iz iupanija su nedostatni).
Stoga je nuino traienje izvora financiranja na triiStu rada i usluga. Zavodi
imaju Sto ponuditi lokalnoj zajednici i pojedinim tvrikama. Ali uz stalni pad
gospodarsrva 111oC rvriki slabi pa i platanje usluga ustanovama javnog
zdravstva godiliama pada. U takvim ekonomskim uvjetima kao i u uvjetima
veCe privatizacije zdravstvenih ustanova (potpuna privatizacija pri~narne
zdravstvene za3tite i sve veda privatizacija sekundame i tercijame zdravstvene
zaStite) i decentralizacije zavodi za javno zdravstvo lnoraju dobiti veCu
potpom od strane vlasnika i osnivaEa (driava, iupanija). Zavodi za javno
zdravstvo ustrojeni su u sustav ustanova s krovnom institucijom Hrvatskim
zavodom za javno zdl-avstvo. Ovo je jedini moguti oblik organiziranja javnog
zdravslva u u\.jetima kada je to podruEje od driavnog interesa. Zbog toga o
rnoguioj privatizaciji nema niti govora. Uz to radi se o jedinstvenom *
struEnom, znanstvenolii i nastavnoln metodoloSkom pristupu u obavljanju
javno-zdravstvenih poslova na Eitavo~n podrutju driave. Stoga bi, radi
samostalnosti javno-zdravstvene djelatnosti, bilo nuino izbjegavati zavisne
ugovome odnose u nadzoru nad higijensko-spiden~ioloSkiiii staujem s
korisnici~na usluga. A to z~iaEi veCa davanja iz sredstava driavnog proraEuna.
15. Ocjena zdravstvenog s t a n j g
Ocjena zdravs'tvenog stan$ lnoie se odnositi na pojedinca, skupine i l i
Eitavu populaciju. Preduvjst svake ocjene je prethodno precizno definiranje
istraiivane pojave (zdravstvsnog stanja) Eime t e biti omoguteno nijerenje i l i
kvantifikacija u detiniranoj skupini. Osobina pojava u zdravstvu jc utjecaj
raznovrsnih i visestrukih uzroka na odredenu pojavu. Istraiivanje pojava s
raznovrsnim i \,iEestrukim uzrocima i stjecanje objektivnib saznanja o takvim
pojavama moguta je prin~jenom statistiEkih metoda kvantitativnog
istraiivanja. Obiljeija pojave ispituje se na velikom broju sluEajeva, jer se
mafaj obiljeija u isrraiivanoj pojavi odreduje prema njihovoj frekvenciji,
strukturama i kretanju-trendu, te njeziniln odnosilna s drugim pojavama
(asocijacija, korelacija).
Zdravstveno stanje je u svojoj osnovi binI<dl; l kategor~ja tieke pojave
ili stanja. Stoga !e prinijena prirodnih zoanosti tc~i lu l j istraiivanja funkci(e
!judskog tijela. Kako je zdravstvo. ali i zdr;lvljc u zajednici, or isno o
clrildtvenim pril ikama to se u is t ra i lva~i ju korlste I drllStvene znanostl.
Tenielj u ocjeni zdravstvenog stanja je cI~linici.ia zdravlja. Opce
~pril lvaicna dcf inici ja j e ona SZO iz 1946. Zdr;l\,lje j e stanje potpunogpt~,).lio~
Ijeiesnog, duSevnog i socljalnog blagostanja, a iic son10 odsustvo bolesti i J b J J ' izncmoglosti. Cehlo j e kori l tena pa je nu ino :~l lnl iziral i elemenre ove
dcf inici is kako hi se shvatila sva kompleksnost Ldravlja. K a i e se da je
/cl~.svlje stonje. Stanje ukazuje na maguCu pronjct,.ji\ost - dinamiku. Svakako
sl;~lijc zdravlja nije statirno, vet proni je~i j ivo. S11i.jc.r pronijene zdravs!venog
sl;lnjo ~ n o i c b i t i prema bolesti i plelita pobul j lat i ju zclravija. O d v i a 5e u dva
silprotna smjsra. Mjerama javnog zdravstva, ali I ;~kt ivnostima i i ia f ino~n
~x~ l ;~San ja pojedinca (dobre nnvike i sl.), nasloji sc odr iat i ili pot'oljSati
zdr.~vstveno stanje prerna kategoriji zdravlja. S ~ l r uge strane velik brqi
Cinrbenika utjere na zdrovstvelro stanje pomiCoti ga prema kategoriji
l l ;~r l~denog zdravlja, odnosno bolesti. OEito j e kako ,ic zdravlje pod utjecajem
I l l rd~ i i l i fimhenika i predstavija nestabilno stayic. Na Sto se sve odnosi
hl~tcgori ja stanja. Prije svega na tjelesno zdravljc. l ' c ? j s riajtegie anal~zirani
clclnent zdravlja, jer se zdravlje najEsSCe polln:i kao odsutnost bolestz
(11obiEajeno neke tjelesne bolesti). Ovo je ujcdlro i najlakje mnjerljiva
I<i~lcgori ja zdravlja Tjelesni guhitak zdravlja znati IWLU promjenu u ti jelu od
r:wine stanice, preko tkiva, organski11 sustava do L.il;lvog organizma, r a k v e
~ i r ~ ~ i i j e n e moguCe ie k\,antificirati u smislu mjere~i.i:~ odinaka od uobit ' i jenih
vrijctlnosti neke funkcije (od biokemijske, enr~~ i i ;~ tske do v id l j ive t.ielesne
~ O P ; I ~ invaliditeta) I d u i i element katsgoriie sta~iia odnosi se na duSevlio
~clr;lvlje (psihitko, mentalilo). Kvantil ikacija promjclre stanja i odstupanja od
/ilravlja teie j e mjerlj iva. I nije uvijek moguCa. Postoie razradcni psiholoiki
I c ~ t o v i i mjcrenja u psihijatri j i koj ima j e mogutc odrcditi neka odstupanja od
slnti.ia zdravlja. Napokon, u definiclJi zdravlja n a l a ~ i se i element kojeg je
11;ljleie zadovoljit i da b i se neioga moglo progI:~siti apsolutno zdravom
iraobo~ii. T o j e socijalno blagostanje. Ono se odnos~ na h!agostanje pojedinca
unutar r~eke druStvene zajednice, a l i i blagostan.je Eitave zajednice. OVII
kategorija zdravlja najteie j e definirati i mjeriti. Cak Ce detinicija tog
elementa bit i posve drugatija u visoko razvijenim ze~nljama u odnosu na one
posve nerazvijene. Primjetice, u razvijenim zelnljama se kvalitetna
vodovodna i kanalizacijska infrastruktura smatraju same po sehi razumljivima
i element su Ilkupnor dru3tvenog blagostanja. U nerazvijenim zemljama Cr se
ob l i in j i izvor pitke vode ocijeniti va in im elementolii dmdtvenog blagostanja.
Zbog ovako uelikil i raziika u pol~nanju osnovnili elemenata druStvenog
blagostanin i z n i d u razlieitih driava te jko je imati ist i kriterij r a ukupnu
ocjenu zdravlja pojedinca, skupina ili naroda. Kako b i se ujednafilo poimanje
soclJalnog blagosta~?ia SZO detinirala ga je kao stanje mira i sigurnosti, u
kojenl svaki Eovjek bez razlike na rasu, vjeru, pol;ti(.ko u\Qerenje, ekonomsto
stanje i spol ima pl.avo na Skolovanje i rad, ko j i mu daje lnoguCnost i i v je t i # liannonifno u zdra\,oj okol inl i ko j i m u pru ia osiguranje u bolesti.
iznemoglosti i starosti. Napokon, u definici j i rdravlJa postoji
,,potpunog". To b i podrazurnljevalo da i najmanje odstupanje od
sveobuhvatno_e. potpuliog blagostanja u sva tr i elernenta zdravlja (tjelesno.
du:cvoo, druS:vcno) maCi holest. Of i to da je de f tn lc~ ja zdravlja postavl.jena
vrlo Siroko I d,i predstavlja ideal k o j e ~ n treba te i r t i a ko j i j s potovo nedokutix
za vcdinu ljudi na Zemlji.
Kao Sto j e rrteno zdravstveno stanje odnosi se na pojedinca, skupinu
ili 5itav narod. Kod pojedinca tu j? individualna dijagnoza kao i planirana
terapija. Ovdje j e neposredna povezanost pojedinca sa zdravstvenim susta\,om
(k l in i fka medicinal i njegovom funkcijom Iijeteli ja. S drugr. strane
zdravstveno stinje Citavog stanovnirrva predstavlja postignulu tj. ostvarenu
rnzinu - nivo zdmvlja svojih jcdinica, a ona se r i~ jer i doguvorenim
i~idikatorirna unular zeml!e, odnosno med~~narodno preporuEenim
indikatorima. Dogovoreni indikatori za ocjenu i praccnjc oslvarenog nivoa
zdravstvelmg stanja b o z vrijeme su se niijenjali, u skladu s prolnjenarna i
razvojem medicinskog znanja i inetoda rada.
U pofecima t i indikatori su bil i:
- uzroci smrti
2: pobol od zaraznih bolesti
3.: status opCeg osiguranja prava na medicil~sku /.aStitu.
fndikatori zdravstvenog stanjn stanovni3v;1 odredenog vre~nenskog
r;lzdobIja istovremeno su prikazivali vodeCe zdravsrvcne probleme i potrehe
kilo i uspjelnost u njihovu rjelavanju.
Promjenama koje su se kroz viiestoljetno vriiolne dogodile u poholu i
sliirtnosti stanovniltva, stupnju razvoja medicinskog znanja i metoda, kao i
iislvarenog razvoja zdravstvene s luibe i zdravstveniii lprava, te opceg porasta
zdravstvene svijesti, raniji pokazatelji postali su ned~islatni za uofavanje kako
~ l o v n i h zdravstvenih problema tako i ostvarene kvi~lilete zdravstvene skrbl. (1 Nevi pokazatelji nastaju kao odraz proni jc~i ;~ zdravstvenog sta~ija
i I
sl:inovniStva. i Novi pokazatelji ukljuEuju pratenje:
$ - kronitnih degenerativnili hole$
C- odredenih zdravstvenih rizitnih Eimbeni@,l>i>put povecane tjelcsne
teiine, nezdravog natina iivljenja 1 6 - mentalnih p o r e m e t a j d porelnecaja po~iaSa~!i:~ i
? - oEekivanog trajanja iivota u trenutku rodel$ i
8- oeekivanog trajanja zdravog i ivota u o d r d c n o j ddbi I d tlvnosti u 9- tjelesno-dusevnih ogranitenja za odredene . k
svakodnevnom iivotu
/a bolesti u terminalnom stadiju iivota. @ I
, I
Iza najveceg dijela pojava u zdravlju stanov~!ill\,a su postojeci !
111'11Rtveni odnosi. Socijalno zakonodavstvo imalo je z :~ cilj izjednatiti u
~~i l ;~ l i j i lna zdravlja i bolesti:
- sve dmstvene slojeve 1 - bez razlike na njihovo ekononisko stanje I
I: I li~!ic je dat najsnainiji poticaj reform1 lijetnitko: poziva u socijalnom 11
Ova pronijena u radu Iijetnika podrazumijeva da svoje znanje o
bioloikim pojavama na zdravom i l i holesnom pojedincu upotpunjuje.
primjenjuje i proliruje na druitvene slojeve, skupine, narod postajuki na taj
nat in lijetnikom druStva. Na osnovi opaianja i rada u ovom smislu, IijeEnik
ee pratiti zdravstveno stanje ne samo pojedinca nego cijelog naroda, a
patoloSke pojave ne proutava samo u tijelu pojedinca u prostorima
laboratorija, bolnica i instituta, nego i u tijelu pojedinih dmStvenih slojeva.
skupina i cijelog naroda. Ove pro~njene u radu Icetnika i metodania
ispitivanja kojimn se pri tome slui i svakako su potrebne, jer su patoloSke
pojave pojedinaca u uskoj vezi s druStvenim patoloSkim pojavama i ne mogu
se oStro odijelili. Sa socijalno-bioloikog glediSta, IijeEnici svojiln radon
postaju timhenici gospodarskog iivota druStva, jer tuvaju zdravlje i i ivot tj.
najveCe vrijcdnosti, a i lijete bolesnu najvetu vrijednost -- samog tovjeka, te
stoga nisu predslavnici samo humanitamog djelovanja vec i hitni drujtveno -
gospodarski Cin~heliici.
UspjeSnost javnog zdravstva u poboljSanju zdravstvenog stanja *'
naroda ima svoje uvjete: ' I
~ s t a n o v i i i S t v o za prinijenu javno-zdravstvenih programa treba dohro
m s r e d s t v i m a javnog priopeavanja, radom u ciljanim malim
skupinania)
--Pstanov~iiStvo svoje prihvakanje mjera javnog zdravstva otituje
vnim sud&u njihovu provodenju (naCelo ahtivnog
uEeSEa populacije u odlutivanju i aktivnostima o pitanjima zdravstva)
--+interesi stanovniltva za zdravlje trebaju biti medu prioritqtnim
ih d j e a o g drultva kao i da rad svih njih u
vezi sa zdravljem bude&oordinirano v o d e a (nositelji politike trebaju
donositi odluke utemeljene nn pokazateljima stanja-pojava u interesu onih
o kojima odlutuju).
Koja je zapravo svrha ocjene zdravstvenog stanja skupina i
populacije? Prije svega ocjenom zdravstvenog stanja vrSe se usporedbe
zdravstvcnog stanja stanovniStva i l i neke skupine stanovniltva s nekim
drugiln, jednako detiniranim -standardiziranim, skupinama tijekom vremena.
5x
5
3 2.
m
0
c0
1m
h
9 5- a 5 h
,
0
0
- -.
-.
. ". 3
0
a
09
3
0
(D
5.
0
F,
-.
N
. 5
. 2
0
2.
IY
3
<
u
0
d 0:
-. a
0
m I,?
c
D a r k Ropoc
' 23a(d~Y'd ST ' A b se postupak nc shcmatizira ako bi mogao
~iosluiiti svrsi. A jednako je rako znaEajno da se u postupku ocjene
zdravstvenog stanja primijeni znal~stveni postupak i kritiEnost.
Kakav je znaCaj zdravstvenih pokazatelja u o ~ j e n i zdravsl\*enog stanja ? . - . i zaSto su oni znaeajni? &i nam omogucavaju:
- pratenje zdravstvenog stanja i zdravstvenc zaStite na nacionalnoj i
iupanijskim razinama n - medunarodne usporedbe
- izvjeijtivanje za nacionalne i medunarodne haze podataka
- izradu analiza za strateSke dokurnente
J 4
- mogutnosti intervencije -plan i program nijcra zdravstvene zaStite.
PostoJi Eitav spektar zdravstvenih pokazatelja a to su:#
- pokazatelji demografskog slanja
- socijalno-qospodarski pokazatelji
- pokazatelji zdravstvenog stanja - morbiditet~~i i rnortalitetni
- pokazatelji iivotnih stilova i navika
d 2' U - pokazatelji funkcionalnop zdravlja te subjektivne ocjerle zdravl~a
- pokazatelji kvalitete zdravstvene zaStite
- pokazatelji utjecaja okoliSa i radnog okrutja na zdravlje 8 (L
- pokazatelji zdravstvenih resursa 5
- pokazatelji koriStenja zdravstvenih resursa i rada zdravstvenog
sustava
- pokazatelji zdravstvene potroijnje.
Prikupljanje podataka o zdravstvenim pokazateljima reguliran je
vetim brojem zakona i pravilnika:
- Zakon o driavnoj statistici
- Program statislitkih istraiivanja
- Zakon o evidencijama u podruCju zdravstva 6 - Zakon o rdravstvenoj zaititi $'
.7 - Zakon o zdravstvenom osiguranju \9
'u -I
- Pndzakonski akti - razliCiti pmvilnici, kao 510 je Pravilnik o
provedbi Zakona o evidcncijarna u podrutju zdravstva; Pravilnik o
postupku s u~nrlom osobom idr.
- Medunarodne obveze u prikupijanja i analizi odredenih zdra\,stveno-
statistifkih
podataka.
Obveze zdravstva u n~rtvozorniEkoj sluibi i u mortalitetnoj statistici
utvrdene su u:
- Zakonu o zdravstvenoj zaititi
- Pra\.il~iiku o natinu pregleda umrlih te o utvrdivanju vremena i
uzroka smrti
- Zakonu o drtavnim ~naticama
- Programu statistiEkih istraiivanja.
U izradi zdravstvenih pokazatelja ukljuEeni su podatci o stanovni$tvu,
koji se na standardizirani naCin prikupljaju, a on ukljuEuje:
- popis stanovniStva
- biljeienje prirodnih iivotnih dopadaja: radanje, umiranje
- biljeiel~je ~0cijalnih iivotnih dogadaja: sklapanje 1 rastava braka,
migracije: imigracija, emigracija.
Prikupljanje, analiza i izvjeilavanje o zdravstvenim pokazateuima
ovisno je o savjesilosti u radu i mogucim propustima. Stanje bismo mogli
ocijeniti zado\,oljavajucim, prema naSim obavezama u medunarodnom
izvjertavanju, u podmEju demografskih pokazatelja te pokazatelja
zdravstvenog stanja mortalitet i djelomiEno kroz morbiditet. Medutim,
izvjeStavanjs je inedostatno u podmZju:
- zdravstvene potroSnje
- pokazatelja funkcionalnog zdrdvlja te subjektivne procjene zdravlja
- socijalno-gospodarskih pokazatelja
- pokazarelja iivotnih stilova i navika
- pokazatelja utjecaja okoli5a.
Postoje mogutnosti za pobolj3anje izvjettajnog sustava. Prije svega
zakonska regulariva mora biti jasna, jednostavna i u potpunosti u hnkciji
,icdnostavnog, sveobuhvatnog i obvczujuCeg prikupcjanja i annlize istovl-snil~
podataka. Sloga je nuina pronlje~la odredenill prapisa. Potom. izgradnja
it~lbrmacijskog sustava u prilnarnoj zdravstven0.i z;~Xtiti, slacionamoj zaStiti i
j ; ~ v t ~ o m zdravstvu. Povezivanje s drugim informnci,iski~n sustavima: MUP -
podaci o ozlijedenirna; Ministarstvo za upravu i pr;~vosude - driavne matice,
mrlvozorniEka sluiba u mjerodavnosli iupanijskih iilirava i dr.
16. Odab i r javeo-zdrovstvenih prioriteta ST?- 5 Osnovni sustav rangiranja prioriteta - OSI<I1 $@sic Priority Rating*
~~stertl)%m omoguCuje:
- utvrdivanje Eimbenika koje treba uzeti u oh/.ir prilikoln odabira
prioriteta
- svrstavanje tirnbenika u rneduovisne grupc
- modificiranje Eimbenika prelna potrebama i
- pojedinacno ocjenjivanje Eilnbenika.
Ako je neki javno-zdravstveni VX?;III za cjelokupnu javnost
onda je potrebno njegovo hitno rjelavanje. U tu kalcgoriju probiema moiemo
uvrstiti visok novorodenatki mortalitet, Eije rjcbavanje zahtjeva hitnu
iiilervenciju. Ili znatno skiativanje oEekivanog tr:!ianja iivota. Napokon i
lxoduienc godine nesposobnosti irnaju maEajan utjecaj na nivo javnog
zdrav!ia i ukupne ekonomske potrojnje. Javlja sc nepotrebni ekonomski
gobitak.
Osnovni elementi sustava rangiranja prioritcla su: @ . . . -=.C%.;: _-,. _ - veliEina problema - A
- vainost problema - B - 4 - otekivani uEinak intervencije - C@
Iz ovih komponenti mogla bi se postaviti jednadiba:
OSRP = (A + 2B) x C. # Sto naln pokazuje ova jcdnadiba? Pokazuje znaEaj pojedine
komponente u oc~e~l j ivan ju sustava rangiranja prioritela. Tako je kolnponenta
ocjcne veliEine pl-oblema ovisna o postotku populacGe sa zdravstvenim
d ( ~ i 2 3 ) x C - prohlemoni. $10 jc \'eCi udio osoba s odredenim problem on^ u populaclj'i to je
veca ocjena i vrijednost u izraCunu rangiranja prioriteta.
Druga komponenta za izraCun priortleta je vainost zdravstvenog
problema. €!ementi za procjenu vainosti prikazani su u tablici 5.
Tablica 4. Ocjcna znataja zdravstvenog problema ~ E L I ~ I U A -?dW& (A)
Tablica 5. Eletncnti za p r o c k n u vainost i zdravshrenog problema A ?b-A
Udio populacijr sa zdravstvrnim
proble~norn
25 :/, i l i viSe
10 %> do 24,Y % . l ,0 % do 9.9 %
0. I0 '%> do 0,99 %
0.01 % do 0 , 6 %
Manic od 0.01 %
Vainos t problema koju t reba uzeti 1 OCJENA
OCJENA
9 i l i 10 -
7 i l i 8
5 i l i 6
3 i l i 4
i -ili 2
0
9 1L1 10 [npr, vrlo visoki mortaiitet,
novorodenaEki mortalitet, velik utjecaj i na druee itd.) 1 -
VAZAN 6 ILI 7 ILI 8
I UMJERENO VATAN I
NI.IE V A ~ A N 0 ILI 1 ILI 2
- razvoju sveobuhvatnih planova tj. de l i n i r i~~~ ju strategije za rjeSa\,a~~je
prioritetnih zdravstvenih polreba
- analizi adekvatnosti pos t~ ie t ih z d r a v s t v c ~ ~ ~ l ~ resursa
- osiguravanju programa kojirna bi se o b u l ~ \ ~ ~ ~ t i l e identiticirane
potrebe i
- nedostatnoj suradnji izlnedu razlititili scklora i sa zajednicom.
Stoga je svojevremeno oslniS1jen program "llukovodenje i upravljanje
?a zdravlje". Pomodu ovog programa ornogui:i,~~o je lokalnoj za jed~~ic i
determiniranje prioritetnih javno-zdravstvenih prohlcma te izrada planova koji
su sistematitniji, a donijete odluke rasnovane na dokazima. Ovakvo strateSko
~planiranje osigurava usnijeravanjr sredstava upl-:tvo u podmtja u kojilna
~postoje najvede potrebe, ali gdje t e i intervencijc hili najuEinkovitije. Jedna od
Icmeljnih pretpostavki strateSkog planira~ija jest u\ict da u proces odlueivanja
11 zdravlju budu ukljuteni i predstavnici zajednicc, gradani i njihovi lideri.
Tradicionalno, odluke o zdravlju u lokalnim zajcdnicania bile su prepuStene
onima koji su ukljuteni u susta\ pruianja zdrn\'stvene zaStite (lijetnici,
zdravstvene institucije, zdravstveno osiguranjc) i politici. Za uEinkovito
odlutivanje na lokalnoj razini, rnedutirn, neophod~ro je potrebno da u proces
hudu ukljuEeni predstavnici zajednice.
KonaEni rezultat procjene prioriteta je izradili:
- lokalnu (iupanijsku) sliku zdravlja
- plan za zdravlje izraden za pet odabranil~ prioritetnih podrutja
- saietak lokalne (iupanijske) strategije zdl-:i\,lja.
Nakon izvrSene analize slike zdravlja po iupanijama, te odabira javno
~dravstvenih problerna, odredeni su glavni priorilc~i po iupanijarna i to:
- ozljede: zagrebaEka, primorsko-goranska
- alkoholizam: varaidinska. bjelovarsko-bilogorska, krapinsko-
zagorska
- duSevno zdravlje: dubrovatko-neretvansk;~. vukovarsko-srijemska,
osjeEko-baranjska, prirnorsko-goranska
- neodgovarajuda skrb o starima (pomod i ~njsga u kuCi): dubrovasko-
neretvanska, istarska, vukovarsko-srijernska. bjelovarsko-bilogorska,
primorsko-goranska
- nezaposlenost: vukovarsko-sl-ijemska, bjelovarsko-bilosorska,
krapinsko-zagorska, Grad Zagreb.
17. J avno z d r a ~ s t v o i pedijatrija
Djeca ircbaju imati najviSi nivo zdravstvene i drugih vidova zaStite.
Ulaganjem u razvoj djece ieli se osigurati zdravu generaciju sretnih
pojedinaca koji L:e ornogutiti:
- sociohii~loSku reprodukciu stanovniStva
- te raz\-oj ekonomskog potencijala dmStva.
Razvojcln znanosti razvijaju se brojne pedijatrijske subspecijalizacije.
Tradicionalan pristup u pedijatriji je kurativni, a manje preventi~ni. Napredak
pedijatrije pomogao je lijetenju djece. oruvanju i produietku iivota. No
zdravo dijete jc puno Sin pojam od odsutnosti bolesti i poremedaja. Stoga se
tokoln vremena razvila pedijatrija sa javno-zdravstvenim aspektom pristupa u
rjeSavanju brqinih problerna djece koji nisu striktno vezani za lijetenje. Ta
nova disciplinn nazvana je socijalna pedijatrija. Ona proui-ava interakeiju
djeteta i njegow okoline. Jedna od detinicija ka ie da je socijalna pedijatrija
znanost koja proucava utjecaje socijalnih, politiEkih, okolihnili i obiteljskih
Eirnbenika na zdravlje djeteta na populacijskoj i individualnoj razini.
Povezana je s d ~ g i r n disciplinama (obstetricijom, neonatologijom,
genetikom). S \ e je povezanija s druStvenirn znanostirna: psihologijom,
sociologijom, elnologijom, antropologijom, pedagogijorn. Nuino je povezana
s javni~n zdravsrvom i epidemiologijom.
Povijesni razvoj
Prvi putje pojam socijalne pedijatrije definiran na kongresu pedijatara
1962. u Lisabonl~. InaEe, sama pedijatrija stara j e oko 200 godina. dakle, to je
mlada medicinska disciplina. Od 17. st. potinje obaveza registracije iivotnih
dogadaja, a medu njirna su najznatajniji natalitet i mortalitet. ProuEavanje
mortaliteta pokazalo je znatnu snutnost dojencadi. Razvoj pedijatnje
Dorko Ropac
zapoEinje u doba prosvjetiteljstva 60-ih godina IS. st. Prve knjige posvecene
su bolestima i lijetenju djece, ali ima i poglavlja k<qa spadaju u socijalnu
pedijatriju (vakcinacija, dojenje i sl.). P n a djetja holnica otvorena je 1802. rt
Parizu. Villerme je 1840. opazio razlike u morlalili.ti~ i rastu djece ovisno o
socijalnoln porijeklu. Slijedom Czcrnijevih idcja 1p:linja je posveiena higijeni
i prehrani djece. Semmelweis je ukezao na uzrokc ..habinje groznice", a
Pasteurje razvio Jennerov tad prema modemoj itl~ill~izaciji. Shvatajuci
zlostavljanje kao ozbiljan problem u zdravom razvc!iu djeteta u Londonu je
osnivano ,.DruStvo za prevenciju okrutnosti premn iljeci".
U doba industrijalizacije poloiaj djece je hio bijedan. Radili su u
tvornicama i rudnicima od Seste godine, preko 13 s:~ti na dan, noCu i nedjeljom. Prvi zakon u Francuskoj ogianitio jc i;id djece na starije od 8
godina ina 12 sati na dan. Tek 1894, definitivno jc rabranjen tad djece u
mdnicima. Postupno se razvijaju besplatne klinikc /a djecu, crntri za
raspodjelu mlijeka Tijekom ratova djeci je biio posebno teiko. Nakon 2.
Svjetskog rata djeci se poEinje obraCati posebna poLornost uz preventivne i
socijalr~e aspekte pedijatrije. Osniva se UNICEF 1"16., a prva zemlja kojoj je
pomogla ova organizacija bila je bivSa Jugosiav(j;l.
TeSko je utvrditi prve potetke brige o iijeci u nas. JoS 1432. u
Dubrovniku je postojalo nahodiSte za nezbrilil~tu djecu. Tarno je 1800.
provedena i prva vakcinacija djece protiv varii>le po Jennet-u. Od 1874.
biljeie se prvi podaci o mortalitctu dojentadi. lzrazito visoke vrijednosti
dojenaEkog mortaliteta biljeie se sve do kraja 2. SR (265,5 %o u 1915.). Iza
ckonomske krize 1930-ih godina pada na 170 0 ~ . U to vrljeme je u Italiji
100 %,, Svedskoj 45 %o. Prvi djeEji odjel koci nas osnovan je u bolnici
,,Sestara miiosrdnica" u Zagrebu 1904.
Andrija Stampar 1919. istite da se drinva mora brinuti za zdravlje
dicce i da to mora biti glavni dio socijalne higijenc. Zahtjeva da se ,.ne srnije
llzeti u posao ienska osoba fetiri tjedana pnje i Szst tjedana poslije poroda".
1'0 Stampam briga driave se odnosila na djczu do 18. godine iivota.
I'rcdvideni su djetji domovi za djecu izvan obite!ji. kao i djei-je kolonije.
Koje je podrucje rada socijalne pedijatrije danas?
I u razvijenim zemljama socijalne razlike utjel.11 na preiivljavanje
djece Nadena Jc obrnuta proporcija odnosa Skolovanosti majke i mortaliteta
dojenzadi. Postoje razlifiti socijalno-pedijatrijski programi, poput ..Progrania
UNICEF-a za preiivljavanje i razvoj djece". Godine 1989. prornovirana je
zajednii-ka stralcgija ,,Fects of life" (u RH ,,o iivotu i zdravlju djeteta") za
rjeSavanje prioritetnih problema djeee u svijetu, a definirana je kroz:
- plani r~~~l je obitelji
- sigurno majtinstvo
- dojenjc
- rast i rnzvoj djeteta
- cijepljcnje
- akutni proljevi
- akutns respiraton~e infekcije
- higijena
- rnalarija
- AIDS
Sve se veka pozomost posvekuje zaEecu zdravog ploda, te prakrnju
rasta i razvoja dleteta. Izradene su tabiice normalnog rasta djeteta. Prati se rast
populacije. Sekularan trend pokazuje stalni porast visine i tjelesne mase djece.
No razlike se javljaju ovisno o druStvenom sloju. U prosjeku razlika visine
djece intelektualaca i radnika iznosi pet centimetara. Studenti su najviSi dio
svoje generacijr. Vezano uz rast i razvoj postavlja se pitanje djetje prehrane.
A adolescenti nisu dugo prepoznati kao skupina s posebnim potrebama. Pmva
djece su svaknko podrufje socijalne pedijatrije. ViSi etiCki stavovi prema
potrebarna djecs poEinju se iskazivati Deklaracijom o pravima djeteta 1924. te
Konvencijom o pravima djeteta UN-a 1989. godine. Konvencija o pravima
djeteta sadrii razlitite vrste prava (civilna, poIitiFka, ekonomska. socijalna i
kulturna). Nijedno pravo nije vainije od dmgog. No neka su apsolumo vaieCa
za sve driave jcivilna i polititka) i moraju se primijeniti bez obzira na stupanj
razvoja. Drugin1 pravima valja teiiti. Konvencija ima znataj samo ako 7a nju
sazna Sto viSe ljudi. Dublji smisao Konvencije je poticanje na usvajanje
vrijednosti koje povoljno utjetu na kvalitetu iivljenja i bolje rneduljudske
odnose. Odredbe Konvencije odnosc se na svako ljudsko biCe do 18. godine.
Pri~njena Konvencije u svakodnevnom fivotu je dugoroEni proces. ~ e s l o je
potrebno izmijeniti zakone, propise i praksu. Poseb~l;~ izobrazba je potrebna za
osobe koje rade s djecom. Konvencila sc bavi nasiljc~n nad djecom. Brojne su
kategorije nasilja nad djeconl. Raspmslranjenost tjelcsnog i mentalnog nasilja
nad djecom priznata je tek zadnje desetljede. Sindroln zlostavljrnog djeteta
opisao je Kempe tek 1962. Djeca su Ccsto irtve jer su ovisna i tradicionalno se
smatralo da su vlasniStvo roditelja. Primjerice u V. Britaniji su djeca do
godine dana Eetiri pula EeSCe i r t \ e ubojstva od drugih dobnih skupina.
najee5i.e od strane roditelja. Komitet za prava djeteta prati prinijsnu
Konvencije.
NajfeSii oblici zlostavljanja djece su:
- tjelesno kainjavanje
- batinanje
- p a sve do ubojstva, silova~ija i prodaje djetsta.
Zbog razlii-ilih obiEaja i sudske i policijske prakse teSko je utvrditi
koliko je zlostavljanje uistinu proSireno. Procjene broja djece ukljutene 11
seksualnu industriju: 500.000 u Brazilu, 400.000 u Indlji, 200.000 - 850.000 u
Tajlandu, ho 300.000 u Sjevernoj Americi. Obiteljski zakon RH iz 1999.
obavezuje svaku osobu da prijavi sumnju na zloslavljanje djeteta u obitelji.
Pitanje je Skolovanja djece s posebniln potrebanla (ukijuEujuCi i one
iznadprosjei-ne). Jedan od oblika skrivenog zlostavlja~lja je i rad u
domadinstvu, posebice djevoji-ica. Prema Zakonu o radu u RH zabranjeno je
zaposliti osobu mladu od 15 godina, osim umjetnitkih djela, filmova,
scenskih nastupa (uz odobrenje inspektora rada na zabtjev zastupnika). Ne
slniju se ugroziti zdravlje, moral, Skolovanje i razvoj djeteta.
Prema MUP-u u 1998. bilo je 505 kamenih prijava zbog zapuStanja i zlostavljanja djeteta. Svjedoci smo djece prosjaka_ perai-a prozora na
raskriijima. VaZno podrucje socijalne pedijatrije su i ustanove od rodiliSta,
jaslica, vrtiCa do zdravstvenih ustanova za djecu. Djeca se danas IijeEe iz
zdravstvenih i socijalnih razloga. Socijalni razlozi se orituju u djelovanju
socijalnih Eimbenika na dijete koje uvokuje bolest te kad se bolnii-kim
1;jctenjem n~akal- privremeno rje~ava socijalni problem. Nckada su postojale
bolnice-azili za in;!jsiromaS~~ije. Veliki izazov je pitanje mentalnog zdravlja
djeteta. Stoga socijalna psdijatrija ima veliko znaEenje u promicanju i
ostvarenju idcje globalnog zdravlja djeteta, majki, roditelja, obitelji i dmStva u
cjelini.
U 2009. godini je u djelatnosti pedijatrije u H ~ a t s k o j zabiljeieno
427.480 posicta zhog preventivne skrbi (povetanje za 5,9% u odnosu na 2008.
godinu u kojoj jc bilo 403.594 preventivnih posjeta). Od toga je zabiljeieno
197.750 preventiv~~ih posjeta dojentadi ili 4,3% vice nego u ZOOS. godini (11
2008. godini 18'1.627 posjeta) te 229.730 preventivnih posjeta male djece ili
7.4% vise nego u 1008. godini (u 2008. godini 213.967 posjeta). Od ukupnih
preventivnih posjcta dojentadi 184.969 se odnosi na prsvsntivne preglede
(4,2 po dojeni-clu) i 12.7Sl zbog savjetovanja, dok je u 2008. godini bilo
178.424 preventivnih pregleda. Od 229.730 prevenlivnih posjeta male djece je
213.515 preventi\.nih prezleda odnosno 15,9% viSe u odnosu na 2008. godinu
1 po djetetu). a 16.215 savjetovanja. U 2008. godini je bilo 184.564
preventivnill preglsda ilili pregleda prije cijepljenja i 29.403 savjetovanja.
Pre~iia injsSi-u o pobolu registrirano je 999.941 bolesti i stanja u dobi P P ~ G
do I . godine (11 0 0 8 . je registrirano 978.077). Najzastupijenije su bolssti L
diSnog sustava 11 udjelu od 46.0% u 2009. godini (50.3% u 2008. godini), J B.
slijede zarazlle i parazitame s 9,6% u 2009. godini (9.4% u 2008. godini), ' 0-31111
bolesti uha s 6.2% u 2009. godini (isto u 2008. godini), bolesti koie i 1
potkoinog tkiva 5,4% u 2009. godini (isto u 200s. godini) te simptomi, 3 a znakovi, ostali klinii-ki i laboratorijski nalazi u udjelu od 4,6% u 2008. godini _I
(3,8% u 2008. godini). 5 A
U Skolskoj dobi najzastupljenije su bolesti diSnog sustava u udjelu od
50,0%, slijede zarazne i parazitame u udjelu od 9,8%, simptomi, znakovi. '
I 7-)b, ostali klinifki i laboratorijski nalazi u udjelu od 6,5% , bolesti koie i - potkoinog tkiva s 5,9%. ts bolssti uha s 5,1%, u 2009. godini.
U sisteniatski pregledane dojenEadi utvrdena je pothranjenost u 1,7%
slofajeva, a preuhranjenost u 3,0% sluEajeva. Za 64,5% dojentadi u dobi 0-2
~njeseca je zabiljsieno da su hranjena iskljuEivo majEinim mlijekom (56,7% u
Dnrko Ropac
2008. godini), 16,3% (15,8,0% u 2008. godini) ~c dojeno uz nadonijeskc za
majEino mlijeko, 13.4% je na unljctnuj prehralii (12,3% u 2008. godini), a za I 5,856 nlje poznat podatak o naEintl prehrane. I'orlije pnJa tri
udio dojenEadi hranjene iskljuEivo
skupini dojenradi do 6. ~njeseca
dohranu. raste uporaba
sislsmatski pregledane dojenEadi zabmjeieno jc pwvodenje profilakse rahitisa
(74,8% u 2008. godini), u 10_3% profilaksa anen~iji. (9,756, u 2008. godini), a
znakovi rahitisa utvrdeni su u 0.6% dojentadi (u 0,4% u 2008.). tvledu
utvrdenlm porzmecajima razvoja pri sistelnalshiln pregledima dojellcadi,
ilajfeSCe je rzgistriran tisporen osil~omotorni razvirl u Z,S?4 preglsdanih (3.2%
u 2008.). Ostali poremei'aji poput timoze (0.8 %\ ~ ~ r i r o d e n o ~ iSEaSenia ktka - (0,6%), prirodsnih srCanih gsebaka (0,556), drufil~ kongenitalnih anomalija I (0,3%) te kriptorhlzarn i miSiCno-koShne dcformacije (0.2Yo) . Ostali su
zabiljeieni u udjelu ispod 1%. U sistematski~ii pregledima male. djece 7proJ&
zabiljeiena je pothranjenost u i,jn/o (u 2008. goclini islo), preuhranjenost u h!&- 2,6% pregledanih (u 200s. godini isto), a od pa~oloXkili stanja utvrdenih u
sistematskim pregledima najCeSdi su kariozni zubi 9,3%, (dok je u 2008.
godini bilo 9,6%), zatim dislalija 3.3%; (u 2008. gadini isto), fimoza 2,l%; (u
2008. qodini isto) rniSiCno-koStane deformacije udova l,8?o (u 2008. godini
Cg isto ), strabizam 1,7%; (u 2008. godini 1,656).
I 18. Javno zdravstvo i Skolska medicina I
U Skolsko doba dijete ima nekoliko osnovrlih obiljeija: intenzivan rast
i razvoj, te uEenje i Skolovanjc. Ako se rast i raz\oj zbivaju pod povoljnirn
uvjetima Eovjek Ce se razviti optimalno. Na rast i rarvoj utjeEe niz Eimbenika:
- bolest
ernocionalni stresovi
veliki napori
nehigijenski uvjeti iivota
- neuhranjenost
Kroz zdravstvenu zaStitu uEenika stalno se prati medusoban utjecaj
Skole i Skolo\.:inja te rast i razvoj. Pozilivne utjecaje treba iskoristiti a
negativne ukloilili.
Povijesni razvoj
~ko l ska rnedicins irna dugu tradiciju. Prvi Skolski IijeEnici pojavili su
se 1840. u Svodskoj, s potkraj 19. st, u rnnogim europskim zemljama.
ZapoEeta su brojna alitrupornetrijska liijerenja na Skolskoj djeci. ProuEava se i
utjecaj uPenja i lkolske sredine na zdravlje djece. U Hrvalskoj je ideja Skolske
medicine krenula kad i u drugim zemljama. Krajem 19. st, lijernici
javnozdravstvenc sluibe provodili st1 nadzor nad Skolskom djecom i
higijenskirn tiijetima u Skolama. Skolskirn zakonorn iz 1888. god. bilo je
odredeno da t i IijeCnici postaju Elanovi Skolskog odbora. Duinost ini je bila
redoviti preglcd utenika, IijcCenje sirornalnih, te nadzor liad uEenicima
oboljelirna od raraznih bolesii. U zavrbetak srsdnjeg Skolovanja uvsden jc
1908. predinet ..Nauka o zdravlju". Sustavna zdravstvena zaStita jkolske djtce
poEinje 1920-ill. Sto je inaugurirao A. Stampar. Osniva se i Skolska poliklinika
1924. godine. Djelovalo se na natelu jedinstvene zdravstvene zaStite s ciljein
da se unaprijedi zdravlJe i sprijeCi bolest te da se osigura IijeEenje svoj
bolesnoj djeci ijoS nlje bilo obveznog zdsavstvenog osiguranja). Do 1930.
god. u Hrvatskj je osnoyano 25 Skolskih poliklinika. Djelovale su samostalrlo
ili u okviru higijenskog zavoda ili doina zdravlja. Irnale su napredan program:
- zdra! stveno-odgojni sad
- sisteli~atski pregledi
- cijepl.iznje
- skrb o siromaSnoj djeci.
U okvim poliklinike djelovala je i Skolska kuhinja i kupaonica (zbog
neuhnnjenosti i niske higijene). Nakon 2. SR ponovno se osnivaju 1951. god.
jedinice za zdravstvenu zaStitu Skolske djece. Od te godine postoji i
specijalizacija ikolske higijene (danas Skolske medicine) koja je zamiSljena
kao kombinaciis klinitke i javnozdravstvene specijalizacije. Od 1954. god.
osnivanjeln doniova zdravlja osnivaju se u njima i Skolski dispanzeri. Od
1
Darko Ropac
- zaStitu reproduktivnog zdravlja
- zaStitu mentalnog zdravlja
- profesionalnu i Skolsku orijentaciju.
Organizacijski modeli u Skolskoj medicini:
Postoje dva krajnja modela:
- usmjeren samo preventivnim i specifiElli~n problemima vezanim za
iivot i rad uEenika u Skoli
- us~njeren na cjelokupnu zdravstveno zaSt~tu ufenika.
lzmedu je niz prijelaza, ovisnih o tradicgi. Svaki od modela ima
prednosti i nedostatke. TeSko je razgranititi :to jc ]ir~.ventivno a Sto kurativno.
LijeEenjem utenika Skolski lijetnik ocjelijuje realno razlike apsentizma i lakSe
prati epidemioloSku situaciju u Skoli. Bolja je elik~;~snost jer IijeEenje porinje
odmah kad je problem uoten. Uz prednosti postoje i opasnosti: da IijeEnik
optereten kurativnim radom za~lemari prevenlivnu komponentu svoje
djelatnosti. U vecini europskih zemalja terapijsku inlervenciju provodi ,,netko
drugi". Zdravstvena zaStita studrnata u m n o ~ i t ~ l zemljama obuhvaca i
preventivni i kurativni dio.
Kakva je organizacija Skolske medicine u Iirvatskoj?
U RH se tradicionalno razvijala integrirann zdravstvena zaStita. Tim j c ~
imao nadleinost nad oko 2.000 utenika. Skolski dispanzeri pokrivali su oko
80 % utenika osnovnih i srednjih Skola. ZaStita jc reorganizirana 1998. god.
Svaka osoba, pa tako i Skolsko dijete, ima pravo izabrati osobnog lijctnika.
Time s r gubi smisao Skolske medicine kao kurativne discipline. Skola
predstavlja zajednicu izloienu zajednitkim zdra\stvenim rizicima, a pruia
mogutnosti promicanja zdravlja. Stoga se preventivna i specititna
zdravstvena zaStita mora organizirati na nivou Skole. Tako nuino dolazi do
razdvajanja kurativne i preventivne medicine. Stoga svaka Skola ima svog
lijetnika. Ova djelatnost je prenijeta u nadleinost zavoda za javno zdravstvo.
Stoga je ono Sto je znaEajno za zdravlje cjelokupnog stanovniSma osigurano
za svu Skolsku djecu i pod nadzorom je javnog zdravstva. Skolski IijeEnik
Javno zdravsrvo
mora ostvariti dobrll koniunikacijo s lijetnicima pri~narne zaitite svojih
utcnika.
Prem;~ podacima HZJZ za 2008. godinu u Skolskoj godini 2009/2010.
bilo ugovore11ol80 lijetnifkih timova, od Loga 136 specijalista Skolske
medicine, 23 lijetnika na specijalizaciji te 21 IijeEnik 0pi.e medicine. Prema
programu sislen~atskih pregleda u Skolskoj godini 200912010. obavljeno je
42.142 pregleda prGe upisa u prvi razred te 42.193 pregleda u petom razredu,
odnosno obulivaCeno je 90% utenika.
U osmom razredu osnovne Skole pregledotn i savjetovanjem o
profesionalno,i orijentaciji obuhvaceno je 94% ufenika s 44.455 pregleda.
Sistematski pregled 11 prvoln razredu srednje Skole proilo je 32.762 djece ili
63% generaciie.
Sva su djeca u treceni razredu osnovne Skole obuhvakena probirom na
poremetaje vida i vida na boje, a u Sestom razredu obavljeno je 52.016
skrininga na mzvojne i struktul-alne poremekaje lokomotormog sustava.
U Skolskoj godini 200912010. obavljrno je 393.697 cijepljenja u
osnovnoj i 41.597 u srednjoj Skoli (u prethodnoj godini 414.287 cijepljenja u
osnovnoj i 45.505 u srednjoj Skoli).
Spccilitni dijelovi programa preveutivne zdravstvene zaStite ufenika:
kojima se posve6uje osobita pozomost su zdravstveni odgoj i savjetovaliSni
tad. SavjetovnliSta za djecu i mladei u kojima djeca, roditelji i profesori mogu
zatraiiti pomoC pri rjrSavanju najteStih problema vezanih uz odrastanje i
zdravlje djec?, organizirana su kao poseban oblik rada i broj posjeta
savjetovaliStu znafajno se povekao u odnosu na 1998. godinu. U Skolskoj
godini 200912010 u osnovnoj Skoli je broj posjeta 121.140 (59.647 u 1998.), a
u srednjoj Skoli 40.258 (18.196 u 1998.).
Nekim od oblika zdravstvenog odgoja obuhvaCeno je u Skolskoj
godini 20091?010. 255.681 utenika osnovnih i 79.358 srednjih Skola. Osim
toga je 68.544 roditelja i profesora u osnovnim tr 5.212 u srednjim Skolama
sudjelovalo na predavanjima, tribinania ili radionicama u vezi sa zdravljem.
19. lrvanredna stanja i javno rdravstvo I Uz izvanredno stsnje uvijek se veie pojam btastrofe. Stoga je nuino
definirati ovaj pojam. Pristup definiranju moie bili s aspekta funkcioniranja
druStva nakon katastrofe i l i s aspekta stradanja ljudi. 'rako je katastrofa pojava
koja uzrokuJe ozbiljan prekid funkcioniranja zajcdnice u kojoj posljedice
nadmaSuju njene moguCnosti. Ili, kalastrota je nesrcta (incident) u kojoj je
kratkotrajnim neposredni~n djelovailje~n neke silc (mehanitke, ter~nifke, 5,.& kemijske, nuklearne) u akutnom uEinku najmanjc pcl osoba izgubilo iivot. U
svakom sluEaju katastrofa je univcrralna pojava. Nastaje nepredvidivo, iako
se neke mogu oEekivati s obzirom na iskuslvo, podathe, doba godine i sl. Kod
kataslrofe se javljaju:
- potegkote zajednice da se organizirano suprotstavi opasnosti
- poteSkoCe pri spaSavanJu ugroienih
- poteSkoCe ili nernoguC~lost olklanjanja posljcdica.
ObiEno je povezaaa s velikim brojem irtava i velikim materljalnirn
Stetama. Katastroie moiemo promatrati s obzirom na:
OreliEinu prostora koji zahvakaju
@testalost ponavljanja
Qvrijeme trajanja i
Olokaciju na kojoj se katastrofa dogada.
Katastrofe je moguCc klasificirati po nekim zajedniEkim osobinama:
- po ~Eestalosti: ri-ietke, povremene, uEestale
- po veliEini: lokalne (naselje, optina, grad), regionalne (viSe gradova,
iupanija), nacionalne, kontinentalne
- po duiini trajanja: kratkotrajne, viiednevne. vigetjedne, viSe mjeseci
- po lokaciji: nizine i kotline, brdoviti i planinski tereni, pojerja.
rnorska obala
- po gustobi naseljenosti: nenaseljeno: rjede naseljeno, preteino
naseljeno, gusto naseljeno
4 - Fazr razvoja kalastrofe su: GPZE - I*!! /
I . Akutna hza: obuhvaCa vrijeme ncposredno nakon katastrofe. fi!!JT*fi
povredivanje Ijodi te ljudske irtve i razaranja materijalnih dobara, trenutak 4 -
kada se u svijcsti ljudi dogadaj percipira kao katastrofa. TJG b a d 0 3 ~ a z a punog razvoja katastrofe po prostoru i intenzitetu: vrijelne 1.
kada su razarmje i ljudske irtve dosegle vrhunac, intenzitet katastrofe
dosegnuo je svoj maksimum, mogud~iost procijeniti opseg i nastale posljediee.
T Prolongirana faza: Stetne posljedice zbog djelovanja nastalih u fari {. - punog rarvoja. viSe ne djeluju neposredni uzroci i okolnosti koje su izazvale
katastrofu, ktrakterizirana je orgailiziranim djelovanjem snaga zaSti1c i
spngavanja na in;islavku spasavanja i otklanjailju Stetnih posljedica.
ZnaEniiio je promotriti neka tetneljna obiljeija katastrofe Nastajc
gubitak iivota i l i brojne ozljede kod ugroienog stanovniztva. Radi se o posvc
nellormalnoj i nerrdovitoj situaciji koja vrlo Eesto nastaje neofekbano,
Tijekoln plve dvije faze situacija je Eesto kaotirna. Pbavijesti dolaze iz
razliEitih irvorn i Eesto nisu toEne, a Sire se najrazlicitijim srdstvima i mogu
biti dodatni irvor panike. Katastrofa zahtjeva brzo rragiralije ali na
neuobiEajeni i nesvakidasnji natin. PripremljenoSCu dmStva za moguCu
katastrofu um;mnjuju se njene negativne posljedice. Stoga su znafajne
preventivne nl j r~e (procjena rizika i posljedica, normativi i sl.) te,spremnosL
za katastrofu (planira~tle, organiziranje, uvjeibavanje, pripremanje). Nakon - nastanka katastrofe znstajno je brzo reagiranje-(pruianje pomoii, zartita,
spagavanje) te sanacija (gehabilitacija, obnova).
OpCe znaEajke moguie ugroze su povetanje moCi ugroiavanja,
globalizacija usroze i slalno pojavljivanje novih izvora i vrsta ugroiavanja. S
obzirom na uzroke nastanka katastrofe dijelimo na one koje su nastale
prirodnim putetn (~rirodne) i one koje su uzrokovane djelovanjem fovjrka
(antropogene).
Prirodne katilstrofe (glavna karakteristika je naglost i masovnost)
mogu biti:
- potresi: ogtetenja komunalnih objekata, oneEiSCenja vode i hrane,
festo veCi broj ranjenih i umrlih
Darko Ropac
- ohilne kiir i poplave: potopljeno zemljiSlr. olteiena infrastruktun,
oneEiSCenje vode, hrane, tla. ljudske irtve
- jaki vjetrovi: ruSenje, onefigtenje, ljudski h o t i
- lavine: rurenje objekata, prekid komunikacjia, ljudske irtve
- suSa: propali usjevi, nedostatak vode, glad. ljudske irtve osobito
medu najugroienijima (djeca).
Katastrofe uzrokovane ljudski djelovanje~rl:
- prometne nesreCe (na cesti. ieljeznici, zrakoplovstvu. ..)
- poiari (vegetacija, Suma, naseljn.. .)
- eksplozije (u industrijskiln postrojenjirna, 11 rudnici~na ... ) - ruSrnje gradevinskih objekata (brana, mostova ...I - radioaktivno zratenja i ispuStanje opasnih (otrovnili) plinova
- ekoloika zagadenja (vode, zraka, tlore i i i~i~ne).
Ovdje je osobito znarajuo istaEi ekoloska zagndeaa uzrokovvna
djelovanjem Covjeka. Mogu biti uzrokovana kclnijskim i radioaktivnim
tvarima. Kemijsko zagadenje okoliS-a moie nastali i prirodnirn putern, popllt
spontanih erupcija vulkana kada se u okoliS izhacuje enorlnna kolicina
razlifitih kemijskih supstanci. Koncentracija kcoiijskih otrova u blizini
empcije moie biti smrtonosna te zahtjevali evakuaciju ugroienog
stanovniitva. Premda prirodnog porijekla nek;r zagadenja mogu biti
isprovocirana od strane tovjeka. Radi se o zilgadenju nastalom nakon
ispugtanja nafte ili plina iz buiotina. Primjer za to je ispustanje naite u
Mzksifki zaljev iz morske bugotine RP-a tokoln 2010. godine. Nastala
zagadenja u mom kao i priobalnom pojasu imaju kutastrofalne posljedice za
prirodni svijrt, a samo djelorni~ko uklmjanje posljctiica koltati ce ovu naftnu
~ndustriju viSe milijardi dolara. Do kemijskog zapdenja mote dofi i rndi
industrijske katastrofe nastale probijanjem sprcmnika s kemihlijama,
nekontrolirmom kemijsko~n reakcijom s posljediEnom eksplozijom ili
poiarom. Primjer za to je .istjecanje 700.000 prostornih rnetara ,,crvenog
mulja" u zapadnoj Madarskoj. Mulj je nastao nakon obrade boksita u
proizvodnji glinice, odnosno u aluminlJskoj industriii. Radi se o jakoj luiini u
kojoj su otopljeni teSki metali. hfulj je prekrio vzliko podrufje zagadujufi
poija, oranicc. vrtovc i preplavljlrjuii titava naselja. Ljudi u neposrednom
doticaju s o\.im muljern su pomrli i l i su zadobili telke opekline. CiScenje i
dekontarninacija Zitavog podmtja zapravo je nemoguia. A kakav Ce to imati
utjecaj cna zcnrlje nizvodno, a tu je prije svih Hrvatska, tek de se vidjeti i r
budutnosti, premdn nas madarski strurnjaci uvjeravaju da opasnosti nema.
Ke~nijske katastroie mogu nastati i kod prometnih udesa pri prijevozu
kemikalija cisrernama (kamioni, brodovi, ieljeznica). Do kemijskih zagadenja
dolazi i pri ratnim djelovanjima uz upotrebu bojnih otrova. d m ; = ~ *pc*cA Kemijska katastrofde bilo koji incident povezan s nekontroliranim
lokom neke aktivnosti koji imn zaposljedicu kemijsko zagadenje okolira.
Teiinn kemijske&tastrofe se odreduje temeljem:
- opsega kontaminiranog podrufja
- velii-ine izloiene papulacije
- kolii-ine kemijske tvari
- toksifnosti kemijske tvari
opsega ~njera kojc trebapoduzeti (evakuacija i sl.)
- pos!icdica za okoliS.
Posljcdice kemijskog zagadenja $u neposredni - akutni (toksiEno
djelovanje ncke supstance na iivi svijet) i dugotrajni - onifnn uEinci. Nakon - katastrofe i zagadenja okoliSa kemijska tvar se moie unositi u organium
inhalacijom i ingestijom. Pri inhalaciji otvor odmah ulazi u pluCno tkivo ali i u
cirkulaciju. N;ikon unosa kemijske tvari u probavni sustav (ingestijom) dolazi
do oStetenja probavnih organa. a nakon resorpcije i metabolifke obrade u
jetrima moie se pretvoriti u neki metabolit. Kemijske katastrofe nastale
inhalacijorn j:ivljaju se naglo. ZahvaCen je vefi broj ljudi (svi na odredeno~n
podmtju). S t q a je jedino efikasna evakuacija ugroienih. Teiina kemijske
katastrofe ovisi o meteoroloSkim uvjetima, duiini bonvka ljudi u ugroienam
podmtju i uhrzani disanja pri tjelesnom naporu (bijeg). Kemijski incidenti
nastali ingestijorn kemijskog otrova (vodom, hranom) javljaju se nakon
industrijskih ili prirodnih katastrofa, poton1 narnjemo iwzvanih trovanja
(kriminalna djelatnost) ili trovanja nastalih slufajno (nehotiEna zamjena
sredstava). ObiEno se radi o ingestiji nekog aditiva ili konzuminnju kemijski
kontaminirane hranz ili vodc (npr. insekticid). Ibzlike u rciini nasiale
intoksikacije prikazane su u Tablici 7.
Tablica 7. Osobine trovanja nastalc i ~ ~ p e s t i j u ~ l ~ i inl~alacijom
I I Latericiia duia l.;ienciia kralapp-d
r ~ r ~ b o l e s t i biaii (ponekad I
I'ok bolesti teii
subklinicki)
Letalitet niii I.etalitet viCi
Kasno uofavanje, tek kod veCeg I Rano ~~oS.:~vanje, vec kod ~nanjeg
) broja izloienih I I~roja izloienih -~
Dijagnost~ka kemijske katastrofe se posravl;;~ ,,krilsrijem zajednii-ki 8 3 simptoniafkRadi smanjenja moguiih posljedica kcniijske katastrofe nuine su -
1 a nljere pripravnosti. One obuhvai-aju procjenu mcrgukih rizika od kemijske .- 2
kontanninacije i primjeni tehnii-kih rjeSenja z ; ~ smanjenje rizika (plan 4' intelvencije). Osnovne mjere pri m~jsklm katastrol'ima su: & ' ' . - ukianjanje opasnosti po zdravlje
- postupak s izloienima
si 8 5
- upute o ponaSanju ugroienih ' .
- suradnja na svim nivoima. 3 Drugs vrsta ekoloSkog zagadenja uzrokovan~:~ djelovanjem Eovjeka je
0110 radioaktivnim tvarima. Moie biti uzrokovani~ pri~njerlom nukleame
eksplozije ili nekontroliranim otpuStanjem tvari pri katastrofa~na na
nuklearnim elektranama. Najpoznatije primjene nuklcalne eksplozije su one u
HiroSimi i Nagasakiju 1945.. dok je najpoznatlja i najteia bila katastrofa
nuklearne elektrane u Cernobilu 1985. (ukupna radinsktivnost bila je 200 puta
veCa). Ovdje je osobito opasna kontalninacija radionuklidima s dugim
vremenom poluraspada (npr, stroncij-137 Eak 30 godina).
Nekoliko rijeEi s osobitim oblikoil~ opasnosti s kojom se moie
susrcsti titavo druztvo, i l i njegovi
zdravstvo pogodenog podtuEja.
podrarumijeva se prinijena sile osohe ili imovine u
ielji za os~varivanjeni odredenog, pivenstveno politiEkog, cllja. IzvorV
terorizma su: d r ~ a W f l - ekonomske i socialne razlike
- ekslrcmni nacionalizam i nerijeSeni etniEki problemi 7 2. - nerijczena granii-na pitanja i gospodarska ovisnost
- vjerski fanatizam
- politieke ambicije
- iclja za ekspanzijom i hegcmonijom
- inte~csi knlpnog medunarodnog kri~iiinala i narkornafije. lJ 0 Nositelji terorizma su odredene politieke, parapolitifke, vjerske i
druge slirne organizacije i skupine, koje su sukladna svojoj idejl, ciljevirna i $ opCiln pro~ni i l janj~~~ia umjesto metoda dernokratskog tj. politilkog djelovanja
odabrale nasi!je kao put za ostvarenje svojih ciljeva. Pri tome su ciljevQ s te ror izmg
prolnjena vlasti
nasil~io svrgavanje postojeke i preuzimanje vlasti
stjecnnje nacionalne nezavisnosti ili polititke autonomije C'
odcjepljenje dijela teritorija jedne driave i pripojenje drugoj I
internacional~zacija sukoba
izazivanje pobune protiv vlasti u svojoj ili u dmgoj zemlji I nanolcnje gospodarske i druge Stete.
Neka od ohiljeija teroriz* su:
- tajnost rada
- dobra pripremljenost i spremnost terorista za izvrgenjem brzih ' akcija
- Eesto stradavanje neduinih civila (sluEajne irtve) 2 . z
velika materijalna steta 3 velik interes terorisla zajavnost i javnosti za terorizam. 4
ZnaEajan oblik katastrofe uzrokovalie iskljutivo ljudskim djelovanjetii
jc ral. ZnaEaj je to veki Sto nenia povijesnog razdoblja u kojem na nekom
cli,jclu kugle zemaljske nije bilo rata. Upravo ovoga Irma negdje se vodi rat i
loga moralno biti svjesni. Ratna ugroiavanja mogu ~ I I I izazvana:
- konvencionalnim oruijeln
- nukleamim omijem
- bojnim otrovima
- bioloikim i toksinskim agensima
primjenom laserskih i termiEkih bojevih sredslava
razlifitim kombinacija~na navedenih sredst;~\ 3.
Od osobitog javno-zdravstve~iog intersa lnora biti priprema dn~Stva za
slutaj prinljene bioloSkog oruija. Bioloiko omije rabi se u bioloSkom ratu, ili
kao teroristieki tin, s nan~jerom izazivanja niasovnih i l i osobito opasnih zaraznih
bolesli o ljudi. iivotinja .i korisnog bilja. BioloSki i toksinski ratni agensi
~tkljoi.uju sve patogene mikroorganiune, prirodne, izlnijenjene ili sintetizirane
(genetskim inienjerstvom) i njihove toksine. Ovi u domakinu uzrokuju bolest
koja unesposobljava ili izaziva smrt. Poja~n biologkog oluija (rata) uveden je
nakon Dmgog svjetskog rata i zamijenio je pojam baklcrioloSkog omija (lata).
IJioloSki ratni agensi povezani sa sisternima za njihovu primjenu nazivaju se
bioloSka i toksinska omija.
Sa zakonodavnog i obiEajno-pravnog stajaliS13 primjena bioloSkog i
toksinskog omija uvijek se smatrala nedopustivo~ii i netasnom. JoS je u
rinlskom Senatu vaiilo nazelo da se rat vodi omijem a ne otrovima. U zadnjih
pedesetak godina objavljeni su brojni medunarodni dokumenti koji~na se
zahtijeva zabmna uporabe bioloSkog omija.
Sto su to zapravo bioloSki agensi (BA)? Prrtna definiciji radi se o
iiviin mikroorganizmin~a ili infektivnim materija~iia koje su oni proizveh
(toksini), koji se koriste za izazivanje bolesti ili smrti kod ljudi, iivolinja ili * biljaka. Rezultat primjene BA ovisi o primarnotn efektu ili njihovoj
sposobnosti razmnoiavanja u napadnutom organizmu. Primijenjene BA, u
cilju vodenja bioloSkog rata (bioterorizma). naziva se biolobkim omijen~,Cilj
pritnjcne bioloikog omija je slabljenje otpora protivnika i njegovog ratnog
potencijala. To je u osnovi nerazradeno i nepouzdano omije, u usporedbi s
konvencionalnitn. Zbog efekata koje izazivaju BA u napadnutoj populaciji ili
skupioi, bioloSko oruije se naziva joS i "najhumanijim oruijem", jer tijek
zaraze obiEno opoliaSa prirodni tijek koji je inaEe prisutan u populaciji. Zbog !
relativno lake doslupnosti ovo omije je poznato i kao "atomska bomba I
sirornaSnih".
BioloSko (toksinsko) oruije se razlikuje od dmgog jer sadrii five
organizrne (ili njihove toksine) i u svom djelovanju ukljutuje interakciju s
domakinom, ili Eak s vektorom (kod transmisiv~log naEina prenoSenja). Do
danas je ispilano preko 70 mikroorganizarna (oko 20 virusa, 40 bakterija, 7
gljivica i 10 protozoa) koji su potencijalni biolo~ki ratni age@.
BioloSki ngens mora irnati slijedcke osobine:
- agens trrba izazivati stalan efekt. Onaj koji primjenjuje BA mora 0 agensa unaprijed znati kakav Ce efekt postiki pritnjenom odredeno,
- koncentracija asensa treba biti niska. Uz nisku koncentraciju treba
se postiCi ieljeni efekt
- agens tnba biti visoko kontagiozan
- treba illinti kratku i predvidivu inhubaciju.
Onaj koji prin~jenjuje BA ieli postiti Eim prije ieljeni efekt, ali uz
njemu poznatu inkubaciju. Naime, u vrijeme inkubacije napadnuta populacija
(skupina) joi nijr svjesna prirnjene BA. ~pdfi@-.;%$p C, @*d(ml
Nekoliko rijefi o sanaciji u izvanrednirn pr i l ikaMKako pri katastrofi 'ipiziu*. 1'
moie doCi do zagadenja vode potrebno je pravovremeno osigurati dovoljnu
koliiinu pitke vodc. Maksimalni dopuStcne koncentraclje nekih
kontaminanata u vodi mogu biti prekoraEene do tjedan dana. U sluCaju
migracije stano\miStva nuino je osigurati pitku vodu u cisternama, koja je
dodamo klorirana. ili vodu prokuhavati (Sto ponekad nije dostatno). Potrebe
za vodoln su u inanrednim prilikama reducirane. Treba se misliti i na
prehranu. DruStvo mora irnati izradene norme za hranu. Minimalne n o m e za
duie razdoblje: I
hemoragijskih groznica i sl. Stoga je SZO unnprijcdila sustav otkrivania,
prijave, nadzora, kontrole i odgovora ins pqjavr~ bolesti. U porastu je
proSirenost brige o novim i znaEajnim bolestinia. Ijolest moie izazvati rast
populacije. Osvajaju se nova podruEjn a u starima iiastupa prenaseljenost uz
sve veCi zahtjev za biljkama i iivoti~ijama kao izvorima hrane. Ova
prenapufenost osigurava veCu moguCnost za pojnvu novih ili starih bolesli
medu ljudima, iivotinjama i biljkama Sto moie utjecati na naruSavanje
socioekonomskog stanja.
SluEajno oslobadanje uzrofnika
Patogeni ili toksini s kojima se radi u bioloSkim laboratorijima mogu
bili slufajno ispuSteni u okoliS. O\,i pogoni mogl biti i dobar izvor za
rnalevolentne osobe. Potreba da se poduzrnu koraci za sigurnije rukovanje
utvrdeno je od UN-a veC 1993. na Kolivenciji o bioliiSkoj raznolikosti gdje je
ukazano na potrebu ,,sigurnog prijenosa, rukov:lnja i primjene iivih
modificiranih organizama nastalih biotehnoloSki koji 11logu i~nati obmuti efekt
na oEuvanje i odiiivost bioloSke raznolikosti".
Namjerno izazvane epidemije
U porastu je vjerojatnost da Ce uzroEnici bolcsli biti upotrijebljene kao
omije. Vode driava G8 upozoravaju: ,,Osobita pozornost treba biti usmjerena
na NBK materijale i toksirne supstance upotreblji\.c u teroristirke svrhe".
Stavovi mske obavjeStajne sluibe su identihi. Jegenij Primakov, bivSi
direktor te sluibe, u svom izvjeSCu ukazuje na ,,brzo Sirenje biotehnologije
koju je teSko kontrolirati, jer moie imati dvostmku namjenu (mirnodopsku i
ratnu). Zemlje treCeg svijeta u lokalnim sukobima koriste ovo omije kao i u
subverzivne i teroristiEke svrhe. Stoga je znaEaj BO nadrastao znaEaj N i K
omija. BO moie ozbiljno ugroziti neprijateljsku ekonomiju. To je ekonomski
rat". Za razliku od kemijskog omija (KO), za Eiju prinijenu je potrebno veliko
skladiStenje prikladne toksifne supstance, veCina bioloSkih agenasa je
samoobnovljiva. S malim pofetnim skladiitenjern biomaterijala, uz primjenu
prikladnih metoda industrijske mikrobiologije i biotehnologije, u vrlo kratkom
vremenu moguke je proizvesti veliku koliEinu BO i toksinskog omija (TO).
Uz sve lo inliastmktora za proizvodnju BO jedva je uotljiva tijekom
rutinskog nadzora.
Incident u tokijskoj podzelnnoj ieljcznici u svihnju 1995., kada je
sekta Aum Shinrikyo ispustila nervni bojni olrov sarin, ukazuje na moguinost
da se jednako lako prinljeni i neko BO ili TO. Opl-avdan je strah od opasnosti
pojave neke prirodne ili izazvane epidemije Eime raste znaEaj procjene te
opasnostl.
Procjena bioloSke opasnosti 5 Procjelia se temelji na znanju potencijalnih agresorskih i teroristickih
skupina o B i T agensima. Procjena opasnosti se provodi u tri faze:
- analiza prijetnjea_
- v a l i d a c i j , ~ >
- interpretacija znafaja procjene opasnosti.!
Tehnifko znanje o bioloSkim agensima *li
Osobe koje procjenjuju mogucnost primjene BO rnoraju dobro
poznavati:
- o,robine UZI-otnika: da li je agens dostupan nepl-ijateljinla kao i
kapaciteti za BO? ZnaEajne osobine su: optimalna veliEina koja moie dospjeti
u pluca, mogudnost preiivljavanja pod nepovoljnim fizifkirn i vrernenskim
uvjetima, odriavanje vimlentnosti nakon skladiStenja i disperzije.
- proi:l.odnju nzrotnika: moie li kandidatni agens biti proizveden
lako i u dovohnoj kolifini da bi zadovoljio potrebe neprijatelja?
- slubilnosl ugensa: da li je kandidatni agens dovoljno stabilan da
preiivi diserninaciju?
- disenlinucija ugensa: da li je neprijatelj sposoban diseminirati agens,
u tekuCem ili suhom obliku, te ispomEiti dovoljno materijala da inficira
napadnutu populaeiju?
Osobine uzroenika.
Osnovne skupine klasiEnih potencijalnih B agenasa su sljedete:
- bukrerqe: To su uzroEnici koji uzrokuju bolesti poput antraksa, kuge
i tularemije. Mnogi mogu rasti u umjetnim medijima koji se rabe u primjerice
industriji piva. Prernda su mnoge patogene baklcrijc osjetljive na antibiotike
lnogu se izdvojiti otporni sojevi koji nastavljaju kolali u prirodi.
- 1,iruri: brojni virusi uzrokuju bole st^, kacr VEE virus. Oni trebaiu
ilvo tkivo za rast, poput oplodenogjajeta.
- rikeclje: one su izmedu bakterija i virusa icr moraju rasti u iivim
tkivima. Primjerje Coxieiia burnet/i, uzroi-nik Q-grolnice.
- gijivice: relativno je mali broj gljivica ko.jc [noxu biti upotrebljene
protiv ljudi, prelnda mnoge rnogu protiv biljaka. I'rinljer je Coccid~okie~r
immitis, uzroi-nik kokcidioidomikoze.
- toksini: to su produkti ~iiikroorgariizamn poput botulinurn toksina i l i
stafilokonog enterotoksina B, produkti biljaka popill ricina i iivih stvorellja
poput saxotoxina iz Skoljke.
Postoje liste potencijalnih palogena i toksinir kao i kriteriji za njihovu
identifikaciju.
Kriteriji za humane patogene i loksine su:
- uzroE~iik koji se moie razvijati, proizvoditi. skladiStiti i upotrijebiti
kao BO
- niska infektivna doza ili visoka toksirnost
- visoka stopa morbiditeta
- visok stupanj kontagioznosti u populaciji
- infekcija ili intoksikacija diSnim putom
- visok stupanj onesposobljavanja ili srnrtno.;ri
- nepostojanje etikasne profilakse (imuni seru~ni. cjepiva, antibiotici)
ili dostupne terapije
- stabilnost u atmosferi
- poteSkode u olkrivanju i identifikaciji
- lagana proizvodnja.
Razumijevanje prirode i osohina uzroEnika zalltjeva znanja o velikom
hroju Einjenica, ukljuEujuCi:
- infektivnu dozu, i l i IDSO, a to je broj organizama koji ce izazvati
infekciju kod 50 % izloienih. ID moie varirati ovisno o dobi i osjetljivosti
ciljne populacije
- inkubacioni period: vrijeme izmedu ekspozicije organizmima i
pojave simptoma bolesti
- metodn napada: inhalacija, ingestija ili ubodom nekog insekta te da
l i se uzroEnik moie Siriti s jednog oboljelog na drugog Elana
- metodz za proizvodnju uzrotnika te da li moie biti relativno lako
proizvedena dovoljna koliEina koja ce biti efikasna
- metodz disprrzije agensa i efikasnost diseminacije
- stabilnost agensa prije i nakon disperzge. Mikroorganizamje
osjetljiv i moir biti uniSten tijekom ekspozicije prirodnorn okolisu-
temperaturi, sunEanim zrakama, UV zraEenju
- prakticnost u postizanju infektivne doze u ciljnoj populaciji. Ovo
zahtjeva evali~aciju disperzije u atmosferu, Sto Ce ovisiti o stabilnosti
atmosfere, snijrru vjetra i Sireriju.
Slii-ni uvjeti se zahtijevaju i za toksine. Medutinl oni nisu iivi
organizmi vei: su viSe slienj KO. Ne mogu npr. izazvati transniisiju bolesti.
Toksini mogu nticirati samo eksponirane osobe, slifno KO.
Proizvodnja uzroenika:
Potrebno je razumijevanje na koji nai-in se proizvode patogeni agensi
i toksini, vrijeme potrebno za proizvodnju koja hi zadovoljila driavu ili
teroriste. Ovdjr je potrebno ukljuEiti procjenu razlifitih naEina na koji patogen
moie biti kuliiviran, vrstu medija za kultivaciju, uvjete potrebne za to te naEin
prikupljanja patogena nakon njegovog rasta. Moraju se pozna\,ati kapaciteti
moderne feniirntacijske tehnologije kao i tradicionalne proizvodnje u
posudama.
Stabilnost uzroEnika:
Ovo sr rnora razumijevati iz barem dva razloga. Prvo, koliko je
patogen stabilan tijekorn skladigtenja, nakon proizvodnje i ,,herbe''? Sada se
ne oEekuje duga pohrana ved kroz svega par dana ili tjedana. Drugo, hode li
patogen biti stabilan nakon disperzije i Sirenja niz vjetar? Tehnike disperzije
ukljuEuju i eksploziju koja moie uniStiti patogene. Poslije disperzije agens
moie biti pod utjecajem uvjeta okoline poput temperature, UV zraka ili
sunEanog svjetla. Mora se poznavati stopa propada~i,;:~ lnikroba pod utjecajem
okoliSa.
Diseminacija uzroEnika:
Jedna od osnovnih sposobnosti za procjenu je razumijevanje naCina
Si~enja uzrotnika. UzroEnik moie biti kontagioza~~ te izazvati tegobe kod
za~aienog i njegovu izolaciju, ili obmuto. Samo o11i k0ji udahnu dovoljnu
kolitinu agensa mogu razviti holest. Onaj koji udellne ID50 spora antraksa
razuiti t e smrtonosnu pluCnu holest ali uzrotnika (lei-e prenijeti na drugu
osobu aerogenim putem. Drugo pitanje je natin disclllinacije uzroEnika. NaEin
mora biti takav da je ispomfena kolifina dovoljna z ; ~ izazivalije bolesti te da
se ne uoEi primjena BO.
MoguCnost analize prijetnje:
Ako postoji dovoljno informacija iskusan ;~nalitiEar moie izvesti
razumnu procjenu stvame opasnosti od polencijalno: neprijatelja ili terorista.
Ovakva analiza je nepotpuna bez analize tehnoloSkili moguCnosti. Procjena
~noguCnosti bioloSke prijetnje od neke driave zaIiljc\~a poznavanje nekoliko
dodatnih finjenica:
- tehniEke sposobnosti s kojima raspolaie
- motivacija za razvoj odredenog BO
- analiza epidemija: strutnjak mora biti sposoban razlikovati prirodnu
epidemiju od izazvane.
TehnoloSka osposobljenost:
Mora se poznavati tehnoloSka osposobljenost potencijalnog agresora.
Zbog opCe proSirenosti biotehnologije vjerojatnost tehnoloSke osposobljenosti
postoji. Zbog toga je veC 1992. na konferenciji UN-3 prihvacena Agenda 21,
Sporazum o bioloSkoj raznolikosti i Sporazum o klim;itskim pronijenama. Ovi
dokumenti promoviraju mimodopsku upotrebu mikrobiologije i
biotehnologije. Sirenje biotehnologije u mirnodopske svrhe znati veCu
vjerojatnost akcidenta ili namjeme upotrebe uzrotnika kao BO.
Motivacija:
Za procjenu je jednako tako matajna moti\.iranost neke driave ili
skupine da upotrijebi BO. Neprijatelj mora ocijeniti prirodu BO i rizik
njegove upotrebe jer ono djeluje i na njegove simpatizere. Stoga je nuina
evaluacija ncprijateljevih cjelokupnih potenclJala-politickih, vojnih,
ekonoinskih i povijesnil~.
Analiza epidemija:
Prva indikacija bioloSke prijetnje moie biti pojava epidemije na
odredenom podruijo. TO moie biti prirodna epidemija, koja je izbila u
podmEju u kojem ranije nije bilo takve bolesti, ili moie biti sluEajno
oslobadanje agensa kao prvi znak razvoja bioloSkog programa neprijatelja, ili
isprobavalije kandidatnih uzroEnika kao BO i l i uska primjena BO na i~eku
ciljnu skupinu. Kako bi se procijenilo o Eemu se toEno radi treba poznavati
prirodni model hnlesti u razlititim podrutjima, mehanizrne Sirenja i njiho\-e
lokalne silnptnme. Poznavanje prirodnog modela epidemije neke bolesti
omogukava uofavanje varijacija koje mogu biti indikativne za slutajnu i l i
namjemo izazvaliu epidemiju. Kod tipiEnog lnodela neke endemijske bolesti
nevi sluEajevi se pojavljuju tijekom trajanja epidemije a izbijanje novih
slutajeva je Siroko rasprostranjeno. Indikacije za neobiEnu epidemiju
ukljutuju epidemiju bolesti koja nije u tom podruEju endemrtna. neuobtajen
broj oboljelili u isto vrijeme, sluEajeve locirane na uskom podruEju. Jasno je
da je teSko oStro razluEiti svaku neobidnu epidemiju, osobito ako je
transmisivni put.
Validacija bioloSke prijetnje
U drugoj fazi procjene informacija osobita painja treba biti usmjerena
na to da li su one iz razlifitih izvora konzistentne. Infomacije na kojima se
hazira procjena mordju biti Sto je vise moguCe valjane (validnost) i potvrdene
(verifikacija), a sve informacije moraju biti znanstveno i tehniEki uvjerljive.
Procjena de biti to grublja Sto je vise agencija odgovorno za razliEite dijelove
procjene i izrade zajednifke procjene.
' Interpretacija bioloSke pnjetnje: g
TreCa maEajna faza u procjeni je interpretaeija vjerojatnosti bioloSke
prijetnje. To je poznato kao "hazard evaluacija" i fini tehniEku procjenu. Iz
mnogo razloga hazard evaluacija se mora poStovati kao dio procjene bioloSke
opasnosti jer se mora evaluirati kredibilitet svake prijetnje. Stoga, ako se
prijetnja pokaie tehnitki neizvedivn onda prijet~!ic ~ ~ i t i nelna, ako evaluacija
nije natinjena te~nelje~n nepotpunill pre(postavki. Ilazard evaluacija traii
znanje o osobinama agensa, efektini;) na ciljnoj poIx~lt~ciji le natinu disperzije
i prijenosa do cilja. Iniomacije o agensu po~l~~azumijevaju znanja o
proizvodnji, lakoii njihove proizvodllje, ~ r i r o d i i stahilnosti proizvoda te da l i
trebaju biti puriticirani i konccntrirani kako hi se postigla efikasna
koncentracija. Od efekata na cilj trcba biti poznat:! infektivna (kod toksina
letalna) doza uz osobitosti naEina na koji Ce sc pojaviti bolest. Potom,
sposobnost uzrotnika da preiivi 11;llon disperzijc I I prirodi te da li je put
prijenosa zrakom ili mora biti prl~uijanjell neki drilgi put. Znanje o naEinu
pri~njene ukljutuje i procjenu Sircnj:~ niz vjetar i vclitinu populacije koja ce
biti eksponirana Stetnoj koncrntraciji agensa.
Pailjiva hazard evaluacija o~noguCuje uspuredbu efekata razlifitih
protektivnih mjera koje treba razviti u cilju zaStitc. Ona odreduje optimalan
raspored kapacitela za detckciju koji i;e na vrijemc upozoriti na opasnost kako
bi se primijenila za3tita respiratornog sustava. To mote biti primjenom nosnih
maski ili respiratora. FiziCka zaStita treba biti predvodena odredenim
medicinskim protumjerama: profilaksa prije ekspozicije (cijepljenje i terapija)
i nakon ekspozicije (kemoprofilaksa).
21. Javno zdravstvo u Hrvatskoj potetkom Don~ovinskog rata 1991.192.
Rat s pridruienim ienomeni~na najteli jc tcst za etikasnost javnog
zdravstva. Ne postoji kontrolirani terenski eksperi~ne~lt koji bi bio usporediv s
ratnim razaranjima u smislu njihove kornpleksnosli i raznolikosti. Na salnoln
potetku Domovinskog rata u Hntatskoj su nastala masovna razaranja
inirastrukture udmiena s nedostatkom struje i grijanja, neadekvatnom
prehranom i sanitarnim uvjetima kao i opCim standartiom iivota. Postojali su
brojni prekidi snabdijevanja vodom kao i prisilan iivot u hladnim i vlainirn
podmmskim skloni3ima. Ratne prilike u H~: l t skoj bile su dodatno
komplicirane velikim brojem raseljenih hrvatskih gradana kao i velikim
valovima izbjeglica iz BiH. Nekontrolirana migracijs izbjeglica iz endemskih
podmfja zaraztrih bolesti, dui podmtja s opseinim vojni~n djelovanjima,
lnogli su dovcsli do epide~nijskog Sirenja razlititih zaraznih bolesti po
Hrvatskoj. ~eli.i:i poveiati odlazak ljudi bilo je otito da agresor upotrebljava
razlitite oblike nasilja i razaranja ljudskog digniteta. Cilj toga terora bio je
postizanje etnitkog CiSCenja.
Usprkos ratnim razaranjima bilo je nuino osigurati minimalne uvjete
na svakom dijelu tcritorija i to:
- dovo!jnu koli6inu pitke vode za puEanstvo
- sigul-nu i zdravstveno nadziranu javnu prehranu
- aktualni nadzor incidencije zaraznih bolesti i epidemija na eitavo~n
podl-ut,iil
- nadzor lad nlorbiditetom od zaraznih bolesti medu raseljrnim
osobama. drugill1 ugroienim skupinama i populacijom pod ririkom,
kao i stalni nadzor uvjeta boravka.
Organiz:icijom javnog zdravstva bilo je nuino uspostaviti susrav
horizontalne i vcitikalne povezanosti, kako djelatnika tako i ustanova, a u
nakani osigural?i;i konzistentne i efikasne brige za provodenje potrebnih mjera
i aktivnosti na:
- 56.538 km' driavnog teritorija i
- za ukupno 4,762.258 stanovnika Hrvatske.
Sustav je uspostavljen 24.011991. pod zapovijedanjem ministra
zdravstva. Osnovan je Glavni sanitetski stoier RH - GSSRH. Ovaj je imao
Preventivno-medicinski odjel koji je svakodnevno slao upute, zapovjedi i
obavljao koordinaciju i-itavog sustava javnog zdravstva. Istovremeno je
primao dnevna izvjeSca. upite i zahtjeve s terena. Na terenu su od ranije : postojali higije~~sko-epidemioloSki centri i odjeli. Preventivno medicinski
odjel-PMO GSSRH bio je lociran u Zagrebu, a funkcionirao je kao srediSnje
koordinativno tijelo. Preventivno medicinske aktivnosti na terenu bile su
organizirane prAo Higijensko-epidemioloSkih centara-HEC koji su bili
snijeSteni u Osijeku, Slavonskom Brodu, Bjelovaru, Varaidinu, Zagrebu,
Karlovcu, Sisku. GospiCu, Puli, Rijeci, Zadm i Splitu. Koordinatori u HEC-
ima vodili su prsventivne aktivnosti i mjere po nalogu i uputarna iz PMO, a u
Darko Ropac I Javno zdrav.~rvo
suradnji sa zdravstvenim radnicilna na terenu. s;~nitarnom i veterinarskom
inspekcijom, predstavnicima komunalnih sluibi i druglma.
HEC-ovi su svakodnevno dostavljali izvlc":l:
- o svojini aktivnostinla
- o stanju snabdjevenosti pitkom vodolll
- o stanju javne prehrane
- o broju razrnjeStenih osobn (te o izbjcglic,ilna)
- o epidemijama ili masovnoj pojavi zarnz~~ih bolesti.
PMO imao je obavezu svakodnevno:
- prikupljatj i analizirati dospjela izvjeSca
- suradivati sa strubljacima iz razlititih po(lru8a poput:
- epidemiologije i infektologije
- snabdijevanja vodonl
- snabdijevanja hranom
- nadzora nad vektoriilia i dr. PMO je potom slao dllevno zbimo ePidclniololko iz\,jeiCe za Eitav
teritorij ministru zdravstva, kao i o preventivnim i profilaktii-kiln nijerama
koje su bile zapovjedene.
Ovakva organizacija osigurala je doktrinarno (jedinstveno)
provodenje preventivnih aktivnosti i mjera. Tako je postignuto da su nadzor
nad snabdijevanjem vodom i javna prehrana provocteni na jedinstveni narin.
Istovremeno su poduzete opseine nljere cijepljenja osjetljive
populacije protiv tetanusa, kao i sve raseljene djcce po programu obaveznog
cijepljenja u RH.
Uspostavljeni su i temeljni principi sanitaci.je bojignice.
Izraden je program nadzora glodavaca u podruEjima koja su stmdala
od nzaranja.
Sve preventivno-medicinske i sanitame mjere poduzimane su pod
nadzorom koordinatora iz HEC-a, potpornognuti lokalnim kadrovskim i
materijalnim izvorima.
Doda l~~c kadrovske i materijalne potrebe bile su osigurane iz PMO
GSSRH. Stopt su svi PMO bili snabdjeveni pisanim preporukama za odredeni
problem poput:
- dezinrckclj'a vode
- priprema hrone u ratnim uvjetima
- AIDS
- cijepljenje.
Pofetkom rata (svibanj, 1991.) polic~jske i vojne snage nisu imale
uspostavljen vlostiti zdravstveni sustav. Stoga su oni u potpunosti ovisili o
civilnom zdravstvenom sustavu. Rastom vojnih snaga razvio se i vojni sanitet.
Zdravstveni sustav u OSRH preuzeo je brigu o:
- prilnarnoj zdravstvenoj zagtiti
- oploj higijeni i sanitamim mjerama u postrojbama
- prvoj pomoti
- opcoj medicinskoj njezi
- evakoaciji ranjenili.
SpecijolistiEki nivo zdravstvene skrbi osiguran je tijekom rata u
civilr~i~n zdra\.stvenim ustanovama. Tako je uspostavljen sustav integralrie
zdravstvene znStite u RH koji se pokazao kao najefikasniji i najjeftiniji.
Premda je na prvoj crti bojiinice bilo neprekidno osigurano medicinsko
osohlje osnovani su mobilni timovi koji su mogli pomoti na bilo kojoj lokaciji
ili bojiinici, gdje je to bilo potrebno. Medicinske potrep8tine u osnovi su bile
dostatne. Ambulantna vozila bila su posve rarliEita u pojedinim postrojbama
po kvaliteti, vrsti i broju. Postrojbe koje su osnovane ranije bile su bolje
snabdjevene od onih osnovanih kasnije koje problem nedostatka vozila nisu
nikada rijegile.
Postrojhe koje su postojale u vrijeme zarobljavanja iii predaje
postrojbi i gamizona JNA snabdjele su se onim Sto su tamo zatekle. Svaki
vojnik imao je zavoj pwe pomoti. Pmih milijun tableta dezinficijensa za
pitku vodu hirno je uvezeno i distribuirano u proljeie 1991. g. VeC. u ljeto iste
godine farmaceutska tvomica Pliva porelaje s proizvodnjom takvih tableta.
Rezultati aktivne zaStite putanstva bili SII ~n;!ioEitiji u incidenciji
tetanusa. Tijekom ovog razdoblja broj prijavljenih sluEajeva bolesti u jasnom
je padu:
1990. 22 bolesnika
1991. 18
1992. I I
Svi bolesnici bili su starije iivotne dobi u skupini od 75 - SO godina i
nikada nisu bili cijepljeni. ZnaFaj ovog rezu1l:nla mora se gledati kroz
Einjenicu da je u tom periodu prema medicinskim lpodacima bilo preko 24.000
razliEitih povreda medu vojllicima i civilima. Na<l:tlje, procjenjuje se da oko
50.000 povreda nije tretirano u zdravstvenim ustanovama i nije evidentirano.
Porast incidencije uoEen je kod trbuSnog lifusa, a kao rezultat dvije
odvojene epidemije. Prva je bila epidemija u Lipiku Tijekom rata razorene su
kanalizacija i vodovodnc cGevi a to je uzrokov:ili~ epidemiju u tri susjedne
kuCe. Stanovnici su koristili bunar zagaden S. (171hi. Oboljela je 21 osoba.
Dmga epidemija trbuSnog tifusa zbila se zapravo LI susjednoj BiH, u Jajcu.
Ukupno je IijeEeno 17 importiranill sluEajeva bolcsii u Splitu. Obje epidemije
su izbile 1992, godine. Stogaje broj prijavljenih bolesnika od tifusa rastao:
1990. 2 bolesnika
1991. 6 bolesnika
1992. 43 bolesnika
Broj epidemija zaraznih bolesti tqekom rata nije bin u porastu u
odnosu na predratno razdoblje, osim spomenutog rifusa. Transmisivne bolesti
nisu se javljale, premda je ~ p h l i s e.ranrhemo/icris bin vrlo test na naSem
podrurju u ranijem razdoblju. Nisu se javljale nili hidritne epidemije, premda
je snabdijevanje vodom bilo nedostatno ili minimalno tijekom vise mjeseci. U
poretku nije bilo bolesti prirodnih iariSta da bi kasnije tijekom 2003. do310 do
velike epidemije HGBS medu pripadnicima policije na Kapeli i vojske na
Dinari s preko 100 oboljelih i nekoliko umrlih.
EpideninioloSka situacija u Hrvatskoj bila je nadalje kontrolirana i
redovitim i dodatnim laboratorijskim analizama vode za pide iz bunara,
izvoriSta i vodo\odnih sustava, i to EeSCe od redovitih kontrolnih mjera. Tako
je dodatno obrlideno 5948 uzo~aka vode tijekom 1991. god. Od Eega je 11,8%
bilo mikrobiolix?ki a 19.2% kernijski neispravno. MikrobioloSki zagadena
voda u vodovotiima bila je dezinficirana dok je kemijski kontaminirana voda
bila iskljuEena. Tijeko~n 1992. analizirano je 22.4% uzoraka vode manjc.
U 1991. god. analiziran je 5.391 uzorak hrane iz javne prehrane,
pored redovite kontrole proizvodnje namirnica. Nadeno je da je 7.8%
mikrobioloSki 3 8,4% kemijski neispravno. Sva zagadena hrana bila je
uniStena. IduCe zodinc analizirano je dodatnih 3.781 uzoraka, Sto je za ?8,2%
manje.
Timovi za DDD mjcre innali su u 1991. god. 3.685 intervencija,
preteiito u zratnim skloniStima stanovniStva, vojnim i policijskim kampovima
te u pros to rim:^ za sn~jeStaj prognanika i izbjeglica. U Zagrebu je skupina od
200 izbjeglica rretirana per~nerl~rin prahom protiv tjelesne uSi nakon Sto je
uoreno da su neke obitelji infestirane.
Ostala :iktivnost odnosila se na tretman uSi glave, buha, stjenica,
muha, komarac.~. khara, Stakora i miSeva. Tijekom 1992. god. ova akti\,nost
odnosila se satno na postrojbe HV, izbjeglice i bojiSnicu na oslobodenom
podmEju. U Splitu je Eak 42.000 izbjeglica iz BiH tretirano losionom protiv
uSi glave.
Veliki hroj stoke je naden ubijen od granata. Velieina toga problema
dobro je vidljiva iz dogadaja na Papuku; u svega nekoliko mjeseci (krajem
1991. i poretkom 1992.) uklonjeno je nekoliko tisuCa grla stoke, a gotovo
3.000 je bilo spaljeno. Ovaj ogroman posao obavljen je u suradnji s
veterinarskom i lu ibo~n HV i CZ. Postrojbe koje su radile na ovom poslu
morale su biti vrlo dobro opremljene (kamioni za prijevoz stoke. rovokopaEi,
spremnici s dez~nticijensom i dr.).
Sanitacija bojiSnice bila je osobiti problem. U okvim integralnog
sustava zdravsrvene za3tite ostvarena je uska suradnja s civilnom preventivno-
medicinskom jluibom, jedinicama civilne zaStite te veterinarskim i
komunalnim sluibama. U samonl poEetku rata vc~c~.inarska sluiba HV bila je
inkorporirana u sanitetsku sluibu da bi se kas~i(ic zbog specifiEllosti ratnih
aktivnosti izdvojila kao zasebna slu2ba.
Ostale su upeEatbive i znatajne rijeEi dr. I!. Zrilita iz Zadra koji je u
prosincu 1991, godine napisao u j e d n o ~ i ~ izvje5Cu: ,.Neprekidno granatiraju i
uniStavaju naS drevni grad! Mi nemamo stluje. Inctlliuno vode, n e ~ l ~ a l l ~ o hrane.
I usprkos svemu tome mi nemamo epidemija zar,~/nih bolesti!"
22. Etika u javnom zdravstvu
I darias osnivaEi podrutja biomedicinskc c~ike, nlisle da se u razvoju
biomedicinske etike, zapoEetom 70-ill godinn 20 . stoljeca, malo painje
posvetivalo etifkim problemima u javnotne zd~avslvu. Intsres je vetin0111 bio
usmjeren na odnos IijeEnik - pacijent, probic~lle medicinskih proksija
(IijeEnici, sestre), donaciju organa, etitke problc~ne povezane s razvojem
genetike, reproduktivna pitanja i alokaciju resursil. Teiiite u biomedicinskoj
etici u poEetku je bilo na pitatljinia dobrobiti pojcdinca i njegove autonomic (slobode odluEivanja), a ne na populaciji.
Javnozdravstvena ~ i t an ja doiivljavaju svojevrsnu renesansu u
Sjedinjenim ameriEkim diiavama. Dva su rarlog:~ tome. Prvi je povezan s
Einjenicom da joS nisu u potpunosti pobijedene /;lrazne bolesti. Na prirnjer,
epidemija AIDS-a, koje je i dalje znaEajan javiiozdr:rvstveni problem, ne samo
u svijetu nego I u Sjedinjenim ameritkim driinama. Drugi razlog je u
Einjenici da zdiavlje populacije ovisi ponajprije o dobrim socio-ekonomskim i
javnozdravstvenim prilikama, a ne o biotehnolokkom napretku medic'ine.&
U Europi se takoder posljednjih godina javlja miSljenje da se o
etii-kim pitanjima u javnome zdravstvu do sada nije dovoljno raspravljalo.
Neki autori pokuSavaju svojim analizama i s~uduama popuniti tu uoi-enu
prazninu u Europi. Stoga je nuino dati pregled podmtja vezanog uz etiku u
javnorns zdravstvu. Ujedno se pokuSava odgovoriti na sljedede pitanje: je l i
javnome zdravstvu potreban poseban pristup u analizi etiEkih problema koji se
Javno zd,uv.sfvo
javljaju u njegovu podl.uEju ili je 2.d njihovu analizu dovoijan klasiEni
biomedicinsko-ctii-ki pristup koji pritnjenjujemo u medicini?
Termin javno zdravstvo omaEava zdravlje puEanstva, ali ujedno rnoiK8 36h'icW d l
ztlafiti i zdra\.lje odredens ljudske populacije koja iivi na odredenotn ,
- , podruEju. d i n i ga zbroj svih aktivnosti namijenjenih unapredenju i raititi R
, zdravlja ljudi 113 nekom podruEju. No, javno je zdravstvo ujedno i akade~nska 3 .
disciplina koja prouEa~a rdravlje ljudi na nekome podmEju i skup aktivnosti 0
- ~ ~
namijenjenih poboljiallju i zaStiti zdravlja. Javno zdravstvo kao organizirana 2 %
disciplitla pojavljl~je se prije 100 godina. TeiiSte mu je prije na unaprrdenju 1 rdravlja popi~l;lcije nego pojedinaca - rijef je o socijalnotn pristupu P v unapredenju zdravlja. Pristupom koji je viSe socijalan nego individualan javno J
zdravstvo nastoji unapriediti dobrobit zajednice. l' J
U javnozdravstvenoj praksi i istraiivanjitna javlja se n i z etifkih
problema. Posuednjib godina uEinjen je niz analiza posvetenih etici u
javnome zdravstvu ne bi l i se istraiila i razjasnila prava i duinosti.istraiivaEa,
javno-zdravst\.enil> djelatnika, ispitanika, zajednica i vlada u nastanku nmogih
etiEkih problerna u javnome zdravstvu. Iz podmtja javnoga zdravstva
sastavljen je i niz profcsionalnih kodeksa i naputaka. Tri su strane u
javnozdravstve~ii~n procesima vaine za unapredenje zdravlja:
- ljudi loji provode odredene javnozdravstvene mjere
- ljudi na kojilna se odredeni javnozdravstveni postupci provode i
- ljudi koji za te postupke osiguravaju financijska sredstva.
Uz svakit od eve tri skupine ljudi javljaju se odredena etlfka pitanja.
Prvo je pitanje rezano uz javnozdravstvene postupke: Sto treba, a Sto ne treba
Einiti u sklopu javnog zdravstva? Zatim pitanje tko profitira od provedenih
postupaka: kako bi trebalo javnozdravstvene usluge alocirati 7 I konaho,
pitanje vezano uz placanje: kako pravilno raspodijeliti javnozdravstvene
troikove.
Predmst analize etike javnog zdravswa trebala bi biti sljedeCa
p o d ~ t j a :
- promocija zdravlja i prevencija bolesti
- epidemioloSka i dmga javnozdravstvena istraiivanja
- strukturalne i socioekonomske nejednakosti.
Profesionalna etika, pri~nij~njena etika i clika kritiEke analize bile bi
teorijska podloga analize etii-kih ~roblema u jav~lome zdravstvu. SljedeCa
pitanja bila bi predmet analize u etici javnog zdl-avslva: - pristanak infomiranoP pacijenta u iavnonlravstvenim istraiivaniima
- zaStita privatnosti
- randornizirani kontrolirani nokusi u iavno~ne zdravstvu
- nekorektno ponaSanje znanstvenika
. . . . . , - kolnunlkacl~a sjavnoscu
- genetiEko testiranje i istraiivallja
- prevencija i istraiivanje HIV I AIDS-a
- alokacija resursa
- kroskulturalne studije
- istraiivanje na vulnerabilnim skupinam~l
- praksa etiEke analize u javnome zdravsivu.
Je Li javnolne zdravstvu potrebna posebna ctika? Zajednitka je crta tih
teori.ja ta da svi autori smatraju daje biomedicinskil etika do sada malo painje
posvetivala etii-kim pitanjima u javnome zdravstvu i da bi i takva pitanja
trebalo analizirati, s etiEkog aspekta. No, autori nisu sigumi koliko se sami
etitki problemi u javnome zdravstvu i njihova ;111aliza razlikuju od onih u
biomedicinskoj etici. Vjerojatno se ipak razlikujtl. U analizi vetine etitkih
problema u javnome zdravstvu teorijska podlosa trebala bi biti Sira od
klasiEnog pristupa biomedicinske etike i analiz:~ bi se trebala provoditi s
aspekta primijenjene etike. EtiEki problem u javnome zdmvstvu ne moie se
analizirati samo s aspekta medicinske etike i l i biirztike jer u njega mogu biti
ukljuEene razne etiEke dimenzije.
Ovu Einjenicu moida najbolje ilustrira primjer odgovomosti
javnozdravstvenih djelatnika ~ r i obavjeStav;lrlju puEansWa 0 nekom
javnozdravstvenom problemu ili riziku. To se jasno vidi i iz primjera
medijskih prioptenja u slutaju kravljeg ludila i panike potroSaEa u Velikoj
Hritaniji. Prisjetimo se vainijih finjenica. Postojala su saznanja o mogudem,
ali ne i verificiranom putu prijenosa Creutzfeld-Jakobove bolesti iznledu stoke
i ljudi preko lirane i medicinskih pripravaka od govedeg bioloSkog materijala
(umjetne moidane opne naEinjene od govedeg tkiva). U poi-etku je britanska
vlada pokuSal;~ umanjiti opasnost od Sirenja ove bolesti, no tada je doSlo do
porasta novootkrivenih sluEajeva i u ljudi i u stoke. Rezultat IoSeg
obavjeStavanja javnosti bila je panika medu potroSatima i veliki gubici
britanskili uzgajivaEa stoke. Ovaj sluEaj pokazuje kako jedan
jsvnozdravstveni problem, koji je na prvi pogled povezan s upravljanjem
medicinskim infor~nacijama, zapravo u sebi ima zanimljivu etitku pozadinu.
Tu nije rijef samo o tome da javnozdravstveni djelatnici nedovoljno
iflformiraju javnost i l i o pravu javnosti da bude informirana o nekom
javnozdravstvenom problemu. Ne hi bilo dobro ni analizirati taj slui-aj s
aspekta svake osobe koje je dobilaCreutzfeld- Jakobovu bolest, pa vidjeti
kolika je odgovornost britanske vlade za svaki pojedini slutaj. Vaino je
ni~glasiti i pitarije odgovomosti industrije mesa i industrije medicinskill
pioizvoda te vlade zbog krivog informiranja britanske javnosti i umanjivanja
potencijalne opasnosti za pui-anstvo od Creutzfeld-Jakobove bolesti.
Ovo je klasifan primjer degradacije moralnih vrijednosti u dmStvu.
Takav se sluEaj ne moie analizirati iskljutivo s aspekta biomedicinske etike
nego je potrebna analiza cijelog slutaja s aspekta primijenjene etike. No, je li
javnome zdravstvu potreban poseban pristup u analizi etiEkih proble~na koji se
javljaju u njegovu podmtju ili je za njihovu analizu dovoljan klasitni
biomedicinsko-etiEki pristup koji primjenjujemo u medicini? Cinjenica je da u
odredenim pri~njerima klasitna analiza etitkih problema s aspekta
biomedicinske etike nije dovoljna, s obziroln na to da zastupa individualni
pristup i ne pristupa analizi nekog etitkog problema sa Sireg aspekta. Taj
proSireni pristup u perspektivi prilikom analize etii-kih problema u javnome
zdravstvu vrlo je vaian. Ipak javnozdravstvena etika nije zasebna disciplina
nego kombinacija klasitnih biomedicinskih pristupa i pristupa primijenjene
etike.
/)ark@ Ropoc
23. Komunikacija
ZnaCajan segment u javnorn zdravslvu je ko~~~un~kac i j a . Odvija se u
vise smjerova. Prije svega strutnjaci u podrufju jnvnog zdravstva rnoraju
ostvariti kornunikaciju s pojedincima. populacijskinl skupinama, skupinama
ugroienih osoba ili fitavoln populacijom na koju se odnosi provodenje
odredene javnozdravstvene aktivnosti. S druge stranc [iuina je komunikacija s
medijima koji bi trebali na najprikladniji i objektivan oafin prrnijeti obavijest
o planiranoj aktivnosti ili o procjeni nekog javnozdr:~vstvenog problems. To
je vrlo osjetljivo podrutje jer su mediji ieljni senn~cije a objavljena vijest
mora biti realna i prenijeta na rtizumljiv natin. Poslc!ii komunikacija s drugim
niedicinskim strukama kao i zdra\'srvenim susla\.tnn. U oyom seginentu
komunikacija mora biti strutna i posta\,ljena na naein kojim se jasno odreduje
uloga svakog sudionika u nekom pro-iektu. Nerijelko komunikacija mora biti
us~njerene prema polititarima. odnosno onima koji donose odluke. A iza
takvih odluka stoji osiguravanje odredenog novi.;l[~og iznosa (obieno iz
driavnog proratuna) za realizaciju javnozdravstvenog projekta. Iz ovoga je
vidljivo da je komunikacija kompleksna te vrlo oietljivo i vrlo znatajno
podm5je.
Vijesti iz podrutja javnog zdravstva nisu jednakog znataja kao one iz
drugih podrutja medicine, javnog iivota i zdravlja. Primjerice. jutamja vijest
na radiju da je tijekom nodi bilo viSe prometnih udcsa sa s~iirtnim ishodom
gotovo nikoga neCe suviSe uzbuditi. osim Eianove i prijatelje stradalih. No_
vijest da je umrlo dvoje ljudi pod klinifkom slikom kolere u jednom
slavonskom selu koje koiisti vodu iz rijeke Save uzhudila bi javnost i digla na
uzbunu zdravstvenu sluibu, osobito onu preventivnu. Jednako tako, vijesl da
je neki Eovjek zabunom popio otrov i umro nije jedn~tke vainosti kao kada bi
bilo javljeno da je taj otrov dospio u rijeku Jadro iz koje se grad Split
snabdijeva vodom. Osobito je umijede komunicila11.in s medijima. Pri tome
treba biti vrlo pailjiv u davanju infomacija i ne rzdi sve, osobito ne ono
nianje znaEajno. Takva ,,nebitna" vijest mo2e prikriti temeljnu poruku.
Primjerice, pnje nekoliko godina sazvan je sastanak s novinarima o uspjehu
Jolnv rrfrovstvo
javnordravstvcnog rada i suradnji djelatnika jednog naSeg zavoda za javno
zdravstvo i sanitarne inspekcije iupanije. Odazvao se veliki broj novinara.
Ravnatelj zavoda izvijestio ih je uspjeSnosti preventivnog rada te odlirnoj
epidemioloSkqi situaciji, bez i jedne jedine epidemije u turistitkoj sezoni.
Glavni ii~panijski inspektor govorio je o nadzoru nad objektima za
proizvodnju llrane. Sasvim usput spomenuo je kako je prigodom nadzora u
jednoj pekarnici pronaden kruli i u njemu pefeni mi:. Dmgog dana u
novinama je osvanula kao glavna vijest ,,miS u kruhu" i ,.kakav to kruh jednu
naSi gradani'?'. a niti rijefi o uspjehu djelatnika u javnom zdra\,stvu koji se
odrazio na sigurnu epidemioloSku situaciju u vrijeme turistifke sezone. Eto
ksko davanje 11eke nevaine vijesli moie .,prikriti" bitnu poruku javnosti. Iz
ovih jednostavnih pri~njera vidimo da je druStveni mafaj vijesti iz podrucja
javnog zdravstva ponekada od prioritetnog znafaja za titavu diiavu. Zbog
toga je va2no poznavanje osnova komunikacije sa svim sudionicima u procesu
stvaranja i prijrnosa vGesti. Kao Sto je ternelj djelovanja kurativne medicine
primurn non ~ x ~ c e r e (prvenstveno ne nauditi) tako je tenlelj djelovanja javnoga
zdravstva prije svega ne uznemiriti javnost - primum nonperturbore.(rautor:
Ropac).
Komunikacija, komuniciranje, komunicirati dolazi od latinske rijeti
comrnunicare (prioptiti, ufiniti opcim). Moie se definirati prrma razlititim
gledanjima na:
- kibenietsko, matematifki, kao prijenos obavijesti (informacije)
izrnedu izvora i primatelja uz neposrednu ili opdu povratnu vezu
- interpersonalno, kao ,,namjemo ili nenamjemo. svjesno ili
nesvjesno, ~lanirano ili neplanirano slanje, prinlanje i djelovanje poruka
unutar neposrednih interpersonalnih odnosa izmedu dvoje ili viSe ljudi"
- socio-psiholoSki, kao medusobno utjecanje ljudi upotrebom
simbolitnih sredstava.
VjeStina komuniciranja temeljna je za obavljanje svih funkcija
zdravstvenog radnika i bit je svih metoda zdravstvenog odgoja. Komunikacija
je najvainiji instrument dijagnoze, najmodniji dio terapije i prijeko potreban
dio suradnje s kolegama i suradnicima. Moie biti osobna, grupna i javna.
./avno id-
Giedano s rehnitkog stalloviSta komunikacija ilna ~lekoliko elelnenata i to
poruku koja se odaiiljr. subjektc koji sudjeluju 11 davanju (poSiljatelj) i
primanju (primatelj) poruke, put prijennsa poruke i ~lvjeti u kojlma se proces
komunikacije ostvaruje. Temeljni cilj knmunik;~cijskog procesa je da
primatelj poruku p imi , razumije, prihvati, upotriicbi i odgovori. Poruka
(obavijest) je jedna ili vice informacfia Sto se odnosi lla sadriaj onoga i t0 se u
komunikaciji razmjenjuje.
Vrlo vaiari korak 11 pripremi poruke odvii;~ se u izboru sadriaja i
sinibolitkoln predstavljanju Sto Eini poSiljatelj. Taj proces se naziva kodiralije.
Msdutim, odluEujuCi konaEni rezultat sc posliie t~akon prijenosa poruke
dekodiranjem koje Cc provesti primatelj. BuduCi da st1 kodovi koje ima
poiiljatelj obiEno samo dijelom zajednjeki s onim;~ koje ima primatelj, jer to
nvisi o znanju, shvatanju i iskustvu svakog od njih, n~oguC je nesporazum.
Poruka rnora odgovoriti na sljedeca pitanja (5W):
- who, wer. (tko)
- whar, wass (Sto)
where, wo (gdje)
- when, wann (kada)
- why. warrlm (zaSto).
NajEeSCi oblici poruke su govorom. pis~llom, a u neposrednom
kontaktu i Girokim spektrom ponaSanja i gesti. koji zovemo neverbalna
komunikacija. Verbalna kolnunikacija ternelji se na:
- znatenju rijeEi
- razumljivosti govora
- jasnoCe i IogiEnog tijeka misli
- "visine" glasa i intonacije.
To Eini neposredni govor "toplim", punijim I sadriajnijim oblikom
informiranja, za razliku od pisanag teksta. NajveCa je prednost pisma u tomc
Sto je pomka stalna i u svakom Easu ponovljiva. Medutim, i tu razliEite razine
pismenosti mogu bitno utjecati na razumijevanje.
Oblici neverbalne komunikacije su:
izraz i pokreti lica (mimika),
- izgled (bijeli mantil)
- "govor" tijela (udaljenost, poloiaj, dodirlvanje)
- gestilulacija (odredeni pokreti, osobito rukom)
- cjelokupno ponaSanje.
Kod pri.jenosa poruka mora se imati na u n ~ u da su mosuCe srnetnje i
nerazumijeva~?i? konaEnog smisla odaslane poruke. Smetnje mosu biti:
- mehaniPke (tehniEke) - neki dijelovi se ne Euju, nerazumljivi su itd.
- semantiEke - za razlii-ite ljude iste rijrEi imaju razlii-ito znatenje,
odnosni) su-znatenje (konotacija). Knnotacija ovisi o opCeln stavu i
iskustx 11 pojedinca.
(Semalitika je znanost o znaEenju govornjh poruka)
Vaian savjet w dobro sluSanje poruka je: sluSajtc strpljivo arsumente
i kritike sugovomika i protivite se samo kad je to vaino za krajnji cilj
razgovora. Ne razbijajte misli sugovornika stalnim kornenlarirna i
prigovorirna (zhog pobjede u malom spom mnogi izgube sve).
NajEeik prepreke u razumijevanju poruke su:
- sosiiillne i kulturne razlike. One se zorno vide u naEinu govora,
slavovi~iia, vjerovanjima, simbolitki~n ritualima, Sto dovodi do
nerazu~nijevanja i nesporazum
- ogranii-ene moguCnosti komunikacije. Bol, urnor, nervoza. strah ili
druge psihofizitke znai-ajke pojedinca mogu u odredenom trenutku
utjecali na razumijevanje, te prihvaianje i l i odbijanje pomke
- predrasude i zatvaranje. Na primjer, na temelju iskustva iz
djetinjsrva oblikovani slavovi prema zdravstvenoj sluibi I
zdravsncnim radnicima. &st je prijenos stava prrma institucij~,
etniEkq skupini, politiEkoj organizaciji na stav prema pojedincu i
obratno (simpatija-antipatija, suosjedanje - emocionalna hladnoea)
- sadriaj i naein prenoSenja poruke. davanje prevelike koliCine
inforrnacija odjednom negatlvno utjefu na komunikacijski proces.
Pomke mogu biti proturjetne, nerazulnljive i nejasne. U indirektnom
naEinu prijenosa poruke vaianje izbor medija
Ilorko Ropoc
- uvjeti u kojima se ko~nuniklcijski pniccs oclvlia. &to se zaboravlja
da distrakcije negativno utjci.u na dircktail komunikacijski odnos.
Otvorena vrata, ,,SetanJew drugih kroz i s h l prostoriju, buka lid.,
prepreka su komunikaciji.
Napokon treba reii da iako je vri.jcclnost komunikacije u
svakodnevnoj praksi prepoznata, te iako jc rijei- 11 i ~ ~ n i j e t o koje je tnoguCe
nauEiti, iskustvo pokazuje da je ona b s t o joS dalckc~ c,d oplimuma. Stoga ile
valja zaboraviti da je koliEina i n fo rn~~~c i j a koja se I I I C ~ > C prenijeli ogranrtena.
pa tu vjeStinu treba nauEiti i adrkvatno prin!jCn.iivati. I joS jednom.
izbjegavajte senzacionalizam a poruka neka budc oilo!ierena i umirujuCa, ali
toena.
24. lnstitucionalizacija javnog zdra ls tva u I - l r v : ~ l s l ~ ~ j
Kod nas se mjere javnog zdravslva provodi. kroz zavode za javno
zdravstvo (osnovani 1993. godine). U Hrvatsk0.j (ioslo~i 13l-vatski zavod za
,javno zdravstvo, kao krovna javno-zdravstvena iliztilucija. Na nivou svake
5upanlJenalazi se iupanlJski zavod za javno zdravztvo (ukupno 21 zavod) s
odredenim brojem higijensko-epidemioloSkil1 ispostava. Oni slijede
dugogodijnje iskustvo ranijih institucija kojc $11 osoovane na ovim
prostorima. Tako su prvi h~gijenski zavodi osnovnili 11 Zagrebu 1893., potom
u Rijeci 1900., S p l ~ t u 1922. i u Osijeku 1926. godinc. Obveze zavoda zajavoo
zdravstvo proizlaze iz odredbi Zakona o zdravsl\<noj zaStiti i Zakona o' zdravstveno osiguranju. Zavodi su u okviru svoje osn~ivne djelatnosti obvezni
provoditi:
- ~ ~ d e r n i o l o g i j u karantenskih i drugih . zaraznib F l e s t i
- epide[niologjju masovnih nezaraznih bolcsli
- kontrolu zdravstvene ispraynosti vode, nainirnica i zraka
- imunizaciju
- sanitaciju
- zdravstvenu statistiku i
- zdravstveno prosvjeiivanje.
Nova uloya zavoda je posebno u:
- ocjeni zdnvstvenog stanja stanovnigtva
- procjclli zdravstvenih potreba
- evalu;iciji rezultata zdravstvene sluibe
- uvodc~?iu zdmvstvenih progratna
- rijiho\n koordinacija na iupanijskoj i nacionalnoj razini.
Najkrais bi se moglo reCi da zavodi provode nadzor nad zdravstvenim
stanjem naroda i predlaiu lnjere za unapredenje zdravstvenog stanja. Sve ove
aktivnosti su (id driavnog interesa pa zakonodavac ne dopuSta njihovu
privatizaciju. Stoya su one 11 vlasniStvu driave, odnosno iopanija.
Kako sc to provodi nadzor nad zdravstvenim slanjern naroda?
Negativni poknratelji zdravlja su pobol i pomor stanovniitva. Zavodi
prikupuaju obraduju i a~ializiraju LC podatke s podrurja svoje nadleinosti
(iupanija ili drkiva). O s i ~ n toga provode nadzor nad fimbenicima okoiiSa koji
su od utjecaja ina zdravlJe naroda. A to podrazumijeva nadzor nad vodom,
zrakom, naminiicama, tlom, bukoln i zrai-enjem. Kako bi osrvarili svoju ulogu
zavodi suraduju s brojnim institucijama i sluibama (s drugim zdravstvenim
ustanovama, 53 sanitarnom inspekcijom, ali i s veterinmima. biolozi~na,
kemiEarima, n~ronomima, meteorolozima, ekonomistima, sociolozi~na,
socijalni~n radnicima i mnogim d~ugima poput fakulteta, instituta. komunalnih
sluibi. udruga ~radana , lokalne uprave i rnedija).
U oslv.irivanju svoje uloge zavod za javno zdravstvo irna odredenu
strukturu strui-n~h sluibi:
- sluiba za epidemiologiju zaraznih bolesti
- sluibn za epidsmiologiju masovnih kroiiiEnih bolesti
- sluiba za zdravstvenu ekologiju,
- sluibn za socijalnu medicinu (ili javno zdravstvo)
- sluiba za mikrobiologiju
- sluibn za Skolsku medicinu
- sluiba za prevenciju bolesti ovisnosti
- sluibn za promicanje zdravlja (u HZJZ).
Metode iiadzora u zavodinla provodc se kroz cliideiiiioloSki ~iadzor tc
ubradom zdravstveno-statistiEki11 podntaka. Osim tog;# Ila raspolaganju iliiaju i
s~;iitdardizisanu laboratorijsku dijagnostiku. Vaiall segment iiadzora je
~prikupljanje i obrada podataka. Prikupljanjc podat;lk;~ susrede se s brojnilii
olijeklivnim i subjektivnim problemima. Prijc s v c g I < \ je mukotrpan, teiak i
yalitjevan posao. i'esto oni koji bi rnorali doslavlj;~ti podatke izbjegavaju
svoju zakonsku obvezu. Primnjeiuje se i nesuradnja ~m~.kih lijei-nika primarne
zdravstvene zaStite. A bez sveobuhvatnosti podataka llema n i t i prave analize
zdravstvenog stanja naroda te je teiko izradili prave sll~jernice za unapredeiije
tog zdravlja. Stbga je korektna suradnja svih u sustav~l prikupljanja podataka
l~vjet bez kojeg je nemogude ostvariti un;mpredcl~jc zdravlja. Jer jedan od
I h i h preduvjeta za detslminaciju javno-zdravst\.ctiil~ problem i akcija je
osvijeitenost strutnjaka i politiEara o postoja~ijm~ stvarnih rdravstvenih
~isoblema i njihovom znataju u zajednici. Radi holje suradnje vaino je
[loljerivati vrstu obrazaca za prikupljanje podataka. Osim toga infomatizacija
sustava je preduvjet brze i toEne obrade podataka. Laboratorijska obrada
uzoraka vrSi se u laboratoriju za sanitarnu mikrobiologiju. Kemijsko-
Itrksikoloiki laboratorij obraduje urorke vode, namin~ica, zraka i tla. Napokon
~lzvijen je i laboratorij za fizikalne Cimbenike u kqiem se istraiuju buka,
lliikroklima i zraEenje. Zdravstveni radnici u svim lahoratorijima osposobljeni
su osobito za uzorkovanje na terenu te pravilan transllort uzoraka u ustanovu.
25. Registri
Dio prikupljenih i obradenih podataka odle%c se dugoroEno u regislre
ollredene bolesti ili patoloSkog stanja. Registri su jedan od sofisticiranih
slntisli?ko-epidemioloSkih instmmenata u javnoin zdravstvu. Njima se
trimen en it no i doiivotno prate osobe s odredenim oilecenjem zdravlja. To se
~"~sebno odnosi na registre ktoniEnih bolesti. Redovna zdravstvena statistika
I I ~ ~ n o i e dati infonnaciju o broju oboljelih od neke kroniEne bolesti i njihovoj
xildbini nakon postavljanja dijagnoze i provedene terapije. Stoga su uvedeni
~cgistri koji omoguCavaju uvid u raznovrsne aspckte kroniznih i dmgih
bolesti, ali ne s klinitkog nego javno-zdravstvenog aspekta. Registri su korisni
razlititim prolilima zdravstvenih radnika, vaian su izvor podataka za
raznovrsne anxlize bolesti, ali i za izradu strategije borbe proliv odredenc
bolesli. Stoga i~iiaju znai-aj kako za klinitare tako i zn zdravstvene striltnjahe
u podrutju javnog zdravstva (lavno zdravstvo, epidemiologlja, socijalna
medicina, Skolska medicina, medicina rada).
S obrinrm na veliEinu podrutja koje podaci iz registra obuhvada&
razlikujemo:
- nacional 5 - regionalne * - lokalne registre. - >. .~~ . 6 Na nacionahloj razini populacijski registri obuhvadaju sve oboljele u
drjavi. Kod nas se vodinacionalni Fegi3ri zi: (d - za .. rak,
- za psil~oze . 1
- za-?!!cC,
- za9abe tes -.-A
- za o\.isnike - o psihoaktivnim drogama& ~
- za AIDS .--m
- za aktijrnu tuberkulozu ---AA__ .. _-- -J
- za-ku bolest - - za profe-s~ionalne bolesti.
Osim ovih nacionalnih na Iokalnoj razini mogu se voditi registri
ovisno o mzlititosti i znaraju neke javno-zdravstvene problematike.
Primjetice, tako se u Zagrebu vodi registar za akutni infarkt miokarda, a u -
Koprivnici registar ca ozljede i nesrede. U Splitu se vodi registar oboljelih od
azbestoze, itd. Ako posloji za to osobit ioteres pojedine institucije. ili Eak
pojedini lijetnici, mogu voditi svoje registre koje nazivamo institucijskim
registrima (bAiEkim registrima).
Sto ukljutuje registar? Prije svega podatke o bolesnicima od odredene
bolesti. Druga osobina registra je kontinuirano prikupljanje podaraka iz
razlieilih izvora tijekom vremena. Podaci se mogu prikupljati u bolnici,