javier sanz garcía r1 - dep15.san.gva.es de tvp para... · orquitis d junio 2010 y hematoespermia...
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No RAMC, no alcohol y no tabaco.
HTA (controlada por su MAP), no DM y no
dislipemias.
Meatotomía 2007, úlcera corneal ojo izq 2009,
orquitis D junio 2010 y hematoespermia sept 2010.
El paciente ha sido visto por su MAP el 24 y 28 de
Mayo en relación al episodio de dolor articular.
24 Mayo fue tratado con vendaje compresivo de rodilla 4
días
28 Mayo tratamiento con Diclofenaco y Flogoprofen gel
Hombre 63 años que refiere dolor articular a nivel de la rodilla izquierda y hueco poplíteo de 20 días de evolución. El dolor es intenso y aumenta en bipedestación. No refiere
traumatismo previo. No fiebre.
Dolor constante que aumenta en bipedestación y a la
palpación en la región poplítea en extremidad inferior izquierda provocando cierta impotencia funcional.
No cajón anterior o posterior. No inestabilidad al forzar el
valgo o varo a 30º
de flexión.
Ligera hinchazón de la extremidad inferior izquierda. No
fóvea en EEII.
Hipertermia cutánea.
Normocoloreada, no se evidencian lesiones cutáneas. Pulsos
periféricos presentes (poplíteo y pedio).
Signo de Olow + y Signo de Homans inespecífico.
Dolor en el miembro afecto
Edema
Hipertermia cutánea
Circulación colateral
Eritema, cordón venoso palpable
Cuestionario estratificación de riesgo Puntos
Cáncer activo (ttmo en curso o últimos 8 meses o paliativo). 1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna. 1
Inmovilización reciente > 3 días o c(x) mayor en últimas 12 semanas. 1
Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo. 1
Hinchazón de toda la pierna. 1
Edema en pantorrilla < 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por
debajo de tuberosidad tibial).1
Edema con fóvea en pierna sintomática. 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas). 1
Trombosis venosa profunda previa. 1
Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP ‐
2
TVP Probable > o = 2 puntos
TVP Improbable < 2 puntos
Aplicación del cuestionario de estratificación de riesgo de Wells
Rx AP y L (rodilla): sin hallazgos significativos
Bioquímica: normal
Hemograma: normal (leucos 10,24 /mmc)
Hemostasia: I.Quick 98%, T.Protrombina 13,1 e INR 1,0
D dímeros: 1,2 ng/ml
Eco‐Doppler : se solicita para la mañana siguiente
permitiendo al paciente alta domiciliaria y regreso al servicio de urgencias a las 9:00. Petición a Rx con nivel
de riesgo y Dímero D (+ o ‐).
Faltó
pedir: electrocardiograma y Rx PA y L de tórax.
Pacientes en los que se ha descartado TVP: buscar otras causas‐diagnósticos.
Pacientes con TVP probable
(Dímero D + 1ª Eco‐Doppler negativa se les citará
en 7 días para
repetir Eco‐Doppler:▪
En Rx se les entregará
petición en mano de la 2ª
Eco‐
Doppler.▪
En urgencias se les prescribirá
dosis profilácticas de HBPM
durante 7 días.▪
Nueva evaluación en urgencias a los 7 días con resultado
de 2ª
Eco‐Doppler.
Pacientes con d(x) de TVPSe inicia tratamiento anticoagulante en urgencias con
HBPM a las dosis indicadas (ver tabla). Una única dosis diaria cada 24h según peso del paciente. También se
prescribirá
reposo con pierna elevada y analgésicos si dolor.
HBPM 60 kg 70 kg 80 kg >90 kg
Enoxaparina
(Clexane Forte)90 mg 120 mg 150 mg
Nadroparina
(Fraxiparina forte)0,6 cc 0,8 cc 1 cc
Dalteparina
(Fragmin)10000UI 12500UI 15000UI 18000UI
Interconsulta a UHD para ingreso del paciente en dicha unidad si no tiene factores excluyentes (Sospecha de TEP,
enf de base que requiera ingreso como IC, Insuf resp o Insuf renal, embarazo, sangrado activo…)
UHD iniciará
ttmo simultaneo con anticoagulantes orales (Sintrom). Se mantendrá
el ttmo combianado con HBPM
con ACO durante 4‐5 días, a partir del cual se suprimirán las HBPM si el INR se encuentra por encima de 2.
El ttmo con anticoagulantes orales se mantendrá
al menos durante 6 meses, manteniendo un INR entre 2 y 3.
En caso de no estar disponible el Eco‐Doppler como confirmación diagnostica, puede
demorarse la exploración con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 h, manteniendo
al paciente anticoagulado (tratado) en base a la sospecha clinica. Manual de Protocolos y
Actuacion en URGENCIAS Tercera Edicion (2010).
El paciente es tratado con 120 mg de Clexane Forte
y se solicita Eco‐Doppler
para la mañana
siguiente.
TVP proximal.
TVP recidivante.
Paciente con enfermedad grave asociada.
Aquellos que desarrollen síntomas o signos
compatibles con embolia pulmonar.
Pacientes con alto riesgo de presentar
complicaciones en el tratamiento anticoagulante.
TVP distal sin enfermedad grave que a la semana del alta con HBPM se repite la prueba de
imagen y se evidencia progresión o empeoramiento del cuadro.
Comunes
1. Quistes de Baker
2. Hematomas
3. Celulitis
4. Desgarros musculares
Menos Comunes
1. Flebitis superficial
2. Pseudoaneurismas/aneurismas de arterias femorales y
poplíteas.
3. Masas linfáticas u obstrucción linfática
4. Insuficiencia venosa
5. Masas Pélvicas
6. Insuficiencia cardíaca derecha
7. Sindrome Varicoso
Dilatación de la bolsa serosa
asociada al semimembranoso,
conectada con la articulación de la rodilla y localizada en el hueco poplíteo.
Generalmente son
espontáneos, si bien, es frecuente la asociación con
artritis reumatoide, otras enfermedades degenerativas
y roturas meniscales.
Principal complicación de los quistes de Baker es su rotura, formándose un hematoma, que generalmente se sitúa en la pantorrilla entre
el tejido subcutáneo y los músculos gemelos.
La clínica que se puede producir es muy similar a la TVP.
•
Patología que más frecuentemente de confunde
con TVP. Cursa con calor, dolor e hinchazón, así
como
eritema
de la piel y ocasionalmente fiebre.
•
Es especialmente frecuente en diabéticos, pacientes con arteriopatía periférica y en
síndromes postflebíticos.
•
El tratamiento consiste en curas locales y
antibioterapia. No es necesaria la anticoagulación.
Edema eritematoso unilateral, caliente e
indurado.
Se practica estudio del sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierda. Siendo permeable y con buena respuesta a maniobras de Valsalva, y
compresión manual de gemelos, desde ilíaca a poplítea, ambas inclusive. Observa Quiste de Baker
de 5,6 x 9 cm, y edema a nivel de musculatura de la pantorrilla.
Tratamiento: Ketesse (dexketoprofeno) 25mg 20 sobres solución oral. 1 Sobre cada 8h durante 6 días