jan zámostný ordinace praktického lékaře sagena s.r.o...
TRANSCRIPT
-
Demence a poruchy paměti
z pohledu praktického lékaře
Jan Zámostný
ordinace praktického lékaře
Sagena s.r.o.
(přednese V.Čížek)
-
Alzheimerova nemoc a sy
demence● Závažný zdravotní a socioekonomický problém
● Riziko roste s věkem
● Dle odhadů dnes:
EU - 7,5 milionu
celosvětově - 35 milionů lidí s demencí
● Prozatím není k dispozici účinný lék
-
Demence - definice
● Dlouhodobé (> 6 měsíců ) trvalé postižení paměti
+ jedné další kognitivní domény, narušující běžný
denní život
● Pokles proti předchozí úrovni
● Narušení sociálních návyků a pracovní
schopnosti (nelze přičíst jiným stavům – deprese,
psychóza,…)
-
Diagnóza syndromu demence
● Anamnéza – od blízké osoby ,chování , délka trvání potíží, anozognozie (ztráta schopnosti uvědomovat si svůj zdravotní stav), objektivní potíže
● Vyloučení jiné příčiny – Léky, alkohol
– Jiné onemocnění (thyreopatie, nádorové nebo jiné chronické onemocnění – jater, ledvin, DM, metabolické, infekční, kardiovaskulární, cerebrální)
● Zobrazovací vyšetření (MR, CT)
● Zhodnocení stavu – vyšetření kognice – neurologické a psycholog. vyšetření
-
Diagnóza demence
● Pokud je stanovena diagnóza syndromu
demence, je možné určit její typ …
● Diagnózu typu demence během života je
možné určit jen jako pravděpodobnou
● Přesnou – definitivní – dg lze určit jen
vyšetřením mozku post mortem
-
Mírná kognitivní porucha
● Subjektivně nebo blízkou osobou uváděná
porucha paměti
● Paměťové funkce jsou objektivně narušeny
● Orientační testy na demenci jsou v normě
(MMSE)
● Základní denní činnosti nejsou ovlivněny,
složitější ano
● Nesplňuje dg kritéria demence, není
ovlivněn depresí, deliriem, léky
-
Norma
Mírná kognitivní porucha
Demence
-
Orientační testy kognitivních
funkcí● MMSE – necitlivý k lehkým formám
demence , exekutivním poruchám
● Test slovní plynulosti
● Test hodin (oba rychlé, oba odráží
exekutivní poruchy )
● Kresba jízdního kola, krychle
-
Desatero pro běžné posouzení
demence1. Ztráta paměti která ovlivňuje pracovní dovednosti.
2. Obtížné zvládání každodenních běžných úkolů (hygiena,
vaření, praní)
3. Problémy s vyjadřováním.
4. Dezorientace v místě a čase.
5. Chybné úsudky a úbytek soudnosti.
6. Potíže s abstraktním myšlením, počítáním, psaním.
7. Odkládání věcí na nesmyslná místa.
8. Neschopnost provést změny v chování a náladě.
9. Bez zjevných příčin osobnostní změny jako
podezřívavost, úzkostnost apod.
10. Ztráta iniciativy, pasivita, bezradnost, potřeba být veden.
-
Vyšetření slovní paměti
kalhoty kalhoty
babička babička babička
petrklíč petrklíč
strouhanka strouhanka
náklaďák náklaďák náklaďák
Okamžitá výbavnost (pracovní pamět )
Odložená výbavnost (recentní paměť 10min )
-
oblečení
příbuzný
květina
potravina
dopravní prostředek
nápověda
babička
náklaďák
Porucha vštípivosti(Alzheimerova nemoc)
Porucha výbavnosti(nesoustředění, porucha exekutivních funkcí)
kabát
babička
kopretina
strouhanka
náklaďák
kalhoty
babička
nevím
strouhanka
náklaďák
-
Vyšetření řeči
● Plynulost řeči
● Pojmenování předmětů
● Opakování
„žádné a, kdyby, nebo ale“
● Porozumění (otázky ano/ne)
-
Demence a deprese
● Častý výskyt deprese u seniorů
● Častý souběh demence a deprese
● Lze významně pomoci léčbou
-
Demence a deprese
● Převážně smutná nálada
● Horší výkon ráno
● Nedostatečné úsilí při hledání odpovědí
● Pocit viny , únavy , nevýkonnosti, stáří,
nemoci
● Nižší psychomotorické tempo, neochota
komunikovat
● Sociální izolace
-
Demence a deprese
• Terapie deprese:
– Antidepresiva bez anticholinergního účinku
• SSRI III. Generace (citalopram, escitalopram, sertralin)
– Nevhodné fluoxetin – dlouhý poločas, paroxetin – mírný
anticholinergní efekt
• Antidepresiva II. a IV. generace
– Mianserin, trazodon, bupropion, mirtazapin,venlafaxin
• Terapie úzkosti:
– Antidepresiva , u dominující úzkosti krátkodobě benzodiazepiny
eventuálně tiapridal
-
Alzheimerova nemoc
● Typicky začíná po 45. roce života, nejčastěji se rozvíjí po 65.
roce života,
● ženy > muži (50% žen ve věku nad 85 let )
● Maximum změn v mozkové kůře
● Příčina: předčasné odumírání neuronů na podkladě
degenerativních změn
– Ukládání vláken a smotků(tangles) hyperfosforylovaného
proteinu tau uvnitř buněk
– Depozit amyloidu vně buněk , především kolem cév
-
Alzheimerova nemoc
● Postižení paměti – ukládání nových informací
– Později porucha i dlouhodobé paměti
● Postupně postižení i jiných kognitivních domén:
– řeč
– porozumění
– apraxie
● porucha získaných pohybových dovedností vyznačující se
ztrátou schopnosti vykonávat složitější a účelné pohyby
(odemknout dveře, obléci se apod.).,
– akalkulie
● ztráta schopnosti provádět jednoduché početní úkony, často
kombinovaná s dalšími poruchami např. alexií
-
Alzheimerova nemoc
● Postupná ztráta náhledu na tíži postižení– hlavně paměti, konfabulace
– rozpad osobnosti
● Oploštění a změna emocí, poruchy
chování, agresivita, apatie
● Nebývají poruchy hybnosti – pohyblivost
bývá zachována do vysokého stupně
onemocnění
-
Alzheimerova nemoc
stanovení diagnózy● Diagnóza ve správný čas
– Diskrétní a nenápadný začátek vedoucí ke zpoždění
diagnózy
– Pozor na opakující se zapomnětlivost (způsobující
potíže i v běžném životě) stávající se nápadnou
– Porušení vštípivosti – „ztrácení věcí“ - (může
způsobovat až paranoické zpracování, kdy si
nemocný naprosto nepamatuje, že předmět někam
založil, logicky to tedy musel být někdo jiný) – okolí se
domnívá, že jim pacient dělá „schválnosti“
-
Alzheimerova nemoc
stanovení diagnózy● První kontakt
– Pacient s náhledem – ideální východisko pro
diagnostiku a budoucí spolupráci
– Pacient bez náhledu – rodina již pozoruje změny,
nemocný hledá vytáčky, výmluvy , při vyšetření plně
soustředěn s často dobrým výsledkem testů, které
mohou velmi kontrastovat s jeho řešením běžných
denních činností (zejména u velmi inteligentních
nemocných)
– Popírání onemocnění rodinou, obavy s reakce okolí
atd – další zpoždění dg
– Vždy navázat kontakt s rodinou
-
Vaskulární demence
● Úbytek mozkové tkáně na podkladě cévního onemocnění
mozku
– Multiinfarktové postižení mozku na podkladě ischémie
v povodí drobných perforujících arterií (hlavně bílá
hmota)
– Postižení v povodí větších mozkových tepen (kůra i
bílá hmota )
– Po jednorázové CMP v kritickém místě (gyrus
supramarginalis, angularis, thalamus)
– Kombinace
-
Vaskulární demence
● Anamnéza
– Opakovaných CMP
– Přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů
● Hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus,
srdeční onemocnění
● Nález pokročilých cévních změn na CT/MR
-
Vaskulární demence
● Schodovité zhoršování kognitivních funkcí
● Porucha zejména exekutivních funkcí
– Plánování činnosti, provedení a změny plánu, zaměření pozornosti, filtrování rušivých vlivů
● Emoční labilita (spastický smích, pláč) nebo apatie
● Osobnost (povaha, osobnostní rysy) bývá dlouho zachována
● Pozůstatky po CMP při běžném neurologickém vyšetření (parézy, pyramidové jevy, asymetrie reflexů, spasticita, pseudobulbární sy)
-
Alzheimerova x vaskulární
● Hutchinsonova škála
– slouží k orientačnímu odlišení vaskulární demence a
demence na neurodegenerativním podkladû, zejména
Alzhemerovy nemoci. Body se sečtou. Skóre nad 7
bodů svědčí pro vaskulární demenci
– Skóre pod 4 body nesvědčí pro vaskulární etiologii
-
Farmakoterapie
•Ovlivnění acetylcholinergního systému
• Donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) galantamin (Reminyl)
– sympt. th. mírné a středně pokročilé Alzheimerovy
nemoci
– v ČR preskripční omezení 25-13 bodů MMSE
•Ovlivnění přenosu v oblasti hippokampu: parciální
inhibice NMDA receptorů • Memantin (Ebixa)
– středně až pokročilé formy Alzheimerovy nemoci
– V ČR preskripční omezení 17-6 bodů MMSE
-
Alzheimerova nemoc
prevence• Pohybová aktivita – pravidelná, dostatečná, ale ne vrcholová
• Duševní aktivita – mnohotvárnost, zachování pracovní aktivity,
udržování sociálních kontaktů
• Strava – obecné zásady racionální diety, pestrost, čerstvost.
. Polynenasycené MK, vitamin B12, kys listová, vit E – možný
neuroprotektivní vliv u mírné kognitivní poruchy, u rozvinuté
demence efekt neprokázán
-
Prevence – pokr.
Medikace
• EgB 761 – ginkgo biloba – průkaz u
subjektivních poruch paměti a mírné kognitivní
poruchy
• Nitrendipin u hypertoniků (protektivní efekt v
hippocampu) – studie SYST-EUR, snížení rizika
vaskulární demence a Alzheimerovy choroby o
více než 50%
-
Péče o pacienty s demencí
● Výrazná zátěž pro okolí
● Nutná péče o pacienty i pečovatele
– Úprava prostředí , kde pacient žije
– Každodenní život s pacientem
– Vlastní řešení nejčastějších komplikací
-
Péče o pacienty s demencí
úprava prostředí• Opatření snižující pravděpodobnost úrazu – prahy, ostré
hrany nábytku, označení schodů, zábrany nad/pod
schody, madla, noční osvětlení důležitých míst – chodba ,
toaleta, zabránění opaření se horkou vodou
• Zabezpečení prostor před neopatrnou manipulací s
potencionálně nebezpečným vybavením (plyn, elektrické
spotřebiče, chemikálie, zápalky) – nahradit méně
nebezpečným, nebo odstranit
-
Péče o pacienty s demencí
úprava prostředí● Úprava prostředí
• Snížení pravděpodobnosti odchodu z domova (náhradní
klíče, okna, dveře), cedulky s kontakty do kapes
• Zvýšení bezpečnosti pohybu (madla, nápisy na dveřích,
odstranit možnost uzamknout se na WC, v koupelně )
-
Péče o pacienty s demencí
každodenní život– Organizace času
● Pravidelný režim , co nejvíce činností
rutinizovat
● Vedení k činnostem, které ještě zvládnou
(soběstačnost, rehabilitace ) , ale
nepřetěžovat – vyčerpávající
● Zajistit náhradní aktivity za již
nezvládnutelné
● Opakovat známé věci z minulosti – tváře a
jména blízkých, fotografie
-
Péče o pacienty s demencí
Každodenní život– Hygiena - rutina
– Strava
● Pravidelná, přiměřená, nutričně vyvážená ,
dostatek tekutin , prevence obstipace
– Pravidelný pohyb
– Spánek a bdění
● Pravidelnost, netolerovat spánek přes den -
riziko inverze spánku
-
Péče o pacienty s demencí
komplikace
● Projevy agresivity mohou představovat snahu o
komunikaci s okolím, snahu vyjádřit dyskomfort,
nepochopení situace
● zklidnit, vyslechnout, mluvit zřetelně, snažit se
aby porozuměl, opakovat důležité věci, sledovat
zda dobře vidí a slyší
● Přívětivá mimoslovní komunikace: usmívat se,
nedávat najevo strach, neklid, vztek, nenadávat
● Halucinace nebo bludy nevymlouvat, spíše na
ně přistoupit a pak odvést pozornost jinam
-
Role praktického lékaře !!!
● Klíčová, v prostředí ČR nezastupitelná, vychází z
dlouhodobé znalosti pacienta, jeho rodiny
● Vyslovuje první podezření na onemocnění
● Provádí základní vyšetření
● Odesílá na specializované pracoviště – neurologie,
psychiatrie, geriatrie, koordinuje další postup
● Řeší zdravotní komplikace, souběžná onemocnění
● Poskytuje informace stran zdravotních pomůcek,
finančních příspěvků, dávek, ambulantních a lůžkových
zdravotních a sociálních služeb v regionu
● Dlouhodobá, těsná spolupráce s celou rodinou
-
Poznámka angiologa
• UZ karotid – jednoduché vyšetření
-
Nespecifická symptomatika(neodpovídající zažité představě symptomů z
karotického povodí)
• Může být jen porucha kognitivních funkcí
• Může být vertigo, únavnost, nevýkonnost, …
jakož i symptomy zjistitelné jen blízkým příbuzným
- „manžel je poslední dobou nějaký divný…“)
CASPR trial - Raabe 2005 – cognitive functiontesting) – průkaz neočekávaného zlepšení kognitivních funkcí po stentingu
-
Kde hledat pomoc na internetu
• Aktuálně existují dvě poměrně kompletní databáze služeb
pro seniory - Databáze služeb pro seniory spravovaná
Českou alzheimerovskou společností - zahrnuje nejen
sociální služby, ale také zdravotnické služby nebo služby
na pomezí zdravotního a sociálního sektoru
• www.alzheimer.cz
• Druhá databáze zahrnuje pouze registrované sociální
služby a spravuje ji MPSV
• http://iregistr.mpsv.cz
•
-
Kde hledat pomoc na internetu
www.alzheimer.cz oficiální stránky České alzheimerovské
společnosti
www.vzpominkovi.cz
www.gerontologie.cz
- dokumenty: Alzheimerova choroba v rodině
Sociální aspekty péče o nemocného s demencí
www.geriatrie.cz
- dokument: Péče o pacienty s kognitivní poruchou
-
Kde hledat pomoc na internetu
MMSE a test hodin včetně hodnocení:http://www.gerontologie.cz/files/mmse.pdf
Jak správně dělat MMSE:
Zadat v googlu: sMMSE standardizovaná škála
- najde lekci v PDF formátku ze stránek:
www.kognice.cz
-
Dotazy na přednášející
• Které testy má dělat PL ?
• Nemůže test MMS, provedený u PL,
zkreslit výsledek téhož testu u psychiatra?
• Dělat všem zobrazení mozku? Které
pacienty na MR (budou spolupracovat?)
a které raději na CT?
-
● Děkuji za pozornost
Děkuji za pozornost