jakie jest miejsce badao - witamy na stronie internetowej zak‚adu
TRANSCRIPT
Jakie jest miejsce badao immunodiagnostycznych w rozpoznawaniu układowych
chorób tkanki łącznej?
Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej
Badanie kliniczne
Badanie laboratoryjne
Badanie obrazowe
Jaką wartośd mają pojedyncze testy immunodiagnostyczne w
rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej?
Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się
zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu
chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych.
Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak
badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd
przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora
przeczytała ostatnio artykuł w „Pani domu” o toczniu
układowym i obawia się, że ma pierwsze objawy tej
choroby …
Trochę statystyki …
Niech
Wtedy
Dowód
* źródło: Wikipedia
Twierdzenie Bayesa *
„W interpretacji subiektywistycznej jest twierdzeniem podstawowym. Otóż niech X będzie pewnym zdarzeniem, T zaś pewną teorią.P(X) jest więc obserwowanym prawdopodobieostwem X, zaś P(X|T) to prawdopodobieostwo, że X nastąpi według teorii T. Z kolei P(T) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, P(T|X) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, jeśli zaobserwowano X. Zdania typu "prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa" są z punktu widzenia interpretacji obiektywistycznej nie do przyjęcia –teoria jest prawdziwa (prawdopodobieostwo równe jedności) lub też nie (prawdopodobieostwo równe zeru), czyli prawdziwośd teorii nie jest zdarzeniem losowym …”
* źródło: Wikipedia
Twierdzenie Bayesa *
D - chora M.L. choruje na toczeo
N - chora M.L. nie choruje na toczeo
+ - wynik badania w kierunku ANA dodatni
- - wynik badania w kierunku ANA ujemny
P(D) - prawdopodobieostwo t.r.u. (0.002)
P(N) - 1- P(D)= 1-0.002=0.998
P(+|D) - wynik + testu ANA-IF w grupie chorych (0.90)
P(-|D) - wynik - testu ANA-IF u zdrowych (0.90)
P(+|N) - wynik + testu ANA-IF u zdrowych (0.10)
Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa?
P (D/+)=
P (D/+)=
P (D/+)= 0,0177 18%
Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa?
P(+|D) P(D)
P(+|D) P(D)+P(+|N) P(N)
0.90 x 0.002
0.90 x 0.002 + 0.1 x 0.998
Wynik fałszywie dodatniu 5 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozyu 45 chorych (90% z 50 badanych)
Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości
Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 50%, n=50
Wynik fałszywie dodatniu 9 -10 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozyu 4 - 5 chorych (90% z 5 badanych)
Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 5%, n=50
Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości
Sesja interaktywna
Zasady udzielania odpowiedzi
1. Włącz pilota
2. Wybierz odpowiedź/odpowiedzi
na pytania należy odpowiadać po
uruchomieniu licznika czasu, widocznego
na ekranie
udzielając odpowiedzi należy skierować
pilot w kierunku odbiornika IR
wszystkie pytania są pytaniami
jednokrotnego wyboru
możliwa jest 5-krotna zmiana wybranej
odpowiedzi
Chora, lat 37, od kilku lat nasilone bóle i punktowa bolesność mięśni istawów, stany depresyjne, bezsenność. Wyniki rutynowych badańpracownianych i badań obrazowych, kilkakrotnie powtarzane, były zawszeprawidłowe. Badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych(ANA-IF) były dodatnie (w kilku oznaczeniach miana od 1:80 do 1:160).Jako następne testy zalecisz:
1. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym
2. badanie w kierunku ANCA
3. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP
4. powtórzenie ANA-IF za 3 miesiące
5. nie zlecisz dodatkowych badań immunodiagnostycznych
6. prawidłowe 1 i 3
7. prawidłowe 1, 3 i 4
Chory, lat 63, od 3 miesięcy nasilone bóle i bolesność mięśniobręczy barkowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu. Wbadaniach pracownianych znacznie podwyższone OB (80mm/h) iCRP (93 mg/l). Podejrzewasz polimialgię reumatyczną. Abypotwierdzić rozpoznanie zlecisz:
1. Badanie immunofluorescencyjne w kierunku ANA
2. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym
3. badanie w kierunku ANCA
4. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP
5. oznaczenie panelu przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni
6. nie ma badań immunodiagnostycznych służących potwierdzeniu rozpoznania polimialgii reumatycznej
Chora, lat 29, od 4 miesięcy stany podgorączkowe, wysypka natwarzy, bolesność i obrzęk stawów „drobnych” rąk. W badaniachpracownianych podwyższone OB (40mm/h) i nieznaczniepodwyższone CRP (8 mg/l), ANA-IF 1:320, w profilu przeciwciałprzeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym obecne tylkoprzeciwciała antyhistonowe (+++). W tej sytuacji:
1. zlecisz badanie w kierunku ANCA
2. oznaczysz dodatkowo czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP
3. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący stosowanych przez chorą leków (podejrzenie tocznia indukowanego lekami)
4. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący niedawno przebytych zakażeń wirusowych
5. rozpoznasz toczeń rumieniowaty układowy i wdrożysz leczenie
6. zalecisz ponowną kontrolę za 3 miesiące i powtórzenie badań immunodiagnostycznych
Chora, lat 45, od 6 miesięcy stany podgorączkowe, obrzęk irumień na twarzy, osłabienie mięśni obręczy barkowej i biodrowej.W badaniach pracownianych nieznacznie podwyższone OB(26mm/h) i podwyższone CRP (28 mg/l), znacznie podwyższonaaktywność surowicza AlAt, AspAt, LDH i CK. Celem uzupełnieniadiagnostyki w tym przypadku w pierwszej kolejności zlecisznastępujące testy:
1. czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP
2. ANA-IF
3. profil autoprzeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym
4. profil autoprzeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni
5. przeciwciała przeciw receptorom acetylocholinowym
6. oznaczenie markerów nowotworowych
7. prawidłowe 4 i 6
•
•
•
•
Wczesne zapalenie stawów
RF+/anty-CCP+ RF-/anty-CCP+ RF+/anty-CCP- RF-/anty-CCP-
Seronegatywne r.z.s.?
Inne zapalenia stawów?
Niezróżnicowane zapalenie stawów?
ANCA+ ANA+
ANA- Anty-Jo1+
Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe
PR3/c-ANCA+ MPO/p-ANCA+
Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss
Mikroskopowe zapalenie naczyń
anty-dsDNA+
Anty-Sm+
anty-SSA+
anty-SSB+anty-Scl-70+
anty-centro-
merowe+
Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina
choroba
tkanki
łącznej
anty-U1-RNP+Krioglobuliny - Krioglobuliny +
Krioglobulinemia
R.Z.S.
•
•
•
•
Addendum
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
n
aty
wn
emu
DN
AAntygen: dwuniciowy DNA
Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresieremisji około 40%, zdrowi <0.1%
Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd wsurowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwojut.r.u. w przyszłości
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
his
ton
ow
e
Antygen: histony, kompleksy histony/DNA
Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku wprzebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatiiczuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u.
Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami
Znaczenie diagnostyczne (ograniczone do tocznia indukowanego lekami)
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod
Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2)
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-Sm
Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B’, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingufragmentów snRNP
Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%)
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych zzajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością,leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej)
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-PC
NA Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen)
Częstośd występowania: < 1%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (3)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
bia
łko
m
ryb
oso
ma
lnym
Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1i P2, RPP)
Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%)
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne/
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciemOUN
Znaczenie praktyczne/
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-SSA
/an
ty-S
SB Antygen: białka Ro60, Ro52, La
Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (4)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
to
po
izo
mer
azi
e I
Antygen: Scl 70
Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny<10%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-Scl70+)
Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud’a - wynik dodatni w około 6% przypadkówmoże poprzedzad rozwój twardziny układowej)
Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie wkierunku Scl70 jest także ujemne.
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
cen
tro
mer
ow
e Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F
Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinęukładową 5% - 12%
Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postadtwardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych)
Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej)
Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowychchorób tkanki łącznej
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (5)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
po
limer
azi
e R
NA
Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) omasie cząsteczkowej 10kD - 220kD
Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Znaczenie diagnostyczne/
Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej
Znaczenie praktyczne /
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
i fib
rylla
ryn
ie
(an
ty-U
3-s
no
RN
P)
Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kD)
Częstośd występowania: twardzina układowa <20%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (6)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
sy
nte
tazi
e h
isty
dyl
o-t
RN
AAntygen: syntetaza histydylo-tRNA (Jo-1)
Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc,zapaleniem stawów i objawem Raynaud’a (tzw. „zespół antysyntetazowy”) około 70%, rzadko udzieci
Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy)
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-SSA/SSB, anty-SSA-52kD. Wbadaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-SR
P
Antygen: SRP - kompleks białko-RNA zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA,reaktywnośd głównie z SRP54
Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapaleniawielomięśniowego/skórnomięśniowego
Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis)
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Znaczenie praktyczne/
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (7)P
rzec
iwci
ała
Mi2
Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kD, homologiczne z helikazą jądrową
Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15%przypadków)
Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła P
M-S
cl (
PM
1)
Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kD i 100 kD)
Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25%- 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%)
Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapaleniewielomięśniowe
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwyklewystępują jako izolowane autoprzeciwciała
Znaczenie praktyczne /
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (8)P
rzec
iwci
ała
prz
eciw
U1-s
nR
NP Antygen: białka U1-70K, U1-70A i/lub U1-70C wchodzące w skład cząstek U1-snRNP
Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U1-70K jest charakterystyczna dla MCTD
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U1-snRNP częściej mają zapaleniestawów i objaw Raynaud’a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła a
nty
-Ku
Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kD - 86 kD
Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładaniatwardziny i zapalenia wielomięśniowego
Czułośd/swoistośd: brak danych
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych
Znaczenie praktyczne
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9)
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw n
ukl
eoso
mo
m Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopypowstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA
Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60%przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%)
Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedzarozwój t.r.u.)
Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej
Znaczenie praktyczne
Prz
eciw
cia
ła p
rzec
iw
-fo
dry
nie
Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kD
Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne chorobyukładowe tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: 60% - 80%/>90%
Znaczenie diagnostyczne
Znaczenie prognostyczne
Znaczenie predykcyjne
Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej
Znaczenie praktyczne/
www.reumatologia.ump.edu.pl