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Dr. med. Peter Behrens
Interdisziplinäres Schmerzzentrum ISZ
Jahr des neuropathischen Schmerzes Was gibt es neues?
1 · 2. Dezember 2015
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Interessenkonflikte innerhalb der letzten 2 Jahre:
Vortragshonorare von Allergan und GrünenthalReisekostenbeihilfen von Astellas, Autonomic technologies
2 · 2. Dezember 2015
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Personalisierte SchmerztherapieFibromyalgie: von zentral nach peripherVorbeugung Postzosterneuralgie
MedikamenteMetaanalyse Pharmakotherapie 2015Capsaicin 8% Pflaster Leitlinie Opiate 2015Naloxegol
3 · 2. Dezember 2015
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4 · 2. Dezember 2015
Neuropath. Schmerz: verschiedene Krankheiten
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Gleiche Ätiologie: verschiedene Symptome
Thermische Hyperalgesie
Mechanische Allodynie
Brennschmerz
Einschiessender Schmerz
Taubheitsgefühl
5 · 2. Dezember 2015
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Mechanismen basierte Schmerz-Klassifikation
6 · 2. Dezember 2015
Ursache Individuelle Mechanismen
Sensorisches Profil
Personalisierte Therapie
• Schmerz-Profile entsprechen Pathophysiologie• Klassifikation nach sensorischem Profil• Ziel:
Profil sagt Therapieeffekt voraus
Genotyp
Umgebung
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Quantitative sensorische Testung QST
7 · 2. Dezember 2015
Bestimmung Schädigung einzelner Fasertypen/Systeme
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Dyveke PAIN 2014, 2263 - 2273
Oxcarbazepin: peripher neuropathischer Schmerz
n= 52 n=32
NNT: 13NNT: 3,9
Plussymptom
HyperalgesieSmall fiber Funktion erhalten
Minussymptom
HypästhesiePrimäre Deafferenzierung
8 · 2. Dezember 2015
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Capsaicin 8%: peripher neuropathischer Schmerz
CPT (cold pain threshold) plus MPT (mechanical pain threshold) > 0.8
VorhersageTherapieeffekt 100% Spezifität, 80% Sensitivität
Mainka T Eur J Pain. 2015 Apr 8. doi: 10.1002/ejp.703. [Epub ahead of print]9 · 2. Dezember 2015
(n = je 10)
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QST „Schlüssel“ der Behandlung
10 · 2. Dezember 2015
Patienten Profil
Medikation B Profil
Medikation A Profil
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Fibromyalgie: von zentral nach peripher?
Yunus MB Semin Arthritis Rheum. 2007 Jun;36(6):339-56 Egle U: Psychother Psych Med 2004; 54: 137-147
11 · 2. Dezember 2015
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12 · 2. Dezember 2015
Fibromyalgie: Sensitivierung
CorticaleVeränderungen
Zentrale Sensitivierung
SchwächungabsteigendesantinozizeptivesSystem
StressTraumaViren, Drogen
GenetikHormone
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Small Fiber Pathologie bei Fibromyalgie
13 · 2. Dezember 2015
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Fibromyalgie: Nervenfaserdichte der Haut reduziert
Üceyler Brain. 2013 Jun;136(Pt 6):1857-67.14 · 2. Dezember 2015
Nervenfaserdichte Unterschenkel
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Fibromyalgie: Nervenleitung, Nozizeptoren gestört
Üceyler Brain. 2013 Jun;136(Pt 6):1857-67.Serra Ann Neurol. 2014 Feb;75(2):196-208
15 · 2. Dezember 2015
Microneurographie: Übererregbarkeit von Typ 1B Nozizeptoren
Schmerz evozierte Potentiale: Amplituden vermindert, Latenzen verlängert
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Small Fiber Pathologie ≠ Neuropathie
16 · 2. Dezember 2015
Small Fiber Polyneuropathie
Fibromyalgie-Syndrom
ALSParkinson
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Fibromyalgie: Lokalisation Schmerzgenerator?
Pathologische Morphologie und Funktion von A-delta und C-Fasern, analoge Pathologie in Muskel-Afferenzen möglich
Fragen:ZNS-Befunde: Folge verstärkter Aktivität der Peripherie?Entscheidet primär ZNS-Modulation über Schmerz?Neuropathie Folge Dekonditionierung, Neuroplastizität?Somatische Befunde „zu stark“ für eine Somatoforme Schmerzstörung?
Psycho-Somatisch?
Claw DJ Pain. 2015 Nov;156(11):2115-6.17 · 2. Dezember 2015
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18 · 2. Dezember 2015
Zoster
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Cochrane Review: Antiviral treatment for preventing nerve pain after shingles (postherpetic neuralgia) 201419 · 2. Dezember 2015
Postzosterneuralgie
Zoster zerstört Neurone
“hohe Evidenz, das Aciclovir das Auftreten einer postherpetischen Neuralgie nicht reduziert”
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IASP Pain Clinical updates 5/2015. Johnson NEJM 371, 201420 · 2. Dezember 2015
Vorbeugung Zoster
Impfung: einzige Prävention der Postzosterneuralgie
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Zoster Impfempfehlung
Kosten-Nutzen Verhältnis, Lebensqualitätseffekte ungeklärtSTIKO- Empfehlung steht noch aus
Wutzler P, Zoster und Zosterschmerzen – Prävention durch Impfung CME medipoint 7/201421 · 2. Dezember 2015
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Finnerup NB: Lancet Neurol 2015; 162–7322 · 2. Dezember 2015
Ausgleich von „publication bias“: < 10% Ergebnisabweichung
229 Studien 1966 – 1/2014
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23 · 2. Dezember 2015
EmpfehlungenWirkung nicht Dosisabhängig
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Malmberg AB, et al. Pain 2004;111(3):360–36724 · 2. Dezember 2015
Capsaicin
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Capsaicin 8% 5 Klinische Studien 2013-2015 2 bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie
Studienkürzel
Primärer Fokus
Sekundär
Population
Anliegen/Ziel
Fallzahl
PACE
Primär: Langzeitsicherheit,
-verträglichkeit
Langzeit-Wirksamkeit
Nur PDN
Erweiterte Zulassung
N=486
STEP
Wirksamkeit
Verträglichkeit
Nur PDN
Erweiterte Zulassung
N=369
STRIDE
Primär: Langzeitsicherheit,
-verträglichkeit
Langzeit-Wirksamkeit
Nicht-diabeti. Pat. mit peripheren
neuropath. Schmerzen
Unbedenklichkeit bei Mehrfachgabe
N=306
ELEVATE
Wirksamkeit:Qutenza vs.
Pregabalin: Nicht-Unterlegenheit
Verträglichkeit, Sicherheit
Nicht-diabeti. Pat. mit PZN, PNV,
POLY-N
Vergleich zu Prebablin
N=559
ASCEND
Wirksamkeit
Pharmakoökonom-ische Parameter,
Verträglichkeit
Nicht-diabeti. Pat. mit PZN, PNV, LBP, HIV-AN
Real-World-Daten/Daten zur Wirtschaftlichkeit
N=420
Jacobs H et al. Diabetologia 2015;58(Suppl. 1):S515-S516, Abstract 1070; Stoker M et al. Diabetologia 2015;58(Suppl. 1):S32, Abstract 64; Galvez R, et al.NeuPSIG 2015, Poster NEUPS-0138; Haanpää et al Eur J Pain 2015 [Epub] DOI: 10.1002/ejp.731; * Symposium Astellas Pharma Europe Ltd., 16th May 2015; NeuPSIG; Nizza, data on file
25 · 2. Dezember 2015
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Capsaicin – Pregabalin: Schmerzintensität
Parameter: „Durchschnittliche Schmerzintensität der letzten 24 Stunden“, NPRS 0-10
Kollektiv: FAS
Anzahl PatientenQUTENZA™ 282 280 249 267 239 240 241 269 282 282 282Pregabalin 277 273 227 226 217 214 209 234 277 276 277
Haanpaa M, Ernault E, Siciliano T. Local or systemic treatment for Neuropathic Pain? ELEVATE: an open-label, randomized, multicenter, noninferiority efficacy and tolerability study. 14th Asian Australasian Congress of Anaesthesiologists (2014)
Rot: PregabalinBlau: Capsaicin 8% Pflaster
NPRS = Numeric Pain Rating Scale FAS = Full Analysis Set CI = Konfidenzinterval
1 2 3 4 5 6 7 8 Visit (Woche)
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
-3,5
Abs
olut
e V
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deru
ng d
er S
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nten
sitä
t vs.
Bas
elin
e (M
ean,
95%
CI)
26 · 2. Dezember 2015
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Capsaicin 8% Pflaster
Wirksamkeit bei peripher neuropathischem Schmerz entspricht der von Pregabalin. Wirkt rascher.Je früher, je besser.
SicherheitWiederholte Behandlung (1 Jahr):
keine ungünstige Auswirkungen oder Verschlechterung einer (small fiber) Neuropathie
Keine Herabsetzung der Wahrnehmung > 65% der Pat.Reaktion an Applikationsstelle vergleichbar nicht-Diabetes
27 · 2. Dezember 2015
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Neuer Zulassungstext (seit Aug 2015)
periphere neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen,
die nicht an Diabetes leiden
• als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Arzneimittel gegen Schmerzen
d.h. in-label sind jetzt auch :
• alle Diabetiker mit peripheren neuropathischen Schmerzen.
• Alle Patienten mit einer schmerzhaften diabetischen Neuropathie
Fachinformation QUTENZA 179mg kutanes Pflaster, Aug 2015
Capsaicin 8% Pflaster: Beschränkung entfallen
28 · 2. Dezember 2015
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Opiate bei chronisch neuropathischen Schmerzen
Häuser W: Dtsch Arztebl Int 201429 · 2. Dezember 2015
2000 – 2010 Opiatverordnungen in D: 37% ↑Chronischer Schmerz = biopsychosoziale ErkrankungOpiate: Toleranz, Abhängigkeit, Missbrauch,
therapiebegrenzende NebenwirkungenWer profitiert?
Bei Langzeittherapie (≥ 26 Wochen) profitieren circa 25 % der Patienten
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Opioide
Bei chronisch neuropathischen Schmerzen kann bei ausgewählten Patienten eine Kurzzeittherapie mit Opioiden in Betracht gezogen werden.
Es gibt keine Begründung für die Bevorzugung eines Opioids.In der Kurzzeittherapie (4–12 Wochen) von neuropathischem
Schmerz, Kreuz- und Arthroseschmerz sind Nichtopioidanalgetika Opioiden in Bezug auf die Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und hinsichtlich der Verträglichkeit überlegen.
Die Ergebnisse dieser Arbeit sprechen nicht für das Konzept eines „opioidpflichtigen“ nicht Tumor-Schmerzes.
Sommer C Schmerz. 2015 Feb;29(1):35-46.30 · 2. Dezember 2015
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LONTS: Opiode für nicht Tumor SchmerzenIndividuelle und realistische Therapieziele partizipativ mit Pat. besprechen
Keine alleinige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika: Selbsthilfeangebote und physikalische und/oder physiotherapeutische und/oder psychotherapeutische Verfahren
Immer Screening auf psychische StörungenDokumentierte mündliche und/oder schriftliche Aufklärung inklusive verkehrs- und
arbeitsplatzrelevanter Aspekte des Patienten; während der Dosisfindungsphase und bei Dosisänderungen kein Auto fahren.
Höchstdosis von > 120 mg/d orales Morphinäquivalent nur in Ausnahmefällen überschreiten
Therapie > 3 Monate nur bei TherapierespondernAntiemetische Behandlung kann erfolgen, sollte nach etwa 2–4 Wochen überprüft werdenBehandlung von Obstipation mit Laxantien sollte bei den meisten Patienten prophylaktisch
begonnen werden. Oft dauerhafte Gabe von Laxantien erforderlich
Nach 6 Monaten Therapieresponse prüfen: Dosisreduktion und/oder Auslassversuch ggf. multimodale Therapie
Bei Langzeittherapie Überprüfung von NW: Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interesseverlust, Merkfähigkeitsstörungen, Stürze oder Fehlgebrauch
Häuser W: Dtsch Arztebl Int 201431 · 2. Dezember 2015
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Opiode beim Rückenschmerz?
Häuser, W Dtsch Arztebl Int 2014; 111(43): 732-4032 · 2. Dezember 2015
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http://www.dgss.org/versorgung/leitlinien-zur-schmerzbehandlung/von-der-deutschen-schmerzgesellschaft-ev-initiierte-leitlinien/
33 · 2. Dezember 2015
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Naloxegol
34 · 2. Dezember 2015
Obstipation häufigste Nebenwirkung der OpiodeNicht resorbierbarer µ-Rezeptor-Antagonist
wirkt Verstopfung entgegenkeinen Einfluss auf Analgesie
Substrat von CYP3A4
Zulassung 2014, seit 8/2015 in D verfügbar
Moventig® 12,5 und 25 mg Filmtabletten 4,16 €
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35 · 2. Dezember 2015
Dosierung morgens nüchtern > 30 Min vor/ 2 h nach Frühstück12,5 mg/d bei mittelschwerer oder schwerer Niereninsuffizienz Mediane Zeit bis Stuhlgang 7,6 (versus 41) Stunden
Häufigste unerwünschten WirkungenBauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen und Flatulenz
KontraindikationenDarmverschluss, Risiko einer gastrointestinalen Perforation Kombination mit starken CYP3A4-Inhibitoren (Clarithromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Telithromycin, Ritonavir, Indinavir, Saquinavir oder Grapefruitsaft)
InteraktionenKombination mit starken CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Rifampicin und Johanniskraut) nicht empfohlen Nicht in Schwangerschaft und Stillzeit
Naloxegol
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36 · 2. Dezember 2015