Jaga Siang 4 Mei 2015

Jaga malam 7 Mei 2015Identitas PasienData UmumNama: afzalinJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 24 ThAlamat: lhok puukPekerjaan: supirAgama : islamSuku : AcehStatus : MenikahJam Mrs: 02.45 WIB

Keluhan Utama: Nyeri seluruh badanKeluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh badan setelah di pukul masa di kampung pasien lebih kurang 30 menit SMRS. Nyeri dirasakan terus memberat jika kaki pasien digerakkan. RIW.Penurunan kesadaran (-), muntah (-), Pusing (-)Mekanisme Trauma: pasien dipukuli masa akibat berbuat mesum di rumah teman perempuan pasien, pasien di hajar masa dan di letakkan di atas rumput.Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak adaRiwayat Penggunaan Obat/alergi: Tidak adaPrimery SurveyA: clear,B: spontan, RR = 21 x/m, SPO2 : 99%C: N = 72 x/m regular,kuat angkat isi cukup , TD = 120/80.D: GCS = E4,V5,M6 ( kompos mentis)E: 36,4 C, tampak Swelling crurish sinistra Secondary surveyRegio: temporal dextra, lumbal posteriorL: contusio 2x3 cm.F: nyeri pada contusio, sensoris (+)M: ROM terbatas Diagnosa sementara: trama tumpulPemeriksaan penunjang: foto crurish sinistra AP/LATDiagnosa kerja: trauma tumpul of bodyPenatalaksanaan: Debridement, IVFD RL 20 gtt/i Inj. ceftriaxone 1 gr vial / 12 jam Drip Paracetamol fls 500 mg / 24 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp / 8 jam Inj. Kalnex 30 mg amp / 8 jamKeterangan: konsul dr januar Sp.B psien di rawat di RBPIdentitas pasienData umumNama : NurbalqisJenis kelamin: PerempuanUmur: 64 thAlamat: reuwekPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku: AcehStatus: MenikahJam MRS: 17.00 WIB

Keluhan Utama: luka pada kaki sebelah kiriKeluhan Tambahan: lemas, nyeri pada luka di kaki kiri Riwayat penyakit sekarang: pasien datang dengan keluhan luka pada kaki sebelah kiri disertai rasa lemas, sebelumnya kaki pasien sakit karena terbentur dan bengkak sejak 1 minggu yang lalu, baru 2 hari ini kaki pasien mengalami luka dan bernanah.Riwayat penyakit dahulu: pasien mengidap diabetus meilitus sejak 4 tahun yang lalu sampai sekarangRiwayat operasi sebelumnya: tidak adaRiwayat penggunaan obat: insulinStatus GeneralisataStatus VitalisTD: 120/80 mmHg.N: 80 x/mRR: 24x/mT: 36 CStastus Lokalis :Kesadaran : Kompos mentis

Status LokalisRegio pedis sinistraI: terdapat swelling (+), gangren pada dorsal et tarsal pedis sinistra, pus, hyperemis subkutis pedis sinistra.P: keluar pus bercampur darah. P: -A: -

Diagnosa Sementara Gangren et cause diabetes meilitusDiagnosa Kerja : Ulkus diabetic Penatalaksanaan : DebridementIVFD NaCL Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam inj. Metronidazole 500 mg fls / 12 jam Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam Inj. Kalnex 250 mg / 8 jam Metformin 3 x 500 mg

PLANNINGLapor dr. Januar, Sp.BRawat luka setiap hari.