j. bras. nefrol. 1996; 18(1): 3-5 3 · cinquenta centros e ou serviços de nefrologia. alguns...

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 3-5 3

Ponto de Vista Histórico: VII, X, XI e XIII Congressos daSociedade Brasileira de Nefrologia

Marli Cavalheiro Gregório

No decorrer dos anos o Congresso Brasileirode Nefrologia foi se firmando como um eventofundamental para a divulgação de pesquisasnefrológicas e para atualização de seus especia-listas. E a cada novo congresso aumenta a par-ticipação de profissionais e estudantes, além deconvidados nacionais e estrangeiros. Em 1974,nos Salões do Itamaraty, foram recebidos doisprofessores americanos e um italiano, durante oVII Congresso Brasileiro de Nefrologia. Em For-taleza, o X Congresso, realizado em 1980, contoucom sete especialistas internacionais, entre elesum da Alemanha Ocidental e outro da Suécia. Jáem 1982, no XI Congresso foi a vez de ter comoconvidado o doutor David Kerr, da Inglaterra eno XIII Congresso em Belo Horizonte, em 1986,estiveram presentes os professores GerhardOpelz e Eli Friedman.

Em 1974, os especialistas de São Paulo marcarampresença

Há pouco mais de 20 anos, mais precisamen-te entre os dias 11 e 16 de agosto de 1974, nosSalões do Itamaraty, em Brasília, os especialistasde São Paulo foram os que mais apresentaramtrabalhos durante o VII Congresso Brasileiro deNefrologia. Foram responsáveis por 48% das pes-quisas apresentadas, sendo 36% da Universidadede São Paulo, 8% da Escola Paulista de Medicinae 4% da Santa Casa.

Os dados são do doutor Aluísio da Costa eSilva - hoje atuando no Hospital das Forças Ar-madas e no Hospital Santa Luzia, ambos emBrasília - que naquele ano presidiu o Congresso.Segundo ele, foi um evento marcante para os450 participantes, pois foram convidados quatrograndes especialistas da área: dois americanos,

um italiano e um brasileiro. Os americanosWilliam Blythe e Robert Winters foram responsá-veis pelo curso “Equilíbrio ácido-básico ehidroeletrolítico”; e o professor Thales Brito tra-tou de “Patologia Renal”. Já o professor CarmeloGiordano, da Universidade de Nápoles, foi oconferencista convidado.

Na opinião do doutor Costa e Silva - naquelaépoca professor da Universidade de Brasília - foium Congresso de bom nível científico, que con-tou com 147 trabalhos desenvolvidos em univer-sidades e instituições de várias partes do Brasil.Além da produção paulistana, os profissionais dointerior de São Paulo também estiveram presen-tes com 12% da produção. Já o Rio de Janeirocontribuiu com 10%, sendo 6% do Hospital dosServidores do Estado e 4% da Universidade Fe-deral do Rio de Janeiro. As demais instituiçõesque apresentaram pesquisas foram: UniversidadeFederal da Bahia, 8%; Universidade de Brasília,com 5,5%; Universidade Federal do Rio Grandedo Sul, também 5,5%; Universidade Federal deJuiz de Fora, 3,5% e Universidade Federal doParaná, 3%.

Os temas dos trabalhos também foram muitoabrangentes. De acordo com o doutor Costa eSilva compreenderam praticamente toda aespecialidade. O maior número de estudos foi deTransplantes Renais, com 13%; à frente de Hiper-tensão com 11%; Síndrome Nefrótica, 9,5%;Glomeru lone frite C rônica e Diálise, 9% cada uma,além de outros temas. No total, as pesquisas clíni-cas somaram 75% contra 24% de trabalhos básicos.

Como acontece na maioria dos Congressos,não é nada fácil organizá-los. Neste não foi di-ferente. O doutor Costa e Silva conta que umano antes, os recursos já estavam aprovados. Mas

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 3-54

ao final de 1973, em pleno governo Médici, foiapanhado de surpresa quando obteve a informa-ção de que deveria fazer novamente a solicitaçãodos recursos para todos os órgãos, como Mi-nistério da Saúde, da Educação, CEME e outros.Mas, houve tempo no final e o Congresso supe-rou as expectativas.

O auditório e as salas levavam nomes de notáveis es-pecialistas

A falta de experiência administrativa acabouresultando num trabalho maior do que o neces-sário para a organização do X Congresso, lembrao seu presidente, doutor José Edísio da SilvaTavares, que soube, com maestria, tratar seuspacientes ao longo de uma carreira clínica demais de 30 anos, mas que na hora de administraros recursos para o evento, sentiu que era neces-sário um profissional da área. “Apesar de terdado lucro para os cofres da SBN, tivemos muitotrabalho na hora do acerto de contas porque,por inexperiência, não solicitávamos notas fiscaisde nada e não tínhamos como provar nossasdespesas junto ao CNPq, por exemplo”.

Mas subtraindo esse pequeno problema, osaldo do Congresso realizado em 1980, em For-taleza, foi bastante positivo. Sete professoresestrangeiros, sendo quatro dos Estados Unidos,um da Alemanha Ocidental, um da Suécia e umdo Peru, enriqueceram o evento com suas expe-riências. O grande tema foi “Esquitossomosemansônica com envolvimento renal”.

Uma conferência sobre “Perspectivas no tra-tamento das glomerulonefrites” foi dada pelodoutor Richard Glassock, enquanto outro profes-sor americano, doutor Tito Cavallo participou docolóquio sobre “Nefropatia lúpica”. Já o doutorKlaus Hierholzer, da Alemanha Ocidental, deu aconferência sobre “Rim e hormônios”, e o doutorTore Lindholm, da Suécia, falou sobre“Osteodistrofia”.

Segundo o doutor José Edísio foi um evento“muito rico cientificamente e de extensa progra-

mação, pois contamos com a presença de cole-gas de 18 estados brasileiros e do Distrito Fede-ral, num total de 523 inscritos, entre médicos eestudantes”. Foram realizadas cinco mesas-re-dondas, sete conferências, um curso, três pai-néis, três colóquios, além de 327 temas livres.

Da experiência dos seus 75 anos de vida, odoutor José Edísio - hoje membro-titular daAcademia Cearense de Medicina - lembra queoutro marco do Congresso foi ter denominado oauditório e as salas do Centro de Convenções deFortaleza, com os nomes de nefrologistas notá-veis nacionais e estrangeiros que contribuírampara a formação da especialidade. O doutor TitoRibeiro era um deles. “Esta foi uma idéia da dou-tora Maria José Cruz, incansável presidente daComissão Científica. Foi uma forma que encon-tramos para homenagear iminentes profissio-nais”, conclui ele.

Novos especialistas apresentaram suas pesquisas

Dois especialistas europeus e um americanomarcaram o XI Congresso, realizado no Centrode Convenções de Guarapari (ES), em 1982. Soba presidência do doutor Manoel Pio de Abreu,cerca de 1.000 participantes, entre profissionais eestudantes, apresentaram e conheceram pesqui-sas de todas as áreas da Nefrologia, sendo queos trabalhos sobre transplantes foram os maisdebatidos. “Na parte científica tivemos trabalhosde alto nível e, de certa forma, inovamos porqueos novos especialistas também tiveram chance deapresentar suas pesquisas”.

Segundo o doutor Pio de Abreu, professor-titular da Faculdade de Medicina da Santa Casade Misericórdia de Vitória, trazer os convidadosestrangeiros, dentre eles o doutor David Kerr, daInglaterra, não foi a maior dificuldade. O maiorproblema foi obter recursos para a organizaçãodo evento, uma vez que a contribuição do CNPqfoi “ínfima”.“Foi uma experiência árdua, poisalém de estarmos num Estado pobre, acabamosperdendo o patrocínio dos laboratórios”.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 3-5 5

tativas o doutor Salomão Filho acentua que cer-tamente aumentou o número de centros detransplantes, o número de cirurgias e, o maisimportante, é que em várias cidades o númerode doadores cadavéricos suplanta o de doadoresvivos relacionados. “Nesse intervalo de tempo,estimulado por programas semelhantes que exis-tem em todo o mundo, criei o MG Transplantecom o apoio do doutor Herculano Salazar, defuncionários da Secretaria de Saúde e, graças àcolaboração dos oito Serviços de Transplantadosde Belo Horizonte, que em nós confiaram aoaderir ao programa”. Ele acrescenta que esseprograma permitiu um grande desenvolvimentonessa área.

Além dos inúmeros especialistas brasileiros,participaram do congresso os professoresGerhard Opelz, da Universidade de Heidelberg,na Alemanha, e Eli Friedman, do New YorkHospital e da Cornell University Medical Center.O doutor Salomão Filho conta que a preparaçãodo evento, realizado em 1986, levou mais de umano. Contou com três grandes colaboradores, osdoutores Alberto Paolucci, Valério Rodrigues eAlcimar Santos.

“A conquista mais laboriosa foi a concessãodo Minas-Centro, que permitiu fazer um con-gresso muito lucrativo, passando um expressivosaldo para a SBN, talvez o maior de sua longahistória”, diz o doutor Salomão Filho. Ele acres-centa que também contou com a colaboração devárias empresas.

Nota - Para a elaboração desta matéria também foi contatado o doutor AdyrSoares Molinari, de Curitiba, que presidiu o VIII Congresso. Porém, até ofinal desta edição não foi possível entrevistá-lo.

Ele conta que as multinacionais, em represá-lia, acabaram não participando, porque não fo-ram publicados alguns de seus trabalhos. “De-pois de tudo acertado, com a infra-estruturaorganizada, tivemos, por exemplo, de conseguir200 cadeiras que foram emprestadas por umachurrascaria. Foi uma dor de cabeça, mas com-pensada pelo nível e participação dos congres-sistas”.

Para oferecer um espaço condizente com onúmero de stands que teria na exposição, foipreciso construir um galpão de 600 m 2 com al-gumas novas salas. Segundo o doutor Pio deAbreu, essa obra também ficou a cargo da co-missão de organização.

Ele lembra que naquela época a regional daSBN, em Vitória, era muito pequena. Devido aoesforço de seus participantes a entidade “progre-diu muito”.

Congresso antecedeu eleição da Assembléia Consti-tuinte

Ao iminente professor José de Barros Magaldifoi dedicado o XIII Congresso, que teve comosede o Minas Centro, em Belo Horizonte. Odoutor Abrahão Salomão Filho, presidente doCongresso, em sua mensagem de boas-vindasassinalava que aquele era o “mais importante”dos congressos de Nefrologia já realizados, poranteceder a eleição da Assembléia Constituinte.“Gostaríamos muito que se concretizassem asmudanças na área de saúde e, principalmente,que se viabilizassem as modificações na lei deremoção dos órgãos”.

Quase dez anos depois, sobre as suas expec-

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-136

Ponto de Vista Histórico: Centros de Nefrologia da Grande SãoPaulo e região Central do Brasil

Marli Cavalheiro Gregório

Atualmente só na Grande São Paulo há mais decinquenta centros e ou serviços de Nefrologia. Algunsfuncionando há mais de 30 anos, outros comemorandocinco anos. De uma época em que poucos médicoseram interessados em rim, o doutor Emil Sabbaga lem-bra do primeiro rim artificial que chegou ao Hospitaldas Clínicas. O ano era 1957. Hoje a Unidade deTransplante Renal do HC contabiliza mais de 2.000transplantes. A história da Nefrologia da EscolaPaulista de Medicina começou em 1955. O doutorHorácio Ajzen conta que naquela época o líquido dediálise era preparado na hora, sendo necessário a cadaduas horas dissolver os sais no banho de diálise.

Nesta edição, o leitor vai conhecer as diferentesrealidades dos centros de Nefrologia da Grande SãoPaulo, além das histórias dos serviços nefrológicosprestados em algumas cidades da região central do paíscomo Anápolis, Campo Grande e Cuiabá.

Em 20 anos mais de 2.000transplantes

(Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da USP)

Passados 33 anos de ter pertencido à equipe dorenomado nefrologista americano John Merriel, o dou-tor Emil Sabbaga -“atualmente Chefe da Unidade deTerapia Renal e de Diálise do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da USP”-, diz que sente-se“orgulhoso” de pertencer à John Merriel MemorialSociety, e de ter sido um dos poucos médicos brasilei-ros que atuaram com o precursor do transplante derim.

Relembrando sua época de iniciante como médico,ele conta que em 1952 quando começou a residênciano Hospital das Clínicas, de São Paulo, trabalhava num

enfermaria chamada 3 ª Clínica Médica. “Em 1953, como apoio do professor Otávio Rodovalho foi criada na 3 ª

Clínica uma subdivisão de áreas e, por sugestão nossa,foi instalada a área de doenças renais. Eu era residentee a área foi assumida pelo professor José BarrosMagaldi, de saudosa memória e que muitos anos depoisse transformou no primeiro professor de Nefrologia daUniversidade de São Paulo”.

Segundo o professor Sabbaga, naquela época exis-tiam alguns médicos interessados em rim, mas que nãose constituíam em unidades específicas. Posteriormen-te, com a eliminação de diversas áreas de Clínica Mé-dica e a formação de uma área só, foi oficializado essegrupo de doenças renais sob a chefia do professorMagaldi, com a colaboração de alguns médicos, entreeles os doutores Carlos V. de Faria, Israel Nussenzveig,Homero Pastore. Depois, muitos médicos se associa-ram ao serviço, como os doutores Jenner Cruz e TitoRibeiro de Almeida.

Em 1957, lembra ele, o Serviço do HC importou orim artificial, que foi o primeiro rim realmente a fun-cionar em São Paulo e, em torno dele, criou-se umaespecialidade de tratamento da insuficiência renal agu-da. Nessa época, a biópsia renal já era feita nesse hos-pital e o professor Lopes de Faria (já falecido) era opatologista da unidade.

O doutor Sabbaga assinala que o rim artificial pas-sou a ser um chamariz para os casos de insuficiênciarenal aguda e eram feitas muitas diálises. Porém, ain-da não existiam fístulas, as diálises eram feitas atravésde cirurgia, com no máximo quatro vias de acesso (bra-ços esquerdo e direito, e pernas esquerda e direita). E,por isso, as diálises estavam limitadas às vias de acesso;só eram feitas em último caso. Portanto, eramdialisados os doentes agudos, uma vez que os crônicosexigiam mais diálises. “Era um procedimento mais tra-balhoso, pois era necessário um cirurgião para secar a

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 7

veia. O rim artificial foi sendo aperfeiçoado e hojetemos máquinas ultra modernas, que proporcionamuma hemodiálise muito segura e tranquila”.

Por volta de 1960, as áreas de insuficiência renalaguda, hipertensão e glomerupatias já estavam bemestabelecidas. Em 1962, foi iniciado o tratamento docrônico, com diálise peritoneal de repetição e, só algunsanos mais tarde com o advento da fístula arterovenosaé que os doentes crônicos passaram a fazer diálise derepetição.

O professor Sabbaga conta que em 21 de janeirode 1965, em colaboração com a Clínica Urológica Prof.Geraldo Campos Freire, foi feito o 1º transplante renalno HC e na América do Sul. Posteriormente criou-seuma Unidade de Transplante Renal, com a colaboraçãodos especialistas em Nefrologia e Urologia, unidadeessa que hoje é a maior da América do Sul pelo númerode transplantes realizados (2.212). “Foi o transplante derim, através de todas as conotações de ordem clínica eimunológica que propiciou o advento de outros trans-plantes de órgãos. Depois disso é que vieram os trans-plantes de coração, de fígado e de medula óssea”.

Ele ressalta que desde 1950, a Unidade deNefrologia tinha laboratório de investigação em pesqui-sa básica. Um dos pioneiros em hipertensão experimen-tal foi o doutor José B. Magaldi em colaboração com odoutor Carlos V. Faria. Eles fizeram os primeiros tra-balhos na América sobre hipertensão experimental emratos. “Daí nasceram e cresceram os laboratórios depesquisas e hoje nós temos um grande laboratório naUSP fazendo pesquisas em Fisiologia, Fisiopatologia,Glomerupatias e Hipertensão, em animal experimen-tal”.

No entender do professor Sabbaga, os dois grandesmarcos da Nefrologia foi a descoberta do rim artificiale o transplante renal. Antes disso, os doentes morriam.Com o advento dessas duas áreas, o renal crônico, queantes tinha sua vida limitada pela própria evolução dadoença, hoje pode optar pela diálise ou pelo transplan-te. “Temos hoje mais de 60 pacientes transplantadoscom mais de 20 anos de transplante”.

O professor conta que em 1961 foi aos EstadosUnidos, porque estavam surgindo os primeiros casos de

transplante renal de indivíduos não idênticos. “Achoque foi esse o impulso básico da minha vida, porque eutinha esperança de que poderíamos resolver o caso deum paciente com doença renal evolutiva com uma trocade órgão”. Três anos depois de seu retorno, em 1962,o professor Sabbaga já estava fazendo transplante derim.

Ele enfatiza que o pioneiro em diálise foi o doutorTito Ribeiro de Almeida, que criou um rim artificialdoméstico e estimulou o grupo a adquirir o rim america-no. “O doutor Tito marcou uma época”, finaliza.

Antes um a to he ró ico , ho je umar o t i n a

(Centro de Nefrologia e Diálise-Cened)

A história do Centro de Nefrologia e Diálise -CENED- uma unidade-satélite que presta serviços aoHospital Cruz Azul, além de outros, não difere deoutras unidades criadas por nefrologistas para prestarassistência ao paciente dialítico. Os espaços físicos e aaparelhagem podem ser diferentes, mas as condiçõesdifíceis devido aos baixos valores pagos pela PrevidênciaSocial são semelhantes. Segundo o doutor Luiz SérgioF. Azevedo, um dos sócios do Cened, apesar de esta-rem no mercado desde 1980, o Serviço atual mente

não conta com máquinas sofisticadas. Porém, há oito

anos, a situação era diferente e o Cened tinha à dispo-

sição de seus pacientes aparelhagem de primeira linha.

Na opinião do doutor Azevedo - “da equipe do

doutor Emil Sabbaga” - os equipamentos utilizados, de

modo geral, nos hospitais e clínicas nefrológicas “cau-

sam espécie aos nefrologistas estrangeiros”. Quando

foi instalado, o Cened prestava serviço dentro do Hos-

pital Santa Cruz, um dos primeiros na cidade de São

Paulo a oferecer tratamento dialítico para os pacientes

crônicos. Nessa época, devido à qualidade de seus ser-

viços, o Centro era o “cheque especial do hospital”.

De uma época em que a remuneração das diálises

eram bem melhores e em que era possível trabalhar

com máquinas modernas através do sistema de leasing ,

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-138

o doutor Azevedo acentua que a redução no pagamen-

to das diálises por parte da Previdência tem levado os

especialistas a administrar os serviços. “Muitos hospi-

tais não têm o serviço de diálise porque trata-se de um

procedimento deficitário”.

Segundo o doutor Azevedo, a evolução no trata-

mento dialítico foi enorme, enquanto há três décadas as

diálises eram preparadas manualmente, o corpo de en-

fermagem não recebia treinamento específico e o traba-

lho do médico era muito mais exigido, atualmente os

equipamentos são sofisticados e muito seguros, além de

os enfermeiros dessa área estarem bem treinados. “A

enfermeira de diálise é fundamental, pois ela é a execu-

tora do tratamento”, diz o doutor Azevedo que acres-

centa: “também aprendemos a tratar clinicamente o

doente, aprendendo a controlar os problemas ósseos e

o alumínío da água, por exemplo”.

Para o especialista, este tipo de tratamento passou

por grandes transformações. Já foi um “ato heróico,

hoje é um ato rotineiro”.

Transplantes serão retomados em maio

(Hospital Santa Marcelina)

Trinta e cinco novas máquinas individuais acabamde ser instaladas na ala também nova do Serviço deNefrologia do Hospital Santa Marcelina, que agoraconta com 29 leitos e uma unidade de transplantes comseis leitos. Coordenado pelo doutor Ruy Barata, o Ser-viço foi implantado em 1976, sendo que a especialida-de existia no hospital desde 1972.

Segundo o doutor Ruy Barata, nesse período ape-nas os transplantes foram interrompidos, em 1985, emfunção de outras necessidades de tratamento dos paci-entes da região Leste de São Paulo, onde está localiza-do o Santa Marcelina. “Com o novo centro instaladonuma área maior será possível voltarmos a fazer trans-plantes já a partir do mês de maio próximo” Eleenfatiza que o Serviço tem capacidade para atender 100pacientes por dia em programa de hemodiálise, CAPDe diálise peritoneal. No hospital também funciona um

serviço de patologia renal em conjunto com o deurologia.

Contando com uma equipe de 13 especialistas edois residentes, o doutor Ruy Barata considera que amaior dificuldade para tocar um Serviço de Nefrologiade qualidade é o treinamento dos profissionais, queleva de três a quatro anos. “Nossa maior dificuldade écom a formação, pois demanda recursos financeiros,tempo e trabalho. Na minha opinião, o Nefrologistadeveria ser o melhor clínico geral, porque a insuficiên-cia renal é uma das patologias mais complicadas, umavez que todos os sistemas do organismo ficam afeta-dos”.

Reformas para atender maispacientes

(Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro)

Localizado numa região pobre da cidade de SãoPaulo, o Serviço de Nefrologia da Santa Casa de Mise-ricórdia de Santo Amaro vem prestando atendimentoaos pacientes nefropatas desde dezembro de 1982.Atualmente passa por reformas, adequando suas insta-lações para atender um número maior de pacientes.

Segundo os doutores Luiz Antonio Lucarelli e JoséAntonio de Lima, que dividem a responsabilidade doServiço, atualmente estão em programa 100 pacientesem hemodiálise, 30 em CAPD e, em média, 12 pacien-tes são transplantados por ano em centros de referên-cia. “Enfrentamos muitas dificuldades para recebermoscredenciamento e a luta continua, porque sempre nosdefrontamos com inúmeros problemas devido às carac-terísticas da região extremamente carente. Atuamosnum serviço surrealista”. Para se ter idéia desta situa-ção, 21% dos pacientes atendidos no Serviço são des-nutridos graves e a maioria é hipertenso severo.

Os doutores Lucarelli e Lima acrescentam que to-dos os pacientes recebem assistência integral através doSUS, sempre norteada pelos princípios de um hospitalfilantrópico, onde a atuação dos voluntários e do Ser-viço Social tem tido papel preponderante paraminimizar as dificuldades enfrentadas pelos pacientes

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 9

renais crônicos. Por iniciativa dos voluntários é doadauma cesta básica por mês para cada paciente.

Exigências não condizem com valorespagos

(Hospital Jaraguá)

Quando começou, em 1980, o espaço era pequenopara a demanda. Aos poucos o Serviço de Nefrologiado Hospital de Jaraguá foi crescendo e hoje tem capa-cidade para fazer 850 diálises por mês, apesar de estarrealizando apenas 600. À frente do Serviço, desde suaimplantação, está a doutora Maria Margarida Galvão

que conta com outros quatro nefrologistas para atenderos 60 pacientes.

Segundo ela, o Serviço tem infra-estrutura paraatender até a sua capacidade. “Estamos aguardando aexpansão do teto pelo INSS, porque a procura é grandee no momento não podemos atender mais ninguém”.Apesar de estar capacitado para fazer transplantes, oServiço presta atendimento apenas em hemodiálise eCAPD e, esporadicamente, em diálise peritoneal.

“Para realizarmos transplantes seria preciso a acei-tação dos proprietários do hospital que pertence àAmesp”, ressalta a doutora - que durante um ano atuouem Paris, na equipe do professor Hamburger. Comoum Serviço terceirizado, a doutora Maria Margaridaconta que a grande dificuldade foi a organização dele,pois foi preciso enfrentar muita burocracia. Segundoela, a manutenção é outro problema, porque “temos 14funcionários e o material utilizado é muito caro. O SUSaumenta as exigências, mas continua pagando a mesmacoisa”. A doutora Maria Margarida entende que qual-quer especialidade exige dedicação, vivência e experiên-cia.

A situação já esteve pior

(Hospital Panamericano)

Quando começou o Serviço, em 1976, a maioriados pacientes estava na faixa dos 20 anos. Hoje a média

de idade dos pacientes do Hospital Panamericano é de60 anos. Para o doutor Jalil Domingos, responsávelpela parte clínica e no Serviço desde o seu começo,essa mudança de faixa etária ocorre porque atualmenteo acesso é mais fácil e o tratamento é mais simplespermitindo uma sobrevida boa.

“Nosso Serviço foi um dos primeiros da cidade deSão Paulo, numa época em que a hemodiálise era o filéda medicina, do ponto de vista econômico”, assinala odoutor Domingos. Com 58 pacientes em programa dehemodiálise, sendo alguns em diálise peritoneal, eleacentua que no Serviço não é realizado transplante, de-vido à dificuldade em se montar uma equipe que sesubmeta ao valor pago pelo SUS, uma vez que a tota-lidade dos pacientes são atendidos pelo Sistema Únicode Saúde.

Ele conta que, em 1986, o cirurgião WaldemarOrtiz fez um transplante naquele Serviço, “coroado deêxito” e que permitiu ao paciente uma sobrevida dealguns anos. “Atualmente esse procedimento está difí-cil, porque os convênios também não bancam os custosde um transplante”. Otimista, ele diz que a situação jáesteve pior, mas existem perspectivas de melhora.

Com uma equipe de quatro especialistas e um cor-po de enfermagem, o Serviço conta com sete máquinasduplas e duas individuais. Desde 1990 o Serviço estáterceirizado e, no entender do doutor Domingos, issopermite maior autonomia, principalmente quanto àsprioridades. Já do ponto de vista financeiro depende danegociação, ressalta o doutor.

Padrão de atendimento de paísesdesenvolvidos

(Hospital Evaldo Foz)

Com uma taxa de mortalidade nos mesmos níveisdos países de Primeiro Mundo, em torno de 7% ao ano,o Serviço de Nefrologia do Hospital Evaldo Foz vem,ao longo dos anos, se esmerando para proporcionar umpadrão de atendimento dos países desenvolvidos. Cria-do em setembro de 1983, presta assistência aos

9 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 3-13

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-1310

conveniados da Interclínicas.O doutor Manuel Carlos M. Castro, responsável

técnico pela área de Nefrologia, conta que a primeirahemodiálise aconteceu em fevereiro de 1984 e, atual-mente tem 20 pacientes no programa de hemodiálise ede diálise peritoneal. No começo eram três máquinas,hoje são seis, além de uma instalada na UTI.

“Apesar de o hospital ter estrutura e equipe parafazer transplantes, isso não acontece porque o convênionão assume esse tipo de procedimento”, acentua odoutor Manuel Castro. Os pacientes que necessitam sertransplantados são encaminhados a quatro centros:Hospital das Clínicas, Hospital São Paulo, Faculdade deMedicina da Unicamp e Unesp de Botucatu. Entre osanos de 1992 e 1993, 30% dos pacientes foram trans-plantados.

Segundo o nefrologista, o Serviço que coordenaapresenta um baixo índice de mortalidade e demorbidade, com uma internação por paciente/ano, queé índice de países do Primeiro Mundo. “Estamos nospreparando e capacitando para estabelecer um progra-ma de hemodiálise de curta duração, utilizando mem-branas mais biocompatíveis, que deverá reduzir o tem-po de diálise”. O doutor Manuel Castro ressalta queessa modalidade de tratamento deverá ser implantadadentro dos padrões dos países desenvolvidos. “Ofere-cer um padrão de excelência é condição sine qua non daequipe e da administração”, completa o especialista.

Hospital do Rim e HipertensãoArter ial pronto neste semestre

(Escola Paulista de Medicina/Hospital São Paulo)

Até meados deste ano deve estar pronto o Hospitaldo Rim e Hipertensão Arterial, que vai possibilitar aassistência nefrológica dentro dos mais sofisticadosrecursos tecnológicos. Sua construção foi iniciada em1989 com auxílio de órgãos governamentais.

A história da Unidade de Diálise na disciplina deNefrologia da Escola Paulista remonta a 1955 com avinda de um rim artificial tipo Kolff Merril daTravenol onde o líquido de diálise era preparado na

hora, sendo necessário a cada duas horas dissolver ossais no banho de diálise. Quem conta é o professorHorácio Ajzen, Coordenador do curso de pós-gradua-ção em Nefrologia da UNIFESP/EPM, “o processoera cansativo, pois além do cirurgião eram necessáriosoutros profissionais para controlar as condições clíni-cas do paciente”. Segundo o professor, devido às difi-culdades, as diálises somente eram indicadas para paci-entes com insuficiência renal aguda enquanto os paci-entes com insuficiência crônica permaneciam em trata-mento conservador.

“Entre 1956 e 1973 não realizamos hemodiálise nonosso serviço, principalmente em virtude dos escassosrecursos financeiros e a limitada sobrevida dos renaisagudos”. O professor acentua que nesse período ospacientes agudos e alguns crônicos eram transferidospara o HC, onde eram atendidos “graças à amizade ecompreensão dos responsáveis por aquela unidade”.

O doutor Ajzen conta que a diálise peritoneal foiiniciada em 1963 e cujos líquidos também eram prepa-rados pela equipe no laboratório central. “Naquelaépoca o catéter era rígido e colocado na cavidade abdo-minal a cada sessão de diálise através de um trocater.Somente em 1979 passamos a utilizar a Prótese deDeane possibilitando a colocação do catéter por diver-sas vezes pelo mesmo orifício”. Esse procedimentomuitas vezes resultava na infecção do orifício ou mes-mo na perda do catéter para dentro da cavidade abdo-minal o que exigia geralmente uma intervenção cirúrgi-ca.

Segundo o professor, em 1973 foi iniciada a cons-trução de uma unidade de diálise com rins Trav enoltipo RSP no Hospital São Paulo. “Enquanto a unidadeestava sendo montada e como não tínhamos experiênciacom diálise crônica, solicitamos ao professor EmilSabbaga que recebesse nossos residentes em sua unidadeque já funcionava há algum tempo”. No HC os residentespuderam aprender as técnicas relacionadas à instalação dahemodiálise, as complicações que ocorriam e os meiosterapêuticos para contorná- las. Nessa época a via deacesso já era o Schunt AV de Scribner.

Ele acrescenta que, com a volta dos residentesagora treinados e a unidade instalada foi iniciado, além

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 11

do atendimento eficiente aos renais agudos, um progra-ma crônico de hemodiálise. “Como não podíamos es-tender o programa, devido ao número limitado de rinsartificiais, formou-se uma comissão que, por critériosclínicos e sócio-econômicos, determinava quais os pa-cientes que poderiam ser admitidos no programa”. Oprofessor relembra que nem sempre esses critérioseram aceitos pelo corpo de residentes. Por isso aconte-cia de alguns residentes “dialisarem escondido na cala-da da noite” um ou outro paciente que a comissão nãohavia indicado para o tratamento.

Em 1976, segundo o professor Ajzen, é que come-çaram a utilizar a fístula AV, que facilitou o tratamentodos pacientes crônicos. E, em 1980, com dialisadoresdo tipo capilar foi instalada uma unidade satélite dehemodiálise. O programa agudo e crônico estava empleno desenvolvimento, o que possibilitou a realização detrabalhos científicos para teses de mestrado e doutoradoque foram posteriormente apresentados em congressos epublicados em revistas especializadas.

O programa de diálise para pacientes renais crôni-cos foi incrementado a partir de 1983, quando foi ini-ciada a CAPD. Também nessa época foi criado o Ins-tituto de Estudos e Pesquisas em Nefrologia e Hiper-tensão (Ipepenhi), que permitiu a obtenção de um con-vênio com o SUS e a unidade satélite, que possibilitouo incremento dos atendimentos.

O professor ressalta que, além da unidade satélite,a disciplina de Nefrologia manteve uma unidade dehemodiálise peritoneal, voltada a pacientes renais agu-dos e ao ensino dos alunos de graduação e de pós, alémde residentes. “Esta infra-estrutura permitiu agilizar oprograma de transplantes renais que havia iniciado em1975. Em 1994 o Instituto transformou-se na Funda-ção Oswaldo Ramos, que junto com a disciplina prestaserviços de assistência, de ensino e de pesquisa”.

CENTROS DE NEFROLOGIA DA REGIÃO CEN-TRAL DO BRASIL

Tentando melhorar a parte técnica

(Hospital Evangélico Goiano, em Anápolis - GO)

O Serviço de Nefrologia do Hospital EvangélicoGoiano, em Anápolis, foi iniciado em 1983, tendo àfrente o doutor Ney Soares Souza. Em 1986, assumiua coordenação o doutor Sérgio Mota. Ele conta queesse serviço foi uma das primeiras unidades de trata-mento dialítico da cidade.

No final de 1989 foi realizado o primeiro trans-plante de doador vivo relacionado sob responsabilidadedos doutores Fernando de Almeida e Elder Antonio,tendo como clínico o doutor Sérgio Mota. Outro trans-plante e o último, foi feito em 1990. Por vários proble-mas os transplantes foram paralisados. “Estamos lutan-do para conseguirmos novo credenciamento junto aoINSS”, diz o doutor Sérgio Mota. Segundo ele, os pa-cientes que precisam ser transplantados são encaminha-dos para Goiânia e Brasília.

Atualmente o Serviço atende 23 pacientes em pro-grama de hemodiálise e diálise peritoneal. “Dentro darealidade brasileira oferecemos um serviço de qualida-de e o INSS é o nosso grande patrão, pois nenhumconvênio quer subsidiar o tratamento dialítico”. Segun-do o doutor Sérgio Mota é com “muita dificuldade quetemos tentado melhorar a parte técnica. Porém, aindanão conseguimos a melhoria do tratamento de água.Nossa luta é para que tenhamos tratamento da água porosmose reversa”.

Um pouco cético, o doutor Mota acentua que é“muita luta para pouca glória”. Apesar de todas asdificuldades, ele diz que o Serviço possui qualidadesatisfatória, com um corpo de enfermagem treinado emSão Paulo e Brasília.

Serviço tem padrão de grandescapitais

(Clínica de Tratamento Renal, em Cuiabá - MT)

O primeiro transplante de doador vivo relacionadona Clínica de Tratamento Renal, em Cuiabá, do doutorJosé Alberto Kalil foi realizado no mês passado. Comuma área de 270 m 2 e capacidade para 1000

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-1312

hemodiálises por mês, atualmente 55 pacientes recebemtratamento de hemodiálise, diálise peritoneal e outrosprocedimentos da área de Nefrologia.

“Por ser uma região de malária e acidentes ofídicos,que também levam a insuficiência renal crônica, acaba-mos tendo um número grande de pacientes”. Atual-mente são feitas entre 670/700 hemodiálises por mês.Segundo o doutor Alberto Kalil, por estarem instaladosno interior do país, a clínica é de alto padrão. Foi im-plantada dentro dos padrões das grandes cidades, tantodo ponto de vista técnico, do espaço físico e das nor-mas hospitalares.

Prestando serviço ao Hospital Santa Helena, comuma equipe de três nefrologistas, num total de 10 pro-fissionais, ele conta que a maior dificuldade para ainstalação da clínica foi do ponto de vista burocrático,porque a tramitação dos papéis foi muito lenta. Tam-bém considera a manutenção da clínica complicada,porque além da equipe médica e de apoio, é necessáriauma equipe para manutenção das máquinas.

Falta de conhecimento leva acomplicações da doença

(Hiperrim - Instituto de Hipertensão Arterial e Doen-ças Renais, em Campo Grande - MS)

Mais do que atender a população de doentes renais deCampo Grande, o Hiperrim - Instituto de HipertensãoArterial e Doenças Renais, ao longo de seus cinco anos,vem atendendo pacientes até de cidades fronteiriças daBolívia e do Paraguai.

Criada pelo doutor Waldemar Silva Almeida comoutros quatro sócios, atualmente são feitas 1.050hemodiálises por mês. Também são assistidos pacientesem CAPD, diálise peritoneal, além de os especialistasfazerem investigação das causas da hipertensão e estu-do metabólico do cálculo renal.

Segundo o doutor Silva Almeida - que fez especi-alização na Escola Paulista de Medicina há 15 anos -não é nada fácil manter a clínica hoje em dia, principal-mente porque o SUS é o pagador, e além de enfrentaros problemas do dia-a-dia, ele trata de uma populaçãode baixa renda que muitas vezes não tem dinheiro para

comprar remédios. “O nível de conhecimento é precá-rio, com certeza pior do que São Paulo, cuja populaçãotem outro nível de esclarecimento. Aqui, por falta desseesclarecimento, muitos doentes chegam com complica-ções da doença e aí o tratamento exige muito mais domédico”.

Ele salienta que, como a maioria das clínicas, a suanão é moderna, trabalha com 12 máquinas duplas, detecnologia antiga. O doutor Silva Almeida reclama queas altas taxas para importação de novas máquinas maissofisticadas dificultam a aquisição.

No entender do doutor Silva Almeida, nos últimosanos a especialidade evoluiu muito, tanto na parte téc-nica quanto no tratamento. “Enquanto há 12 anos fa-zíamos diálise em 15 pacientes, hoje atendemos 94”.Ele acrescenta que houve grande melhora no diagnós-tico e tratamento das doenças renais. Antes de se fir-mar como proprietário do Hiperrim, o doutor SilvaAlmeida fez parte da equipe da Santa Casa de CampoGrande, onde hoje presta serviço através de sua clínica.

Ele conta que em 1983 foi feito o 1º transplante dedoador vivo e, em 1990, foi criada a Central de Capta-ção de Órgãos. Na Santa Casa são realizados cerca de20 transplantes por ano. Sua equipe de oito médicospresta assistência a 60 pacientes em programa dediálise, sendo 20 em peritoneal e oito em CAPD.

Nota: Para a elaboração desta matéria também foram contatados por fax e/

ou telefone os seguintes serviços de Nefrologia:

Grande São Paulo

Hospital e Maternidade Jundiaí; Casa de Saúde Domingos Anastazio(Jundiaí); Centro de Nefrologia e Hipertensão (Santo André); Insti-tuto de Doenças Renais (Santo André); Santa Casa de Santos; Fun-dação do ABC/Fac. de Medicina do ABC; Hospital e MaternidadePereira Barreto (São Bernardo do Campo); Beneficiência Portuguesade São Caetano do Sul; Hospital Alemão Oswaldo Cruz; HospitalBandeirantes; Hospital Beneficiência Portuguesa (SP); Hospital Bri-gadeiro; Hospital da Amico; Hospital e Maternidade São Cristovão;Hospital Gastroclínica; Hospital Nossa Senhora da Penha; HospitalPresidente; Hospital Santa Catarina; Hospital Santa Isabel; HospitalSão Jorge; Hospital Sírio-Libanês; Hospital Sorocabano; SociedadeHospital Samaritano.

Distrito Federal

Hospital Santa Lúcia; Sociedade de Assistência Médica e HospitalRegional do Gama.

Goiás

Hospital de Doenças Renais (Anápolis); Centro Médico de Rim eHipertensão (Goiânia); Hospital Urológico de Goiânia; Santa Casa

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 13

de Misericórdia de Goiânia e Clínica Nefrológica de Rio Verde.

Mato Grosso do Sul

Santa Casa de Campo Grande e Universidade Federal de MS.

Mato Grosso

Santa Casa de Cuiabá

14 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 14

Campanha Pró-Memória

Foto 2 - XIII Congresso Brasileiro de Nefrologia, Belo Horizonte, MG,1986. Da direita para a esquerda: Prof.Abrahão Salomão Filho (Presidente do XIII C.B.N.), Dr. E duardo Rubens F. Távora (Presidente da S.B.N.) e Prof.Caio Benjamin Dias (Patrono do Congresso de Nefrologia realizado em Belo Horizonte em 1964).

Foto1 - X Congresso Brasileiro de Nefrologia, Fortaleza, CE,1980. Composição da mesa da esquerda para adireita: Antero Coelho Neto, Meirione Costa e Silva, José Aguiar Ramos, Lúcio Alcantara, Macário de Brito, JoséAugusto Aguiar, Virgílio Távora, José Edisio Tavares, Luiz Gonzaga Mota, Alfredo Piazza e Aluisio Chagas.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-20 15

C. G. W. C. Marmanillo et al - Absorção linfática na DPAC

Medida da absorção linfática da cavidade peritoneal depacientes em programa de DPAC por meio da quantificação dodesaparecimento intraperitoneal de albumina

Carlos Gustavo Wing Chong Marmanillo, Hugo Abensur, Emilia Kakehashi, MariaElizabete Mendes, João Egidio Romão Junior, Marcello Marcondes Machado, Emil Sabbaga

O ritmo da absorção linfática (RAL), da cavidade peritoneal foi medido em 10 pacientes do

programa de DPAC por meio da estimativa do desaparecimento de albumina humana da cavi-

dade peritoneal. O RAL foi de 0,8 ± 0,4 ml/min. A absorção linfática cumulativa, a

ultrafiltração transcapilar cumulativa, o volume ultrafiltrado calculado e o volume ultrafiltrado

medido na 4ª hora foram respectivamente: 197 ± 93 ml, 428 ± 128 ml, 231 ± 183 ml, 216 ±

184 ml. O volume ultrafiltrado calculado e o medido não tiveram diferença significativa. Nós

concluímos que a absorção linfática é um importante determinante dos volumes

intraperitoneais e que albumina humana é um marcador útil na medida da absorção linfática.

DPAC, capilares linfáticos, albuminaCAPD, lymphatic capilaries, albumin

I n t ro d u ç ã o

A diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC)é um método utilizado para tratar pacientes portado-res de Insuficiência Renal Crônica Terminal eliminan-do, via membrana peritoneal, o excesso de solutos ede líquidos acumulados.

Os fatores relacionados com a manutenção dobalanço de fluídos na técnica da DPAC são: a capaci-

dade de transporte transperitoneal de solutos, o volu-me residual da solução de diálise na cavidade peri-toneal, a absorção linfática da cavidade peritoneal, ovolume urinário residual e a quantidade de sal e líqui-do ingeridos. 1

A capacidade de transporte transperitoneal desolutos é medida pelo teste de equilíbrio peritoneal(PET) descrito por Twardowski e col. 2 Quanto maisrápido for o desaparecimento intraperitoneal deglicose, menor será a força geradora de ultrafiltração,em conseqüência deste fato, o volume ultrafiltradoserá menor.

O volume residual que fica na cavidade peri-toneal, após a drenagem da mesma, compromete acapacidade de ultrafiltração por ele em si, e por diluirde início a concentração de glicose da nova soluçãode diálise infundida na cavidade peritoneal. 3,4

A absorção linfática da cavidade peritoneal é feitaprincipalmente através de poros no mesotélio que re-cobrem o diafragma. Os poros são formados pelaseparação de células mesoteliais de cerca de 23 mi-crômetros, no ponto onde três células convergem. 5

Os poros se comunicam com lacunas linfáticas que

Departamento de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo, Hospital das Clínicas de São Paulo.

Endereço para Correspondência: Dr. Carlos Gustavo Wing ChongMarmanilloDepartamento de Nefrologia da FMUSPAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255 - 7o. andarCEP 05403-900 - São Paulo - SP.Telefone: (011) 853-5079 - Fax: (011) 883-7683 - São Paulo

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-2016


correm paralelamente às fibras musculares diafragmá-ticas, de onde partem os vasos linfáticos eferentes emdireção aos ductos linfáticos coletores os quais dre-nam em sua maior parte ao nível do ducto linfáticodireito, sendo que uma pequena porção dos vasospode drenar para as veias do lado esquerdo ou viaducto torácico. A presença de válvulas mantém o flu-xo linfático constante. 6,7,8

A drenagem linfática da cavidade peritoneal atuacomo um sistema de retorno de fluídos intraperitoneale de proteínas para a circulação sistêmica.

Presume-se que os linfáticos subdiafragmáticossejam os principais meios de absorção de partículasbiologicamente inertes, colóides, células e fluídosisosmóticos e isoncóticos da cavidade peritoneal parao sangue. 9,10,11

Os solutos pequenos são transferidos bidirecio-nalmente através da membrana peritoneal, de acordocom o gradiente de concentração dos mesmos, pordifusão, ou de acordo com a direção do fluxo de flu-ídos, por convecção ou arraste. Já as com peso mole-cular superior a 20.000 dáltons, presentes na cavidadeperitoneal, retornam à circulação sistêmica, exclusiva-mente através dos linfáticos por meio de transporteconvectivo. 12

Muitos fatores fisiológicos como a frequência res-piratória, a pressão negativa intratorácica, a contra-tilidade dos vasos linfáticos, a pressão hidrostática in-traperitoneal e a postura corporal, influenciam a taxade fluxo linfático. 13,14,15

Muitos investigadores utilizam marcadores na for-ma de macromoléculas, como o Dextran 70, 16,17,18

hemoglobina autóloga, 19 albumina humana,20 a fim deestimar de forma indireta o f luxo linfático intraperi-toneal, visto que essas macromoléculas possuem umtransporte preferencial via linfática.

O objetivo do nosso trabalho é o de implementarem nosso meio um método indireto de avaliação daabsorção linfática da cavidade peritoneal em DPAC,por meio da quantificação do desaparecimentointraperitoneal de albumina humana.

M a t e r i a l e M é t o d o s

Casuística

Foram estudados 10 pacientes do programa deDPAC do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo, seis mulheres equatro homens, com idade de 48 ± 18 anos. A dura-

ção do programa de diálise variou entre 4 e 72 meses,(média 35 ± 27 meses).

As causas de insuficiência renal foram: glome-rulonefrite crônica (7), nefropatia hipertensiva (2),nefropatia diabética (1). O estudo foi aprovado pelocomitê de ética da instituição.

Protocolo

A absorção linfática da cavidade peritoneal foideterminada de forma indireta, utilizando-se o ritmode desaparecimento de albumina humana infundidana cavidade peritoneal.

Os pacientes eram requisitados para comparece-rem ao hospital às 7 horas da manhã, com a cavidadeabdominal ainda repleta com o líquido infundido nanoite anterior e, com o auxílio da enfermeira, seguiu-se o seguinte protocolo.

Inicialmente, faz-se a drenagem completa da cavi-dade peritoneal, e deste líquido drenado retira-se umaamostra para dosagem de albumina (AN, 6-10 ml).

A seguir adiciona-se 100 ml de solução de albu-mina humana 25% a 2L de uma solução de diálisecontendo 2,5 g/dl de glicose; considerou-se nos cál-culos 2.000 ml como volume da bolsa pré-adição daalbumina. Desta solução teste, colhe-se uma amostrapara determinação da concentração de albumina (AP,6-10 ml). Então infunde-se a mesma na cavidadeperitoneal com o paciente se movimentando no leitode modo a homogeneizar a solução infundida com ovolume residual que restou na cavidade peritoneal dopaciente.

Imediatamente após o término da infusão da bol-sa teste, colhe-se nova amostra para determinação daconcentração de albumina (A0, 6-10 ml).

Após 4 horas, a cavidade peritoneal é drenada, ovolume é aferido e são retiradas amostras para deter-minação da concentração de albumina (A4, 6-10 ml).Posteriormente, são infundidos 2L de uma nova solu-ção de diálise a 1,5% e, a seguir, colhe-se amostrapara determinação de albumina (AF). As amostras dasolução de diálise são colhidas da cavidade peritonealapós três drenagens e infusões consecutivas de 200ml da solução da diálise.

M é t o d o s l a b o r a t o r i a i s

As dosagens de albumina da solução de diáliseforam realizadas no laboratório central do Hospitaldas Clínicas pelo método do Bromocresol Green. 21

As amostras de líquidos de diálise, cujas baixas

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-20 17


3 - Volume Intraperitoneal no tempo 0 (VIPO)

Volume intraperitoneal logo após a infusão dabolsa teste.VIPO= Vi + VRiVi = Volume infundidoVRi = Volume Residual Inicial

4 - Volume Intraperitoneal no tempo 4 (VIP4)

Volume intraperitoneal após 4 horas de perma-nência da solução teste.VIP4= VD + VA + VRfVD = Volume drenadoVA = Volume das amostrasVRf = Volume Residual final

5 - Volume Ultrafiltrado Medido (VUM)

VUM= VIP4 - VIP0VIP4= Volume Intraperitoneal no tempo 4VIP0= Volume Intraperitoneal no tempo 0

6 - Absorção Linfática Cumulativa no tempo 4 (AL4)

Absorção Linfática obtida após 4 horas de diálise.AL4= (A0 x VIP0) - (A4 x VIP4) / AGAG= Média geométrica da concentração de albumina

na cavidade peritoneal (corresponde a raiz qua-drada do produto das concentrações de albu-mina no tempo 0 e 4)

7 - Ritmo de Absorção Linfática (RAL)

RAL=AL4/ 240 min

8 - Ultrafiltração Transcapilar Cumulativa no tempo 4(UTC4)

Volume que seria ultrafiltrado se não ocorresse a

concentrações de albumina poderiam se aproximar desensibilidade de método, foram concentradas por téc-nicas de liofilização, no laboratório de fisiopatologiarenal. Essas liofilizações foram realizadas nas amostrasdo líquido de diálise do período noturno (AN) e nasamostras obtidas na última etapa do teste (AF).

C á l c u l o s d o s vo l u m e s p e r i t o n e a i s

Os volumes residuais (inicial e final) foram calcu-lados por meio da variação da concentração de albu-mina induzida pelos mesmos.

1 - Volume Residual Inicial (VRi)

Volume que permanece na cavidade peritonealapós a drenagem da bolsa noturna.

VRi: Vi (AP-A0)/ A0-ANonde:

Vi= Volume InfundidoAP= Albumina da bolsa teste (pré-infusão)A0= Albumina logo após a infusão da bolsa teste

(tempo 0).AN= Albumina da bolsa noturna

2 - Volume Residual Final (VRf)

Volume que permanece dentro da cavidadeperitoneal após a drenagem da solução teste.VRf= Vi AF/ A4-AFVi: Volume de solução de diálise infundido após

drenagem da bolsa teste.AF= Albumina logo após a infusão da bolsa nova.A4= Albumina após 4 horas de permanência da solu-

ção teste.

Tabela 1Volumes e Fluxos intraperitoneais em DPAC:

VOLUMES MÉDIA DP MÍNIMO MÁXIMO

VD 2484 100 2290 2610VRi 305,8 152,4 68 510VRf 227,3 77,4 119 295

VIP0 2495 153,5 2260 2690VIP4 2711 143,5 2495 2835VUM 216,1 184,1 - 74 509

UTC4 428 128 247 630RAL 0,8 0,4 ml/min 0,4 1,6ALC 197 93 95 385VUC 231 183,6 - 55 523

VD= Volume drenado, VRi= Volume Residual Inicial, VRf= Volume Residual Final, VIP0= Volume Intraperitoneal no tempo 0, VIP4= VolumeIntraperitoneal no Tempo 4, VUM= Volume Ultrafiltrado Medido, UTC4= Ultrafiltração Transcapilar Cumulativa no tempo 4, RAL= Ritmo de absorçãoLinfática, ALC= Absorção Linfática Cumulativa, VUC= Volume Ultrafiltrado Calculado

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-2018


absorção linfática da cavidade peritoneal.UT4= (A0/ A4 x VIP0) - VIP0

9 - Volume Ultrafiltrado calculado (VUC)

É o volume de Ultrafiltração menos a absorçãolinfática após 4 horas. Este volume deve ser seme-lhante ao volume Ultrafiltrado medido.VUC=UT4 - AL4

R e s u l t a d o s

Os resultados estão sintetizados na tabela 1.A concentração intraperitoneal de albumina nos

tempos 0 e 4 foi de 12,5 ± 0,61 g/l e 10,6 ± 0,45 g/l ,respectivamente. A concentração de albumina na bolsanoturna (AN) foi de 0,74 ± 0,26 g/l e na bolsa teste pré-infusão (AP) foi de 14,1 ± 0,45 g/l. A concentração dealbumina na última etapa do teste (AF) foi de 1,04 ±0,32 g/l

A massa total de albumina (MA) absorvida da ca-vidade peritoneal pelos vasos linfáticos correspondeu à10,85 ± 5,75% da massa de albumina infundida.

O volume drenado após 4 horas de permanênciada solução teste foi de 2484 ± 100 ml.

Os volumes residuais inicial e final foram de 305,8± 152,4 ml e 227,3 ± 77,4 ml, respectivamente.

O volume intraperitoneal no tempo 0 e no tempo4 foi de 2495 ± 153,5 ml e 2711 ± 143,5 ml, respec-tivamente. A diferença entre esses dois volumescorresponde ao volume ultrafiltrado medido que foide 216 ± 179,9 ml.

A ultrafiltração transcapilar cumulativa no tempo4 foi de 428 ± 128 ml.

O ritmo de absorção linfática da cavidade peri-toneal foi de 0,8 ± 0,4 ml/min.

A absorção linfática cumulativa no tempo 4 foide 197 ± 93 ml, que corresponde a 51,8 ± 32,3% dovolume de ultrafiltração transcapilar cumulativa.

O volume ultrafiltrado calculado foi de 231 ±

183,6 ml que corresponde a diferença entre a ultra-filtração transcapilar cumulativa e a absorção linfá-t ica.

A diferença entre o volume ultrafiltrado calculadoe o volume ultrafiltrado medido não foi significante ea correlação entre esses valores foi significante(r=0,999, p<0,0001).

D i s c u s s ã o

Este trabalho teve como objetivo a introdução nonosso meio de uma metodologia simplificada de ava-liação da absorção linfática peritoneal.

Para tanto optamos pelo método do desapareci-mento intraperitoneal de albumina humana.

A albumina humana pode ser facilmente dosadano líquido de diálise, pelo método de BromocresolGreen, com fidedignidade pela maioria dos laborató-rios hospitalares.

Uma dificuldade encontrada foi quanto a dosa-gens de concentrações de albumina muito próximasdo limite de sensibilidade do método, o que nos le-vou à necessidade de concentrar, com técnica deliofilização, algumas das amostras. O fluxo linfáticofoi de 0,8 ± 0,4 ml/min, que assemelha-se aos resul-tados obtidos por diferentes autores utilizando amesma metodologia de desaparecimentointraperitoneal de diferentes macromoléculas (tabela2). O método mostrou-se bastante fidedigno uma vezque não houve diferença significativa entre o volumeultrafiltrado calculado e o medido.

O fluxo linfático reduz a capacidade de ultrafil-tração da técnica de DPAC devido à reabsorção defluído da cavidade peritoneal, comprometendo tam-bém a difusão, pois o líquido reabsorvido contémsolutos já depurados da circulação sangüínea por di-fusão e convecção transcapilar.

Permanece ainda controverso o método mais pre-ciso para medida do fluxo linfático, se do apareci-

Tabela 2Valores de ritmo de absorção linfática (RAL) obtidos por diferentes autores:

AUTOR MACROMOLÉCULA N RAL (ml)

Mactier22 Albumina homóloga 10 1,5 ± 0,6Krediet23 Hemoglobina Autóloga 16 1,59 ± 0,61Krediet24 Dextrana 70 9 1,3 ± 0,12Koomen25 Dextrana 70 30 1,0 (0,1-3,5)Chan26 Albumina Homóloga 24 1,52 ± 0,16Abensur27 Dextrana 70 15 0,99 ± 0,45

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-20 19


mento no sangue das macromoléculas infundidas nacavidade peritoneal ou se do desaparecimento dasmesmas do líquido peritoneal.

Os autores Rippe, 28 Daugirdas, 29 Flessner, 30 queavaliaram a absorção linfática da cavidade peritonealpor meio do aparecimento, encontraram valores bemmenores do que os obtidos pelos autores que utiliza-ram o ritmo de desaparecimento.

Esta discrepância deve-se ao fato das macro-moléculas absorvidas da cavidade peritoneal ficaremretidas nos nódulos linfáticos 31,32 e, após serem absor-vidas na circulação sangüínea, distribuírem-se fora docompartimento intravascular 33 ou serem excretadaspelos rins ou serem metabolizadas no organismo, 32

interferindo nos cálculos, de modo a subestimar o rit-mo de absorção linfática da cavidade peritoneal,quando se usa o método do aparecimento de macro-moléculas na circulação sangüinea. 34 Os estudos deFlessner e cols 15, 35 demonstraram, por meio de auto-radiografia, substancial deposição de albumina mar-cada com Iodo 125, quando injetada na cavidadeperitoneal, nos tecidos adjacentes à mesma; segundoele, as macromoléculas acumuladas nestes tecidosseriam responsáveis pela superestimação do ritmo deabsorção linfática quando se utiliza o método dodesaparecimento intraperitoneal de macromoléculas.

Por outro lado, Struijk e cols 36 não encontraramdiferença no ritmo de absorção linfática, utilizando odesaparecimento intraperitoneal de dextrana 70,quando saturaram o interstício de pacientes em pro-grama de DPAC com infusão endovenosa de 130 mg/kg de peso de dextrana 70.

Nosso estudo não teve por objetivo resolver estacontrovérsia. Optamos pelo método de desapareci-mento intraperitoneal de albumina, de acordo com apostura adotada pela maioria dos autores que estuda-ram este assunto.

O objetivo prático da medida do fluxo linfáticoem pacientes em DPAC é o de procurar esclarecer acausa da formação de edema e hipervolemia em pa-cientes com o teste de equilíbrio peritoneal normal,onde o encontro de um fluxo linfático elevado possaexplicar o insucesso na manutenção do equilíbriohídrico desses pacientes. Já houveram tentativas bemsucedidas na literatura de bloquear farmacologi-camente esta absorção linfática, seja inibindo as con-trações espontâneas dos vasos linfáticos com isopro-terenol, 37 seja interferindo no tônus da musculaturadiafragmática, com drogas como a neostigmina e afosfatidilcolina. 38,39

Concluímos que a medida da absorção linfática dacavidade peritoneal de pacientes em DPAC, com autilização de albumina humana, demostra ser eficaz eplausível de ser realizada em hospitais gerais. E quepela comprovada importância na avaliação da dinâmi-ca peritoneal desses pacientes, deve ser incentivadoesse procedimento para buscarmos melhorar a quali-dade da diálise peritoneal no tratamento da insufici-ência renal crônica terminal.

A g r a d e c i m e n t o s

Aos doutores Euthymia B. de Almeida Prado, JoelClaudio Heimann e os técnicos Wagner Domingos eMaria Lúcia Pereira Nunes, pela colaboração junto narealização das técnicas laboratoriais no LaboratórioCentral e de Imunopatologia Renal do Hospital dasClínicas da FMUSP.

S u m m a r y

Peritoneal lymphatic absorption rate (LAR) wasmeasured in 10 patients on CAPD program by estima-tion of the disappearance rate of human albumin fromthe peritoneal cavity. The LAR was 0,8 ± 0,4 ml/min.The cumulative lymphatic absorption, cumulative nettranscapillary ultrafiltration, calculated net ultrafiltration(CUF) and measured net ultrafiltration (MUF) at 4h ex-change were respectively: 197 ± 93 ml, 428 ± 128 ml,231 ± 183 ml, 216 ± 184 ml. Calculated and measurednet ultrafiltration didn�t differ significantly. We con-cluded that lymphatic absorption is an important de-terminant of intraperitoneal volumes and that humanalbumin is anuseful marker to measure lymphatic ab-sorption.

Re fe r ên c i a s

1 . Abensur H. Capacidade de perda de fluído na técnica de diáliseperitoneal ambulatorial contínua (DPAC).In: Cruz J, Barros RT,Sesso RCC, David Neto E, Suassuna JHR, Heilberg IP, GouveiaFilho WLG. Atualidades em Nefrologia, 3a ed., São Paulo,SP,1994

2. Twardowski ZJ. Clinical value of standardized equilibrationtests in CAPD patients. Blood Purif. 1989; 7: 95-108

3. Imholz ALT, Koomen GCM, Struijk DG, Arisz L, Krediet RT.Residual volume measurements in CAPD patients withexogenous and endogenous solutes. Adv Perit Dial. 1992; 8: 33-38

4. Abensur H, Marmanillo CGWC, Romão Jr. JE, Kakehashi E,Marcondes M, Sabbaga E. Potassium is not a good solute to

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 15-2020


estimate residual volume in CAPD. Perit Dial Int. 1995; 15: 55

5 . Allen L. The peritoneal Stomata. Anat Rec. 1936; 67: 89-103

6. Leak LV, Rahil K. Permeability of the diafragmatic mesothelium; theultrastructural basis for stomata. Am J Anat. 1978; 157: 557-594

7 . Tsilibary E C, Wissig S C. Structural plasticity in the pathway forlymphatic drainage from the peritoneal cavity. Microvasc Res1979; 17: S144

8 . Khanna R, Mactier R, Twardowski ZJ, Nolph KD. PeritonealCavity lymphatics (editorial). Perit Dial Bull. 1986; 6: 113-121

9 . Flessner MF, Dedrick RL, Schultz JS. Exchange of macromo-lecules between peritoneal cavity and plasma. Am J Physiol.1985;248: H15-H25

10. Bolton C. Absorption from the peritoneal cavity. J Path Bact.1921; 24: 429

11. Cunningham RS. The physiology of serous membranes. PhysiolRev. 1962;6:242-280

12. Flessner MF, Dedrick RL, Schultz JS. Exchange of macro-molecules between peritoneal cavity and plasma. Am J Physiol.1985; 248: H15-H25

13. Cunningham RS. Studies in absorption of particulate matter fromthe peritoneal cavity of the fetus. Am J Physiol. 1922; 62: 253

14. Zink J, Greenway CV. Control of ascites absorption in anes-thetized cats; effects of intraperitoneal pressure, protein, andfurosemide diuresis. Gastroenterology. 1977; 73: 119-1124

15. Flessner MF, Parner RJ, Sieber SM. Peritoneal lymphatic uptakeof fibrinogen and erithocytesin the Rat. Am J Physiol. 1983; 244:H89-96

16. Imholz ALT, Koomen CGM, Struijk DG, Arisz L, Kredit RT. Re-sidual volume measurements in CAPD patients with exogenousand endogenous solutes. Perit Dial Int. 1992; 12(suppl.1): 129A.

17. Abensur H, Romão Jr. JE, Prado EBA, Kakehashi E, Sabbaga E,Marcondes M. Use of dextran 70 to estimate peritonealLymphatic absorption rate in CAPD. Adv Perit Dial. 1992; 3-6

18. Krediet RT, Struijk, DG, Koomen, GCM, Arisz L. Peritoneal fluidKinetics during CAPD measured with intraperitoneal dextran 70.Trans Soc Artif Intern Organs. 1991; 37: 662-667

19. Krediet RT, Struijk DG, Boeshotten EW, Hoek FJ, Arisz L.Measurement of intraperitoneal fluid kinetics in CAPD patients bymeans of autologous haemoglobin. Neth J Med. 1988; 33: 281-290

20. Mactier RA, Khanna R, Twardowski ZJ, Moore H, Volph KD.Contribution of lymphatic absorption to loss ultrafiltration andsolute clearances in continuous ambulatory peritoneal Dialysis. JClin Invest. 1987; 80: 1311-1316

21. Basil TD, Ward W, Homer GB. Albumin Standards and themeasurement of serum albumin with bromcresol green. ClinChim Acta. 1971; 31: 87-96

22. Mactier RA, Khanna R, Twardowski ZJ, Moore H, Nolph KD.Contribution of lymphatic absorption to loss of ultrafiltrationand solute clearances in continuous ambulatory peritonealdialysis. J Clin Invest 1987; 80: 1311-1316

23. Krediet RT, Struijk DG, Boeschotten EW, Hoek FJ, Arisz L.Measurement of intraperitoneal fluid kinetics in CAPD patientsby means of autologous haemoglobin. Neth J Med 1988; 33: 281-290

24. Krediet RT, Struijk DG, Koomen GCM, Arisz L. Peritoneal fluid

kinetics during CAPD measured with intraperitoneal dextran 70.Trans Amer Soc Artif Inter Organs. 1991. 37: 662-667

25. Koomen CGM, Krediet RT, Struijk DG, Hoek FJ. A Fast reliablemethod for measurement of I P dextran 70, used to calculatelymphatic absorption. Perit Dial Int. 1991; 11: 142 A

26. Chan PCK, WV PG, Tam SCF, IP MSM, Fang GX, Chen IKP.Factors affecting lymphatic absorption in disease patients oncontinuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Perit Dial Int.1991; 11: 147-151

27. Abensur H. Absorção linfática da cavidade peritoneal em paci-entes em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua.Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo. São Paulo, 1992

28. Rippe B, Stelin G, Ahlmem J. Lymph Flow from the peritonealcavity in CAPD patients, in Maher JF, Winchester JF. Frontiersin peritoneal dialysis. New York, Field, Rick and Associates,Inic. 1986;8-30.

29. Daugirdas JT, Ing TS, Ghandhi VC, Hand JE, Chen WT, An L.Kinetics of peritoneal fluid absorption in patients with chronicrenal failure. J Lab Clin Med. 1980; 95: 351-361

30. Flessner MF, Dedrick RL, Fenstermacher JD, Blasberg RG, SieberSR. Peritoneal absorption of macromolecules. In: Maher J F.Frontiers in peritoneal dialysis ed. New York, Field, Rick andAssociates, Inc. 1986; 41-46.

31. Strand SE, Person BRR. Quantitative Lymphoscintigraphy; basicconcepts for optimal uptake of radio-colloids in the parasternallymphonodes of rabbits. J Nucl Med. 1979; 20: 1038-1046

32. Dykes PW. The rates of distribution and catabolism of albuminin formal subjects and in patients with cirrhosis of the liver. ClinSci. 1968; 34: 161-183

33. Zink J, Greenway CV. Control of ascites absorption inanesthetized cats; effects of intraperitoneal pressure, proteinand furosemide diuresis. Gastroenterology. 1977; 73: 1119-1124

34. Mactier RA, Khanna R, Twardowski ZL, Nolph KD. Estimation oflymphatic absorption and intraperitoneal volume during hypertonicperitoneal dialysis. ASAIO transactions. 1988; 34: 82-83

35. Flessner RF, Fenstermacher JD, Blasberg RG, Dedrick RL. Peri-toneal absorption of macromolecules studied by quantitativeautoradiography. Am J Physiol. 1985; 248: H26-H32

36. Struijk DG, Koomen GCM, Krediet RT, Arisz L. Indirect mea-surement of lymphatic absorption in CAPD patiens is notinfluenced by trapping. Kidney Int. 1992; 41: 1668-1675

37. Allen JM, Iggulden HLA, Mchale NG. Beta adrenergic inibitionof bovine mesenteric lymphatics. J Physiol. 1986; 369: 401-411

38. Mactier R, Khanna R, Moore H, Twardowski ZI, Nolph KD.Pharmacological reduction of lymphatic absorption from theperitoneal cavity increases net ultrafiltration and soluteclearances in peritoneal dialysis. Nephron. 1988; 50: 229-232

39. Mactier RA, Khanna R, Twardowski ZI, Moore H, Nolph KD.Influence or phosphatidylcholine on lymphatic absorption duringperitoneal dialysis in the rat. Perit Dial Int. 1988; 8: 179-186

Este artigo foi recebido em 18 de abril de 1995 e aceito para pu-blicação em 21 de novembro de 1995.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-27 21

M. A. P. Rebelo et al - Hipocitratúria: prevalência e morbidade

Estudo da prevalência e morbidade da hipocitratúria nanefrolitíase cálcica

Maria Alice Puga Rebelo, José Antônio Gomes Leite, Nordeval Cavalcante Araujo

A prevalência de hipocitratúria (Hcit) em 100 pacientes de litíase cálcica foi de 43%, com

predomínio no sexo masculino e foi identificado como o principal fator de risco de litogênese.

Vinte e sete dos 58 pacientes sem anormalidade de excreção de cálcio e/ou de ácido úrico

(SAM) tinham Hcit, de modo que o distúrbio isolado ocorreu em 27% da casuística geral. O

estudo, em modelo transversal, indicou que a Hcit per se não agravou a morbidade da doença

litiásica no que concerne a recorrência, necessidade cirúrgica de remoção de cálculo, distúrbio

metabólico e hipertensão arterial. Foi observada uma associação entre Hcit e presença de

cálculo renal por ocasião da coleta de urina, sobretudo no sexo masculino, um dado que

merece um estudo longitudinal para melhor interpretação de seu significado clínico. Finalmen-

te, foi concluido que defeito incompleto de acidificação urinária (ATRi) deve ser suspeitado

em pacientes do sexo feminino que exibem Hcit isolada.

mg na população litiásica geral, no Estado de SãoPaulo. Embora a literatura mostre a importância daassociação entre hipocitratúria e litíase renal 16,18,20,24,

27,28 e da melhora clínica observada na recorrência dadoença nos pacientes tratados com citrato de potás-sio4,22,25 não encontramos estudos que se dedicassema verificar se a hipocitratúria per se confere maiormorbidade à doença litiásica.

O principal parâmetro de morbidade da doença éa recorrência, não apenas por promover sofrimento acada cólica nefrética, mas também por predispor aosriscos de obstrução, infecção urinária e necessidadede algum tipo de intervenção urológica quando ocálculo permanece no trato urinário.

A ocorrência de hipertensão arterial sistêmica(HAS) em portadores de litíase idiopática, um assuntopouco investigado, não parece ser decorrente dadoença litiásica não complicada, mas uma expressãodos mesmos fatores responsáveis pela hipertensãoarterial na população geral.7 Cappucio et al5 encon-traram uma associação entre HAS e a formação de cál-culo, sugerindo que a aumentada excreção urinária de

Ambulatório de Litíase Renal da Disciplina de Nefrologia, Hospital Universi-tário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro- RJ

Endereço para correspondência: Profa Dra Maria Alice Puga RebeloFaculdade de Ciências Médicas, UERJ.Disciplina de Nefrologia.Av. 28 de Setembro nº 87, sl 328CEP 20551-030 Rio de Janeiro-RJFax (021) 2543532


No Brasil existem poucos estudos abrangentessobre citratúria, tanto entre indivíduos normais quan-to entre litíasicos. Cunha9 constatou que a média decitrato na urina de 24 horas de controles normais foide 525 mg, enquanto este valor situou-se em 263

Citrato urinário; Hipocitratúria; Nefrolitíase cálcica; Prevalência;MorbidadeUrinary citrate; Hypocitraturia; Calcium Nephrolitiasis; Preva-lence; Morbidity

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-2722


cálcio na hipertensão deva exercer algum papelpatogenético nessa associação.

A associação de distúrbios tubulares (proximal e/ou distal) e cálculo renal foi enfatizada por váriosautores,1,3,13 sendo questionado se os mesmos nãoseriam uma consequência das recorrências. No con-texto de citratúria no paciente adulto litiásico, as for-mas distais de acidose tubular (completa e incomple-ta) tem maior importância que os distúrbios proximaispor promover hipocitratúria secundária à acidoseintracelular.

O presente estudo avaliou a excreção urináriadiária de citrato, a prevalência de hipocitratúria - ci-trato urinário abaixo de 320 mg/24h21 - e, em estudotransversal, verificou se a hipocitratúria esteve asso-ciada a algum parâmetro de morbidade da doençalitiásica. Adicionalmente, avaliou-se a prevalência deATRi.


1- Casuística

Os pacientes foram selecionados dentre os pre-viamente avaliados quanto à etiologia da litíase cál-cica, que incluiu a dosagem de cálcio e ácido úricoem um mínimo de 3 amostras de urina de 24 horascoletadas sem conservante, em condições habituaisde alimentação e de atividade física, além da inves-tigação clínico-laboratorial necessária para afastar pa-tologias sistêmicas associadas à litíase renal.

Os critérios de seleção para o estudo da citratúriaforam: investigação negativa para patologia sistêmicaque se associa à litíase; ausência de obstrução nasvias urinárias; função renal normal (depuração dacreatinina acima de 80 ml/min/1,73m2 de superfíciecorporal); e ausência de infecção urinária.

Foram excluídos os pacientes sem comprovaçãode litíase cálcica, aqueles em uso de medicamentoque não pudesse ser suspenso por um mínimo de 7dias precedentes à coleta do material, bem como asmulheres grávidas.

Com base nesses critérios, 100 pacientes participa-ram do estudo: 43 do sexo masculino, com idadeentre 17 e 74 anos (X ±DP: 39 ± 13) e 57 pacientesdo sexo feminino com idade entre 16 e 80 anos (41± 14). Treze pacientes tinham hipercalciúria isolada(HCa: 13%), nove tinham HCa associada à hiper-excreção de ácido úrico (HCa+HExAU: 9%), 20 comHExAU isolada (20%) e 58 não apresentavam altera-

ção de excreção de cálcio ou de ácido úrico (SAM:58%).

2- Definição dos paramêtros de morbidade

De cada paciente, a part ir da revisão do pron-tuário médico, aval iou-se a morbidade, do �início�da doença e até 6 meses da coleta do material , se-gundo os seguintes critérios: Lit íase Recorrente:quando formados mais de um cálculo. Cirúrgica:quando houve necessidade de intervenção uro-lógica para remoção de cálculo em qualquer perío-do da doença. Permanência de cálculo quandoidentif icado imagem calculosa em estudo radio-gráfico (Rx ou USG) obtido por ocasião da coletado material . Hipertensão arterial : quando após, ummínimo de 3 mensurações seriadas, tenha sidoconstatado pressão sistól ica superior a 140 mmHgou diastól ica superior a 90 mmHg.

3- Coleta do material e métodos de dosagens

3.1- Urina de 24 horas

Os pacientes foram orientados a manter seus há-bitos de vida, inclusive costumes alimentares,ingestão de líquidos e grau de atividade física diáriae realizar uma coleta de urina de 24h preservada comácido clorídrico 5 N, 10 ml/litro de urina. Após medi-da do volume, uma alíquota foi refrigerada a - 20oCpara posterior dosagem do citrato (método enzi-mático19,26) e feito dosagens imediatas da creatinina,cálcio (método colorimétrico17), sódio e potássio(fotometria de chama).

3.2- Estudo da capacidade de acidificação urinária

Foram aleatoriamente selecionados 51 pacientesda casuística para essa fase do estudo: 24 homensentre 17 e 60 anos (40 ± 13) e 27 mulheres entre 16e 66 (39 ± 12) anos de idade.

3.2.1-pH urinário após 12 horas de restrição hídrica(tRH)

Após jejum de 12h para alimentos sólidos e líqui-dos, foi coletada uma amostra de urina de 2h de je-jum (6:00h às 8:00h) para medida imediata do pH(potenciômetro com eletrodo Amagruss, da CastlebarCo.)

A capacidade de acidificação foi considerada nor-mal quando o pH atingido foi 5,5 ou menos. Casocontrário, foi realizado o teste de acidificação agudacom cloreto de amônio.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-27 23


Foi observada uma fraca relação linear positivaentre Cit

u e calciúria (r = 0,24; n=91; p<0,05) e entre

Citu e volume urinário (r = 0,21; n=100; p<0,05). Não

houve correlação com a creatinina (r= 0,004; n=100;p>0,05), o sódio (r= 0,13; n=95; p>0,05) e o potássio(r= 0,04; n=94; p>0,05) excretados. Subdividindo-seos pacientes conforme o sexo, no sexo masculino foiobservada uma correlação linear positiva e sig-nificante entre Cit

u e potássio urinário (r=0,36; n=40;

p<0,05;), Citu e calciúria (r = 0,45; n=41; p<0,01;) e

entre Citu e volume urinário (r = 0,43; n=43; p<

0,01;). A citratúria não se correlacionou com crea-tinina ou sódio no sexo masculino, e nem com qual-quer uma das excreções avaliadas, no sexo feminino.

O estudo indicou que a hipocitratúria (Hcit) foi oprincipal distúrbio metabólico associado à calculo-gênese, pois ocorreu em 43% dos casos, um per-centual bem superior ao que encontramos para outrosfatores de risco, como a HCa (22%) e a HExAU (29%),detectados na avaliação de rotina.

Houve uma prevalência de Hcit no sexo masculi-no (Qui-quadrado: 16,68; p<0,0001; odds ratio: 6,36)(Tabela 4).

Uma questão que pode ser levantada para expli-car a alta taxa de Hcit é que o mínimo normal (320mg/dia), abaixo do qual definiu-se hipocitratúria, seja

3.2.2 - Teste de acidificação aguda com cloreto deamônio (tNH4Cl), conduzido conforme descritopor Wrong & Davis.29

Cada paciente desprezou a urina às 6:00h, fez seudesjejum habitual e iniciou a ingestão de 150 ml deágua, de hora em hora, das 7:00h às 15:00h. Às 9:00hforam coletadas as amostras Pré-NH

4Cl de sangue ar-

terial e urina, para medida do pH sistêmico (pH/blood gas analyzer Ciba Corning 238) e urinário. Aseguir, entre 9:00h e 9:30h, o paciente ingeriu ocloreto de amônio sob a forma de cápsulas gelatino-sas, na dose de 0,1 g/Kg de peso corporal. Coletadaa urina, de hora em hora, no período das 10:00h às16:00h bem como uma amostra de sangue arterial às13:00h, para medidas de pH Pós-NH

4Cl. As amostras

arteriais serviram apenas para controle da absorção dofármaco ingerido, determinando a redução do pHsistêmico.

A acidificação urinária foi considerada normalquando a média do pH das amostras horárias emiti-das no período de 3 a 8 horas pós ingestão dofármaco (média das 6 últimas coletas) atingiu 5,3 oumenos. Caso contrário, foi feito o diagnóstico deATRi,29 uma vez que casos da forma completa de ATRforam excluidos da casuística geral durante a seleçãodos pacientes.

4- Análise estatística

Na comparação das médias de dois grupos: testet não pareado. Na avaliação de dependência decitratúria com outra variável urinária mensurada: cor-relação linear de Pearson. Na avaliação de associaçãoentre hipocitratúria e morbidade: teste do Qui-quadra-do, considerando-se os pacientes litiásicos normo-citratúricos como o grupo controle; correção de Yatese correção exata de Fisher foram aplicadas quandoindicadas. Quando o resultado do teste foi sig-nificante, ele foi complementado com �odds ratio�.

Os resultados em tabela foram expressos comomédia ± desvio padrão (X ± DP) e assinalados comasterísco (*) para valores de p<0,05, que foram con-siderados significantes.

R e s u l t a d o s e D i s c u s s ã o

A citratúria diária (Citu) variou de 37 mg a 854 mg,

entre os pacientes, com média (X+DP) de 370 ± 183mg. Os homens, em média, excretaram bem menosque as mulheres litiásicas (HLit vs MLit: 310 ± 168 vs415 ± 181 mg/dia, p<0,025), (Tabela 1).

Tabela 1Idade, e dados de excreção urinária dos pacientes com litíase cálcica(Lit),

X ± DP

Lit HLit MLitn=100 n=43 n=57

Idade 40 39 41(anos) ± 13 ± 13 ± 14

Vol urin 1505 1511 1501(ml/24h) ± 623 ± 655 ± 604

Citrato 370 310* 415(mg/24h) ± 183 ± 168 ± 181

Creatinina 1,50 1,74* 1,33(g/24h) ± 0,54 ± 0,66 ± 0,34

Cálcio 156 159 154(mg/24h) ± 73 ± 85 ± 62

n=91 n=41 n=50

Sódio 178 175 180(mEq/24h) ± 61 ± 59 ± 63

n=95 n=41 n=54

Potássio 31 33 30(mEq/24h) 16 ± 19 ± 14

n=94 n=40 n=54

* p <0,05 vs MLit

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-2724


pacientes, contrasta com os 3% e 5% da casuística deJaeger14 e Nicar ,18 respectivamente e, em parte, decor-re do baixo índice de hipercalciúria (22%), aumentan-do assim, o número de pacientes categorizados comoSAM. Já o percentual de 47% de Hcit dentro da cate-goria SAM em nada difere do relatado na casuística deNicar e Pak (48%).18

O presente estudo, em modelo transversal, de-monstra que a hipocitratúria não conferiu maior riscode recorrência (Qui-quadrado: 1,78; p>0,05), de cirur-gia para remoção de cálculo, (Qui-quadrado: 0,48;p>0,05) ou de hipertensão arterial (Qui-quadrado:0,16; p>0,05), quando comparada com a normo-citratúria (Ncit) (Tabela 4).

Quanto a presença atual de imagem radiológicade cálculo, 76% dos pacientes tinham uma ou maisconcreções cálcicas, geralmente pequenas e de loca-lização predominantemente em projeção de loja renal.A análise demonstrou que a probabilidade de encon-trar-se cálculo no trato urinário foi estatisticamentemaior no grupo Hcit vs Ncit (Qui-quadrado= 5,07;p<0,025; Odds ratio= 3,81), sobretudo no sexo mascu-lino (Qui-quadrado = 16,65; p< 0,0001; odds ratio=10,07) (Tabela 4).

Capacidade de acidificação urinária na litíase cál-cica: dos 51 pacientes (27 Hcit e 24 Ncit) avaliados,86% demonstraram ter boa capacidade de acidi-ficação. ATRi foi desmascarada em 7 pacientes, todosdo grupo Hcit, indicando que 26% dos casos dehipocitratúria devem ser atribuidos à presença deATRi.

É válido lembrar que o tRH não tem valor diag-nóstico quando o pH não atinge 5,5: 75% dessescasos demonstraram boa habilidade em excretar íonsH+ quando submetidos a uma carga ácida, Tabela 3.

Tabela 2Excreção urinária de citrato, cálcio e relação citrato /cálcio em indivíduos

normocitratúricos e normocalciúricos. X ± DP

GRUPO NORMAL (Nor) GRUPO LITIÁSICO (Lit)Nor HNor MNor Lit HLit MLitn=25 n=13 n=12 n=42 n=9 n=33

Citrato 577 500 660 483* 452 492**(mg/24h) ± 188 ± 121 ± 216 ± 143 ± 121 ± 149

Cálcio 139 152 125 141 148 139(mg/24h) ± 43 ± 47 ± 35 ± 31 ± 31 ± 31

Relação 4,7 3,6 5,8 3,6* 3,2 3,7**Cit/Ca ± 2,5 ± 1,5 ± 2,8 ± 1,3 ± 1,1 ± 1,3

* p<0,025 vs indivíduos de grupo diferente** p<0,005 vs indivíduos de grupo diferente

demasiado alto para a nossa população. Essa hipóteseparece remota com base nos resultados dos pacientesconsiderados normocitratúricos e normocalciúricos(n=42) comparados com um pequeno grupo de pes-soas normais avaliadas em nosso Serviço. Como éverificado na Tabela 2, os pacientes litiásicos, apesarda normocitratúria (Citu > 320mg/24h) e da nor-mocalciúria (excreção de cálcio < 4mg/Kg/24h),excretaram bem menos citrato que as pessoas normais483 ± 143 vs 577 ± 188 mg; p<0,025). Não houve di-ferença na calciúria (141 ± 31 vs 139 ± 43; p>0,05). Arelação Cit/Ca foi significantemente mais baixa, quan-do comparada com a do grupo normal (Lit vs Nor: 3,6± 1,3 vs 4,7 ± 2,5; p<0,025). Os resultados foraminfluenciados principalmente pelas mulheres litiásicasdo grupo, sugerindo a possibilidade de que o mínimonormal para as mulheres possa estar acima dos320mg/dia, porém satisfatório para o sexo masculino,o subgrupo em que houve predomínio de Hcit. Por-tanto, a taxa de 43 % de Hcit na casuística não pareceestar superestimada e está de acordo com as observa-ções de outros autores. 15,18

À semelhança do constatado na literatura, nãohouve prevalência de Hcit em qualquer das classesmetabólicas consideradas (Qui-quadrado: 2,01; p>0,05) (Tabela 5).

A hipocitratúria isolada ocorreu em 27% dacasuística geral. Portanto, uma vez que foram identi-ficados 27 pacientes Hcit entre os 58 SAM, reduziu-sede 58% para 31% os casos sem diagnóstico metabóli-co. Em outras palavras, 47% dos pacientes que esta-vam à margem de qualquer esquema específico detratamento (SAM), caso indicado, têm Hcit e devem sebeneficiar de terapia que normalize essa excreção.

A ocorrência de Hcit pura em 27% do total de

Tabela 3Litíase cálcica: acidificação urinário, n=51

A: tRHHcit Ncit Total (%) Acidificação

(n=27) (n=24) (n=51) Distal

pH < 5,5 12 11 23 (45%) NormalpH >5,5 15 13 28 (55%) ?

B: tNH4Cl, n=28Hcit Ncit Total (%)

(n=15) (n=13) (n=28)

pH < 5,3 8 13 21 (75%) NormalpH > 5,3 7 0 7 (25%) ATRi

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-27 25


As características dos pacientes com ATRi, no pre-sente estudo, foram as seguintes: dos 7 pacientes, 6eram do sexo feminino, tinham história de litíase re-corrente e estavam entre os pacientes do grupoSAM. O 7O paciente, com história de cálculo único einício recente da doença, era do sexo masculino eapresentava HExAU. Duas pacientes eram do grupocirúrgico, uma do grupo com hipertensão arterial e,finalmente, cinco exibiam cálculo no estudo radioló-gico recente.

Portanto, os resultados indicam que a ocorrênciade defeito tubular distal é remota nos homenshipocitratúricos e nula em homens e mulheresnormocitratúricos.

A tabela 4 resume os resultados da análise deprevalência da hipocitratúria em relação ao sexo,anormalidades urinárias e aos paramêtros demorbidade da litíase cálcica.

Com a exclusão dos casos de ATRi comprovados(n=7) e suspeitos (mulheres Hcit não avaliadas, n=5),deduz-se que a prevalência de hipocitratúria naLitíase Cálcica Idiopática, em pacientes que procuramo nosso Serviço, está em torno de 35% (31 Hcit/88casos), ocorrendo como distúrbio urinário único emcerca de 20%, Tabela 5. Foi também evidenciado quea hipocitratúria idiopática prevaleceu no sexo mascu-lino (Qui-quadrado= 32,22; p<0,0001, odds ratio=28,67) e não se associou de maneira significante comoutra anormalidade metabólica específica (Qui-qua-drado= 2,10; p>0,05), com a recorrência (Qui-quadra-

do= 1,34; p>0,05), com a condição cirúrgica (Qui-quadrado= 0,96; p>0,05), ou com a hipertensão arte-rial (Qui-quadrado= 0,16; p>0,05). A presença de cál-culo em projeção da loja renal preponderou em paci-entes hipocitratúricos (Qui-quadrado= 4,62; p< 0,05;odds ratio= 4,63).

O estudo não esclarece o porquê da aumentadafreqüência de Hcit nos pacientes com imagem de cál-culo no trato urinário, por ocasião da coleta de urinapara citrato.

Os cálculos que permanecem no trato urináriogeralmente são aqueles que atingem dimensões iguaisou superiores a 10mm. 2,10 O tempo necessário paraatingir este tamanho é muito variável de um pacientepara outro, porém, certamente, os fatores litogênicosconcorrem para um crescimento mais acelerado. Apresença do cálculo está associada com algumas situ-ações que, aparentemente, denotam mais gravidade.Distúrbios tubulares são mais freqüentes nestes ca-sos3,6 e a resposta ao tratamento, aferida pela taxa derecorrência, é menos favorável também nesta situ-ação.11,30

No presente estudo, os cálculos tinham situaçãoalta, eram assintomáticos e não obstrutivos. A primei-ra suposição para a associação de hipocitratúria eimagem radiológica de cálculo é a de que esses pa-cientes teriam infecção urinária associada e a Hcitseria de origem espúria.8,12 Essa hipótese é refutadapelo fato dos pacientes terem sido selecionados entreaqueles sem infecção urinária por ocasião da coletade urina. Também foram excluídos os pacientes quese enquadravam na categoria de �cálculo de infec-ção�. Ademais, a complicação do cálculo por infecçãoé muito mais observada em mulheres,23 enquanto a

Tabela 4Estudo da associação da hipocitratúria com o sexo, com as anormalidades

urinárias e com os paramêtros de morbidade de pacientes com litíase cálcica

HIPOCITRATÚRICOS NORMOCITRATÚRICOS(n=43) (n=57)

Homens/Mulheres 29/14* 14/43

Anormalidade urinária/SAM 16/27 26/31

Cálculo Recorrente/único 36/7 40/17Antecedente

Cirúrgico/não cirúrgico 10/33 18/39Hipertensão/P.A normal(n=94) 10/31 10/43

Imagem de cálculopresente/ausente 37/5* 35/18(n=95)

ATRi/Acidificação normal 7/20* 0/24(n=51)

* p< 0,0001

Tabela 5Anormalidades urinárias na Litíase Cálcica Idiopática após estudo da citratúria

Litíase cálcica idiopática(n=88) (% do total)

HIPOCITRATÚRIA 31 (35)HCa 5 (06)HExAU 7 (08)HCa+HExAU 1 (01)ISOLADA 18 (20)

NORMOCITRATÚRIA 57 (65)HCa 7 (08)HExAU 12 (14)HCa+HExAU 7 (08)SAM 31 (35)

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-2726


hipocitratúria e a presença de imagem radiológicacálcica preponderaram nos pacientes do sexo mascu-lino. Outra hipótese, porém logo descartada, é que ogrupo de pacientes com cálculo presente pudesseestar selecionando casos de ATRi, que cursa comhipocitratúria e doença calculosa mais ativa1,3,13 masessa suposição não se sustentou pois a associação foiainda evidente após a exclusão dos casos de ATRi,sugerindo que a Hcit, e não o defeito tubular, seja oresponsável por tal associação.

É possível que a hipocitratúria tenha contribuídopara uma maior aderência do cálculo às papilas re-nais, hipótese essa em aparente conf lito com o fatoda hipocitratúria não ter conferido maior risco de atocirúrgico. Hosking et al12 verificaram que 68% deseus pacientes hipocitratúricos que tiveram mais deuma avaliação apresentaram, no mínimo, uma excre-ção urinária de citrato normal. Uma vez que não seconstatou uma associação entre o nível atual decitrato excretado e necessidade prévia de cirurgia,mas sim entre Hcit e presença atual de cálculo, é bempossível que a intermitência de excreção favoreça aeliminação ou impeça o crescimento do cálculo, nosperíodos de normalidade de excreção; essa suposiçãosó poderá ser avaliada com mais propriedade emestudo longitudinal.

Pela análise dos resultados, os dados sugeremque a hipocitratúria não confere uma maior mor-bidade à doença litiásica cálcica no que concerne àrecorrência da doença, à necessidade cirúrgica e àpresença de hipertensão arterial. Para uma melhoravaliação da influência da hipocitratúria sobre amorbidade da litíase renal há a necessidade de seproceder estudo longitudinal, pois na presente ava-liação conhecemos apenas um momento da excreçãodo citrato numa doença caracteristicamente de evolu-ção crônica.

S u m m a r y

The prevalence of hypocitraturia (Hcit) in 100 pa-tients with calcium nephrolithiasis was 43%, mainly inmale and it was identifyed as the main risk factor forcalculogenesis. Twenty-seven out of 58 patients pre-viously classified as �no metabolic abnormality�(NMA) had Hcit. Therefore, Hcit alone was identifiedin 27% of the subjects. In the cross-sectional study, itwas concluded that Hcit per se was not associatedwith worsening in the morbidity parameters analyzed:recurrence, surgical requirement, metabolic abnor-

malities and hypertension. The association betweenHcit and the presence of calcium renal stone image,particularly in men, deserves a longitudinal study toevaluate its actual clinical significance. Finally, incom-plete defect of renal acidification must be suspectedin women with calcium nephrolithiasis and isolatedHcit.

R e f e r ê n c i a s1 . Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikstrom

B. Incidence and clinical importance of renal tubular defectsin recurrent renal stone formers. Nephron. 1980; 25:96-101

2 . Brown RD, Preminger GM. Modificação nos aspectos cirúrgicosda doença calculosa urinária. In: Clínicas Cirúrgicas da Améri-ca do Norte. 1988; 5:1133-1153

3 . Buckalew Jr VM, Caruana RJ. The pathophysiology of distal(type 1) renal tubular acidosis. In Gonick HC, Buckalew Jr VMeds. Renal Tubular Disorders: Pathophysiology, Diagnosi andManagement. New York. Marcel Dekker, 1985, 357-386

4 . Butz M, Dulce HJ. Enhancement of urinary citrate in oxalatestone formers by the intake of alkaline salts. In Smith L,Robertson W, Finlayson B eds. Urolithiasis. New York, London.Plenum Press, 1981, 881-884

5 . Cappuccio FP, Strazzullo P, Mancini M. Kidney stones andhypertension: population based study of an independent clinicalassociation. Br Med J. 1990; 300: 1234-1236

6 . Caruana RJ, Buckalew VM. The syndrome of distal (type 1)renal tubular acidosis. Clinical and laboratory findings in 58 ca-ses. Medicine. 1988; 67(2): 84-99

7 . Cirillo M, Laurenzi M. Elevated blood pressure and positivehistory of kidney stones: results from a population-based study.J Hypertens. 1988; 6 (Suppl.4): 485-486

8 . Conway NS, Maitland AIL, Rennie BJ. The urinary citrateexcretion in patients with renal calculi. Br J Urol. 1949; 21:30-38

9 . Cunha MA. Normatização da citratúria e sua relação com outroselementos urinários em indivíduos normais e litiásicos. Tese deMestrado apresentada à Escola Paulista de Medicina, São Paulo,1993

10. Elliot JS. Calcium oxalate urinary calculi: clinical and chemicalaspects. Medicine. 1983; 62 (1): 36-43

11. Ettinger B. Recurrence of nephrolithiasis - a six-year prospectivestudy. Am J Med. 1979; 67:245

12. Hosking DH, Wilson JWL, Liedtke RR, Smith LH, Wilson DM.Urinary citrate excretion in normal persons and patients withidiopathic calcium urolithiasis. J Lab Clin Med. 1985; 106 (6):682-689

13. Jaeger PH, Portmann L, Ginalsky JM et al - Tubulopathy innephrolithiasis: consequence rather than cause. Kidney Int.1986; 29:563-571

14. Jaeger PH, Portmann L, Jacquet AF, Burckhardt P. Indicationsau dosage du citrate urinaire dans le bilan d�une lithiase rénaleidiopathique. Schweiz Med Wischr. 1986; 116 (2):371-373

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 21-27 27


15. Laminski NA, Meyers AM, Sonnekus MI; et al - Prevalence ofhypocitraturia and hypopyrophosphaturia in recurrent calciumstone formers: as isolated defects of associated with othermetabolic abnormalities. Nephron. 1990; 56:379-386

16. Menon M, Mahle CJ. Urinary citrate excretion in patientswith renal calculi. J Urol. 1983; 1229:1158-1160

17. Morin LG. Direct colorimetric determination of serum and urinecalcium with o-cresolphtalein complexon. Am J Clin Patho.1974; 61:114-117

18. Nicar MJ, Skurla A C, Sakhaee K, Pak CYC. Low urinary citrateexcretion in nephrolithiasis.Urology. 1983; 21(1):8-14.

19. Nielsen TT. A method for enzymatic determination of citrate inserum and urine. Scand J Clin Lab Invest. 1976; 36:513-519

20. Nikkila M, Koivula T, Jokela H. Urinary citrate excretion inpatients with urolithiasis and normal subjects. Eur Urol. 1989;16:382-385

21. Pak CYC. Citrate and renal calculi: new insights and futuredirections. Am J Kidney Diseases. 1991; 17(4):420-425

22. Pak CY, Peterson R, Sakhaee K, Fuller C, Preminger G, Reisch J.Correction of hypocitraturia and prevention of stone formationby combined thiazide and potassium citrate therapy in thiazide-unresponsive hypercalciuric phrolithiasis. Am J Med. 1985;79:284-288

23. Pak CYC, Resnick MI. Introduction In: Resnick MI, Pak CYCeds. Urolithiasis: a medical and surgical reference. Phyladelfia.W.B. Saunders CO, 1990, 1-9

24. Parks JH, Coe FL. Urine citrate and calcium in calciumnephrolithiasis. Adv Exp Med Biol. 1986; 208:445-449

25. Preminger GM, Harvey JA, Pak CYC. Comparative efficacy of�specific� potassium citrate therapy versus conservativemanagement in nephrolithiasis of mild to moderate severity.J Urol. 1985; 134:658-661

26. Rebelo MAP, Schor N. Dosagem enzimática do citratourinário. J Bras Nefrol. 1990; 12 (2):71-76

27. Rudman D, Kutner MH, Redd SC, Waters WC, Gerron GG,Bleier J. Hypocitraturia in calcium nephrolithiasis. J ClinEndocrinol Metab. 1982; 55(6):1052-1057

28. Schwille PO, Scholz D, Paulus M, Engelhardt W, Sigel A. Citratein daily and fasting urine. Results of controls, patients withrecurrent idiopathic calcium urolithiasis, and primary hyper-parathyroidism. Invest Urol. 1979; 16:457-462

29. Wrong O, Davies HEF. The excretion of Acid in Renal Disease.Q J Med. 1959; 110:259-313

30. Yendt ER. Renal calculi. C A M Journal. 1970; 102:479.

Artigo recebido em 26 de abril de 1995 e aceito para publicaçãoem 20 de novembro de 1995.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 28-3228

T. T. Rosa et al - Urolitíase versus sazonalidade

Alterações laboratoriais em pacientes portadores de urolitíase,segundo variações sazonais do Distrito Federal

Tânia Torres Rosa, Denis Carvalho Parry, Joel Paulo Russomano Veiga

A biometeorologia descreve sete tipos de climas associados à urolitíase. Entre eles está o de

Brasília - DF: “tropical molhado e seco”, com alternância entre chuvas, alta umidade relativa

do ar (URA) e seca, baixa URA. Testou-se esta associação estudando-se indivíduos portadores

de urolitíase, moradores na região de Brasília, analisando-se seus sedimentos urinários e al-

guns parâmetros bioquímicos plasmático e urinários, nos dois períodos sazonais assinalados.

Observou-se diminuição nos níveis de sódio urinário no período de seca (126,7 ± 40,8 mEq/

l), em relação ao período de chuva (179,4 ± 56,7 mEql). A excreção fracionada de sódio

baixou de 1,26 ± 0,42 no período de chuva para 0,89 ± 0,35% no período de seca. Houve

também aumento na cristaluria no sedimento urinário na seca (33,3% dos pacientes), em

relação à época de chuva (25,9% dos pacientes). Concluiu-se que há alterações de alguns dos

elementos considerados, relacionadas a variações da URA. A associação dessas, com a

etiologia e/ou recorrência da urolitíase, carece de estudos mais aprofundados para ser firmada.

América registram áreas conhecidas como “stonebelts”, localizadas no sudeste do país, onde aprevalência média de urolitíase é o dobro da nacio-nal, respectivamente 190 e 95 casos/100.000 habitan-tes. 3 Esta expressiva diferença é atribuída principal-mente a distintas condições meteorológicas. Váriosrelatos na literatura descrevem a correlação entre oaumento da exposição à luz solar ou a altas tempera-turas e o aumento da incidência de urolitíase. 4, 5, 6, 7

Variáveis demográficas e metabólicas, congênitasou adquiridas, também são descritas como fatores derisco ou etiológico para essa patologia. 8 Os distúrbiosmetabólicos são os mais importantes, visto poderemter relação causal com urolitíase em até 90% dos ca-sos. 9 Os elementos mais relevantes desse grupo naprática clínica são os determinantes da homeostase daágua, cálcio, fósforo, ácido úrico, além daqueles en-volvidos na regulação da osmolaridade e pH uri-nários.

Em Brasília, percebe-se um aumento da demandaambulatorial por parte de pacientes litiásicos, coinci-

Laboratório de Nefrologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universida-de de Brasília, Brasília, Distrito Federal.

Endereço para correspondência para: Profa. Dra. Tânia Torres Rosa.Universidade de Brasília - Faculdade de Ciências da Saúde - Departamentode Clínica Médica/ Nefrologia.CEP 70910-900 Brasília-DF. Fone: (061)348 2275; Fone/Fax: (061) 273-5313

urolitíase; alterações sazonais; biometeorologia.urolithiasis; alterations of the weather; biometeorology

Introdução

Estima-se que de 5 a 12% da população mundialapresentarão cálculo urinário, em algum momento davida. 1 No Brasil, a incidência de urolitíase é de cercade 3 a 4% da população geral. 2 Mas esses dadosdevem merecer análise crítica, considerando-se quenosso país tem dimensões continentais, com variaçõesde cultura alimentar e geo-climáticas extremas.

Estudos levados a efeito nos Estados Unidos da

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 28-32 29


dente com a época do ano em que a umidade relativado ar (URA) cai. O Distrito Federal (DF) localiza-se a1.161 m de altitude, na latitude de 15°47’ sul e lon-gitude de 47°56’ oeste. 10 Esta região é caracterizadapor períodos de URA marcadamente baixa - de abrila setembro - alternando-se com períodos de alta pre-cipitação pluviométrica, que leva a alta URA - de ou-tubro a março. O registro dessas variações ilustram talcontraste: a menor URA já registrada foi de 8%, detec-tada em 16/09/94 e a maior foi de 100%, em váriasocasiões durante os meses chuvosos. 11 A URA médianos meses de seca é em torno de 60%, enquanto noperíodo de chuvas fica próximo a 75%. A temperaturaambiental, ao contrário, não sofre alterações médiassignificativas entre os períodos referidos, permane-cendo praticamente constante.

Estudos do sedimento urinário de indivíduos nor-mais, residentes no DF há mais de 1 ano, apontaramalterações correlacionadas com os aspectos sazonaiscaracterísticos da URA. 12 Além da maior quantidadede cristais urinários no período da seca, observou-setambém um pH urinário menor nesta estação climáti-ca. Os valores médios na seca e chuva foram respec-tivamente: 5,8 ± 0,3 e 6,1 ± 0,2. Esta alteração mos-trou uma correlação direta com as variações da URA(r = 0,40; p < 0,05).

A partir desses dados, aventou-se a hipótese deque indivíduos portadores de litíase, habitantes noDF, também pudessem apresentar alterações sazonaisem seus sedimentos urinários e em alguns elementosbioquímicos, urinários e plasmáticos relacionados àocorrência e recidiva da urolitíase.

O objetivo deste trabalho foi o de testar a valida-de desta hipótese.

Material e Métodos

Foram avaliados indivíduos adultos portadores deurolitíase, de ambos os sexos, oriundos do ambulató-rio de Nefrologia do Hospital da Força Aérea deBrasília (HFAB), no período de 1991 a 1994.

Foram selecionados para este estudo os pacientesque se enquadraram nos seguintes critérios:1) Não ser portador de doença metabólica ou crôni-

co-degenerativa. Para se afastar esta possibilidadeprocedeu-se a anamnese e exame físico completoe exames laboratoriais complementares de bioquí-mica sanguínea (sódio, potássio, cloro, cálcio,fósforo, creatinina, uréia, ácido úrico, glicemia,transaminases glutâmico-oxalacética e pirúvica,

proteínas totais e frações e bilirrubinas); hemo-grama completo e urina tipo I.

2) Ter apresentado pelo menos dois episódios distin-tos de urolitíase, confirmados pela eliminaçãocomprovada de cálculo(s) espontaneamente, porlitotripsia extracorpórea, ou cirurgicamente. Deacordo com a indicação foi feito pelo menos umdos seguintes exames de estudo de imagens:ecografia abdominal, nefrotomografia linear semcontraste ou urografia excretora.

3) Não fazer uso crônico de nenhuma medicação.4) Residir no DF há pelo menos um ano.5) Concordar em participar do grupo de estudo nas

condições deste protocolo, após receber as infor-mações necessárias para o entendimento do traba-lho.Dessa forma, foram estudados 41 pacientes, sen-

do 26 do sexo feminino e 15 do sexo masculino, comidades que variaram de 23 a 63 anos (X=37,8 anos).Os estudos se repetiram em dois períodos dos anosconsiderados: o de seca (baixa URA), que compreen-deu os meses de abril a setembro e o de chuvas ( altaURA), que incluiu os meses de outubro a março.

Colheu-se sangue, a primeira urina da manhã eurina de 24 horas para exames e provas funcionais(depuração de creatinina e excreção fracionada deeletrólitos). Os exames bioquímicos foram feitos noLaboratório de Análises Clínicas do HFAB, por meiode analisador automático e a avaliação da funçãorenal foi feita no Laboratório de Nefrologia da Univer-sidade de Brasília. Utilizaram-se os métodos conven-cionais: espectrofotometria para creatinina, pelo méto-do de Jaffé 13 e crioosmometria para osmolaridades. OpH urinário foi aferido após jejum de 12 horas, porreagente colorimétrico impregnado em fita(Labstick®). Os cristais foram identificados morfologi-camente por microscopia óptica, contados em 10 cam-pos distintos, considerando-se a média como resulta-do final.

O Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) for-neceu as informações meteorológicas relativas ao perí-odo usando sua metodologia clássica. 11 A temperaturamédia do ar diária (T) foi medida em 2 horários, às 12horas (T

12) e às 24 (T

24), utilizando-se termômetro seco.

Para o cálculo final foram ainda aferidas as temperatu-ras mínima (T

m) e a máxima (T

x), empregando-se a

fórmula: T=(T12

+2T24

+Tx+T

m) / 5. A URA média do dia

foi medida por higrômetro apropriado em 3 horáriosdiferentes: às 12 horas (U

12), às 18 (U

18) e às 24 (U

24)

e calculada pela fórmula: URA= (U12

+U18

+2U24

) / 4.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 28-3230


(p>0,05).Também não houve diferenças estatisticamente

significantes entre os outros parâmetros urinários ava-liados, conforme mostrado na tabela 2.

O estudo das características do sedimento urináriodetectou cristaluria em 33,3% dos pacientes durante Se em 25,9% em Ch. Entre os cristais analisados predo-minaram os de oxalato de cálcio nos dois períodos(85% em Ch e 82,4% em S). Os cristais de uratosamorfos predominaram em S: 17,6%, em relação à Ch:7,4%. O pH urinário não variou com o clima, sendode 5,2 ± 0,7 em Ch e 5,1 ± 0,4 em S (p>0,05).

A fração de excreção de fósforo (FEP) não foidiferente entre a época de seca e a de chuva: 2,19 ±1,06% e 1,91 ± 1,06% (p>0,05). O mesmo ocorreu coma fração de excreção de cálcio (FECa) 0,17 ± 0,09%em S e 0,20 ± 0,13 em Ch (p>0,05).

Encontrou-se correlação direta entre os níveisurinários de Ca e de Na (figura 3), com coeficiente decorrelação de 0,44 (p=0,006).

Discussão

A ciência que correlaciona as funções orgânicascom as variações climáticas tem sido chamada debiometeorologia. A urolitíase sob este enfoque, já seinseriu em sete tipos climáticos como predisponentesao seu aparecimento. 14 O clima do DF pode ser en-quadrado no tipo IV, chamado “tropical molhado eseco”, com alternância entre estações de seca e chu-vas, com temperaturas mensais altas e constantes,entre 18°C e 25°C durante todo o ano. A análise de

Os resultados foram expressos como média arit-mética (X) mais ou menos o desvio padrão da média(s). As análises estatísticas para diferença entre mé-dias foram feitas utilizando-se o teste “t” de Studentpara amostras não pareadas, considerando-se signifi-cativo se p < 0,05. Para o estudo de correlaçõesempregou-se o coeficiente de Spearman (r). Utilizou-se para isso o “software” Statgraphics V. 6.0 daStatistical Graphics Corporation de 1992.

Resultados

Conforme o esperado, houve variação significante(p < 0,05) da URA média entre os dois períodos con-siderados: 74,3±12,6 % nos meses de chuva (Ch) e59,4±14,1% na época de seca (S). Já a temperaturamédia do ar não mostrou diferenças nos dois perío-dos: 21,1 ± 0,8°C em Ch e 20,5 ± 2,2°C em S (p >0,05).

O valor médio do sódio urinário (NaU) mostrou-se diminuído na seca, 126,7 ± 40,8 mEq/l, em relaçãoao período de chuva, 179,4 ± 56,7 mEq/l (p<0,05),como mostrado na figura 1. O mesmo foi evidenciadoquando se calculou a fração de excreção de sódio(FENa): 0,89 ± 0,35% na seca e 1,24 ± 0,42% na chuva(figura 2). Detectou-se assim uma real diminuição daexcreção de NaU no período de baixa URA.

A excreção urinária de Ca, P e ácido úrico nãoforam diferentes entre os 2 períodos considerados,conforme listado na tabela 1.

A osmolaridade urinária média (OsmU) não diferiuentre os dois períodos estudados (tabela 1): 625,5 ±250,4 mOsm/l em S e 628,1 ± 159,5 mOsm/l em Ch

Figura 1 - Diferença entre os valores médios do sódio urinário em portadores deurolitíase, de acordo com a época de chuvas (Ch) e seca (S).

Figura 2 - Diferença entre os valores médios da excreção fracionada de sódio(EFNa) em portadores de urolitíase, de acordo com a época de chuvas (Ch) eseca(S).

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 28-32 31


durante a estação de baixa URA devido à contraçãodo volume extracelular conseqüente principalmente aperdas insensíveis de líquidos orgânicos, tais como:respiração (ar expirado), perspiração e transpiração. 17

Houve uma maior porcentagem de pacientes apre-sentando cristalúria no período da seca e a maioria

parâmetros meteorológicos realizada neste estudo re-afirma essa classificação. Houve efetivamente alter-nância entre períodos de seca e chuvas, expressosaqui pelos diferentes valores da URA e a temperaturamédia não se modificou significantemente entre osdois períodos.

Em trabalho semelhante a este, realizado em Lon-dres, 15 onde a temperatura média é baixa e a URA éalta, 16 o estudo da osmolaridade urinária em pacien-tes litiásicos mostrou níveis médios da OsmU maisbaixos, antes e após hidratação forçada (568 ± 201mOsm/l e 514 ± 173 mOsm/l, respectivamente). Nopresente relato não foi encontrada urina que possaser considerada diluída em nenhuma das observaçõesfeitas, apesar de a OsmU não ter variado com o climade forma significante. As médias foram de 628,1 ±159,5 em Ch e 652 ± 250,4 mOsm/l em S, sendo que52,6% de todos os valores obtidos estiveram acima de600 mOsm/l.

A diminuição na excreção urinária do Na no pe-ríodo S detectada aqui poderia estar relacionada a umprovável aumento na atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Isso possivelmente ocorre

Tabela 1Parâmetros biquímicos plasmáticos e urinários em indivíduos portadores de urolitíase, nos períodos de chuvas (Ch) e seca (S).

PLASMA URINACh S Ch S

Na (mEq/l) 134,0 ± 7,4 134,6 ± 9,4 179,4 ± 56,7 126,7 ± 40,8 *

K (mEq/l) 3,7 ± 0, 3 3,7 ± 0, 4 42,7 ± 19,2 48,8 ± 21,1

Ca (mg/dl) 8,7 ± 0, 8 8,8 ± 0, 7 189,4 ± 90,7 1 154,5 ± 83,2 1

P (mg/dl) 3,4 ± 0, 6 3,8 ± 0, 6 780,7 ± 563,3 1 887,4 ± 305,6 1

Ác. Úrico (mg/dl) 4,9 ± 1, 4 4,6 ± 1, 0 505,1 ± 172,6 1 463,9 ± 154,3 1

Osmol. (mOsm/l) 263,1 ± 34,1 259,7 ± 47,2 628,1 ± 159,5 652,5 ± 250,4

1 mg/24h * p < 0,05

Tabela 2Caracterização urinária em indivíduos portadores de urolitíase nos períodos

de chuva (Ch) e seca (S).

Ch S

pH 5,2 ± 0, 7 5,1 ± 0,4

V (ml/min) 1,04 ± 0,9 0,83 ± 0,7

FENa (%) 1,26 ± 0,4 0,89 ± 0,3*

FECa (%) 0,20 ± 0,13 0,17 ± 0,09

FEP (%) 1,90 ± 1,05 2,19 ± 1,06

FE: fração de excreção. (*) p<0,05.Figura 3 - Correlação entre o sódio (NaU), em mEq/l e o cálcio (CaU), em mg/24h na urina de portadores de urolitíase.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 28-3232


dos cristais era formada por oxalato de cálcio nosdois períodos considerados. Esses dados estão deacordo com a literatura. 8

O pH não mostrou alterações significantes entreCh e S, diferentemente de dados obtidos em normaisestudados nas mesmas condições. 12 Interrogamos seos litiásicos perdem essa capacidade adaptativa do pHàs condições de composição da urina própria da secae da chuva, ou se a metodologia para aferição do pHdeveria ser mais acurada (através de potenciômetro)para que diferenças, eventualmente existentes, maissutis pudessem ser apontadas.

Em conclusão, podemos afirmar que as mudançasclimáticas consideradas provavelmente determinarammudanças na excreção de NaU e na cristalúria obser-vada no sedimento urinário. Para se conhecerem osmecanismos envolvidos nesse processo mais estudossão necessários.

Agradecemos ao Sr Fernando Vicente de Páduapelos trabalhos técnicos de laboratório, à Sra MarildaAlves de Morais pela revisão ortográfica e gramaticale ao Sr José de Fátima da Silva, Meteorologista Chefeda Seção de Climatologia do INEMET, em Brasília,pelo relevante apoio prestado.

Este trabalho foi financiado pela Fundação deApoio à Pesquisa do Distrito Federal (FAP-DF) #190.000.131/94.

Summary

The biometeorology describes seven types of cli-mate associated with urolithiasis. The weather inBrasília - Federal District - is one of them: “tropicalwet and dry”, with alternance between high relativeumidity of air and low relative umidity of air. Wetested that association by studying urolithiasis pa-tients, living in geographic area of Brasília. Weanalysed their urinary sediments and some biochemi-cal parameters in their plasma and urine, in the tworeferred periods of the weather. A reduction of uri-nary sodium levels in dry period (126,7 ± 40,8 mEq/l), compared to the rain period (179,4 ± 56,7 mEq/l),as well as the fractional excretion of sodium (0,89 ±0,35% v s 1,26 ± 0,42%) was observed. There was alsoan increase in the percentage of patients presentingwith urinary crystals at dry period compared to therain one (33,3% vs 25,9%). We concluded that thereare some urinary alterations associated with climaticvariations. The establishment of a clear association ofthese alterations with the etiology and/or recurrence

of urolithiasis requires further evaluation.

Referências1. Borghi L, Meschi T, Guerra A, Novarini A. Randomized

prospective study of a nonthiazide diuretic, indapamide, inpreventing calcium stone recurrences. J Cardiovasc Pharmacol.1993; 22(suppl. 6): S78-S86

2. Schor N. Litíase do trato urinário. In Riella MC ed. Princípios deNefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, Rio de Janeiro,Guanabara Koogan. 1988; 456-462

3. Kerr A, Laing M, Nel F. Fifteen years and 5000 X-rays patternslater: renal stone analysis at University of Natal, Durban. SAfrica Med J. 1993; 89:528-530

4. Fujita K. Weather and the incidence of urinary stone colic. JUrol. 1979; 121:318-319

5. Kurokawa K. The kidney and the calcium homeostasis. KidneyInt. 1994; 45(suppl.44): S97-S105

6. Laminski NA, Meyers AM, Kruger M, Sonnekus MI, Magnolius LP.Hyperoxaluria in patients with recurrent calcium oxalate calculi:dietary and other risk factors. Br J Urol. 1991; 68:454-458

7. Parry ES, Lister IS. Sunlight and hyperoxaluria. Lancet. 1975;1:1063-1066

8. Coe FL, Favus MJ. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, Rector FCeds. The Kidney 4th ed., Philadelphia, WB Saunders Company.1991; 1728-1767

9. Sutton RAL. Causes and prevention of calcium-containing renalcalculi. West J Med. 1991; 155:249-252

10. Silva JF, Marschall C. Normais climatológicas de Brasília - Perío-do de 1963 a 1987. Centro Nacional de Análises climáticas, Ins-tituto Nacional de Meteorologia, Ministério de Agricultura ed.,Brasília, 1988

11. Instituto Nacional de Meteorologia. Mapa de ObservaçõesMeteorológicas - Estação Brasília, DF. Brasília, 1991 a 1994

12. Rosa TT, Nóbrega AP, Tanus R, Veiga JPR, Pádua FV, Pereira E.Alterações urinárias relacionadas às variações da umidade relati-va do ar, no DF. Brasília Médica. 1991; 28(supl.):123

13. Slot C. Plasma creatinin determination. A new and specific Jafféreaction method. Scand J Clin Lab Inv. 1965; 17:381-387

14. Stavroula JK. Climatic characteristics of the high urinary tract calculiareas all over the world. Geographia Medica. 1990; 20:25-31

15. Embon OM, Rose GA, Rosembaum T. Chronic dehydration stonedisease. Br J Urol. 1990; 66:357-362

16. Pak CYC, Hill K, Cintron NM, Huntoon C. Assessing applicantsto the NASA fligh program for their renal stone formingpotential. Aviat Space Environ Med. 1989; 60:157-161

17. Ballerman BJ, Ziedel ML, Grunning ME, Brenner BM. Vasoactivepeptides and the kidney in Brenner BM, Rector FC (eds) TheKidney, 4th edition, WB Saunders Co Philadelphia. 1991; 510-583

Artigo recebido em 6 de abril de 1995 e aceito para publicaçãoem 24 de novembro de 1995.

33J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 33-34

A.J. Mocelin / A.M. Matni - Peritôneo - Rim Auxiliar

Comentário Editorial

O tratamento através da diálise peritoneal ambulante crônica(DPAC) tem se consagrado, nos últimos 20 anos, como uma alter-nativa entre hemodiálise e transplante renal, auxiliando a mantero paciente livre da uremia.

Cresce também a investigação sobre o transporte de solutos efluidos através da membrana peritoneal. Um avanço polêmico aocupar a atenção de muitos pesquisadores, caracteriza o estudoda Absorção Linfática, que envolve entre 20 e 30% do total dolíquido absorvido da cavidade peritoneal, por captação colóideisosmótica.

O questionamento parte do pressuposto de que a absorção linfá-tica é importante para a ultrafiltração.

Neste número do Jornal, Marmanillo et cols apresentam uma me-dida da absorção linfática como determinante dos volumes intra-peritoneais, utilizando albumina humana como marcador. Mostrauma metodologia simplificada para esta avaliação.

A utilização da albumina advém de que pode ser facilmente dosa-da no líquido de diálise pelo método descrito. Valorizamsignificantemente a medida do fluxo linfático, com o que esclare-ceriam a causa da formação do edema e da hipervolemia empacientes com PET normal. O achado de um fluxo linfático au-mentado justificaria o insucesso na manutenção do equilíbriohídrico. A velocidade de absorção linfática nos valores de 0,8 ml/minuto, que não é confirmada por outros (0,2-0,3 ml/min), podeestar diferente pela metodologia empregada; o transporte de líqui-do entre o interstício e o plasma não ocorre, somente, por vialinfática, mas também por uma maior extensão das paredes capi-lares e regulado pelas forças de Starling.

Os linfáticos podem servir como válvulas de escape para retornarà circulação a pequena quantidade de líquido e proteínaplasmática normalmente ultrafiltrada.

A dúvida permanece quanto à importância da absorção linfáticana ultrafiltração do peritôneo, porém, contribuições como a

Peritôneo - Rim Auxiliar

34

A.J. Mocelin / A.M. Matni - Peritôneo - Rim Auxiliar

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 33-34

publicada neste periódico podem conduzir à resolução doquestionamento.

Altair Jacob MocelinProfessor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da

Universidade Estadual de Londrina

Anuar Michel Matni

Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia daUniversidade Estadual de Londrina

Re fe r ên c i a s

1. Bengt R. Is lymphatic absorption important for ultrafiltration? Perit Dial Int.1995; 15: 203-204

35J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 35-36

A. Andriolo - Fator de Risco para Nefrolitíase


A litíase renal parece ser, além de uma das doenças mais antigas,uma das que têm se tornado mais freqüentes, l,2 particularmentenos países em que o desenvolvimento sócio econômico proporci-onou profundas modificações tanto no meio ambiente quanto noshábitos alimentares e nos padrões de atividade física. 3

Sabidamente, o conjunto de alterações compulsoriamente assumi-dos pelo homem moderno possui nítido caráter litogênico, fazen-do com que 10% a 15% das pessoas experimentem, em algummomento de suas vidas, um episódio de calculose. 4 Destes, al-guns terão eventos recorrentes, com significativos custos e limita-ções suas nas atividades laborativas e sociais.

Os fatores de risco diretamente associados à calculose urinária,tais como as hipercalciúrias, as hiperuricosúrias, infecçõesurinárias e gota, são bem conhecidos e estudados. O entendimen-to dos fatores potencialmente protetores, porém, ainda éincipiente e controverso, constituindo-se em campo fértil para es-tudos variados nos seus mais diferentes aspectos.

Além da contribuição em discutir o assunto, o trabalho de Rebelo,Leite e Araújo 5 traz algumas informações importantes sobre aprevalência e morbidade da hipocitratúria. Com relação à ocorrên-cia, alguns dos dados apresentados contrastam com os observadosem outros trabalhos, em nosso meio 6 e na literatura internacional.7,8 Interessante, também, a noção de que a hipocitratúria parecenão conferir maior risco de recorrência nem relacionar-se à neces-sidade de maior número de cirurgias.

Características da população estudada e ainda não bem compreen-didas e critérios de seleção, talvez possam justificar estas aparen-tes discrepâncias.

As questões abertas por este trabalho certamente estimularão odesenvolvimento de novos e mais abrangentes estudos, possibili-tando maior compreensão e valorizando a participação dos fatoresinibidores da calculose urinária.

Adagmar Andriolo

Professor Adjunto da Disciplina de Patologia Clínica da

Universidade Federal de São Paulo

Fator de Risco para Nefrolitíase

36

A. Andriolo - Fator de Risco para Nefrolitíase

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 35-36

Re f e r ên c i a s

1. Goldfarb S. The role of diet in the pathogenesis and therapy ofnephrolithiasis. In Smith LH eds. Renal Stones - Endocrinology andMetabolism Clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders Co, 1990,805-820

2 . Levy FL, Adams-Huet B, Pak CYC. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis.Am J Med. 1995; 50-59

3 . Coe FL ed. Clinical and laboratory assessment of patients with kidney stones.In. Nephrolithiasis - patogenesis and treatment. Chicago, Year Book MedicalPublishers Inc., 1978, 1-26

4 . Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Malek RS, Kurland LT. Renal stonesepidemology: a 25-year study in Rochester, Minnessota. Kidney Int. 1979; 624-631

5 . Rebelo MAP, Leite JAG, Araújo NC. Estudo da prevalência e morbidade dahipocitratúria na nefrolitíase cálcica. J Bras Nefrol. 1996; 18:21-27

6 . Noronha IL, Andriolo A, Wroclawski E, Chade J, Lucon AM, Arap S, SabbagaE. Dosagem de citrato urinário em indivíduos adultos normais e em pacientescom calculose urinária recidivante. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1992; 12-18

7 . Jaeger PH, Portmann L, Jacquet AF, Burckhardt P. Indications au dosage ducitrate urinaire dans le bilan d'une lithiase rénale idiopathique. Schweiz medWischr. 1986; 116:361-373

8 . Nicar MJ, Skurla AC, Sakhaee K, Pak CYC. Low urinary citrate excretion innephrolithiasis. Urol. 1983; 21:8-14

37J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 37-38

I. T. Heilberg - Alterações climáticas e litíase renal


Alterações Climáticas e Litíase Renal

A nefrolitíase é uma patologia bastante comum, afetando 1 a5% da população em geral. 1 Os fatores epidemiológicos, comoraça, sexo, idade, atividade física, ocupação, dieta e clima, certa-mente contribuem de maneira importante para a formação decálculos no trato urinário. Adicionalmente, são estes fatores queem última análise, direta ou indiretamente, interagindo com fato-res metabólicos, serão os responsáveis pelas diferenças quanto àincidência e prevalência de litíase renal nos diferentes países ouregiões geográficas. Recentemente, um estudo sobre a variabilida-de demográfica e geográfica de cálculos renais nos E.U.A. reveloumaior incidência em homens, de raça branca, sendo as maiorestaxas de hospitalização observados nos países da região Sudeste,de clima mais quente, e as menores no Noroeste. 2

Numerosos relatos no mundo inteiro têm apontado para oaumento da incidência de cálculos nos meses mais quentes. 3,8 Osfatores climáticos responsáveis por estes achados são o calor,associado com desidratação levando à maior concentração da uri-na; e a exposição solar, pelo estímulo à produção de vitamina D.

Estudos mostram que trabalhadores expostos a ambientesextremamente quentes apresentam maior incidência de litíase doque os controles 9 e que, mesmo aqueles que não formam cálcu-los, apresentam maior concentração urinária de ácido úrico, me-nor pH e densidade urinária.

Neste número do JBN, Rosa e cols. aventam a possibilidadede que alterações sazonais no Distrito Federal poderiam estar re-lacionadas à ocorrência e recidiva da urolitíase. Os autores avali-aram 41 pacientes litiásicos residentes em Brasília-DF, em doisperíodos diferentes durante o ano, no de Seca, baixa umidaderelativa do ar (URA) e no de Chuvas (alta URA). Não foram obser-vadas alterações significantes nas excreções de cálcio e ácidoúrico nem diferenças de pH urinário. É possível que o método deaferição por fita talvez não tenha sido sensível o suficiente paradetecção de pequenas alterações de pH. No período de Seca, afração de excreção de sódio foi menor e a porcentagem decristalúria aparentemente maior. Apesar das diferenças na umidaderelativa do ar, a temperatura média não se mostrou diferente entre

38

I. T. Heilberg - Alterações climáticas e litíase renal

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 37-38

os 2 períodos, o que talvez explique a ausência de alteraçõesmuito importantes na bioquímica urinária.

Estas observações nos fazem refletir que o aumento daingestão de líquidos, uma das recomendações mais antigas notratamento da litíase renal, ainda se justifica principalmente empaíses de clima especialmente quente como o nosso.

Este estudo ressalta a importância do tema, alertando para anecessidade de estudos populacionais que visem não só estimar areal prevalência de litíase no país, com climas e hábitos dietéticostão distintos nas diferentes regiões, o que em última análise auxi-liaria na orientação de programas de prevenção desta patologia.

Ita Pfeferman Heilber gDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina (EPM)Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Re fe r ên c i a s

1. Pak CYC: Kidney stones: Pathogenesis, diagnosis and therapy. In: Avioli LV,Krane SM eds. Metabolic Bone Disease and Clinically Related DisordersPhiladelphia, W.B. Saunders Co., 1990, p823

2. Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, McCellan W, Austin H. Demographic andgeographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int. 1994;46(3):893-899

3 . Pierce LW, Bloom B. Observations on urolithiasis among American troops in adesert area. J Urol. 1945; 54:466-470

4 . Prince CL, Scardino PL, Wolan CT. The effect of temperature, humidity anddehydration on the formation of renal calculi. J Urol. 1956; 75:209-214

5 . Bateson EM. Renal tract calculi and climate. Med J Aust. 1973; ii:111-113

6 . Robertson WG, Peacock M, Marshall RW, Speed R, Nordin BE. Seasonalvariations in the composition of urine in relation to calcium stone formation.Clin Sci Mol Med. 1975; 49:597-602

7 . Sriboonlue P, Tungsanga K, Tosukhowong P, Sitprija V. Seasonal changes inserum and erythrocyte potassium among renal stone formers fromnortheastern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1993;24(2):287-292

8 . Al-Dabbagh TQ, Fahadi K. Seasonal variations in the incidence of uretericcolic. Br J Urol. 1977; 49(4):269-275

9 . Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Romanelli A, Cigala F. Hotoccupation and nephrolithiasis. J Urol. 1977; 150(6):1757-1760

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 39-41 39

M. A. Boim et al - Revisão/Atualização em Fisiologia e Fisiopatologia Renal

Revisão/Atualização em Fisiologia e Fisiopatologia Renal:Eventos celulares e moleculares envolvidos na insuficiênciarenal aguda pós-isquêmica

Mirian A. Boim, Oscar F. Pavão dos Santos, Nestor Schor

Disciplina de Nefrologia - Escola Paulista de Medicina - UNIFESPEndereço para correspondência:Rua Botucatu, 740Cep: 04023-062 - São Paulo, SPFone: (011) 574-6300 Fax: (011) 573-9652

Tipicamente, a insuficiência renal aguda (IRA) éum evento transitório, mas que pode causar grausvariáveis de dano renal em especial ao epitéliotubular, podendo portanto tornar-se irreversível. Esteprocesso geralmente se associa a uma descamaçãodas células epiteliais do túbulo, seguida por um rápi-do período de proliferação celular e processos dereparação. Os eventos celulares responsáveis pelaruptura do funcionamento normal da célula na IRAincluem a redução dos níveis de ATP, redução do pHintracelular, aumento na concentração de cálciointracelular, ativação de fosfolipases, perda da polari-dade celular, levando a um desequilíbrio docitoesqueleto. Na IRA isquêmica, no entanto, as célu-las já lesadas, são expostas a um stress adicionaldurante a fase de reperfusão, sendo frequente a difi-culdade em distinguir os danos causados pela própriaisquemia daqueles causados pela reperfusão. Istoocorre porque a reoxigenação desencadeia mecanis-mos que envolvem a formação de espécies reativas deoxigênio, aumento do influxo de cálcio e reversãoabrupta da acidose intratubular. 1

O paradoxo da reoxigenação se baseia no fato deque a célula não pode sobreviver sem o suprimentoadequado de oxigênio, mas também pode ser severa-mente danificada quando, após deprivação duranteum insulto isquêmico, o suprimento de oxigênio érestaurado abruptamente. Os mediadores mais impor-tantes da injúria causada pela reoxigenação são osradicais livres ou as chamadas espécies reativas deoxigênio que incluem o ânion superóxido, peróxidode hidrogênio e a hidroxila. 2,3 No evento isquêmicoestes radicais livres são provenientes principalmente

da conversão de hipoxantina (metabólito do ATP) emxantina, através da enzima xantina oxidase, com aliberação de radicais superóxidos. A enzima superó-xido dismutase converte estes radicais superóxidosem peróxido de hidrogênio o qual é posteriormenteconvertido na mais reativa espécie de oxigênio, oradical hidroxila (OH).

As espécies reativas de oxigênio têm vários efeitosdeletérios sobre as células, incluindo a oxidaçãolipídica, oxidação de proteínas celulares e lesão doDNA. 4 O papel dos radicais livres na lesão celularprovocada pela reperfusão, foi sugerido e comprovadoatravés da utilização de agentes antioxidantes(glutationa, deferoxamina, etc.), 5,6 ou de agentes quemetabolizam os radicais livres (catalase, glutationa pe-roxidade, etc.), cuja administração atenua o danocelular causado pela reperfusão. 7 Existe, por outrolado, interações importantes entre o cálcio e a forma-ção de espécies reativas de oxigênio durante areperfusão, sendo uma das mais importantes a con-versão da xantina desidrogenase em xantina oxidase,cuja reação é catalisada por uma protease ativada pelocomplexo cálcio-calmodulina. 2

Assim, inibidores de calmodulina e de canais decálcio reduzem a formação de radicais superóxido e,portanto, reduzem a lesão celular.

Outro evento celular envolvido na injúria pós-isquêmica, é a redução do pH intracelular. A acidoseintracelular foi inicialmente considerada um dos efei-tos maléficos da hipóxia, devido a ativação deenzimas proteolíticas em pHs ácidos. 8 Entretanto, evi-dências mais recentes, sugerem que a acidoseintracelular, na intensidade provocada pela isquemiapode, na realidade, ter um papel citoprotetor. 9,11 Arápida correção do pH durante a reperfusão é quepode, na verdade, contribuir para o dano celular. Esteparadoxo ainda não está totalmente esclarecido, masparece envolver mecanismos multifatoriais incluindoa inativação de enzimas hidrolíticas, ativadas em pHsácidos, como por exemplo a fosfolipase A2 e a nor-

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 39-4140


malização da afinidade do Ca++ pela calmodulina,enfraquecida pela redução do pH. 8,12,13

Apesar do desequilíbrio morfo-funcional das célu-las epiteliais após insulto isquêmico, as células rema-nescentes têm a capacidade de se proliferar e restabe-lecer, na maioria das vezes, um epitélio íntegro efuncionante. Mesmo em situações mais severas onde90% das células epiteliais do túbulo proximal sãodestruídas, os 10% das células viáveis são capazes deentrar em processo de proliferação, recompondo oepitélio tubular. Assim, as células remanescentes au-mentam a síntese de ácidos nuclêicos e entram emmitose. Em estudo recente, Witzgall e cols 14 demons-traram que o processo de proliferação celular apósisquemia se inicia a partir de células remanescentesdo epitélio tubular, que funcionam como célulasprogenitoras, com capacidade de se desdiferenciar,dividir e rediferenciar formando um epitélio comcélulas maduras e funcionantes.

O processo de proliferação celular se inicia preco-cemente após o insulto, por estímulo de vários fatoresde crescimento e citocinas, sintetizados e liberadospelas próprias células danificadas, bem como porcélulas inflamatórias 15 que se infiltram ou sãoativadas na região lesada. A infiltração de célulasinflamatórias e ativação de macrófagos, com liberaçãodos fatores de crescimento, está bem estabelecidaapós agressão isquêmica ou tóxica. 16,17 Um dos maispotentes mitógenos de células do túbulo proximal éo �transforming growth factor α� (TGF-α). Originadode macrófagos ativados, ele estimula a divisão celularatravés de interação com receptores do fator de cres-cimento epidérmico (EGF). 18 Entretanto, vários outrosfatores de crescimento, incluindo TGF-α, TGF-β ,PGDF, EGF, IGF-I e HGF desempenham papel impor-tante nos processos regenerativos do rim. 19,20

Os mecanismos pelos quais os fatores de cresci-mento levam a célula a se dividir são bastante com-plexos e incluem uma série de sinalizações intracelu-lares que induzem a transcrição e expressão de diver-sos genes. 21 Os primeiros genes a serem estimuladospelos fatores de crescimento são o chamados�immediate early genes� ou genes precoces, cuja ex-pressão se inicia quase que imediatamente após umestímulo mitogênico. 22 Alguns destes genes precoces,codificam proteínas nucleares ou proteínas de ligaçãoà regiões regulatórias do DNA desencadeando umacascata genética que termina com a divisão celular. Aexpressão de diversos destes genes precoces tem sidoinvestigada em diversas formas de IRA, isquêmica e

nefrotóxica. Os eventos injúria-recuperação estão as-sociados a alterações em muitos destes genes, cujasfunções são variadas. Após a injúria renal ocorre au-mento na expressão dos genes c-fos , 23-26 c-myc, 24,27

Erg 1, 23,26 e redução do gene Kid-1. 28

Em trabalho recente, Megyesi e cols. 29 demonstra-ram que os genes c-fos e c-jun são expressos 24 horasapós isquemia, contudo, a localização ocorreu predo-minantemente em células da alça espessa ascendente,túbulo distal e ducto coletor, ou seja células quetipicamente são menos lesadas do que aquelas dotúbulo proximal e que não proliferam após insultoisquêmico. O significado da expressão destes genes,principalmente nas porções distais do néfron não estáclaro, mas há sugestões de que os produtos dosgenes precoces seriam secretados pelo néfron distalatuando nas células do túbulo proximal, aumentandoa sua capacidade de regeneração.

Assim, o entendimento dos mecanismos fisiopato-lógicos mais íntimos envolvidos na gênese e recupe-ração da IRA, abre a perspectiva de intervençõesterapêuticas mais precoces, ou mesmo de prevençãodesta patologia que, apesar de na maioria dos casosser reversível, ainda é responsável por uma taxa demortalidade bastante elevada, em torno de 50%.

R e f e r ê n c i a s

1 . Paller MS; The cell biology of reperfusion in the kidney. JInvest Med. 1994; 426-432

2 . Greene EL, Paller MS. Xantine oxidase produces O2

- in post-hypoxic injury of renal epithelial cells. Am J Physiol 1992;263:F251-F256

3 . Brass CA, Narciso J. Gollan JL. Enhanced activity of the freeradical producing enzyme xantine oxidase in hypoxic rat liver. JClin Invest. 1991; 87:424-427

4 . Ichikawa I Kiyma S Yoshida T. Renal antioxidant enzymes: theirregulation and function. Kidney Int.1994; 45:1-9

5 . Paller MS, Neumann TV: Reactive oxygen species in rat renalepithelial cells during hypoxia and reoxygenation. Kidney Int.1991; 40:1041-1044

6 . Bird JE, Milhoan K,Wilson CB, Young SG, Mundy CA,Parthasarathys, Blantz RC. Ischemic acute renal failure andantioxidant therapy in the rat. The relation between glomerularand tubular dysfunction. J Clin Invest. 1988; 81:1630-1638

7 . Greene EL, Paller MS: Oxygen free radicals in acute renalfailure. Miner Electrolyte Metab 1991; 17:124-129

8 . Weinberg JM: The cell biology of ischemic renal failure. KidneyInt. 1991; 39:476-500

9 . Shanley PF, Shapiro JI, Chan L. Acidosis and hypoxic medullaryinjury in the isolated perfused kidney. Kidney Int. 1995;

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 39-41 41


34:791-796

10. Bond JM, Herman B, Lemasters J J. Protection by acidosis pHagainst anixia/reoxygenation injury to rat neonatal cardiacmyocytes. Biochem Biophys Res Commun. 1991; 179:798-801

11. Bonventre JV, Cheung JY. Effects of metabolic acidosis onviability of cells exposed to anoxia. Am J Physiol.1985;249:C149-C159

12. Bonventre JV. Mechanisms of ischemic acute renal failure.Kidney Int. 1993; 43:1160-1178

13. Zager RA, Fuerstenberg SM, Baehr PH, Myerson D, Torok-StorbB. An evaluation of antioxidant effects on recovery frompostischemic acute renal failure. Am J Soc Nephrol. 1994;4:1588-1597

14. Witzgall R, Brown D, Schwarz C, Bonventre JV. Localizations ofproliferating cell nuclear antigen, vimentin, c-Fos, and clusterinin the postischemic kidney. J Clin Invest. 1994; 93:2175-2189

15. Stein M, Keshav S. The versatility of macrophages. Clin ExpAllergy. 1992; 22:19-27

16. Sekkarie M, Cieslinski DA, Wiggins R, Humes HD.Characterization of the inflammatory response in the kidneyduring the recovery phase postischemic acute renal failure. J AmSoc Nephrol. 1990; 1:603

17. Sedor JR: Cytokines and growth factors in renal injury. SeminNephrol. 1992; 12:428-440

18. Humes HD, Shigang L. Cellular and molecular basis of renalrepair in acute renal failure. J Lab Clin Med. 1994; 124:749-754

19. Humes HD, Cieslinski DA. Interaction between growth factorsand retinoic acid in the induction of kidney tubulogenesis intissue culture. Exp Cell Res. 1992; 201:8-15

20. Fine LG, Norman JT. Renal growth responses to acute andchronic injury: routes to therapeutic interention. J Am Soc

Nephrol. 1992; 2:206-211

21. Safirstein R, Bonventre JV. Molecular response to ischemic andnephrotoxic acute renal failure. In Scholondorf D, Bonventre JV,Dekker M eds. Molecular Nephrology, New York, NY, 1995;839-854

22. Almendral JM, Sommer D, McDonald-Bravo H, Burckhardt J, PereraJ, Bravo R. Complexity of the early genetic response to growthfactors in mouse fibroblasts. Mol Cell Biol. 1988; 8:2140-2148

23. Ouellette AJ, Malt RA, Sukhtme VP, Bonvevtre JV. Expression oftwo �immediate early� genes, Erg-1 and c-fos, in response torenal ischemia and during compensatory renal hypertrophy inmice. J Clin Invest. 1990; 85:766-771

24. Cowley Jr BD, Chadwick LJ, Grantham JJ, Clavet JP, Sequentialprotooncogene expression in regenerating kidney followingacute renal injury. J Cell Biol. 1989;264:8389-8393

25. Rosenberg ME, Paller MS: Differential gene expression in therecovery from ischemic renal injury. Kidney Int. 1991, 39:1156-1161

26. Safirstein R, Price PM, Subodh J, Saggi SJ, Harris RC. Changes ingene expression after temporary renal ischemia. Kidney Int.1990; 37:1515-1521

27. Norman JT, Bohman RE, Fischmann G, et al. Patterns of mRNAexpression during early cell growth differ in kidney epithelialcells destined to undergo compensatory hypertrophy versusregenerative hyperplasia Proc Natl Acad Sci. 1988; 85:6768-6772

28 Witzgall R, O�Leary E, Gessner R, et al: Kid-1, a putative renaltranscription factor: Regulation during ontogeny, and in responseto ischemic and toxic injury. Mol Cell Biol. 1993; 13:1933-1942

29 Megyese J, Mari JD, Udvarhelyi N, Price PM, Safirstein R. DNAsynthesis is dissociated from the immediate-early gene responsein the post-ischemic kidney. Kidney Int. 1995; 48:1451-1458

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 42-4342

R. T. Barros - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica

Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica: Tratamento daglomeruloesclerose focal e segmentar: Até quando continuar?Rui Toledo Bar ros

Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina da USPEndereço para correspondência:Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 255 - sala 701305403-000 São Paulo, SPFone: (011) 853.5079 Fax: (011) 883.7683

A glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF)é uma entidade clínico-patológica heterogênea quepode estar associada a várias condições mórbidas. Emsua forma idiopática, a GESF é a causa mais freqüentede síndrome nefrótica em adultos biopsiados no Ser-viço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina de Universidade de S. Paulo. 1 His-toricamente, a evolução clínica da GESF idiopáticatem sido sempre relatada como nefropatia que, inva-riavelmente, evolui para a insuficiência renal crônicaterminal (IRCT), sabendo-se que 50% dos pacientescom proteinúria nefrótica atingem a fase dialítica dafalência renal no prazo de 6 a 8 anos. Pacientes comproteinúria maciça (acima de 10g nas 24hs) apresen-tam curso evolutivo ainda mais severo (�maligno�),evoluido para a IRCT no prazo de 2 a 3 anos. 2 Pa-cientes com proteinúria não nefrótica, entretanto, temprognóstico muito mais favorável, uma vez que asobrevida renal ocorre em mais de 80% dos casosapós dez anos de seguimento. 3 Este grupo de pacien-tes, por outro lado, não necessita de tratamento comcorticosteroides ou drogas citotóxicas, porque estasdrogas não irão influir na sobrevida final. No gruponefrótico, portanto, é que se tem concentrado todoum esforço na procura de intervenções terapêuticasque revertam o mau prognóstico desta lesão.

Até a década de 80, a maioria dos estudos so-bre tratamento da GESF em adultos mostravam taxasde remissão completa de síndrome nefrótica no máxi-mo ao redor de 20% (34) e, em metade dos relatosdaquela época, nenhum paciente conseguia atingir aremissão completa. Isto fez com que muitos nefrolo-gistas em todo o mundo, considerassem a GESF defi-nitivamente como lesão cortico-resistente e passassema assumir condutas mais conservadoras.

A partir de 1980, entretanto, várias séries daliteratura tem apontado para resultados muito maispromissores, com índices de remissão total e parcialde 40 a 60% das casuísticas relatadas. 5,8 Nos dois pe-ríodos em discussão, as doses iniciais de prednisonaforam semelhantes (0,5 a 2 mg/kg/dia), porém amaior diferença residiu na duração do tratamento: 5 a8 meses nos relatos com mais de 30% de remissõescompletas, e 1 a 2 meses de corticoterapia plena nosestudos com menos de 20% de remissões. 3 Atualmen-te, tem sido proposto, com base nestas informações,que a córtico-resistência em adultos com GESF, sejadefinido como a persistência do estado nefrótico após4 meses de tratamento com prednisona na dose de 1mg/kg/dia. 9

Pacientes cortico-responsivos, com recidivasfreqüentes, costumam ter boa resposta ao tratamentosubsequente com agente citotóxico alquilante(ciclofosfamida 2mg/kg/dia por 8 a 12 semanas), nosentido de manter a remissão por períodos mais pro-longados. Neste grupo, a ciclosporina (CSA), a nossover, se constitui em opção ainda melhor que osalquilantes, uma vez que, em adultos e crianças, oíndice de remissão total chega a 65-70% dos pacientesconsiderados cortico sensíveis. 10,11

Como seria de se esperar, o grande dilematerapêutico da GESF idiopática é a situação dacórtico-resistência, onde as drogas citotóxicasalquilantes conseguem induzir no máximo 20% de re-missões completas e parciais. 12 A ciclosporina tem semostrado como interessante alternativa em cortico-resistentes, já que as taxas de remissões completas eparciais são maiores (25 a 60%) do que as obtidascom a ciclofosfamida. 12 Por outro lado, adultos comGESF cortico-resistente recebendo CSA ciclosporinapodem ter problemas importantes: 1. esta droga, peloseu efeito fibrogênico, pode acelerar a evolução paraa insuficiência renal, particularmente naqueles pacien-tes com creatinina sérica elevada previamente e/oulesões túbulo interticiais difusas; 2. a retirada da droga,em geral, se acompanha de recidiva da proteinúria,obrigando a esquemas mais prolongados, com custo

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 42-43 43

R. T. Barros - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica

mais alto e, evidentemente, maior risco de lesão fibro-esclerótica. Recentemente, o grupo de Tejani e cola-boradores 13 relatou sua experiência com criançasportadoras de GESF resistente, tanto a corticóidequanto a ciclofosfamida, e que foram tratados comCSA, em média, por mais de 24 meses. A sobrevida dafunção renal em 60 meses foi de 75% no grupo tra-tado com CSA, contrastando com a sobrevida de ape-nas 20% no grupo histórico que não recebeu a refe-rida droga.

Poderíamos concluir em resumo, que persiste odilema de até quando continuar tratando a GESFidiopática com síndrome nefrótica. Parece-nos muitoclaro que a terapêutica inicial de escolha deva ser aprednisona em doses diárias de 1 mg/kg, até no má-ximo de 80 mg/dia, durante 4 meses, antes de se es-tabelecer o diagnóstico de cortico-resistência. Ciclos-porina e agentes alquilantes podem ser valiosos noscórtico-sensíveis com recidivas. Pacientes com GESFcórtico-resistente devem merecer estudosprospectivos amplos e controlados, no sentido de seapontar a melhor opção terapêutica que possa preve-nir a evolução para a insuficiência renal crônica, comos mínimos riscos de efeitos colaterais indesejáveis.


1. Cruz HMM, Penna DO, Saldanha LB, Cruz J. Estudo histológicodas glomerulopatias primárias - análise retrospectiva de 197biópsias renais. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1989; 44:94-99

2 . Velosa JA, Helley KE, Torres VE, Offord KP. Significance ofproteinúria on the outcome of renal function in patients on the

focal glomerulosclerosis. Mayo Clin Proc. 1988; 58:568-577

3 . Korbet S, Schwartz M, Lewis E. Primary focal segmentalglomeruloesclerosis. Clinical course and response to therapy. AmJ Kidney Dis. 1994; 23:773-783

4 . Cameron JS, Turner DR, Ogg CS, Chantler C, William DG. Thelong-term prognosis of patients with focal sementalglomerulosclerosis. Clin Nephrol. 1978; 10: 213-218

5 . Banfi G, Moriggi M, Sabadini E, D�Amico G, Ponticelli C. Theimpact of prolonged immunossupression on the outcome ofidiopatic focal-segmental glomerulosclerosis with nephroticsindrome in adults. A colaborative retrospective study. ClinNephrol. 1991; 36:53-59

6 . Pei Y, Cattram D, Delmore T, Katz A, Lang A, Rance P.Evidence sugesting under-treatment in adults with idiopathic fo-cal segmental glomerulosclerosis. Am J Med. 1987; 82:938-944

7 . Agarwal S, Dash S, Tiwari S, Bhurjan U. Idiopatic adult focalsegmental glomerulosclerosis: a clinico pathological study andresponse to steroid. Nephron. 1993; 63: 168-171

8 Korbert S. The treatment of focal segmental glomerulosclerosis:steroid resistance or steroid-reluctance? Kidney Int. 1992; 1:1-2

9 . Meynior A, Noel LH, Auriche P. Long-Term renal tolerance ofcyclosporin A treatment in adult idiopathyic nephrotic syndrome.Kidney Int. 1994; 45:1446-1452

10. Niaudet P. Treatment of child Wood steroid resistant idiopathicnephrosis with a combination of cyclosporine and prednisone. JPediatric. 1994; 125: 981-987

11. Meyrier A. Treatment of nephrotic syndrome with cyclosporin A.What remains in 1994? Nephrol Dal Transplant. 1994; 9:596-598

12. Ingulli E, Singh A, Bagi N, Moazani S, Tejani A. Aggressivelong-term cyclosporin therapy for steroid-resistant focalsegmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol. 1995; 5: 1820-1825

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 44-4644

V. R. Mello - Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica

Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica: Etiopatogenia dasíndrome nefrótica

Valderez Raposo de Mello

Diciplina de Nefrologia - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa deSão PauloEndereço para correspondência: Profª Dra. Valderez Raposo de MelloRua Dr. Cesário Motta Jr., 112 - CEP 01277-900 - Sta Cecília - São Paulo, SPTel. (011) 224-0122

A excreção de grande quantidade de proteína naurina, principal característica da síndrome nefrótica(SN), é decorrente de alteração da permeabilidade damembrana basal glomerular (MBG).

Em animais de laboratório, estuda-se a filtraçãode macromoléculas, empregando o dextran. Trata-sede substância eletricamente inerte, não secretada ouabsorvida pelas células renais e cujo peso molecular(PM) e carga elétrica, podem ser manipulados numaampla escala pelo experimentador.

Bohrer e colaboradores estudaram em ratos apermeabilidade da MBG usando dextran de vários PMe diferentes cargas elétricas. Verificaram que para umamesma carga, a filtração caía à medida que o PM au-mentava, e que a MBG tinha afinidade maior pelodextran catiônico. 1

Estes experimentos mostraram que a seletividadeda MBG está na dependência de duas variantes, PMe carga elétrica das partículas a serem filtradas.

A negatividade da MBG decorre da presença emsuas estruturas de:

Ácido siálico - uma glicoproteína que é responsá-vel pela manutenção da integridade dos processospodais das células epiteliais e de outros constituintesda parede glomerular.

Heparan sulfato - um proteoglicano, mais direta-mente ligado à função de barreira eletrostática doglomérulo.

Investigadores como Robson, 2 Carrier 3 e colabo-radores, levantaram a hipótese da ocorrência na SNde uma provável alteração da negatividade da MBG.A neutralização destas cargas aniônicas permitiria afiltração exagerada de albumina, que ao pH do san-gue é aniônica, tendo portanto em indivíduos nor-

mais, sua filtração restringida.Levin 4 e cols demonstraram que estes fenômenos

de neutralização de cargas elétricas estendem-se tam-bém às hemácias e plaquetas. Encontraram ainda umaproteína fortemente catiônica no plasma e urina denefróticos. Estes trabalhos sofrem contestação porserem de difícil reprodução e o papel desta proteínacirculante em relação à SN é discutível.

Numerosas pesquisas vêm, nas últimas duas déca-das, procurando correlacionar alterações imunológicasà etiopatogenia da SN.

Em 1974, Shalhoub propôs que a SN por lesõeshistológicas mínimas (LHM), onde praticamente faltamalterações morfológicas, representasse mais um distúr-bio generalizado do sistema imune, com manifesta-ções renais, do que uma patologia renal primária. 5

Sua suposição baseou-se nas seguintes observa-ções :

· Associação ocasional com doença de Hodgkin,um linfoma das células T.

· Remissão com corticóides e ciclofosfamida, dro-gas que atuam sobre a imunidade celular.

· Remissão após infecção por sarampo, virose naqual o agente se replica e sobrevive nos linfócitos T,determinando depressão das reações imunitárias dohospedeiro.

· Aumento da suceptibilidade às infecçõesbacterianas, particularmente pneumocócicas, por de-feitos adquiridos da imunidade humoral e retardada.

Várias outras anormalidades da imunidade celularvêm sendo observadas nestes doentes tais como, di-minuição das reações cutâneas de hipersensibilidade,diminuição in vitro da blastogênese linfocitária e au-mento de atividade das células supressoras.

Todavia, estas alterações não são privativas de SNpor LHM e poderiam ser mais consequência da SNnefrótica do que sua causa.

Considerando essa possibilidade verificou-se quelinfócitos normais colocados em plasma nefrótico nãorespondem aos estímulos mitogênicos, e um trabalhomostrou estreita correlação entre a deficiência de

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 44-46 45


transferrina que ocorre em SN e as respostasproliferativas anormais.6

Garin e col, nesta mesma linha, sugerem que oaumento de produção de prostaciclina, encontrado naSN, possa ser uma das causas da resposta inadequadaaos mitógenos.7

Para Lenarsky e col, a hiperlipidemia seria a causadas alterações imunitárias pois após remoção da fra-ção lipoproteica, normalizam-se completamente.8

Kobayashi, investigando anormalidades das célu-las T em SN, estudou linfócitos de crianças com LHMe outras glomerulopatias, encontrou subclasses delinfócitos T alteradas nas duas variedades de lesões epostulou que estas alterações seriam mais conse-qüência do estado nefrótico que causa etiológica. 9

Apesar da etiopatogenia imunológica da SN sergenericamente aceita, há poucas evidências in vivo desua comprovação. Ensaios realizados em criançasportadoras de SN detectaram níveis elevados de SIL -2R, um receptor solúvel de interleucina 2 (IL - 2),tanto na urina como no soro, o que demonstra quenão se trata apenas de um aumento da produçãointrarenal, e fala a favor da imunopatogênese da SN.10

Outras pesquisas envolvendo o receptor SIL - 2R,consideram que representa o fator inibidor da res-posta mitogênica presente no soro de pacientes comSN.11

Na SN descompensada, existem ainda alteraçõesnos níveis séricos das imunoglobulinas. Estão muitodiminuídas a IgG e a IgA enquanto que as dosagensde IgM são muito elevadas, podendo persistir altasmesmo nos períodos de remissão.

In vitro culturas de células B e T de criança comLHM, mostraram que a produção de IgG e IgM é con-trolada por linfócitos T CD4+, e que as células B denefróticos, associadas a células T CD4+ de indivíduosnormais, produzem quantidades normais de IgG. 12

As dosagens séricas de IgE também são altas emLHM, provavelmente como resultado da tendênciapara atopia (entre 30 - 60%) presente nestes doentese seus parentes de 1º grau. Atualmente tem sido pro-posto que a elevação de IL4 que vem sendo demons-trada no soro destes doentes, em associação à IgE au-mentada poderia ter papel patogenético na SN. 13

O complemento sérico apresenta-se dentro dosvalores normais e às vezes aumentado nos nefróticosdescompensados, todavia pode haver perda urináriados fatores I e B 14 que participam da via alternativa;o que naturalmente tem repercussão no estado imunetornando os doentes extremamente suceptíveis às in-

fecções, inclusive peritonites.Dentre os fatores catiônicos com capacidade de

interferir in vivo na negatividade do MBG, está o PAF(fator de atividade plaquetária) o qual em animais delaboratório induz proteinúria e perda de cargasaniônicas. 15

Foi Shalhoub quem primeiro sugeriu que as célulasT dos pacientes com SN liberassem um fator compotencialidade para lesar a MBG.16

Lagrue 17 localizou um proteína 12 K Da produ-zida por linfócitos do sangue periférico de nefróticoscom LHM, após estimulação por concanavalina A. Estaproteína seria um fator de permeabilidade vascular(VPF). O VPF pode ser obtido de pacientes com outrospadrões de SN e de portadores de vários tumores.

Alguns pesquisadores demonstraram quesobrenadentes destas mesmas células, retiradas do sorode nefróticos descompensados, têm capacidade de re-mover ou neutralizar o polianion glomerular.18

Koyama e col, utilizando híbridomas de células Toriginárias de linfócitos T do sangue de nefróticosdescompensados, conseguiram causar em ratosproteinúria prolongada e fusão parcial dos podócitos,sem outras alterações histológicas importantes, ou de-pósitos imunes. O exame à microscopia eletrônica foisugestivo de modificação de negatividade da MBG.Este fator de permeabilidade glomerular (GPF) au-menta a proliferação dos linfócitos induzida pelaconcanavalina A. 19

Uma outra linfocina solúvel supressora da respos-ta imune (SIRS) foi obtida do soro de um nefróticocórtico-dependente por Schnaper e col. 20 Tem PM 110a 150 K Da e é composta por subunidades de 10 a15 K Da. É produzida por células T CD8+, e requerativação por macrófagos e imunoglobulinas produzi-das por células B.

A terapia com esteróides diminui a produção deSIRS in vivo e sua concentração no sangue e urinadecresce antecedendo a remissão da SN.

Não se acredita que o SIRS tenha ação na perdado polianion glomerular mas sim, na diminução dasrespostas imunitárias que acompanha a nefrose, poispossuem atividade supressora sobre a formação deanticorpos e sobre as respostas de hipersensibilidade.

Provavelmente nos próximos anos, novos estu-dos, permitirão avaliar a importância real de todosestes conceitos que vêm sendo acumulados, a umbom conhecimento da etiopatogenia de SN e a con-dutas mais adequadas e eficazes no tratamento dospacientes.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 44-4646


Re fe r ên c i a s1 . Bohrer MP, Baylis C, Humes HD, Glassock RG, Robertson CR,

Brenner BM. Perme-selectivity of the glomerular capillary wall. JClin Invest. 1978; 61: 72-78

2 . Robson AM, Giangiacomo J, Kienstra RH, Naqui ST, IngelfingerJR. Normal glomerular permeability and its modification byminimal change nephrotic syndrome. J Clin. Invest. 1974; 54:1190-1199

3 . Carrier BJ, Salyer WR, Myers BD. Minimal change nephropathy:an electrochemical disorder of the glomerular membrane. Am JMed. 1981; 70: 262-268

4 . Levin M, Gascoine P, Tuner MW. A highly cathionic protein inplasma and urine of children with steroid responsive nephroticsyndrome. Kidney Int. 1989; 36: 867-877

5 . Shalhoub RJ. Pathogenesis of lipoid nephrosis: a disorder of T-cell function. Lancet. 1974; 2: 556-559

6 . Warshaw BL, Check IG, Hymes LC, DiRusso SC. Decreasedserum transferrin concentration in children with nephroticsyndrome; effect on lymphocyties proliferation and correlationwith serum immunoglobulin levels. Clin Immunopathol. 1984;33: 210-219

7 . Garin EH, Barrat MT. Effect of indomethacin on lymphocytemitogen response in puromycin aminonucleoside (PA) nephrosis.Pediatr Res. 1981; 15: 693-697

8 . Lenarshy C, Jordan SC, Ladish S. Plasma inhibition oflymphocyte proliferation in nephrotic syndrome. Correlation withhyperlipidemia. J Clin Immunol. 1982; 2: 276-281

9 . Kobayashi K, Yoshikawa N, Nakamura H. T cell subpopulationsin childhood nephrotic syndrome. Nephrology. 1994; 41: 253-258

10. Bock GH, Ongkingo JR, Patterson LT, Schroepfer LR. Serum andurine soluble interleukin-2 receptor in nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol. 1993; 7: 523-528

11. Mandreoli M, Beltrandi E, Casadei-Maldeni M, Mancini R,Zuchelli A, Zucchelli P. Lymphocyte release -of soluble IL-2receptors in patients with minimal change nephropathy. ClinNephrol. 1992; 37: 77-82

12. Lin CY, Chen CH, Lee PP. In vitro B lymphocyte switchdisturbance from IgM to IgG in IgM mesangial nephropathy.Pediatr Nephrol. 1992; 38: 151-159

13. Kang GJ, Bai KM, Wang BL, Yao Z, Lang XW, Chen WF.Increased production of interleukin 4 in children with simpleidiopathic nephrotic syndrome. Clin Med J. 1994; 107: 347-350

14. Matsell DG, Wyatt RJ. The role of I and B in peritonitesassociated with nephrotic syndrome in childhood. Pediatr Res1993; 34: 84-88

15. Shalhoub RJ. Pathogenesis of lipoidic nephrosis: a disorder of T-cell function. Lancet. 1974; 2: 556-559

16. Lagrue G, Xheneumont S, Branellec A, Hirbec C, Weil B.Vascular permeability factor elaborated from lymphocytes.I.Demonstration in patients with nephrotic syndrome. Nephron.1992; 62: 27-30

17. Tanaka R, Yoshikawa N, Nakamura H, Ito H. Infusion ofperipheral blood mononuclear cell products from nephroticchildren increases albuminuria in rats. Nephron. 1992; 60: 35-41

18. Koyama A, Fugisaki M, Kobayashi M, Igarashi M, Marita M. Aglomerular permeability factor produced by human T cellhybridoma. Kidney Int. 1991; 40: 453-460

19. Shnaper HW. A regulatory system of soluble immune responsesuppressor production in steroid responsive nephrotic syndrome.Kidney Int. 1990; 38: 151-159

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 47-50 47

A. N. Attalah - Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial

leito vascular útero placentário com ateromatose epresença de áreas de infarto. O processo de isquemiaplacentária é maior ainda nos casos de hipertensãoarterial prévia (pré-eclâmpsia associada). De tal formahá que se manter em mente que o tratamento dahipertensão arterial poderá afetar o fluxo plasmáticoútero placentário. Pequenas hipotensões poderão le-var ao óbito fetal intrauterino. Parece-nos que o tra-tamento mais lógico da pré-eclâmpsia seria aqueleque bloqueasse a ateromatose e a coagulação ao nívelda placenta. Neste sentido, os resultados dos estudosrandomizados controlados com derivados do óleo depeixe (eucosanóides) foram pouco animadores e ouso de aspirina, que despertou um entusiasmo inicialcom pequenos estudos, 2, 3, 4 não se confirmou emestudo realizado por nosso grupo no Brasil, cujosresultados foram também observados por dois outrosestudos bem conduzidos de grande porte 5, 6, 7.

A hipertensão arterial das pacientes com pré-eclâmpsia tem sensibilidade não muito boa ao alfa-metildopa, embora possam responder a esta droga enada impede que seja tentada na dose inicial de 250 mgde 8 em 8 horas.

Nos casos em que o feto é capaz de sobreviver noberçário do hospital, o tratamento mais seguro é sem-pre a realização do parto. Entretanto, havendo neces-sidade de prosseguimento da gestação devido ainviabilidade fetal, a hipertensão arterial precisará sercontrolada até a maturação fetal.

O tratamento inclui internação, dieta hipossódicae repouso em decúbito lateral esquerdo. Comohipotensor, se a diastólica for maior do que 110 mmde Hg, utilizamos hidralazina parenteral ou nifedipinaoral, conforme descrito. 8 Para hipertensão, iniciamoscom prazozim 1 mg ou nifedipina 5 mg v/o com con-trole rigoroso da pressão arterial após a 1a dose, que


A hipertensão arterial acomete cerca de 10% dasgestantes no mundo todo 1.

A doença hipertensiva na gestante, do ponto devista prático, pode ser classificada em:

1. Hipertensão arterial crônica e gestação;2. Doença hipertensiva específica da gravidez ou

pré-eclâmpsia;3. Intercorrências hipertensivas na gestação Ex:

glomerulonefrite difusa aguda, e4. Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia

associada.Na assistência clínica a essas pacientes, os seguin-

tes diagnósticos diferenciais não podem ser negli-genciados: Feocromocitoma e gestação, Coartação daaorta. Ambos, devido aos altos riscos aos quais seexpõem, mãe e feto, requerem atenção redobrada,Lupus Eritematoso sistêmico / cologenoses e gestação.

Tr a t a m e n t o d a P r é - E c l â m p s i a

O diagnóstico de certeza de pré-eclâmpsia puranem sempre é fácil. Porém, seu diagnóstico é maisprovável quando a paciente é primigesta e desenvol-ve proteinúria e hipertensão arterial. Quando o qua-dro sindrômico se manifesta, já se pode supor que omesmo foi precedido de processo de início muitoanterior. Particularmente, já houve acometimento do

Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Tratamentoclínico de estados hipertensivos na gestação

Álvaro Nagib Atallah

Disciplina de Nefrologia - Escola Paulista de Medicina - UNIFESPEndereço para correspondência: Prof Dr. Álvaro Nagib AtallahRua Pedro de Toledo, 598CEP: 04039-001 - São Paulo,SPFAX: (011) 574-6300

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Pfizer Ltda.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 47-5048


será repetida a cada, na dependência da duração doefeito (de 4 a 6 horas).

É muito importante que o controle da pressãoarterial seja feito com a paciente na posição dedecúbito dorsal e lateral, sentada e, também, de pé,para que se previna hipotensão postural que poderáser prejudicial ao feto. Existem pacientes extremamen-te sensíveis ao prazozim, casos nos quais háhipotensão intensa, efeito paradoxal da primeiradose. O uso de hipotensores, quando a pressãodistólica é menor do que 100 mm de Hg, é discutível 9.

Desta forma, a 1a dose da droga deve ser acom-panhada de monitoramento médico e a pressão arte-rial ser medida a cada 5 minutos na 1a hora, como nocaso de qualquer hipotensor potente.

Embora, frequentemente, tenhamos observadogrande ênfase no tratamento da hipertensão arterialna pré-eclâmpsia, é muito importante que ao mesmotempo se previna a Eclâmpsia. Para tal, é necessárioque se atente aos sinais premonitórios de EclâmpsiaIminente. Estes podem ocorrer em qualquer forma depré-eclâmpsia, independentemente da gravidade docaso. Os sintomas e sinais são cefaléia, escotomas,dor epigástrica e aumento dos reflexososteotendíneos. Estes dados devem ser pesquisadosdiariamente. Nos casos positivos, a administração desulfato de magnésio, segundo o esquema de Pritchard10, deverá prevenir a ocorrência de Eclâmpsia, confor-me observado em ensaio clínico recentemente publi-cado 11. O tratamento preventivo consiste em terapiade ataque e de manutenção. Em estudo randomizadocontrolado multicêntrico recente, verificamos ser osulfato de magnésio a droga de escolha para trata-mento da convulsão na Eclâmpsia. 12. Administra-sedose de ataque de 5 g (10 ml a 50% ou 25 ml a 20%)em injeção lenta, e.v, em tempo de 10 a 15 minutos.A seguir, aplica-se 10 g IM, 5 g IM em cada nádega. Nocaso de não haver sulfato de Mg a 50%, poder-se-àmanter o medicamento EV com bomba de infusão ougotejamento contínuo controlado a ponto de comple-tar 1 g por hora.

A terapia de manutenção é feita com doses desulfato de magnésio 5 g IM (2,5 g em cada nádega)a cada 4 horas.

C u i d a d o s c o m o U s o d o S u l f a t o d eMagné s i o

A concentração plasmática normal do Mg no soroé em torno de 2,0 mEq/l. A sua toxidade consiste em

causar bloqueio da placa mioneural, com efeito seme-lhante a curarização, mas isto só ocorre com concen-trações plasmáticas elevadas, maiores que 7mEq/l,quando os reflexos osteotendíneos patelares já desa-pareceram 13. De forma que, antes de iniciar-se ouadministrar qualquer dose de sulfato de magnésio, énecessário certificar-se sobre a presença dos reflexososteotendíneos.

Como o Mg é excretado por filtração glomerular,o volume urinário precisa ser maior do que 50 ml/hora para que possa ser excretado adequadamente. Éimportante ter-se à disposição cálcio injetável paraantagonizar o Mg nos casos de intoxicação. Utiliza-segluconato de Cálcio EV, nos casos de suspeita deintoxicação como fraqueza muscular, desaparecimentode reflexos osteotendíneos e depressão ou paradarespiratória.

A H e m o d i n â m i c a n a P r é - e c l â m p s i a

Discute-se muito os cuidados hemodinâmicos napré-eclâmpsia, particularmente com relação aos riscosacarretados pela reposição de volume. Isto se deve àpouca familiaridade com o manuseio clínico ehemodinâmico em um tipo de doença, onde, realmen-te, a abordagem é complexa e deve sermultidisciplinar. Mas o entendimento pode ficar maissimples se lembrarmos que na pré-eclâmpsia o débitocardíaco está geralmente diminuído, a resistência pe-riférica está aumentada, a volêmia circulante efetivaestá diminuída, a pressão coloidosmótica está diminu-ída, facilitando o edema. Há proteinúria considerável,há hemoconcentração, há ativação plaquetária comliberação de tromboxane (potente vasoconstritor), háestímulo simpático e aumento dos catecolaminascirculantes, há isquemia placentária.

Diante destes fatos, teremos duas possibilidadesteóricas de abordagem prática: A primeiras possibili-dade, dar apenas hipotensores que diminuem a resis-tência periférica. Neste caso, há aumento do conti-nente, leito vascular com possibilidade maior dehipotensão e piora da isquemia, já que o conteúdovascular (volume plasmático) permanece constante,enquanto o volume do leito vascular aumenta.

A segunda possibilidade, repor volume e darhipotensor. Com isso o continente vascular aumenta ea volêmia é reposta. Se o volume de reposição for aalbumina, a pressão oncótica aumenta, o risco dehipotensão diminui, a hemoconcentração diminui, hámenor agressão às plaquetas (e menor ativação com

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 47-50 49


queda na liberação de tromboxane), a ativação simpá-tica é restringida, a isquemia placentária, pelo menos,não piora.

Entretanto, a expansão mal controlada traz o riscode se promover sobrecarga e insuficiência cardíacacom possibilidade de ocorrência de edema agudo depulmão. Desta forma, nós optamos, nos casos ondehá grande hipoalbuminemia, pela reposição dealbumina com administração lenta e cuidadosa, asso-ciada ao uso de furosemida EV e hipotensores, quan-do necessários. Obviamente, estas pacientes requeremmonitoração intensiva por clínicos experientes. Comoressaltamos anteriormente, as condutas baseadas ape-nas em dados teóricos geram controvérsias as quaissó podem ser resolvidas com Estudos RandomizadosControlados Duplo Cegos, de bom padrão. No nossoconhecimento, ainda inexistentes sobre este assunto.

Tra t amen to d a H i p e r t en s ã o A r t e r i a lC rôn i c a

1. Dieta:Recomendamos dieta hipossódica. Entretanto, em

estudo prospectivo por nós redigido, 14 todas as pa-cientes quando perguntadas afirmavam estar fazendodieta hipossódica. Porém, foram medidas as excreçõesde sódio em decúbito lateral esquerdo por duas horasem todas elas em três fases da gestação, e constatou-seque a excreção de sódio neste período de 2 horas foiem média de 32 mEq, equivalente a aproximadamente2 gramas, o que já seria além do fisiologicamentenecessário para as 24 horas, de forma que, emboraembasada em fundamentos teóricos lógicos, na práti-ca, pouco se consegue reduzir a ingestão sódica. Emnosso entendimento, qualquer opinião quanto ao efeitoda dieta hipossódica requer e depende, ainda, de estu-dos desenhados especificamente para tal. Entretanto,nos parece de bom senso reduzir a ingesta de salnestes casos.

2. Medicação:Só iniciamos drogas hipotensoras quando a

diastólica está acima de 100 mmHg, em posição sen-tada, confirmada com intervalo igual ou maior a 6horas.

Iniciamos terapêutica com alfa metildopa 250 mg8/8 horas, aumentando, quando necessário, até 2000mg nas 24 horas.

Quando esta monoterapia não é suficiente, asso-ciamos clortalidona 50 mg, em dias alternados, po-dendo progredir até dose diária com suplementação

de potássio.Este esquema tem sido eficaz na grande maioria

dos casos. Os casos gravemente refratários geralmentese referem a pacientes não aderentes ao tratamentoque quando internadas e, na vigência de ingesta realda medicação e dieta hipossódica, têm a pressão ar-terial controlada.

Pacientes que com este protocolo persistem comdiastólica acima de 110 mm de Hg, são então interna-das e a eficácia da medicação verificada. Alguns casoscontinuam com níveis pressóricos elevados. São entãotratadas na crise com hidralazina ou nifedipina.

A hidralazina é administrada na dose de 5 mg E.V.com a paciente no decúbito lateral esquerdo comvenoclise e monitoramento da freqüência cardíacafetal na primeira hora. Nifedipina pode ser ministradatambém como alternativa, na dose de 5 mg (metadedo volume no qual a cápsula é dissolvida), conformejá descrito por nós anteriormente. 8 Verificada a res-posta pressórica e dos batimentos cardíacos fetais até1 hora após a administração da droga, ela será repe-tida quando a pressão diastólica for maior ou igual a110 mm de Hg. Nesta situação, o objetivo principal étrazer a pressão arterial diastólica para o intervaloentre 90 e 105 mm de Hg. Nos casos onde háhipotensão (diastólica menor do que 90) e/ou altera-ções da cardiotografia fetal, pequenos volumes desolução salina podem corrigir a situação.

3. O número de consultasÉ bem definido na literatura que quanto maior o

número de consultas no pré-natal melhor é o prog-nóstico da gestação. Obviamente, a prática impõe li-mites. Aprendemos ser essencial a avaliação das pacien-tes a cada 2 semanas até a 32a semana e, após a 32a

,semanalmente até o parto. Embora, teoricamente, oatendimento diário seja ideal, na prática em nossomeio seria impossível colocar todas as gestantes nessetipo de assistência.

Em resumo, o atendimento da gestante em hiper-tensão arterial crônica requer assistência redobrada.Ela deve ser multidisciplinar. Nossa experiência naCasa Maternal e Infância de São Paulo de atendimen-to da paciente na mesma sala, pelo nefrologista epelo obstetra, nos parece bastante satisfatória. A co-laboração integral de oftalmologista experimentadoem fundoscopias de gestantes é importante. Caso nãose disponha de oftalmologista, o médico assistentepode ser treinado na detecção de espasmos ocularesou cruzamentos patológicos no exame de fundo deolho. Em estudo prospectivo Cohort, 14 verificamos ser

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 47-5050


a oftalmoscopia excelente teste preditivo, tanto paracomplicações maternas como fetais, (tabela 1)

Após a 34a semana de gestação, a incidência deinsuficiência respiratória dos recém-nascidos de mãeshipertensas é relativamente baixa e a antecipação doparto deve estar sempre em mente, quando se quiserbloquear o prosseguimento dos riscos materno-fetaisnas hipertensões de difícil controle.

A prática tem mostrado que após a 34a semana degestação, o parto previne maiores complicações ma-terno-fetais, enquanto que a demora consequente aoexcesso de exames complementares pouco objetivoscostuma prolongar a exposição da mãe e do feto ariscos desnecessários.

A coartação da aorta pode ser diagnosticada peloexame físico que inclui necessariamente a asculta car-díaca e a medida da pressão arterial nos quatro mem-bros e com a utilização da ecocardiografia e doultrasom do abdome. A conduta pode ser clínica oucirúrgica, porém o controle pressórico durante a ges-tação e a cirurgia pós-parto poderão salvar a vida dapaciente. 15,16,17 O feocromocitoma é doença rara asso-ciada a gestação, porém seu diagnóstico precoce éextremamente importante para o prognóstico maternofetal. Os interessados poderam ter maiores informa-ções em artigo já publicado. 18

R e f e r ê n c i a s01. Zuspan, FP, Chronic Hypertension in Pregnancy. Clinical

Obstetrics and Gynecology.1984; 27(4):684

Tabela 1Utilidade dos exames oftalmoscópicos de gestantes hipertensas crônicas, em estudo prospectivo,

como preditivo de ocorrência de recém-nascidos de baixo peso ou óbito fetal, atribuíveis àhipertensão arterial, na presença ou não de espasmos e/ou cruzamento patológicos.

Ponto Estimado Intervalo de Confiança

Sensibilidade 83,0 % (64,0 - 94,0)Especificidade 54,0 % (44,0 - 64,0)Valor Preditivo Positivo 35,0 % (24,0 - 48,0)Valor Preditivo Negativo 91,0 % (81,0 - 97,0)Eficiência 61,0 % (52,0 - 69,0)Risco Relativo 4,0 (1,9 - 9,0)Qui-quadrado 12,2 (P < 0,0001)Incidência 23,0 %

02. Beaufils M. et al. Prevention of Pré-eclâmpsia by EarlyAntiplatelet therapy. Lancet. 1985; I:840

03. Wallemburg HCS, et al. Low-dose aspirin prevents pregnancy-induced Hypertension and Pre-eclampsia in Angiotensin-sensitive primigravidae. Lancet. 1986; I:1

04. De Swiet M. The use of Aspirin in Pregnancy. Obst. Gynecol. 1990;10:467-82

05. Atallah A N & ECPPA Group. ECPPA: Randomized Trial of low-dose aspirin for the prevention of maternal and fetalcomplications in high-risk pregnant women. Bristh Med. J. Obst.Gynaec. 1996; 103 (1):39-42

06. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy)Collaborative Group. CLASP: a randomized trial of low-doseaspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among9364 pregnant women. Lancet. 1994; 343, 619-629

07. Italian Study of Aspirin in Pregnancy (1993). Low-dose aspirinin prevention and treatment of intrauterine growth retardationand pregnacy-induced hypertension. Lancet. 1993; 341, 396-400

08. Atallah A N et al. Estudo Randomizado Controlado daHidralazina e da Nifedipina nas Crises Hipertensivas naGestaçåo. Rev Bras Ginecol Obst. 1989; 12:10-14

09. Chesley L C Essential Hypertension In: Hypertensive Disordersof Pregnancy, New York. Appleton Century, 1978.

10. Pritchard J A et al. The Parkland Memorial Hospital Protocol fortreatmert of eclampsia evolution of 245 cases. Am. J. Obst.Gynecol.1984; 148:951-60

11. Lucas M J, Leveno, K J, Cunningham, FG. A Comparison ofmagnesium sulphate with phenytoin for the prevention ofEclâmpsia. Eng J Med. 1995; 333: 201-5

12. The Eclampsia Trial group wich treatment for womem witheclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial.Lancet. 1995; 345: 1455-63

13. Redman C W G. Tratament of Hypertension in Pregnancy.Kidney Int. 1980; 18:259

14. Atallah A N Estudo prospectivo Cohort de Grávidas HipertensasCrônicas. Avaliação da utilidade do Exame do Fundo de Olhocomo preditivo de complicações maternas e fetais. Tese de Li-vre Docência em Clínica Médica. Apresentado à Escola Paulistade Medicina, 1990

15. Barash P G et al. Management of Coarctation of the AortaDuring Pregnancy. J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 1985; 69:781-784

16. Fallo M et al Plasma Renin Activity in Coarctation of the Aortaand After Surgical Correction. Brit Heart J. 1988; 40: 1415-1418

17. Goodwin J. Coarctation of the Aorta and Pregancy. Clin ObstetGynec. 1961; 4: 645-663

18. Atallah A N et col. Feocromocitoma e Gravidez. Ars Curandi.1991; 24 (10): 44-50

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-55 51

L. Yu et al - Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda

Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda: Terapiacontínua de substituição renal em insuficiência renal agudadefinições nomenclatura e indicações

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Biosintética Ltda.

Luis Yu, Paulo César A. Galvão, Emmanuel A. Burdmann

Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloEndereço para correspondência: Prof. Luis YuAv: Dr. Enéas C. Aguiar, 255 Sala 711FCEP: 05403-900 São Paulo,SPTel.: (011) 853-5079 Fax.: (011) 883-7683

Os novos métodos dialíticos, genericamentedenominados de terapia contínua de substituição re-nal, vem sendo empregados no tratamento da insufi-ciência renal aguda (IRA) há mais de uma década,substituindo a hemodiálise convencional, principal-mente em pacientes gravemente enfermos nas unida-des de terapia intensiva. Adeptos desta modalidadedialítica preconizam as vantagens destes métodossobre a hemodiálise e a utilizam inclusive, em indica-ções não-renais tais como sepsis e na síndrome daangústia respiratória aguda do adulto (SARA). Entre-tanto, as vantagens dos métodos contínuos sobre ahemodiálise não estão ainda definitivamenteestabelecidas. Uma das razões para este fato é a faltade uniformidade na nomenclatura e na definição dosdiferentes métodos contínuos, impossibilitando a lei-tura adequada e principalmente comparações entre ostrabalhos científicos publicados. Neste sentido, no ISimpósio Internacional sobre terapia contínua desubstituição renal realizado em San Diego, EUA emnovembro de 1995, diversos pesquisadores da áreareuniram-se em sessão plenária para propor a unifor-midade dos termos e definições dos métodos contínu-os. Assim, a iniciativa do JBN em propiciar aos cole-gas brasileiros uma pequena atualização sobre estesnovos métodos parece oportuna, pois, estes vem sen-do cada vez mais utilizados em nosso meio, haja visto

o interesse dos grandes fabricantes de equipamentosde diálise em trazer e divulgar máquinas e filtros parahemofiltração. A seguir, serão apresentadas sucinta-mente as definições e nomenclatura propostas porBellomo no simpósio acima referido, bem como, asprincipais indicações clínicas e alguns aspectos técni-cos importantes. 1

Terap i a Con t í nua de Sub s t i t u i ç ãoRena l

A impossibilidade de se realizar diáliseperitoneal ou hemodiálise convencional em pacienteshipercatabólicos com IRA e instabilidade hemodinâ-mica, motivou o desenvolvimento de novos procedi-mentos de substituição renal extracorpórea, os quaissão chamados genericamente de Terapia Contínua deSubstituição Renal, seguindo a tendência mundial quetem utilizado o termo �Continuous Renal ReplacementTherapy� (CRRT). 2,3

Hemofiltração Artério-Venosa Contínua (CAVH):É a técnica em que o circuito extracorpóreo começaem uma artéria e termina em uma veia, e o sanguepassa através de um filtro impulsionado pela própriapressão arterial do paciente. Este filtro é compostopor uma membrana de alta permeabilidade, e oultrafiltrado produzido é reposto em sua totalidade,ou uma grande parte dele, com soluções de reposiçãoapropriadas. O volume reposto pode ser igual aovolume ultrafiltrado, no caso de não ser necessáriobalanço hídrico negativo, ou o volume reposto podeser menor que o volume ultrafiltrado, dependendo dobalanço negativo desejado. A solução de reposiçãonormalmente é colocada no lado arterial do sistema

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-5552


extracorpóreo (reposição pré-dilucional).O �clearance�de solutos é exclusivamente convectivo.

Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVH ): Éuma técnica semelhante à anterior, com a diferençaque o circuito inicia-se e termina em uma veia, e ofluxo de sangue é determinado por uma bomba. Avantagem deste procedimento em relação ao anterioré que pode-se ajustar o volume do ultrafiltrado eportanto, o �clearance� convectivo através do ajustedo fluxo sanguíneo pela bomba rolete.

Hemodiafiltração Artério-Venosa Contínua(CAVHDF): É uma técnica de substituição renal em queo circuito é modificado em relação à CAVH, com apassagem de dialisato contracorrente no compartimen-to apropriado do hemofiltro. Como na CAVH, utilizam-se membranas de alto fluxo, sendo necessária soluçãode reposição para repor as perdas parcial ou total-mente. O �clearance� de solutos é convectivo edifusional. A hemodiafiltração tem geralmente um�clearance� total maior que a hemofiltração, sendoindicada para pacientes hipercatabólicos.

Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua(CVVHDF): É uma técnica de substituição renal emque o circuito é modificado em relação à CVVH, com

vés do uso de uma bomba rolete acoplada a linha dedrenagem do ultrafiltrado. A membrana utilizada nãoé necessariamente de alta permeabilidade, podendo-se utilizar membranas convencionais.

Hemodiálise Artério-Venosa Contínua (CAVHD): Éuma técnica de substituição renal semelhante àCAVHDF, porém, utilizam-se membranas de baixapermeabilidade, como o cuprofane, o que determina-rá um baixo volume de ultrafiltrado. Por isto, geral-mente não é necessário o uso de solução de repo-sição, tornando o procedimento tecnicamente maissimples. Por outro lado, há o inconveniente de menor�clearance�, e da utilização de membranas poucobiocompatíveis. O �clearance� de solutos é quase quetotalmente difusional.

Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD): Éum procedimento semelhante à CAVHD, com a dife-rença do acesso vascular, que neste caso é venoso,determinando a necessidade de se utilizar uma bombade sangue. Nesta técnica, utiliza-se tambémdialisadores com membranas de baixa permeabilidade.

As principais características destes métodos en-contram-se resumidas na Tabela 1.

Tabela 1Características dos métodos terapêuticos contínuos para o tratamento da IRA

SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF

Acesso A-V A-V V-V A-V V-V A-V V-VBomba de sangue Não Não Sim Não Sim Não SimFiltrado (ml/h)* 100 600 1.000 300 300 600 800Filtrado (l/dia)* 2,4 14,4 24 7,2 7,2 14,4 19,2Fluxo dialisato (l/d) 0 0 0 1,0 1,0 1,0 1,0Reposição fluido (l/d)* 0 12 21,6 4,8 4,8 12 16,8Depuração uréia( ml/min) 1,7 10 16,7 21,7 21,7 26,7 30

Abreviações: SCUF, ultrafiltração ; CAVH, hemofiltração A-V ; CVVH, hemofiltração V-V ; CAVHD, hemodiálise contínua A-V; CVVHD, hemodiálise contínuaV-V; CAVHDF, hemodiafiltração A-V; CVVHDF, hemodiafiltração V-V; A-V, arterio-venoso; V-V, veno-venoso. * valores médios

a passagem de dialisato contracorrente no comparti-mento apropriado do hemofiltro. Como na CVVH,utilizam-se membranas de alto fluxo, bomba de san-gue e soluções de reposição são necessárias pararepor as perdas parcial ou totalmente. O �clearance�de solutos é convectivo e difusional.

Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): É uma for-ma de CAVH ou CVVH sem o uso da solução dereposição, usado no manejo de pacientes com edemarefratário, com ou sem insuficiência renal. A principalutilidade é manipular líquido e não solutos, principal-mente em pacientes com insuficiência cardíaca refra-tária e edema agudo de pulmão. O volumeultrafiltrado pode ser espontâneo ou controlado atra-

C o n s i d e r a ç õ e s G e r a i s S o b re aE s c o l h a d o M é t o d o D i a l í t i c o

A diálise peritoneal (DP) é, sem dúvida, ométodo dialítico mais simples e de baixo custo, nãorequerendo equipamento especializado. A DP normal-mente não causa instabilidade hemodinâmica, nãonecessita de anticoagulação sistêmica e nem de aces-so vascular. Por outro lado, é menos eficiente quandocomparada aos métodos extracorpóreos. A DP podenão controlar a uremia em pacientes hipercatabólicose não é efetiva para correção rápida de hipercalemiagrave e/ou para retirar rapidamente grandes quantida-des de volume em pacientes hipervolêmicos. A DP

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-55 53


pode não ser exeqüível em pacientes com cirurgiasabdominais recentes ou antigas devido à formação delojas abdominais. Por sua vez, todos os métodosextracorpóreos necessitam de via de acesso vascular,de anticoagulação sistêmica, e podem causar altera-ções hemodinâmicas e desequilíbrio osmótico. A HDdeve ser considerada pela alta eficiência dialítica parapacientes hipercatabólicos, pacientes com alteraçõeseletrolíticas emergenciais como hiperpotassemia, emintoxicações exógenas por substâncias dialisáveis oupara os casos onde a DP e hemofiltração tenham fa-lhado. A hemofiltração e hemodiafiltração devem serconsideradas em pacientes hemodinamicamente instá-veis, em pacientes oligúricos que se encontramhipervolêmicos e que necessitam ultrafiltração diária,em pacientes hipercatabólicos necessitando de volu-me elevado de nutrição parenteral e em pacientescom SARA e septicemia devido a um possível efeitobenéfico decorrente da retirada de mediadores infla-matórios.4,5

A tabela 1 demonstra algumas das situaçõesclínicas de IRA comumente encontradas e as indica-ções preferenciais de tratamento dialítico.6,7

I n d i c a ç õ e s N ã o - R e n a i s d eH e m o f i l t r a ç ã o e H e m o d i a f i l t r a ç ã o

Alguns autores tem demonstrado que as terapi-as contínuas de substituição renal que utilizam mem-branas biocompatíveis e de alta permeabilidade reti-ram mediadores inflamatórios, como TNF (fator denecrose tumoral), PAF (fator agregador de plaquetas)e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e fator depressor domiocárdio, podendo trazer benefícios aos pacientescom falência de múltiplos órgãos mesmo com funçãorenal normal. Na maioria dos relatos as casuísticas sãopequenas, retrospectivas, não controladas e com po-pulações heterogêneas de pacientes. Mesmo assim,alguns autores preconizam o uso de terapias contí-nuas de substituição renal em falência de múltiplosórgãos e síndrome da angústia respiratória do adul-to.8,13 Entretanto, até o presente momento, não exis-tem subsídios clínicos definitivos para a inclusão destamodalidade dialítica no tratamento destas patologias.

Aspec to s Té cn i co s

Acesso vascular

O acesso vascular é necessário para hemodiáliseconvencional e para terapias contínuas de substituição

renal. Os vasos mais freqüentemente utilizados são asveias jugular, subclávia e femoral. Todos estes acessospermitem a colocação de cateteres de duplo lúmen,com a obtenção de bom fluxo sanguíneo (até 300 ml/min). Para o paciente, que tem condições dedeambular, o acesso femoral é menos confortável. Aincidência de infecção e tempo de permanência doacesso é semelhante para todos os vasos, porém, arecirculação, que pode determinar dose insuficiente dediálise, é maior na veia femoral para fluxos de sanguesuperiores a 250 ml/min.14 Para fluxos de sangue me-nores, a recirculação é comparável nos três locais deacessos vasculares.

Para os procedimentos arteriovenosos, o acessovascular é obtido através de uma punção arterial euma punção venosa, preferencialmente nos vasosfemurais, mas há a possibilidade de se utilizar umshunt artério-venoso no antebraço ou perna.

Anticoagulação

A anticoagulação necessária para os procedi-mentos contínuos é freqüentemente o maior inconve-niente destes métodos extracorpóreos. Em nossomeio utiliza-se a heparina sódica, na dose de 500 a1000 unidades por hora, sob a forma de infusão con-tínua.15 Se a anticoagulação for insuficiente, aperformance e a durabilidade do filtro serão reduzi-das e, eventualmente, o circuito extracorpóreo coagu-lará, determinando perda sanguínea e má adequaçãoda diálise. O excesso de anticoagulação, por outrolado, pode resultar em complicações hemorrágicas. Aanticoagulação regional, com heparina e protamina,não tem trazido bons resultados. A ligação da molé-cula de heparina com a protamina é instável, poden-do causar sangramentos tardios.

Outra alternativa, bastante utilizada no exterior,é a anticoagulação com citrato de sódio que é feitaatravés da infusão de citrato trissódico a 4% no sis-tema extracorpóreo, na dose de 170 ml/h, de formapré-dilucional. 16 O citrato é quelado, para evitar he-morragia, pela infusão simultânea de cloreto de cálciovia endovenosa, na dose de 10 ml/h, ajustando-seesta infusão para manter o cálcio iônico plasmáticonormal. O tempo de coagulação ativado (ACT), é de-terminado na linha venosa do circuito extracorpóreo,devendo permanecer entre 180 e 240 segundos. Oinconveniente do uso de citrato é a necessidade dedosagens freqüentes do cálcio ionizado e do ACT.

Outro anticoagulante pouco utilizado, porémbastante promissor, é o mesilato de nafamostato, um

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-5554


inibidor sintético de proteases com potente efeitoinibidor sobre o sistema de coagulação. Em trabalhorecente, foram analisados 200 casos de terapia contí-nua de substituição renal anticoagulados comnafamostato. Houve baixa incidência de complica-ções hemorrágicas (11%). A dose preconizada é de0,1 a 0,3 mg/kg/h com ajuste do ACT para 150 se-gundos. 17

Solução de reposição

Na hemodiálise contínua, arterial ou venosa,não é necessário o uso de soluções de reposição porcausa do pequeno volume de ultrafiltrado decorrenteda utilização de membranas de baixa permeabilidade.Por outro lado, em todos os procedimentos que uti-lizam membranas de alta permeabilidade (CAVH,CVVH, CAVHDF, CVVHDF) e por conseguinte, apre-sentam volume de ultrafiltrado muito grande, é im-prescindível o uso de solução de reposição. Nahemodiafiltração (CAVHDF e CVVHDF), a reposiçãopode ser feita com solução fisiológica ou ringerlactato, de forma pré-dilucional, pois a utilização dedialisato ajuda a corrigir os distúrbios eletrolíticos. Nahemofiltração (CAVH e CVVH), o clearance de solutosé convectivo, determinado por um grande volume deultrafiltrado, geralmente maior do que 1000 ml/h.Neste caso, a solução de reposição também é neces-sária, devendo ser formulada cuidadosamente paraevitar graves distúrbios eletrolíticos, pois não há pas-sagem de dialisato. A solução de Ringer lactato é umaboa opção de �solução base� para reposição nestamodalidade dialítica. Como o volume de reposiçãopode ser maior do que 25 litros por dia, a solução dereposição deve ser aquecida a 37°C para evitar-sehipotermia. A grande quantidade de lactato infundidadeverá ser metabolizada no fígado para bicarbonato.

Em pacientes com acidose láctica, hepatopatas ouem pacientes submetidos a transplante de fígado,pode ser necessário usar solução tamponada combicarbonato, a qual deve ser preparada imediatamenteantes da utilização. A solução utilizada na UTI-Nefrologia do HCFMUSP tem a seguinte fórmula bá-sica: SF 0,9% 700 ml + SG 5% 250 ml + Bicarbonatode Sódio a 10% 30 ml + MgSO4 10% 1 ml + KCl 19,1%1,5 ml. O volume infundido depende do balançohídrico desejado. O cálcio na dose de 4 mEq/h deveser administrado em via venosa diferente da utilizadapara a solução de reposição, pois pode precipitar como bicarbonato. Evidentemente, estas composições evelocidade de infusão devem ser ajustadas a partir dedosagens séricas freqüentes dos eletrólitos, do cálcioiônico, do bicarbonato e do nível de hidratação dopaciente.

D o s e d e d i á l i s e

É importante avaliar a dose efetivamente recebi-da de diálise em pacientes portadores de IRA. Aquantificação da dose prescrita e recebida de diáliseem pacientes renais crônicos é extensamente estuda-da, sendo amplamente praticada nos serviços dediálise. Entretanto, o mesmo não ocorre com pacien-tes em IRA. Sabe-se que a evolução e o prognósticodestes pacientes pode estar diretamente relacionada àdose de diálise recebida, principalmente em pacientescom IRA em UTI. 18

Dados recentes comparando os procedimentosdialíticos contínuos com hemodiálise intermitente emdoentes críticos com IRA, tendem a mostrar melhorevolução nos pacientes submetidos a procedimentoscontínuos de substituição renal.19 Entretanto, ametodologia utilizada para avaliar dose de diálise

Tabela 2.Escolha inicial do método dialítico para o tratamento da IRA

Indicação Condição clínica Método Preferencial

IRA não complicada Nefrotoxicidade DP, HDSobrecarga de volume Choque cardiogênico SCUF, CAVH, DP, CVVHDUremia IRA complicada HD, CVVHDFHipertensão intracraniana AVCH, Sind. hepato-renal CVVHD, CVVHDF, DPChoque Sepsis, SARA CAVH, CAVHDF, CVVHD, DPNutrição Queimados HD, CVVHDF, CVVHIntoxicações Barbitúricos, teofilina hemoperfusão, HD, CVVHDFAlterações eletrolíticas Hiperpotassemia grave HD, CVVHDFIRA na gravidez Uremia nos últimos trimestres DP

Abreviações: SCUF, ultrafiltração ; CAVH, hemofiltração A-V ; CVVH, hemofiltração V-V ; CAVHD, hemodiálise contínua A-V; CVVHD, hemodiálise contínuaV-V; CAVHDF, hemodiafiltração A-V; CVVHDF, hemodiafiltração V-V; DP, diálise peritoneal; A-V, arterio-venoso; V-V, veno-venoso

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-55 55


(KT/V, URR) precisaria ser validada para pacientes emIRA ou outros métodos desenvolvidos neste sentido.Na prática clínica a dose de diálise oferecida ao pa-ciente deve ser constatemente monitorizada, analisan-do-se a superfície corpórea do paciente, diurese resi-dual, �clearance� da diálise, tipo de membrana empre-gada, duração da diálise, recirculação do acessovascular e nutrição do paciente.

R e f e r ê n c i a s1. Bellomo R. Consensus Statement - Standardized Terminology for

CRRT. In: International Conference on CRRT (Syllabus).November, San Diego, 1995; 8-10

2. Reynolds HN, Borg U, Belzberg H, Wiles CE. Efficacy ofcontinuous arteriovenous hemofiltration with dialysis in patientswith renal failure. Crit Care Med. 1991; 19:1387-1394

3. Bellomo R, Parkin G, Love J, Boyce N. Use of continuoushemodiafiltration: an approach to the management of acute re-nal failure in the critically ill. Am J Nephrol. 1992; 12:240-245

4. Bagshaw ONT, Anaes FRC, Hutchinson A. Continuousarteriovenous haemofiltration and respiratory function inmultiple organ systems failure. Int Care Med. 1992; 18:334-338

5. Burdmann E, Gonçalves AR, Andrade LC, Yu L, Abdulkader R,Malheiro P, Ayrosa P, Sabbaga E, Marcondes M. Use of pump-driven hemodiafiltration (HDF) in acute respiratory distresssyndrome (ARDS) associated with acute renal failure. Renal Fail.1992; 14:91

6. Owen WF, Lazarus JM. Dialytic management of acute renalfailure. In Lazarus JM, Brenner BM (eds). Acute renal failure. 3rd

ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, p. 487-525

7. Metha RL. Therapeutic alternatives to renal replacement forcritically ill patients in acute renal failure. Sem Nephrol 1994;14: 64-82

8. Gotlieb L, Barzilay E, Shustak A, Lew A. Sequentialhemofiltration in nonoliguric high capillary permeabilitypulmonary edema of severe sepsis: preliminary report. Crit Care

Med. 1984; 12:997

9. Gotlieb L, Barzilay E, Shustak A, Wais Z, Jaichenko J, Lev A.Hemofiltration in septic ARDS. The artificial kidney as an artifi-cial endocrine lung. Ressuscitation. 1986; 13:123-132

10. Coraim F, Pauser G, Stellwag F, Werner T, Ziegler W. Positivemodification of hemodynamics in postcardiac surgery patients byhemofiltration. Improved method for the demonstration ofmyocardial depressant factor in hemofiltrate. Anaesthesist. 1985;34:236-240

11. Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Zeev I. Useof extracorporeal supportive techniques as additional treatmentfor septic-induced multiple organ failure patients. Crit Care Med.1989; 17:634-637

12. Garcia F, Todor R, Scalea T. Continuous arteriovenoushemofiltration-countercurrent dialysis in acute respiratory failure.J Trauma. 1991; 31:1277-1284

13. Blinzler L, Hausser J, Bodecker H, Zaune U, Martin E, GebhardtCH. Conservative treatment of severe necrotizing pancreatitisusing early continuous venovenous hemofiltration. ContribNephrol. 1991; 93:234-236

14. Kraus M, McMcusky M, Clark W. Temporary hemodialysiscatheter recirculation studies, a comparison of design and siteselection. Blood Purif. 1995; 13:390

15. Bellomo M, Teede H, Boyce N. Anticoagulant regimens in acutecontinuous hemodiafiltration: a comparative study. Int Care Med.1993; 19:329-332

16. Metha RL, McDonald BR, Aguilar MM, Ward DM. Regional citrateanticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis incritically ill patients. Kidney Int. 1990; 38:976-981

17. Sugai T, Hirasawa H, Ohtake Y. Nafamostat mesilate is the firstchoice anticoagulant for continuous renal replacement therapy.Blood Purif. 1995; 13:388

18. Tapolyai M, Fedak S, Chaff C, Paganini E. Delivered dialysisdose may influence ARF outcome in ICU patients. J Am SocNephrol. 1994; 5: 530

19. Clark WR, Alaka KJ, Mueller BA, Macias WL. A comparison ofmetabolic control by continuous and intermittent therapies inacute renal failure. J Am Soc Nephrol. 1994; 4: 1413-1420

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 56-5856

J. E. Romão Jr. - Revisão/Atualização em Diálise

Revisão/Atualização em Diálise: Membranas biocompatíveisno tratamento dialítico da insuficiência renal aguda

refere-se a todas intercorrências deletérias dainteração entre os constituintes sangüíneos e as su-perfícies não biológicas do circuito. Taisintercorrências podem desencadear alterações clínicasrelevantes, comprometendo a recuperação dadisfunção renal e/ou do paciente.5 A mais citada é ageração de mediadores inflamatórios que alteram afunção normal de neutrófilos, de grande importânciaem pacientes com infecções graves, e que tem sidomostrado interferirem negativamente na recuperaçãoda disfunção renal da insuficiência renal aguda.

Para portadores de insuficiência renal crônica,mantidos por longo tempo em programa de hemo-diálise, poucos trabalhos mostraram vantagem no usode membranas não celulósicas (PAN, AN69),6,7 enquan-to um recente estudo não mostrou diferença na mor-talidade entre membrana celulósica e sintética usa-das por longo tempo (10 anos).8 Deve-se citar queCharra e cols têm excelente sobrevida de pacientes porquase duas década de acompanhamento, possivelmen-te a melhor já descrita no mundo, usando exclusiva-mente membrana de cuprofane em seu serviço.9

Para pacientes portadores de insuficiência renalaguda e dependentes de terapêutica dialítica, algunsartigos recentes têm posto em discussão o impacto douso de membranas mais biocompatíveis na morbidadee na mortalidade destes. É sabido que o uso demembrana de cuprofane promove efeito adverso narecuperação da função renal experimental por ativa-ção de complemento e infiltração de neutrófilos emparênquima renal de modelos experimentais. 10,11 Osprodutos da ativação do complemento promovemvasoconstrição direta e indiretamente enquanto osneutrófilos ativados secretam substâncias vasoconstri-

João Egidio Romão Júnior

Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P.Endereço para correspondência:Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 255 - sala 701305403-000 São Paulo SPFone: (011) 853-5350 Fax: (011) 883-7683

Uma das características dos resultados do trata-mento de pacientes portadores de insuficiência renalaguda é a alta mortalidade relatada por todos os gran-des grupos. Uma recente revisão, Mehta1 mostrou quepacientes com insuficiência renal aguda e necessitan-do de terapêutica dialítica apresentavam mortalidadepróxima a 50%. Para estes doentes, uma série de te-rapêuticas dialíticas alternativas têm sido propostas,mas apesar dos grandes avanços tecnológicos no ma-nuseio destes pacientes críticos, destacando-se os mé-todos de depuração extra-corpóreos contínuos, nãose logrou alcançar uma melhora na evolução desfavo-rável destes pacientes.1,3

Recentemente, as vantagens ou não de se usarhemodialisadores fabricados com membranas maisbiocompatíveis no tratamento de pacientes portado-res de insuficiência renal aguda tomou a atenção denefrologistas envolvidos na diálise destes pacientes.

Embora hoje se classifiquem as membranasdialisadoras principalmente por suas características deinduzir respostas inflamatórias,4 sem dúvidas no futu-ro o fator mais importante para a definição de�biocompatibilidade� da membrana será seu impactona morbidade e mortalidade dos pacientes submeti-dos a hemodiálise.

O termo biocompatibilidade, aqui aplicado para ocircuito extra-corpóreo em contato com o sangue,

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração daCilag Farmacêutica Ltda.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 56-58 57


toras que intensificam a isquemia, particularmente naregião medular renal, especialmente susceptível aagressões isquêmicas devido à baixa tensão de oxigê-nio aí existente.12,13

Em uma publicação inicial de Schiffl e cols, umgrupo de pacientes portadores de insuficiência renalaguda hemodialisados com membrana mais biocom-patível e de alto-fluxo (de poliacrilonitrila) tiverammaior sobrevida e necessitaram de menos sessões dehemodiálise quando comparados com outros manti-dos em diálise com dialisadores de cuprofane.14 Asobrevida foi de 62% comparada a apenas 35% nospacientes com insuficiência renal aguda submetidos à

hemodiálise clássica com cuprofane, e dentre os so-breviventes, um maior número de sessões de diálisee tempo maior em diálise foram observados naquelessubmetidos a hemodiálise com dialisadores decuprofane. Outro fato também observado foi umaproporção maior de óbitos secundários a infecção esepticemia nestes últimos pacientes.

Em estudo multicêntrico de Hakin e cols, o usode membranas biocompatíveis (dialisadores fabrica-dos com polimetil-metacrilato) foi comparado com autilização de dialisadores fabricados com membranasde cuprofane para hemodiálise intermitente de paci-entes com insuficiência renal aguda;15 os autores mos-

Insuficiência Renal AgudaSobrevida e membrana

0

20

40

60

80

Hakim Schiffl Kurtal Gastaldello

Sobrevida(%)

Compat Incomp

traram uma melhora na evolução destes pacientes ena recuperação da função renal, havendo sobrevidade 37% nos mantidos sob hemodiálise com cuprofanecomparada a 57% quando a hemodiálise foi realizadacom membrana mais biocompatível. Tal melhora foimais acentuada quando se comparou pacientes nãooligúricos submetidos a hemodiálise com membranamais biocompatível com aqueles mantidos comcuprofane, onde a sobrevida dos pacientes foi de 80%contra 40%.

Chama a atenção nestes dois trabalhos a baixasobrevida verificada nos pacientes submetidos ahemodiálise com cuprofane quando comparada àsobservadas nos portadores de insuficiência renal agu-da e submetidos a hemodiálise com dialisadores decuprofane em outras séries citadas.

Um terceiro trabalho, entretanto, não comprovoutais sucessos de membranas ditas mais biocompa-tíveis. Kurtal e cols 16 não encontraram melhora na

Figura 1 - Comparação da sobrevida relatada nos quatro estudos discutidos, entreos grupos com membranas mais biocompatíveis (BC) e bioincompatíveis (BIC).

Tabela 1Dados comparativos dos trabalhos analisando a evolução da insuficiência renal aguda de pacientes submetidos a hemodiálise com membranas mais

biocompatíveis (BC, F6 e F60) e mais bioincompatível (BIC). NR= não relatado.

Schiffl e cols 14 Rakim e cols15 Kurtal e cols16 Gastaldello e cols 17

BC BIC BC BIC BC BIC F6 F60 BIC

Nº Pacientes 26 26 37 35 25 32 15 18 21

Idade (anos) 64 65 50 52 65 64 60 62 60

Causas da IRA (%) NR NR NRHipotensão 100 100 35 40 40 22Sepsis � � 16 17 20 31Drogas � � 22 26 12 22Rabdomiólise � � 19 14 8 13Outras � � 8 3 20 13

APACHE II 24 24 29 29 21 23 22 22 22Sobrevida (%) 62 35 57 37 64 72 47 39 55

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 56-5858


mortalidade dos pacientes nem influência de membranabiocompatível (poliamida) no número de sessões dehemodiálise. A sobrevida foi semelhante no grupo man-tido em diálise com membrana de poliamida (64% de 25pacientes) quando comparada aos pacientes mantidosem diálise com cuprofane (72% de 32 doentes), e onúmero médio de sessões de diálise nos que recupera-ram a função renal também foi muito semelhante nosdois grupos (respectivamente 6,4 e 6,0).

Finalmente, um quarto trabalho comparou asobrevida e a recuperação da função renal de grupos depacientes com insuficiência renal aguda em uma unida-de de terapia intensiva e submetidos a hemodiálise commembrana celulósica (diacetato de celulose), com mem-brana biocompatível de �baixo-fluxo� (polisulfona - F6)ou com �alto-fluxo� (polisulfona - F60). 17 A recupera-ção de função renal foi de 7,8%, 10,9% e 11,0% nasegunda semana, respectivamente, não havendo dife-renças estatisticamente significativas entre eles. Asobrevida foi de 55%, 47% e 39%, respectivamente, tam-bém não havendo diferença estatisticamente significanteentre as membranas mais permeáveis ou com aquelasmenos ativadoras de complemento.

Assim, estes dados iniciais interessantes sugeremque o uso de membranas mais biocompatíveis pode-ria ser justificado visto que elas poderiam beneficiara evolução de pacientes portadores de insuficiênciarenal aguda. Entretanto, devemos ter em conta queoutros fatores que não a membrana dialisadora po-dem afetar a evolução destes doentes e os critériospara selecioná-los em grupos com semelhante grau degravidade não são ainda os ideais. 18 Novos trabalhossão necessários para confirmar ou não estes resulta-dos iniciais, principalmente pelo fato de que dialisa-dores fabricados com membranas mais biocompatíveistêm custo sensivelmente maior. Dialisadores commembranas de alto-fluxo (polisulfona e poliacriloni-trila), por sua vez, necessitam de água e dialisatoultra-puros e de máquinas de diálise mais modernase caras para serem usadas sem riscos maiores para ospacientes, principalmente os indesejáveis episódiosde hipotensão arterial.

Re fe r ên c i a s1 . Mehta RL. Therapeutic alternatives to renal replacement for

critically ill patients in acute renal failure. Sem Nephrol. 1994;14: 64-82

2 . Groenefeld ABJ, Tran DD, Van der Meulen J, Nauta JJP, Thijs LG.Acute renal failure in the medical intensive care unit: pre-disposingcomplicating factors and outcome. Q J Med. 1993; 86: 81-90

3 . Kennedy AC, Burton JÁ, Luke RG. Factors affecting theprognosis in acute renal failure. Q J Med. 1973; 165: 73-86

4 . Hakim RM. Clinical implications of hemodialysis biocompati-bility. Kidney Int. 1993; 44: 484-494

5 . Henderson LW. Biocompatibility issues in high-efficiencytreatments. In Bosch JP & Stein JH eds. Hemodialysis. NewYork, Churchill Livingstone Inc, 1993; 225-240

6 . Van Ypersele, Jadoul M, Malghem J, Maldague B, Jamart J -Effect of dialysis membrane and patient�s age on signs ofdialysis-related amyloidosis. Kidney Int. 1991; 39: 1012-1019

7 . Chandran PKG, Liggett R, Kirkpatrick B. Patient survival onPAN/AN69 membrane hemodialysis: A ten year analysis. J AmSoc Nephrol. 1993; 4: 1199-1204

8 . Bonomini V, Colli G, Feliciangeli G, Mosconi G, Scolari MP.Long term results: Cellulosic versus synthetic membranes.Contrib Nephrol. 1995; 113: 120-134

9 . Charra B, Calemard E, Ruffet M, Chazot C, Terrat JC, Vanei T,Laurent G. Survival as an index of adequacy of dialysis. KidneyInt. 1992; 41: 1286-1291

10. Schulman G, Fogo A, Gung A, Badr K, Hakim R - Complementactivation retards resolution of acute ischemic renal failure inthe rat. Kidney Int. 1991; 40: 1069-1074

11. Conger J. Does hemodialysis delay recovery from acute renalfailure? Semin Dial. 1990; 3: 146-148

12. Himmelfarb J, Ault KA, Holbrook D, Leeber D, Hakim RM.Intradialytic granulocyte reactive oxygens species production: aprospective, crossover trial. J Am Soc Nephrol. 1993; 4: 178-186

13. Cheung AK, LeWinter M, Chenoweth DE, Lew WY, HendersonLW. Cardiopulmonary effects of cuprophane-activated plasma inthe swine. Kidney Int. 1986; 29: 799-806

14. Schiffl H, Lang SM, König A, Strasser T, Haider MC, Held E.Biocompatible membranes in acute renal failure: prospectivecase-controlled study. Lancet. 1994; 344: 570-572

15. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA, Effect of the dialysismembrane in the treatment of patients with acute renal failure.New Engl J Med. 1994; 331: 1338-1342

16. Kurtal H, von Herrath D, Schaefer K. Is the choice of membraneimportant for patients with acute renal failure requiringhemodialysis? Artif Organs. 1995; 19: 391-394

17. Gastaldello K, Melot C, Vanherweghem JL, Kahn RJ, TielemansC. Influence of the nature of haemodialysis membrane on theoutcome of acute renal failure in the intensive care unit.Nephrol Dial Transpl. 1995; 10: 1951

18. Kaplan AA, Paganini EP, Bosch JP. Effect of the dialysismembrane in acute renal failure. N Engl J Med. 1995; 332: 961

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 59-63 5 9

M. C. B. Teixeira - Revisão/Atualização em Transplante Renal

Revisão/Atualização em Transplante Renal: Hipertensãoarterial pós-transplante renal

Na população geral, a causa da hipertensão arte-rial sistêmica (HAS), na maioria dos casos, é difícil deser determinada sendo, portanto, denominada HAS�essencial ou primária�.

Nos pacientes transplantados renais, entretanto,os fatores relacionados à HAS são múltiplos e melhorentendidos do que na população geral. Além disso, ascausas potencialmente �corrigíveis� são mais freqüen-tes nestes pacientes.

Em uma revista da literatura, Curtis, 1 enumeroualguns aspectos, em relação à HAS pós-transplante re-nal, sobre os quais vários autores concordam: 1. é umproblema comum; 2. perda de função renal associa-secom níveis pressóricos mais elevados do que funçãorenal normal; 3. transplante com doador cadáver temmaior prevalência do que com doador vivo relaciona-do; 4. HAS leve ou moderada são mais freqüentemen-te encontradas; 5. pacientes que se submeteram ànefrectomia bilateral antes do transplante têm menorprevalência de HAS do que aqueles com rins primitivos�in situ�; 6. a doença de base não prediz se HAS estaráou não presente após o transplante; 7. o peso corporalé maior nos pacientes transplantados hipertensos; 8.sexo, raça, idade e história familiar de HAS não sãofatores demográficos que influenciam na prevalênciade HAS pós-transplante.

As complicações cardiovasculares são a principalcausa de mortalidade pós-transplante renal 2,3 e sãoobservadas precocemente no seguimento destes pacien-

tes. A HAS é o fator de risco mais importante para amorbidade desses eventos. 4

Além disso, a HAS também induz alterações orgâ-nicas no enxerto renal resultando em deterioração dasua função, portanto a proporção de pacientes quemorrem ou retornam para diálise é significantementemaior nos pacientes hipertensos pós-transplante. 3

A maioria dos centros 5,6,7,8 relata que aprevalência de HAS pós-transplante renal é de apro-ximadamente 50%. Sabbaga 9 relata que a prevalênciade HAS, na Unidade de Transplante Renal do Hospitaldas Clínicas da Universidade de São Paulo, no sextomês pós-transplante, é de 58,3% e de 42,2% no quartoano pós-transplante. Esses dados são referentes aosprimeiros 1000 transplantes renais realizados naquelaunidade, portanto, sem a utilização de ciclosporina Ano esquema de imunossupressão. Um levantamentorecente realizado por Teixeira et al, 10 na mesmaUnidade, demonstrou que a incidência de HAS no pri-meiro ano pós-transplante renal foi de 51%.

As causas de HAS pós-transplante renal são asseguintes:

- rejeição crônica- recidiva da doença renal- imunossupressão: uso de corticóides e/ou

ciclosporina A- estenose da artéria do rim transplantado- presença de rins primitivos �in situ�- causas especulativas

Rejeição Crônica

A rejeição crônica era a causa mais freqüente deHAS pós-transplante renal, antes do uso da ciclospo-rina A. 5,11,12 A rejeição crônica se caracteriza por le-sões degenerativas e proliferativas da parede dos va-sos, além de alterações estruturais do parênquimarenal acompanhada de uma queda lenta e gradual do

Maria do Carmo Bor ges Teixeira

Unidade de Transplante Renal/Divisão de Clínicas Urológicas do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloEndereço para correspondência:Av.Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 25505403-000 - São Paulo, SPFone: (011) 852-9006 Fax: (011) 883-7683

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Sandoz S/A

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 59-636 0


ritmo de filtração glomerular e pelo desenvolvimentode HAS, ao longo de meses ou anos. 13

Recidiva da Doença Renal

A recidiva da doença renal, como causa de HASpós-transplante renal é rara, porém a que maisfreqüentemente se associa com HAS é aglomeruloesclerose focal, especialmente na sua forma�maligna�. 14 Entretanto, qualquer recorrência de do-ença pode provocar lesão do tecido renal e, conse-quentemente, HAS.

Corticóides

O papel da administração crônica de corticóidesno aumento da incidência de HAS é controverso ealguns autores 5,8 falharam em demonstrar qualquercorrelação entre a dose de manutenção de prednisonano transplante renal e HAS.

Certamente, aqueles pacientes com HAS gravepós-transplante apresentam outras causas de HAS,além do uso de corticóide. Porém, em pacientes comHAS leve, a exata contribuição dos corticóides namanutenção de níveis anormais de PA ainda precisaser melhor definida. 1

Ciclosporina A (CeA)

A ciclosporina A é, sem dúvida, uma nova causalatrogênica de HAS no homem. 15 Mesmo em dosesbaixas (5 mg/kG), pode provocar HAS em aproxima-damente 80% dos pacientes após 2 anos de uso. 16

A HAS relaciona-se melhor com nível sanguíneode CsA do que com a dose 17 e a diminuição do nívelsanguíneo, se possível, pode diminuir a PA. O aumen-to da PA é, geralmente, reversível com a suspensão dadroga, a menos que alterações histológicasirreversíveis, como arterioesclerose obliterante,isquemia glomerular e fibrose intersticial tenhamocorrido em associação com perda da função renal.18,19,20

O mecanismo mais provável pelo qual CsA causaHAS é via aumento da resistência vascular renal emarteríola aferente. 21 Esse efeito vasoconstrictor emarteríola aferente produz uma forma de HAS volumedependente .

Estenose de Artéria do Rim Transplantado

A incidência de estenose da artéria renal pós-transplante varia de 2,7% 22 a 23%, 23 sendo dependen-te da frequência da indicação de angiografia pelo ser-viço de transplante renal. As causas mais frequentes

de estenose são aterosclerose ou lesão do vaso doreceptor e �kinking� ou fibrose da anastomose. 24

Presença de Rins Primitivos “in situ”

A evidência de que os rins primitivos podem cau-sar HAS baseia-se em 2 observações confirmadas: 1)HAS é muito mais prevalente em pacientes com rinsprimitivos �in situ� do que naqueles que se submete-ram à nefrectomia bilateral antes do transplante renal,5,8,25,26 2) a remoção dos rins primitivos, pós-transplan-te renal, pode normalizar a PA. 27,28

Yazumura et al 29 e McHugh et al 30 observaramque pacientes transplantados renais hipertensos ecom rins primitivos �in situ� apresentam umahipersecreção de renina quando comparados compacientes submetidos à nefrectomia bilateral, o quesugere que essa hipersecreção pode ser causada pelosrins primitivos.

Curtis et al, 31 sugeriram que os pacientes comHAS pós-transplante renal, causada pela presença dosrins primitivos �in situ�, podem ser identificados pelaresposta da hemodinâmica renal ao inibidor de enzimade conversão. O aumento do fluxo plasmático renalefetivo para o rim transplantado, após uma dose únicade captopril, pode ser característica de HAS depen-dente de renina, produzida pelos rins primitivos.Porém, com o uso de CsA, os pacientes respondem àadministração de captopril com diminuição do fluxoplasmático renal, mascarando o efeito dos rins primi-tivos e o que torna este teste diferencial inválido.

Alguns autores sugeriram que a dosagem da ativi-dade de renina das veias dos rins primiticos e doenxerto pode ser útil na indicação de sua remoção,32,33 porém outros grupos 8,27,34,35 testaram este procedi-mento e consideraram que sua dificuldade técnica otorna pouco prático.

Teixeira et al 36 realizaram o teste de captoprilcom dosagem da atividade de renina plasmática peri-férica (ARP) em pacientes transplantados hipertensos,com função renal normal e sem evidências de outrascausas de HAS. Esse teste consistia na dosagem deARP basal e estimulada (90 min) após a administraçãooral de 25 mg de captopril. Os testes foram conside-rados positivos quando os pacientes preenchiam oscritérios descritos po Muller et al 37 para HAS renovas-cular (em pacientes não transplantados). 34% dos pa-cientes analisados preencheram aqueles critérios eforam classificados como �3 rins-2 clipes�. Tanto aARP basal (6,7 ± 6,5 vs 3,4 ± 2,9 ng/ml/h), quanto aARP estimulada (19,1 ± 6,4 vs 4,4 ± 3,0 ng/ml/h)

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 59-63 6 1


foram maiores nos pacientes ARP⊕ do que nos ARPθ .Todos os pacientes considerados ARP⊕ foram

submetidos à remoção dos rins primitivos e, 6 mesesapós a cirurgia, apresentavam diminuição significativada PA sistólica e diastólica, assim como do número dedrogas anti-hipertensivas utilizadas, sendo que 60%desses pacientes tornaram-se normotensos, sem usode drogas anti-hipertensivas. Desta forma, concluímosque ARP basal e estimulada identifica um grupo depacientes hipertensos pós-transplante renal no qual aHAS é secundária à hiperreninemia provocada pelosrins primitivos. Portanto, a remoção dos rins primiti-vos normaliza a atividade de renina plasmática perifé-rica e melhora a PA

U desses pacientes.

Causas Especulativas

Há alguns estudos 38,39 que indicam um importantepapel da carga genética do doador renal, em relaçãoà predisposição para HAS, sobre o receptor de trans-plante renal.

Os vários fatores relacionados à HAS pós-trans-plante renal tornam seu manuseio bastante complexo.

Nos pacientes com diagnóstico de rejeição crônicaou de recidiva da doença renal, como não há nenhumtratamento específico, o controle rigoroso da PA émuito importante para diminuir progressão da doen-ça. 40

Alguns autores 11 sugerem que a administração decorticóides em dias alternados pode diminuir a PA.

HAS associada à CsA deve responder bem aosbloqueadores do canal de cálcio, visto que essas dro-gas parecem ter ação preferencial em arteríolaaferente. 41,42 Outro manuseio para o controle da HASpós-transplantes associada à CsA seria a redução dadose ou suspensão da droga imunossupressora, vistoque a vasoconstricção induzida pela CsA é reversível,mesmo após vários meses de uso e não é incomumocorrer melhora da função renal e da PA quando hásuspensão da droga após vários anos de uso. 43

O tratamento da estenose da artéria do rim trans-plantado permanece controverso. Alguns grupos 44

acreditam que a correção cirúrgica tem melhor prog-nóstico a longo prazo e menor chance de recorrência,além de ser mais eficaz nos casos de �kinking� e lesãoproximal. Porém, a despeito da maior incidência derecorrência e das menores taxas de sucesso, muitosserviços 45,46 utilizam a angioplastia como primeiraescolha de tratamento. De qualquer forma, deve-selembrar que ambos os tratamentos têm risco de perdado enxerto.

Os pacientes transplantados hipertensos, com boafunção renal, que apresentem teste de captopril comdosagem de atividade de renina plasmática periféricapositivo, conforme discutido acima, devem ser sub-metidos à remoção dos rins primitivos para controleda PA.

Re fe r ên c i a s1 . Curtis JJ. Hypertension and kidney transplantation, Am J Kidney

Dis. 1986; 3:181-86

2 . Fabrega, A J, Lopez-Boado M, Gonzalez S. Problems in thelong-term renal allograft recipient. Crit. Care Clin. 1990; 6:979-1005

3 . Kasiske B L. Possible causes and consequences of hypertensionin stable renal transplant patients. Transplantation. 1987;

44:639-43

4 . Kasiske B L. Risk factors for accelerated atherosclerosis in renaltransplant recipients. Am J Med. 1988; 84: 985-92

5 . Van Ypersele de Strihou C. Vereerstracten P, Wauthier M,Toussaint C, Pirson Y, De Plaen JF, Vanherweghem JL,Dautreband J, Kinnaert P, Van Geertruyden J, Dupont E,Alexander GP. Prevalence, etiology, and treatment of late post-transplant hypertension. Adv Nephrol. 1983; 12:41-60

6 . Bachy C, Alexandre GP, Van Ypersele de Strihou C.Hypertension after renal transplantation. Br Med J. 1976; 2:1287-9

7. Tejani A. Post-transplant hypertension and hypertensiveencephalopathy in renal allograft recipients. Nephron. 1983;34:73-8

8 . Rao TKS, Gupta SK, Butt KMH, Kountz SL Friedman EA.Relationship of renal transplantation to hypertension in end-stage renal failure. Arch Inter Med. 1978; 138: 1236-41

9 . Sabbaga, E. 1000 Transplantes Renais. Vinte anos de experiên-cia. São Paulo, 1987. 236 p. Dissertação (Livre-Docência) - Fa-culdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

10. Teixeira MCB, David-Neto E. Incidência de hipertensão arterialsistêmica no pós-transplante renal. J Bras Nefrol. 1990; 4:26,

11. Luke RG, Curtis JJ, Jones P, Whelchel JD, Diethelm AG.Mechanisms of post-transplant hypertension. Am. J Kidney Dis.1985; 5:A79,A84

12. Knight R J, Kerman RH, Welsh M, Golden D, Schoenberg L, VanBuren CT, Lewis R.M, Kahan BD. Chronic rejection in primaryrenal allograft recipients under cyclosporine-prednisoneimmunosuppressive therapy. Transplantation. 1991; 51:355-9

13. Paul LC, Felltrom B. Chronic vascular rejection of the heart andthe kidney-have rational treatment options emerged?Transplantation. 1992; 53:1169-79

14. Cameron JS. Effects of the recipient�s disease on results oftransplantation. Kidney Int. 1983; 23:624-633

15. Porter GA, Bennet WM, Sheps SG. Cyclosporine-associatedhypertension. Arch Intern Med. 1990; 150:280-3

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 59-636 2


16. Deray G Benhmida M, Hoang LE, Maksud P, Aupetit B,Baumelou A, Jacobs C. Renal function and blood pressure inpatients receiving long-term, low-dose cyclosporine therapy foridlopathic autoimmune uveitis. Ann Inter Med. 1992; 117:578-83

17. Gupta AK, Rocker LL, Schatz SP, Goldfarb MT, Brown MD, et.al. Short-term changes in renal function blood pressure andelectrolyte levels in patients receiving cyclosporine fordermatologic disorders. Arch Intern Med. 1991; 151: 356-62

18. Mihatsch M, Theil G Spichtin HP, et al. Morphological findingsin kidney transplants after treatment with cyclosporine.Transplant Proc. 1963; 15: 2821-35

19. Morozumi K, Theil G, e et al. Studies on morphologicalvolcorne of cyclosporine-associated arteriolopathy afterdiscontinuation of cyclosporine in renal allografts. Clin Nephrol.1992; 38: 1-8

20. Myers BD, Sibley R, Newton L, et al. The long-term corse ofcyclosporine-associated chronic nephropathy. Kidney Int. 1988;33:590-600

21. Conte G, Dal Canton A, Sabbatini M, Napodano P, De Nicola L,Gigliotti G, Fuiano G, Testa A, Esposito C, Russo D, Andreucci VE. Acute cyclosporine renal dysfunction reversed by dopamineinfusion healthy subjects. Kidney Int. 1989; 36: 1086-92

22. Tilney NL, Rocha A Strom TB, Kirkman RL. Renal artery stenosisin transplant patients. Ann Surg. 1984; 199:454-60

23. Lacombe M. Arterial stenosis complicating renal allotransplan-tation in man: A study of 38 cases. Ann Surg. 1975; 181:283-8

24. Luke RG. Hypertension in renal transplant recipients. KidneyInt. 1987; 31.1024-37

25. Pollinni J, Guttmann RD, Beaudoni JG, Morehouse DD, KlassenJ, Knaack J. Late hypertension following renalallotransplantation. Clin Nephrol. 1979; 11:202-12

26. Cohen S L. Hypertension in renal transplant recipients: role ofbilateral nephrectomy Br Med J. 1973; 3:78-81

27. Castaneda M, Garvin P, Codd J, Carney K. Selective post-transplantation bilateral nephrectomy: indications and results.Arch Surg. 1983; 118:1194-6

28. Lifschitz MD, Rios M Radwin H M. Renal failure with post-transplant renin-angiotensin mediated hypertension Arch InternMed. 1978; 138; 1409-44

29. Yasumura T Oka T Aikawa I Arakawa K Ohmori Y Nakane Y.Beneficial effect of bilateral nephrectomy on long-term survivalof living related kidney allografts. Transplant Proc. 1989; 21:1967-9

30. McHugh MI, Tanboga H, Marcen R, Liano F, Robson V,Wilkinson R. Hypertension following renal transplantation: therole of the host�s kidneys. Q J Med. 1980; 196: 395-403

31. Curtis JJ, Luke RG, Diethelm AG, Whelchel JD, Jones P.Benefits of removal of native kidneys in hypertension after renal

transplantation. Lancet. 1985; 2: 739-742

32. Linas SL, Miller PD, McDonald KM, Stables DP, Katz F, WeilR, Schrier RW. Role of the renin-angiotensin system in post-transplantation hypertension in patients with multiple kidneys. NEngl J Med. 1978; 298:1440-44

33. Ladefoged J, Nerstrom B, Nielsen I. The possible significanceof renin determination in selection of kidney transplant patientsfor bilateral nephrectomy in treatment of hypertension. Scand JUrol Nephrol. 1974; 8:240-1

34. Grunfeld J P Kleinkneet D Moreau J F. Permanent hypertensionafter renal transplantation. Clin Sci. 1975; 48: 391-403

35. Curtis J J, Lucas B A, Kotchen T A. Surgical therapy forpersistent hypertension after renal transplantation.Transplantation. 1981; 31: 125-8

36. Teixeira MCB, David-Neto E, Sequeira DMC, Mazucchi E, Ma-chado MM, Arap S, Sabbaga E. Enhanced peripheric reninactivity identifies high-renin hypertension in renal transplantedpatients with native kidneys Transplant Proc. 1995; 27:970-1

37. Muller S B, Sealey J E, Pase PB, Atlas SA, Pickering PG, PeckerMS, Preibise JJ, Laragh JH. The captopril test for identifyingrenovascular disease in hypertensive patient. Am J Med. 1986;80:633-644

38. Guidi E, Bianchi G, Rivolta E, Ponticelli C. Quarto Di Palo F,Minetti L. Hypertension in man with a kidney transplant; role offamilial versus other factors Nephron. 1985; 41;14-21

39. Curtis JJ, Luke RG, Dustan HP, Kashagrian M, Whelchel J D,Jones P. Remission of essential hypertension after renaltransplantation. N Engl J Med. 1983; 309: 1009-1015

40. Brazy PC, Pirschy JD, Belzer FO. Factors affecting renal allograft inlong-term recipients. Am J Kidney Dis. 1992; 19:558-66

41. Carmines P K, Navar L G. Disparate effects of calcium channelblockade on afferent and efferent arteriolar responses toangiotensin II. Am J Physiol. 1989; 256:1015-20

42. Epstein M. Calcium antagonists and the kidney: implications forrenal protection. Kidney Int. 1992; 36(suppl.): s66-72

43. Curtis JJ, Luke RG, Dubovsky E, Diethelm AC, Whelchel D,Jones P. Cyclosporin in therapeutic doses increases renalallograft resistance Lancet. 1986; 2;477-9

44. Benoit G, Moukarzel M, Hiesse C, Verdelli G, Charpentier B,Fries D. Transplant renal artery stenosis: experience andcomparative results between surgery and angioplasty TransplantInt. 1990; 3: 137-40

45. Fauchald P, Vatne K, Paulsen D, Brodahl U, Sodal G, Holdass H,Berg KJ, Flatmark A. Long-term clinical results of percutaneoustransluminal angioplasty in transplant renal artery stenosis.Nephrol Dial Transplant. 1992; 7:256-9

46. Matalon TA, Thompson MJ, Patel SK, Brunner MC, Merkel FK,Jensik SC. Percutaneous transluminal angioplasty for transplantrenal artery stenosis. J Vasc Inter Radiol. 1992; 3:55-8

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 63-65 63

I. P. Heilberg / L. Andrade - Resumos de Artigos: Fisiologia e Fisiopatologia Renal

Resumos de Artigos: Fisiologia e Fisiopatologia Renal

alcalina (FA), maltase, L-leucina aminopeptidase (LAP)e γ glutamiltranspeptidase (γ GT), na membrana da bor-da em escova.

R e s u l t a d o s

· O exame histopatológico revelou um dano re-nal progressivo, à medida que a infecção progrediude 2 para 14 dias.

· A geração de RLO, medida pela respostaquemiluminiscente do LDCL mostrou-se elevada nos 7e 14 dias pós-infecção em todas as populações decélulas, mas mais marcadamente em fagócitos renaisdo que nos circulantes.

· Os níveis de TBARs e HNE nos homogenadosrenais mostraram-se significantemente elevados du-rante a infecção, com o máximo valor aos 14 dias.

· A percentagem de dano ao DNA se elevou como progredir da infecção tendo sido o maior danoevidenciado aos 7 dias.

· Atividade de TBARs, assim como observado noshomogenados, mostrou-se elevada também em mem-brana de borda em escova.

· Nos animais pré-tratados com anti-oxidantes(SOD, catalase e DMSO) observou-se reduçãosignificante na severidade das lesões histopatológicas edos níveis de TBARs.

· As atividades enzimáticas de FA, LAP e γ GT naborda em escova se reduziram em paralelo com oaumento do dano tissular dos 2 aos 14 dias.

Di s cu s s ão

Os radicais livres de oxigênio (RLO) mediam a

O b j e t i vo

Avaliar a possível relação entre a injúria renal como dano tissular mediado pelos radicais livres de oxi-gênio (RLO) em um modelo experimental depielonefrite.


Indução de Pielonefrite ascendente: através decateterização uretral de camundongos fêmeas (Balb/cmice), esvaziamento da bexiga e posterior inoculaçãovesical de 108-9 E. coli/100 µml de salina normal. Ani-mais controle receberam apenas salina na mesmaquantidade. Os animais foram sacrificados nos dias 2,7 e 14 pós-infecção. Foi realizado exame histopato-lógico para determinar severidade da injúria renal.Células fagocíticas renais (macrófagos e neutrófilos) ecirculantes (monócitos e neutrófilos) foram isoladaspara medida da geração de RLO porquemiluminescência (luminol dependent chemilumi-nescence - LDCL). A membrana da borda em escovafoi também preparada. Para avaliação da peroxidaçãolipídica nos homogenados renais, foi estimada a me-dida de TBARs (thiobarbituric acid reactivesubstances), indicada pela concentração demalondialdeído (MDA); e de HNE (trans-4-hydroxy 2nonenal). Foi também estimado o dano ao DNA emtermos percentuais. Para a verificação de possível rever-são das alterações histopatológicas e enzimáticas, foramadministrados antioxidantes - superóxido-dismutase(SOD), catalase e dimethylsulfoxide (DMSO), 6h antes,12 e 24h depois da infecção. Por fim, foram tambémdeterminadas as atividades enzimáticas de fosfatase

Ita Pfeferman Heilber g , Lucia Andrade

Reactive oxygen species mediated tissue injury in experimental ascendingpyelonephritis.Gupta A, Sharma S, Nain CK, et al.

Kidney Int. 1996; 49:26-33

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 63-6564


injúria renal na pielonefrite através da peroxidaçãolipídica e subseqüente dano ao DNA, levando a alte-rações funcionais e estruturais.

C o m e n t á r i o s

A manifestação mais importante da injúria celularmediada pelos RLO é a peroxidação lipídica e danoao DNA. 1 RLO liberados de neutrófilos humanospodem interagir com bactérias como a E. coli resul-tando em injúria renal. 2 Neste modelo experimental,utilizando-se de técnicas sofisticadas, os autores suge-riram como um dos mecanismos responsáveis pelaperda de função renal na pielonefrite, a participaçãode radicais livres de oxigênio.

R e f e r ê n c i a s1 . Retel J, Hoecher B, Braun JEF, Lutgernink JT, Van Den Akker E,

Wanamartha AH, Joenje H, Lafleur MVM. Mutational specificityof oxidant DNA damage. Mutat Res. 1993; 299:165-182

2 . Mundi H, Bjorkstein B, Svanborg G, Ohman L, Dahlgren C.Extracellular release of reactive oxygen species from humanneutrophils upon interaction with E.coli strains causing renalscarring. Infect Immun. 1991; 59:4168-4172

Ita Pfeferman Heilber g Disciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina - Universidade Federalde São Paulo

Role of Nitric oxide (EDRF) in radiocontrast acute renal failure in rats.Schwartz D, Blum M, Peer G, Wollman Y, Maree A, Serban I, Grosskopf I, Cabili S, Levo Y,Iaina A

Am J Physiol. 1994; 267: F374-F379

O b j e t i vo

Baseado no fato que a vasoconstrição é o pivôda lesão renal induzida pelo contraste, o autor sepropôs a estudar a participação do óxido nítrico(através de seu precursor L-arginina) e de seuinibidor competitivo N-nitro-L-arginina (L-NNA).

M a t e r i a i s e M é t o d o s

Dois grupos foram feitos: - animais euvolêmicos,com livre acesso à água e ração; - animais sal e vo-lume-depletados, receberam dieta hipossódica efurosemide. O contraste (diatrizoato) era administradoem artéria femural, 0,6 ml/100g de peso. A filtraçãoglomerular foi medida por clearance de inulina e o fluxoplasmático renal (FPR) por clearance de p-aminohipurato (Clearance = ml/min/100g de peso). Foidosado GMPc

urinário (o óxido nítrico promove a con-

versão de GTP em GMPc), e excreção urinária de NO2

e NO3 (metabólitos do óxido nítrico). Estes animais

foram tratados com L-arginina e L-NNA. Os grupos

foram estudados 60 min. e 24 horas após a infusão decontraste.

R e s u l t a d o s

Os animais euvolêmicos apresentaram, 60 min.após a infusão de contraste, uma menor filtraçãoglomerular quando comparados aos animaisdepletados (132,6 ± 24 vs 39 ± 7), além de uma re-cuperação total da função após 24horas (790 ± 104).Nos animais depletados a função renal não se norma-lizou após 24 horas (199,4 ± 29); o mesmo ocorrendocom FPR. Nos animais euvolêmicos com a administra-ção de L-arginina houve melhora da filtração glomerular(tratados vs não tratados: 242 ± 51 vs 132 ± 24) e doFPR após 60 min., entretanto isso não ocorre em ani-mais depletados. Contudo 24 horas após a infusão decontraste, a L-arginina atenuou a lesão nestes animaisdepletados (tratados vs não tratados: 404 ± 40 vs199,4 ± 29); o mesmo ocorrendo com fluxo (1,35 ± 14vs 1,16 ± 18). Após 24 horas o inibidor L-NNA nãopotencializou a lesão renal. Houve uma importante

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 63-65 65


queda nos níveis de GMPc e excreção urinária de NO2

e NO3 com a infusão de contraste, normalizando apósa administração de L-arginina.

C o n c l u s ã o

O autor demonstra que a depleção de salpotencializa a nefrotoxicidade do contraste. Houveproteção da função renal e do fluxo plasmático renalcom a administração de L-arginina. A administraçãodo inibidor não agravou a função e o fluxo, sugerin-do que o contraste resulta em uma completa inibiçãodo óxido nítrico e portanto o inibidor não teria umefeito adicional.

O trabalho sugere, portanto, que o contraste estáassociado com diminuição da produção de óxidonítrico, justificando a vasoconstrição induzida por esteagente. A administração exógena de L-arginina teriaimplicações terapêuticas com suas propriedadesvasodilatadoras e assim atenuar a lesão renal.


A nefrotoxicidade pelo contraste tem participaçãoimportante na prática clínica; 10-15% das disfunçõesrenais agudas em pacientes hospitalizados são devidoa este agente. Sabe-se que ocorre preferencialmenteem pacientes que já tenham nefropatia prévia e emestados de desidratação, a depleção de sal potencia-liza a lesão. A insuficiência cardíaca congestiva tam-bém é um fator de predisposição e no Diabetes,quando associado à nefropatia diabética, há incidên-cia aumentada; pacientes diabéticos, com creatininaem torno de 4,5 mg/dl a probabilidade de nefrotoxici-dade alcança quase 100%. 1 O contraste quando admi-nistrado induz inicialmente uma vasodilatação transi-tória seguida de intensa vasoconstrição com queda dafiltração glomerular; isto acarreta em retenção desódio com FeNa menor que 1%. O segmento prefe-rencialmente lesado é a porção ascendente espessa daalça, na medula externa, onde a pressão parcial de 0

2

é baixa. Nos outros modelos de vasoconstrição(clampeamento de artéria renal, uso de norepinefrina)a isquemia é global ocorrendo também inversão dofluxo córtico-medular, com aumento do fluxo medu-lar, diminuição do consumo de 0

2 e proteção destes

segmentos; entretanto na nefrotoxicidade pelo con-traste, a vasoconstrição é preferencialmente na medula

com queda da p02, onde o consumo está mantido ou

aumentado devido à carga osmótica oferecida por esteagente. 2 Vários mecanismos têm sido propostos paraexplicar a vasoconstrição: -cálcio; -adenosina; -au-mento da viscosidade sanguínea; -aumento da produ-ção de radicais livres; -angiotensina II; -inibição deprostaglandinas (a PGE2 leva a vasodilatação medulare diminui o consumo de 0

2 na mTAL); -feedback

túbulo glomerular. Atualmente se estuda a participaçãodo óxido nítrico; este participa ativamente navasodilatação renal com preferência pela medula;sabe-se que as arteríolas eferentes justa-medulares sãomais longas e contém mais musculatura lisa que as docórtex; a vasa recta também é envolvida por muscula-tura lisa. Esta grande quantidade de musculatura lisa aolongo da vasculatura medular além de uma vasta super-fície de células endoteliais dentro da vasa recta repre-senta um importante sítio de liberação e ação do óxidonítrico. Estudos mostram inibição do óxido nítrico pelocontraste. 3 Portanto o uso de L-arginina pode vir a serum importante instrumento de profilaxia no uso docontraste. Atualmente se preconiza uma hidrataçãoadequada ao paciente que será submetido a examecontrastado; manitol e furosemide demonstraram serdeletérios a função renal, com potencialização danefropatia. 4 O contraste não iônico se mostrou menosdeletério em relação ao iônico apenas em pacientescom insuficiência renal prévia. 5

Re fe r ên c i a s1 . Porter G A. Radiocontrast-induced nephropathy. Nephrol. Dial.

Trasnsplant. 1994; 9 (suppl.4): 146-156

2 . Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla - itsimplication for disease. New Engl J Med. 1995; 332:647-655

3 . Brezis M, Heyman S, Rosen S. Role of nitric oxide in renalmedullary oxygenation. J Clin Invest. 1991; 88:390-395

4 . Solomon R, Werner C, Silva P. Effects of saline, mannitol, andfurosemide on acute decreases in renal function induced byradiocontrast agents. New Engl J Med. 1994; 331:1416-1420

5. Rudnick M R., Goldfarb S, Wexler L. Nephrotoxicity of ionic andnonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial.Kidney Int. 1995; 47:254-261

Lúcia AndradeDisciplina de Nefrologia

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 66-6966

V. Woronik - Resumos de Artigos: Nefrologia Clínica

Resumos de Artigos: Nefrologia Clínica

Viktoria Woronik

A 10-year follow up of a randomized study with methylprednisolone andchlorambucil in membranes nephropathy.Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al.

Kidney Int. 1995; 48: 1600-1604

O b j e t i vo

Avaliar a resposta terapêutica de pacientes comglomerulopatia membranosa idiopática (GNM) em se-guimento de dez anos.

L o c a l

Estudo multicêntrico italiano.

P a c i e n t e s

Foram estudados 81 pacientes nefróticos comGNM diagnosticados por biópsia renal.

I n t e r ve n ç ã o

42 pacientes foram tratados com metiprednisolona(MP) e clorambucil (Cl) enquanto 39 foram tratadosapenas com sintomáticos. O esquema terapêuticoconsistiu de MP 1g/dia durante 3 dias consecutivos,seguido por dose oral de prednisona 0,5 mg/kg/diadurante 27 dias (ciclo A). Ao final desse mês, aprednisona era interrompida e era administrado Cl nadose de 0,2 mg/kg/dia durante 1 mês (ciclo B). Osciclos A e B foram repetidos por 3 vezes somando-seum tempo total de tratamento de 6 meses.

R e s u l t a d o s

A probabilidade de sobrevida renal sem desen-volver insuficiência em 10 anos foi de 92% em paci-entes tratados contra 60% em controles, sendo esta

diferença estatisticamente significante (p = 0.0038). Aprobabilidade de haver uma remissão completa ouparcial da síndrome nefrótica foi maior nos pacientestratados em relação aos controles, de forma sig-nificante (88% vs 47%, respectivamente). Os efeitoscolaterais foram discretos e pouco importantes.

C o n c l u s ã o

O tratamento por 6 meses com esquema MP e Claumenta a probabilidade de remissão da proteinúria eprotege a função renal em avaliação a longo prazo(dez anos).


É assunto de discussão na literatura o tratamentoda GNM idiopática sabendo-se do seu alto percentualde remissão espontânea ao longo do tempo, por voltade 30 a 50%, 1 assim como de sua questionável res-posta terapêutica a corticóides isoladamente 2 ou ou-tros imunossupressores. 2 Em estudo inicial, Ponticellimostrou diferenças entre os grupos tratado e não tra-tado em seguimento curto. 3 No trabalho atual, osautores retomam estes mesmos doentes com dez anosde seguimento e confirmam uma maior incidência deremissão da síndrome nefrótica, assim como de pro-teção da função renal no grupo tratado.

No nosso serviço, adotamos o tratamento com oesquema de Ponticelli somente para os pacientes comGNM de alto risco que se caracterizam por proteinúriaacima de 10 g/dia e perda de função em avaliação de6 meses a 1 ano.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 66-69 67



1. Cattran DC, Pe Y, Greenwood C. Predicting progression inmembranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 1992;suppl 1: 48-52

2. Cameron JS, Healy MJR, Adu D. The Medical Research Council

trial of short term high dose alternate day prednisolone inidiopathic membranous nephropathy with a nephrotic syndromein adults. Q J Med. 1990; 74: 133-156

3 . Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al. A randomized trialof methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic

membranous nephropathy. N Engl J Med. 1989; 320: 8-13

Urinary C5b-9 excretion and clinical course in idiopathic humanmembranous nephropathy.Kon SP, Coupes B, Short CD, Solomon LR, et al.

Kidney Int. 1995; 48: 1953-1958

R e s u l t a d o s

Todos os 35 pacientes mostraram excreçãourinária positiva de C5b-9 no início do seguimento.17 pacientes continuavam com excreção positiva nofinal do período de observação. Estes pacientes mos-traram uma piora clínica quando comparados aos 18pacientes em que houve negativação da excreçãourinária de C5b-9 tanto espontânea como induzidapor tratamento (p<0,005).

Estes resultados indicam que uma excreçãourinária continuada de C5b-9 se correlaciona a umapior evolução clínica. Não houve correlação entreproteinúria e excreção urinária de C5b-9.

Conc l u s ão

O estudo mostra que a excreção urinária de C5b-9 é um marcador imunológico da lesão cuja presençaconfere um pior prognóstico à evolução da GNMidiopática sendo potencialmente útil na seleção depacientes a serem submetidos a tratamento agressivo,já que vão evoluir mal.

Coment á r i o s

É uma decisão clínica difícil a opção por tratamen-to agressivo ou apenas sintomático na GNM idiopática.De forma geral, a literatura aponta para �índices� derisco da progressão da nefropatia e que são utilizadospara a decisão terapêutica a ser tomada. 1 É consenso

O b j e t i vo

Estudar a excreção urinária do complexo terminaldo complemento C5b-9 em humanos com nefropatiamembranosa e correlacioná-la com atividadeimunológica da doença.

L o c a l

Centro de Referência, Inglaterra. Pacientes doperíodo de 1984 a 1993.

P a c i e n t e s

Foram estudados 35 pacientes com diagnósticohistológico de glomerulonefrite membranosaidiopática (GNM) com declínio progressivo da funçãorenal .


Os pacientes foram divididos em dois grupos:Grupo I (n=18) tratados com prednisolona, pred-nisolona e clorambucil ou prednisolona e ciclofosfa-mida; Grupo II (n=17) pacientes não tratados. Amos-tras de urina foram coletadas durante o seguimentopara dosagem da excreção urinária de C5b-9, que foiavaliado pelo método de ELISA. Foram medidos tam-bém proteinúria e clearance de creatinina. Os doisgrupos não diferiam quanto à idade, sexo e duraçãodo seguimento.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 66-6968


que proteinúrias elevadas assim como perda de funçãosão índices de risco, porém o seu aparecimento àsvezes é muito tardio dentro da evolução da doença. Osautores sugerem um marcador imunológico da ativida-de da doença que seria um recurso a mais para darrespaldo clínico a tratamentos agressivos e prolonga-dos. No entanto, apesar de ser um novo caminho,sentimos que a sua utilização clínica ainda está distante

e depende de estudos maiores. Talvez futuramente estavenha a ser uma nova arma na decisão terapêutica.

R e f e r ê n c i a s1 . Cattran DC, Pey Y, Greenwood C. Predicting progression in

membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 1992;suppl 1: 48-52

Hepatitis C virus infection and membranoproliferativeglomerulonephritis in Japan.Yamabe H, Johnson RJ, Gretch DR et al.

J Am Soc Nephrol. 1995; 6: 220-223

O b j e t i vo

Estudar a prevalência da infecção por vírus C(HCV) em pacientes com glomerulopatias variadasdiagnosticadas por biópsia renal.

L o c a l

Hospital Universitário de Hirosaki, Japão.

P a c i e n t e s

Foram estudados 146 pacientes com diagnósticoestabelecido por biópsia renal.

M é t o d o s d e t r a b a l h o

Os soros dos pacientes foram estudados paradetecção de infecção por vírus C por vários métodos,sendo que aqueles que apresentavam anticorpos antiHCV positivos eram submetidos à pesquisa de HCVRNA por PCR (polymerase chain reaction).

R e s u l t a d o s

A sorologia para vírus C foi positiva em 1,7% dos58 casos de nefropatia por IgA, em nenhum caso (0%)dos 14 com nefrite lúpica, em nenhum caso (0%) dos

12 pacientes com lesão mínima, em nenhum caso(0%) dos 28 pacientes com outras doenças renais, oque é semelhante à prevalência de 2% de HCV+ emdoadores de sangue no Japão.

Por outro lado, a sorologia para vírus C foi posi-tiva em 8,3% dos 24 casos de nefropatia membranosae 60% dos 10 pacientes com glomerulonefritemembrano-proliferativa tipo I (GNMP). Esta prevalênciafoi significativamente maior (p < 0,001) do que aobservada em qualquer das outras patologias renais.A pesquisa do HCV RNA foi positiva em todos oscasos em que se detectou anticorpos anti HCV. Os seispacientes com GNMP e HCV positivo não diferiam dosoutros quatro com a forma idiopática quanto à idade,presença de síndrome nefrótica ou função renal, po-rém, mostravam disfunção hepática, crioglobulinemia,fator reumatóide e hipocomplementemia (C

3 baixo).

C o n c l u s ã o

A infecção pelo HCV está presente em 60% dospacientes estudados com GNMP tipo I e pode serfator patogênico importante neste tipo de lesão.


É estabelecido na literatura que o vírus B dahepatite pode ser causador de glomerulonefrite pre-

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 66-69 69


dominantemente membrosa. 1 No entanto, são maisrecentes as descrições de vírus C causando glomeru-lonefrite, particularmente a forma membrano-profilerativa tipo I 2 e, em especial, quando houverenvolvimento de crioglobulinas. 3 Portanto, com estesnovos dados de literatura, deixam de ser idiopáticosmuitos casos de GNMP que passam a ter etiologiadefinida (vírus C) com possibilidade de abordagemterapêutica própria (interferon-α).2

R e f e r ê n c i a s1 . Johnson RJ, Couser WG. Hepatitis B infection and renal disease:

clinical, immunopathogenetic and therapeutic considerations.

Kidney Int. 1900; 37:663-676

2 . Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, et al. Membranoproliferativeglomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N EnglJ Med. 1993; 328:465-470

3 . Agnello V, Raymond TS, Lee MK. A role for hepatisis C virusinfection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med. 1992; 327:1490-1495

Viktoria WoronickDisciplina de Nefrologia


J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 70-7370

V. H. Koch - Resumos de Artigos: Nefrologia Pediátrica

Resumos de Artigos: Nefrologia Pediátrica

de IGF) foram dosados pré-infusão e 30, 60, 90, e 120minutos após o término da mesma.

R e s u l t a d o s

Todos os pacientes responderam normalmente aoteste obtendo níveis séricos de GH>7 ng/ml (média:19,1±1,9). Os níveis de IGF e IGFBP3 mostraram-senormais para a idade em todos os casos.

C o n c l u s ã o

A baixa estrutura de pacientes portadores de ra-quitismo hipofosfatêmico ligado ao X não parece es-tar relacionada a defeitos do eixo GH/IGF-1.

Estudo financiado por um fundo institucional do�Texas Scottish Rite Hospital�.

Endereço para cor respondência: M.G. Seikaly,Department of Pediatrics. UT Southwestern MedicalCenter, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, Texas,75235-9063, USA.


O raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X é a for-ma herdada mais frequente de raquitismo. Acredita-seque a fisiopatologia da doença envolva fosfatúria tu-bular, levando à hipofosfatemia, associada a níveis ina-propriadamente normais de 1,25 dihidroxivitamina D.

Manifesta-se clinicamente por baixa estatura e de-formidades ósseas. A etiologia da baixa estatura nestespacientes não é conhecida. A terapêutica da doença sebaseia em suplementação de fósforo e vitamina D. 1

O b j e t i vo

Avaliar a resposta dos níveis séricos de GH, depacientes portadores de raquitismo hipofosfatêmicoligado ao X, a testes farmacológicos de estímulos con-vencionais.

T i p o d e e s t u d o

Estudo combinado de estímulo farmacológico aoGH, utilizando L-dopa e arginina, em pacientes porta-dores da doença.

L o c a l d o E s t u d o

Centro Médico-Hospitalar Universitário.

P a c i e n t e s

16 crianças de 9,8 ± 1,0 anos (2-16), pertecentesa 12 famílias portadoras de raquitismo hipofosfatê-mico ligado ao X. O desvio padrão de estaturamostrava-se atrasado em todos os casos (-2.5 ± 0.2).Todos os pacientes apresentavam função renal normal.Seu manejo terapêutico envolvia suplementação defósforo e vitamina D para normalização dos níveisséricos de fósforo.


Teste provocativo de GH, feito pela manhã, em je-jum, utilizando infusão endovenosa de arginina HCI,associada à ingestão por via oral de l-dopa. GH, IGF-1(fator insulina-símile1) e IGFBP3 (proteína carreadora 3

Vera H. Koch

Stimulation of growth hormone secretion in children with X-linkedhypophosphatemia.Seikaly MG, Baum M.

Pediatr Nephrol 1995; 9: 751-752

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 70-73 71


A estatura final nem sempre é beneficiada pelo trata-mento2 que traz como efeito colateral a nefrocalci-nose. 2

O estudo de Seikaly e colaboradores volta a dis-cutir a participação do eixo GH/IGF-1 na gênese dabaixa estatura associada à doença. Estudos anteriores,seja com estimulação única com clonidina, 3,4 sejaatravés de estímulo combinado clonidina - L dopa, 5

demonstraram que alguns portadores desta doençaapresentam níveis séricos de GH anormalmente bai-xos após testes de provocação, fato não confirmadopelo estudo em discussão.

Estes dados conflitantes podem sugerir que oeixo GH/IGF-1 deva se checado de rotina em porta-dores de raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X,pois, para estes, o uso do GH recombinante poderia

beneficiar a estatura final.

Re fe r ên c i a s1 . Rasmussen H, Pechet M, Anast C et al, Long-term treatment of

familial hypophosphatemic rickets with oral phosphate and 1αhydroxyvitamin D3. J Pediatr 1981; 99:16

2 . Verge CF, Lam A, Simpson JM, et al. Effects of therapy in X-linked hypophosphatemic rickets. N Engl J Med 1991; 325:1843-1848

3 . Wilson DM, Lee PDK, Morris AH, et al. Growth hormonetherapy in hypophosphatemic rickets. Am J Dis Child 1991; 145:1165-1170

4 . Lanes R, Harrison HE. Growth hormone therapy in a poorlygrowing child with hypophosphatemic rickets. J EndocrinolInvest 1990; 13:833-837

5 . Jasper H, Cassinelli H. Growth hormone and IGF-1 plasmalevels in patients with hypophosphatemic rickets. J PediatrEndocrinol 1993; 6:179-184

IgA nephropathy: Long term prognosis for pediatric patients.Wyatt RJ, Kritchevsky SB, Woodford Sy, et al.

J Pediatr 1995; 127: 913-919

O b j e t i vo

Avaliar o prognóstico final de pacientes pediáticoscom diagnótico de nefropatia por IgA.

T i p o d e E s t u d o

Estudo retrospectivo no período 1972/1973 - 1994.


2 centros médicos hospitalares universitários.

P a c i e n t e s

Foram avaliados por dados clínicos e histológicosde 103 pacientes com diagnóstico de nefropatia porIgA em idade inferior a 18 anos. As condições clínicasfinais de cada paciente foram avaliadas por dados deprontuário ou por contato direto. Análise desobrevida renal foi realizada utilizando o método deKaplan-Meier. Quarenta pacientes foram seguidos por

mais de 10 anos após a biópsia.

R e s u l t a d o s

A idade média ao início dos sintomas foi de 10,2anos. O tempo médio entre a primeira manifestaçãoclínica e a biópsia renal foi de 0,9 anos. Houvepredominância do sexo masculino. A apresentaçãoclínica mais frequente foi a hematúria macroscópica(77% casos) seguida da associação hematúria micros-cópica/proteinúria (16% casos). 14/103 pacientes evo-luíram para insuficiência renal terminal, 3/103 pacien-tes mantinham RFG<50ml/min/1,73m2 ao fim do se-guimento. Ao final do seguimento, 26/103 casos apre-sentavam parâmetros urinários normais. O grau deproteinúria no momento da biópsia renal e a gravida-de das alterações renais nesta diagnosticadas foramconsiderados fatores de mal prognósticos. Não houvecorrelação entre idade de início da doença e sexo dacriança e o tipo da evolução clínica.

O tempo de sobrevida renal preditiva para estegrupo de pacientes, a partir da sintomatologia inicial,

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 70-7372


foi de 94% aos 5 anos, 87% aos 10 anos, 82% aos 15anos e 73% aos 20 anos.

C o n c l u s ã o

O prognóstico de pacientes pediátricos portadoresde nefropatia por IgA parece ser tão preocupantequanto o da população adulta. O seguimento clínicoda nefropatia por IgA adquirida na faixa etáriapediátrica deve continuar a ser feito com atenção naidade adulta.

Estudo financiado pela Conwood Company, L.P.Endereço para correspondência: Robert J. Wyatt,

MD, Department of Pediatrics, University of Tennessee,50 North Dunlap, Roo 301, Memphis, TN 38103.


A nefropatia por IgA é uma das glomerulopatiasprimárias mais frequentes em todo o mundo. O pare-cer inicial de que se tratasse de uma entidade benig-na, foi abandonado após estudos de seguimento a

longo prazo, demostrando progressão da doença parainsuficiência renal em 20-50% dos adultos acometi-dos.1 Estudos recentes, inclusive o de Wyatt e colabo-radores, têm concluído que também na criança a do-ença não é benigna, necessitando de acompanhamen-to clínico criterioso e de longa duração. 2,3,4,5

R e f e r ê n c i a s1. Emancipator SN, Gallo GR, Lamm ME. IgA nephropathy:

perspective on pathogenesis and classification. Clin Nephrol1985; 24:161-179.

2. Kusumoto Y, Takebayashi S, Taguchi T, et al. Long-termprognosis and prognostic indices of IgA nephropathy in juvenileand adult Japanese. Clin Nephrol 1987; 28:118-124.

3 . Lévy M, Gonzales-Buchard G, Broyer M, et al. Berger�s diseasein children: natural history and outcome. Medicine 1985; 64:157-160.

4 . Linné T, Berg U, Bohman S-O, et al. Course and long-termoutcome of idiopathic IgA nephropathy in children. PediatrNephrol 1991; 5:383-386

5 . Hogg R J, Silva FG, Wyatt RJ, et al. Prognostic indicators inchildren with IgA nephtopathy: report of the Southwest PediatricNephrology Study Group. Pediatr Nephrol 1994; 8:15-20

O b j e t i vo

Caracterizar a evolução na técnica cirúrgica aplica-da à hipertensão renovascular pediátrica e os resulta-dos correspondentes a 30 anos de experiência emuma única instituição.

T i p o d e E s t u d o

Estudo retrospectivo em 3 períodos: 1963-1972,1973-1980 e 1981-1993 para possibilitar análise dasmetodologias utilizadas.


Centro Universitário Único.

P a c i e n t e s

57 pacientes pediátricos foram analisados, comidade média de 10,6 anos (10 meses a 17 anos), sen-do 33 casos do sexo masculino. A duração média dahipertensão arterial pré-operatória foi de 14,2 meses.A etiologia predominante da hipertensão renovascularfoi displasia fibromuscular em 88% dos casos.

T i p o d e I n t e r ve n ç ã o / R e s u l t a d o s

1963-1972 - 28 procedimentos primários em 21 pa-cientes: 56,5% de pontes aorto-renais utilizando en-xerto venoso.

1973-1980 - 18 procedimentos primários em 13 pa-cientes: 72,2% de pontes aorto-renais utilizando en-

Pediatric renovascular hypertension: “A thirty-year experience ofoperative management”.Stanley JC, Zelenock GB, Messina LM, et al.

J Vasc Surg 1995; 21: 212-27

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 70-73 73


xerto venoso.1981-1993 - 33 procedimentos primários em 24 pa-

cientes: 51,5% de procedimentos de reimplante. Uso deenxertos arteriais para as pontes aorto-renais (21,2%)

Vinte cirurgias secundárias ocorreram em 14/57pacientes, dentre as quais 7 nefrectomias.

98% das crianças foram beneficiadas com o trata-mento: 45/54(79%) com cura total da hipertensão e11/54(19%) com cura parcial, isto é, pressão arterialsob controle com medicamentos. Não houve mortalida-de associada aos procedimentos cirúrgicos. Apesar dasmudanças técnicas empregadas, o resultado final juntoao paciente foi semelhante nos períodos estudados.

C o n c l u s ã o

O tratamento cirúrgico traz um benefício evidentea pacientes pediátricos com hipertensão renovascular.

Endereço para corr espondência: James C. StanleyMD, University Hospital, 2210 THCC, 1500 EastMedical Central Drive, Ann Arbor, Michigan 48109-0329 .


A hipertensão renovascular é uma das causas maisfrequentes de hipertensão arterial secundária na criança.Stanley e colaboradores apresentam uma das maiores e

mais detalhadas casuísticas de tratamento cirúrgico dahipertensão renovascular em Pediatria.

Outras séries menores na literatura apresentamtambém resultados satisfatórios. 1,2,3 Deve-se salientar,no entanto, que o sucesso cirúrgico depende não so-mente de avanços técnico-cirúrgicos, mas também doaprimoramento simultâneo do manejo clínicoperioperatório.

Re fe r ên c i a s

1 . Fry WJ, Ernst CB, Stanley JC, et al: Renovascular hypertensionin the pediatric patient. Arch Surg 1973; 107:692-698

2 . Novick AC, Straffon RA, Stewart BH, et al. Surgical treatment ofrenovascular hypertension in the pediatric patient. J Urol 1978;119:794-805

3 . Berkowitz HD, O�Neill JA Jr. Renovascular hypertension inchildren: surgical repair with special reference to the use ofreinforcrd vein grafts. J Vasc Surg 1989; 9:46-55

Vera H. KochDisciplina de Nefrologia Pediátrica

Instituto da Criança - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-0074

M.C. Batista - Resumos de Artigos: Hipertensão Arterial

Resumos de Artigos: Hipertensão Arterial

Marcelo Costa Batista

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração daBayer do Brasil S/A.

Exercise blood pressure predicts mortality from miocardial infarction.Reidal M, Sverre K, Leiv S, Erick T, Jan E.

Hypertension 1996; 27(3)

O b j e t i vo s

Investigar os efeitos da restrição de sódio na pres-são arterial e nos seus mecanismos reguladores.

D e s e n h o d o P ro t o c o l o

Ratos machos e fêmeas da cepa SHR, logo após odesmame, foram colocados em 3 diferentes tipos dedieta. A primeira continha 175 µmol NaCl/g de ali-mento (0,4%-G1-controle), a segunda continha 122µmol/g (0,05%-G2-restrição de sal) e na última contin-ha a mesma quantidade de sal do grupo G1+ 0,001%de mefruside (G3-diurético). O conteúdo de potássioera igual para as 3 dietas. Estes animais (F0)acasalaram na época apropriada e a prole (F1) seguiuas respectivas dietas até o momento do estudo, ondesomente os machos participaram.


Experimento I : 16 ratos de cada dieta em ambosF0 e F1 foram estudados nas semanas 6, 8, 12 e 20 eapenas ratos de F0 na semana 30. Após 24 h em gai-olas metabólicas, foram medidos peso corporal, PAS(cauda), FC, excreção urinária de sódio, potássio, cre-atinina e aldosterona.

Experimento II: Amostras sanguíneas para eletró-litos, proteína total, creatinina e uréia foram obtidasem 12 animais de todos os grupos nas semanas 8, 12,20 e 30 (apenas F0). Após a coleta eram obtidos os

pesos dos rins e coração. Em mais 12 animais de cadagrupo foram obtidas amostras sanguíneas paracatecolaminas e renina, nas semanas 8, 12 e 20.

Experimento III: Respostas da PAM (direta) às infu-sões intrarteriais de NE e hexametônio foram observadasem 10 ratos de cada dieta em F1, nas semanas 8, 12 e 20.

P r i n c i p a i s R e s u l t a d o s

Peso Corporal: O consumo de água e alimento foiidêntico em todos os grupos. Em F0 o peso não di-feriu entre G1 e G2 até a semana 30. Foi, no entanto,menor no grupo G3 em relação ao G1 após a semana12. Em F1, o grupo G3 teve peso menor em relaçãoa G1 nas semanas 12 e 20.

Pressão Arterial: A PAS em todos os grupos de F0,a partir da semana 8, era maior que 170 mmHg. Nãohouve diferença entre as PAS dos G1 e G2 durantetodo o tempo de estudo e em G3 foi menor na sema-na 30 (192 ± 3, 192 ± 5 e 174 ± 3 mmHg - p < 0,01,G1,G2 e G3 respectivamente). Em F1 a PAS era maiordo que 160 mmHg, na semana 8, em todos os grupos,sendo que em G2 era maior que em G1(p < 0,05),embora tenham sido iguais durante o restante dotempo. No grupo G3 a PAS foi menor em relação aosoutros nas semanas 12 e 20. A média das PAS na

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-00 75


semana 20, nos grupos G1,G2 e G3 eram respectiva-mente: 197 ± 3, 200 ± 3 e 177 ± 2 mmHg (p < 0,01).

Excreção Urinária de Sódio, Potássio e Aldosterona:A excreção de sódio foi menor em G2 que em G1 eligeiramente maior em G3 em ambos F0 e F1. Não fo-ram observadas diferenças na excreção de potássioentre os grupos. A excreção de aldosterona foi maiorno grupo G2, em comparação aos outros, tanto em F0quanto em F1, exceto na semana 12 em F0, quandofoi igual entre G2 e G3. O grupo G3 teve maiorexcreção de aldosterona que G1, durante todo o ex-perimento.

Peso Cardíaco e Renal e Outros Parâmetros : Opeso cardíaco não diferiu nos grupos G1 e G2, masfoi menor em G3 em relação a G1 na semana 30 dageração F0 e nas semanas 12 e 20 em F1. A razãoentre peso renal e peso corporal foi menor em G2que em G1 em F1, enquanto foi maior em G3 que emG1 na semana 30 em F0 e nas semanas 8 e 12 em F1.

Concentração Plasmática de Catecolominas eRenina: Não houve diferenças entre os grupos, duran-te todo o período de estudo, na concentraçãoplasmática de NE e E. Também não houve diferençasentre a renina nos grupos G1 e G2, mas foi significan-temente maior em G3 em qualquer idade avaliada.

Respostas Pressóricas a NE e Hexametônio: A res-posta pressórica a NE foi absolutamente igual nos trêsgrupos, nas semanas 8, 12 e 20. A resposta depressoraao hexametônio também foi idêntica nos três grupos.

Conc l u sõe s

Estes resultados indicam que a restrição dietéticade sódio, desde o nascimento, pelo menos nos níveismínimos para o crescimento normal, não impediu oaparecimento da hipertensão e não alterou a funçãodo sistema nervoso simpático no rato espontaneamen-te hipertenso. Aldosterona parece ser importante namanutenção da homeostase de sódio em condiçõesde restrição salina.


A pressão arterial é uma característica quantitativacomplexa e determinada por múltiplos fatoresambientais e genéticos. 1 O popular �sal de cozinha�(NaCl) é o fator ambiental mais estudado e o primei-ro a ser implicado na patogênese da hipertensão ar-

terial. Dyer, AR et al 2 relatam que há cerca de 4.500anos, na China, Nei Ching descreveu: �Se muito salfor usado nos alimentos, a pulsação torna-se rígida...�.Obviamente que �pulsação rígida� refere-se a um pos-sível aumento da pressão arterial. A partir de então, aliteratura tornou-se riquíssima em dados mostrandoque o sal afeta a pressão arterial de animais de labo-ratório e de humanos. Por outro lado, há relatos deque o sal eleva a pressão arterial de indivíduos gene-ticamente predispostos 3 cujos mecanismos envolvemcomplexas alterações neurogênicas, neuro-endócrinase renais. 3,4

O rato espontaneamente hipertenso (SHR) é omodelo animal que mais se assemelha com a hiper-tensão essencial do homem e muito tem-se estudadoa respeito da interferência do sal na patogênese dahipertensão neste animal. Alguns trabalhos têmmostrado que a restrição de sódio (5 -17 µmol/g) desdeo nascimento, previne ou bloqueia o desenvolvimentode hipertensão arterial nestes animais e isto se explicariaàs custas de uma menor atividade simpática. 5,6 Noentanto, a restrição de sal nesta magnitude é de talmaneira nociva ao desenvolvimento normal dos ani-mais, que apresentam déficit de peso e crescimento,o que poderia explicar por si só a ausência de hiper-tensão.

Os autores do presente trabalho, simples e ele-gantemente, demonstram pela primeira vez que aquantidade mínima de sal necessária para o desenvol-vimento normal do SHR não impede o desenvolvi-mento de hipertensão. Além disto, mostram que ahipertensão nos animais em restrição de sódio é damesma magnitude dos animais controles e que a ati-vidade simpática, verificada através dos níveisplasmáticos de catecolaminas e pelas respostaspressoras às infusões de NE e hexametônio, é abso-lutamente igual à dos animais controle.

Este trabalho revela que para o SHR a restriçãomáxima de sal (22 µmol/g) não impede o aparecimen-to de hipertensão e nos sugere que distúrbios outros,provavelmente genéticos, comandam a fisiopatogê-nese da hipertensão arterial neste animal.

Re fe r ên c i a s1. Kurtz TW, Spence MA. Genetics of essential hypertension. Am J

Med. 1993; 94:77-84

2. Dyer AR, Stamler R, Elliott P, Stamler J. Dietary salt and bloodpressure. Nature Med. 1995; 1(10):994-996

3. Campese VM. Salt sensitivity in hypertension - renal andcardiovascular implications. Hypertension. 1994; 23(4):531-549

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-0076


4. Gavras H. How does salt raise blood pressure? A hypothesis.Hypertension. 1986; 8(1):83-88

5. Folkow B, Ely DL. Dietary sodium effects on cardiovascular andsympathetic neuroeffector functions as studied in varius ratmodels. J Hypertens. 1987; 5:383-395

6. Toal CB, Leenen FHH. Dietary sodium restriction, blood pressure

and sympathetic activity in spontaneously hipertensive rats. JHypertens. 1987; 5:107-113

O b j e t i vo

Comparar a eficácia no controle pressórico bemcomo a tolerabilidade e segurança do antagonista daangiotensina II losartan com o inibidor da enzima deconversão da angiotensina enalapril em pacientescom hipertensão leve a moderada.

D e s e n h o d o P ro t o c o l o

Estudo multicêntrico com duração de 12 semanas,duplo-cego, randomizado e controlado.

P a c i e n t e s

Homens e mulheres com idade de 20 a 75 anos comhipertensão leve a moderada (PAD ≥ 95 e ≤ 120 mmHg,após 2 semanas com placebo). Foram excluídos todosos pacientes que apresentassem hipertensãosecundária, creatinina sérica > 150 µmol/l, proteinú-ria > +(fita Albustix©-Bayer), acidentes vasculares,acidente vascular transitório, encefalopatia hiperten-siva com menos de 1 ano de diagnóstico, infarto domiocárdio nos últimos 6 meses ou angina. Tambémforam excluídos: gravidez ou amamentação, uso deanti-inflamatório não hormonal, corticosteróides ouqualquer droga que pudessem alterar a pressão arteri-al, diabetes mellitus, obesidade, potássio sérico < 3,5ou > 5,5 mmol/l, testes de função hepática anormais,hemoglobina < 10 g/dl, ou outra doença ou condição

que pudesse interferir com o estudo. Foram incluídos407 pacientes.


Todos os pacientes submeteram-se ao uso deplacebo por duas semanas (Período Basal), após te-rem sido incluídos no estudo. Randomizadamenteestes pacientes foram divididos em dois grupos, sen-do que no primeiro recebiam 50 mg de losartan, umavez ao dia, e no segundo 20 mg de enalapril, uma vezao dia, por 12 semanas consecutivas. Cinco visitasforam agendadas: uma na inclusão, duas no períodobasal, uma na sexta e outra na décima-segunda sema-na. Os pacientes eram orientados a tomar os medi-camentos pela manhã e após a verificação da PA, nodia da visita, com o objetivo de se verificar a ação de24 h das drogas. A cada visita era verificada a PA com3 medidas consecutivas através de um esfigmomanô-metro de mercúrio, em posição supina, efetuadosexames físicos, exames bioquímicos e análise urinária.Os efeitos colaterais e sintomas específicos foramavaliados através de questionário em todas as visitas,incluindo o Período Basal.

P r i n c i p a i s R e s u l t a d o s

Ambos, losartan e enalapril foram eficazes em di-minuir a pressão arterial após a sexta e a décima-segunda semana. No grupo losartan, a redução média

Comparision of the angiotensin II antagonist losartan with theangiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patients withessential hypertansion.Tikkanen I, Omvik P. and Jensen H Æ. for the Scandinavian Study Group

J Hypertens. 1995; 13: 1343-1351

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-00 77


da PAD foi de 8,4 ± 7,1 mmHg (103,1 ± 6,0 mmHg vs94,7 ± 9,0 mmHg - p < 0,01) e de 10,6 ± 13,0 mmHgna PAS (157,5 ± 17,1 mmHg vs 146,9 ± 18,3 - p < 0,01).Já no grupo enalapril, as quedas pressóricas médiasforam maiores. Para a PAD a redução foi de 10,6 ± 7,2mmHg (p < 0,01 vs losartan) (103,7 ± 6,1 mmHg vs93,0 ± 7,9 mmHg - p < 0,01) e para a PAS de 12,9 ±12,9 mmHg (p < 0,05 vs losartan) (158,8 ± 16,5 mmHgvs 146,0 ± 16,9 mmHg - p < 0,01). No entanto, asreduções na pressão arterial após 24 h da tomada domedicamento não foram diferentes entre os grupos. Aresposta ao tratamento foi considerada ótima (PAD <90 mmHg) ou boa (redução de 10 mmHg na PAD) em51% do grupo losartan e em 53% do grupo enalapril.A administração de enalapril aumentou os sintomasde tosse seca, enquanto que o losartan não. A inci-dência de tosse seca, até a décima segunda semanafoi de 1 e 12% (p < 0,01) nos grupos losartan eenalapril, respectivamente. Losartan reduziu os níveisde ácido úrico em 3,5%, em média. Os outrosparâmetros não sofreram qualquer alteração duranteas 12 semanas, independentemente do tratamento.

Conc l u sõe s

Losartan é uma droga anti-hipertensiva eficaz ebem tolerada. Reduziu a pressão arterial similarmenteao enalapril quando medida após 24 h da última to-mada. No entanto, contrariamente ao enalapril,losartan não aumentou a incidência de tosse seca.Este antagonista dos receptores AT1 da angiotensinamostra-se promissor para um novo modo de se tratarhipertensão.


A hipertensão arterial essencial continua sendouma das mais comuns doenças tratadas por médicosem todo o mundo. A pesquisa, de um modo geral,tem definido e esclarecido melhor as característicasclínicas e os mecanismos fisiopatológicos desta condi-ção, fazendo com que hoje tenhamos um enormenúmero de opções na elaboração de uma estratégiaterapêutica. Está cada vez mais aparente que, emboraseja um fator de risco independente para eventos clí-nicos adversos, a hipertensão arterial frequentementeexiste como parte de uma síndrome de anormalidadescardiovasculares, neuro-endócrinas e metabólicas. 1-3

Assim, o prognóstico e o tratamento ideal para umpaciente devem estar baseados em considerações que

vão além da própria pressão arterial.O �The Joint National Committee� em sua quinta

edição, 4 recomenda que as hipertensões leve e mo-derada sejam inicialmente tratadas farmacologicamen-te com monoterapia e que os diuréticos β-bloqueado-res estão indicados por serem drogas que, comprova-damente, reduzem a morbidade cardiovascular e mor-talidade. Todavia, esta edição diz que outros fatoresdevem ser considerados na seleção das drogas, taiscomo custo, efeitos colaterais subjetivos e metabóli-cos, interação de drogas, etnia, doenças concomi-tantes e estilo de vida.

O trabalho apresentado aqui é o maior estudomulticêntrico, até a presente data, comparando eficá-cia e tolerabilidade de um inibidor da enzima deconversão e um bloqueador dos receptores AT1 daangiotensina no tratamento da hipertensão leve emoderada. Os autores concluem que o losartan é tãoeficaz quanto o enalapril quando se verifica a pressãoarterial após 24 h da última tomada e que não produzefeito colateral indesejável, enquanto que o enalaprilinduziu tosse seca. Acreditamos, assim, que osbloqueadores dos receptores AT1 por terem uma açãoespecífica e exclusiva ao sistema renina-angiotensinae que por não apresentarem efeitos colaterais mos-tram-se promissores, não só para um tratamento maisapropriado, mas também no conhecimento maisprofundo do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Re fe r ên c i a s1. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes

1988; 37:1595-1607

2. Kaplan NM. The deadly quartel: upper body obesity, glucoseintolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch InternMed. 1989; 149:1514-1520.

3. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifacetedsyndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. DiabetesCare 1991; 14:173-194

4. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JVC V). ArchIntern Med. 1993; 153:154-208

Agostinho TavaresDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina -Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

77

A. Tavares / J. L. Santello - Resumos de Artigos: Hipertensão Arterial

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 74-79

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-0078


A comparation of the effect of angiotensin converting enzyme inhibitionand angiotensin II receptor antagonism on structural changes associatedwith hypertension in rat small arteries.Shaw LM, George PR, Oldnam A, Heargerty MA

J Hypertens. 1995; 13: 1135-1143

O b j e t i vo

Verificar se quando inibidores da ECA são adminis-trados preventivamente em ratos jovens, que iriam ficarhipertensos, a normalização da pressão arterial e acorreção das alterações vasculares em arteríolas podeser atribuída à redução da produção de angiotensina II.

D e s e n h o

Estudo comparativo, com grupo controle. RatosSHR receberam doses crescentes de inibidores da ECAou do bloqueador do receptor da angiotensina AT1.O efeito da administração de um inibidor da ECA oudo bloqueador do receptor da angiotensina 2 AT1, foiavaliado entre a 4ª e a 20ª de vida do animal.

M é t o d o s

Foram medidos o peso do animal, a razão entre opeso do coração/peso do animal (índice de HVE), ea relação entre a espessura da parede do vaso/diâme-tro interno das arteríolas (índice de hipertrofiavascular) em 4 territórios: renal, femoral, coronário emesentérico, através de uma técnica denominadamiografia isométrica (medida dos diâmetros do vasocom pressão interna padronizada).

An ima i s

Ratos SHR, com 4 semanas foram divididos em 7grupos (Lisinopril 1, Lisinopril 10 mg/kg e água, D8731- 1 mg/kg, D8731 20 mg/kg, D8731 - 50 mg/kg e SF),além disso um grupo adicional de ratos Wistar-Kyotoque não recebeu nenhuma droga.

R e s u l t a d o s

A pressão arterial sistólica foi de 208,8 ± 8,03

mmHg nos ratos que receberam exclusivamente SF na20ª semana de vida. Nos animais que receberamLisinopril ou D8731 a pressão arterial foi estatistica-mente inferior ao grupo controle, mas a redução sófoi dose dependente nos animais que receberamLisinopril 10 mg/kg (PAS = 131,8 ± 3,7 mmHg). Igual-mente a massa ventricular esquerda foi significativa-mente menor nos animais que receberam Lisinopril 10mg/kg (Lisinopril 1 mg/kg = 2,27 ± 0,06 mg miocárdio/kg peso vs. Lisinopril 10 mg/kg = 1,83 ± 0,03 mg/kg).Em contrapartida, o efeito do bloqueador de AT1 nãofoi dose dependente em relação à massa deventrículo esquerdo e pressão arterial, embora dife-rente estatisticamente do grupo controle. Em relaçãoà hipertrofia vascular, o efeito de Lisinopril não foidose dependente na redução da hipertrofia vascular;com a utilização de D8731 houve uma redução dahipertrofia vascular (p < 0,05) em relação aos animaisque receberam SF, porém de magnitude semelhante nas3 doses utilizadas. A pressão arterial dos animais quereceberam bloqueador AT1 foi maior que nos animaisque receberam Lisinopril 10 mg/kg. Os efeitos das duasdrogas, nos 4 territórios vasculares investigados, foisemelhante.

C o n c l u s ã o

Em ratos SHR a prevenção das alterações estruturais(cardíacas e vasculares), com drogas que atuem nosistema renina-angiotensina-aldosterona parece ser de-pendente da eficiência do controle pressórico obtido.


Os ratos espontaneamente hipertensos são mode-los úteis para o estudo da hipertensão geneticamentedeterminada. Além disso, estes animais têm algumascaracterísticas que o assemelham à hipertensão essen-cial humana: ativação do sistema nervoso simpático,

78


J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 74-79

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1I): 00-00 79


resistência à insulina, sensibilidade a sal e mortalida-de cardiovascular.

O grupo do Dr. A. Heargerty tem investigado aparticipação das alterações estruturais vasculares emdiversos modelos experimentais de hipertensão. Nesteestudo, os autores avaliam os efeitos dos inibidoresda ECA e também dos bloqueadores AT1. Ambas asdrogas previnem parcialmente a hipertrofia doventrículo esquerdo e vascular, e reduzem a pressãoarterial na mesma magnitude da prevenção dahipertrofia. O melhor efeito foi obtido com Lisinopriluma dose de 10 mg/kg, dose esta considerada exces-sivamente grande pelos próprios autores, levandoinclusive a uma redução do ganho de peso do animal.

A conclusão deste estudo nos parece muito im-portante, na medida em que há informações einferências atribuindo aos efeitos proliferativos daAngiotensina II, efeitos estes que seriam �pressãoindependente�.

Neste modelo experimental, com as doses utilizadase a técnica de avaliação de arteríolas utilizada, pareceque os efeitos de prevenção decorram somente da efi-ciência do controle pressórico.

As conclusões deste estudo não devem e nãopodem ser extrapoladas à hipertensão no ser humano,No entanto, há várias evidências de que quanto melhoro controle pressórico, menor a morbi-mortalidade, comdiversas classes de anti-hipertensivos.

Re fe r ên c i a s1 . Dahlof BHL. The influence of antihypertensive therapy on the

structural arteriolar changes in essential hypertension: Differenteffects of enalapril and hydrochlorotiazide. J Inter Med. 1993;234:271-279

2 . Dahlof B. A regression of cardiovascular structural changes - Apreventive strategy. Clin Exp Hypertens. 1990; 12:877-896

3 . Mulvany MJ. The development and regression of vascularhypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol. 1992; 19 (suppl. 2): 22-27

José L. SantelloDisciplina de Nefrologia


J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 74-79


79

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 80-8380

O. F. Pavão - Resumos de Artigos: Insuficiência Renal Aguda

Resumos de Artigos: Insuficiência Renal Aguda

Conc l u sõe s

Anti-ICAM 1 protegeu o rim contra a IRA isquêmica,mesmo após ser administrado horas após a injúria, su-gerindo uma função crítica dos leucócitos e das mo-léculas de adesão na fisiopatologia da IRA isquêmica.


A proteção promovida pelo anticorpo anti-ICAM 1se extende além do momento inicial da isquemia.

Pelo menos 2 horas após ainda é possível observarproteção.

Esse aspecto difere das várias substâncias compotencial efeito protetor, habitualmente restritas a situ-ações de administração em períodos que precedem aag ressão.

Leucócitos ativados liberam diversas substâncias(citoquinas, radicais livres, enzimas) além de acentuara lesão endotelial a hipóxia. 1,2 O uso de anti-ICAM 1poderia abortar tais eventos e ter aplicabilidade clíni-ca muito promissora, pela característica de atuaçãomesmo após horas da instalação do insulto. Sua utiliza-ção seria importante avanço na atuação nefrológica nafase de instalação da IRA.

R e f e r ê n c i a s1. Lefer AM, et al. Antibody to CD-18 exerts endothelial and cardiac

Antibody to intercellular adhesion molecule 1 protects the kidney againstischemic injury.Kelly KJ, Williams WW, Colvin RB, Bonventre JB.

Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91: 812-816

O b j e t i vo

Avaliar o papel da adesão leucocitária na injúriacausada pela isquemia-reperfusão em rins de ratos.


Administrou-se anticorpo monoclonal (mAb) contraa molécula intercelular de adesão l (anti-ICAM 1) quan-do de isquemia renal bilateral (30min) em ratos. Ava-liou-se a função renal 24 e 48 horas após a isquemiaquando o mAb anti-ICAM 1 foi administradoconcomitantemente a isquemia ou meia hora, 2 horase 8 horas após o insulto isquêmico.

Resu l t a do s

Quando administrado no momento da isquemia ainfusão de mAb protegeu a função renal (avaliada porcreatinina) de maneira dramática e muito importante,tanto 24 como 48 horas após o evento. Mesmo 30minutos ou 2 horas após o término da isquemia, autilização de mAb anti-ICAM 1 foi protetora da funçãorenal. Não ocorreu proteção com a infusão 8 horasapós a isquemia. O fenômeno de preservação da fun-ção renal foi específico de anti-ICAM 1, uma vez quemAb anti-linfócito não promoveu modificações.

Oscar F. Pavão dos Santos

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Biosintética Ltda.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 80-83 81


O b j e t i vo s

Avaliar se a homofiltração de curta duração podemodificar o estabelecimento de mediadores da sepse emhumanos.


Hemofiltração veno-venosa foi realizada em 16pacientes e 5 voluntários (cientistas saudáveis), utili-zando uma membrana de alta permeabilidade(poliamida). A hemofiltração foi isovolêmica, a umataxa de 2 litros por hora, durante 1 hora. Analisou-seno ultrafiltrado, na via aferente e eferente, a concen-tração de citoquinas (IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α) e decomponentes do sistema de complemento, nos mo-mentos t0 e t60 minutos.

Cultura de células plasmáticas (PMN, linfócitos emonócitos) também foi realizada e a produção decitoquinas avaliada após estimulação com ultrafiltradodo procedimento.

R e s u l t a d o s

Enquanto o ultrafiltrado de voluntários não teveefeito na produção de citoquinas por células plasmáticas,o de pacientes sépticos estimulou a liberação deTNF-α e suprimiu a produção de IL-2 e IL-6 delinfócitos. Por outro lado, a hemofiltração de curtaduração efetivamente eliminou a produção de outros

protective effects in myocardial ischemia and reperfusion. FasebJ. 1991; 5:2029-2034

2 . Inauen W, et al. Anoxia-Reoxygenation-induced neutrophil -

Hemofiltracion in human sepsis: Evidence for elimination ofimmunomodulatory substances.Hoffmann JN, Hartl WH, Deppisch R, et al.

Kidney Int. 1995; 48: 1563-1570

mediadores, como a fração de Coplemento C3adesArg*

Conc l u sõe s

A hemofiltração de curta duração com membranasde alta permeabilidade e biocompatibilidade não pro-vocou ativação adicional de mediadores, diferente-mente do relato para membranas de celulose. Alémdisso, removeu certos mediadores sabidamente en-volvidos na fisiopatologia da sepse, sugerindo seresse procedimento uma nova alternativa terapêuticana Síndrome de disfunção de míltiplos órgãos e sis-temas (SDMOS).


A sepse e a SDMOS são situações cada vez maisfrequentes na prática médica, em especial em terapiaintensiva, com taxa de mortalidade extremamentealta. Habitualmente ocorre evolução para IRA e neces-sidade de substituição da função renal por métodoscontínuos. Cabe ao nefrologista também reconhecer apossibilidade de técnicas contínuas de diálise, com di-ferentes membranas (às vezes com imunoadsorventesou resinas), serem benéficas a pacientes em tais situ-ações. 1,2 Devem os nefrologistas estarem alertas emencampar ao seu arsenal terapêutico técnicas de circu-lação extracorpórea como coadjuvante em situaçõesde sepse e SDMOS, com ou sem IRA.

mediated endothelial cell injury: role of elastase. Am J Physiol.1990; 259:G134 - G139

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 80-8382


O b j e t i vo

Avaliar o papel do fator de crescimento IGF-1 narecuperação da IRA induzida por cloreto de mercúrio(modelo de rabdomiólise).


Em ratos sendo submetidos a IRA por cloreto demercúrio, implantou-se uma mini-bomba subcutâneapara liberação contínua de IGF-1. Avaliou-se parâmetrosde função renal global, histologia e, por northernblot, a concentração de IGF-1, seu receptor e suaproteína ligadora em diferentes dias após a injúria.

R e s u l t a d o s

Embora a mortalidade dos animais com IRA nãotenha se modificado, os sobreviventes que receberamIGF-1 tiveram uma recuperação funcional ehistológica melhor e mais rápida. Há uma diminuiçãona expressão de mRNA para IGF-1 no soro dos ani-mais com IRA, mesmo naqueles estimulados com IGF-1, além de aumento na expressão renal de sua prote-ína ligadora, IGFBP-1. Ocorre contudo, nos animaistratados, aumento da expressão e produção renal deIGF-1; talvez a associação de maior produção renal deIGF-1 e de IGFBP-1, apesar de menor expressão demRNA IGF-1 sérico acelerar a recuperação da IRA.

Conc l u sõe s

A administração de IGF-1 resulta em maior concen-tração renal desse fator de crescimento e sua proteínaligadora, apesar de redução na concentração sérica dosmesmos. Nos animais sobreviventes, a melhor recuperaçãofuncional e histológica sugere que o IGF-1 e, princi-palmente, o IGFPB-1 sejam moduladores dessa recupe-ração.


A persistência de alta taxa de mortalidade na IRA nasúltimas 3 décadas é motivada não somente pela suaocorrência em pacientes cada vez mais graves, comotambém pelo pouco conhecimento dos mecanismos fisio-patológicos da IRA, em especial sua fase de recuperação.

Os estudos utilizando fatores de crescimento comopotenciais agentes �recuperadores� da IRA são cres-centes. Vários estudos têm demonstrado certo efeitosobre a função renal com a utilização de EGF, IGF-1e HGF. 1,2 O Nefrologista deve estar atento a essasnovas perspectivas terapêuticas, direcionadas paraaceleração da recuperação funcional do rim, além demeramente fornecer suporte dialítico e sintomático.

Re f e r ên c i a s1 . Safirstein R. Gene expression in nephrotoxic and ischemic acute

Re fe r ên c i a s

1 . Ronco C. Continuous renal replacement therapies for thetreatment of acute renal failure in intensive care patients. ClinicNephrol. 1993; 40: 187-198

2 . Bellomo R., et al. Continuous veno-veno hemofiltration withdialysis removes cytokines from the circulation of septicpatients. Crit Care Med. 1993; 21: 522-526

Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) enhances recovery from HgC12-induced acute renal failure: The effects on renal IGF-1, IGF-1 receptor,and IGF-binding protein-1 mRNA.Friedlaender M, Popovtzer MM,et al.

J Am Soc Nephrol. 5: 1782-1791,1995

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 80-83 83


renal failure. J Am Soc Nephrol. 1994; 4:1387-1395

2 . Rosenberg ME, Paller MS. Differential gene expression in therecovery from ischemic renal injury. Kidney Int. 1991; 39:1156-1161

Oscar F. Pavão dos SantosDisciplina de Nefrologia

Escola Paulista de Medicina -Universidade Federal de São Paulo

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 84-8584

J. R. Lugon - Resumos de Artigos: Diálise

Resumos de Artigos: Diálise

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração daCilag Farmacêutica Ltda.

O b j e t i vo

Analisar o estado nutricional de pacientes aleato-riamente designados a usar membranas �bioincom-patíveis� ou �biocompatíveis� por ocasião de sua en-trada em HD.

P ro j e t o

Estudo prospectivo e aleatório. Pacientes foramdialisados por, pelo menos, 18 meses com a membra-na escolhida. As membranas empregadas forampolimetilmetacrilato de baixo fluxo (PMMA, cut 5 ml/h/mmHg, �biocompatível�) e celulose (cut 6ml/h/mmHg, �bioincompatível�). O reuso era feito comhipoclorito e formol. O peso seco estimado e os ní-veis séricos de albumina, pré-albumina e do fator decrescimento insulina-like (IGF-1) foram usados comoparâmetros nutricionais.

L o c a l

Divisão de Nefrologia/Departamento de Medicinae Departamento de Medicina Preventiva do CentroMédico da Universidade de Vanderbilt, Nasville,Tennessee e Nefrologistas Associados de Dallas,Dallas, Texas, EUA.

S e l e ç ã o d e P a c i e n t e s

Todos os pacientes (mínimo de 18 anos) foramrecrutados de 2 centros: Vanderblt University MedicalCenter e Dallas Nephrology Associates. Um total de159 pacientes foram arrolados. Sessenta e seis com-pletaram o período mínimo para análise, 43 no grupocelulose e 23 no PMMA.

P r i n c i p a i s E f e i t o s e R e s u l t a d o s

A média do Kt/V foi maior no grupo celulose(1,37±0,29 vs 1,24±0,27). O peso seco estimado aumen-tou apenas no grupo PMMA (ganho médio de 2,96 ±6,88 kg e 4,36 ± 8,57 kg aos 12 e 18 meses, respecti-vamente). O aumento na albumina sérica foi de maiormagnificância (estatisticamente significante aos meses 7,8 e 10) e mais precoce no grupo PMMA. Elevações donível sérico de IGF- 1, mas não de pré-albumina, anteci-param as alterações no nível de albumina.

Conc l u sõe sOs autores depreendem que a biocompatibilidade

das membranas de diálise seja um importante determi-nante do estado nutricional dos pacientes em HD regu-lar e que conclusões acerca de efeitos na mortalidade emorbidade devem aguardar estudos adicionais.

Effect of the membrane biocompatibility on nutritional parameters inchronic hemodialysis patients.Parker III TF, Wingard RL, Husni L, Ikizler A, Parker RA, Hakim RM

Kidney Int. 1996; (49): 551-556

Jocemir Ronaldo Lugon

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 84-85 85

J. R. Lugon - Resumos de Artigos: Diálise

Magnesium carbonate as phosphorus binder: A prospective, controlled,crossover study.Delmez JA, Kelber J, Norword KY, Giles KS, Slatopolsky E

Kidney Int 1996; (49): 163-167

O b j e t i vo

Avaliar se a associação de MgCO3 +CaCO

3 como

quelantes de fósforo em conjunção com dialisadocontendo 0,6 mg% de Mg seria bem tolerada, eficaz emenos associada à hipercalcemia (em comparaçãocom o uso isolado de CaCO

3) permitindo emprego de

maiores doses de calcitriol.

P ro j e t o

Estudo prospectivo, randomizado e cruzado em 2anos. Os valores alvos para o Ca foram de 9,5 a 10,5mg% e para o P, < 6 mg%. Esquema controle: CaCO

3

isolado, dose habitual para atingir os valores alvos deCa e P; Esquema teste: MgCO

3 (inicial 750 mg ≅ 214 mg

de Mg elemental) + CaCo3 (metade da dose habitual).

Em qualquer das fases, alcançados os valores alvos por4 semanas consecutivas, os pacientes recebiamcalcitriol, 2 µg após cada HD. Na ausência de hipercal-cemia, a dose de calcitriol era aumentada a cada 2semanas até um máximo de 4 µg/dose.

L o c a l

Universidade de Washington, Saint-Louis, Missouri,EUA.

S e l e ç ã o d e P a c i e n t e s

Vinte e nove hemodialisados por no mínimo 6 me-ses na instituição e com níveis de PTH > 8,0 ug/ml.Quinze completaram o protocolo (58 ± 4 anos, 6M/9F).

P r i n c i p a i s E f e i t o s e R e s u l t a d o s

Adequado controle do cálcio e fósforo com os doisesquemas, PTH médio nos 2 tratamentos: 47 ± 8 ug/ml(fase Mg) e 48 ± 10 (fase Ca). O número de episódiosde hipercalcemia por paciente foi 1,8 ± 0,2 na fase Mge 2,7 ± 0,3 na fase Ca.

Conc l u sõe s

Os autores comentam que estudos adicionais de-vam ser realizados incluindo histomorfometria. Acredi-tam, entretanto, que o esquema proposto possa serusado em pacientes selecionados que desenvolvamhipercalcemia quando sob tratamento com calcitriol.

Jocemir Ronaldo LugonDisciplina de Nefrologia

Universidade Federal Fluminense

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 86-8886

L.E. Ianhez - Resumos de Artigos: Transplante Renal

Resumos de Artigos: Transplante Renal

Luiz Estevam Ianhez

A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dosLaboratórios Sandoz S/A.

Role of eosinophil in chronic vascular rejection of renal allografts.Nolan CR, Loenz KP, Thomas III CA, Murphy K

Am J Kid Dis. 1995; 26:634-642

O b j e t i vo

Avaliação do papel do eosinofilo na rejeição crô-nica vascular.

P ro t o c o l o

Exame histopatológico de 24 enxertos removi-dos com coloração com Hematoxilina - Eosina eEpifluorescência em amostras coradas pelo métodoFisher-Piense.

R e s u l t a d o s

Da análise dos 24 enxertos examinados, nos 15casos, cuja perda foi rejeição crônica, eosinófilos fo-ram detectados em 14 casos (93%) com a técnica deepifluorescência, comprovado com somente 6 casos(40%) com a técnica Hematoxilina-eosina. Os eosinó-filos puderam ser reconhecidos nas artérias, na íntimae na adventícia e no interstício.

Através de estudos em cultura celular pode-se ve-rificar o papel do eosinófilo na estimulação da síntesedo DNA.

C o n c l u s ã o

O papel do eosinófilo na rejeição vascular crôni-ca foi bastante evidenciado.


A etiopatogenia e os fatores envolvidos na pro-gressão da rejeição crônica são muito estudados naatualidade. O papel do eosinófilo na rejeição celularaguda já foi por nós demonstrado há anos1 e confir-mado por outros.2 A conhecida correlação entre rejei-ção aguda e maior prevalência de rejeição crônica3

corrobora os fatos observados no presente trabalho,sugerindo que o papel do eosinófilo na rejeição crô-nica já se inicia numa fase precoce pós-transplante.

Re fe r ên c i a s1 . Ianhez LE, Sabbaga J, Araújo JF, De Paula FJ, Sabbaga E. Corre-

lação entre eosinofilia sangüínea e crise de rejeição no trans-plante renal. J Bras Nefrol. 1985; 7: 103-107

2 . Kormendi F, Armend WJC. Importancy of eosinophil cells inkidney allograft rejections. Transplantation. 1988; 45:537-538

3 . Ianhez LE, De Paula FJ, Sabbaga E. Influência da rejeição aguda naperda crônica do enxerto renal. J Bras Nefrol. 1993 - supl.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 86-88 87


Effect of fluvastatins on lipoprotein profiles in treating renal transplantrecipients with dystipoproteinuria.Li PKT, Mark TWL, Chan TH, Nang A, Lam CWK, Loi KN

Transplantation 1995; 60:652-656

O b j e t i vo

Avaliação de um estudo duplo cego do efeito defluxostatina (um novo inibidor do 3 Hydroxy, 3Multhilglutanyl Coenzyme A Radiutase) em 16 pacien-tes com transplante renal recebendo ciclosporina.

P ro t o c o l o

O estudo foi realizado durante 32 semanas conse-cutivas, sendo 4 pré-tratamento, 4 placebo, 12 com 20mg de fluvastatina/dia e 12 semanas com 40 mg/dia.

Avaliou-se o nível das lipoproteína nas diferentesfases.

R e s u l t a d o s

Após 12 semanas do tratamento com 20 mg defluvastatina reduziram significativamente os níveis detriglicérides, do LDL colesterol e da Apo B. Com adose de 40 mg por dia, a redução dos níveis dosreferidos ítens foi maior. Não houve interferência nosníveis das outras lipoproteínas e não houve alteraçãona função hepática, função renal, nos níveis deciclosporina sérica. Não houve nenhum efeitocolateral na esfera clínica.

C o n c l u s ã o

A fluvastatina é um medicamento efetivo no tra-

tamento da dislipemia por transplante renal


Alterações do metabolismo das lipoproteínas sãouma complicação freqüente do paciente transplantado.1

Esta alteração metabólica tem influência quer namaior incidência e gravidade da aterosclerose do pa-ciente com transplante renal, como também estáimplicada na progressão da perda funcional do rimtransplantado. 2,3

O uso desta droga, mostrando eficiência e comausência de efeitos colaterais, nos confirma outrosdados da literatura, 4 e sugere que o seu empregopossa ter efeito na diminuição da perda crônica doenxerto e da diminuição de mortalidade por doençacardiovascular.

Re fe r ên c i a s1 . Ianhez LE, Fonseca JA, Cruz O Sabbaga E. Alterações do meta-

bolismo lipídico em pacientes com alotransplante renal. Arq.Bras Cardiol. 1980;34;35-39.

2 . Paul LC, Chronic renal transplant loss. Kidney Int. 1995; 47:1491-1499

3. Guijarro G, Massuy ZA, Kasiske BL Clinical correlationbetween renal allograf and lyperlipedemia. Kidney Int. 1995;48 (suppl 52): 56-59

4 . Waner C, Bartins W, Galle J, Clinical utility of antilipidermiatherapies in chronic renal allograft failure. Kidney Int. 1995; 48(suppl 52): 60-62

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 86-8888


The impact of pretransplantation Hepatitis C infection on the outcomeof renal transplantation.Pereira BJG, Wright TL, Schmidt CH, Levy AS

Transplantation 1995: 60:799-805

O b j e t i vo

Avaliação da evolução de 23 pacientes com trans-plante renal portadores de anti HCV positivo, compa-rado com 80 casos anti-HCV negativo, em um estudomulticêntrico.

P ro t o c o l o

O acompanhamento dos dois grupos até 7 anos,avaliando vários fatores como: episódio de rejeição,tipo de imunossupressor, prevalência de RNA do vírusC, perda do enxerto e causa do óbito.

R e s u l t a d o

A mortalidade foi significativamente maior noscasos HCV positivo, sendo a principal causa de óbito,a infecção. Óbito por insuficiência hepática ocorresomente em 1 caso do grupo HCV positivo.

C o n c l u s ã o

Questiona-se se pacientes HCV positivo, commaior risco de óbito, devam ser transplantados oumantidos em diálise crônica.


A pior evolução de pacientes HCV positivos com-parados com aqueles negativos, no pós-transplanterenal mostrado no presente trabalho, não deve seraceito sem restrições.

É fato conhecido que existem vários tipos de ví-rus da hepatite C, com uma distribuição diferente nos

diversos países. 1

No nosso meio a prevalência de positividade paraHCV é em volta de 40%, na experiência da Unidadede Transplante Renal do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Na análise de 1511 pacientes transplantados compelo menos 4 anos de evolução, 41 casos falecerampor hepatopatia, sendo somente 12 casos com HCVpositivo. 2

Não devemos esquecer que outros fatores interfe-rem na evolução da hepatopatia nos pacientes póstransplante renal, como sexo dos pacientes, esquema deimunossupressão, ingestão de álcool, usos de outrasdrogas, hepatotóxicas, e padrão sócio-econômico. 2

Fato importante relatado neste trabalho é que 61%dos casos com vírus C já tinham hepatopatia no prétransplante, fato que pode explicar a pior evolução dotransplante. Achamos que não deva ser negado o trans-plante renal aos portadores de vírus C, desde que nãotenham hepatopatia grave, que a imunossupressão sejasem azatioprina e seria útil o tratamento prévio da infec-ção pelo vírus C pelas drogas atualmente disponíveis.

R e f e r ê n c i a

1 . Pereira BJG. Hepatitis C infection and post. transplantation liverdisease. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10 (suppl): 58-67

2 . Ianhez LE, Fonseca JA, De Paula FJ, David Neto E, SaldanhaLB, Sabbaga E. Hepatopatia como causa de óbito pós transplan-te renal. J Bras Nefrol. 1966: (no prelo).

Luiz Estevam IanhezDisciplina de Nefrologia-U.T.R.

Faculdade de Medicina da Universidade de Sào Paulo

j. bras. nefrol. 1996; 18(1): 3-5 3 · cinquenta centros e ou serviços de nefrologia. alguns...

Documents