Dokument Svjetske banke

Izvještaj br. 29945

IZVJEŠTAJ O ZAVRŠETKU IMPLEMENTACIJE PROJEKTA (IDA-32020 TF-23688 TF-52112)

ZA

KREDIT

U IZNOSU OD 7,4 MILIONA SDR

(EKVIVALENT 10,0 MILIONA US$)

ZA

BOSNU I HERCEGOVINU

ZA

PROJEKT OSNOVNOG ZDRAVSTVA

15. novembar 2004.g.

Jedinica sektora za humani razvoj Jedinica za zemlju Jugoisto�ne Evrope Regija Evrope i Centralne Azije

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

EKVIVALENTI VALUTA

(kurs na dan 13. septembar 2004.g.)

Jedinica valute = Konvertibilna marka (KM) KM 1,5194 = US$ 1,00 US$ 0,6582 = KM 1,00

FISKALNA GODINA 1. januar – 31. decembar

SKRA� ENICE I AKRONIMI

BBC Britanska radiodifuzna korporacija BHP Projekt osnovnog zdravstva BIH Bosna i Hercegovina CAS Strategija pomo�i zemlji

CIDA Kanadska agencija za me unarodni razvoj CME Nastavak medicinskog obrazovanja DCA Sporazum o razvojnom kreditu

DO Razvojni cilj ECA Regija Evrope i Centralne Azije

EMSAC Kredit za strukturalno prilago avanje ekonomskog sektora FBiH Federacija Bosne i Hercegovine

HIF Zavod/Fond za zdravstveno osiguranje ICR Izvještaj o završetku implementacije IDA Me unarodna asocijacija za razvoj

OED Odjeljenje za ocjenjivanje operacija PCU Jedinica za koordinaciju projekta PHC Primarna zdravstvena zaštita PMU Jedinica za upravljanje projektom QAG Grupa za osiguranje kvaliteta

RS Republika Srpska SITAP Projekt tehni�ke pomo�i za tehni�ko osiguranje

SOSAC Kredit za prilago avanje socijalnog sektora TA Tehni�ka pomo�

TOR Projektni zadatak TOT Obuka edukatora

Potpredsjednik: Shigeo Katsu Direktorica za zemlju: Orsalia Kalantzopoulos Rukovodilac sektora: Armin H. Fidler Vo a projektno tima: Betty Hanan

BOSNA I HERCEGOVINA PROJEKT OSNOVNOG ZDRAVSTVA

SADR� AJ

Str. 1. Projektni podaci 1 2. Osnovno rangiranje u�inka 1 3. Procjena razvojnih ciljeva i dizajna, i kvalitet na po�etku 2 4. Ostvarivanja ciljeva i rezultata 3 5. Osnovni faktori koji uti�u na implementaciju i rezultate 5 6. Odr�ivost 6 7. U�inak Banke i Zajmoprimca 8 8. Ste�ena iskustva 10 9. Komentari partnera 12 10. Dodatne informacije 13 Aneks 1. Klju�ni indikatori monitoringa/matriks okvira 14

Aneks 2. Projektni troškovi i financiranje 16 Aneks 3. Ekonomski troškovi i koristi 18 Aneks 4. Inputi Banke 19 Aneks 5. Rangiranja ostvarivanja ciljeva/rezultati komponenti 21 Aneks 6. Rangiranja u�inka Banke i Zajmoprimca 22 Aneks 7. Lista prate�e dokumentacije 23

Aneks 8. Doprinos Zajmoprimca ICR-u 24

1

ID projekta: P044523 Naziv projekta: OSNOVNO ZDRAVSTVO

Vo a tima: Betty Hanan Jedinica vo e tima: ECSHD

Tip ICR-a: Osnovni ICR Datum izvještaja: 15. novembar 2004.g.

1. Projektni podaci Naziv projekta: OSNOVNO ZDRAVSTVO Br. zajma/kredita/

trust fonda: IDA-32020; TF-23688; TF-52112

Zemlja/odjeljenje: BOSNA I HERCEGOVINA Regija: Regija Evrope i Centralne Azije

Sektor/pod-sektor: Zdravstvo (82%); Administracija centralne vlade (18%) Tema: U�inak zdravstvenog sektora (P); Ostali humani razvoj (S);

Ostale zarazne bolesti (S); Zdravlje stanovništva i reproduktivno zdravlje (S)

KLJU� NI PODACI Planirani Revidirani/ostvareni Dok. o

konceptu: 02/10/1998 Efektivnost: 01/09/1999 01/09/1999

Procjena: 01/19/1999 Srednjoro�ni pregled:

31/05/2001 21/01/2002

Odobrenje: 05/04/1999 Zatvaranje: 30/08/2002 30/06/2004

Zajmoprimac/agencija za implementaciju:

DR� AVA BOSNA I HERCEGOVINA/MINISTARSTVA ZDRAVSTVA FEDERACIJE BIH I REPUBLIKE SRPSKE

Ostali partneri: Vlada Italije, Vlada Japana

OSOBLJE Sadašnje U vrijeme procjene Potpredsjednik: Shigeo Katsu Johannes F. Linn Direktor za zemlju: Orsalia Kalantzopoulos Christiaan J. Poortman Rukovodilac sektora: Armin H. Fidler Chris Lovelace Vo a tima u vrijeme ICR-a: Betty Hanan Olusoji O. Adeyi Primarni autor ICR-a: Peyvand Khaleghian

2. Osnovna rangiranja u�inka (HS=veoma zadovoljavaju�e, S=zadovoljavaju�e, U=nezadovoljavaju�e, HL=veoma vjerovatno, L=vjerovatno, UN=nije vjerovatno , HUN=veoma nevjerovatno, HU=veoma nezadovoljavaju�e, H=veliko, SU=zna�ajno, M=umjereno, N=zanemarivo)

Ishod: SOdr�ivost: L

Uticaj na institucionalni razvoj: SU U�inak Banke: S

U�inak Zajmoprimca: S

QAG (ako je raspolo�ivo) ICR Kvalitet na po�etku: S HS

Projektni rizik u bilo kojem periodu:

2

3. Procjena razvojnih ciljeva i dizajna, kvalitet na po�etku

3.1 Prvobitni cilj: Projekt je dizajnira s tri cilja: (i) uspostaviti sistem primarne zdravstvene zaštite zasnovan na rentabilnim intervencijama; (ii) smanjiti gubitak produktivnosti zbog bolesti, invalidnosti i prerane smrtnosti koje se mogu prevenirati; i (iii) poboljšati lokalni i sveukupni kapacitet za upravljanje zdravstvenim sektorom. Projektni ciljevi su bili u skladu sa Strategijom pomo�i zemlji koju je Odbor razmatrao 6. avgusta 1998.g. i ozna�avali su prelazak s aktivnosti poslijeratne rekonstrukcije na institucionalni razvoj i izgradnju kapaciteta. To je bila tre�a operacija Banke u zdravstvenom sektoru u Federaciji i druga u Republici Srpskoj. Prethodne operacije su se fokusirale na gra evinske radove i nabavku opreme za rehabilitacione centre u zajednici (Rehabilitacija civilnih �rtava rata) i bolnice (Projekt osnovnih bolni�kih usluga) i uklju�ivale su malo dijaloga o politici ili sektorskih reformi. Stoga je ovaj projekt karakteriziran zna�ajnim pove�anjem slo�enosti u odnosu na prethodne operacije, zahtijevaju�i široko-obuhvatnu (iako u pilot formi) reformu organizacije, financiranja i pru�anja usluga primarne zdravstvene zaštite i javnog zdravstva i uvo enje inovacija kao što su akreditacija i metode osiguranja kvaliteta. To je bilo prikladan i pravovremen, ali istovremeno i ambiciozan, iskorak u strategiji pomo� Banke BiH.

3.2 Revidirani cilj: : Prvobitni cilj je zadr�an tokom cjelokupne implementacije projekta.

3.3 Prvobitne komponente: Projekt je imao tri osnovne komponente: (i) primarnu zdravstvenu zaštitu, (ii) javno zdravstvo i suzbijanje bolesti i (iii) akreditaciju i osiguranje kvaliteta. Komponenta primarne zdravstvene zaštite (6,5 miliona $) je pomogla na uvo enju koncepta 'porodi�ne medicine' u demonstracionim regijama u oba entiteta i pru�ila podršku za prate�u medicinsku edukaciju, financiranje zdravstva i upravljanje zdravstvenim sektorom. U�inak se mjerio brojem opremljenih i rehabilitiranih objekata, brojem educiranog i raspore enog osoblja za porodi�nu medicinu, brojem obu�enih rukovodilaca zdravstvenog sektora i osoblja fondova za zdravstveno osiguranje na kratkim kursevima i procentom timova porodi�ne medicine koji rade po modelu pla�anja zasnovanom na kapitaciji. Komponenta javnog zdravstva i suzbijanja oboljenja (1,7 miliona $) je pomogla modernizaciji javno-zdravstvenih usluga u oba entiteta putem aktivnosti na izgradnji kapaciteta entitetskih Zavoda za javno zdravstvo/zaštitu zdravlja u Sarajevu i Banja Luci i korištenja na potra�nji zasnovanih inovativnih grantova za javno zdravstvo u oba entiteta. U�inak se mjerio završenim anketama (o nezaraznim bolestima, korištenju zdravstvenih usluga i djeci i mladima), izradi strategije borbe protiv pušenja i usvajanjem strategija i poslovnih planova za Zavod za javno zdravstvo/zaštitu zdravlja oba entiteta. Komponenta akreditacije i osiguranja kvaliteta (0,7 miliona $) je pomogla na uspostavljanju agencija za akreditaciju i osiguranje kvaliteta u oba entiteta i pru�ila podršku za donošenje klini�kih vodi�a, standarda kvaliteta i kriterija akreditacije.

3.4 Revidirane komponente:

Prvobitne komponente su zadr�ane tokom cjelokupne implementacije projekta.

Komponenta Troškovi Rangiranje 1. PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA $6,500,000.00 S 2. JAVNO ZDAVSTVO I SUZBIJANJE BOLESTI $1,700,000.00 S 3. AKREDITACIJA I OSIGURANJE KVALITTA $700,000.00 S 4. UPRAVLJANJE PROJEKTOM $1,100,000.00 S

3

3.5 Kvalitet na po�etku:

Ovo je bio slo�en projekt za BiH u 1999.g. Cilj mu je bio podizanje temelja sistema osnovnog zdravstva istovremenim ja�anjem više nivoa i dimenzija zdravstvenog sistema, paralelno se fokusiraju�i na primarnu zdravstvenu zaštitu, zdravstveni menad�ment, javno zdravstvo i akreditaciju i poboljšanje kvaliteta i predla�u�i dalekose�ne aktivnosti na izgradnji kapaciteta i reformi organizacije i financiranja svake od njih. Ta slo�enost se nije u potpunosti odrazila tokom pripreme projekta. Implementacione agencije su se upustile u projekt bez strategije implementacije, bez TOR-ova, vremenske dinamike, ponudbene dokumentacije itd. i bez prethodnog iskustva na ovakvoj vrsti projekata. (Prethodni zdravstveni projekti Banke su uglavnom financirali opremu i gra evinske radove). To je dovelo do kašnjenja po�etka implementacije od pribli�no jedne godine. Dizajn projekta je bio prikladan i zasnovan na temeljitoj analizi. On je tako e obilje�io prelazak u na�inu pru�anja pomo�i, kojeg je zahtijevao CAS, od poslijeratne rekonstrukcije na institucionalni razvoj i reformu politike. Kvalitet projekta na po�etku se rangira kao zadovoljavaju�i. Dalji komentari su dati u Odjeljku 7.1.

4. Ostvarivanje cilja i rezultata

4.1 Ishod/ostvarivanje cilja: Sveukupni ishod cilja se rangira kao zadovoljavaju�i. Razumijevanje reformi primarne zdravstvene zaštite je bilo br�e i opse�nije nego što se prvobitno o�ekivalo. Dosljedan i zajedni�ki fokus na preventivnu zaštitu i javno zdravstvo je za�ivio u projektnim ciljevima kao zasnivanje sistema primarne zdravstvene zaštite na 'rentabilnim intervencijama' . Ostvarivanje po ciljevima je bilo kako slijedi: Razvoj sistema primarne zdravstvene zaštite zasnovanog na rentabilnim intervencijama. U okviru projekta je uspješno obavljena transformacija centara primarne zdravstvene zaštite od slabo kvalificiranih usputnih stanica izme u pacijenata i bolnica u visoko-kvalificirane i odgovaraju�e opremljene davaoce kvalitetne rentabilne primarne zdravstvene zaštite. To je postignuto sveobuhvatnim pristupom reformi primarne zdravstvene zaštite po modelu porodi�ne medicine koja je obuhvatila istovremene intervencije na više frontova, uklju�uju�i, izme u ostalog, obuku za unaprje enje klini�kih vještina postoje�ih davalaca usluga primarne zdravstvene zaštite (korištenjem istog nastavnog programa u oba entiteta i od strane više donatora), podršku razvoju programa post-diplomske specijalizacije, gra evinske radove i opremu za ambulante primarne zdravstvene zaštite uz upošljavanje obu�enih ljekara i sestara, aktivnosti na uvo enju pla�anja po u�inku za davaoce usluga primarne zdravstvene zaštite, aktivnosti na upravljanju tranzicijom na novi model zdravstvene zaštite (npr. kampanja registracije pacijenata za prijavljivanje u novo-transformirane ambulante primarne zdravstvene zaštite) i strogi fokus na uklju�ivanje preventivne zaštite u sve aktivnosti koje je projekt financirao (npr. formula kapitacije uz posebnu odredbu za preventivu zaštitu, zahtjevi za akreditacijom koji su stavili naglasak na preventivu jednako kao i na kurativnu zaštitu i nastavni program obuke za ljekare i sestre je tako e imao fokus na prevenciju). Taj sveobuhvatni pristup je bi od centralnog zna�aja za uspjeh projekta. On je u�inio implementaciju rizi�nom i slo�enom, ali je uspješno izvršen i dao je potpun radni model reformiranog sistema primarne zdravstvene zaštite kojim je obuhva�eno gotovo �etvrtina stanovništva u oba entiteta. Financijska i tehni�ka saradnja CIDA-e i njenog izvršioca aktivnosti Queens University je bio od bitnog zna�aja za uspjeh ovih napora. � ini se da je naglasak projekta na prevenciju tako e institucionaliziran. U Republici Srpskoj ugovori izme u Fonda za zdravstveno osiguranje i centara primarne zdravstvene zaštite sada uklju�uju implicitnih 25 procenata kazne za neprovo enje preventivnih zadataka, a Fond za zdravstvenu zaštitu je sklopio poseban ugovor sa Zavodom za zaštitu zdravlja za vršenje monitoringa da li se Domovi zdravlja pridr�avaju ovog zahtjeva. To nije bilo predlo�eno od strane tima Banke (�ini se niti od me unarodnih stru�njaka) ve� je odraz pove�ane svijesti o prevenciji kao bitnom dijelu primarne zdravstvene zaštite: ostvarenje, koje nije jedinstveno u principu, ali je ipak rijetko u praksi. Smanjenje gubitka produktivnosti zbog oboljenja, invalidnosti i preranih smrti koji se mogu sprije�iti. Ovo je bio neobi�an izbor razvojnog cilja ovako širokog projekta reforme zdravstva. Poboljšanje zdravstvenih ishoda je cilj svih aktivnosti na reformi zdravstva, ali ih je teško mjeriti i obi�no je potrebno

4

više od 3-4 godine da bi se pokazao bilo kakav uticaj. U�e definiran razvojni cilj ne bi bio prikladna. Obzirom na to, vjerovatno je da je ovaj cilj ispunjen na nekoliko na�ina. Projekt je poboljšao kvalitet i obim usluga koje pru�a primarna zdravstvena zaštita i smanjio potrebu da pacijenti tra�e zbrinjavanje na višim nivoima ili da pla�aju iz vlastitog d�epa za privatnu zdravstvenu zaštitu. (Administrativni podaci navode smanjenje upu�ivanja u bolnicu od 35 procenata u pilot podru�jima. Sporadi�ni izvještaji navodi sli�no smanjenje korištenja davalaca usluga kojima se pla�a naknada, a za neke od njih se navodi da su zatvorili svoje prakse ili izabrali dodatnu obuku iz porodi�ne medine umjesto toga). Smanjenjem barijera za zdravstvenu zaštitu, projekt je vjeorovatno u pilot podru�jima smanjio �ekanje na ostvarivanje zdravstvene zaštite i imao pozitivan uticaj na gubitak produktivnosti zbog oboljenja, invalidnosti i prerane smrtnosti koji se mogu prevenirati. Njegov naglasak na preventivnu zaštitu je vjerovatno tako e imao sli�ne efekte. Inovativni grantovi za javno zdravstvo su povoljno ocijenjeni u smislu njihovog uticaja na definirane ciljane grupe. Podrška projekta za strategiju borbe protiv pušenja u oba entiteta je tako e bila od zna�aja, kao i posljedi�no donošenje zakonodavstva protiv pušenja u oba parlamenta. Na�alost projekt nije proveo monitoring i ocjenjivanje na na�in koji bi omogu�io kvantifikaciju tih unaprje enja ili procjenu njihovih uticaja. To je najve�a izgubljena prilika, posebno zbog uspješnog pilot projekta koji bi bio idealan za budu�e pore enje interventnih u odnosu na kontrolna podru�ja (vidjeti Odjeljak 8).

Poboljšanje sveukupnog kapaciteta u zemlji za upravljanje zdravstvenim sektorom. I ovaj je cilj ostvaren, iako mo�da ne onoliko impresivno kao prva dva. Projekt je pru�io podršku za razvoj nastavnogprograma za magisterij iz zdravstvenog menad�menta, obu�io putem programa obuke edukatora (TOT) brojne edukatore i obezbijedio brojne kratke kurseve za zdravstvene rukovodioce. Pomogao je uspostavljanju centara za zdravstveni menad�ment u oba entiteta. U njima je obu�en veliki broj zdravstvenih rukovodilaca srednjeg i visokog nivoa (111 u FBiH i 38 u RS). Kao što je navedeno u doprinosu Zajmoprimca u Aneksu 8, aktivnosti obuke su bile uspješne u širokoj diseminaciji modernih koncepata zdravstvenog menad�menta u oba entiteta. Te�e je prosuditi da li su one imale odgovaraju�i uticaj na prakse upravljanja u zdravstvu, osim mo�da u pilot ambulantama gdje je njihov uticaj jasno pozitivan; i njihov uticaj na nivou dr�ave (tj. entiteta) je tako e teško procijeniti, iako se vrijednost formalne obuke za zdravstvene menad�ere za razliku od ad hoc upravljanja od strane starijih klini�ara sada jasno uvi a kao rezultat projektnih aktivnosti. Novo-uspostavljeni post-diplomski programi za zdravstveni menad�ment mogu riješiti ovaj problem u budu�nosti, kako oni koji ih završe budu ulazili u zdravstveni sistem. Projektne aktivnosti na akreditaciji i osiguranju kvaliteta su tako e imali pozitivan uticaj na upravljanje u zdravstvu, posebno u Republici Srpskoj je su pilot domovi zdravlja (Laktaši) prošli strog proces unaprje enja kvaliteta u 2004.g. u cilju zadovoljavanja novo-uspostavljenih standarda akreditacije u tom entitetu. 4.2 Ishodi po komponentama: Oni su temeljito rezimirani u Aneksu 5, koji navodi indikatore monitoringa po projektnim komponentama. Ukratko, u okviru projekta podr�ani su dodatna obuka za ljekare iz primarne zdravstvene zaštite za porodi�nu medicinu (188 u FBiH i 85 u RS), program specijalizacije primarne zdravstvene zaštite (225 doktora u FBiH i 83 u RS), rehabilitacija pilot domova zdravlja (obuhvataju�i 23 procenta stanovništva u FBiH i 23 procenta u RS), obuka zdravstvenih rukovodilaca (100 u FBiH i 50 u RS), implementacija reforme financiranja primarne zdravstvene zaštite (69 procenata timova porodi�ne medicine u FbiH i 11 procenata u RS) i implementacija inovativnih grantova za javno zdravstvo (6 u FBiH i 12 u RS). Ostali relevantni ishodi obuhvataju strategiju borbe protiv pušenja i zakonodavstvo protiv pušenja u oba entiteta; ankete o riziko-faktorima za nezarazne bolesti, korištenju zdravstvenih usluga i zdravstveno ponašanje djece i omladine; i strategije i poslovne planove za Zavode za javno zdravstvo i Agencije za akreditaciju i osiguranje kvaliteta. 4.3 Neto sadašnja vrijednost/ekonomska stopa povrata: Nije primjenljivo

5

4.4 Financijska stopa povrata: Nije primjenljivo 4.5 Uticaj na institucionalni razvoj: Uticaj projekta na institucionalni razvoj se rangira kao zna�ajan. U okviru projekta je uspješno provedena sveobuhvatna, multi-dimenzionalna reforma primarne zdravstvene zaštite u relativno kratkom periodu i ostvaren je zna�ajan obuhvat stanovništva novim pristupom (po 23 procenta u oba entiteta). Uspješno su uvedeni elementi najboljih me unarodnih praksi u poboljšanju kvaliteta zdravstvene zaštite npr. klini�ki vodi�i, sistem akreditacije i moderna obuka o zdravstvenom menad�mentu. Projekt je tako e koristio pragmati�ne, inovativne metode za modernizaciju praksi javnog zdravstva: naime, fokus na diskretne zdravstvene ciljeve (borba protiv pušenja, nezarazne bolesti) i diskretne vještine (dizajniranje anketa, razvoj strategija) nadopunjene na potra�nji zasnovanim grantovima za podsticanje inovacija (koje je kasnije nastavio Fond za zdravstveno osiguranje u RS: vidjeti Odjeljak 6.1). Tako e su razvijene vještine izrade poslovnih i strateških planova u klju�nim institucijama, npr. Zavodima za javno zdravstvo i Agencijama za akreditaciju i osiguranje kvaliteta. Projekt je tako e imao zna�ajan pozitivan uticaj na komunikaciju izme u agencija: kako horizontalno (izme u Fonda za zdravstveno osiguranje i Zavoda za zaštitu zdravlja u RS: vidjeti Odjeljak 8.7), tako i vertikalno (npr. izme u federalnih i kantonalnih organa u FBiH).

5. Glavni faktori koji uti�u na implementaciju i ishode

5.1 Faktori van kontrole vlade ili agencija za implementaciju: Implementacija Dejtonskog sporazuma je imala indirektni pozitivni uticaj na projekt putem njegovog efektivnog veta na etni�ki zasnovane Zavode za zdravstveno osiguranje. Nije bilo zna�ajnog uticaja vanjskih šokova na implementaciju projekta. 5.2 Faktori koji su generalno pod kontrolom vlade: Nije bilo aktivnosti vlade koje su negativno uticale na implementaciju projekta. 5.3 Faktori koji su generalno pod kontrolom agencija za implementaciju:

U RS stalno protivljenje financijskim reformama od strane direktora Republi�kog fonda za zdravstveno osiguranje je efektivno blokiralo implementaciju do pred kraj projekta. Implementacija reformi primarne zdravstvene zaštite je tako e kasnila u RS zbog promjene vo stva na prvoj pilot lokaciji. (Prvobitni izbor lokacije nije bio pogrešan – prvi direktor Doma zdravlja Trebinje je podr�avao koncept porodi�ne medicine i prihvatio je priliku da bude pilot lokacija – ali je kasniji direktor, imenovan na politi�koj osnovi, bio protiv). U projektu je, stoga, izgubljena jedna godina prije nego što se uspješno pilotirala komponenta porodi�ne medicine u RS.

Uz te izuzetke, ni jedna druga agencija za implementaciju nije negativno uticala na implementaciju projekta. 5.4 Troškovi i financiranje: Sve projektne aktivnosti su bile uspješno financirane iznosom procijenjenim u vrijeme procjene projekta. Doma�i financijski doprinos je bio zna�ajno ve�i od o�ekivanja u oba entiteta, obzirom da su demonstracioni efektiv primarne zdravstvene zaštite na pilot lokacijama naveli domove zdravlja iz drugih podru�ja da investiraju vlastita sredstava u rehabilitaciju, opremu, informacione sisteme i obuku. To je omogu�ilo da se kreditnim sredstvima pokrije više lokacija nego što se prvobitno o�ekivalo. (Na primjer, u

6

Zapadno-hercegova�kom kantonu, doma�i doprinos za gra evinske radove je iznosio 77 procenata od ukupnih troškova.) Datum zatvaranja kredita je dva puta produ�en: u vrijeme srednjoro�nog pregleda (2002.g.) za godinu dana i još jednom u januaru 2004.g. za �etiri mjeseca da bi se omogu�io završetak školske godine Programa dodatne obuke (septembar 2003.g. – jun 2004.g.)

6. Odr�ivost

6.1 Opravdanost za rangiranje odr�ivosti:

Odr�ivost projekta je rangirana kao vjerovatna u oba entiteta. Odr�ivost reformi primarne zdravstvene zaštite je rangirana kao veoma vjerovatna, dok je odr�ivost ostalih aktivnosti rangirana kao vjerovatna.Reforme su dizajnirane uz posve�ivanje pa�nje kvalitetu i generalno su zasnovane na solidnim osnovama. Produ�enje datuma zatvaranja kredita za godinu dana je bio osnovni faktor za osiguranje tih ostvarenja: rangiranje ne bi bilo isto da je kredit zatvoren godinu dana ranije. Posljednji Aide memoire tima Banke daje brojne primjere odr�ivosti projekta, izme u ostalog suglasnost oba entitetska Fonda za zdravstveno osiguranje za pokrivanje operativnih troškova svojih Agencija za akreditaciju; formalno uklju�ivanje programa post-diplomske specijalizacije porodi�ne medicine u nastavni program fakulteta; ve�i od o�ekivanih doprinosi doma�ih vlada za gra evinske radove za rehabilitaciju ambulanti primarne zdravstvene zaštite; suglasnost Fonda za zdravstveno osiguranje Republike Srpske da nastavi s financiranjem inovativnih grantova za javno zdravstvo i njegova odluka da uklju�i kriterije provo enja preventivnih mjera u formulu nagra ivanja timova porodi�ne medicine; donošenje zakona protiv pušenja u oba entiteta; i drugo. Ta ostvarenja odra�avaju kombinaciju napora od strane osoblja za implementaciju projekta, podrške tima Banke, fokusiranja na kvalitet u institucionalnom dizajnu i nabavci tehni�ke pomo�i, demonstrativnih efekata i spleta okolnosti.

Projekt nije obezbijedio dovoljno podrške za konsultacije sa subjektima, komunikaciju, upravljanje promjenama i odnose s javnoš�u. Umjesto toga on se za te aktivnosti oslanjao na li�ne kontakte i samo-motivaciju od strane osoblja za implementaciju projekta, od �ega je veliki dio (npr. ad hoc ispitivanje mišljenja i aktivnosti odnosa s javnoš�u) proveden veoma uspješno. Protivljenje od strane nekih grupa (npr. medicinskih udru�enja, ljekara- parlamentarnih zastupnika i nekih direktora Fondova za zdravstveno osiguranje) ostaje mogu�e i mo�e stvoriti prepreke za proširivanje aktivnosti. Tako e ostaju i brojni institucionalni nedostaci – me u njima nepostojanje jake zakonske osnove za reforme financiranja, pitanje pravnog statusa ambulanti porodi�ne medicine, budu�nost obuke za zdravstveni menad�mentu FBiH, budu�a organizacione reforme predlo�ene za Zavod za zdravstvenu zaštitu RS, budu�nost programa post-diplomske specijalizacije porodi�ne medicine (kojeg ovdje podr�ava kanadski univerzitet u okviru višegodišnjeg ugovora s CIDA-om koji uskoro isti�e) i nepostojanje revidiranih standarda i vodi�a za primarnu zdravstvenu zaštitu koji su u skladu s modelom porodi�ne medicine i koji rješavaju pitanja kao što je financijska odgovornost za obuku uz rad i višak specijalista u domovima zdravlja koji se ne bave primarnom zdravstvenom zaštitom, i druga. Na nekim od tih pitanja se radi s tehni�kom pomo�i u okviru teku�e operacije SITAP: njihova stvarana implementacija �e zahtijevati više podrške u narednim investicionim i operacijama za uskla ivanje npr. predlo�eni Projekt ja�anja zdravstvenog sektora (pod ranijim nazivom: Projekt proširivanja zdravstvenih usluga) i Kredit za razvoj programske politike (PPDC), obzirom da su mnoga od tih neriješenih pitanja politi�ki teška (npr. primjena novih standarda i normi, smanjenje osoblja u višenacionalnim kantonima u kojima je dolazilo do prekomjernog zapošljavanja tokom postojanja paralelizma, zakonodavne reforme za omogu�avanje direktnog ugovaranja izme uZavoda za zdravstveno osiguranje i davalaca usluga, itd.). Sa svojom federalnom strukturom i 10 polu-autonomnih kantona, bilo je te�e posti�i odr�ivost u FBiH nego u RS. To naglašava zna�aj rješavanja zakonskih i politi�kih pitanja na nivou Federacije prije proširivanja reformi i navodi na potrebu ve�e podrške za upravljanje promjenama, komunikaciju i aktivnosti odnosa s javnoš�u u tom entitetu.

7

Dokument o procjeni projekta i brojni Aide memoire naglašavaju �injenicu da je projekt izvršio pilot testiranje reformi, posebno onih koje se odnose na organizaciju i financiranje primarne zdravstvene zaštite To je bila efektivan demonstracioni projekt koji je pokazao da široke i sveobuhvatne reforme primarne zdravstvene zaštite mogu biti uspješno implementirane u BiH. Projekt je time postavio osnove za proširivanje reformi na cijelu zemlju. U skladu s tim bi se trebala ocjenjivati odr�ivost. Vidjeti Odjeljak 8.5 za dalju diskusiju. 6.2 Aran�mani prelaska na redovno poslovanje:

Oni su rezimirani u posljednjem Aide memoire projektnog tima i obuhvataju sljede�e: Predlo�eni Projekt ja�anja zdravstvenog sektora (HSEP) u FG 2005 za proširivanje porodi�ne

medicine na cijelu BiH; Sadašnja SITAP operacija koja treba obezbijediti tehni�ku pomo� i odre enu obuku kao prekursor

predlo�enog HESP-a, se implementira u okviru resornih ministarstva uz pru�anje podrške za implementaciju od kratkoro�nih konsultanata u ograni�enom vremenskom periodu, osim fiducijarnih funkcija;

Implementacioni aran�mani za predlo�eni HESP �e biti u potpunosti locirani u resornim ministarstvima uz �ak i manje vanjske podrške nego u okviru SITAP-a, osim za fiducijarne funkcije;

Teku�e financiranje obezbije eno za nove agencije i aktivnosti: za Agencije za akreditaciju i osiguranje kvaliteta, od strane Fondova za zdravstveno osiguranje u RS i FBiH; za program post-diplomske specijalizacije porodi�ne medicine, od strane univerziteta u oba entiteta; za inovativne grantove za javno zdravstvo samo od strane Fonda za zdravstveno osiguranje RS; za akreditirane zdravstvene ustanove samo od strane Fonda za zdravstveno osiguranje RS; i za centre porodi�ne medicine, uklju�uju�i pla�anje stimulacije, od strane Fonda za zdravstveno osiguranje RS i kantonalnih Zavoda za zdravstveno osiguranje u pilot kantonima u FBiH.

Bez obzira na ostvarenja i demonstracione efekte projekta, brojne stvari treba uzeti u obzir prilikom pripreme predlo�ene naredne operacije (Projekta ja�anja zdravstvenog sektora). One obuhvataju sljede�e: Potreba za osiguranjem zdrave zakonske osnove za pru�anje primarne zdravstvene zaštite modelom

porodi�ne medicine. Posljednja revizija zdravstvenih zakona kojom je zna�ajnije obra ena primarna zdravstvena zaštita je provedena 1997.g. u FBiH i 1999.g. u RS. Izmjene i dopune su vršene 2000.g, 2001.g. i 2002.g. u cilju uvo enja specijalizacije porodi�ne medicine, programa dodatne obuke i Federalnog fonda solidarnosti. Ipak postoji potreba za daljim izmjenama da bi se omogu�ilo direktno ugovaranje s timovima porodi�ne medicine. Obzirom na neke nedore�enosti zakonodavstva, bila je potrebna uredba ministra da bi se krenulo s ugovaranjem na pilot lokacijama. � ak i s tom uredbom, implementacija je bila donekle usporena ili je bilo protivljenja je se smatralo da su projektne intervencije 'nezakonite'. Propust da se izvrše izmjene tih zakona u cilju odra�avanja novog modela zdravstvene zaštite mo�e ugroziti aktivnosti na proširivanju. Omogu�avanje Fondovima za zdravstveno osiguranje da vrše direktno ugovaranje s davaocima usluga primarne zdravstvene zaštite �e vjerovatno biti zna�ajan dio toga.

Potreba da se pripremi sveobuhvatni master plan za provo enje proširivanja. Kretanje stanovništva u proteklih 10 godina je dovelo do neuskla enosti izme u broja stanovnika i lokacije zdravstvenih ustanova. Prekomjerno zapošljavanje osoblja tokom perioda etni�ke razdvojenosti pove�ava ovaj problem u nekim kantonima u FBiH iako se �ini da se dio toga rješava prirodni odliv i migracijom). Ispravljanje tih neuravnote�enosti zahtijeva pregled podataka iz popisa i anketa i sveobuhvatni master plan primarne zdravstvene zaštite koji bi obuhvatio o ustanove i kadrovske resurse. To bi se trebalo obaviti u ranim stadijima aktivnosti na proširivanju, ali ne bi trebalo sprje�avati odvijanje projekta u podru�jima gdje ve� jasno postoji ta ravnote�a.

Potreba da se razjasne neriješena pitanja financiranja zdravstva. U BHP-u se implementirao mješoviti model kapitacije za pla�anje davalaca primarne zdravstvene zaštite. Iz razli�itih razloga, izme u kojih i otpor od strane Fonda za zdravstveno osiguranje u RS i kantonalnih Zavoda za zdravstveno osiguranje u izabranim kantonima u FBiH, to nije u potpunosti implementirano. Umjesto toga se išlo s nizom alternativa, od bonusa na platu za osoblje koje je završilo dodatnu obuku do pla�anja stimulacija i diferencijalnih naknada za reformirane Domove zdravlja. Ti prirodni eksperimenti su bili prikladni za pilot fazu: ali ako se reforme �ele efektivno proširiti, potreban je širi koncenzus o

8

modelima financiranja tokom procesa proširivanja. Tehni�ka pomo� obezbije ena tokom projekta (kao i trenutno u okviru SITAP-a) daje osnovu za te diskusije, ako i iskustvo s pilot lokacija u toku prethodne tri godine; ali ishod bi trebao biti zvani�no ugra en u zakon, kao što je gore pomenuto.

Potreba za revidiranjem standarda kadrovskih resursa i ustanova. Kao i mnoge republike bivše Jugoslavije i BiH koristi standarde kadrovskih resursa i ustanova iz 1970-tih. Oni bi trebali biti a�urirani kao modela porodi�ne medicine da bi se izbjegli sukobi tokom aktivnosti proširivanja.

7. U�inak Banke i Zajmoprimca

Banka 7.1 Pozajmljivanje Banka je provela opse�an analiti�ki rad tokom pripreme Projekta. To je obuhvatilo pregled farmaceutskog sektora, javnog zdravstvenog sistema, sistema financiranja zdravstva, optere�enosti riziko-faktorima bolesti i mre�u davalaca primarne zdravstvene zaštite. Veliki dio tog rada je proveden u cilju usmjeravanja pripreme projekta. To je odra�eno u Dokumentu o procjeni projekta i njegovim Aneksima, koji su tehni�ki sveobuhvatni i dali su opse�nu analizu temelja za strateške izbore u�injene tokom dizajniranja projekta. Pa�ljivo su obra ena i osjetljiva pitanja, kao što je redistribucija i pitanja 'solidarnosti' vezana za etni�ki zasnovane Fondove za zdravstveno osiguranje. Pripremu su tako e u�inili izazovnim brojni akteri prisutni u nekim oblastima (posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti) i teško�a uobli�avanja pomo�i Banke na na�in koji bi bio komplementaran sa i koji bi konsolidirao postoje�e aktivnosti, promovirao dugoro�nu odr�ivost i obezbijedio pogodan model za budu�e proširivanje. Prije projekta je preko 90 nevladinih i drugih organizacija aktivno radilo na pru�anju podrške raznim aspektima primarne zdravstvene zaštite od programa obuke do reformi financiranja i svega ostalog izme u. U�inak Banke na objedinjavaju tih razli�itih karakteristika aktivnosti, prilago avanju slo�enosti post-konfliktnog ambijenta, senzitivno postupanje s još s još uvijek prisutnim etni�kim tenzijama (uklju�uju�i u po�etku i izme u osoblja za implementaciju projekta) i uspješan rad s doma�im partnerima iz vlade i donatorskom zajednicom na identifikaciji odr�ivih modela zdravstvene zaštite i puta tranzicije je rangiran kao zadovoljavaju�i.Rangiranje bi bilo i ve�e osim zbog relativnog nedostatka vo stva u implementaciji projekta u vrijeme efektivnosti i rezultiraju�eg kašnjenja s implementacijom, kako je opisano u Odjeljku 8.2. i što je detaljnije opisano u doprinosu Zajmoprimca za ICR. Bojazan izaziva i o�igledno nedovoljno posve�ivanje pa�nje monitoringu i ocjenjivanju. To je posebno razo�aravaju�e obzirom na dizajn projekta i relativnu lako�u kojom se moglo provesti komparativno ocjenjivanje na svjetskog nivoa (i prvo u svijetu te vrste) : iako, iskreno govore�i, uvi anje te mogu�nosti 1999.g. je zahtijevalo neuobi�ajnu sposobnost predvi anja u svjetlu slo�enosti konteksta implementacije i o�ekivanja za koje je to dalo priliku.

7.2 Supervizija: U�inak Banke tokom supervizije je rangiran kao zadovoljavaju�i. To je odra�eno u doprinosu Zajmoprimca za ICR i u izuzetno povoljnom stavu vlade i donatora prema ban�inom timu za superviziju. Tim Banke je ispunio o�ekivanja navedena tokom procjene da bi Banka trebala obezbijediti 'podršku ve�u od prosje�ne za implementaciju'. Dokumenti o superviziji su bili sveobuhvatni i pravovremeni, a tako e je obezbje ivana i opse�na podrška izme u misija, kako formalno, tako i neformalno. Tim je namjerno zauzeto pristup dalje prenošenja u upravljanju procesom reforme daju�i redovno savjete o strateškim pitanjima, iz istovremeno podsticanje doma�ih partnera da sami donesu klju�ne odluke i razborito interveniraju�i na rješavanju prepreka kada je to bilo neophodno (npr. privremeno zadr�avanje sredstava za kantone koji nisu uspjeli objediniti etni�ki zasnovane Fondove za zdravstveno osiguranje). Tako e je zadr�ala �vrst fokus na kvalitetu svih projektnih aktivnosti i pomogla jedinicama za implementaciju projekta da i one to u�ine. To je pomoglo da se privu�e tehni�ka pomo� svjetskog nivoa za sve komponente i imalo je zna�ajan uticaj na kona�ni uspjeh projekta. Jedinice za implementaciju projekta iz oba entiteta su imale odli�ne odnose s timom Banke i u velikoj mjeri se oslanjale na tim za dobivanje uputstava od njega, posebno u prvim godinama implementacije projekta; tim Banke im je zauzvrat davao postepeno sve ve�u autonomiju kako su se njihove vještine razvijale i kako im je samopouzdanje raslo. (Po�etni izazov u FBiH je bio vezan za prisilno objedinjavanje dvije etni�ki zasnovane jedinice za

9

implementaciju u jednu, kao što je zahtijevao DCA. To je uspješno pregovarano osiguravanjem etni�kog balansa u konsolidiranom PMU-u: ali uz savjete i primjer tima za superviziju, etni�ka pitanja su postajala sve manje zna�ajna u donošenju odluka o izborima, kako je projekt tekao i do 2003.g. je ostalo jako malo dokaza o etni�koj polarizaciji koja je ranije postojala.) Saradnja sa CDA-om i njenim izvršiocem aktivnosti Queens University je bila izuzetna i od bitnog zna�aja za uspjeh komponente primarne zdravstvene zaštite. Sastav tima je bio prikladan, s ekonomistom koji se timu pridru�io kasnije u toku implementacije u cilju pregleda projekta i identifikacije relevantnih potreba za tehni�kom pomo�i za operaciju SITAP. Veza s radom na uskla ivanju se tako e mogla više iskoristiti, npr. ugra ivanje u odrednice reforme i rješavanje pitanja odr�ivosti, iako bi to zahtijevalo ve�u izlo�enost operacijama uskla ivanja nego što se �ini da je tim imao. (Posljednje korištenje uslova operacija za uskla ivanje u zdravstvenom sektoru u BiH je bilo u okviru PFSAC-a 2 1999.g. Kasnija SOSAC operacija u 2001.g. i 2004.g. se fokusirala isklju�ivo na pitanja socijalne zaštite. Nepostojanje zdravstvenih uslova u EMSAC-u 2004.g. je zagonetno.) Aide mémoires su puni dokaza o posve�ivanju pa�nje promjenama ponašanja i institucionalnom razvoju u uklju�enim agencijama: kod monitoringa i ocjenjivanja, me utim, pa�nja tima je bila usmjerena više na odrednice implementacije nego na temeljitu analizu uticaja projekta. O tome se više govori u Poglavlju 8. Tim Banke je tako e oja�ao me uentitetsku saradnju kao implicitni projektni razvojni cilj. To je ra eno na mjerljiv na�in i kona�no je dovelo do rutinske razmjene informacija izme u jedinica za implementaciju projekta iz dva entiteta, zajedni�kih tendera, prisustvovanje oba ministra doga ajima vezanim za projekt i zajedni�kih odluka o pitanjima kao što su sadr�aj nastavnog programa dodatne obuke iz zdravstvenog menad�menta. To je zna�ajno ostvarenje koje zaslu�uje formalno priznanje kao razvojni ishod projekta.

7.3 Sveukupni u�inak Banke:

Sveukupni u�inak Banke je rangiran kao zadovoljavaju�i.

Zajmoprimac 7.4 Priprema: U�inak Zajmoprimca tokom pripreme projekta je rangiran kao zadovoljavaju�i. Obje vlade su bile aktivni u�esnici u pripremi projekta i saradnja izme u osoblja vlade, osoblja jedinica za implementaciju projekta i tima Banke je bila dobra. 7.5 U�inak vlade tokom implementacije: U oba entiteta podrška vlade projektu i njegovim ciljevima je bila jaka i odr�ala se uprkos nekoliko promjena vlada. Osoblje vlade na entitetskom nivou, je me utim, bilo osjetno neuklju�eno u svakodnevnu implementaciju projekta i nivo prenošenja znanja i direktno vlasništvo nad projektom su bili skromni. � ini se da je to bilo pitanje namjernog institucionalnog dizajna sa strane Banke: tj. ja�eg fokusa na osoblje jedinica za implementaciju projekta nego na partnere iz vlade. To nije bilo u potpunosti neprikladno obzirom na post-konfliktni kontekst, pilot prirodu projekta i kriti�nu potrebu da se ostvari demonstracioni efekt u cilju uspjeha budu�ih reformi. U svrhu ispunjavanja tih ciljeva, jedinicama za implementaciju projekta u oba entiteta su date ovlasti, implicitno od strane Banke i eksplicitno od strane njihovih vlada, da preuzmu vode�u ulogu na pitanjima implementacije projekta i pitanjima povezanih reformi. Kao rezultat, u�inak vlade u implementaciji, ovdje tuma�en kao u�inak bivših vladinih jedinica za implementaciju projekta je rangiran kao zadovoljavaju�i i u Federaciji i u Republici Srpskoj. 7.6 Agencija za implementaciju: Sveukupni u�inak agencija za implementaciju u oba entiteta je rangiran kao zadovoljavaju�i. Nakon faze po�etnog popunjavanja, jedinice za implementaciju o oba entiteta su imale visoko-kvalificirano i motivirano osoblje s ekspertizom i iskustvom od zna�aja za njihove du�nosti. U odre enoj mjeri, uspjeh projekta u oba entiteta se mo�e pripisati neuobi�ajnom stepenu li�ne posve�enosti tog osoblja projektu i njihovom li�nom zalaganju za proces reforme. U oba entiteta, osoblje jedinica za implementaciju je provodilo veliki dio vremena obilaze�i projektne lokacije na terenu, odr�avaju�i sastanke s klju�nim subjektima i daju�i svakodnevno uputstva; davalo zna�ajan doprinos za rješavanje spornih pitanja, kako predvi aju�i ih unaprijed, tako i na ad hoc osnovi; provodilo aktivnosti informiranja javnosti na vlastitu

10

inicijativu; odgovorno i fleksibilno sara ivalo s partnerskim agencijama; i u potpunosti se stavljalo na raspolaganje timu Banke i me unarodnim konsultantima anga�iranim u okviru projekta. Slabost je predstavljala njihova relativno slaba integracija s vladom i njihovo paralelno funkcioniranje s Ministarstvima zdravstva vis-à-vis projektnih aktivnosti; ali obzirom na slo�enost projekta i zna�aj demostracionog efekta za budu�e aktivnosti na proširivanju reformi, teško je zamisliti bilo koju alternativu sa sli�nim šansama za uspjeh. � injenica da se naredna operacija (Projekt tehni�ke za socijalno osiguranje: IBRD 7 miliona $) implementira u principu u okviru resornih ministarstava predstavlja ohrabruju�i napredak. O tim stavrima se više govori u Odjeljku 8. Jedinice za implementaciju su identificirale i promovirale veze izme u komponenti npr. veze izme ufinanciranja, komponente primarne zdravstvene zaštite i javnog zdravstva vis-à-vis prevencije, izme ukomponenti akreditacije i financiranja vis-à-vis stimulacija za akreditaciju. 7.7 Sveukupan u�inak Zajmoprimca:

On je rangiran kao zadovoljavaju�i u oba entiteta, u velikoj mjeri zahvaljuju�i izuzetnom u�inku jedinica za implementaciju projekta i doma�ih partnera s nivoa lokalnih vlasti u pilot podru�jima.

8. Ste�ena iskustva

8.1 Pitanja supervizije, posebno u prvim godinama intenzivnog rada na reformama

Ban�in tim za superviziju zaslu�uje zna�ajne zasluge za uspjeh projekta. Intenzitet i kvalitet supervizije je samo djelimi�no odra�en u Aide memoire misija, PSR-ovima, itd.; ono u �emu su više prepoznatljivi je mjera u kojoj doma�i partneri navode brojne slu�ajeve gdje je tim Banke dao upute, riješio konflikte i 'smirio stanje' tokom implementacije projekta, kako u FBiH, tako i RS, kao i nivo li�nog i profesionalnog uva�avanja �lanova tima za superviziju. Teško je vjerovati da se to ostvarilo u okviru standardnog bud�eta za superviziju – stvarni nivo efekata je bio znatno ve�i i ostvaren je kombinacijom napora koji nisu financirani i internih me usobnih subvencioniranja s drugim zadacima. Ništa od toga nije nu�no odr�ivo kod drugih timova, niti ga drugi timovi mogu ponoviti: ako takvi, sli�ni ishodi se mogu o�ekivati od ostalih projekata samo ako bi se bud�et za superviziju pove�ao, posebno u toku prve-druge godine implementacije. Da zaklju�imo da bi vrsta supervizije ostvarena u ovom projektu, uobi�ajno biti postignuta u okviru standardnog bud�eta za superviziju gotovo sigurno bila izuzetak.

8.2 Tehni�ko usmjeravanje je zna�ajan dio pripreme projekta

Doma�i partneri su u više navrata ponavljali nedostatak usmjeravanja implementacije u vrijeme efektivnosti kredita kao osnovni razlog jednogodišnjeg kašnjenja projektnih aktivnosti. To je mo�da donekle prenaglašavanje slu�aja. � ak i da su tehni�ki aneks i PAD bili pripremljeni prije efektivnosti (s projektnim zadacima, ponudbenom dokumentacijom, dinamikom aktivnosti, itd.) bilo bi potrebno barem 3 – 6 mjeseci da se oni dogovore s doma�im partnerima, posebno u BiH u 1999.g., kada su etni�ke tenzije još uvijek bile velike. � ak i u tom slu�aju, teško je izbje�i zaklju�ak da se trebalo pru�iti više podrške tokom pripreme, posebno obzirom da je BHP bio znatno slo�enija operacija od prethodnih zdravstvenih projekata koje je Banka financirala u BiH uz nedostatak iskustva s tehni�kom pomo�i i rada na projektu koji uklju�uje intenzivne reforme. Ako su rokovi za prezentaciju odbora kratki – kao što je bio slu�aj s BHP-om, prema �lanovima tima za pripremu – kompromisi u pripremi projekta prevladaju nad efektima implementacije koja se nastavlja godinama. Iako je to izvjesno, ovdje se pominje u svjetlu njegovog uticaja na implementaciju BHP-a i ponavljanja kao teme u konsultacijama o ICR-u. 8.3 Uspjeh u odnosu na odr�ivost u aran�manima implementacije

Uspjeh projekta se mo�e u velikoj mjeri pripisati ja�ini jedinica za implementaciju u oba entiteta. One su imale vrhunske profesionalce, koji su pla�eni zna�ajno više od plata u javnom sektoru. Nadle�na ministarstva i tim Banke su ima dali zna�ajnu autonomiju i u implementaciji projekta i u dijalogu o

11

politici. Ovdje se opravdano postavlja pitanje odr�ivosti. Nivo prenosa vještina na javni sektor je bio skroman, a mnoge aktivnosti su provele jedinice za implementaciju bez direktnog uklju�ivanja njihovih kolega iz javnog sektora. Obzirom na to, jasno je da su se aktivnosti provodile bez mnogo konsultacije – to potvr uje izuzetna i dosljedna podrška vlade projektnim aktivnostima, posebno imaju�i u vidu slo�enost tih aktivnosti – i post-konfliktnom okru�enju s oskudicom sredstava uz mnoga druga goru�a pitanja, teško je zamisliti da bi vladino osoblje posve�ivalo isti nivo pa�nje i ulagalo iste napore, kao što su to mogle �initi jedinice za implementaciju. Zaklju�ak ovog izvještaja je da je pristup zauzet u BHP-u bio prikladan obzirom na kontekst i potrebe da se stvori demonstracioni efekat. Korištenjem jakih jedinica za implementaciju i fokusiranjem na konsultacije, projekt je uspio i u ostvarivanju svojih ciljeva i u dobivanju pune podrške od vlade u tome; a to je zauzvrat postavilo jake temelje za budu�e aktivnosti proširivanja, kako u smislu sna�nih demonstracionih efekata (funkcija jake implementacije projekta), tako i vladinog prihvatanja procesa reforme (funkcija konsultacije). Dalje operacije bi trebale postepeno integrirati implementaciju u javni sektor – kao što ima za cilj teku�i Projekt tehni�ke pomo�i za socijalni sektor – a idalje �e biti potreban ve�i od prosje�nog intenzitet supervizije od strane Banke.

8.4 Upravljanje promjenama, odnosi s javnoš�u i komunikacija su od kriti�nog zna�aja

Kao što je OED naveo u nedavnom pregledu zdravstvenih reformi koje je financirala Banka u ECA zemljama, reforma zdravstva je politi�ki proces koji zahtijeva posve�ivanje zna�ajne pa�nje ekonomsko-politi�kim pitanjima i objašnjavanje reformi zakonodavcima, medicinskoj javnosti i generalnoj javnosti. To je još od ve�eg zna�aja u decentraliziranim sistemima, gdje je broj uklju�enih subjekata ve�i od uobi�ajnog, kao i u prvim pokušajima reforme zdravstva. Sve je to bio slu�aj u BiH u 1999.g., posebno u FBiH i projekt je podcijenio obim podrške koji bi bio potreban za upravljanje promjenama, odnose s javnoš�u i komunikaciju u cilju obezbje enja podrške za njegove aktivnosti – �ak samo u pilot podru�jima. Neuspjeh prvog pokušaja pilota u RS je jedan primjer (iako su kasnije aktivnosti Ministarstva zdravlja i PCU-a predstavljale primjer dobre prakse u odnosima s javnoš�u i upravljanju krizom); drugi primjer je stalni otpor s kojim se PMU u FBiH suo�avao od strane upornih direktora Zavoda za zdravstveno osiguranje, uklju�uju�i i u nekim pilot podru�jima, gdje je mo�da moglo biti koristi od intenzivnije komunikacije i njihovog uklju�ivanja od po�etka projekta. Me utim, u praksi su tim Banke i jedinice za implementaciju i iz RS i iz FBiH sami kompenzirali te nedostatke npr. putem ad hoc anketa mišljenja i aktivnosti odnosa s javnoš�u provedenih kao rezultat iskustva koje se sticalo implementacijom projekta. Misije za superviziju su bile jednako podijeljene izme u nadgledanja aktivnosti implementacije i konsultacije s uklju�enim subjektima, dok je osoblje PMU-a i PCU-a provodile sedmice na terenu, na sastancima i pregovorima s akterima na svim nivoima. Ovakva vrsta li�nog anga�mana ne�e biti mogu�a u aktivnostima proširivanja, stoga budu�a operacija treba osigurati opse�ne profesionalne aktivnosti upravljanja promjenama, odnosa s javnoš�u i komunikacije, po�eljno bi bilo putem kombinacije vanjskih savjeta i izgradnje kapaciteta u vladinim institucijama. 8.5 Pilot aktivnosti se ne bi trebale fokusirati isklju�ivo na pilot lokacije

Svrha velikih pilot projekata nije eksperimentalan: umjesto toga svrha je testiranje fundamentalno dobrih, dokazanih i dogovorenih reformi prije njihove šire implementacije u datoj zemlji i omogu�avanje perioda sticanja iskustava za prilago avanje reformi lokalnom kontekstu. Pilot aktivnosti bi, stoga, trebale biti dizajnirane i implementirane imaju�i u vidu njihovo proširivanje od samog po�etka. Dokazi takvog pristupa u ovom projektu su podijeljeni. Projekt je posvetio zna�ajne resurse osiguranju uspjeha pilot aktivnosti i bio je izuzetno uspješan u tome; i osigurao je da sr� reformi bude zajedni�ka i u skladu s vladinim strateškim pravcima, posebno u reformama primarne zdravstvene zaštite orijentiranima prema porodi�noj medicini; ali u nekim slu�ajevima, npr. aktivnosti projekta na reformi financiranja, akreditaciji i osiguranju kvaliteta, neposve�ivanje pa�nje drugim podru�jima osima pilot podru�ja, �ini aktivnosti širenja podlo�nim protivljenju, naro�ito u FBiH s njenom kantonalnom strukturom, ali u RS, iako u manjoj mjeri. Nezavršen program institucionalnih i zakonskih pitanja tako e name�e rizik po predlo�eno proširivanje (vidjeti gornji Odjeljak 6.1): iako iskreno govore�i, neka od tih pitanja (npr. novi standardi planiranja primarne zdravstvene zaštite) se nisu mogli uspješno implementirati bez prethodnog korištenja demonstracionog efekta, koji druga mo�da nisu bila o�ita na po�etku projekta.

12

8.6 Izgubljena mogu�nost za monitoring i ocjenjivanje

Mo�da je najve�e razo�arenje BHP-a bilo nedovoljno posve�ivanje pa�nje formalnom monitoringu i ocjenjivanju mimo upravlja�kog pristupa. Projekt je dizajniran na na�in koji je dao rijetku mogu�nost analiti�ki strogog, kvazi-eksperimentalnog pristupa mjerenju uticaja i rentabilnosti reformi porodi�ne medicine na kvantitativan na�in. Moglo se izvršiti pore enje pilot regija s regijama koje nisu bile uklju�ene u pilot i mogle su se provesti panel ankete u cilju ocjenjivanja uticaja projekta na pristup, jednakost i korištenje, izme u ostalih elemenata. Ne postoji ni jedno komparativno istra�ivanje – u velikoj mjeri zbog rijetkih prilika za prospektivno ocjenjivanje, poput one koja se ukazala u okviru projekta – i uz brzo širenje reformi porodi�ne medicine u cijeloj regiji, ovo predstavlja veliku propuštenu priliku. Hitno bi se mogla provesti retrospektivna procjena kontrolnih slu�ajeva. To ne bi bilo od koristi za aktivnosti širenja, ali bi dalo zna�ajna iskustva za druge zemlje koje planiraju sli�ne reforme.

8.7 Izgradnja kapaciteta i veze s odr�ivosti

Projekt je financirao niz veoma uspješnih ugovora za tehni�ku pomo� za izgradnju kapaciteta za javno zdravstvo, akreditaciju i osiguranje kvaliteta i financiranje zdravstva. Korištenje relativno velikih, višegodišnjih ugovora s jednom institucijom je bila senzibilna strategija za novog zajmoprimca sa slo�enim zahtjevima za tehni�kom pomo�i i ograni�enim kapacitetom za upravljanje s više konsultanata ili ugovora. To je pomoglo da se izgrade �vrsti odnosi izme u konsultantskih firmi i doma�ih partnera i dalo je firmama ve�u ulogu u kona�nom uspjehu projekta mimo jednostavnog pru�anja tehni�ke pomo�i fokusirane na specifi�ne zadatke. U nekoliko su se slu�ajeva ti odnosi nastavili i mimo samih ugovora: na primjer postoje�i odnosi izme u Instituta za javno zdravstvo Finske i Zavoda za javno zdravstvo FBiH i Imperial College i Centra za zdravstveni menad�ment FBiH.

Efektivnost tih aktivnosti dovodi u pitanje samo fragilnost veza izme u agencija koje su dobile podršku i šireg konteksta zdravstvenog sektora. Napori na pru�anju podrške Zavodima za javno zdravstvo u oba entiteta su ilustracija tog pitanja. U oba entiteta su dobro provedene aktivnosti na izgradnji kapaciteta. U FBiH konsultanti su zauzeli moderniji pristup izgradnji kapaciteta uz prenošenje vještina uz u�enje i fokusiranje na funkcije javnog zdravstva; u RS su konsultantni usvojili konvencionalniji pristup; ali u oba slu�aja je pru�ena odli�na tehni�ka pomo� i rezultati u oba entiteta su bili isti tj. ankete, strategije, itd. Inovativni pristup kojeg su preuzeli finski konsultanti u FBiH je doveo do ve�e 'promjene ponašanja' u tom Zavodu za javno zdravstvo. I pored toga, prakti�ni uticaj napora na izgradnji kapaciteta je, �ini se, bio ve�i u RS, gdje se više napora ulagalo da se novo-razvijeni kapaciteti Zavoda za zaštitu zdravlja 'ugnijezde' u kontekst zdravstvenog sistema uvezuju�i ih sa �eljom Zavoda za zaštitu zdravlja da prati preventivne aktivnosti; nasuprot tome, predlo�ene organizacione reforme za Zavod za javno zdravstvo u FBiH – koje su trebale nadopuniti napore na izgradnji kapaciteta ulo�ene u okviru projekta – su zastale zbog administracije nesklone promjenama i �ini se da sada nije vjerovatno da �e se pokrenuti.

8.8 Obuka davalaca usluga i osiguranje kvaliteta bez kontinuirane medicinske edukacije?

Projekt je dosta ulo�io u dodatnu obuku davalaca usluga primarne zdravstvene zaštite i pomaganje na uspostavljanju programa post-diplomske specijalizacije porodi�ne medicine. Pru�io je podršku za razvoj klini�kih vodi�a od strane agencija za osiguranje kvaliteta. Te su aktivnosti dale �vrstu osnovu za razvoj kontinuirane medicinske edukacije (CME) kao daljeg koraka na ja�anju kvaliteta aktivnosti. To bi se moglo dijelom obraditi u predlo�enom Projektu ja�anja zdravstvenog sektora. To bi aktiviralo permanentan proces razvoja i odr�avanja klini�kih vještina davalaca usluga primarne zdravstvene zaštite i pove�alo bi odr�ivost aktivnosti poboljšanja kvaliteta zapo�etih u okviru BHP-a.

13

9. Komentari partnera

(a) Zajmoprimac/agencija za implementaciju.

Doprinosi Zajmoprimca ICR-u su dati u Aneksu 8, i od FBiH i od RS.

(b) Ko-financijeri:

Sredstva italijanske vlade su bila objedinjena sa sredstvima kredita.

(c) Ostali partneri (NGO/privatni sektor):

Projekt je blisko sara ivao s aktivnostima koje je financirala CIDA na razvoju programa post-diplomske specijalizacije porodi�ne medicine na univerzitetima u FBiH i RS. S CIDA-om se tako e radilo i na razvoju jednogodišnjeg Programa dodatne obuke (PAT) i razvoju standarda i vodi�a za porodi�nu medicinu. Nivo saradnje izme u Banke i CIDA-inog ugovara�a (Queens University) je bio izuzetan i rezultiralo je me usobnom pohvalnom korespondencijom izme u predsjednika CIDA-e i direktorice za Banke za BiH (vidjeti pisma od 22. februara i 9. marta 2001.g.) i izme u g. Wolfensohn-a i kanadskog Ministra za me unarodnu saradnju (vidjeti pisma od 23. oktobra 2001.g. i 9. januara 2002.g.). Projekt je sara ivao s Project Hope u okviru švicarskog financiranja na implementaciji programa dodatne obuke putem PAT-a koriste�i isti nastavni program koji je ura en u okviru BHP-a. Financijska pomo� obezbije ena putem italijanskog i japanskog granta za implementaciju projekta je, �nii se, efektivno iskorištena.

10. Dodatne informacije

U 2004.g. Federalno ministarstvo zdravstva je anga�iralo agenciju za odnose s javnoš�u za pripremu video materijala o implementaciji projekta u Federaciji. On je stavljen na raspolaganje kantonalnim zdravstvenim institucijama i prikazan je nekoliko puta na televiziji u cilju promocije boljeg razumijevanja porodi�ne medicine. BBC je tako e uradio kratki dokumentarni film o iskustvima porodi�ne medicine u oba entiteta, koji je prikazan na BBC-jevom Earth Report u avgustu 2004.g. Reforme porodi�ne medicine u BiH predstavljaju studiju slu�aja za predstoje�i ESW koji vrši pregled iskustava na implementaciji reformi koje uklju�uju porodi�nu medicinu u ECA zemljama. Rezultati studije su prezentirani na ECA-MENA zdravstvenoj konferenciji (ranije PCU konferencije) u septembru 2004.g. i u BiH na radionici u novembru 2004.g., gdje su nalazi ICR-a prezentirani subjektima iz vlade i nevladinog sektora i gdje su bili pozvani davaoci zdravstvenih usluga iz pilot kantona/regija da iznesu svoje iskustvo s porodi�nom medicinom drugim kantonima/regijama.

U 2004.g. Federalni fond solidarnosti u FBiH je izdvojio 2 miliona za preventivne usluge: primjetno odstupanje od njegove ranije prakse financiranja samo kurativnih usluga. Usluge koje �e se financirati uklju�uju imunizaciju, prevenciju HIV/AIDS-a, oralno zdravlje i skrining raka dojke i nedostatka joda. U kratkoro�nom periodu nisu predvi ene nikakve direktne veze s primarnom zdravstvenom zaštito; �ini se da je osnovna svrha osiguranje fokusiranja u cijelom entitetu na klju�ne preventivne usluge i pomaganje na ujedna�avanju financiranja prevencije me u kantonima. Ovaj potez tako e ozna�ava konceptualni pomak od uobi�ajnih praksi bivše Jugoslavije da se preventivne usluge financiraju iz bud�eta, a kurativne iz prihoda socijalnog osiguranja. To bi trebalo utrti put boljoj integraciji pru�anja usluga na svim nivoima.

14

Aneks 1. Klju�ni indikatori u�inka/matriks okvira

Indikatori ishoda/uticaja: Indikator/matriks Projicirano u zadnjem PSR1 Ostvarenje/posljednje procjene

Uspostavljanje sistema primarne zdravstvene zaštite u pilot podru�jima zasnovanog na rentabilnim intervencijama.

• Propisi kojima se ure uje obuka i praksa porodi�ne medicine su ugra eni u izmijenjeno zakonodavstvo

• Porodi�na medicina se implementira u skladu s lokalnim akcionim planovima odobrenim za pojedina�ne pilot lokacije

• U oba entiteta su ura eni mehanizmi za pla�anje davalaca

• Queens University je obavio obuku na nekoliko pilot lokacije po 2 – 3-godišnjem programu specijalizacije. Pored toga završen je prvi ciklus 12-omjese�nog programa dodatne obuke za ljekare i sestre, a drugi ciklus je u toku do kraja 2004.g.

• Queens University obavio obuku na razli�itim pilot lokacijama po 2-3-godišnjem programu specijalizacije. Pored toga, do datuma zatvaranja, završena dva ciklusa 12-omjese�nog Programa dodatne obuke (PAT). Queens University provodi dva dodatna kruga PAT-a uz financijsku podršku CIDA-e i EU.

Poboljšanje lokalnih i nacionalnih kapaciteta za upravljanje zdravstvenim sektorom

• Programi obuke iz menad�menta: Za oba entiteta ure eni nastavni programi za magisterij i kratke kurseve. Provedeni TOT kursevi. U oba entiteta provedeni kratki kursevi za direktore domova zdravlja

• Pilot faza stimulacija za upravljanje i u�inak:Implementirani ugovori u FBiH. U RS završen rad na razvoju ugovora zasnovan na te�inskoj kapitaciji. Me utim, ugovaranje kasnilo zbog nespremnosti direktora Fonda da potpiše ugovore. Ugovori potpisani 6. maja s jednom od pilot op�ina.

• 111 rukovodilaca srednjeg i visokog nivoa obu�eno u FBiH i 50 u RS

Smanjenje gubitka produktivnosti zbog oboljenja, invalidnosti i preranih smrti koji se mogu prevenirati.

• Intervencije koje se odnose na javnog zdravstvo i suzbijanje bolesti: aktivnosti koje se odnose na institucionalnu podršku Zavodima za javno zdravstvo/zaštitu zdravlja u oba entiteta završene na veoma zadovoljavaju�i na�in.

15

Indikator/matriks Projicirano u zadnjem PSR1 Ostvarenje/posljednje procjene • Inovativni grantovi za javno

zdravstvo: Uspješno završena implementacija grantova u oba entiteta. U RS završen dodatni program grantova uz financiranje Fonda za zdravstveno osiguranje. U oba entiteta provedeno ocjenjivanje inovativnih grantova za javno zdravstvo.

• Strategija borbe protiv pušenja: U FBiH donesen zakon, a u RS tri zakona s tim u vezi usvojio RS Parlament. U oba entiteta donesena Strategija borbe protiv pušenja i njihova implementacija u toku.

• Inovativni grantovi za javno zdravstvo uspješno implementirani. U RS osigurana odr�ivost ove aktivnosti financiranjem iz Fonda za zdravstveno osiguranje. Ova aktivnost �e biti podr�ana u okviru predlo�enog Projekta ja�anja zdravstvenog sektora.

• Parlamenti oba entiteta usvojili Zakone protiv pušenja.

Indikatori ishoda: Indikator/matriks Projicirano u zadnjem PSR1 Ostvarenje/posljednje procjene

Broj obnovljenih i opremljenih ambulanti kako je planirano.

• U oba entiteta završeni gra evinski radovi. Nabavljena i isporu�ena medicinska oprema na sve lokacije. Odre ena dodatna medicinska oprema za Federaciju �e biti isporu�ena do kraja maja.

• Obnovljeni pilot domovi zdravlja pokrivaju 23% stanovništva u FbiH i 23% u RS.

• U FBiH, 55 ambulanti porodi�ne medicine sa 107 timova uspostavljeno u 22 doma zdravlja u 3 kantona. Tri doma zdravlja u potpunosti rekonstruirana po modelu porodi�ne medicine

• U RS, renovirane 32 ambulante i opremljeno 47 timova u skladu s ura enim standardima.

Broj obu�enih timova porodi�ne medicine.

• U oba entiteta implementirano nekoliko kurseva o upravljanju promjenom. Implementiran TOT iz zdravstvenog menad�menta i kratki kursevi za direktore domova zdravlja u oba entiteta i u FBiH obu�eno 50 rukovodilaca, a u RS 30. U FBiH �e dodatnih 20 završiti kurseve do kraja maja 2004.g.

• Obu�eni zdravstveni rukovodioci: 111 u FBiH i 50 u RS

Broj osoblja Fondova za zdravstveno osiguranje obu�enih za razvoj i implementaciju novih metoda pla�anja primarne zdravstvenezaštite.

• Obuka završena. Obu�ena jedna osoba iz Fonda za zdravstveno osiguranje iz RS, dvije iz Federalnog zavoda za zdravstveno osiguranje i po jedna iz svakog pilot kantona.

• Obuka završena. Obu�ena jedna osoba iz Fonda za zdravstveno osiguranje iz RS, dvije iz Federalnog zavoda za zdravstveno osiguranje i po jedna iz svakog pilot kantona.

% timova porodi�ne medicine koji se pla�aju po metodi kapitacije ili nekoj varijaciji metode kapitacije

• Fond za zdravstveno osiguranje RS uradio novi ugovor i formulu za pla�anje (linearna

• RS implementirala te�insku kapitaciju, dok Federacija koristi jednostavniju formulu kapitacije.

16

formulu za pla�anje (linearna kapitacija) za primarnu zdravstvenu zaštitu, koji se primjenjuju od aprila 2001.g. Ugovori koji uklju�uju formulu te�inske kapitacije pripremljeni i potpisani u Laktašima. U FBiH ugovori potpisani i u primjeni. 75% timova u FBiH radi po ugovorima.

jednostavniju formulu kapitacije. Mehanizmi pla�anja �e se dalje dora ivati i implementirati u okviru teku�eg Projekta tehni�ke pomo�i za socijalni sektor (SITAP).

Unaprije en sistem podataka o morbiditetu i mortalitetu kako je planirano.

• Pripremljeni izvještaji s prijedlozima podataka o mortalitetu. U RS implementirana obuka ljekara u izabranim op�inama.

• Završeno

Završena anketa rizika za nezarazne bolesti i anketa korištenja i potreba za zdravstvenim uslugama (sastanak tehni�ke radne grupe; dizajn i provo enje ankete; statisti�ka obrada podataka; objavljivanje izvještaja).

• U oba entiteta završena anketa o riziko-faktorima za nezarazne bolesti, korištenju usluga i potrebama za uslugama i anketa djece i omladine. Završen unos i analiza podataka, kao i izvještaji o rezultatima ankete u oba entiteta.

• Završeno

Završena anketa djece i omladine (prilago en protokol; dizajniran uzorak; završena obuka, nabavljena oprema; dizajnirana baza podataka; terenski rad; statisti�ka obrada podataka; objavljivanje izvještaja).

• Vidjeti iznad

• Završeno

Ura ena strategija borbe protiv pušenja (infrastruktura i udru�ivanje za podršku; ura ena strategija; usvojeno zakonodavstvo; programi prestanka pušenja; studija socijalnog marketinga; anketa o politici pušenja u institucijama).

• U RS i FBiH odobrene Strategije borbe protiv pušenja

• Strategije odobrene u oba entiteta. Implementacija u toku.

Promocija aktivnosti javnog zdravstva putem inovativnih grantova za javno zdravstvo.

• Vidjeti iznad • Vidjeti iznad. Ova �e se aktivnost dalje podr�ati

Ura en strateški i poslovni plan za Zavod za javno zdravstvo.

• Strateški i poslovni planovi pripremljeni i odobrili ih Upravni odbori Zavoda za javno zdravstvo/zaštitu zdravlja

• Entitetski Zavodi za javno zdravstvo/zaštitu zdravlja �e se dalje ja�ati uz financiranje EU

Uspostavljanje Agencije za akreditaciju i osiguranje kvaliteta (zakonodavstvo; obuka osoblja; ura en poslovni i strateški plan; uspostavljena agencija).

• Strateški i poslovni planovi: završeni i odobreni. Sadr�aj Strateških i poslovnih planova uklju�en u Pravilnik Agencije.

• Agencije �e nastaviti sa svojim radom na akreditaciji i razvoju daljih klini�kih vodi�a. Harmonizacija vodi�a u entitetima dogovorena s oba

17

• Agencije za akreditaciju i osiguranje kvaliteta: U RS, Agencija formalno-pravno uspostavljena. U FBiH, Agencija uspostavljena privremeno kao Udru�enje u �ekanju na usvajanje zakonodavstva od strane Parlamenta, što je predvi eno za maj.

entitetima dogovorena s oba Ministarstva. Pokrivanje operativnih troškova Federalne agencije osigurano putem Federalnog fonda solidarnosti.

1 na kraju projekta.

18

Aneks 2. Projektni troškovi i financiranje

Projektni troškovi po komponentama (ekvivalent miliona US$)

Komponenta Procjena prilikom procjene projekta

US$ miliona

Ostvarenje/posljednja procjena

US$ miliona

Procent iznosa na procjeni

FEDERACIJA BIH Primarna zdravstvena zaštita Javno zdravstvo i sprje�avanje bol.Akreditacija i osiguranje kvaliteta Upravljanje projektom

REPUBLIKA SRPSKA Primarna zdravstvena zaštita Javno zdravstvo i sprje�avanje bol.Akreditacija i osiguranje kvaliteta Upravljanje projektom

6.70 1.50 0.90 0.70

2.90 0.80 0.50 0.70

4.50 0.90 0.80 1.70

1.80 0.70 0.30 1.10

66.39 60.33 90.06

247.86

61.97 94.07 59.38

156.03

Ukupni osnovni troškovi 14.70 11.80 Ukupni projektni troškovi 14.70 11.80 Ukupno potrebno financiranje 14.70 11.80

19

Aneks 3. Ekonomski troškovi i koristi Nije primjenljivo.

20

Aneks 4. Inputi Banke (a) Misije:

Stadij projektnog ciklusa Br. osoba i specijalnosti

(npr. 2 ekonomista, 1 FMS, itd) Rangiranje u�inka

Mjesec/god. Broj Specijalnost Napredak na implementaciji

Razvojni cilj

Identifikacija/priprema 14/11/1997

3 SPECIJALISTA ZA

ZDRAVSTVO, VO APROJEKTNOG TIMA (1); SPECIJALISTA ZA IMPLEMENTACIJU (1); PROJEKTNI SLU� BENIK (1)

09/02/1998 4 SPEC. ZA ZDRAVSTVO, VO APROJEKTNOG TIMA (1); SLU� BENIK NA OPERACIJAMA (1); SPECIJALISTA ZA IMPLEMENTACIJU (1); PROJEKTNI SLU� BENIK (1)

20/04/1998 1 SPECIJALISTA ZA ZDRAVSTVO (1)

19/06/1998 2 SPECIJALISTA ZA ZDRAVSTVO (1); SLU� BENIK ZA OPERACIJE (1)

01/07/1998 1 ZDRAVSTVENI SPECIJALISTA, VO A PROJEKTNOG TIMA (1)

21/09/1998 1 ZDRAVSTVENI SPECIJALISTA, VO A PROJEKTNOG TIMA (1)

Procjena/pregovori 17/01/1999

9 ZDRAVSTVENI

SPECIJALISTA, VO APROJEKTNOG TIMA (1), SLU� BENIK ZA OPERACIJE (1), LOCAL SPECIJALISTA ZA ZDRAVSTVO (1); ZDRAVSTVENI EKONOMISTA (1); SPECIJALISTA ZA MEDICINSKU TEHNOLOGIJU (1); SAVJETNIK ZA IMPLEMETNACIJU (1); SPECIJALISTA ZA FINANCIJSKO UPRAVLJANJE (1); PROJEKTNI SLU� BENIK (1); ASISTENT TIMA(1)

22/03/1999 8 ZDRAVSTVENI SPECIJALISTA, VO A PROJEKTNOG TIMA (1); SLU� BENIK ZA OPERACIJE (1); DOMA� I SPECIJALISTA ZA ZDRAVSTVO (1); VIŠI PRAVNI SVJETNIK (1); FINANCIJSKI ANALITI� AR (1);

21

Stadij projektnog ciklusa Br. osoba i specijalnosti

(npr. 2 ekonomista, 1 FMS, itd) Rangiranje u�inka

Mjesec/god. Broj Specijalnost Napredak na implementaciji

Razvojni cilj

SAVJETNIK ZA IMPLEMENTACIJU (1); PROJEKTNI SLU� BENIK (1); ASISTENT TIMA (1)

Supervizija 27/04/2000

6 ZDRAVSTVENI SPECIJALISTA,

VO A PROJEKTNOG TIMA (1); ZDRAVSTVENI EKONOMISTA (1); ANALITI� AR OPERACIJA (1); FINANCIJSKI SPECIJALISTA (1); NABAVKA (2)

S S

29/09/2000 6 VO A PROGRAMSKOG TIMA (1); VO A PROJEKTNOG TIMA (1); SPEC. ZA FINANCIRANJE ZDRAVSTVA. (1); ANALITI� AR OPERACIJA (1); SPEC. ZA FINANCIJSKO UPRAVLJANJE (1); SPEC. ZA NABAVKU (1)

S S

02/03/2000 6 RUKOVODILAC TIMA (1); ZDRAVSTVENI SPECIJALISTA (2); ANALITI� AR OPERACIJA (1); SPEC. ZA PORODI� NU MEDICINU (1); SPEC. ZA NABAVKE (1)

S S

29/07/2002 9 VO A PROGRAMSKOG TIMA (1); VO A PROJEKTNOG TIMA (1); ANALITI� AR OPERACIJA (1); ANALITI� AR NABAVKE (1); VIŠI SPEC. ZA FIN. UPRAVLJANJE (1); KONSULTANT- (1); KONSULTANT-SOCIJALNE NAUKE (1); KONSULTANT-IT SPEC. (2)

S S

25/02/2003 5 VO A PROGRAMSKOG TIMA (1); SPECIJALISTA ZA ZDRAVSTVO (1); ANALITI� AR OPERACIJA (1); ANALITI� AR NABAVKE (1); VIŠI SPEC. ZA FIN. UPRAVLJANJE (1)

S S

14/10/2003 3 VO A PROJEKTNOG TIMA (1); SPEC. ZA ZDRAVSTVO (1); ANALITI� AR OPERACIJA (1)

S S

24/04/2004 7 VO A TIMA (1); SPEC. ZA PRIM. ZDR. ZAŠTITU (1); SPEC. ZA JAVNO ZDRAVSTVO (1); ANALITI� AR OPERACIJA (2); SPEC. ZA NABAVKU (1); SPEC. ZA FIN. UPRAVLJANJE. (1)

S S

ICR

22

Stadij projektnog ciklusa Br. osoba i specijalnosti

(npr. 2 ekonomista, 1 FMS, itd) Rangiranje u�inka

Mjesec/god. Broj Specijalnost Napredak na implementaciji

Razvojni cilj

24/04/2004 1 SPEC. ZA ZDRAVSTVO (1) S S (b) Osoblje:

Ostvarenje/posljednja procjena Stadij projektnog ciklusa Br. sedmica osoblja US$ (’000)

Identifikacija/priprema 11 19.5 Procjena/pregovori 21 37.5 Supervizija 140 252.2 ICR 4 9.1 Ukupno 176 318.3

23

Aneks 5. Rangiranje ostvarivanja ciljeva/ishoda komponeti (H=Velik, S=zna�ajan, M=Umjeren, N=Zanemariv, NA=Nije primjenljivo)

RangiranjeMakro politika H SU M N NA Sektorska politika H SU M N NA Fizi�ki H SU M N NA Financijski H SU M N NA Institucionalni razvoj H SU M N NA Okolišni H SU M N NA

Socijalni

Smanjenje siromaštva H SU M N NA Pol H SU M N NA Ostali (navesti)) H SU M N NA

Razvoj privatnog sektora H SU M N NA Upravljanje javnim sektorom H SU M N NA Ostalo (navesti) H SU M N NA

24

Aneks 6. Rangiranje u�inka Banke i Zajmoprimca

(HS=Veoma zadovoljavaju�e, S=Zadovoljavaju�e, U=Nezadovoljavaju�e, HU=Veoma nezadovoljavaju�e)

6.1 U�inak Banke Rangiranje

Pozajmljivanje SSupervizija SSveukupno S

6.2 U�inak Zajmoprimca Rangiranje

Priprema SU�inak vlade na implementaciji SU�inak agencije za implementaciju SSveukupno S

25

Aneks 7. Lista prate�e dokumentacije

Dokumenti Svjetske banke: • Projekt osnovnog zdravstva, Dokument o procjeni projekta, 15. april 1999.g. • Projekt osnovnog zdravstva, Uredski izvještaji, Aide-Memoires misija i Izvještaji o superviziji

projekta, 1999.g.- 2004.g. • Srednjoro�ni pregled, 21. januar – 5. februar 2002.g. • Projekt tehni�ke pomo�i za socijalno osiguranje, Dokument o procjeni projekta, 12. maj 2003.g. • “Podrška zdravstvenoj reformi u Isto�noj Evropi”, OED, 30. jul 2002.g. • Evaluacija pomo�i zemlji (CAE) OED Izvještaj, 24. avgust 2004.g.

Dokumentacija Jedinica za implementaciju projekta: • Izvještaj o ocjenjivanju indikatora u�inka projekta, Jedinica za upravljanje projektom, Federacija

Bosne i Hercegovine, maj 2004.g. (Aneks 5 paketa posljednje supervizije – april 2004.g.) • Izvještaj o ocjenjivanju indikatora u�inka projekta, Jedinica za koordinaciju projekt, Republika Srpska,

maj 2004.g. (Aneks 5 paketa posljednje supervizije – april 2004.g.) • Izvještaji o upravljanju projektom, Jedinica za upravljanje projektom, Federacija Bosne i Hercegovine

i Jedinica za koordinaciju projekta, Republika Srpska, 1999.g. – 2004.g. • Izvještaji konsultanata po svakoj komponenti podr�anoj od strane projekta • Izvještaji o reviziji za cijeli period implementacije

26

Aneks 8. Doprinos zajmoprimca ICR-u

Aneks 8A. FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

IZVJEŠTAJ O ZAVRŠETKU IMPLEMENTACIJE Federacija

Bosne i Hercegovine

PROJEKT OSNOVNOG ZDRAVSTVA I. UVOD Predlo�eni projekt je bio tre�i u planiranom nizu od tri operacije za podršku za oporavak zdravstvenog sektora i vladin razvojni program. BHP se odnosio na razvoj rentabilnog sistema primarne zdravstvene zaštite. Nije bila namjera da on bude sredstvo za rješavanje pitanja ostvarivanja prihoda i javnog financiranja. Svrha projekta je bila pru�anje pomo�i u oblasti primarne zdravstvene zaštite i javnog zdravstva, prioritetnih komponenti ve�eg entitetskog programa. Primarna zdravstvena zaštita je bila fokusirana na najosnovnije zdravstvene usluge na nivou pojedinca i porodice. Projekt je dizajniran u cilju: unaprje enja zdravlja i smanjenja patnje ljudi smanjenjem epidemioloških rizika za bolesti i preranu smrtnost koji se mogu sprije�iti i ja�anje kapaciteta za upravljanje rentabilnijim zdravstvenim sistemom. Post-rekonstrukcijski i razvojni programi u oba entiteta, za koje je podršku pru�ala Banka, su stavili naglasak na razvoj Projekta osnovnog zdravstva.

II. STRATEGIJA POMO� I BANKE

Strategija pomo�i Banke se nadovezuje i pru�a podršku vladinim naporima na reformi zdravstvenog sektora. U saradnji s drugim donatorima, Svjetska banka je obavljala administraciju donacija drugih zemalja u formi granta kao podrška Projektu osnovnog zdravstva. III. PROJEKT Projektni ciljevi Cilj projekta je bio pru�anje podrške razvoju odr�ivog zdravstvenog sistema primarne zdravstvene zaštite, javnog zdravstva i sprje�avanje bolesti. Konkretnije, projekt je dizajniran za pru�anje podrške sljede�em:

(a) razvoj sistema primarne zdravstvene zaštite zasnovanog na rentabilnim intervencijama; (b) smanjenje gubitka produktivnosti zbog oboljenja, invalidnosti i prerane smrtnosti koji se mogu

sprije�iti; i (c) poboljšanje kapaciteta u zemlji za upravljanje zdravstvenim sektorom.

Komponente projekta Projekt je strukturiran u �etiri komponente:

1. Primarna zdravstvena zaštita 2. Javno zdravstvo i sprje�avanje bolesti 3. Akreditacija i osiguranje kvaliteta 4. Upravljanje projektom

27

IV. FINANCIRANJE PROJEKTA

Kreditni sporazum izme u Bosne i Hercegovine i Me unarodne asocijacije za razvoj (IDA) je potpisan 3. juna 1999.g. Datum efektivnosti je bio 1. septembar 1999.g., a prvobitni datum zatvaranja kredita je bio 31. avgust 2002.g. Kredit je imao dva produ�enja: prvo produ�enje je bilo do 28. februara 2004.g. i drugo do 30. juna 2004.g.

Izvori sredstava

IDA KREDIT

ITALIJANSKI GRANT

HOLANDSKI GRANT

VLADA UKUPNO US$

Ukupno 6,7 0,46 0,162 0,7 8,022 Stvarno Razlika XDR/US$

Ostvarivanje ciljeva

Implementacijom BHP-a se pru�ila podrška za va�na pitanja reforme zdravstva, kao što su: financiranje zdravstva, reforma primarne zdravstvene zaštite, zdravstveni menad�ment. Ishodi po komponentama: razvoj novog koncepta porodi�ne medicine, javnog zdravstvo i sprje�avanje bolesti i akreditacija i osiguranje kvaliteta.

Ishodi po komponentama: 1. Primarna zdravstvena zaštita Cilj je bio uspostaviti odr�iv sistem zdravstvene zaštite zasnovan na rentabilnim intervencijama. Projekt je implementiran u tri kantona: Tuzlanski, Hercegova�ko-neretvanski i Zapadno-hercegova�ki.

Pod-komponente primarne zdravstvene zaštite: 1.1 Razvoj porodi�ne medicine

Cilj ove pod-komponente je bio uspostavljanje porodi�ne medicine u cilju obezbje enja sveobuhvatne, odr�ive i koordinirane zdravstvene zaštite koja bi dovela do razvoja efikasnog i rentabilnog sistema zdravstvene zaštite, smanjenje bolesti, razvoj promocije zdravlja i prevencije bolesti i poboljšanje zdravstvenog stanja putem obuke profesionalaca i uklju�ivanja javnosti.

Na Medicinskim fakultetima u Tuzli i Mostaru su uspostavljene dvije katedre porodi�ne medicine. Program specijalizacije je po�eo 1999.g. Program dodatne obuke za postoje�e ljekare i sestre je donesen da bi se ubrzao proces restrukturiranja domova zdravlja. Ciljevi ove pod-komponente su ostvareni putem sljede�ih aktivnosti:

a) Podrška za razvoj nastavnih centara U Domovima zdravlja Sarajevo, Tuzla i Mostar su uspostavljeni nastavni centri. Satelitski centri su uspostavljeni u Zenici, Tuzli, Ljubuškom i Biha�u.

28

U saradnji s Katedrom porodi�ne medicine Queens University, nabavljeni su literatura, nastavni modeli i kompjuteri za nastavne centre. Medicinska i uredska oprema je nabavljena za 11 timova porodi�ne medicine u tri nastavna centra u Sarajevu, Tuzli i Mostaru i za 15 timova u satelitskim centrima u Ljubuškom, Biha�u, Zenici i Tuzli.

b) Program dodatne obuke (PAT) Konsultanti iz Queen's University i doma�i konsultanti, koje je imenovalo Federalno Ministarstvo zdravlja, su uradili program dodatne obuke za ljekare i sestre. Za oba entiteta je ura en isti nastavni program. Po završetku PAT-a, ljekarima se priznaje dvogodišnji program specijalizacije. c) Obuka ljekara i sestara porodi�ne medicine (timovi porodi�ne medicine)

Program specijalizacije porodi�ne medicine je po�eo 1999.g. Stotinudvadestišest (126) specijalista porodi�ne medicine je do sada obuhva�eno tim programom. Kapacitet katedri porodi�ne medicine je oko 50 specijalizanata svake školske godine. Da bi se zadovoljile potrebe sve ve�eg broja prijavljenih donešena je odluka da se uradi program dodatne obuke (obuka uz rad) za ljekare i sestre da bi se ubrzalo restrukturiranje domova zdravlja zasnovano na novom modelu porodi�ne medicine. Obuku ljekara i sestara su proveli doma�i i strani edukatori s Queens University u saradnji s Medicinskim fakultetima u Sarajevu, Tuzli i Mostaru. Obuka doma�ih edukatora je vršena paralelno i edukatori s Queens University su djelovali kao mentori. Obuka sestara porodi�ne medicine se obavljala putem George Brown programa za obuku sestara porodi�ne medicine. Jednogodišnji program obuke timove porodi�ne medicine je po�eo u septembru 2002.g. i završen je u junu 2003.g. Prva generacija je obuhvatila stotinudvadesettri (123) ljekara i sestre iz tri kantona. U dugoj fazi projekta, obuka je provedena za stotinu�etrdesetsema (147) ljekara i sestara. Tokom programa obuke u�esnici su upoznati s registracijom pacijenata i novim metodama rada u okru�enju porodi�ne medicine.

d) Konferencije i studijska putovanja Udru�enja porodi�ne medicine BiH je u junu 2003.g. primljeno u �lanstvo Evropske asocijacije porodi�ne medicine, WONCA Europe. Ljekari i sestre obuhva�eni i programom specijalizacije i programom dodatne obuke su prisustovali WONCA konferencijama odr�anim u Londonu 2002.g., Ljubljani 2003.g. i Amsterdamu 2004.g. i izlo�ili su devetnaest prezentacija na kojima su iznijeli svoja iskustava s uvo enjem modela porodi�ne medicine. Predstavnici Katedre porodi�ne medicine iz Tuzle su u�estvovali na Evropskoj akademiji nastavnika porodi�ne medicine u Portugalu. Sestre porodi�ne medicine su u�estvovale na konferenciji udru�enja sestara odr�anoj u Srbiji. Doma�i edukatori obu�eni za rad na Katedri porodi�ne medicine su boravili u Kanadi i u�estvovali na dodatnoj radionici – Metode nastave i u�enja.

Ura eni su standardi za ambulante porodi�ne medicine, uklju�uju�i i opis poslova za timove porodi�ne medicine. Taj dokument je dostavljen Federalnom ministarstvu zdravlja za objavljivanje u Slu�benim novinama Federacije BiH. e) Medijska kampanja i anketa o zadovoljstvu ljekara, sestara i pacijenata Provedena je medijska kampanja u cilju promocije novog koncepta porodi�ne medicine i ostvarenih rezultata na implementaciji porodi�ne medicine. Ona je obuhvatilo TV i radio emisije, novinske �lanke, brošure i izvještaje. Tako e je provedena anketa za mjerenje zadovoljstva ljekara, sestara i pacijenata novim modelom porodi�ne medicine.

1.2 Infrastruktura i oprema Cilj ove pod-komponente je bio rehabilitacija prostora u domovima zdravlja, uklju�uju�i ambulante i obezbje enje medicinske i uredske opreme u ambulantama porodi�ne medicine.

29

Gra evinski radovi i oprema su nabavljeni prije po�etka programa obuke da bi se osigurali adekvatnih uslovi za obuku uz rad. Uspostavljeno je pedesetpet (55) ambulanti porodi�ne medicine FM sa stotinusedam (107) timova u dvadesetdva (22) doma zdravlja u tri kantona. Tri doma zdravlja (Kladanj, Grude i Stolac) su u potpunosti prešli na model porodi�ne medicine. Gra evinski radovi su završeni na vrijeme i sve ambulante porodi�ne medicine su u punoj funkciji. Medicinska i uredska oprema je nabavljena za tridesetšest (36) ambulanti porodi�ne medicine sa šezdesetsedam (67) timova u Tuzlanskom kantonu; devet (9) ambulanti porodi�ne medicine s osamnaest (18) timova u Hercegova�ko-neretvanskom kantonu i deset (10) ambulanti s dvadesetdva (22) tima u Zapadno-hercegova�kom kantonu.

1.3 Obuka iz menad�menta i izgradnja kapaciteta

Cilj ove pod-komponente je bio rješavanje neadekvatnosti zdravstvenog menad�menta i razvoj programa obuke iz zdravstvenog menad�menta i profesionalizacija menad�menta zdravstvenih usluga.

a) Centar za zdravstveni menad�ment

Centar za zdravstveni menad�ment je uspostavljen u okviru Federalnog zavoda za javno zdravstvo. Za Centar su obezbje eni gra evinski radovi za rekonstrukciju, nastavna oprema i literatura. Federalni zavod za javno zdravstvo je imenovao osoblje za rad u Centru za zdravstveni menad�ment. To osoblje je nastavilo raditi u Centru i nakon zatvaranja BHP kredita. Osoblje koje radi u Centru dobiva pomo� od profesora Medicinskog fakulteta u Mostaru i Ekonomskog fakulteta u Sarajevu. Medicinski fakultet u Mostaru i Federalni zavod za javno zdravstvo su potpisali ugovor za Centar za zdravstveni menad�ment postane nastavna baza Medicinskog fakulteta Univerziteta u Mostaru. b) Nastavni program za magisterij Ura en je nastavni program za magisterij, kao i program kratkih kurseva za postoje�e rukovodioce. U januaru 2002.g. je potpisan ugovor s Consortium Imperial College/Heidelberg University. Sve aktivnosti su implementirane uz blisku saradnju s PCU-om. Kao rezultat bliske saradnje izme u dva Ministarstva ura en je jedan nastavni program za cijelu Bosnu i Hercegovinu.

c) Obuka edukatora (TOT) Consortium Imperial College/Heidelberg University je proveo TOT program, koji je obuhvatio module od šest blokova. Federalni ministar zdravstva je izabrao polaznike. Obuke je provedena uz blisku saradnju s polaznicima iz Republike Srpske. Obu�eno osoblje je pomagalo profesorima na provo enju kratkih kurseva za postoje�e rukovodioce.

d) Obuka postoje�ih rukovodilaca

Imperial College je proveo kratku obuku postoje�ih rukovodilaca, koja je obuhvatila blok od šest modula. Polaznici su bili direktori domova zdravlja, zavoda za zdravstveno osiguranje i zavoda za javno zdravstvo. U cilju zadovoljavanja rastu�eg interesa kantonalnih zavoda za zdravstveno osiguranje i kantonalnih ministarstava zdravstva, organizirani su kursevi od bloka od dva modula iz zdravstvene ekonomike i strateškog planiranja. Obuku je poha alo sedamdeset rukovodilaca. Edukatori Imerial College su proveli obuku od bloka od �etiri modula za direktore op�ih bolnica, zavoda za zdravstveno osiguranje i zastupnike Predstavni�kog doma Parlamenta FiBiH.

Da bi se ostvarili bolji rezultati u implementaciji, na po�etku projekta su odr�ane dvije radionice uz u�estvovanje zdravstvenih rukovodilaca i predstavnika Svjetske banke.

30

e) Razvoj strateških i poslovnih planova za Centar za zdravstveni menad�ment

Strateški i poslovni plan za Centar za zdravstveni menad�ment je ura en i odobren od strane Federalnog ministarstva zdravstva. f) Studijska putovanja Studijsko putovanje u Imperial College, UK je organizirano krajem aprila 2004.g. u cilju uspostavljanja budu�e saradnje izme u Federalnog zavoda za javno zdravstvo, Centra za zdravstveni menad�ment i Imperial College.

1.4 Upravljanje i stimulacije po u�inku

a) Implementacija mehanizama pla�anja u porodi�noj medicini

Ova pod-komponente je pru�ila podršku za razvoj i pilot implementaciju novog sistema pla�anja ljekara primarne zdravstvene zaštite, uklju�uju�i te�insku kapitaciju i podršku odgovaraju�em na�inu upu�ivanja pacijenata izme u razli�itih nivoa zdravstvenog sistema. Tako e je pru�ila podršku za obuku profesionalaca zavoda za zdravstveno osiguranje. Klju�ni outputi projekta:

• Potpisani su novi ugovori izme u zavoda za zdravstveno osiguranje i timova porodi�ne medicine putem domova zdravlja. • Po�elo je restrukturiranje domova zdravlja u odre enim op�inama kao odraz novog modela porodi�ne medicine. • Federalno ministarstvo zdravstva, kantonalni fondovi za zdravstveno osiguranje i kantonalni ministri zdravstva su u okviru projekta uspostavili mehanizme pla�anja �lanova tima porodi�ne medicine zasnovane na u�inku. Osoblje je obu�eno za implementaciju nove sheme pla�anja.

b) Donošenje paketa osnovnih usluga Cilj je bio preporu�iti Federalnom ministarstvu zdravstva opcije za dizajniranje paketa osnovnih zdravstvenih usluga. Dokument je ura en i dostavljen Nadzornom odboru, kojeg je imenovao federalni ministar zdravstva , koji je ovlašteni organ za odobrenje kona�nog nacrta dokumenta dizajna paketa osnovnih zdravstvenih usluga.

c) Razvoj informacionog sistema za porodi�nu medicinu

Aplikativni softver za porodi�nu medicinu je ura en i instaliran na pilot lokacijama u Kladnju i � apljini.

Kompjuterska oprema je nabavljena i instalirana na pilot lokacijama u Kladnju (5 timova) i � apljini (3 tima).

2. Javno zdravstvo i sprje�avanje bolesti

a) Institucionalna podrška Cilj ove komponente je bilo ja�anje institucionalnog kapaciteta federalnog i kantonalnih zavoda za javno zdravstvo. Agencija za implementaciju je bio Federalni zavod za javno zdravstvo uz tehni�ku pomo� od Helsinki Consulting Group Ltd., Finland.

31

Tehni�ka pomo� je radila na tri elementa (izgradnja kapaciteta zavoda za javno zdravstvo, poboljšanje sistema monitoringa i nadzora, izrada strategije borbe protiv pušenja). Ovaj rad je predstavljalo zajedni�ke napore Helsinki Consulting Group Ltd. I Federalnog zavoda za javno zdravstvo. Klju�ni outputi su: • Strateški i poslovni plan za Federalni zavod za javno zdravstvo • Izvještaj o aktivnostima i uspostavljanje biblioteke • Izvještaj o analizi radnih mjesta i plan obuke za Federalni zavod za javno zdravstvo • Izvještaj o analizi postoje�eg informacionog sistema za podatke o mortalitetu i predlo�enim poboljšanjima informacionog sistema • Izvještaj o anketi riziko-faktora za nezarazne bolesti i zdravstvenog stanja, korištenja usluga i potreba • Izvještaj o anketi ponašanja školske djece • Strategija borbe protiv pušenja Proces implementacije se zasnivao na sna�nom partnerstvu izme u tehni�ke pomo�i i osoblja Zavoda uz aktivno u�estvovanje kompletnog osoblja Zavoda za javno zdravstvo. Putem aktivnog u�estvovanja, osoblju Zavoda za javno zdravstvo je pru�ena obuka uz rad i kao rezultat toga osoblje je bilo aktivno uklju�eno u rad na svim outputima.

Anketa o zdravstvenom stanju, riziko-faktorima za nezarazne bolesti, potrebama i korištenju usluga je uspješno provedena. Iskustvo i rezultati dobiveni ovom anketom daju platformu za uspostavljanje rutinskog pra�enja glavnih bolesti/stanja i rizko-faktora. Anketa zdravstvenog ponašanja školske djece je provedena u šezdesetpet (65) škola (3 200 djece dobi 11,5 i 13, 5 godina). Ovaj set podataka daje jedinstvenu pril