izin mendirikan bangunan (imb) rumah...
TRANSCRIPT
Perihal : Permohonan KepadaYth.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor
Rumah Tinggal Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….Telp. …………………
Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :
Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2
Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO PERSYARATAN JML SALINAN
1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akta pendirian;
2 Rangkap
2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup;
2 Rangkap
3
surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan teknis dan menanggung resiko konstruksi bangunan (format IMB. 2) bermaterai cukup;
2 Rangkap
4fotokopi Sertifikat hak atas tanah/Akta Jual Beli/Akta Hibah/Akta Waris/Persetujuan Perjanjian Jual Beli (PPJB) beserta Tanda Lunas;
2 Rangkap
5 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap
6Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200);
5 Rangkap
7
surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh RT dan RW dengan melampirkan fotokopi KTP (Format IMB.3);
2 Rangkap
8Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh perencana konstruksi dan disetujui oleh pemilik;
2 Rangkap
9IMB terdahulu dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/renovasi bangunan;
2 Rangkap
10 Gambar Siteplan (bila lokasi bangunan terletak dikomplek perumahan). 2 Rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat
ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuaiketentuan yang berlaku.
Bogor, 20....Pemohon,
(……………………………………………)
FORM IMB. 1
SURAT PERNYATAAAN MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO
KONSTRUKSI BANGUNAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
1. Nama : ...........................................................................................................
2. No. KTP : ...........................................................................................................
3. Pekerjaan : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
5. Lokasi Bangunan : Jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Bogor tentang :
1. Ketentuan Teknis yang meliputi :
a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.
b. Intensitas Bangunan
➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)
➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)
➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)
➢ Garis Sepadan Pagar
2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan
3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang
dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka
tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin.
4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan
difungsikan.
5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau
dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor.
Bogor, Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 ( )
FORMAT. IMB. 2
SURAT PERNYATAAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan :
Nama : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
: .....................................................................(No.Tlp).........................
Yang bermaksud akan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan
: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan .......................................................... Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,
(Pemilik Bangunan)
No Nama Alamat Tanda Tangan Ketreangan
Mengetahui,
Ketua RW, Ketua RT,
FORMAT. IMB 3
Perihal : Permohonan KepadaYth.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor
Non Rumah Tinggal Tunggal Cq. KepalaDinas Penanaman Modal
dan PelayananTerpaduSatu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangandibawahini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………..Telp. …………………
Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan : ………………..
Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2
Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO
PERSYARATAN JML SALINAN
1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akta pendirian;
2 Rangkap
2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
2 Rangkap
3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;
2 Rangkap
4surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan teknis dan menanggung resiko konstruksi bangunan (format IMB. 2) bermaterai cukup;
2 Rangkap
5fotokopi sertifikat hak atas tanah/Akta Jual Beli/ Persetujuan Perjanjian Jual Beli (PPJB) beserta Tanda Lunas (bagi perumahan terstruktur);
2 Rangkap
6 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap
7 Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200); 5 Rangkap
8surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh RT, RW, Lurah dan Camat, dengan melampirkan fotokopi KTP (Format IMB.5), apabila tidak memerlukan persyaratan pengendalian dampak lingkungan berupa AMDAL;
2 Rangkap
9perhitungan dan gambar rencana konstruksi serta laporan hasil penyelidikan tanah untuk jenis bangunan yang memerlukan penelitian tersebut;
2 Rangkap
10 fotokopi IPPT; 2 Rangkap
11 fotokopi Izin Lingkungan/SPPL Dinas LH; 2 Rangkap
12 fotokopi bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan; 2 Rangkap
13IMB asli dan gambar bangunan gedung bila bermaksud bongkar-berdirikan/perubahan fungsi bangunan gedung;
2 Rangkap
14fotokopi IMB terdahulu dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/memperbaiki bangunan gedung;
2 Rangkap
15fotokopi rekomendasi penggunaan dan pemanfaatan rumija atau rekomendasi penataan drainase dari Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang pekerjaan umum dan penataan ruang;
2 Rangkap
16fotokopi rekomendasi Sartek Lalin atau Andal Lalin dari Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang perhubungan;
2 Rangkap
17 Rencana Tapak/Siteplan yang telah disahkan, bagi yang memenuhi kriteria siteplan; 2 Rangkap
18 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Mechanical Electrical (ME)/ Listrik; 2 Rangkap
19tanda terima pengurusan sertifikat Tempat Pemakaman Umum (TPU) dari BPN beserta fotokopi surat pelepasan hak (SPH) prioritas (untuk IMB Perumahan Horizontal dan Vertikal);
2 Rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaianinformasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Bogor, 20....Pemohon,
(……………………………………………)
Format IMB. 4
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:
Nama : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
: .....................................................................(No.Tlp).........................
Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan
: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,
(Pemilik Bangunan)
No Nama Alamat TandaTangan Ketreangan
Mengetahui,
Ketua RW, Ketua RT,
Camat, Lurah,
Format IMB 5
5 5
Perihal : Permohonan KepadaYth.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor
Pemisahan / Splitzing Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………Telp. …………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………Telp. …………………
Bermaksud akan mengajukan Permohonan Splitzing, untuk kegiatan :
Bangunan : ……………………………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan :……………….………......……..........…
Sejumlah : ……………………………………………… Unit
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO PERSYARATAN JML SALINAN
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian
2 Rangkap
2 Surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup
2 Rangkap
3
Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
2 Rangkap
4 Fotokopi IMB Induk dan gambar rencana bangunan yang sudah divalidasi (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200)
2 Rangkap
5 Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan 2 Rangkap
6 Daftar Nama Pemilik Bangunan dan Type Bangunan yang akan di Splitzing 2 Rangkap
7 Fotokopi Rencana Tapak/Site Plan yang telah disahkan 2 Rangkap
8 Fotokopi Sertifikat Hak Alas Tanah Induk 2 Rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Bogor, 20.... Pemohon, (……………………………………………)
Format IMB. 6
Perihal :Permohonan KepadaYth.
Balik Nama IMB Walikota Bogor
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………..Telp. …………………………
Bermaksudakan : Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan :
Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2
Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO
PERSYARATAN JML SALINAN
1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon berbadan hukumdilengkapi dengan akta pendirian;
2 Rangkap
2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam halpermohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
2 Rangkap
3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yangkantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untukusaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;
2 Rangkap
4 IMB Asli; 2 Rangkap
5 fotokopi Sertifikat hak alas tanah atau Akta Jual Beli; 2 Rangkap
6surat pernyataan tidak melakukan perubahan fungsi dan bentukbangunan (Format IMB.2);
2 Rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapatketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksisesuai ketentuan yang berlaku.
Bogor, 20....Pemohon,
(……………………………………………)
Format IMB. 7
Perihal : Permohonan KepadaYth.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Walikota Bogor
Menara Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………Telp. …………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………Telp. …………………
Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :
Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2
Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO PERSYARATAN JML SALINAN
1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon hukum dilengkapi dengan akta pendirian;
2 Rangkap
2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
2 Rangkap
3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;
2 Rangkap
4 fotokopi IPPT; 2 Rangkap
5 fotokopi Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); 2 Rangkap
6 Berita Acara penyerahan PJU; 2 Rangkap
7Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Teknis dan Menanggung Resiko Konstruksi Bangunan (Format IMB. 2);
2 Rangkap
8 Surat Pernyataan menggunakan Tower Bersama; 2 Rangkap
9 fotokopi tanda pelunasan PBB-P2 tahun berjalan; 2 Rangkap
10gambar rencana arsitektur (tampak dan potongan,dengan skala 1:50 atau 1:100) dan Perhitungan Konstruksi Tower, dari pemegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) atau Surat Keterangan Keahlian (SKA) bidang konstruksi;
5 Rangkap
11 bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan; 2 Rangkap
12 Jaminan Asuransi Kecelakaan yang diakibatkan oleh Bangunan Menara. 2 Rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuanyang berlaku.
Bogor, 20....Pemohon,
(……………………………………………)
Format IMB. 8
BOGOR
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut :
NO
PERSYARATAN JML SALINAN
1fotokopi KTP pemohon dan bagi pemohon berbadan hukum
2surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal
3fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yangkantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untukusaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam SKSWP;
Bogor, 20....Pemohon,
(……………………………………………)
Perihal :Permohonan KepadaYth.
Duplikat IMB Walikota BogorCq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
Format IMB. 9
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………..Telp. …………………………
Bermaksudakan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan / Duplikat :
Lokasi : …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2
Kelurahan : ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapatketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksisesuai ketentuan yang berlaku.
Surat pernyataan tidak melakukan perubahan fungsi dan bentuk bangunan (Format IMB.2);
6 Fotokopi Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli
permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
dilengkapi dengan akta pendirian;