iyi diferansiye tiroid kanserlerinde lateral boyun diseksiyonu

İyi DiferansiyeTiroid Kanseri Tedavisinde

Lateral Boyun DiseksiyonuEndikasyon-Teknik

Dr. Cihangir Özaslan

Prelaringeal, Paratrakeal,Peritrakeal

Üst mediastinal

Jugular

jugular

Spinal aksesuar

supraklavikuler

oksipital

mastoid

parotis submandibularsubmental

rekürren

pretrakeal

pretiroidal

Hyoid kemik

Krikoid kartilaj

VAs

VAi

Aksesuar sinir

Lenf bezi metastazı

• Tümör tipi (Papiller>Medüller>Hurthle>Folliküler)

• Yaş (Genç>Yaşlı)

• Boyut (1cm↓<1cm↑)

• Kapsüler yayılım


• Papiller karsinomda ilk tanıda palpabl lenf nodu %15-40, mikro metastaz (<2mm) %90

• Papiller mikrokarsinomda %34 lenf bezi met

• Takipte %5-15 hastada palpabl lenf nodu saptanır, tüm nüks/metastazların 3/4’ü boyunda

• Bilateral metastaz %30


• Lenf nodu metastazını tespit yöntemleri çok farklı ve standart değil

• Normal servikal lenf nodu boyutu 3mm-3cm, tiroid ca. da metastatik lenf nodlarının boyutu küçük

• Opere alanları değerlendirmek sorunlu

• Lenf bezi metastazlarının RAI cevabı farklı


• Preoperatif– Fizik muayene– Radyolojik

• Operatif– Klinik– Sentinel nod– Diseksiyon

• Postoperatif– Fizik muayene– Radyolojik

USG’de malignite kriterleri

• >1cm minör kenar

• Hipoekoik-hiperekojen veya nonhomojen

• İrregüler kistik görünüm

• İnternal kalsifikasyonlar

• Oval şekil-anteroposterior boyutun artması

Antonelli A. Thyroid 1995; 5: 25-9.Rosario PW. J Ultrasound Med 2005; 24: 1385-9.

USG’de malignite kriterleriSensivite(%) Spesifite(%)

Uzun kenar >1cm 68 75

Kısa kenar >5mm 61 96

Uzun/kısa >2 46 64

Hiperekoik hilumun olmaması 100 29

Hipoekojenite 39 18

Kistik görünüm 11 100

Hiperekoik noktalar 46 100

Periferik vaskülarizasyon 86 82

Leboullex S, JCEM 2007; 92: 3590-4.


• Yüksek pozitif predictive value(%80-95) ve spesifite(%93-99)

• Fakat düşük negatif predictive value(%42-65) ve sensivite(%10-38)

• Sensivite %92, spesifite %98, pozitif predictive value %92, negatif predictive value %98*

• Santral bölgede sensivite %60, spesifite %93 iken, lateral bölgede sensivite %83-92, spesifite %88-100**

*Gonzalez HE, AOHNS, 2007; 133: 1258-62**Roh JL. J Surg Oncol, 2009; 99: 28-31.

Benign lap, hiperekoik hilum, santral vaskülarizasyon

Oval şekil

Hiperekojen hilumun olmaması

Periferik-santral vaskülarizasyon Hiperekoik noktalanmalar

Kistik görünüm


• Usg bulgularında şüphe varsa usg eşliğinde sitoloji veya tiroglobulin saptanması için iiab yapılabilir.

Pacini F, JCEM, 1992; 74: 1401-4.

Skip metastaz

• Santral lenf nodlarında metastaz olmadan lateral lenf nodlarında metastaz olması %9.6*, %45**, %18,1***, mikrokarsinomda %33.3***

• Üst pole yakın tümörlerde santral lenf nodlarına metastaz olmadan lateral lenf nodlarına metastaz daha fazla***

*Roh JL, Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1177-82.**Machens A. Surgery, 2009; 145: 176-81.***Ito Y. World J Surg 2008; 32: 729-39.

Hyoid kemik

Krikoid kartilaj

VAs

VAi

Aksesuar sinir

Lenf bezi metastazıI II III IV V

Sivanandan %2-6 %45-56 %60-72 %50-67 %24-44

Pingpank %37.5 %43(A),

%20.5(B)

%76.4 %58.8 %28

Roh %3.7(B) %72.2(A)

%16.7(B)

%72.2 %75.9 %13(Ai),

0(As),

%3.7(B)

Kupferman %27 %57 %62 %62 %53

Sivanandan R. Br J Surg. 2001; 88: 1241-4. Pingpank JF. AOHNS 2002; 128: 1275-78.Roh JL, Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1177-82.Kupferman ME. Head-Neck. 2008; 30: 1469-74


II III IV V

Lee J %55.5(A), %6.8(B) %80.6 %74.9 %16.8

Lee BJ %60, %22(B) %82 %75 %20

Farrag %56(A), %8.5(B) %66 %50 0 (A), %40(B)

Koo %52.6, %11.8(B) %72.4 %68.4 %15.8

Lee J, World J Surg, 2008; 32: 716-21.Lee BJ, AOHNS, 2007; 133: 1028-30.Farrag T, World J Surg. 2009; 33: 1680-83.Koo BS, Ann Surg Oncol. 2009; 16: 1344-7.

Kısıtlı diseksiyon yapılabilir mi?• Level IIb tutulumu level IIa tutulumunda veya

yaygın lenf nodu metastazında*• Skip metastaz ve aksesuar sinir kranialinde

metastaz fazla**• I. ve V. bölgelerde klinik-radyolojik metastaz

yoksa diseksiyona gerek yok, fakat II. bölge diseke edilmeli***

• III ve IV. bölgelerde metastaz varsa V. bölge diseke edilmeli****

*Lee J. World J Surg. 2008; 32: 716-21.* Farrag T, World J Surg. 2009; 33: 1680-83.**Pingpank JF. AOHNS 2002; 128: 1275-78.***Caron NR. World J Surg. 2006; 30: 833-40.**** Kupferman ME. Head-Neck. 2008; 30: 1469-74

Lateral metastazda santral diseksiyon

• Lateral lenf met olan 39 hastaya 44 level II-V diseksiyon, %62’sine santral diseksiyon eklenmiş, sadece 1 hastada santral met

Kupferman ME. AOHNS 2004; 130: 857-60.

Lateral metastazda santral diseksiyon

• Lateral lenf nodlarında metastaz varsa%86 santral lenf nodlarında metastaz,

• Santral negatif lateral pozitif %14

Roh JL, Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1177-82


• Lenf bezi metastazlarının sağkalım ve lokal kontrole etkisi?

• Prognostik skorlamalarda (AGES, AMES, MACIS) lenf met yok

Evreleme

• T1 <2cm (T1a<1cm, T1b 1-2cm)• T2 2-4 cm (tiroidde sınırlı)• T3 >4cm (tiroidde sınırlı) veya minimal

ekstratiroid invazyon (sternotiroid veya peritiroid yumuşak dokuya)

• T4a subkutan dokuya, larinks, trakea, özofagus veya rekürrene inv.

• T4b prevertebral fasia, carotis, mediastinal damarlara inv. anaplastik

Evreleme

• N1a level VI lenf grubuna met

• N1b diğer lenf met

Evreleme• <45 yaş

– Evre I T N M0– Evre II T N M1

• >45 yaş– Evre I T1N0M0– Evre II T2N0M0– Evre III T3N0M0, T1-3N1aM0– Evre IVA T4aN0-1a, T1-4aN1b– Evre IVB T4bN0-1– Evre IVC M1

Nükslerin %60-75’i boyunda lenf nod met

<20 yaş ve >40-45 yaş nüks fazla>40 yaş mortalite fazla

yıl

mortalite Ekstratiroid nod+

İntratiroid nod +

İntratiroid nod --

Ekstratiroid nod --

Tedavi

• Lenfatik metastazların saptanmasındaki sorunlar

• Lenfatik metastazın prognoza etkisi

Diseksiyon

• Elektif x Profilaktik

Profilaktik diseksiyon

• Erkek, >55 yaş, tümör boyutu>3cm, masif ekstratiroid yayılımdan iki veya daha fazlası varsa yapılmalı

Ito Y. World J Surg 2007; 31: 2085-91.

Diseksiyon

• Diseksiyonun sağkalım ve lokal kontrole etkisini araştıran prospektif randomize çalışma yok

Elektif diseksiyon

• Papiller tiroid ca.da bölgesel lenfatik met sık fakat bunlar RAI ile tedavi edilebilir,

• Lenfatik metastaz sağkalım ile ilişkisiz

• Daha sonra saptanan lenfatik metastazlar daha çok lateralde

1. Düzensiz diseksiyonun lenf nod pozitifte etkisi2. Lenf nodu negatifte diseksiyonun etkisi

Bardet S. EJE, 2008; 158: 551-60.

Profilaktik Diseksiyon

• 119 nod + ve 1 cm.den büyük tm. total tiroidektomi ve bilateral BD, ortalama tm boyutu 3.1cm, %40’ı bilateral

• %51.2 santral, %59.6 ipsilateral, %25.2 kontrlateral met, %15 santral metastaz olmadan lateral metastaz

• Alt kutup tm.lerde lenf bezi met↓

Mirallie E. World J Surg. 1999; 23: 970-4.

Profilaktik Diseksiyon• Tüm PTK santral diseksiyon, %47 lateral,

%9 kontrlateral diseksiyon• Santral lenf met %32-37, lateral lenf met

%20-30, kontrlateral met %3-8• Lenf bezi met tümör boyutu ile ilişkili• Öneri; tm boyutu1-10mm ve radyolojik

bulgu varsa santral diseksiyon, tm boyutu 11-60mm primer PTK’da santral ve lateral diseksiyon, reoperatif PTK’da karşı lateralde diseksiyona eklenmeli

Machens A. World J Surg 2002; 26: 22-8

Medüller tiroid karsinomu

• Rutin level VI diseksiyonu (T=1.5 cm, N0)• İpsilateral profilaktik MBD (T=1.5 cm, N0)• Histolojik olarak (+) bilateral hastalık ve

tiroidektomide santral nodlar (+) (özellikle düzey VII): bilateral MBD

• Klinik N(+) : R/MBD (Level I-VI)• Daha önce N0-Tiroidektomize olguda

kalsitonin persistan yüksek: ipsi/bilateral BD

Folliküler ve Hürthle Hücreli Karsinom

• Preop kanser tanısı koymak zor

• Follikülerde lenf bezi met az, Hürthle hücrelide daha fazla (%2.7-%56)

• Hürthle hücrelide RAI tutulumu %10-38

• Elektif diseksiyon yapılır

• Hürthle hücrelide profilaktik diseksiyon tartışmalı

Aksesuar sinir

Levator skapula

Trapez kas

Omohyoid kas

Omohyoid kas Eksternal jugular ven

Trapez kas

Omohyoid kasFrenik sinirBrakial pleksus

Carotis askıya alınmamalı

Komplikasyonlar

• Sinir yaralanmaları: rekürren, vagus, frenik, aksesuar, hipoglossus, brakial pleksus

• Damar yarlanmaları: jugular, carotis

• Duktus torasikus yaralanması

• Plevral yaralanma

Komplikasyonlar• Hipoparatiroidi• Kanama• Cilt nekrozu• Yara enfeksiyonu• Şilöz fistül• Pnömotoraks• Omuz düşüklüğü, kol ağrısı, his kaybı• Alt dudak deformitesi• Yüz ödemi

Apron insizyonuYarım apron insizyon

Conley insizyon H insizyon

Ankara Onkoloji Hastanesi

Y insizyon İki Y insizyon

Mac Fee insizyon

Schobinger insizyon

Modiyiye Schobinger insizyon

Modifiye radikal boyun diseksiyonu Tip 1

+


+

+

Sentinel Lenf Nodu Örneklemesi

• Isosulfan blue, metilen mavisi kullanılabilir.1. Lenfatik kanallarda harabiyet

2. Santral dışındaki lenf bezlerini saptamak zor

3. Paratiroidler tutabilir

4. Deneyim gerektirir

• Lenfosintigrafi-gama probe1. Preop yapılması gerekir

2. Santral dışındaki tutulumu gösterir

3. Paratiroidleri tutmazRubello D. Eur J Surg Oncol. 2006; 32: 917-21.

Sentinel Lenf Nodu Örneklemesi

• Metaanaliz; 14 çalışma incelenmiş,• Boya ile sentinel nod saptanma oranı %83,

yalancı negatiflik %12.7• Tc-colloid ile sentinel nod saptanma oranı %96,

yanlış negatiflik %11.3

Raijmakers PG. World J Surg 2008; 32: 1961-7

Lenf bezi metastazı (mikrokarsinom)

Santral lenf nodlarına metastaz

Toplam

var yok

Lateral lenf nodlarına metastaz

var 128 50 (%33.3) 178

yok 41 100 141

toplam 169 150 319

Ito Y. World J Surg 2008; 32: 729-39.


Santral lenf nodlarına metastaz

Toplam

var yok

Lateral lenf nodlarına metastaz

var 159 78(%18.1) 237

yok 105 352 457

toplam 264 430 694

Ito Y. World J Surg 2008; 32: 729-39.

iyi diferansiye tiroid kanserlerinde lateral boyun diseksiyonu

Health & Medicine