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IVL2
glomeruläre Erkrankungen I
24.10.2018
Philipp Moog
Lutz Renders
Abteilung für Nephrologie
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
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Abteilung für Nephrologie
IVL2: Nephrologie/ Hypertensiologie
• akutes Nierenversagen
• chronisches Nierenversagen
• nephrotisches Syndrom/
• nephritisches Syndrom
• Folgen der chronischen Niereninsuffizienz
• besondere Krankheitsbilder
• genetische Erkrankungen, Hämolytisch-urämisches Syndrom,
Andere
• Hypertensiolgie
• Folgen eines Hypertonus
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Abteilung für Nephrologie
Lernziele (glomeruläre Erkrankungen I)
Am Ende der heutigen Vorlesung können Sie
1. Die Normwerte für Eiweiss im Urin benennen
2. Das nephrotische Syndrom definieren
3. Die verschiedenen Arten einer Proteinurie nach Ursache oder Menge
benennen
4. Wichtige diagnostische Schritte durchführen
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Abteilung für Nephrologie
65-jähriger Patient
bei einer Vorsorge-Aktion Eiweiß im Urin nachgewiesen
keine Beschwerden
„ist das nicht normal, so‘n bisschen Eiweiß?“
Fall aus der Praxis
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Abteilung für Nephrologie
Eiweiß im Urin – normal ?
NEIN !!
Gesamt < 150 mg/Tag
Albumin:
< 20 mg/Liter bzw. < 30 mg/Tag
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Abteilung für Nephrologie
Normale Urinexkretion bis 150mg / 24 h
(Tamm Horsfall-Protein, renaler Ursprung)
filtrierbare Serumproteine (bis 20 kd)
Hormone (Insulin, PTH)
Immunglobulin-Leichtketten,b2-Mikroglob.
Enzyme (Amylase, Lysozym, Trypsinogen)
keine Filtration aufgrund der Größe (> 80 kd)
IgM, a1 -, a2-Makroglobuline, Immunglobuline
keine Filtration bei neg. Ladung
Albumin, Transferrin
Proteine und Niere
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Abteilung für Nephrologie
Architektur der glomerulären Kapillaren
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Abteilung für Nephrologie
BLUT
Die glomeruläre Filtrationsbarriere
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Abteilung für Nephrologie
Endothelzelle
Epithelzelle (Podozyt)
Mesangium
Basalmembran
Die glomeruläre Filtrationsbarriere
BLUT
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Abteilung für Nephrologie
Die glomeruläre Filtrationsbarriere
Urin Klinik/Befunde Erkrankung
Erys -Leukos -Eiweiss +++
Ödeme
Hypalbuminämie
Hyperlipidämie
Proteinurie
Krea häufig normal
Minimal change
FSGS
Membranöse GN
Erkrankung Klinik/Befunde Urin
IgA–Nephritis
Membrano-proliferative GN
Lupusnephritis
ANCA-assoziierte Vaskulitis
Anti-Basalmembran-
Nephritis
Hypertonie
Krea meist erhöht
Oligurie
Begleit-symptome bei System-erkrankung!
Selten Ödeme
Erys ++(Akantho-zyten,Erythrozyten-Zylinder)
Leukos +
Eiweiss +
nephrotischnephritisch
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Abteilung für Nephrologie
Die glomeruläre Filtrationsbarriere
Urin Klinik/Befunde Erkrankung
Erys -Leukos -Eiweiss +++
Ödeme
Hypalbuminämie
Hyperlipidämie
Proteinurie
Krea häufig normal
Minimal change
FSGS
Membranöse GN
Erkrankung Klinik/Befunde Urin
IgA–Nephritis
Membrano-proliferative GN
Lupusnephritis
ANCA-assoziierte Vaskulitis
Anti-Basalmembran-
Nephritis
Hypertonie
Krea meist erhöht
Oligurie
Begleit-symptome bei System-erkrankung!
Selten Ödeme
Erys ++(Akantho-zyten,Erythrozyten-Zylinder)
Leukos +
Eiweiss +
nephrotischnephritisch
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Abteilung für Nephrologie
Die glomeruläre Filtrationsbarriere
nephrotischnephritisch
Urin Klinik/Befunde Erkrankung
Erys -Leukos -Eiweiss +++
Ödeme
Hypalbuminämie
Hyperlipidämie
Proteinurie
Krea häufig normal
Minimal change
FSGS
Membranöse GN
Erkrankung Klinik/Befunde Urin
IgA–Nephritis
Membrano-proliferative GN
Lupusnephritis
ANCA-assoziierte Vaskulitis
Anti-Basalmembran-Nephritis
Hypertonie
Krea meist erhöht
Oligurie
Begleit-symptome bei System-erkrankung!
Selten Ödeme
Erys ++(Akantho-zyten,Erythrozyten-Zylinder)
Leukos +
Eiweiss +
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Abteilung für Nephrologie
Was passiert mit dem Eiweiß im Nephron ?
Filtration 100 mg/min
Rückresorption >99,9 mg/min
Ausscheidung < 150 mg / Tag
proximaler
Tubulus
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Abteilung für Nephrologie
“Overflow Proteinuria“Plasmozytom, Leukämie (Leichtketten)
HämoglobinurieMyoglobinurie
Glomeruläre Proteinurie(bis 60 g)
Erkrankungen der Glomeruli
Systemische Krankheiten (Diabetes mellitus)
Arten einer Proteinurie
Tubuläre Proteinurie(bis 2,5 g) (kleine Proteine)
Erkrankungen des Tubulusepithels
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Abteilung für Nephrologie
Ursachen einer Proteinurie
Prärenale oder Überlauf-Proteinurie:
• Die Konzentration filtrierbarer Proteine, wie nicht gebundenes
Hämoglobin oder pathologische Proteine (Paraproteine) sind erhöht,
so daß die Rückresorptionsmechanismen überfordert sind
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Abteilung für Nephrologie
Überlauf
Myoglobin, Hämoglobin
Leichtketten
z.B. Plasmozytom
übermäßige Produktion von Immunglobulinen
oder deren Fragmenten (Leichtketten)
Ablagerung der
Immunglobuline
Ausscheidung der
Ig /-Fragmente
BENCE-JONES-PROTEINESchaden des
glomerulären Filters
PROTEINURIE
Urin-Stix negativ !!Diagnostik:
Immunelektrophorese
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Abteilung für Nephrologie
Ursachen einer Proteinurie
Prärenale oder Überlauf-Proteinurie:
• Die Konzentration filtrierbarer Proteine, wie nicht gebundenes
Hämoglobin oder pathologische Proteine (Paraproteine) ist erhöht, so
daß die Rückresorptionsmechanismen überfordert sind
Glomeruläre Proteinurie:
• Der glomeruläre Filter ist (meist entzündlich) geschädigt und läßt
größere Mengen von Albumin durch, die nicht mehr resorbiert werden
können.
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Abteilung für Nephrologie
Glomerulär
Albumin +- IgG
Durchtritt von Proteinen > 67 kD.
Gesteigerte tubuläre Rückresorption
reicht nicht aus.
Albumin
• ohne IgG -Ausscheidung (selektiv)
z.B. Diabetes,
Bluthochdruck
Glomerulonephritis
• mit IgG -Ausscheidung (nicht-selektiv)
z.B. Glomerulonephritis
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Abteilung für Nephrologie
Ursachen einer Proteinurie
Prärenale oder Überlauf-Proteinurie:
• Die Konzentration filtrierbarer Proteine, wie nicht gebundenes
Hämoglobin oder pathologische Proteine (Paraproteine) ist erhöht, so
daß die Rückresorptionsmechanismen überfordert sind
Glomeruläre Proteinurie:
• Der glomeruläre Filter ist (meist entzündlich) geschädigt und läßt
größere Mengen von Albumin durch, die nicht mehr resorbiert werden
könne.
Tubuläre Proteinurie:
• gestörte Rückresorption durch (toxische oder entzündliche) Schädigng
der Tubuluszellen, so daß auch normal filtrierte Proteinmengen nicht
ausreichend resorbiert werden.
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Abteilung für Nephrologie
Tubulär
b2-Mikroglobulin, a1-Mikroglobulin
• glomeruläre Filtration normal
• tubulärer
Rückresorptiondefekt
• kleinmolekulare Proteine
(<67 kDa) im Harn
• z. B. interstitielle Nephritis
Medikamenten-Toxizität
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Abteilung für Nephrologie
Glomerulärer Defekt:
Albuminurie
+
tubulärer Defekt
b2-Mikroglobulin, a1-Mikroglobulin
Diabetes mellitus
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Abteilung für Nephrologie
Erstbeurteilung – Urinstix
einfach, schnell, preiswert
Nachweisgrenze ~ 300 mg/l
Beurteilung von Ursachen der Proteinurie bei Vorliegen von:
Leukozyturie -> Infekt ?
Erythrozyturie -> GN ? Blutung ?
Glucosurie -> Diabetes ?
aber: reagiert positiv vorwiegend bei Albumin !!!!
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Abteilung für Nephrologie
Gesamteiweiss – immer 24 Stunden-Urin ?
• Sammelurin: verlässliche Tagesausscheidung (g/24h)
• aufwändig, deswegen oft geschummelt
• kombinierbar mit Krea-Clearance
• meist ersetzbar durch Protein/Kreatinin-Verhältnis
• mg Albumin / g Creatinin
mg IgG / g Creatinin
mg α1-Mikroglobulin / g Creatinin
• Norm: < 100 mg Protein / g Kreatinin i.U. Ratio: < 0,1
• Microalbuminurie-Test: Micral-Test
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Abteilung für Nephrologie
Sulfosalizylprobe
• semiquantitativ
• erkennt jegliches Protein
Zu Urin werden ein paar Tropfen 20% Sulfosalicylsäure gegeben
Trübung ?
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Abteilung für Nephrologie
Einteilung Proteinurie nach Ausmaß
• normal gesamt <150 mg/Tag
Albumin <30 mg/Tag
• Mikroalbuminurie 30-300mg/Tag Hochdruck
Diabetes, Frühstadien
• „kleine“ Proteinurie bis 1,5 g/Tag vaskulär, GN,
interstitiell, tubulär
• „große“ Proteinurie > 3,5 g/Tag meist glomeruläre
Erkrankungen,
Nephrotisches Syndrom
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Abteilung für Nephrologie
Mikroalbuminurie auch ohne
Diabetes mellitus
• Risikofaktor für Infarkt, Schlaganfall und pAVK
Risiko für kardiovaskuläres Ereignis verdoppelt
• Symptom für Endotheldysfunktion
• Screening für Risiko-Gruppen (Hypertonie, Hypercholesterinämie)
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Abteilung für Nephrologie
Zusammenfassung I
• Urin-Protein-Analytik
• qualitativ: Überlauf, glomerulär, tubulär,
• Quantifizierung: Mikroalbuminurie bis nephrotisch
• (Protein/Kreatinin-Verhältnis)
(Spontanurin)
• 24-h-Sammelurin : Protein, Kreatininclearance
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Abteilung für Nephrologie
Zusammenfassung II
• Proteinurie zeigt einen Schaden an !
• auch geringe Proteinurien sind wichtig zu erkennen
(Prävention!)
• die genaue Analyse ist Voraussetzung für Diagnose
• Urin-Stix kann blind sein !!!!
• bei renaler Genese oft Indikation für Nierenpunktion
• Behandlung fast immer indiziert und sinnvoll !
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Abteilung für Nephrologie
Klinischer Fall: 32-jährige Patientin mit Ödemen
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Abteilung für Nephrologie
• Herzinsuffizienz• Belastungsdyspnoe
• Flaches Liegen möglich
• Nykturie
• Leberzirrhose• Aszites
• Ikterus
• Leberhautveränderungen
• Labor: Bilirubin, Quick
• Nephrotisches Syndrom • Schäumender Urin
• Urinstix: Protein?
Ödeme: relevante klinische Fragen
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Abteilung für Nephrologie
• Aktuelle Anamnese:
• Eine 32-jährige Patientin wird mit ausgeprägten
Unterschenkelödemen aufgenommen, die seit 6
Wochen zunehmen.
• Vorher völlig gesund.
• Seit 2 Tagen klagt sie über erhebliche Schmerzen in
der rechten Fossa iliaca mit Druckempfindlichkeit.
32-jährige Patientin mit Ödemen
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Abteilung für Nephrologie
Körperlicher Befund:
VZ: RR 150/90 mmHg, HF 60/min, T 36,0°C,
AF 24/min, 3-fach orientientiert
CV: Halsvenenstauung ++, Cor: normal
Pulmo: bds. mittelblasige RGs, bds.
basal abgeschwächtes AG
Abdomen: normal
Extremitäten: symmetrische Unterschenkel-Ödeme +++
Neurologie: normal
32-jährige Patientin mit Ödemen
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Abteilung für Nephrologie
Sonographie
Sonographie Nieren:
re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf,
kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte
Leber
re. Niere
Diaphragma
Milz
li. Niere
Schallschatten e. Rippe
![Page 34: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/34.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Serumchemie:
Na 135 mmol/l, K 4,8 mmol/l, Ca 1,8 mmol/l, Cl 95 mmol/l
Creatinin 2,3 mg/dl, Hst. 84 mg/dl
Blutbild:
Hb 13,2 g/dl, Leukos 8,6/nl, Thrombos 290/nl
Labor
![Page 35: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/35.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Serumchemie:
Na 135 mmol/l, K 4,8 mmol/l, Ca 1,8 mmol/l, Cl 95 mmol/l
Creatinin 2,3 mg/dl, Hst. 84 mg/dl
Blutbild:
Hb 13,2 g/dl, Leukos 8,6/nl, Thrombos 290/nl
Gesamtprotein: 4,1 g/dl (normal: 6 - 8 g/dl)
Albumin: 1,9 g/dl (normal: 3,5 - 5,5 g/dl)
Labor
![Page 36: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/36.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• SG 1020
• pH 5,5
• PROTEIN >300 mg/dl
• Bakterien: keine
• NITRIT negativ
• Epithelien: vzlt. Tubulusepith
• Erys: eumorph oder Akanthozyten möglich
• Zylinder: Fetttröpfchenzellen
Eiweißbestimmung im 24h-Sammelurin: Proteinurie: 18 g/24 h
Urindiagnostik: Urinstatus und -Sediment:
![Page 37: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/37.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Nephrotischen SyndromUrinsediment
Zylinder mit Fetttröpfchenzellen„Malteserkreuze“ unter
polarisiertem Licht
![Page 38: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/38.jpg)
• Sediment: Mikrohämaturie, Lipidzylinder/Fettkörper
Abteilung für Nephrologie
Nephrotischen SyndromUrinsediment
![Page 39: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/39.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Rö-Thorax Stauungszeichen, bds. Pleuraergüsse
Abdomenleeraufnahme o.B.
Dopplersonographie: kein Fluss in der rechten
Nierenvene
Weitere apparative Diagnostik
![Page 40: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/40.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
• klinische Zeichen der Überwässerung
• Hypoproteinämie, Proteinurie
• Schmerzen re. fossa iliaca, Verschluss der
rechten Nierenvene
Problemliste
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Abteilung für Nephrologie
Wichtigstes pathogenetisches Ereignisist der hohe Eiweißverlust
Nephrotischen SyndromDefinition
• „Große“ Proteinurie (> 3,5g / Tag)
• Hypoproteinämie
• Ödeme
• Hyperlipidämie
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Abteilung für Nephrologie
Ges.-Cholesterin , VLDL , LDL , IDL , Triglyceride
HDL -
Primärmechanismus: gesteigerte Lebersynthese (bei reduz.onkotischem Druck)
Folgen: - Artheroskleroserisiko erhöht - Progression des glomerulären Schadens
Therapie: - Diät, Bewegung, Ausschalten von Risikofaktoren
- Med. Therapie, wenn LDL konstant , HDL oder bereits bestehende Gefäßerkrankung
Nephrotisches SyndromHyperlipidämie
![Page 43: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/43.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches SyndromKlinik
![Page 44: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/44.jpg)
Abteilung für Nephrologie
normale Podozyten Verlust der Fußfortsätze
Typische PodozytenläsionVerlust der Fußfortsätze
![Page 45: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/45.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 46: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/46.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 47: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/47.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme Hyper-
lipidämie
Hyper-
koagulabilität
Infekt-
anfälligkeit
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 48: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/48.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme Hyper-
lipidämie
Hyper-
koagulabilität
Infekt-
anfälligkeit
intravasaler
Volumenmangel
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 49: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/49.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme Hyper-
lipidämie
Hyper-
koagulabilität
Infekt-
anfälligkeit
intravasaler
VolumenmangelRenin-Angiotensin-System
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 50: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/50.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme Hyper-
lipidämie
Hyper-
koagulabilität
Infekt-
anfälligkeit
intravasaler
VolumenmangelRenin-Angiotensin-System
Natriurese
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 51: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/51.jpg)
Abteilung für Nephrologie
glomeruläre Schädigung
Proteinurie
Hypoproteinämie
Dysproteinämie
kolloidosmotischer
Druck
Ödeme Hyper-
lipidämie
Hyper-
koagulabilität
Infekt-
anfälligkeit
intravasaler
VolumenmangelRenin-Angiotensin-System
Natriurese
art. Hypertonie
Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms
![Page 52: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/52.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches SyndromHämostasiologische Probleme
RENALER
PROTEINVERLUSTINTRAGLOMERULÄRE
GERINNUNGSAKTIVIERUNG
HYPO-
ALBUMINÄMIE
AT III PROTEIN S
ThrombophilieGesteigerte
Verfügbarkeit von
Arachidonsäure
Gesteigerte
Proteinsynthese
Reduzierte Bindung
von Plasminogen
an Fibrin
Thrombozyten-
aggregation
Unterdrückung der
Fibrinolyse
Plasma-
Hyperviskosität
Hypercholesterinämie
Hohe Spiegel von:
- Fibrinogen
- Faktor V, VIII
- Faktor XIII
- a2 Makroglobulin
- Protein C
- Fibronektin
Lp(a)
- Tissue factor Expression
durch Makrophagen
- Faktor VIII-Anstieg
- Gesteigerte Thrombinbildung
- Fibrinablagerung
- Hyperfibrinolyse
- Anstieg des vWF (Endothel-
aktivierung)
GLOMERULÄRER SCHADEN
Verlust anti-
thrombotischer
Proteine
gesteigerte Synthese
gerinnungsaktivierender
Proteine
![Page 53: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/53.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PROBLEMLISTE
klinische Zeichen der Überwässerung
Hypoproteinämie, Proteinurie
Schmerzen re. fossa iliaca, Verschluss der
rechten Nierenvene
32-jährige Patientin mit Ödemen
![Page 54: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/54.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Dopplersonographie Niere:normales arterielles Flussprofil
![Page 55: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/55.jpg)
Abteilung für Nephrologie
NierenvenenthromboseArterieller Pendelfluss
![Page 56: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/56.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• Das Risiko thromemolischer Komplikationen ist beim
nephrotischem Syndrom in der Inneren Medizin am
höchsten!!!
• Albumin < 2,5g/dl
=>Antikoagulation notwendig (Cave: z.B. ATIII-Mangel)
nephrotischem SyndromThrombose
![Page 57: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/57.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Nephrotischem SyndromUnspezifische und spezifische Therapie
Therapie der Hyperlipidämie:
• Statine
Thromboseprophylaxe:
• volle Antikoagulation bei Albumin < 2,5g/dl
aggressive Blutdruckkontrolle:
• Ziel-RR < 120/80
unspezifische Reduzierung der Proteinurie:
• ACE-Hemmer, ATR1-Blocker, Aliskarin (u.U NSAID)
+ Therapie ggf.der Grunderkrankung (z.B. Tumor)
oder der glomerulären Erkrankung (z.B. Minimal change)
![Page 58: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/58.jpg)
Abteilung für Nephrologie
nephrotischen Syndrom
Ursachen
Primäre glomeruläre Erkrankungen
• Minimal Change-Glomerulopathie
• membranöse Glomerulopathie
• fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
• membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)
Die Klärung der Ursache eines nephrotischen Syndroms
erfolgt durch eine Nierenbiopsie
![Page 59: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/59.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Primäre glomeruläre Erkrankungen
• Minimal Change-Glomerulopathie
• membranöse Glomerulopathie
• fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
• membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)
Sekundäre glomeruläre Schädigungen
• Infektionen: Proststreptokokken-GN, Lues,
• Hepatitis B, Hepatitis C, Malaria
• Medikamente: Gold, Penicillamin, NSAR, Lithium
• Systemerkrankungen: Lupus erythematodes, Amyloidose, RA
• Stoffwechselerkrankungen: Diabetes mellitus
• Malignome: M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome,
• solide Karzinome
nephrotischen Syndrom
Ursachen
![Page 60: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/60.jpg)
• In 15-33% der Nierenbiopsien von erwachsenen Patienten mit
nephrotischem Syndrom
• Häufigste Ursache im Erwachsenalter
• ~ 75%: primär (idiopathisch)
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN
sekundär:
SLE
Medikamente
HBV, HCV
Malignom
andere
Abteilung für Nephrologie
![Page 61: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/61.jpg)
Proteinurie
Verbreiterung der Basalmembran
Komplement-aktivierung
Immunkomplex-ablagerung
Kollagen IV/ Laminin ↑
Podozytenschaden
Antigene? PLAR2R
THSD7A
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN: Pathogenese
![Page 62: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/62.jpg)
• Transmembranrezeptor glomerulärer Podozyten
• Nachweis von PLA2R-Antikörpern bei ca. 70% der Patienten mit
idiopathischer membranöser GN
• Höhe des Antikörper-Titers korreliert mit der Krankheitsaktivität
• Messung von PLA2R-Antikörpern ermöglicht nicht-invasive Diagnose
Fehlen von Antikörpern schließt jedoch eine idiopathische
membranöse GN nicht aus (Nachweis von PLA2R mittels
Immunhistochemie/Immunfluoreszenz in der Biopsie)
62
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN: Pathogenese PLAR2R
![Page 63: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/63.jpg)
= Thrombospondin Type-1 Domain-Containing 7 A
• Vorkommen im Endothel plazentarer Gefäße und in der Podozytenmembran
• Funktion bisher noch unklar
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN: Pathogenese: THSD7A
Thomas et al., NEJM 2014
![Page 64: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/64.jpg)
• THSD7A möglicherweise zweites Antigen in der Pathogenese der
idiopathischen membranösen GN: Nachweis bei 10% der PLA2R-
negativen Patienten
• Unabhängigkeit von THSD7A und PLA2R in der Pathogenese der
idiopathischen membranösen GN
• Korrelation von Höhe von THSD7A-Antikörpern mit der
Krankheitsaktivität wahrscheinlich
• aber: Nachweis von THSD7A auch bei sekundärer membranöser GN
(Malignom-assoziiert)
Thomas et al., NEJM 2014; Hoxha et al., NEJM 2016
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN: Pathogenese: THSD7A
![Page 65: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/65.jpg)
• Klinische Chemie (RdI):
Möglichkeit zur Bestimmung von anti-PLAR2 und anti-THSD7A-
Antikörpern im Serum
• Nephropathologie (Erlangen):
keine Routinediagnostik, aber Färbung für THSD7A
bei PLA2R-Negativität in der Biopsie
Relevanz für die Diagnostik
Abteilung für Nephrologie
Nephrotisches Syndrom:Membranöse GN
![Page 66: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/66.jpg)
• sekundär: Therapie der Grunderkrankung bzw. Absetzen des
ursächlichen Medikaments
• primär (idiopathisch): konservativ immunsuppressiv
Therapie abhängig vom Progressionsrisiko:
weitere Risikofaktoren für Progression: Höheres Alter,
männliches Geschlecht
Membranöse GNTherapie
gering mittel hoch
Proteinurie < 4 g/die 4-8 g/die > 8 g/die
GFR normal > 80 ml/min eingeschränkt
Abteilung für Nephrologie
![Page 67: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/67.jpg)
Konservativ:
• ACEI/ARB, Diuretika, ggf. Antikoagulation, (Statine)
• Blutdruckeinstellung
• Salzarme Diät
• Moderate Proteinrestriktion
• Nikotinkarenz
• Monitoring (Kreatinin, Proteinurie) alle drei Monate für zwei Jahre,
dann alle sechs Monate
gering mittel hoch
Proteinurie < 4 g/die 4-8 g/die > 8 g/die
GFR normal > 80 ml/min eingeschränkt
Abteilung für Nephrologie
Membranöse GNTherapie
![Page 68: IVL2 glomeruläre Erkrankungen I 24.10 2018... · re. 11,2cm, li. 12cm, Parenchym-Pyelongrenze scharf, kein Aufstau, keine RF, normale Echodichte Leber re. Niere Diaphragma Milz li](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060823/609c9d6b8db9e3492c446e18/html5/thumbnails/68.jpg)
konservative Therapie für sechs Monate sofern Nierenfunktion
stabil und klinische Symptomatik kontrolliert
Immunsupression, wenn Proteinurie > 4 g/die nach sechs Monaten
KDIGO• Cyclophosphamid + Steroide
• alternativ: Calcineurin-Inhibitoren ± low-dose Steroide
• bei therapierefraktärem Verlauf: Wechsel auf das andere Regime
gering mittel hoch
Proteinurie < 4 g/die 4-8 g/die > 8 g/die
GFR normal > 80 ml/min eingeschränkt
Abteilung für Nephrologie
Membranöse GNTherapie
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sofortiger Beginn einer immunsuppressiven Therapie
• rascher GFR ↓: Cyclophosphamid + Steroide
• alle anderen Patienten: Cyclophosphamid + Steroide oder Ciclosporin
+ Steroide
KDIGOKeine Immunsuppression: anhaltendes Kreatinin > 3,5 mg/dl oder eGFR < 30
ml/min/1,73m² UND einer sonographisch gesicherten Reduktion der
Nierengröße ODER bei schweren Infektionen
gering mittel hoch
Proteinurie < 4 g/die 4-8 g/die > 8 g/die
GFR normal > 80 ml/min eingeschränkt
Abteilung für Nephrologie
Membranöse GNTherapie
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Abteilung für Nephrologie
Bedeutung der Progressionsverzögerung: Beziehung GFR-Verlust - Erreichen der Dialysepflichtigkeit
Hebert LA et al., Kidney Int 2001; 59:1211-1226
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Abteilung für Nephrologie
Take Home Message (nephrotisch /nephritisch)
Für das nephrotische Syndrom als klinischer Begriff gilt:
• Kann als akutes und chronisches Nierenversagen auftreten
• Führend ist die große Proteinurie (>3,5g/24h) mit Hypalbuminämie,
Hyperlipidiämie und Ödemen
• In der Nierenbiopsie finden sich verschiedene Grunderkrankungen
(membranöse GN, minimal change GN, FSGN, membranoproliferative
GN)
• Besonderheit sind das erhöhte Thrombose-und Infektrisiko im Vergleich
zur Glomerulonephritis mit Proteinurie < 1,5g/die
• Häufigste Erkrankung ist die membranöse GN