IV Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da dor

• 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996)

• Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003)

• Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: – PMI (Pain Mangement Index)

– AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management)

• Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos

• 1) o tratamento da dor é uma urgência

• 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento

• 3) a recidiva da dor deve ser prevenida

• 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia

• 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS)

• 6) associar adjuvantes

• 7) reavaliação regular da eficácia analgésica

• 8) prevenir e tratar efeitos adversos

• pela boca

• pelo relógio

• pela escada

• para o indivíduo

• uso de adjuvantes

DEGRAU 1

Dor Leve

DEGRAU 2

Dor Moderada

DEGRAU 3

Dor Intensa

Não opióides

Opióides fracos ±

Não opióides ±

Adjuvantes

Opióides fortes ±

Não opióides ±

Adjuvantes

DEGRAU 4

Terapêutica

Intervencionista

Analgésicos da escada

• Analgésicos não opióides

• Analgésicos opióides

• Adjuvantes

• A) Analgésicos não opióides

– Antiinflamatórios não esteroidais

• efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético

• atuam através da inibição de COX

– Classificados:

• Classe farmacológica

• Seletividade COX-2 – 1) COX-1 seletivos (aspirina)

– 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam)

– 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco)

– 4) COX-2 seletivos (rofecoxib)

• EUA: 16000 óbitos

• 100.000 internações/ano

• Após 2 meses de tratamento:

– Úlcera

• EED: 1 em 5

• Sintomática: 1 em 68

• Sangramento: 1 em 145

• Óbito: 1 em 1220

Tramer et al, 2000; Pain 85:169-82

• A) Analgésicos não opióides

– Dipirona

• efeito analgésico e antipirético

• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula

espinhal

– Paracetamol

• efeito analgésico e antipirético

• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp

• B) Analgésicos opióides:

– Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides :

• agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína);

• antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona);

• antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina)

• B) Analgésicos opióides:

– Classificados de acordo com a potência:

• Opióides fracos (codeína, tramadol)

• Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)

• C) Analgésicos adjuvantes

– Antidepressivos:

• Usados em baixas doses, não dose antidepressiva.

• Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME

• Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina

• Afetam a transmissão nociceptiva.

• Antidepressivos

– TCA – (amitriptilina)

– SNRI – (duloxetina e venlafaxina)

– SSRI – (paroxetina e fluoxetina)

• Anticonvulsivantes - Gabapentina e pregabalina

• C) Analgésicos adjuvantes

– Anticonvulsivantes

• supressão de descargas neuronais em aferentes primários.

– Anestésicos locais:

• Bloqueiam de canais de sódio

– Corticosteróides:

• Reduzem edema causado por crescimento tumoral.

– Antiespasmódicos:

• Dor em cólica

• Antagonistas NMDA

– Cetamina e Amantadina

• Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides

• Alfa-2 agonistas

• Clonidina

DEGRAU 1

Dor Leve

DEGRAU 2

Dor Moderada

DEGRAU 3

Dor Intensa

Não opióides

Opióides fracos ±

Não opióides ±

Bloqueio Anestésico

Analgesia regional PCA

Opióides fortes ±

Não opióides ±

Adjuvantes

DEGRAU 4

Terapêutica

Intervencionista

• Permanência de dor na vigência de

• Não opióides + adjuvantes

• Codeína 360 mg/dia ou

• Tramadol 400 mg/dia

– Passar ao próximo degrau

• Prescrever Opióide potente

• Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática)

• Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim

• Morfina – acúmulo M6G durante insuficiência renal

– Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) • Via oral = 60 mi

• Via subcutânea = 30 min

• Via EV = 6 min

• Meia-vida aproximadamente 4 horas

• Tempo de equilíbrio 16 a 20 h

• Efeito bolus

• Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito

• Alta disponibilidade, rápida passagem BHE

• Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos

• Medicação liberação rápida como resgate • Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos • Duração 1 a 3 h • Desconhecidos metabólitos ativos

• Metadona

• Meia vida de 8 a 72 h

• Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias

• Grande interação medicamentosa

• Conversão para morfina depende da dose de morfina

• Tolerância incompleta

• Efeitos adversos de difícil controle

• Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada

– Mais se dor não controlada

– Menos se dor bem controlada

• Conversão para metadona depende da dose de morfina usada

Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico

• Comuns: – Constipação intestinal

– Náuseas e vômitos

– Sonolência

– Boca seca

– Sudorese

• Incomuns: – Disforia/delírio

– Mioclonia/convulsões

– Retenção urinária

– Depressão respiratória

– Prurido

• Dor por metástase óssea • Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos

– Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia

– Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea

• Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo – Efeito analgésico após 2 a 4 semanas

• Zoledronato = necrose mandíbula

• Avaliar

– Performance do paciente

– Resposta tumoral ao QT

– Toxicidade potencial do fármaco

• Algumas indicações:

– Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama

– Dispnéia em ca de pulmão

• Útil em metástases ósseas

• Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153

• Trombocitopenia e leucopenia contraindicam

Indicações:

Dor flanco,

Lesão retroperitoneal ou abdome superior

Neoplasia retroperitônio e abdome superior

Doenças benignas (pancreatite crônica)

Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal

Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado

– EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos,

Resultados: – NCPB melhor controle de dor – QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi

semelhante

Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários

Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros

inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma

Anatomia

• Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3

superior de S1

– Cadeia simpática lombar

– Plexo aórtico

– Fibras parassimpáticas de S2-S4

– Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide

Períneo

Reto distal e ânus

Uretra distal

Vulva

Terço distal da vagina

• Indicação:

– Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa

de vida < 1 ano

– Dor neuropática ou incidental de MMII

– Local: C1-C2

– Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores

– Dor por deaferentação não melhora

• Contraindicações:

– Disfunção respiratória

Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral)

angela-sousa@uol.com.br