italian health policy brief speciale marzo 2012
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La terapia del Diabete di tipo 2: appropriatezza terapeutica e sostenibilità economicaTRANSCRIPT
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Italian Health Policy Brief
SPECIALE MARzo 2012
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Italian Health Policy Brief
Summary
Il diabete di tipo 2 colpisce una proporzionecrescente della popolazione (attualmente,oltre il 5%) e comporta una spesa sanitariadi oltre 3000 Euro per persona, in largaparte dovuta a ricoveri ospedalieri. Le op-zioni terapeutiche attualmente disponibilisono numerose, ma la maggior parte delleprescrizioni si concentra sulle classi di far-maci più consolidate (metformina, sulfani-luree ed insulina), con forti disomogeneitàtra una Regione e l’altra. Le evidenze più recenti mostrano che altreclassi di farmaci, attualmente meno utilizzate(come tiazolidinedioni, inibitori della DPP4e agonisti del GLP1), hanno vantaggi tera-peutici nei confronti di alcuni dei farmacitradizionali (in particolare, delle sulfanilu-ree), soprattutto quando si considerino gliesiti più rilevanti (malattie cardiovascolari).Considerando che la maggior parte dellaspesa è generata dalla cura delle compli-canze, e non dal trattamento farmacologicodel diabete, una cura più aggiornata del-l’iperglicemia, che preveda un impego mag-giore di altri farmaci in categorie selezionatedi pazienti, si tradurrebbe in un effettivorisparmio, oltre che in un miglioramentodello stato di salute della popolazione. Inquesta ottica, sarebbe opportuno rimuoverei molti ostacoli (culturali, oltre che norma-
tivi) che si oppongono alla diffusione delleterapie più recenti; al tempo stesso, bisognaevitare di lasciare alle aziende farmaceuticheil compito di identificare le categorie di pa-zienti da avviare alle nuove terapie.Per questi motivi, è raccomandabile istituireapposite commissioni tecniche per la valu-tazione e l’aggiornamento delle evidenze,approntando appositi programmi di aggior-namento e formazione per i medici coinvoltinella cura del diabete; questi ultimi dovreb-bero essere sensibilizzati sul fatto che l’obiet-tivo ultimo della terapia è la prevenzionedelle complicanze e non il semplice controllodella glicemia, e che le terapie non farma-cologiche sono un supporto fondamentaleal proposito. Nella gestione clinica del dia-bete, i programmi di coordinamento traMedicina Generale e Servizi Specialisticimeritano di essere implementati ed ampliatiulteriormente, magari legando le incenti-vazioni economiche connesse al raggiungi-mento di obiettivi terapeutici oltre che alcontenimento immediato della spesa. Si do-vrebbero inoltre promuovere studi osser-vazionali sull’utilizzo dei farmaci, utilizzandole banche dati amministrative disponibili,per mantenere un controllo maggiore sulsistema. Infine, si dovrebbe uniformaremaggiormente l’accesso alle varie terapiesul territorio nazionale, magari previle-giando, per i nuovi farmaci, sistemi di rim-borso “mirato” a specifiche categorie di pa-zienti (tramite note) rispetto all’adozione
La terapia del Diabete di tipo 2: appropriatezza terapeutica e sostenibilità economica
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ef di piani terapeutici ad esclusiva prescrizionespecialistica.
Il contesto: carico economico e risultati raggiunti
La prevalenza e l’incidenza del diabete ditipo 2 stanno rapidamente aumentando alivello globale, quale effetto dell’invecchia-mento delle popolazioni, della modifica-zione delle abitudini alimentari e della se-dentarietà. Le stime di prevalenza effettuatein singole regioni o provincie italiane piùrecenti indicano che, nel nostro Paese, circail 5-6% della popolazione adulta è affettada diabete. Questa proporzione è, con ognievidenza, destinata ad aumentare nel tempo.La grande maggioranza delle persone condiabete di tipo 2 richiede una terapia far-macologica. Le linee guida delle principaliSocietà Scientifiche [1] raccomandano,quale terapia di prima istanza, l’uso dellametformina – un farmaco efficace, sicuro,ben tollerato ed assai poco costoso, essendoormai scaduto il brevetto da molti anni. Lamaggioranza dei pazienti, però, non riescea raggiungere un controllo adeguato conla sola metformina ed è quindi costretta adaggiungere un secondo ed eventualmenteun terzo farmaco. Attualmente, le due te-rapie più utilizzate dopo la metforminasono le sulfaniluree e l’insulina [2]. L’in-sulina, che è sicuramente il farmaco piùefficace in assoluto per la riduzione dellaglicemia, deve essere somministrata per viainiettiva, necessita di una istruzione com-plessa per il paziente ed è gravata da effetticollaterali rilevanti – in particolare, l’ipo-glicemia e l’aumento di peso. Per questimotivi, essa viene riservata ai casi con mar-cata iperglicemia, oppure a coloro che nonottengono risultati con due o tre farmaciorali. Le sulfaniluree, che stimolano la se-crezione di insulina, sono meno efficacima meglio tollerate del’insulina; anch’esse,però, provocano aumento di peso e possonodeterminare ipoglicemia.
Nel corso degli anni, si sono aggiuntevarie ulteriori opzioni terapeutiche. Questecomprendono, al momento attuale:• Acarbose. E’ un farmaco che rallenta
l’assorbimento dei carboidrati, riducendola glicemia post-prandiale. Ha un’effi-
cacia limitata ed è gravato da frequentieffetti collaterali gastrointestinali (so-prattutto meteorismo).
• Repaglinide. E’ uno stimolatore dellasecrezione di insulina simile alle sulfa-niluree, con una cinetica più breve; haquindi maggior efficacia sulla glicemiapost-prandiale e minore efficacia sullaglicemia a digiuno, con un profilo di si-curezza e tollerabilità analogo alle sul-faniluree.
• Pioglitazone. E’ un farmaco insulino-sensibilizzante, appartenente alla classedei tiazolidinedioni; rispetto alle sulfa-niluree, ha una maggiore efficacia sullaglicemia a medio termine, in quantomaggiormente capace di preservare neltempo la funzione beta-cellulare e la ca-pacità di secernere insulina. Non deter-mina ipoglicemia, mentre può provocareritenzione idrica ed aumento di peso.
• Agonisti del recettore del Glucagon-LikePeptide-1 (GLP-1). Si tratta di agonistia lunga durata d’azione del recettore delGLP-1, un ormone gastrointestinale ca-pace di stimolare la secrezione di insulinain condizione di iperglicemia. Sommi-nistrati per via sottocutanea 1 o 2 volteal giorno, sono molto efficaci sulla gli-cemia e provocano anche calo ponderale.Non provocano ipoglicemia. Hanno losvantaggio di indurre nausea e taloravomito in una proporzione abbastanzaelevata di pazienti.
• Inibitori della DPP4 (dipeptidil peptidasi4). Questi farmaci inibiscono l’enzima(la DPP4) che degrada il GLP-1 di ori-gine endogena, aumentandone le con-centrazioni circolanti e sfruttandone leproprietà terapeutiche. Somministratioralmente, sono meno efficaci degli ago-nisti del recettore del GLP-1 e non fannoperdere peso, ma non provocano nep-pure nausea.
Nonostante la disponibilità di molte nuoveterapie, in Italia la grande maggioranza deipazienti continua ad essere trattata conmetformina, sulfaniluree ed insulina. I ri-sultati non sono del tutto soddisfacenti,considerando che la proporzione di coloroche non raggiungono i target terapeuticidesiderati è ancora decisamente elevata [3].
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efLa patologia diabetica è molto costosa per-ché nel corso del tempo tende a svilupparecomplicanze che necessitano di quantitativicrescenti di risorse, che incidono pesante-mente sulla spesa sanitaria.[4] Nel 1998 èstato realizzato lo studio Code-2 (Cost ofDiabetes in Europe-type 2), nato dall’esi-genza di otto Paesi europei (Belgio, Francia,Germania, Italia, Paesi Bassi, Regno Unito,Spagna, Svezia) di stimare i costi della ge-stione dei pazienti diabetici di tipo 2, lecomplicanze e la qualità di vita del pa-ziente.[5] I risultati hanno evidenziato che,mediamente, il soggetto diabetico assorbivarisorse sanitarie per quasi 3.000 euro al-l’anno. Più della metà (59,8%) del valoredelle risorse risultava destinato ai ricoveriospedalieri, il 18,5% all’assistenza ambula-toriale e il 21,7% alle terapie farmacologi-che. Il costo complessivo per la cura dellecomplicanze superava largamente quellodel trattamento del diabete isolato. La pre-
senza di una o più complicanze aumentavail costo medio per paziente diabetico dioltre due volte. La popolazione diabeticaassorbiva il 6,65% dell’intera spesa sanitarianazionale, pubblica e privata. Il costo medioper l’assistenza al diabetico era più del dop-pio (221%) della spesa sanitaria media pro-capite. Di recente l’ASL di Brescia [6] hamonitorato gli indicatori organizzativi, eco-nomici e di salute con particolare riferi-mento alla popolazione diabetica. In questolavoro è emerso che nella popolazione dia-betica complessiva, il costo medio del pa-ziente diabetico pro capite è pari a € 2.839ma, se il soggetto è affetto dalla patologianella sola forma isolata e senza altri fattoridi rischio, tale costo diminuisce a € 892,cioè a circa un terzo. La presenza di unfattore di rischio aggiuntivo come la disli-pidemia aumenta il costo del 50%, soprat-tutto a causa di un maggiore utilizzo difarmaci (Tabella 1). La copatologia più fre-
Costo pro capite Ricoveri Farmaceutica
2003 (€) Spesa pro capite Spesa 2003 Spesa pro capite Spesa 20032003 (€) % sul totale 2003 (€) % sul totale
Diabete isolato 892 455 51,0 226 25,3
Diabete + Dislipidemie 1.381 531 38,4 607 43,9
Diabete + Cardiovasculopatie 1.788 930 52,0 598 33,4
Diabete + Cardiovasculopatie 3.020 1.548 51,3 1.144 37,9+ Dislipidemie
Diabete + Cardiovasculopatie 3.728 2.395 64,2 965 25,9+ Neuropatie
Diabete + Cardiovasculopatie 4.058 2.406 59,3 1.196 29,5+ EGD
Diabete + Cardiovasculopatie 3.965 2.549 64,3 1.087 27,4+ Broncopneumopatie
Diabete + Cardiovasculopatie 6.365 4.024 63,2 1.888 29,7+ EGD + Dislipidemie
Diabete + Cardiovasculopatie 5.300 3.626 68,4 1.061 20,0+ Neoplasie
Diabete isolato o associato 2.839 1.612 56,8 769 27,1
Costo medio per assistito 838 498 59,4 201 24,0(ASL Brescia)
EGD = Esofago/Gastro/Duodenopatie.
Tabella 1. Spesa pro-capite pazienti diabetici per ricoveri e farmaci (Scarcella et al, 2006)
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Gruppo Sottogruppo Spesa totale % su spesa DDD totali(in milioni) classe A-SSN (in milioni)
Antidiabetici Insuline e analoghi 306,5 2,4 230,2
Altri ipoglicemizzanti orali 93,4 0,7 432,2
Metformina 75,2 0,6 324,8
Glitazoni da soli o in associazione 51,6 0,4 27,8
Repaglinide 42,1 0,3 72,6
Farmaci incretino-mimetici da solio in associazione 17,3 0,1 4,5
Tabella 2. Farmaci antidiabetici: spesa totale 2010 A-SSN e DDD (Fonte: OSMED, 2011)
quente è rappresentata dalla cardiovascu-lopatia, che fa raddoppiare la spesa pro ca-pite portandola a € 1.788. La combinazionedi una cardiovasculopatia con un rischioquale la dislipidemia triplica il costo soste-nuto per il malato mostrando quindi chel’aumento delle copatologie e dei fattori dirischio ha un effetto quasi esponenzialesulla spesa. Il costo infatti aumenta pro-gressivamente, arrivando per esempio finoa € 6.365 con la combinazione di quattropatologie.
Per quanto riguarda i farmaci per il diabetenel periodo 2002-2010 si osserva (sulla basedei dati oSMED [7]) un aumento dell’in-dice medio di prescrizione annua di circail 4% (Tabella 2 e 3). Mentre nel corso del2009 i glitazoni (da soli o in associazione)avevano presentato l’incremento più con-sistente in termini di quantità prescritte ri-spetto all’anno precedente (+22,8%), nel2010 si osserva una stazionarietà rispettoal 2009, sia in termini di quantità (-0,2%)sia in termini di costo pro capite (+1,9%),in parte spiegabile con il ritiro dal com-mercio del rosiglitazone avvenuto nel set-tembre 2010, dopo che nei mesi precedentialcune revisioni sistematiche ne avevanoconfermato la scarsa sicurezza in ambitocardiovascolare [8, 9]. Anche per i farmaciantidiabetici si osserva un’ampia variabilitàprescrittiva a livello regionale: si va dalle35,8 DDD/1000 abitanti die della PA di
Bolzano a quelle più che doppie (71,8) dellaSicilia.
Per ciò che riguarda i farmaci incretino-mimetici (exenatide, vildagliptin e sitagliptinquesti ultimi due da soli o associati allametformina) nel corso del 2010 sono statiesclusi dal monitoraggio tramite registroAIFA e la loro prescrizione è vincolata allacompilazione di un piano terapeutico acura delle strutture diabetologiche ospeda-liere o territoriali; sono disponibili i dati dimonitoraggio AIFA ad agosto 2010 relativiai 3 principi attivi, su un totale di circa75.000 pazienti trattati. Dai dati si evinceche anche in questo caso vi è stata grandedisomogeneità tra le Regioni italiane rela-tivamente all’impiego delle varie molecolee che le reazioni avverse osservate duranteil monitoraggio non sono state sostanzial-mente diverse da quanto atteso sulla basedei risultati degli studi clinici [7].
L’atteggiamento rispetto ai farmaci: ilimiti della realtà attuale
La maggior parte dei dati disponibili sul-l’efficacia delle terapie per il diabete riguardail controllo glicemico a breve/medio ter-mine. Tipicamente, i trial registrativi per ifarmaci indicati nel diabete di tipo 2 hannouna durata di 6-12 mesi. Questa finestratemporale non sembra essere la più ade-
guata per verificare l’efficacia a lungo ter-mine delle terapie. Infatti, alcuni farmaci(ad esempio le sulfaniluree), pur essendomolto efficaci a breve-medio termine, siassociano ad un deterioramento del con-trollo glicemico prolungando l’osservazione.I tiazolidinedioni, che nei primi mesi ditrattamento producono una riduzione dellaglicemia meno pronunciata rispetto allesulfaniluree, sono in grado di proteggeremaggiormente la capacità di produrre in-sulina a lungo termine; come conseguenza,con il passare degli anni, i tiazolidinedionirisultano più efficaci delle sulfaniluree [10,11]. La metformina sembra avere un effettointermedio tra le sulfaniluree e i tiazolidi-nedioni.
I farmaci più recenti, come gli inibitoridella DPP4 e gli agonisti recettoriali delGLP-1, non dispongono ancora di suffi-cienti dati per una valutazione affidabiledell’efficacia a lungo termine. Dati speri-mentali nei roditori mostrano che questemolecole sono in grado di proteggere lecellule beta (insulino-secernenti) pancrea-tiche, ma non è ancora chiaro se un simileeffetto si verifica anche nell’uomo.
Peraltro, lo scopo principale della terapiaa lungo termine del diabete non è tanto ilcontrollo della glicemia, quanto piuttostola prevenzione delle complicanze micro- emacrovascolari (retinopatia, nefropatia, car-diopatia ischemica e malattie cerebrovasco-lari). I trial disponibili mostrano che uncontrollo glicemico accurato è in grado diridurre in maniera sostanziale l’incidenzadi retinopatia e nefropatia [12, 13] ed haeffetti protettivi anche nei confronti deglieventi cardiovascolari maggiori [14]. Que-sto aspetto della terapia presenta inoltreconseguenze positive anche dal punto divista economico, perché il controllo dellecomplicanze determina anche, come vistoin precedenza, una riduzione del costoannuo del paziente diabetico, il cui driverè determinato dalla presenza o meno diuna o più complicanze [5, 6]. Dai lavori dicosto sociale proposti per il nostro contestonazionale è emerso infatti che il 39% deicosti sanitari è generato dal trattamentodelle complicanze diabetiche e solo il 29%è riferito a quelli per il trattamento direttodella patologia. In questa logica appare evi-dente perseguire una politica di preven-zione delle complicanze del diabete,essendo queste molto più onerose per la
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efTabella 3. Antidiabetici, consumo (DDD/1000 ab die) per categoria terapeutica e per sostanza:confronto 2002-2010 (Fonte: OSMED, 2011)
* Indice medio di variazione annua (CAGR)
Sottogruppi e sostanze 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Δ %10-02*
Insuline ed analoghi 9,1 9,5 9,4 9,7 10,3 10,2 10,4 10,5 10,4 1,5Altri ipoglicemizzanti orali 22,6 23,3 23,5 23,2 23,2 22,1 21,0 19,7 18,7 -2,1Metformina 3,7 5,3 6,8 8,3 10,1 11,5 13,2 14,8 16,5 18,1Glitazoni da soli e in ass. - - 0,0 0,1 0,4 0,6 1,1 1,3 1,2 54,7Repaglinide 0,6 0,9 1,3 1,6 2,0 2,5 2,9 3,3 3,5 9,1Farmaci incretino-mimetici da soli o in associazione - - - - - - 0,1 0,2 0,3 69,1Antidiabetici 36,0 38,9 40,9 42,9 46,0 46,9 48,6 49,8 50,6 3,9
insulina aspart 0,3 0,5 0,7 1,0 1,4 2,0 2,7 3,1 3,4 29,9insulina lispro 1,0 1,1 1,2 1,3 1,8 2,4 2,8 3,0 3,2 14,2metformina 3,7 5,3 6,8 8,3 10,1 11,5 13,2 14,8 16,5 18,1repaglinide 0,6 0,9 1,3 1,6 2,0 2,5 2,9 3,3 3,5 21,7insulina glargine - 0,0 0,0 0,3 0,7 0,5 0,7 0,9 0,8 164,4glibenclamide+metformina 11,2 11,4 11,6 11,8 11,8 10,9 9,9 8,8 7,8 -3,9gliclazide 4,0 3,7 3,5 3,2 3,1 2,9 2,7 2,5 2,3 -5,6pioglitazone+metformina - - - - - 0,1 0,3 0,5 0,5 61,7insulina glulisina - - - - 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 20,7insulina umana 1,6 1,7 2,8 4,3 3,9 3,1 2,3 1,8 1,4 -1,9
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società rispetto a un adeguato trattamentoin grado di garantire un controllo metabo-lico ottimale [5]. Peraltro, l’intensificazione del controllo gli-cemico comporta un aumento del rischiodi ipoglicemie, tanto maggiore quanto piùci si avvicina alla glicemia normale; a lorovolta, le ipoglicemie gravi si associano adun aumento della mortalità cardiovascolare[14]. Il rischio di ipoglicemia è, in largamisura, il fattore limitante nella terapia deldiabete (Figura 1). Sulla base di queste con-siderazioni, i farmaci che inducono ipogli-cemia (sulfaniluree, glinidi, insulina) po-trebbero avere un profilo complessivod’azione meno favorevole rispetto agli altri,almeno quando si cerchi un controllo gli-cemico molto accurato. E’ inoltre assai probabile che farmaci diversiabbiano effetti differenti sul rischio cardio-vascolare, anche indipendentemente dallaglicemia. Lo UK Prospective Diabetes Studyha mostrato, già molti anni fa, che il trat-tamento con metformina si associa, a paritàdi controllo glicemico, ad una morbilità emortalità cardiovascolare più bassa di quelladelle sulfaniluree o dell’insulina [15]. Ciòha fatto ipotizzare un possibile effetto pro-tettivo del farmaco indipendente dalla ri-duzione della glicemia, che peraltro non èstata confermata negli altri trial disponibili[16]. Per il pioglitazone, esistono varie di-mostrazioni di una sua superiorità nellaprevenzione della progressione dell’atero-sclerosi rispetto alle sulfaniluree [17, 18].Lo studio PRoACTIVE ha inoltre mostrato
che il pioglitazone riduce l’incidenza di in-farto rispetto al placebo [19] – dato con-fermato anche da meta-analisi di altri studipiù piccoli [20]. I dati sui farmaci piùrecenti (inibitori della DPP4 e agonisti delGLP1) sono ancora scarsi; le analisi dei ri-sultati dei trial clinici registrativi mostranocomunque, almeno per gli inibitori dellaDPP4, una riduzione significativa dell’in-cidenza di eventi cardiovascolari maggioririspetto ai gruppi di controllo [21]. Questorisultato preliminare dovrà comunque essereconfermato da trial appositamente disegnati,attualmente in corso.Negli anni più recenti, si è osservato che leterapie ipoglicemizzanti potrebbero influirein maniera rilevante anche sull’incidenzadi tumori. Studi osservazionali hanno mo-strato che il trattamento con metforminasi associa ad una incidenza più bassa divarie forme di cancro, mentre la terapiainsulinica comporta un aumento del rischiotumorale. Il pioglitazone aumenta il rischiodi tumori vescicali, ma riduce quello com-plessivo di tumori, mentre le sulfanilureesembrano essere sostanzialmente neutre aquesto riguardo. L’effetto dei farmaci piùrecenti (inibitori della DPP4 e agonisti delGLP1) sull’incidenza di cancro è ancoraignoto. Nella Tabella 4 sono riassunti i principaliaspetti di sicurezza delle varie classi di far-maci disponibili. Spesso, i medici tendonoa pensare che i farmaci in uso da moltotempo siano stati studiati in maggior det-taglio; in realtà, per le molecole più vecchie
Figura 1. Effetto dell’intensificazione della terapia del diabete sul rischio cardiovascolare.
Intensificazione della terapia
Riduzione dell’iperglicemia Aumento delle ipoglicemie
Riduzione del rischio Aumento del rischio
i trial disponibili sono spesso modesti, edanche gli studi epidemiologici (oltretuttospesso gravati da limitazioni nei metodi)sono in numero limitato. Paradossalmente,quindi, le informazioni sulla sicurezza sonoassai più dettagliate per i farmaci introdottinegli ultimi 15-20 anni. La diversità nelleconoscenza induce una distorsione nellapercezione, per cui i farmaci “vecchi” sonoritenuti da molti più sicuri di quanto nonsiano in realtà.Raccomandazioni di policy
La terapia del diabete è ancora oggi in largamisura empirica. Nella scelta dei farmaci(dopo lo step iniziale rappresentato dallametformina, ormai condivisa da tutti) i me-dici si affidano alle proprie sensazioni edesperienze, che sono poco indicative deglieffetti a lungo termine del trattamento.Una prima esigenza fondamentale è la mag-giore diffusione, nella classe medica, deirisultati dei trial oggi disponibili. E’ neces-sario che venga compiuto uno sforzo edu-cativo mirato, in maniera da fornire ai pre-scrittori gli strumenti per scelte piùrazionali.
E’ infatti necessario che, nella scelta dellaterapia, gli attuali atteggiamenti empirici,basati su impressioni soggettive o, al mas-simo, su considerazioni fisiopatologiche,vengano sostituiti da approcci maggior-mente basati sulle evidenze. D’altro canto,molti clinici possono trovare difficoltà nel-l’identificare in maniera sistematica ed in-terpretare correttamente i risultati dei trialrandomizzati. E’ quindi essenziale che ven-
gano loro fornite delle sintesi efficaci, pos-sibilmente non mediate dall’industria far-maceutica. Una strategia efficace potrebbeconsistere nella formazione, a livello regio-nale, di appositi organismi tecnici, che siassumano il compito di raccogliere i granditrial e le principali meta-analisi sulla terapiadel diabete, fornendone un sunto commen-tato da diffondere tra i clinici; questi stessisoggetti potrebbero provvedere a redigereproprie meta-analisi, là dove non se nesiano di buona qualità disponibili in lette-ratura. E’ importante che, in organismi tec-nici di questo tipo, siano ben rappresentatinon soltanto i farmacologi e gli esperti ditrial, ma anche un adeguato numero di cli-nici e di esperti in farmacoeconomia chepossano fornire opinioni fondate sulla ri-levanza e l’applicabilità dei risultati.
Accanto alle considerazioni sui costi sanitaridiretti della malattia, dal punto di vistadella razionalizzazione della spesa, nel casodel diabete occorre puntare ad una strategiavolta a ridurre per quanto possibile i ricoverievitabili, data l’importanza di questa vocesul totale della spesa pro capite. Appare inItalia necessario perseguire una politica dicorretta prevenzione delle complicanze deldiabete, essendo queste molto più oneroseper la società rispetto a un adeguato tratta-mento in grado di garantire un controllometabolico ottimale.
Per quanto riguarda i farmaci, potrebberoinvece essere opportune politiche di con-trollo e razionalizzazione soltanto rispettoa determinate classi terapeutiche. Per i far-
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Met SU/Gli Ins Pio DPP4 GLP1
Ipoglicemia - ++ +++ - - -
Acidosi lattica + - - - - -
Ischemia cardiaca - + - - - -
Scompenso cardiaco - - + ++ - -
Fratture - - + + - -
Pancreatiti - - - - + +
Tumori - - ++ - ? ?
Tabella 4. Problemi di sicurezza dei farmaci per il diabete di tipo 2
Fonte: elaborazione Censis su dati Istat
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maci antidiabetici si osserva infatti un’ampiavariabilità prescrittiva a livello regionale:si auspica pertanto una maggiore omoge-neità di consumo e una riduzione dell’ am-pia variabilità regionale nel consumo difarmaci e di molecole che non appare in li-nea con il quadro epidemiologico italianoper questa malattia. Certamente uno spaziodi razionalizzazione potrebbe essere ricer-cato anche nella promozione e prescrizione
di stili di vita a valenza preventivo-tera-peutica, quali un’attività fisica abituale ol’osservanza di abitudini alimentari con-gruenti, tali da produrre un contenimentodell’indice di massa corporea.
occorre inoltre sottolineare la necessità diattivare in questo campo ulteriori studi os-servazionali e basati sui reali dati di utilizzodei farmaci in pratica clinica tramite l’in-terrogazione e l’utilizzo di banca date am-
Tabella 5. Antidiabetici, variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali 2010 di classe A-SSN perquantità e costo medio di giornata di terapia (Fonte: OSMED, 2011)
-30-50 -30 -20 -10 0
DDD/1000 ab die
Media nazionale
Media nazionale
10 20 30 50
-15
-10
-5
15
20
-20
10
5
0
30
25
-25
40-40
Cost
o m
edi o
DDD
- quantità+ costose
- quantità- costose
+ quantità+ costose
+ quantità- costose
Piemonte
V. Aosta
Lombardia
Bolzano
Trento
Veneto
Friuli VG
LiguriaE. R omagnaToscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
CalabriaSicilia
Sardegna
Tabella 6. Strategie di policy proposte
Organizzazione di programmi educativi per medici sui trial
Istituzione di commissioni tecniche per la raccolta e revisione delle evidenze
Perseguire una politica di prevenzione delle complicanze del diabete per ridurre gli accessi al PS e i ricoverievitabili
Politiche di controllo e razionalizzazione dei farmaci rispetto a determinate classi terapeutiche per ridurrel’ampia variabilità prescrittiva regionale e per singola ASL
Promozione e prescrizione di stili di vita a valenza preventivo-terapeutica (attività fisica abituale ol’osservanza di abitudini alimentari congruenti)
Sviluppo sperimentazioni gestionali di coordinamento tra la Medicina Generale e quella Specialistica permigliorare il monitoraggio e il controllo di questi pazienti
Attivazione studi osservazionali basati sui reali dati di utilizzo dei farmaci in pratica clinica tramitel’interrogazione e l’utilizzo di banca dati amministrative regionali/aziendali
Incentivazioni legate al risultato oltre che al contenimento del costo immediato
Sostituzione dei piani terapeutici specialistici con un sistema di note che limitino la prescrivibilità dei farmaci più costosi
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efministrative regionale al fine di confermaree validare ulteriormente in pratica clinica irisultati presentati in questo lavoro. E’ co-munque evidente che se i costi della malattiadiabetica sono destinati a salire, e a farlocon una velocità maggiore di quanto nonavverrà già per la spesa sanitaria globale,emerge in modo rilevante l’importanza didisporre di strumenti adatti a confrontarei dati di utilizzo di determinati interventisanitari in termini di costo incrementaleper efficacia incrementale e di investire inricerca valutativa affinché questi strumentidiventino un riferimento costante nellescelte dei medici e dei responsabili dellepolitiche sanitarie
Nel contenimento della spesa, l’impiego diopportune incentivazioni economiche basatesul rispetto di budget prefissati è una stra-tegia ormai consolidata, che può dare qual-che risultato a breve termine. Il rischio,però, è che la spinta a prescrivere meno ifarmaci più costosi, anche quando sianoappropriati, determini un peggioramentodella qualità complessiva dell’assistenza,con un aumento della spesa effettiva a me-dio-lungo termine, oltre che un deteriora-mento dello stato di salute della popola-zione. E’ quindi importante che qualsiasiincentivo sia legato non soltanto al rispar-mio monetario, ma anche al contemporaneoraggiungimento di target terapeutici pre-fissati.
Appare inoltre importante sottolineare che,nel controllo e nel monitoraggio del pa-ziente diabetico, il lavoro appare confinatonon solo al ruolo esclusivamente di tipo“clinico” ma molto spesso è caratterizzatoanche da aspetti epidemiologici, gestionalied organizzativi, necessari per effettuareattività di stadiazione, monitoraggio e con-trollo dell’evolversi della malattia. In tal di-rezione sembra importante accogliere e va-lorizzare le nuove esperienze disperimentazione gestionali (CREG, ChronicCare Model) in atto in alcune Regioni comela Lombardia, Toscana e l’Emilia Romagna;questo al fine di raccogliere i risultati ditali sperimentazioni e riportarli poi in tuttele altre realtà regionali come nuovi modellidi gestione del diabete e delle patologiecroniche.
Un altro metodo per contenere la spesafarmaceutica già sperimentato è quello dilimitare la capacità di prescrizione per lemolecole più costose ai soli specialisti, even-tualmente imponendo la compilazione dipiani terapeutici complessi. La limitazionedella capacità prescrittiva a particolari ca-tegorie di medici finisce per interferire conl’organizzazione delle cure, ostacolando ilpieno coinvolgimento della medicina ge-nerale nella gestione del diabete; la com-plessità di alcuni piani terapeutici, d’altrocanto, fa sì che tempo prezioso del personalemedico venga impiegato per pratiche bu-rocratiche e sottratto a più utili proceduresanitarie. Un ulteriore pericolo è rappre-sentato dalla possibilità che gli specialisti,non potendo prescrivere alcuni farmaci atutti pazienti nei quali sarebbero indicati acausa della complessità delle procedure, ri-servino la prescrizione “migliore” ad amicie parenti, generando una discriminazioneverso il resto degli utenti. Per tutte questeragioni, potrebbe essere più razionale unapproccio diverso, che preveda la prescri-vibilità dei farmaci più costosi solo in cate-gorie specifiche di pazienti, identificate at-traverso apposite note. Il rispetto delle notedovrebbe poi essere verificato con appositicontrolli a campione.
Autori:
Edoardo Mannucci, M.D.Director, Diabetes Agency Careggi teachinghospital, Florence, Italy
Giorgio L. Colombo, M.S.University of Pavia, Dept. of Drug Sciences,School of Pharmacy, Italy Scientific Director,S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche,Milan, Italy
Ital
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Hea
lth
Pol
icy
Bri
ef Bibliografia
1. AMD-SID. Standard Italiani per la Cura del
Diabete Mellito 2009-2010. Infomedica, To-
rino, 2010.
2. Nathan DM, et al. Medical Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Con-
sensus Algorithm for the Initiation and Ad-
justment of Therapy. A consensus statement
of the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 31:1–11, 2008.
3. Annali AMD
4. World Health organization. Diabetes Mellitus:
Report of a WHo Study Group. Geneva:
WHo, 1999
5. Lucioni C, Garancini MP, Massi-Benedetti
M, et al. per conto dell’Advisory Board Italiano
dello Studio CoDE-2 (Costs of Diabetes in
Europe-type 2). Il costo sociale del diabete di
tipo 2 in Italia: lo studio CoDE-2. Pharma-
coeconomics-IRA 2000; 2 (1): 1-21
6. Scarcella C, Indelicato A, Levaggi R, et al, Il
costo del diabete: l’esperienza dell’ASL di Bre-
scia, PharmacoEconomics - Italian Research
Articles 2006; 8 (2): 95-103
7. Gruppo di lavoro osMed. L’uso dei farmaci
in Italia. Rapporto nazionale anno 2010.
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2011.
8. Singh S, et al. Long-term risk of cardiovascular
events with rosiglitazone: a meta-analysis.
JAMA 2007;298(10):1189-95;
9. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone
on the risk of myocardial infarction and death
from cardiovascular causes. N Engl J Med
2007;356(24):2457-71.
10. Kahn SE, et al. Glycemic durability of rosigli-
tazone, metformin, or glyburide monotherapy.
N Engl J Med 355:2427-2443, 2006.
11. Charbonnel BH, et al. A long-term compar-
ison of pioglitazone and gliclazide in patients
with Type 2 diabetes mellitus: a randomized,
double-blind, parallel-group comparison trial.
Diabet Med 22:399-405, 2005.
12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with con-
ventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 352:837-853, 1998.
13. ADVANCE Study Group. Intensive blood
glucose control and vascular outcomes in pa-
tients with type 2 diabetes. N Engl J Med
358:2560-1572, 2008.
14. Mannucci E, et al. Prevention of cardiovas-
cular disease through glycemic control in type
2 diabetes: A meta-analysis of randomized
clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis
19:604-612, 2009.
15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Effect of intensive blood-glucose con-
trol with metformin on complications in over-
weight patients with type 2 diabetes (UKPDS
34). Lancet 352:854-865, 1998.
16. Lamanna C, et al. Effect of metformin on
cardiovascular events and mortality: a meta-
analysis of randomized clinical trials. Diabetes
obes Metab 13:221-228, 2011.
17. Nissen SE, et al. Comparison of pioglitazone
vs glimepiride on progression of coronary
atherosclerosis in patients with type 2 diabetes:
the PERISCoPE randomized controlled trial.
JAMA. 299:1561-1573, 2008.
18. Mazzone T, et al. Effect of pioglitazone com-
pared with glimepiride on carotid intima-me-
dia thickness in type 2 diabetes: a randomized
trial. JAMA 296:2572-2581, 2006.
19. Dormandy JA, et al. Secondary prevention
of macrovascular events in patients with type
2 diabetes in the PRoactive Study (PRospec-
tive pioglitAzone Clinical Trial In macroVas-
cular Events): a randomised controlled trial.
Lancet 366:1279-1289, 2005.
20. Mannucci E, et al. Pioglitazone and cardio-
vascular risk. A comprehensive meta-analysis
of randomized clinical trials. Diabetes obes
Metab 10:1221-1238, 2008.
21. Monami M, et al. Safety of dipeptidyl pepti-
dase-4 inhibitors: a meta-analysis of random-
ized clinical trials. Curr Med Res opin 27
Suppl 3:57-64, 2011.
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