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Public Health & Health Policy“an informed health policy on chronic diseases”

Italian barometer of diabetesand physical activity

a cura diPierpaolo De Feo e Cristina Fatone

ITALIAN WELLNESSAlliance

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Public Health & Health Policy“an informed health policy on chronic diseases”

Scientific Editor:Consorzio Mario Negri SudVia Nazionale, 8/A66030 Santa Maria Imbaro, (Chieti) - ItalyTel.: +39 0872 5701Fax: +39 0872 [email protected]

Editors-in-Chief:Prof. Giovanni Tognoni, Director of the Consorzio Mario Negri Sud - [email protected]. Antonio Nicolucci - Head of Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology, Consorzio Mario Negri [email protected]

Objectives:• to inform on the public health relevance of chronic diseases• to provide space for commentary and debate on institutional decisions• to collect available information on the clinical, organizational, human and economical costs

of chronic diseases and provide sound and comprehensive data to guide decisions.

Target readership:The major challenge of this editorial initiative is to promote a cross-sector dialogue and debate, and provide a platform ofinformation shared by all the stakeholders involved in the care of chronic diseases: Politicians, Policy makers, Key Decision Makers,Payers, Health Managers, Physicians, Industry, Health Trade Unions, Scientific Societies, Health Economists, Pharmacists.To this purpose, the initiative will be conducted with the contribution of a scientific board including representatives of all thesectors involved.

CONSORZIO MARIO NEGRI SUD

The CMNS was founded in 1987 as a consortium between the Mario Negri Institute in Milan and the Chieti Provinceauthority, later joined by the Abruzzo Region authority. Scientific activities operatively began on September 1st 1987.Since then CMNS has given a significant contribution to the advancement of research aimed at the prevention and cure of humandiseases. Based on a core of senior staff of around 80 scientists, the CMNS is also dedicated to training of predoctoral andpostdoctoral fellows, including an International PhD Programme.Research at the CMNS covers three main areas of interest:Basic morpho-functional and molecular studies of the organisation of the cell, as applied to the treatment of human disease.Clinical epidemiology, as applied to diabetes, cardiovascular disease, cancer, other chronic diseases, and cognitive and behaviouraldisturbances in the elderly. Health services research.Analytical methodologies for comprehensive environmental monitoring.CMNS provides a favourable and productive environment to its staff, students, and visiting scientists for the development of a criticalmass for scientific research. Scientists are supported by Core Facilities that provide centralized expertise and state-of the-arttechnologies for several activities. The Institute also offers a PhD programme in Biomedical science and medicine in cooperationwith the British Open University.There are currently 14 PhD students at CMNS and many more have successfully completed their post-graduate studies.The PhD programme has enhanced the International atmosphere and outreach of the CMNS through the recruitment of talentedand promising students also from abroad and by promoting interactions and collaboration with international research groups.

www.negrisud.it

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This monograph was printed thanks to the unconditional support of

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Italian barometer of diabetesand physical activity

a cura diPierpaolo De Feo e Cristina Fatone

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Pierpaolo De Feonasce ad Avellino il 9 Luglio, 1955.Si Laurea in Medicina e Chirurgia il 27Luglio,1979 presso l’Università di Perugia esi specializza in Medicina Interna presso lostesso Ateneo e in Diabetologia e MalattieMetaboliche presso l’Università di Genova.Dal Settembre 1989 al Dicembre 1990 èFogarty Fellow nei Laboratori di Ricerca dellaEndocrine Research Unit, Mayo Clinic,Rochester, MN (USA) and NemoursChildren's Clinic, Jacksonville, FL (USA).Professore Associato di Endocrinologiapresso il Dipartimento di Medicina Interna,Università di Perugia, è Direttore del CentroUniversitario Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria (C.U.R.I.A.MO.)dell’Università di Perugia.Il Prof De Feo è autore di oltre 150pubblicazioni su riviste internazionali in temadi endocrinologia e metabolismo che hannoricevuto circa 2000 citazioni. La sua attivitàdi ricerca è stata finalizzata anche al ruolodell’attività fisica per la terapia e laprevenzione del diabete mellito edell’obesità. Egli stesso è un attivopraticante ed ha conseguito buoni risultati alivello amatoriale nella maratona (personale2 h e 42 minuti) e nel ciclismo. Per i suoilavori il Prof. Pierpaolo De Feo ha ricevutodiversi riconoscimenti nazionali edinternazionali, tra cui la Fogarty Fellowshiped il Premio SID 1995 della Società Italianadi Diabetologia. Attualmente, è Presidentedella Italian Wellness Alliance che promuoveil miglioramento degli stili di vita per laprevenzione delle malattie non trasmissibili(diabete, malattia cardiovascolari, cancro epatologie respiratorie croniche).

Cristina Fatonenasce a Gravedona (CO) il 27 Novembre,1975.Ottiene il Diploma Universitario in“Dietologia e Dietetica Applicata” a ottobredel 1997, presso il Dipartimento diMedicina Interna, Sezione di MedicinaInterna Scienze Endocrine e Metabolichedell’ Università degli Studi di Perugia;laureatasi in “Medicina e Chirurgia”il 23 luglio 2003, si specializza a pieni votipresso lo stesso Dipartimento, in“Endocrinologia e Malattie del Ricambio”,discutendo una tesi dal titolo “Studiodell’espressione genica muscolare, insoggetti sani e con diabete, in rispostaall’esercizio fisico, con aspirato muscolarecon ago sottile”. E’ impegnata fin dai primianni dei suoi studi nella promozione ediffusione dell’uso dello “Stile di Vita” comeefficace mezzo preventivo e terapeuticodelle più comuni malattie metaboliche ed èco-autrice di dievrsi lavori sul tema “Attivitàfisica e Malattie Metaboliche”.E’ attualmente Dottoranda di ricerca in“Bioscienze, Biotecnologie e Biomaterialinelle Malattie Vascolari eEndocrinometaboliche”, presso ilC.U.R.I.A.MO. dell’Università di Perugia, ovesvolge quotidianamente attivitàambulatoriale e di ricerca clinica, avviandopersone obese e con diabete ad un percorsodi rieducazione motoria e nutrizionale.E’ inoltre impegnata nello studio degli effettidell’esercizio fisico sul muscolo scheletrico,quale principale mediatore ed effettore deisuoi benefici, valutando i meccanismimolecolari coinvolti nella risposta adattativadelle cellule muscolari allo stimolodell’esercizio fisico.


Prefazioni 5

Premessa 14

1. Emergenza Diabesità 15

Diabesità: una pandemia globale - Cristina Fatone 16Il diabete e l'obesità: dati epidemiologici italiani e internazionali - Antonio Nicolucci 18Diabesità nel bambino - Danilo Fintini, Marco Cappa 20Diabesità nell'anziano - Raffaele Marfella, Giuseppe Paolisso 23Il Peso economico della diabesità - Graziella Bruno 26

2. Da Elliot Proctor Joslin ai giorni nostri:l’importanza dell’attività motoria e della gestionemultidisciplinare del diabete - Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone 29

La Triade Terapeutica: ”Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”a) Il ruolo dell'attività motoria 32Attività fisica: l’importanza clinica e sociale della sedentarietà e del movimento

I livelli di attività fisica nella popolazione italiana - Cristina Fatone 33Il ruolo dell'attività fisica - Cristina Fatone 36L'attività fisica come modulatore metabolico - Vilberto Stocchi 38L'attività fisica e la qualità della vita - Antonio Nicolucci 41

L'esercizio fisico supervisionato e strutturatoL'esercizio fisico come strumento di prevenzione - Pierpaolo De Feo 43L'esercizio fisico come strumento di terapia - Pierpaolo De Feo 46Lo studio italiano IDES: Italian Diabetes and Exercise Study - Stefano Balducci 48

Un nuovo approccio organizzativo assistenziale:ll team multidisciplinare a supporto del Centro Diabetologico

Il ruolo dello specialista in Medicina dello Sport - Maurizio Casasco 54Il ruolo del laureato in scienze motorie - Vilberto Stocchi 57Il ruolo dell'infermiere - Angela Ghidelli 59Il ruolo dell’intervento psicologico nell’obesità e nel diabete di tipo II -Claudia Mazzeschi, Chiara Pazzagli, Loredana Laghezza e Dalila Battistini 62

L'educazione terapeutica e la motivazioneL'educazione terapeutica nella gestione del diabete e dell'obesità - Aldo Maldonato 67Il Counseling individuale - Dalila Battistini 69Il Counseling di gruppo - Marina Trento 71L'autobiografia narrativa per la motivazione al cambiamento - Natalia Piana 74

Indice


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Modelli avanzati per l'uso dell'esercizio fisico in diabetologiaIl C.U.R.I.A.MO. Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria - Pierpaolo De Feo 77Il CRAMD. Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete - Maurizio Di Mauro 81

L'attività sportivaIl ruolo dell'attività sportiva - Marcello Faina 83Sport e diabete: L'esperienza italiana e l'ANIAD - Gerardo Corigliano 85

b) Il ruolo dell'Educazione AlimentareL'alimentazione nella cura del diabete - Angela Rivellese 89L'alimentazione nella cura dell'obesità - Daniela Capezzali, Chiara Perrone 92

c) Il ruolo della Terapia FarmacologicaInerzia terapeutica e memoria metabolica - Domenico Cucinotta 96Nuovi farmaci - Giuseppe Daniele, Stefano Del Prato 98Ipoglicemie e qualità della vita - Antonio Nicolucci 100

3. Le Strategie Istituzionali e le Iniziative ItalianeLe strategie europee - Pierpaolo De Feo, Cristina Fatone 104Le strategie del Ministero della Salute - Paola Pisanti 107

I Progetti in Italia:”La salute cammina in città” - Silvano Zanuso 109“Città per camminare” - Maurizio Damilano 111“Un passo dopo l’altro... ...da un mare all’altro” - Pierpaolo De Feo 113

Conclusioni 117


Prefazioni


Nel corso degli ultimi anni abbiamo assistito, in particola-re nel mondo occidentale, ad un progressivo cambiamen-to del quadro socio-sanitario soprattutto per le aumenta-te aspettative di vita e per il supporto che a questa aspet-tativa si deve offrire.I Sistemi Sanitari Nazionali infatti tendono molto di piùche nel passato a programmare azioni di prevenzione chefavoriscano un processo coordinato di cura e di attenzio-ne alla salute dei cittadini.Il “Barometer” inteso come sistema di misurazione delfenomeno-diabete, non solo in termini di patologia maanche di prevenzione, si inquadra senz’altro in questonuovo approccio culturale ed operativo che anche il PianoSanitario Nazionale 2011/2013 ha adeguatamente sanci-to.Inoltre, il fatto che il progetto “Barometer” sia nato aseguito delle raccomandazioni espresse a tutti i Paesi nel-la Risoluzione delle Nazioni Unite sul diabete del dicem-bre 2006 e che sia stato presentato nel primo “ChangingDiabetes Leadership Forum” tenutosi a New York nelmarzo 2007 alla presenza di 20 delegazioni di altrettantiPaesi, ne aumenta il valore soprattutto in termini di impe-gno “del fare” piuttosto che “del dire”.Il “Barometer” quindi si pone come catalizzatore di cono-scenze ma anche come promotore di soluzioni per argi-nare la pandemia del diabete, sia dal punto di vista dei cit-tadini generando informazione sui corretti stili di vita, siadal punto di vista delle istituzioni sollecitando la collabo-razione di più attori.Tale iniziativa si inquadra perfettamente nel progetto“Guadagnare Salute”, promosso dal Ministero dellaSalute, che ha come obiettivo la maggiore diffusione pos-sibile di scelte di vita salutari, incentivando soprattuttol’attività motoria e la sana alimentazione.Si tratta di un intervento intersettoriale teso a coinvolge-re tutti i “protagonisti” di quella filiera complessa che è il“sistema salute” per raggiungere obiettivi ambiziosi:

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Antonio TomassiniSenatore,Presidente della XII CommissioneIgiene e Sanità del Senato

migliorare la qualità della vita, diminuire il numero dellecronicità e trasferire il conseguente risparmio dei costidalla cura alla prevenzione.Desidero quindi compiacermi di questa iniziativa del“Barometer” che ben si inquadra in questa nuova filoso-fia, che come Istituzioni condividiamo e supportiamo,vale a dire di privilegiare quei progetti che mettono in pri-mo piano non più il paziente ma la persona, con le sueaspettative e le sue necessità.


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I dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)mostrano come lo stile di vita sedentario può rientrare trale prime dieci cause di mortalità e inabilità nel mondo.Numerose evidenze scientifiche oggi dimostrano inmaniera chiara gli effetti benefici sulla salute prodotti daun’attività fisica anche solo moderata ma svolta regolar-mente.Complessivamente l’OMS stima che gli stili di vita nonsalutari spieghino quasi il 50% delle malattie negli uomi-ni e quasi il 25% nelle donne, nei paesi europei più svi-luppati.A livello mondiale, l’OMS calcola che circa il 58% del dia-bete mellito, il 21% delle malattie coronariche e quote tral’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili a unindice di massa corporea superiore a 21.Il ruolo dell’esercizio fisico è dimostrato principalmentenei confronti delle patologie cardiovascolari, delle malat-tie metaboliche come il diabete, delle malattie osteoarti-colari e in particolare dell'osteoporosi, ma ha un forteimpatto anche sull’ipertensione e sul rischio di cancro.Sempre l’OMS stima che l’inattività fisica e cattivi stili divita causino 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALY(disability-adjusted life year) nel mondo. Essa contribuiscein particolare al 10-16% dei casi di tumore del seno, delcolon-retto e del diabete mellito di tipo II, e circa il 22%della malattia ischemica.Ma soprattutto, l’esercizio fisico è il primo presidio tera-peutico nella lotta all’obesità, vera pandemia moderna.Non bisogna pensare a una pratica intensa dell’eserciziofisico per ottenere benefici: infatti si può avere un miglio-ramento del proprio stato di salute anche facendo nelcorso della giornata brevi periodi di attività fisica modera-ta e piccoli gesti quotidiani per combattere la sedentarie-tà indotta dalla vita e dalla tecnologia moderna.Il semplice camminare ad andatura spedita per 30-60minuti al giorno per più giorni alla settimana si associa in

maniera significativa alla riduzione dell’incidenza di mor-talità per malattie cardiovascolari.L’attività fisica, inoltre, aiuta a controllare il peso e riducelo stress, l’ansia e il senso di depressione, promuovendoun concetto moderno di benessere.Negli Stati Uniti, dove l’obesità sta diventando una verapiaga sociale ed economica, il Piano Sanitario Nazionale“Healthy People 2010” individua l’incremento dell’attivi-tà fisica come uno dei principali obiettivi di salute per ilPaese, definendo in maniera chiara i programmi perincentivare la pratica dell’esercizio in tutte le fasi della vita(solo il 25% degli adulti pratica attività fisica secondo ilivelli minimi raccomandati, cioè 30 minuti di attivitàmoderata almeno 5 giorni/settimana oppure 20 minuti diattività intensa 3 o più volte alla settimana).E il diabete è una delle patologie per cui vi è maggiore evi-denza di dati politici, economici e clinici sui benefici del-l’attività motoria nella lotta a quello che comunemente siusa definire "diabesità", dalla sintesi delle correlazionipandemiche di diabete e obesità.L’enunciazione dell'OMS nell’atto costitutivo del 1948,“La salute è uno stato di completo benessere fisico, men-tale e sociale e non la semplice assenza di malattie e diinfermità”, appare quanto mai attuale e diventa oggi unpreciso impegno sul quale lavorare concretamente perl’individuazione di strategie politiche, sociali e sanitarie.Oggi l’impegno delle Istituzioni deve andare in questadirezione, favorendo non solo terapie farmacologicheinnovative efficaci nella cura del diabete, ma anche stra-tegie per promuovere una reale prevenzione primariaattraverso stili di vita salutari.

Ignazio MarinoSenatore,Presidente della Commissione di Inchiesta sull’efficacia el'efficienza del Sistema Sanitario Nazionale


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Investire nella prevenzione e nel controllo delle malattiecroniche potrebbe migliorare la qualità della vita e ilbenessere sia a livello individuale che sociale. I dati oggi adisposizione danno evidenza come nella sola RegioneEuropea dell’Oms, almeno l’86% dei decessi e il 77% delcarico di malattia sono dovuti a questo vasto gruppo dipatologie, accomunate da fattori di rischio, determinantidi salute e opportunità di intervento.Una migliore condivisione dei benefici ottenuti grazie ainterventi efficaci avrebbe un impatto significativo, in ter-mini di salute e di bilancio, per tutti gli Stati membri.Come decisori politici siamo consapevoli che migliorare lasalute delle persone è un obiettivo raggiungibile. Agendoglobalmente sui principali fattori di rischio si può giàridurre grossa parte del carico di morti premature, malat-tie e disabilità che grava sulle Nazioni. Investendo nellaprevenzione e migliorando il controllo delle malattie cro-niche si potrebbe migliorare la qualità della vita e il benes-sere, a livello sia individuale che globale. Visto il forteimpatto sociale associato alla morbilità e alla mortalitàprematura delle malattie croniche, si potrebbero condivi-dere meglio i vantaggi degli interventi efficaci e apporta-re un guadagno a tutti i Paesi, in termini sia economiciche di salute.Bisogna allora attuare strategie concrete contro le malat-tie croniche proponendo un approccio globale e integra-to per affrontarle nel loro complesso.L’impegno delle Istituzioni deve essere quello di promuo-ve a livello di popolazione programmi di promozione del-la salute e prevenzione delle malattie, promuovere sceltedi vita salutari, individuando i gruppi ad alto rischio e otti-mizzando la copertura della popolazione in termini dicure efficaci, consentendo così l’integrazione di politichedi intervento e azioni in modo da ridurre al minimo ledisuguaglianze.Il traguardo finale di questa strategia è evitare le mortipremature e ridurre in modo significativo il carico di

Emanuela BaioSenatore,Segretario della Presidenza del SenatoPresidente Comitato Nazionale per i diritti della personacon diabete

malattia, migliorando la qualità della vita e rendendo piùomogenee le aspettative di vita.I messaggi chiave che debbono guidare l’azione politicadebbono essere:• la prevenzione è efficace quanto più è duratura e va

considerata un vero e proprio investimento in salute esviluppo

• la società dovrebbe offrire un contesto ambientale chefaciliti le scelte più salutari

• i servizi sanitari dovrebbero adattarsi a questo obietti-vo, affrontando l’attuale carico di malattia e aumen-tando le opportunità di promozione della salute

• le persone dovrebbero essere messe nelle condizioni dipromuovere la propria salute, di interagire con i servizisanitari ed essere parte attiva della gestione dellemalattie

• per garantire il diritto alla salute è fondamentale chetutti abbiano accesso alla promozione della salute, allaprevenzione delle malattie e ai servizi sanitari

• a qualsiasi livello, i governi hanno la responsabilità diproporre politiche di intervento all’insegna della salutee di assicurare un’azione integrata in tutti i settori.

Il carico umano, sociale ed economico delle NonCommunicable Diseases deve essere affrontato in manie-ra sinergica e decisa dai Governi di tutto il mondo, impe-gno questo preso nel recente Summit delle Nazioni Unitedel 19 e 20 Settembre, al quale ho avuto l’onore di pren-dere parte quale rappresentante del Senato Italiano.


L’obesità e diabete rappresentano, per l’Italia e l’Europa,un problema di salute particolarmente preoccupante perla rapidità della progressione del fenomeno che, nell’arcodi due decadi, si è triplicato.E’ reale il definire l’obesità e il diabete, comunementeoggi ribattezzate con il temine “Diabesità” come unapandemia globale.I dati oggi in nostro possesso ci indicano che in Italia, 4-5 abitanti su 10 soffrono di sovrappeso o sono obesi, contassi più elevati nelle regioni meridionali e con una ten-denza all’aumento negli ultimi anni e questo fenomenonon risparmia i bambini.Tutto questo ha una forte incidenza sul numero di perso-ne, adulti e bambini, che nei prossimi anni svilupperannoil diabete di tipo 2.Le conseguenze per gli individui e la società sono serie intermini di riduzione sia dell’aspettativa sia della qualitàdella vita, con notevoli ricadute anche economiche, que-sto soprattutto dovuto alle complicanze che la personacon diabete può sviluppare.Questi sono dati di fatto che devono fare riflettere e,soprattutto, agire con urgenza.Un altro aspetto sul quale soffermarsi è caratterizzato dadue equilibri fondamentali: l’equilibrio tra un’ali-mentazione sana e livelli adeguati di attività fisica e quel-lo tra responsabilità individuale nei confronti della salute,scelte dettate da informazione ed educazione corrette ebasate sull’evidenza scientifica, nel rispetto, ove possibi-le, dei contesti culturali delle varie entità regionali, eresponsabilità dei governi e delle istituzioni nazionali,regionali e locali nel creare e promuovere ambienti e con-testi favorevoli a scelte salutari.In questo un compito fondamentale è rappresentato dal-la comunità scientifica, che deve poter adottare strategiemirate basate su linee guida condivise e percorsi cogniti-vi e formativi valicati.In campo nutrizionale è necessario diffondere informa-

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Renato LauroRettore dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Presidente dell’Italian Barometer Diabetes Observatory

zioni chiare e corrette, per raggiungere un livello di pienaconsapevolezza e responsabilità del consumatore, evitan-do confusione e disorientamento nella popolazione.L’adozione di un corretto stile di vita non può essereimposto per legge.L’educazione alimentare e l’autoregolamentazione sullabase di stringenti codici etici di comportamento da partedell’industria alimentare in accordo con le istituzionigovernative, restano gli strumenti di gran lunga più effi-caci.Una precisa fotografia del diabete in Italia non può pre-scindere da una analisi delle complicanze croniche tardi-ve della malattia che, in un epoca in cui è ormai raro ildecesso per cause acute, ne rappresentano il vero, princi-pale, costo umano ed economico.In Italia la cura per il diabete assorbe il 6,65% della spesasanitaria complessiva, con un costo per paziente che è piùdel doppio della media nazionale.E allora è necessario lavorare su indicatori che misurino laqualità dell’assistenza diabetologica e i risultati annodopo anno raggiunti.L’Italian Barometer Diabetes Observatory vuole promuo-vere questa nuova cultura in Italia nella lotta al diabete.Lavorare su indicatori relativi allo stile di vita, apparenecessario e importante, per questo il Barometro sullo sti-le di vita, appare uno strumento importante nei percorsidi prevenzione da adottare da parte di tutta la comunitàscientifica e i decisori politici.


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Le linee guida internazionali e gli standard di cura italianiper la cura del diabete, riconoscono nell'attività fisica unruolo cardine nella prevenzione e nella cura del diabete.Tuttavia portare la persona con diabete a svolgere rego-larmente un'attività fisica tale da incidere positivamentesull'evoluzione della malattia è difficile.I motivi sono essenzialmente due: una scarsa formazionedegli operatori sanitari ( mancanza di conoscenza e com-petenza) e la motivazione delle persone con diabete aseguire le prescrizioni.La terapia "attività fisica" viene spesso "dimenticata"dagli operatori sanitari e spesso prescritta in modo super-ficiale ( si muova di più) e con scarsa convinzione.Per rispondere a queste criticità, Diabete Italia intendesostenere e diffondere tutte le iniziative che promuova-no un corretto stile di vita e in particolare una regolareattività motoria strumento essenziale ed efficace nellaprevenzione del diabete e nel miglioramento della salutedelle persone.E' con piacere quindi che vedo la pubblicazione delsecondo "Barometro su diabete e attività fisica in Italia",convinto che possa essere uno strumento utile alla forma-zione dei diabetologi e degli operatori sanitari che sioccupano della cura alle persone con diabete ed essereun documento di riferimento per le Istituzioni.

Umberto ValentiniPresidente Diabete Italia


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L’attività fisica di per sé, indipendentemente dal calo pon-derale, riduce sensibilmente il rischio cardiovascolare.Se poi, unitamente a una corretta educazione alimenta-re, induce perdita di peso, si rivela uno dei più efficaciinterventi terapeutici possibili, soprattutto nei soggettisovrappeso e nel diabete. 4 o 5 chilogrammi di peso per-si riducono la mortalità totale del 20%, risultato superio-re a quello che si può ottenere con molti interventi farma-cologici.Come Presidente dell’Associazione Medici Diabetologi,società scientifica di diabetologi clinici che molto investenell’educazione terapeutica per promuovere l’attività fisi-ca, è per me naturale spendere una parola d’elogio per lalinea tracciata da questa pubblicazione che fa del movi-mento e della corretta alimentazione i cardini principalidella terapia del diabete.Tuttavia, viviamo ancora in un epoca in cui in Sanità èmolto più facile farsi apprezzare se si interviene in situa-zioni d’emergenza con apparecchiature tecnologichecostose per cui, la grande sfida che ci attende, è riuscirea convincere chi amministra e dirige di quanto questiinterventi siano efficaci e richiedano organizzazione erisorse umane.Un testo come questo, scritto da un esperto come l’amicoDe Feo, dove vengono accuratamente descritti e sostan-ziati scientificamente i punti di forza dell’intervento basa-to sull’attività motoria e sullo stile di vita, senza contrap-porsi al farmaco, può dare un grande contributo in que-sto senso.

Carlo B. GiordaPresidente nazionaledell’Associazione Medici Diabetologi


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L’attività della SID è finalizzata alla prevenzione e alla curadel diabete e delle sue complicanze e pertanto è indiriz-zata sia alle persone con diabete sia a coloro che presen-tano un aumentato rischio di ammalare di diabete. Perquesti motivi la SID è stata sempre impegnata nel pro-muovere l’uso ottimale dell’esercizio fisico per la cura e laprevenzione del diabete. La SID ha promosso la crescitadel gruppo interassociativo SID-AMD sull’attività fisica, hasiglato un accordo con la Federazione Medico SportivaItaliana per iniziative di attività didattica e di collaborazio-ne assistenziale tra diabetologi e medici dello sport e neisuoi Congressi Nazionali e nella rivista il Diabete dedicaampio spazio all’aggiornamento sull'importanza dellemodifiche dello stile di vita.Dalla collaborazione AMD-SID è nata la nuova edizioneaggiornata degli Standard di Cura, importante opera edi-toriale rivolta al medico e agli altri operatori sanitari impe-gnati nell’assistenza alle persone con diabete in cui vienesottolineato il ruolo della modifica dello stile di vita (dietae esercizio fisico) quale primo strumento per la terapia ela prevenzione del diabete da implementare anche in pre-senza di terapia farmacologica.L’edizione 2011 del Barometro su Diabete e AttivitàFisica, rappresenta un utile strumento di diffusione del-l’uso dell’esercizio fisico per la prevenzione e la cura deldiabete e l’auspicio della SID è che questo volume possaaumentare l’attenzione dei responsabili della gestionedelle politiche sanitarie nazionali e regionali su questaspesso sottoutilizzata ma eccellente risorsa.

Gabriele RiccardiPresidente SID (Società Italiana di Diabetologia)2010-2012


Riscaldamento globale, obesità, terrorismo, povertà,disordini politici, malaria e HIV/AIDS. Le minacce al mon-do sono numerose. Essenzialmente si tratta di minacceglobali; alcune sono collegate fra loro e non rispettano iconfini delle nazioni.Il diabete è stato per lungo tempo un membro silenziosodi tale gruppo.Ma il 20 Dicembre 2006 le Nazioni Unite hanno adottatouna Risoluzione storica che riconosce il diabete qualeseria minaccia a livello mondiale e spinge tutte le nazionia fornire cure per il diabete e a migliorarle.Il diabete potrebbe divenire la peggiore pandemia del 21°secolo e noi non avremo scuse se non cambiamo ora ilcorso della storia.Sappiamo che tra i nostri figli ed i giovani di tutto il mon-do si sta sempre più diffondendo l’obesità e che il sovrap-peso aumenta il rischio di diabete di tipo 2. Sappiamo chesi tratta di un problema che ricade in maniera sproporzio-nata sui più poveri e che stiamo correndo il rischio di tira-re su la prima generazione di ragazzi che vivrà meno deipropri genitori. Sappiamo che entro il 2025 circa 450milioni di persone nel mondo avranno il diabete e chemolti di loro saranno allora nel loro periodo di vita piùproduttivo. Sappiamo che si tratta di una bomba ad oro-logeria che minaccia il benessere delle persone ed i siste-mi sanitari di tutte le nazioni del mondo.Alla luce di questa conoscenza è obbligatorio agire.Stiamo entrando in un’era di interdipendenza globale.Che lo vogliamo o no non possiamo sfuggire l’uno all’al-tro. Questo ci conduce ad una responsabilità condivisa.La sfida è trasformare questa responsabilità in un movi-mento effettivo per cambiare il diabete.Ecco perché bisogna che i politici, i rappresentanti deigoverni, i professionisti del sistema sanitario, le personecon il diabete ed i loro familiarii e tutte le componentipubbliche e private interessate al problema devono lavo-rare assieme. Insieme, dobbiamo trovare le modalità perfronteggiare la malattia agli stadi iniziali.

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Prevenire è meglio che curare e curare prima è moltomeglio che curare dopo.Quindi dobbiamo promuovere consapevolezza nell’opi-nione pubblica e rendere possibili la diagnosi preventiva egli schemi di intervento precoce.E’ inaccettabile che la negazione del problema, la man-canza di coordinamento ed il taglio dei costi siano di osta-colo ad una cura migliore. Una delle aree dove bisognaimpegnarsi per facilitare il cambiamento, è quella dellatrasparenza dell’assistenza sanitaria.Nel business, uno dei principi è che ciò che puoi misurarepuoi gestire.Noi crediamo che questo principio possa essere applicatoanche alla sanità. Quindi promoviamo la misurabilitàquale strumento per guidare l’azione e promuovere ilcambiamento nel diabete. E siccome sappiamo quantoimportante sia concentrarsi su ciò che dà risultati per ipazienti, ci siamo impegnati a misurare la natura del trat-tamento del diabete ora disponibile ed il risultato del trat-tamento a livello di singolo paziente.E una parte dell’impegno sarà implementare a livellointernazionale il “Changing Diabetes Barometer”.Un barometro che deve essere realizzato tramite partner-ships e che contribuirà a fissare le priorità ed i target peri piani d’azione a livello nazionale.Questo non solo nel campo dei target glicemici e meta-bolici, ma andando ad analizzare le effettive barriere cheesistono oggi al raggiungimento di una condizione diabe-tica ottimale.Studiare ad esempio come l’attività motoria se non attua-ta correttamente, o peggio ancora la sedentarietà puòannullare completamente i benefici che potrebbero deri-vare da un appropriato piano terapeutico.Per dimostrare che il percorso attuale può effettivamenteessere cambiato, e per ispirare l’azione, bisogna sostene-re piani per il diabete a livello nazionale in favore dei gio-vani ed attraverso progetti concreti aiutiamo gli inse-gnanti ed i genitori a combattere il diabete nelle scuole enelle case in tutto il mondo, attraverso l’adozione di stilidi vita appropriati.Migliorare la qualità di vita delle persone con diabete eprevenire attraverso un corretto stile di vita è un obietti-vo reale su cui bisogna impegnarsi.L’attività motoria in questo senso è una condizioneimportante sulla quale puntare in maniera decisa.Ormai evidenze sociali e cliniche dimostrano in manierachiara come l’attività motoria, la diagnosi e il trattamen-to precoce sono un punto cardine nel successo di qualun-que piano terapeutico e per fare questo bisogna sempredi più agire trovando sinergie politiche e sanitarie.Siamo consapevoli della sfida e non possiamo permetter-ci di fallire.La buona notizia è che sappiamo anche come è fatta unabuona cura del diabete e su come si può cercare di met-tere un argine a questa moderna pandemia.Abbiamo parlato molto. Ora agiamo.

Lorenzo MastromonacoVice President di Novo Nordisk Europe


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La seconda edizione del “Barometro su diabete e attivitàfisica in Italia” viene pubblicata a distanza di quattro annidalla prima edizione in italiano ed in inglese del 2007.L’obiettivo principale della prima pubblicazione di questodocumento era fornire un aggiornamento sullo stato del-l’arte dell’uso dell’attività motoria e dell’esercizio fisicocome strumento di prevenzione e cura del diabete nelnostro paese, in relazione a quanto avviene a livello inter-nazionale. L’obiettivo dell’edizione 2011 rimane lo stessoe simile sarà la diffusione del libro che è principalmenterivolto a coloro che sono impegnati a vari livelli nella legi-slazione sanitaria e nell’organizzazione di attività e servi-zi socio-sanitari che promuovono il miglioramento deglistili di vita.Il tema dell’implementazione degli stili di vita e della pra-tica dell’attività motoria è diventato in questi ultimi annidi grande attualità. La World Health Organization ha for-mulato l’Action Plan 2008-2013 per le quattro principalimalattie non trasmissibili (NCD: non communicable disea-ses): malattie cardiovascolari, diabete, cancro e malattierespiratorie croniche. Queste condizioni condividonocomuni fattori di rischio quali la sedentarietà, diete nonsalutari e tabagismo e soluzioni comuni, per cui è utileuna comune piattaforma di collaborazione. Da questapremessa è nata la NCD Alliance, che include la WorldHeart Federation, l’International Diabetes Federation,l’International Union Against Cancer e l’InternationalUnion Against Tuberculosis and Lung Disease, e rappre-senta più di 880 associazioni nazionali. Sulla spinta dellaNCD Alliance, nei singoli paesi stanno nascendo localiWellness Alliance. In Italia, il gruppo WellnessMetabolico, nato nell’ambito del Changing DiabetesBarometer e accreditato al Ministero della Salute, dal2011 si è evoluto nell’Italian Wellness Alliance che com-prende rappresentanti del mondo scientifico diabetologi-co, delle istituzioni e del mondo privato, tutti esperti delsettore e motivati alla valorizzazione dell’esercizio fisico edel miglioramento degli stili di vita per contrastarel’attuale epidemia di obesità, diabete e malattie cardiova-scolari. Questa edizione aggiornata del barometro su dia-bete e attività fisica in Italia, riflette e riporta i cambia-menti in corso nell’area, i risultati ottenuti e le iniziative incorso. In questi quattro anni in Italia è aumentata

l’attenzione alla promozione dell’esercizio fisico per laprevenzione e la cura del diabete a tutti i livelli, sono sta-ti pubblicati i risultati di importanti studi di intervento, ècontinuata o è stata avviata l’attività di centri multidisci-plinari per la modifica degli stili di vita e sono state lancia-te nuove iniziative locali e nazionali per promuovere e dif-fondere la pratica dell’attività motoria. Speriamo che lapresente edizione del Barometro su diabete e attività fisi-ca in Italia possa contribuire positivamente ad aumentarel’impegno di tutti in questo settore di vitale importanzaper la qualità della vita delle persone con diabete e per lariduzione dei costi del Servizio Sanitario Nazionale.

Pierpaolo De FeoPresident Italian Wellness Alliance

Premessa

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1. Emergenzadiabesità


Premessa

Il neologismo “Diabesità”, coniato nel 1970 da Sims perdescrivere il forte legame esistente tra diabete di tipo 2 eobesità, è oggi diffusamente usato per descrivere inmaniera semplice ed efficace una nuova emergenza sani-taria: la diffusione di una patologia silente e spesso nonriconosciuta che colpisce una grossa fetta di popolazionee che è rappresentata dalla convivenza di obesità e dia-bete. Obesità e diabete rappresentano, secondo la WHO,un’epidemia globale che colpisce, nel mondo, un nume-ro in continua ed allarmante ascesa, di bambini, adole-scenti e adulti, sia nei paesi industrializzati che in via disviluppo. Il processo di urbanizzazione, le modifiche dellostile di vita che ne derivano, ed il progressivo invecchia-mento della popolazione, sono le radici di questo allar-mante fenomeno.

Situazione Attuale

Dati recenti della World Health Organization indicanoche attualmente nel mondo si contano 1,6 milioni di sog-getti in sovrappeso e circa 400 milioni obesi; si stima chenel 2015, 2,3 miliardi di persone saranno in sovrappesoe più di 700 milioni di persone saranno obese. Se si con-sidera che il rischio di sviluppare diabete è legato inmaniera esponenziale al grado di obesità - in condizionidi sovrappeso è pari a tre volte, mentre in presenza diobesità sale a 20 volte - dobbiamo prevedere una diffu-sione altrettanto rapida e allarmante della malattia dia-betica. Nei primi anni del 2000 veniva stimata una preva-lenza globale di diabete per il 2010 pari a circa 171 milio-ni di casi, che avrebbe raggiunto una numerosità supe-riore al doppio (366 milioni) nel 2030; i paesi per cui sidenunciava la più alta incidenza di diabete erano la Cina,l’India, gli USA, l’Indonesia e il Giappone e il maggioreincremento del tasso di incidenza di diabete si prevedevaper India, Sud-africa ed Estremo Oriente. Una recentevalutazione eseguita da P.Z. Zimmet nel 2009, ha stima-to la prevalenza di diabete per il 2010 pari a circa 285milioni di casi, prevedendo per il 2030 circa 439 milionidi persone; un incremento superiore al 50% giustificatosemplicemente da tre fattori: la crescita della numerositàdella popolazione, il suo progressivo invecchiamento e ladiffusione del processo di urbanizzazione con la modifi-

ca dello stile di vita che ne consegue (Figura 1 e 2). InItalia, attualmente circa 3.200.000 persone soffrono didiabesità. E secondo le proiezioni al 2025, il numero èdestinato a crescere; si passerà dai 4 milioni di obesi dioggi (pari al 10% della popolazione adulta) aun’incidenza del 14% prevista fra 15 anni, con una cre-scita stimata del 43%. Lo stesso succederà con il diabe-te di tipo 2: oggi si contano circa 4 milioni di pazienti (acui si aggiunge un altro milione di malati ‘inconsapevoli’)e si stima una diffusione della malattia destinata a cresce-re del 50%. Nella fascia di età infantile il dato è ancor più

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Diabesità: una pandemia globale

Figura 2. Numero di persone affette da diabete nelle diversefasce di età nei paesi sviluppati e in via di sviluppo nel 2010 enel 2030

Figura 1. I 10 paesi con maggiore prevalenza di diabete nel2010 e 2030

2010 2030

Country Prevalence Country Prevalence(%) (%)

1 Nauru 30.9 Nauru 33.4

2 United Arab United ArabEmirates 18.7 Emirates 21.4

3 Saudi Arabia 16.8 Mauritius 19.8

4 Mauritius 16.2 Saudi Arabia 18.9

5 Bahrain 15.4 Reunion 18.1

6 Reunion 15.3 Bahrain 17.3

7 Kuwait 14.6 Kuwait 16.9

8 Oman 13.4 Tonga 15.7

9 Tonga 13.4 Oman 14.9

10 Malaysia 11.6 Malaysia 13.8


allarmante: attualmente 1 ragazzo su 3 al di sotto dei 18anni è sovrappeso e si prevede un incremento vertigino-so del numero di baby oversize nei prossimi 15 anni, conuna prevalenza che arriverà al 12,5% della popolazionenella fascia 4-17 anni, un incremento del +205%. Unarealtà che rischia di tradursi, nel giro di pochi anni, inun’impennata di malattie cardiovascolari, conseguentiall’obesità e al diabete, nei giovani tra i 20 e i 30 anni.

Conclusioni

L’irrefrenabile corsa della diabesità avrà ripercussionidevastanti non solo a livello individuale ma anche, esoprattutto, a livello sociale, sul prodotto nazionale esulla situazione economica di ogni paese. I diabesi dioggi e del futuro sono caratterizzati da un elevato tassodi morbilità e mortalità e pertanto da un’alterata qualitàdi vita, loro e delle loro famiglie; l’impatto del fenomenodiabesità sull’economia, non riguarderà solo i Paesi indu-strializzati, quali l’Australia, il Regno Unito e gli StatiUniti, le conseguenze socioeconomiche del diabetepotrebbero portare al fallimento anche le economie dinumerosi Paesi in via di sviluppo.

Paul Zimmet, direttore dell’International DiabetesInstitute di Melbourne (Australia), ha rilasciato di recenteun’esemplare dichiarazione: «La combinazione di diabe-te e obesità è la più grande epidemia che il mondo abbiamai dovuto affrontare. Ciò che l’HIV/AIDS hanno rappre-sentato negli ultimi vent’anni del XX secolo, la “diabesi-tà” (con le sue conseguenze) lo sarà certamente nelleprime due decadi del XXI secolo. Negli ultimi decenni, ilnumero dei diabetici è più che raddoppiato a livello glo-bale. L’International Diabetes Federation ha comunicatodi recente che il numero dei diabetici è destinato a salirenei prossimi decenni, eppure, malgrado i segnali di allar-me, la maggior parte dei Governi ha reagito con troppalentezza. Così, oggi il diabete è tragicamenteun’epidemia globale con devastanti conseguenze umani-tarie, sociali ed economiche». Per questo motivo, il 21dicembre 2006 l’Assemblea generale delle Nazioni Uniteha approvato all’unanimità una risoluzione che dichiara-va “questione internazionale di salute pubblica” il diabe-te, seconda malattia, dopo l’HIV/AIDS, a ottenere questopoco invidiabile status.

Call to action

Combattere il diabete e l’obesità è ad oggi, per chi sioccupa di salute pubblica, una delle più importanti sfidedel nostro secolo.

• “La prevenzione” è senz’altro lo strumento più effi-cace per fermare l’epidemia di diabesità: rafforzare laconsapevolezza e la conoscenza dell’importanza distili di vita scorretti nel definire lo stato di salute di unsoggetto, è la radice di questa sfida

• Solo un approccio multidisciplinare integrato,associato ad un’adeguata campagna di informazione,può riuscire a ridurre in maniera efficace la diffusionemorbosa di questo fenomeno

• Una strategia globale definita a livello internazio-nale, che tenga conto di aspetti politici, epidemiologi-ci, ambientali-infrastrutturali, oltre che di quelli pretta-menti clinici, deve tradursi in efficienti politiche nazio-nali e regionali e attuabili piani di azione

Cristina FatoneC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria, Università degli Studi di Perugia

Bibliografia

1. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and

2030. Diabetes Research and Clinical Practice J.E. Shaw *,

R.A. Sicree, P.Z. Zimmet.

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Cattaneo C, Baglio G, Perra A, Spinelli A.Obes Rev. 2010

Jan;11(1):2-10. Epub 2009 Sep 17.

3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

index.html.

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Premessa

In base alle stime dell’International Diabetes Federation(IDF), riferite alla fascia di età fra i 20 e i 75 anni, nel 2025ci saranno in Italia più di 3,2 milioni di persone con dia-bete, mentre a livello mondiale le persone colpite saran-no 333 milioni, con un incremento di oltre il 70% rispet-to ai dati odierni. Gli incrementi maggiori sono previstinei Paesi in via di sviluppo, nei quali nel 2025 risiederan-no oltre il 75% delle persone affette da diabete. Oltreall’invecchiamento della popolazione, l’epidemia di dia-bete è da attribuire in misura principale al crescenteaumento della percentuale di persone obese, dovuto allaprogressiva riduzione dell’attività fisica e al cambiamentodelle abitudini alimentari. Le stime ISTAT riferite al 2005evidenziano che, utilizzando la classificazione dell’OMS,più di un terzo della popolazione adulta (34,2% dellepersone di 18 anni e più) è in sovrappeso, mentre il 9,8%è francamente obeso.

Situazione Attuale

L’obesità è in crescita nel nostro Paese: sono circa 4 milio-ni e 700 mila le persone adulte obese, con un incremen-to percentuale di circa il 9% rispetto a cinque anni fa.L’incremento dell’obesità è stato registrato soprattuttonella popolazione maschile, in particolare nei giovaniadulti di 25-44 anni e tra gli anziani, ed è più evidentenel Meridione (Figura 1 e 2). Sta inoltre emergendoanche in Europa come problema sempre più rilevantel’obesità infantile, che oggi colpisce circa 5 milioni dibambini in età scolare, con un incremento di 250.000casi all’anno. In Italia, fra i bambini di 8-9 anni, uno su

quattro risulta sovrappeso e uno su otto francamenteobeso (Figura 3). Anche in questo caso, il problema è piùaccentuato al sud: ad esempio, in Campania un bambi-no su due è sovrappeso o obeso. Tale fenomeno si asso-cia alla comparsa, anche in età infantile e adolescenzia-le, del diabete di tipo 2, classicamente considerato unaprerogativa dell’età adulta. L’obesità infantile rappresen-ta un drammatico fattore di rischio per lo sviluppo di dia-bete in età adulta. Negli Stati Uniti, a causa del costanteaumento nel tasso di obesità fra i bambini, si stima chefra i nati oggi uno su quattro svilupperà il diabete daadulto, mentre addirittura il rapporto sale a uno su due

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Il diabete e l’obesità:dati epidemiologici italiani e internazionali

2628

26

26

2626

24242322

20

201919

1721

22

25

25

0 10 20 30 40 50 60

Sovrappeso Obeso %

Sovrappeso23,6%

Obeso12,3%

49%

23%

CampaniaMolise

CalabriaSicilia

BasilicataPugliaLazio

AbruzzoITALIA

UmbriaMarcheToscana

E-RLiguriaVeneto

PiemonteSardegna

FVGValle

d’Aosta

211616

1713

1313

1211

107

778

74

6

9

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Figura 1. Andamento dell’obesità in Italia nelle diverse fascegeografiche

Figura 2. Prevalenza di sovrappeso e obesità per fasce di etàin Italia

Figura 3. Prevalenza di sovrappeso e obesità fra i bambini di8-9 anni. Italia, 2008


fra i bambini afro-americani o latino-americani. L’obesitàin età infantile-adolescenziale ha un impatto drammati-co anche sull’insorgenza di ipertensione, dislipidemia emalattie cardiovascolari, e determina una significativariduzione delle aspettative di vita. Ad esempio, in unostudio appena pubblicato riguardante gli indiani nativiamericani, è stato evidenziato come i bambini con obesi-tà avevano un rischio più che doppio di morire prima dei55 anni rispetto ai loro coetanei più magri.

Conclusioni

Poiché in Europa occidentale, in base alle stime dell’IDF,oltre l’80% dei casi di diabete è attribuibile all’obesità, èfacile comprendere come la lotta all’obesità e al diabetevadano di pari passo, e come sia necessario uno sforzocongiunto di politiche sociali e sanitarie per arginare unfenomeno in continua espansione. Le enormi ricadute intermini sociali, assistenziali ed economici legate alle com-plicanze cardiovascolari, renali, oculari e neuropatichedel diabete potrebbero infatti in pochi anni rendere nonpiù sostenibili e qualitativamente inadeguati gli sforzinecessari al controllo della malattia e le risorse disponibiliper fronteggiarla.

Call to action

• Programmare politiche di intervento, nazionali edinternazionali, che tengano conto degli aspetti sanita-ri, sociali ed economici dell’epidemia diabesità e risulti-no in definitva fattibili ed efficaci

• Incidere selettivamente sulla classe sociale più a rischioe in particolare nella fascia di età infantile-adolescen-ziale, con adeguate campagne educative preventive

• Incentivare gli interventi sullo stile di vita nell’Italiameridionale

Antonio NicolucciDipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,Consorzio Mario Negri Sud

Bibliografia

1. Diabetes Atlas, Fourth Edition, 2009.http://www.diabetesatlas.org/

2. ISTAT. Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servi-zi sanitari. Anno 2005.http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070302_00/testointegrale.pdf

3. Okkio alla Salute: la mappa dell’obesità infantile in Italia.http://www.salute.gov.it/dettaglio/phPrimoPianoNew.jsp?id=188&area=ministero&colore=2

4. Relazione sullo stato sanitario del Paese. 2007-2008.http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiRSSP.jsp

5. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL,Kumanyika S, Robinson TN, Scott BJ, St Jeor S, Williams CL.Overweight in children and adolescents: pathophysiology,consequences, prevention, and treatment. Circulation.2005;111:1999-2012.

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Premessa

La prevalenza dell’obesità nei bambini e negli adolescen-ti ha raggiunto proporzioni epidemiche nei paesi svilup-pati nelle ultime tre decadi. Questo ha portato ad unnotevole aumento delle alterazioni del metabolismo glici-dico nella popolazione di questa fascia di età. Secondoun’indagine condotta negli Stati Uniti nel 1999-2000, il14-15% di tutti i soggetti con 15 anni di età è obeso (1).In Europa, una revisione di indagini condotte in vari pae-si europei, indica una più alta incidenza di sovrappe-so/obesità nei paesi occidentali e del sud Europa. I paesidell’area del Mediterraneo presentano una prevalenza disovrappeso fra i bambini del 20-40%, mentre nei paesidel Nord la prevalenza è del 10-20% (2). In Italia uno stu-dio recente mostra come il problema obesità pediatricasia in rapida espansione nel nostro Paese: già dalla primainfanzia bambini con un’età compresa fra 2 e 6 anni, pre-sentano un eccesso ponderale nel 32% dei casi, con unamaggior prevalenza al sud rispetto al nord Italia (3).Questo ha portato alla ribalta nella popolazione adulta, esempre più negli ultimi anni nella popolazione pediatrica,la nuova entità nosologica del paziente con obesità ealterazioni della glicemia detta “Diabesità”.

Situazione attuale

L’obesità causa resistenza insulinica che a sua voltaaumenta, tramite vari meccanismi, la secrezione insulini-ca pancreatica. Se la funzione beta cellulare nel tempodeclina per superare il carico di glucosio plasmatico, neltempo può manifestarsi iperglicemia o insorgere DiabeteMellito di Tipo 2 (T2DM) (4). Negli adulti la manifestazio-ne del T2DM (glicemia a digiuno >126 mg/dl in due misu-razioni consecutive o >200 mg/dl dopo carico di glucosio)richiede a volte anni, passando attraverso fasi intermediedi alterata glicemia a digiuno (IFG; 110-125 mg/dl) e/oalterata tolleranza glicidica (IGT; glicemia dopo carico diglucosio 140-199 mg/dl). Studi recenti hanno dimostratoche l’IGT e il T2DM sono diventati ormai un problema rea-le ed in crescita anche nei bambini e negli adolescenti. Inuna recente casistica italiana la prevalenza di IGT isolatoo associato a IFG, in una larga popolazione di bambini eadolescenti italiani è dell’11,2%, mentre il T2DM silentesi attesta intorno allo 0,8% nei bambini dell’Italia centra-le (5,6), confermando precedenti dati su popolazione

europea e italiana, del nord e del sud (7-9). In studi con-dotti negli Stati Uniti su bambini ed adolescenti obesi diqualunque etnia, IGT è stata riscontrata nel 25% deibambini e adolescenti obesi considerati; T2DM nel 4% diadolescenti obesi (10). Una più alta incidenza di IGT è sta-ta riportata in bambini obesi della Tailandia e delleFilippine ed in bambini Ispanici che vivono negli Stati Uniti(11). Così come gli adulti, anche i bambini, Afro-Americani, Ispanici, Indiani Pima, hanno un maggiorrischio di sviluppare IGT e T2DM.Naturalmente l’obesità infantile comporta anche la pre-senza di comorbilità legate all’obesità, presenti quindi findall’età pediatrica, come alterazioni del metabolismo lipi-dico, ipertensione arteriosa, infiltrazione grassa del fega-to (non-alcoholic fatty liver disease), colecistopatie, sin-drome metabolica, iperandrogenismo nelle adolescenti,apnea ostruttiva nel sonno, problemi di natura ortopedi-ca (12, 13). L’età dei bambini obesi, e in particolare lo sta-dio puberale, influisce in modo inequivocabile sulla mani-festazione e la progressione delle alterazioni glicidiche.Infatti è stato recentemente ribadito che la frequenza diIGT in bambini obesi caucasici aumenta gradualmentedurante le fasi puberali Tanner I-IV (6) con riduzione nel-lo stadio Tanner V. Questo fenomeno può essere ascrittoal transitorio aumento della resistenza insulinica osserva-ta durante la pubertà, con una riduzione della sensibilitàinsulinica del 25-30% nella fase medio-puberale e unrecupero nella fase finale (Tanner V) (14). Il consiglio èquindi di valutare le alterazioni del metabolismo glicidicoin bambini obesi usando il carico orale di glucosio piutto-sto che la glicemia a digiuno, in quanto quest’ultima dasola può non individuare la presenza di IGT in particolarenella fase puberale.Di fronte a questa iniziale epidemia di Diabesità, anchenel bambino per il momento rimane solo la possibilitàdella prevenzione con modifiche dello stile di vita. Mentrenegli adulti è stato ampiamente studiato l’impatto delladieta e dell’attività fisica regolare sulla riduzione dellaprogressione da IGT a T2DM, sfortunatamente dati a lun-go termine sui bambini non sono al momento disponibi-li. L’American Academy of Pediatrics tuttavia, raccoman-da la perdita di peso in bambini e adolescenti obesi attra-verso il miglioramento della qualità e della quantità deglialimenti assunti e la riduzione della sedentarietà, favoren-do l’attività fisica programmata e non programmata inqualunque fascia di età, adattata al singolo soggetto, ai

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Diabesità nel bambino


fini della prevenzione di insorgenza di IGT e T2DM tra ibambini a rischio per la malattia (4, 15). Laddove la dia-gnosi sia stata già fatta e il solo cambiamento di stile divita non è sufficiente, l’uso della metformina come del-l’insulina può in alcuni casi essere necessario per control-lare la malattia.

Conclusioni

L’eccesso ponderale fin dall’età pediatrica, si associa aduna serie di comorbilità e soprattutto costituisce un fat-tore di rischio precoce per morbilità e mortalità nella vitaadulta. Il diabete mellito tipo 2 (DM2) in passato definitodiabete dell’età adulta perché riguardante soltanto que-sta fascia d’età, è diventato una realtà comune fra i bam-bini e gli adolescenti obesi, appartenenti ad etnie ad altorischio, configurando l’espansione della Diabesità anchenelle fasce pediatriche. Il problema obesità pediatrica e laprevalenza di IGT e T2DM nelle etnie a basso rischio,come in Europa, rimane per le problematiche sopra espo-ste e per le temute conseguenze nella vita adulta, unodei problemi più allarmanti che il Sistema Sanitario sitrova oggi a dover affrontare.

Call to action

• Istruire i pediatri di base sulla prevenzione dell’obesitàe sulla promozione della pratica dell’attività fisica findalla prima infanzia

• Cercare di creare delle linee guida in cui coinvolgereanche i genitori nell’educazione ad una alimentazionesana

• Coinvolgere le istituzioni scolastiche nella prevenzionedell’obesità con implementazione di programmi cheprevedano un incremento delle attività fisiche pro-grammate

• Creare una rete tra specialisti (endocrinologi, diabeto-logi, nutrizionisti), pediatra di base e genitori, per favo-rire l’educazione alla prevenzione del fenomeno diabe-sità nel bambino

Danilo Fintini1, Marco Cappa21U.O.C. di Medicina Cardiorespiratoria e dello Sport,Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica2U.O.C. Endocrinologia e Diabetologia, DipartimentoPediatrico Universitario OspedalieroOspedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma

Bibliografia

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3. Maffeis C, Consolaro A, Cavarzere P, Chini L, Banzato C,Grezzani A, Silvani D, Salzano G, De Luca F, Tato L.Prevalence of overweight and obesity in 2- to 6-year oldchildren. Obesity 2006; 14:765-9.

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6. Brufani C, Tozzi A, Fintini D, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R,Kiepe D, Manco M, Schiaffini R, Porzio O, Cappa M,Barbetti F. Sexual dimorphism of body composition andinsulin sensitivity across pubertal development in obeseCaucasian subjects. Eur J Endocrinol. 2009May;160(5):769-75. Epub 2009 Feb 16.

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21


13. Speiser PW, Rudolf MCJ, Anhalt H, Camacho-Hubner C,Chiarelli F, Eliakim A, et al. Consensus statement:Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab2005;90:1871-87.

14. Moran A, Jacobs DR Jr, Steinberger J, Steffen LM, PankowJS, Hong CP, Sinaiko AR. Changes in insulin resistance andcardiovascular risk during adolescence: establishment ofdifferential risk in males and females. Circulation. 2008May 6;117(18):2361-8. Epub 2008 Apr 21.

15. Krebs NF, Jacobson MS; American Academy of PediatricsCommittee on Nutrition. Prevention of pediatric over-weight and obesity. Pediatrics. 2003 Aug;112(2):424-30.

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Premessa

Il nostro paese è tra quelli maggiormente investito dalprocesso di invecchiamento della popolazione e a livellointernazionale l’Italia si colloca tra i paesi più longevi. Dadiversi decenni si registra un aumento della popolazionein età anziana e una contemporanea riduzione di quellain età giovanile, parallelamente ad un aumentata soprav-vivenza e al contenimento della fecondità ben al di sottodel livello di sostituzione delle generazioni (2,1 figli perdonna). Al 1° gennaio del 2010 in Italia, il rapporto tra glianziani e i giovani ha assunto proporzioni notevoli rag-giungendo quota 144 per cento.Attualmente un italiano su cinque, è ultrasessantacin-quenne ed anche i ‘grandi vecchi’ (dagli ottanta anni insu) sono in continuo aumento rappresentando più del5% del totale della popolazione. Oltre 14 milioni di per-sone superano la soglia dei 60 anni, pari al 24,5% dellapopolazione; nel 2051 gli over 65 rappresenteranno il33% dei residenti. Nel mondo, nel 2000 c’erano circa600 milioni di persone con più di 60 anni, nel 2025 ce nesaranno 1,2 miliardi, fino a raggiungere i 2 miliardi nel2050.

Situazione attuale

La popolazione italiana continua ad invecchiare a ritmisuperiori rispetto a quelli degli altri paesi industrializzati e

questo è dovuto sostanzialmente all’alta speranza di vita(con un’aspettativa media di vita di 77,6 anni per i maschie addirittura 83,2 per le femmine) ed al crollo della fecon-dità (1,3 figli ogni donna). Il processo di invecchiamento,proseguirà in maniera progressiva giungendo nel 2050 adeformare la struttura per età della popolazione, con unaquota di anziani (33,6% del totale della popolazione)oltre due volte e mezzo la quota di giovani (solo il12,7%); inoltre la crescita di popolazione anziana riguar-derà soprattutto le fasce di età estreme (i cosiddetti gran-di vecchi) che rappresentano il gruppo più fragile tra glianziani (Figura 1 e 2).

23

Diabesità nell’anziano

Figura 1. “La rivoluzione demografica in Italia”

Figura 2. Indice di vecchiaia nei paesi Ue Anno 2008 (valori percentuali)


L’invecchiamento della popolazione è tipicamenteaccompagnato da un incremento della morbilità e morta-lità da malattie non trasmissibili, come quelle cardiova-scolari, il diabete, la malattia di Alzheimer e altre patolo-gie neurodegenerative, i tumori, le malattie polmonaricroniche ostruttive e i problemi muscoloscheletrici.Malattie che, per la loro cronicità e il loro impatto sullaqualità della vita, impongono un peso elevato in terminidi salute alla popolazione anziana, e in termini economi-ci al sistema sanitario nazionale e mondiale. Secondo unrecente rapporto “Stato di salute e prestazioni sanitarienella popolazione anziana” del Ministero della Salute, lapopolazione anziana oggi in Italia determina il 37% deiricoveri ospedalieri ordinari e il 49% delle giornate didegenza e dei relativi costi stimati.Gran parte delle patologie riscontrabili con una certa fre-quenza nella popolazione anziana è strettamente con-nessa a fattori ambientali e stili di vita; l’obesità e le pato-logie metaboliche ad essa correlate ne sono un esempioe anche nella popolazione anziana costituiscono spesso lacausa di un alterato stato di salute. In Italia, la quota dipopolazione in condizione di eccesso ponderale (obesa oin sovrappeso) cresce al crescere dell’età: dal 18,5 percento tra i 18 e i 24 anni a oltre il 60 per cento tra i 55 ei 74 anni, per diminuire lievemente nelle età più avanza-te (56,7 per cento tra le persone di 75 anni e più). In tut-te le fasce di età, le condizioni di sovrappeso e obesitàsono più diffuse tra gli uomini rispetto alle donne. Inoltre,nella fascia di età 65-74 anni, circa il 15% degli uomini eil 13% delle donne è diabetico, mentre il 9% degli uomi-ni e il 6% delle donne è in una condizione border line(intolleranza al glucosio); il 29% degli uomini e il 38%delle donne è affetto da sindrome metabolica. Nelle per-sone con età uguale o superiore ai 75 anni, la prevalen-za del diabete aumenta fino al 18,9% (Figura 3).

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Figura 3. Prevalenza del diabete nelle diverse fasce di età

E in parte, la modalità di diffusione dell’eccesso pondera-le e dei dismetabolismi, rispecchia la diffusione di stili divita scorretti: i “sedentari”, ovvero coloro che dichiaranodi non praticare uno sport né un’attività fisica, tra le per-sone più anziane sono il 51,9% della popolazione tra i65-74 anni e il 72,8% della popolazione con 75 anni epiù.In definitiva, se le possibilità di intervenire sulla predispo-sizione ereditaria all’invecchiamento sono limitate, di piùsi può fare per migliorare i fattori esterni, le abitudini divita che pure influiscono sulla senescenza. Uno stile di vitaerrato (alimentazione scorretta, eccesso ponderale,sedentarietà, fumo, scarsa attività intellettuale, stresseccessivo) accelera il processo di invecchiamento, aumen-ta il rischio di sviluppare patologie invalidanti, riducequindi l’aspettativa e la qualità di vita; uno stile di vitaottimale, al contrario, (alimentazione equilibrata e varia,normale peso corporeo, attività fisica regolare, impegnointellettuale costante, astensione dal fumo, eustress)aumenta l’aspettativa di vita, rallenta l’invecchiamento econtribuisce a contrastare le malattie mantenendo lo sta-to di salute. Uno stile di vita corretto si associa quindi aduna maggiore aspettativa di vita in buona salute (HealthyLife Years).


Conclusioni

La vita media negli ultimi 50 anni è notevolmente aumen-tata, tanto che alcuni scienziati hanno parlato di “brokenlimits to life – expectancy”, sostenendo che non è più ipo-tizzabile l’esistenza di limiti fisiologici all’invecchiamentoumano. L’incremento dell’aspettativa di vita, non puòessere considerato di per se un aspetto positivo se non siassocia ad un concomitante miglioramento della qualitàdi vita: l‘ideale sarebbe ridurre al massimo il divario tra idue indicatori, aspettativa e qualità di vita, promuovendostrategie che aiutino la popolazione ad invecchiare bene.Dunque “Invecchiare” è un privilegio e una meta dellasocietà, ma “Invecchiare bene” non è solo una questionegenetica, dipende anche dalle scelte di vita.

Call to action

• Incentivare misure preventive rivolte all’adozione di unsano stile di vita e alla diagnosi precoce di patologie erelative complicanze, per ridurre significativamente ilpeso sociale ed economico delle patologie metabolichee cardio-vascolari legate alla senescenza

• Fronteggiare la “rivoluzione demografica” dei paesi invia di sviluppo, mettendo in atto misure capaci diaffrontare le conseguenze legate all’incremento dellapopolazione anziana, costituisce un atto doveroso eurgente per le politiche internazionali

Raffaele Marfella, Giuseppe PaolissoDipartimento di Gerontologia, Geriatria e Malattiedel Metabolismo, Seconda Università Napoli

Bibliografia

http://www.epicentro.iss.it/igea/http://www.cuore.iss.it/fattori/anziani.asphttp://noi-italia.istat.it

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Premessa

I dati epidemiologici internazionali indicano come il dia-bete tipo 2 stia assumendo a livello mondiale un anda-mento tipicamente epidemico; l’età di insorgenza di que-sta malattia sembra progressivamente anticiparsi con unconseguente maggior rischio di sviluppare complicanzeinvalidanti in età lavorativa piuttosto che in età senile.Il rischio di ammalarsi di diabete tipo 2 è in larga partedeterminato dall’obesità, ma è strettamente legato anchealla familiarità, all’etnia, all’età e ad altri indicatori demo-grafici e di classe socio-economica. In Italia, l’incrementopiù rilevante del numero di casi di diabete è stato registra-to negli anziani (età >65 anni), che attualmente rappre-sentano i 2/3 della popolazione diabetica italiana; in que-sta fascia di età la prevalenza è pari al 14%. L’età rappre-senta il principale indicatore di “bisogno di assistenza”,legame rafforzato dalla coopresenza di altri indicatori divulnerabilità sociale. Un basso livello di istruzione (indica-tore di classe socio-economica) si associa spesso ad unutilizzo improprio delle strutture sanitarie (per es. ricorsoal ricovero ospedaliero per condizioni cliniche altrimentitrattabili a livello ambulatoriale), ma anche ad un mag-gior rischio di ammalarsi. L’appartenenza a classi socialipiù basse e meno istruite costituisce spesso un indicatoredi stili di vita scorretti (ad esempio ridotta attività fisica) edi obesità e quindi indirettamente esprime un maggiorrischio di ammalarsi di diabete.

Situazione attuale

L’epidemia di diabete, considerando il numero di casinoti progressivamente crescente e il numero di casi nonancora emersi (si stima che in Italia, l’1.5-2% della popo-lazione sia affetta da diabete non noto) ha importanti einvalidanti risvolti economici. In Italia attualmente, i dia-betici sono responsabili di un consumo di risorse sanita-rie (costi diretti) 2.5 volte superiore rispetto a quello dellepersone non diabetiche, di pari età e sesso. Ogni anno,ci sono in Italia più di 70.000 ricoveri per diabete, dovu-ti principalmente a complicanze quali ictus cerebrale edinfarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienzarenale e amputazioni degli arti inferiori. In Italia vi èun’ampia variabilità geografica nei ricoveri ospedalieriper diabete, che incidono per oltre il 50% sui costi diret-ti della malattia, con Regioni più “virtuose” come il

Piemonte e Regioni che lo sono meno, quali Sicilia,Puglia, ma anche Lombardia. Una persona affetta da dia-bete che incontri difficoltà a reperire prontamente sulterritorio le informazioni e un servizio di assistenzanecessari ad ottenere un buon compenso glicemico, ten-derà più facilmente a ricorrere impropriamente al ricove-ro ospedaliero e a gravare quindi inappropriatamente suicosti del Servizio Sanitario Nazionale.Lo studio di popolazione di Torino ha studiato i costi sani-tari riferibili alla popolazione diabetica e ha messo in evi-denza come il costo diretto annuo di un paziente diabe-tico sia pari a € 3348.6, mentre nel non diabetico siamediamente pari a € 831.9; l’eccesso di costo, dopoaggiustamento per età, sesso e i principali confondenti,è pari a 2.5 volte nel diabetico rispetto al non diabetico.Tale eccesso (Tabella 1) è intorno a due volte per tutte levoci di spesa esaminate. Oltre il 50% dei costi diretti èattribuibile ai ricoveri ospedalieri. I diabetici hanno unconsumo di farmaci pari a 3 volte i non diabetici di parietà e sesso, attribuibile alle comorbidità associate allamalattia. Per quanto riguarda i farmaci, la quota princi-pale del costo è imputabile al trattamento delle compli-canze cardiovascolari. Tutte le categorie farmacologichetuttavia, mostrano un aumentato utilizzo nei diabeticirispetto ai non diabetici, a sottolineare l’interessamentomultiorgano della malattia. Nei 10 anni dell’OsservatorioARNO-Diabete, è emerso come solo il 18% del costo deifarmaci sia attribuibile ai farmaci antidiabetici e comequesta proporzione sia sostanzialmente rimasta invariatanel corso del tempo, mentre il consumo di farmaci ed ilrelativo costo sia raddoppiato nel corso del tempo, sotto-lineando come l’incremento globale della spesa sia impu-

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Il peso economico della Diabesità

Diabetici Non diabetici RR (aggiustatoper età e sesso)

Costo per per- Costo per per-sona/anno (€) sona/anno (€)

Ricoveri ospedalieri 1909.8 496.1 2.3 (2.2-2.4)

Pronto Soccorso 30.9 16.5 1.7 (1.6-1.7)

Visite ambulatoriali 418.2 135.9 2.1 (2.0-2.1)

Farmaci 831.0 183.0 2.7 (2.7-2.8)

Strisce reattive 158.7 0.4

Tabella 1. Costi diretti del diabetico e del non diabetico,studio di popolazione di Torino, anno 2003


tabile alle comorbilità associate al diabete, piuttosto cheal controllo dell’iperglicemia. Infine non bisogna dimen-ticare il costo del trattamento delle complicanze (macro-angiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia) cherisulta particolarmente elevato.Gli interventi sullo stile di vita effettuati nell’ambito dellarealtà assistenziale italiana hanno evidenziato come in dia-betici tipo 2 un incremento dei livelli di attività fisica fino aun dispendio di 10 METs*-ora/settimana (2 chilometri/diea piedi, 50 minuti/die in bicicletta 6 giorni su 7) consentaun’importante riduzione dei costi diretti, oltre a evidentibenefici clinici. La riduzione maggiore si ottiene quando ildispendio energetico si aggira intorno a 25-35 METs-ora/settimana (6-7 chilometri/die a piedi, 120 minuti/die inbicicletta 6 giorni su 7). Prendendo come riferimento i datidi spesa sanitaria del 1998, si stima che una riduzione dispesa del 20% per ciascun paziente diabetico grazie aquesto tipo di intervento, porterebbe a un risparmioannuale superiore a 10 milioni di euro ( Figura 1).

Figura 1. Effetti dell’intervento sui costi del ServizioSanitario Nazionale (SSN)€/pro capite/anno

ConclusioniOggi in Italia il diabete è responsabile del 10-15% deicosti dell’assistenza sanitaria; rappresenta indiscutibil-mente una malattia cronica ad elevato impatto socialeche si avvia ad essere sempre più difficile da sostenere perla comunità, in assenza di un’efficace prevenzione. Ledisuguaglianze sociali agiscono fortemente sul rischio dicontrarre il diabete e sulla capacità di utilizzare le risorsesanitarie correttamente: la prevalenza di diabete è infattipiù elevata nelle donne e nelle classi sociali più basse,dato evidente in tutte le classi di età. L’attività di preven-zione, attraverso oculate strategie di screening e interven-ti volti alla modifica dello stile di vita, dovrebbe essererivolta soprattutto a questa fascia della popolazione.

Call To Actions

• Promuovere gli interventi di prevenzione primaria deldiabete di tipo 2, con la modifica degli stile di vita, per-ché sono efficaci ed economicamente vantaggiosi

• Promuovere l’uso dell’attività fisica come strumentoterapeutico nel diabete di tipo 2 per ridurre i costidiretti ed indiretti della patologia

• Rivolgere gli interventi di modifica di stili di vita alleclassi sociali con più basso livello socio-culturale e eco-nomico

Graziella BrunoDipartimento di Medicina Interna,Università di Torino

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0p<0.05 p<0.05

Counselling 55

Farmaci + 425

Bilancio a 2anni 558

Altre spese SSN 78

1-10

+ 223

55

215

-63

11-20

- 212

55

-312

-155

21-30

- 642

55

-962

- 375

31-40

- 715

55

- 1352

- 692

> 40

- 627

55

- 1487

- 915

Spesa al basale 2839 2967 2669 2699 2938 2951

*un MET è l’unità di misura del metabolismo e, convenzionalmente,corrisponde al consumo di 3,5 ml di Ossigeno per chilogrammo di pesocorporeo per minuto [3,5 mlO2(kg*min)-1]


2. Da Elliot ProctorJoslin ai giorni nostri:l’importanza dell’attività motoria e dellagestione multidisciplinare del diabete


Elliott Proctor Joslin (6Giugno 1869 - 28 Gennaio1962) è stato il primo mediconegli Stati Uniti a specializzarsinella cura del diabete ed è ilfondatore dell’odierno rino-mato “Joslin DiabetesCentre”. Anni di ricerca dedi-cati alla malattia diabetica ealla più appropriata modalitàdi gestione, gli hanno conferi-to il titolo di “padre del diabe-te”. A lui in particolare spettal’importante intuizione di rap-presentare la terapia ottimaledel diabete mellito con la paro-la di origine russa “troika”,definita graficamente da uncarro trascinato da tre cavalli,

per esprimere la sua filosofia di cura della malattia diabe-tica: dieta, esercizio fisico e insulina sono essenziali pervincere il diabete.

EPJ Nasce a Oxford, Massachusetts nel 1869 e studiapresso la Leicester Academy, lo Yale College e la HarvardMedical School. Joslin inizia a dedicarsi al diabete quan-do frequenta il college di Yale e alla zia viene diagnostica-ta la malattia, allora sconosciuta e considerata senza alcu-na cura e poca speranza. Segue studi approfonditi men-tre frequenta l’Harvard Medical School e vince il premioSocietà Boylston per il lavoro di ricerca, in seguito pubbli-cato come il libro “La patologia del diabete mellito”. Lasua formazione post-laurea si realizza al MassachusettsGeneral Hospital, collabora con ricercatori tedeschi eaustriaci, impegnati nello studio del metabolismo, quindiinizia la sua pratica medica privatamente a Boston nel1898. Nel 1908, collaborando con il fisiologo FrancescoG. Benedetto, Joslin effettua studi approfonditi sull’equi-librio glico-metabolico e nel 1916 pubblica la sua mono-grafia “Il trattamento del diabete mellito”, ove sottolineal’evidenza di una significativa riduzione della mortalità neipazienti diabetici che seguivano un programma terapeu-tico intensivo, basato sulla combinazione di dieta ed eser-cizio fisico; questo manuale vanta più di 10 edizioni edefinisce negli anni il dottor Joslin leader mondiale nellacura del diabete. Due anni più tardi, il Joslin Diabetes

Center pubblica il primo manuale per la cura del diabete,per il medico e il paziente, il “The Joslin Guide toDiabetes”, un best seller che viene ancora oggi pubblica-to. Quando nel 1922 viene scoperta l’insulina, Joslin affi-na la sua attività di diabetologo e fa dell’associazione die-ta, esercizio fisico, cura del piede e giusto dosaggio diinsulina, il capisaldo della modalità di gestione dellamalattia diabetica.

Al Dr. Joslin spettano numerosi primati:

– La solida convinzione di considerare il buon con-trollo glicemico, realizzato attraverso una dietaequilibrata, la pratica di attività fisica e la giustaregolazione della terapia insulinica, l’unico modoper prevenire le complicanze della malattia diabe-tica.Questo approccio è stato dibattuto per decenni dagliendocrinologi e altri scienziati fino a quando, 30 annidopo la sua morte, non è stato convalidato dai risulta-ti di uno studio durato circa 10 anni, “The DiabetesControl and Complications Trial Report”, pubblicatonel prestigioso New England Journal of Medicine. Lostudio ha dimostrato chiaramente la veridicità di ciòche Joslin sosteneva nei decenni precedenti:l’insorgenza delle complicanze del diabete può essereritardata solo da uno stretto controllo glicemico.

– Considerare e denunciare la diffusione del diabe-te come un grave problema di sanità pubblica.Subito dopo la Seconda Guerra Mondiale, dichiarò alSurgeon General dello US Public Health Service che ildiabete rappresentava un’epidemia e propose algoverno del Massachusetts di autorizzare lo svolgi-mento di uno studio nella sua città natale, Oxford, chepotesse approfondire alcuni aspetti della malattia. Lostudio fu avviato nel 1946 e fu portato avanti nei suc-cessivi 20 anni. I risultati confermarono i timori diJoslin, secondo cui l’incidenza del diabete negli StatiUniti stava assumendo proporzioni epidemiche e il dia-bete doveva pertanto essere considerato un problemadi sanità pubblica.

– Sostenere l’importanza dell’insegnare ai pazientidi “prendersi cura del proprio diabete”, un approc-cio che oggi viene indicato con la sigla “DSME”(Diabetes Self-Management Education) e che necessa-riamente deve prevedere un intervento multidiscipli-nare (Figura 1).

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Poiché il diabete è presente 24 ore su 24, 7 giorni a setti-mana, Joslin sosteneva che solo un percorso educativopersonalizzato poteva garantire l’acquisizione di cono-scenze e strumenti e dell’abilità di gestire il diabete in pie-na autonomia, giorno per giorno. La buona gestione deldiabete inizia con l’apprendimento di competenze e abi-lità che permettano di seguire buone scelte alimentari,aumentare i livelli di attività fisica e controllare adeguata-mente i livelli di glicemia.

Figure professionali che affiancano il diabetologo nelteam proposto da Joslin

Assistono il paziente attraverso lo sviluppo eil continuo aggiornamento, di un program-ma educativo individualizzato di auto-gestio-ne del diabete. In particolare educano ilpaziente a:- monitorare e gestire la glicemia in condi-zioni fisiologiche e patologiche

- gestire il diabete durante viaggi (cambi diclima, fusi orari), riconoscere e trattarealterazioni significative della glicemie

- affrontare un programma di trattamentointensivo del diabete e utilizzare nuovetecnologie

Eseguono consulenze individuali ed interven-ti educativi di gruppo per promuovere, attra-verso l’acquisizione di importanti competen-ze, comportamenti alimentari salutari. INutrizionisti educatori affrontano con ilpaziente importanti argomenti: la sfida delcontrollo del peso, la modifica delle scelte ali-mentari in base alla storia clinica, le lineegui-da più aggiornate sulla corretta alimentazio-ne nel diabete

Preparati a sviluppare e progettare program-mi di esercizio rivolti al miglioramento dellostato di salute, aiutano il paziente a definireprogrammi di allenamento idonei a realizza-re obiettivi di peso e di miglioramento dellostato di allenamento. Istruiscono il pazientesu come gestire dieta, farmaci ed eserciziofisco, al fine di ottimizzare il controllo glice-mico

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1 The person with diabetes is the center of her/his healthcare team.

2 People living with diabetes make complex self-care decisionseveryday.

3 Family and other support systems strongly influence diabetesself-care.

4 People with diabetes learn ideas and concepts that they perceiveas important.

5 Learning occurs when the individuals are engaged.

6 Learning is a process that requires reinforcement and flexibility.

7 People living with diabetes make complex self-care decisionseveryday.

Infermieri educatoriin Diabetologia

Nutrizionisti

Laureati in scienzemotorie

Bibliografia:

www.joslin.org

Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th Edition. (Dr. Elliott P. Joslinwrote the first edition of the textbook in 1916, this new edition,edited by C. Ronald Kahn, MD; Gordon Weir, MD; George King,MD; Alan Jacobson, MD; Robert Smith, MD and Alan Moses,MD, has been thoroughly revised and updated by over 120 not-ed experts from Joslin Diabetes Center and other renownedinstitutions around the world).

Joslin’s Diabetes Deskbook - A Guide for Primary CareProviders, 2nd Edition.

Joslin’s Clinical Guidelines for Diabetes – Pocket Edition.

Figura 1.

Education: The Key to Managing Your Diabetes

Good diabetes management starts with learning skills you canuse to make good food choices, increase your physical activityin an appropriate way and monitor your blood glucose level.

Per realizzare questo obiettivo, ha sempre collaborato conpiù figure professionali: infermieri educatori, chirurghi epodologi (per la cura degli arti e del piede), patologi (perla descrizione di complicanze) e ostetriche (per la valuta-zione del rischio di danno fetale in gravidanza). Non acaso, ad oggi il Joslin Diabetes Center si avvale di un teamdi esperti costituito da nutrizionisti, infermieri educatori especialisti in attività motoria che lavorano insieme secon-do le dinamiche di un team diabetologico, per garantire ecoordinare un corretto apprendimento del paziente.

Pierpaolo De Feo, Cristina FatoneC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria, Università degli Studi di Perugia

Principi del percorso educativo sostenuto da Joslin


La Triade Terapeutica:“Attività Motoria, Alimentazione e Farmaci”

a) Il ruolo dell'attività motoria


Premessa

Lo studio della pratica di attività motoria sta diventandoun argomento di estremo interesse per una schiera sem-pre più ampia di professionisti e sta finalmente assumen-do un livello adeguato all’importanza sociale e culturaledi questo fenomeno e al suo peso economico nella socie-tà italiana.Negli ultimi anni si è iniziato a studiare il “sistema sporti-vo” del nostro paese, nei suoi aspetti quantitativi e qua-litativi (le modalità della pratica, le prestazioni tecnico-agonistiche individuali e di squadra, gli operatori, lesocietà sportive, le federazioni e gli enti, le normative e iregolamenti, gli impianti, le risorse, i mezzi di comunica-zione), per riuscire a mettere insieme tutti i tasselli fon-damentali di questo sistema e verificarne la bontà. Il“sistema sport”, è ormai opinione diffusa, può essereconsiderato lo specchio dello sviluppo stesso di un paese:non a caso tutti i paesi, da quelli sviluppati a quelli in viadi sviluppo, indipendentemente dalla loro struttura poli-tico-economica, destinano sempre più risorse allo svilup-po della pratica sportiva e dell’attività fisica.

Situazione attuale

Le indagini multiscopo dell’Istat, che vengono ripetutead intervalli di tempo regolari, hanno lo scopo non solodi verificare la bontà o meno delle politiche generali invari settori (e in particolare in quello “dell’attività fisica”),ma anche, e soprattutto, di coglierne le modifiche strut-turali e con esse l’emergere di nuove tendenze e nuovicomportamenti di cui tenere debito conto per le politichefuture. “I cittadini e il tempo libero” è un’indagine cheviene ripetuta ogni cinque anni, ma ulteriormenteampliata da studi di settore e nel territorio, ai quali spet-ta il compito di approfondire l’analisi su aspetti specifici;“Aspetti della vita quotidiana” analizza ogni anno molte-plici aspetti della quotidianità delle famiglie italiane cer-cando di approfondire le modalità con cui vive la popo-lazione italiana.Il quadro della popolazione italiana agli inizi del terzomillennio, che emerge dai dati pubblicati dall’Istat nel2006 tratti dall’indagine Multiscopo Istat “I cittadini e iltempo libero” del 2006, è quello di un Paese diviso in3 parti (Figura1): il 30,2% per cento pratica sport con

continuità o saltuariamente, un altro 28,4% per centopratica solo attività fisica, mentre gli altri sono del tuttosedentari (41%). In particolare, sono circa 17 milioni 170mila le persone che dichiarano di praticare uno o piùsport: il 20,1% lo fa con continuità, il 10,1% saltuaria-mente. 16 milioni 120 mila persone, pur non praticandouno sport, svolgono un’attività fisica come fare passeg-giate di almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta oaltro. I sedentari, ovvero coloro che dichiarano di nonpraticare sport né attività fisica nel tempo libero, sonooltre 23 milioni e 300 mila. Nel 2009 con “Aspetti dellavita quotidiana”, i dati cambiano di poco, il 21,5% dellapopolazione pratica uno o più sport con continuità, il9,6% in modo saltuario. Nel complesso la pratica sporti-va ha interessato il 31,1 per cento della popolazione di 3anni e più. Le persone che, pur non praticandoun’attività sportiva, hanno dichiarato di svolgere qualcheattività fisica (come fare passeggiate per almeno due chi-lometri, nuotare, andare in bicicletta o altro) sono il 27,7per cento della popolazione. I sedentari, cioè coloro chenon svolgono sport né attività fisica, sono il 40,6%,quota che sale al 44,8% fra le donne e si attesta al

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Attività fisica: l’importanza clinica e socialedella sedentarietà e del movimento

I livelli di attività fisica nella popolazione Italiana

Figura 1. Italia divisa in 3 parti

2006 “Cittadini e tempo libero”:30,2% della popolazione praticasport con continuità o saltuaria-mente28,4% della popolazione praticasolo attività fisica41% della popolazione è seden-taria

2009 “Aspetti della vita quoti-diana”:31,1% della popolazione praticasport27,7% della popolazione praticasolo attività fisica40,6% della popolazione è seden-taria


36,1% fra gli uomini. I dati di tendenza (disponibili dal1982 solo per la pratica sportiva continuativa e per lapopolazione di 6 anni e più) evidenziano che dopo il calodella pratica registrato tra il 1988 e il 1995, quando laquota di sportivi continuativi è passata dal 23% al 18%,i livelli di partecipazione hanno ripreso a salire. Dal 2003la quota di popolazione di 6 anni e più che dichiara dipraticare sport con continuità risulta sostanzialmente sta-bile. Rispetto al 2007 si registra un incremento dellaquota di persone che praticano sport in modo continua-tivo (dal 20,6 per cento al 21,6 per cento), diminuisconoinvece le persone che svolgono solo qualche attività fisi-ca (dal 29,6 per cento al 27,7 per cento). I livelli di prati-ca sportiva sono molto più alti fra gli uomini: il 25,8 percento di essi, infatti, pratica sport con continuità e il 12,0per cento pratica saltuariamente, mentre fra le donne lequote sono decisamente più contenute (17,6 e 7,5 percento). Tra le donne, però, risulta maggiore la quota dicoloro che svolgono qualche attività fisica (il 29,2 percento rispetto al 26,1 per cento degli uomini). Nel com-plesso le donne risultano più sedentarie degli uomini: il44,9 per cento di esse, infatti, ha dichiarato di non pra-ticare sport né attività fisica nel tempo libero a fronte del35,3 per cento degli uomini. Tra il 1998 e il 2009 aumen-ta la pratica sportiva in età infantile-adolescenziale: laquota di bambini e i ragazzi tra i 3 e i 17 anni che prati-ca sport del tempo libero (sia in modo continuativo chesaltuario) è passata infatti dal 48,3% al 55,2%. Il 46,3%fa sport in modo continuativo e l’8,9% in modo saltua-rio. La quota di praticanti è ancora maggiore tra i maschi(60,5% contro il 49,7% delle femmine), ma tra i piccolidi 3-5 anni si riscontra una prevalenza femminile (25,1%contro il 21,6% dei maschi). Le quote più alte di sportivicontinuativi si riscontrano nella classe d’età tra i 6 e i 17anni e in particolare tra gli 11 ed i 14 anni (più del 56 percento). Praticare sport saltuariamente è invece maggior-mente diffuso tra i 15 e i 34 anni. All’aumentare dell’etàdiminuisce la quota di persone che praticano sport, sia inmodo continuativo che saltuario, e aumenta quella dicoloro che svolgono qualche attività fisica. Infine, lequote maggiori di sedentari si riscontrano fra le personeanziane, in particolare tra le donne. Oltre il 76 per centodelle donne con 65 anni e più, infatti, si dichiara seden-taria.

L’analisi territoriale mostra come la pratica sportiva dimi-nuisca man mano che si scende da Nord verso Sud(Figura 2). Oltre il 24 per cento della popolazione resi-dente nel Nord dichiara di praticare sport con continuità,a fronte del 16 per cento circa della popolazione residen-te nel Sud e nelle Isole. Nel Nord del Paese la quota disportivi saltuari supera il 10 per cento, mentre nel Sudscende al 7,3 per cento. Anche per quanto riguardal’attività fisica le quote maggiori di praticanti si riscontra-no al Nord (oltre il 29 per cento), mentre nel Sud e nelleIsole il valore scende sotto il 25 per cento. La divergenzatra nord e sud era già stata denunciata nel 2006, quan-do si evidenziava che nel Mezzogiorno, oltre il 50% dellapopolazione non pratica né sport né attività fisica.

Riassumendo, nel 2009 più di 23 milioni di personedichiarano di non praticare sport o attività fisica neltempo libero, pari al 40% della popolazione di 3 anni epiù. Se si escludono i piccolissimi di 3-5 anni, a tutte leetà le donne sono più sedentarie degli uomini. Le diffe-renze di genere diminuiscono leggermente tra i 20 e i 54anni (per effetto della maggiore attività fisica praticatadalle donne) per aumentare di nuovo tra la popolazionecon più di 54 anni: in particolare tra gli ultrasettantacin-quenni si dichiarano sedentari il 65,8% degli uomini,mentre tra le donne la quota sale all’81,2%. La quota disedentari è molto bassa fra i più giovani, ma aumenta

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Figura 2. Analisi territoriale dell’Italia per lo svolgimen-to di attività motoria


significativamente al crescere dell’età: a partire dai 65anni più della metà della popolazione si dichiara seden-taria. I più sedentari sono gli anziani con oltre 75 annifra i quali oltre il 75% dichiara di non praticare sport néattività fisica nel tempo libero. Le differenze territorialirisultano molto forti: i più sedentari sono maggiormen-te concentrati al Sud e nelle Isole, dove oltre la metàdella popolazione di 3 anni e più non pratica sport néattività fisica nel tempo libero, mentre nel Nord la quotascende sotto il 33%. Le quote maggiori di sedentari siriscontrano tra le persone che possiedono la licenza ele-mentare (54% rispetto al 24,5% dei laureati), tra lecasalinghe (58,5%) e i ritirati dal lavoro (52,8%). Tra il2000 e il 2006 la sedentarietà aumenta in particolare trai ragazzi dagli 11 ai 14 anni e tra i giovani di 25-34 annisoprattutto per effetto della diminuzione, in questefasce di età, delle persone che praticano solo qualcheattività fisica.

Conclusioni

Dalle varie analisi condotte sulle abitudini della popola-zione italiana, emerge un aumento dell’inattività fisicache, negli ultimi anni, ha interessato un po’ tutte le fascedi età. La maggioranza della popolazione combina insie-me stili di vita salutari e non salutari con modalità diver-se. Tuttavia esiste un segmento di popolazione che prati-ca tutti i comportamenti non salutari su tutti i piani: èinattivo, fuma, fa uso eccessivo di alcolici, haun’alimentazione scorretta. Le politiche socio-sanitariedovrebbero contrastare la diffusione dei comportamentia rischio, soprattutto nei confronti dei giovani, tra cuisono sempre più visibili i segnali dell’aumento di stili divita non salutari (abitudini alimentari poco sane, inattivi-tà fisica, obesità, abitudine al fumo e al consumo di alco-ol). Ciò è tanto più rilevante poiché i comportamentilegati alla salute che si apprendono in età giovanile crea-no le premesse per uno stile di vita che si mantiene anchein età adulta. Al contrario, l’adozione di comportamenticorretti sin da giovani o addirittura in età preadolescen-ziale crea i presupposti per un benessere che si mantienenel tempo.

Call to action

• Individuare le aree geografiche e le fasce di popolazio-ne contraddistinte da stili di vita non salutari, al fine diformulare specifici e settoriali piani di intervento

• Promuovere programmi di educazione ad uno stile divita attivo in età infantile e adolescenziale, con loscopo di promuovere l’apprendimento di comporta-menti salutari che possano mantenersi in età adulta

• Progettare e attuare interventi di politiche socio-sani-tarie che contrastino la diffusione dei comportamentia rischio oggi più diffusi (consumo di alcool, sigarettee cibi ipercalorici)


Bibiliografia

La vita quotidiana nel 2009 Indagine multiscopo annuale sulle

famiglie “Aspetti della vita quotidiana” Anno 2009.

“I cittadini e il tempo libero” Indagine multiscopo ISTAT 2006.

“Lo sport che cambia” I comportamenti emergenti e le nuove

tendenze della pratica sportiva in Italia Argomenti n. 29 –

2005.

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Premessa

Il significato attribuito al termine “Attività fisica” può nonessere univoco, ma differentemente interpretato ed espli-citato da un atleta di alto livello agonistico rispetto a chidedica alla sua pratica solo il proprio tempo libero, o dachi se ne interessa come dirigente o istruttore specializza-to. Indipendentemente dalla finalità con cui viene svolta,sia essa ludica, formativa, agonistica, igienico-preventivao terapeutica, l’attività motoria ha però un unico e indi-scutibile significato medico-biologico: costituisce uno deimezzi più validi per garantire all’organismo uno sviluppoottimale nella fase di accrescimento, il modo più sempli-ce di rallentare i processi di natura fisica e mentale legatiinevitabilmente alla senescenza, un efficace strumentopreventivo e terapeutico, nella gestione di tante patolo-gie. L’esercizio fisico costituisce pertanto un’esigenza bio-logica fondamentale dell’uomo, che ad oggi, e soprattut-to nelle società industrializzate, non viene più rispettata.

Situazione Attuale

Il culto delle attività motorie ha una storia millenaria el’esercizio fisico, al di là della finalità ludica o agonisticacon cui viene svolta, costituisce una delle pratiche tera-peutiche più antiche di cui si abbia notizia. Già nel IVsecolo a.C. Icco da Taranto, medico greco e anti-co ginnasiarca, famoso atleta vincitore del pentathlonnella 77a Olimpiade (472 a.C.), ritenuto oggi fondatoredella ginnastica medica, sponsorizzava la ginnastica come“mezzo di educazione del fisico e della personalità del-l’individuo”. E nei secoli a seguire, numerosi studi, evi-denze ed esperienze si sono susseguite e potenziate, per-mettendo di definire concretamente “la pratica di attivitàmotoria” come elemento insostituibile ed essenziale nelpreservare lo stato di salute. Le indicazioni generiche eintuitive del passato si sono così tradotte in linee guidascientificamente validate: oggi, l‘American College ofSport Medicin e l’American Heart Association raccoman-dano alla popolazione sana, di praticare settimanalmentealmeno 150 minuti di attività fisica aerobica di intensitàmoderata o almeno 60 minuti di attività fisica aerobica diintensità elevata, a cui associare 2 sedute settimanali diattività di forza (o contro resistenza), per aumentare laforza muscolare. In termini pratici tali indicazioni si tradu-

cono nella necessità di dedicare ogni settimana 2 ore emezzo (o 1 ora se l’impegno è più intenso) del propriotempo settimanale, allo svolgimento di attività aerobiche(anche dette di resistenza) come il podismo, la marcia, ilciclismo (bici o ciclette), la ginnastica, il nuoto, la danza,senza per forza ricorrere a centri e strutture organizzati odisporre di attrezzature sofisticate. Ma significa anchesfruttare le occasioni offerte dalla vita quotidiana e incre-mentare il proprio livello di movimento durante lo svolgi-mento di attività domestiche, riprendendo a fare certilavori “manualmente”, usando i mezzi più “antichi” perspostarsi (le scale e non l’ascensore, i piedi o la biciclettae non l’auto per percorrere brevi distanze, il cane perandare a spasso). Per rispettare le indicazioni e mantene-re un adeguato e salutare livello di attività fisica, non ènecessario quindi realizzare una prestazione da atleti pro-fessionisti, ma praticare un regolare e quotidiano (o qua-si) incremento dei livelli di attività fisica, privilegiando ilpiù possibile gli spazi pubblici, nella consapevolezza chequeste attività costituiscono un’opportunità, sempre aportata di mano, di prevenire malattie croniche e di difen-dere il proprio stato di salute.Purtroppo, nonostante le forti evidenze scientifiche, intutti i paesi industrializzati, la crescente diffusione delbenessere economico e della meccanizzazione, hannodeterminato una progressiva tendenza a ridurre il tempodedicato al movimento. Le motivazioni sono molteplici, diordine pratico, sociale e ambientale, ma nella maggiorparte dei casi si rileva un irrazionale impiego del tempolibero, una cattiva volontà personale e spesso, soprattut-to nelle fasce di popolazione di età media, un atteggia-mento rinunciatario nei confronti dell’attività sportiva,giudicata attributo e privilegio dell’età giovanile. Nulla dipiù sbagliato, sia sul piano biologico che clinico, comedimostrano gli ormai numerosi e approfonditi studi sulla“malattia ipocinetica”, una sindrome definita da Kraus eRaab neI 1961, determinata da mancato o insufficienteesercizio e caratterizzata da molteplici quadri morbosiche riguardano tutte le fasce di età.

Conclusioni

Nonostante numerose evidenze scientifiche provino cheuno stile di vita attivo è condizione essenziale per un pie-no benessere psico-fisico, ad oggi si evidenzia la prevalen-

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Il ruolo dell’attività fisica


te diffusione di uno stile di vita caratterizzato da unacompleta inattività o forte riduzione dei livelli di movi-mento. L’adozione di uno stile di vita fisicamente attivo ènecessariamente una scelta consapevole e deve pertantoessere sostenuta da interventi di natura educativa, socia-le e ambientale.

Call to action

• Realizzare campagne informative ed educative cheincentivino scelte consapevoli e che creino un climasociale e culturale favorevole all’acquisizione di corret-ti stili di vita

• Migliorare le conoscenze degli operatori sanitari suibenefici dell’attività motoria, stimolando la loro capaci-tà di informare e promuovere stili di vita attivi

• Individuare modalità di riorganizzazione del territorio,attuabili e facilmente proponibili alle amministrazionilocali, che agevolino la messa in atto di scelte salutari


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L’ATTIVITÀ FISICAÈ OVUNQUE TU SEI,

RICERCALA!

Una costante attività fisicaprolunga e migliora la qualità

della tua vita.

Una regolare attività fisica è necessaria per ottenere unbuono stato di salute psico-fisico e migliorare la quali-tà di vita.

La sedentarietà e una cattiva alimentazione predispon-gono l’insorgenza delle moderne malattie croniche:obesità e diabete di tipo 2.

La crescita vertiginosa di obesità e diabete nell’adultoe nel bambino devono essere contrastate, in primaistanza, con la modifica degli stili di vita:alimentazione e attività fisica.

Un sano stile di vita (attività fisica regolare e alimenta-zione corretta), è in grado di prevenire o ritardarel’insorgenza del diabete di tipo 2 ed è un mezzo tera-peutico efficace al pari della terapia farmacologica.Nelle persone con diabete di tipo 1 contribuisce, unita-mente alla terapia farmacologica, ad un consapevolemiglioramento nella gestione del controllo metaboli-co, del benessere psico-fisico e dell’autostima.

Un sano stile di vita prevede l’accumulo giornaliero dialmeno 30 minuti di attività fisica di intensità lie-ve/moderata.

Per ottenere maggiori benefici è necessario un impe-gno complessivo di 60 minuti in attività fisica ad inten-sità moderata/intensa nell’arco della giornata.

Per intraprendere un programma di esercizio sicuro edefficace, sono fondamentali: una valutazione prelimi-nare da parte del medico, la prescrizione e la supervi-sione dell’esercizio da parte dell’esperto in attivitàmotoria.

Qualora non sussistano controindicazioni, è auspicabi-le integrare all’esercizio aerobico (ad es. cammino,bicicletta, nuoto) l’esercizio di forza (esercizi con i pesi)unitamente a esercizi per la flessibilità (ginnastica acorpo libero).

L’integrazione tra l’attività fisica nel tempo libero el’esercizio fisico supervisionato e controllato è la condi-zione ideale per ottenere i massimi benefici.

Per trasformare questi principi in azioni è necessarial’interazione dei principali attori coinvolti nel processo:istituzioni, medici, esperti dell’esercizio, associazioni dipersone con diabete ed educatori.

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Premessa

L’esercizio fisico costituisce un importante modulatoredelle attività metaboliche dell’organismo. L’esercizio pro-lungato e costante, soprattutto quello aerobico – la cam-minata spedita della durata di almeno un’ora, ripetuta 3-4 volte la settimana- è in grado di modificare in manieraspecifica la struttura e la funzione delle cellule dei musco-li scheletrici coinvolti, con ripercussioni significative alivello metabolico. Induce inoltre modificazioni biochimi-che e molecolari in altri tessuti, determinando adatta-menti funzionali a carico dell’intero organismo.A tutt’oggi non si ha ancora una completa e dettagliataconoscenza degli effetti dell’esercizio fisico a livello delmuscolo scheletrico e di altri tessuti, mentre risulta ormaiindiscutibile l’importanza degli adattamenti morfologici emetabolici indotti dall’esercizio, nei processi fisiologici(come la senescenza) e patologici (come nelle malattieneuro-degenerative e malattie metaboliche croniche).

Situazione attuale

Tra le modificazioni più significative indotte dall’eserciziofisico aerobico, la biogenesi mitocondriale, con un signifi-cativo incremento del numero dei mitocondri, rappresen-ta uno degli aspetti più importanti. E’ solo per semplifica-zione che si parlerà di “mitocondri” anziché di “networkmitocondriale” dal momento che all’interno della celluladel muscolo scheletrico è possibile distinguere un networkmitocondriale sub-sarcolemma e uno intramiofibrillare. Labiogenesi mitocondriale può essere definita come la cre-scita e divisione di strutture mitocondriali pre-esistenti. Imitocondri presentano un proprio DNA mitocondriale cir-colare, presente in copie, che contiene 37 geni. 13 genicodificano proteine che sono subunità dei complessi I, III,IV e V della catena di trasporto degli elettroni. 22 genicodificano gli RNA transfer e 2 geni gli RNA ribosomiali. Inrealtà la biogenesi mitocondriale richiede il coinvolgimen-to di circa 1000-1500 geni, il maggior numero, presentinel DNA nucleare e solo una piccola parte presenti nelDNA mitocondriale. Pertanto, per una corretta biogenesimitocondriale è necessario un coordinamento tral’espressione dei geni nucleari e quelli mitocondriali. E’ evi-dente che si tratta di un processo complesso che può esse-

re influenzato da stimoli di natura diversa e che oggi èpossibile iniziare a comprendere. Tra i principali fattoriresponsabili della regolazione della biogenesi mitocon-driale abbiamo il PGC-1α che è stato scoperto dopo i fat-tori NRF (fattori respiratori nucleari) 1 e 2 e Tfam (fattoredi trascrizione mitocondriale A). Un aumento dell’espres-sione di PGC-1α nella cellula del muscolo scheletrico è suf-ficiente per indurre un aumento dei mitocondri e dellefibre di tipo I (1,2). L’interazione di PGC-1α con NRF 1 e 2influenza in modo significativo l’espressione genica. I siti dilegame di NRF1 e 2 sono localizzati sui promotori di moltigeni nucleari che codificano proteine mitocondriali come,per esempio, il citocromo c e i componenti dei complessidella catena di trasporto degli elettroni e il fattore di tra-scrizione mitocondriale A (Tfam). Sulla base delle eviden-ze scientifiche oggi disponibili è possibile affermare chePGC-1α è responsabile di una coordinata attività di espres-sione genica sia a livello nucleare che mitocondriale, fina-lizzata alla biogenesi mitocondriale. Un altro fattore chepuò influenzare l’attività di PGC- 1α è la p38 MAP china-si (p38). La fosforilazione di p38 produce una significativaattivazione di PGC-1α (3). Inoltre l’attività di PGC-1α puòanche essere regolata da una acetilazione reversibile. Ladeacetilazione di PGC-1α da parte della sirtuina (SIRT1) èresponsabile di una selettiva espressione genica dimo-strando che PGC-1α può influire sul controllo dell’espres-sione genica in modo specifico e distinto (4). Un altroimportante fattore coinvolto nelle modificazioni biochimi-che indotte dall’esercizio fisico è rappresentato dallaAMPK (AMP chinasi) che è un’enzima sensibile alle varia-zioni dello stato energetico della cellula e che viene attiva-to da un aumento del rapporto AMP:ATP. L’utilizzo di ATPnella contrazione muscolare può alterare i normali rappor-ti ADP:ATP e AMP:ATP, ma è l’aumento di AMP che attival’AMPK. L’AMPK è un’enzima eterotrimero costituito dauna subunità catalitica e da due subunità regolatrici β e γ.Nella cellula del muscolo scheletrico sono espresse le iso-forme α1 e α2 della subunità catalitica e l’isoforma α2 vie-ne attivata, in modo significativo, dall’esercizio fisico (5).L’attivazione della AMPK è poi responsabile di una aumen-tata attività di PGC-1α (6) dimostrando che questo enzimaè un altro importante fattore di regolazione della biogene-si mitocondriale quando il normale equilibrio energeticonella cellula del muscolo scheletrico viene alterato. Nella

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L'attività fisica come modulatore metabolico


Figura1 è rappresentato uno schema che mostra sintetica-mente i mediatori e le vie metaboliche, che al momento,sulla base delle più recenti evidenze scientifiche, risultanocoinvolti nella biogenesi mitocondriale.Il processo che influenza la struttura del network mito-condriale è estremamente complesso e richiede la fineintegrità, strutturale e funzionale, di un sistema di appa-rati proteici, per veicolare in modo corretto le diverse pro-teine nei diversi comparti mitocondriali. L’aumento deimitocondri – indotto dall’esercizio fisico prolungato ecostante – determina un aumento dell’efficienza dellacatena di trasporto degli elettroni e della capacità di sin-tesi dell’ATP della cellula muscolare, oltre ad un aumentosignificativo della quantità di DNA mitocondriale.L’esercizio fisico aerobico è responsabile anche di altresignificative modificazioni a livello della cellula del musco-lo scheletrico, quali l’aumento dei trasportatori del gluco-sio (GLUT4) e la trasformazione di fibre di tipo II in fibre ditipo I. Un quadro riassuntivo delle modificazioni metabo-liche più significative che riguardano la cellula del musco-lo scheletrico è riportato nella Figura 2.L’esercizio fisico induce quindi un numero davvero eleva-to di modificazioni metaboliche, a livello del tessutomuscolare ed extra-muscolare. Le tecniche di studio adoggi disponibili stanno ampliando in maniera significativa

la loro esplorazione, facendo emergere aspetti fino ad orasconosciuti. L’utilizzo ad esempio della risonanza magne-tica nucleare con il 13C e 31P, ha consentito di valutare “invivo” la dinamica delle modificazioni metaboliche, conuna risoluzione di 1 millisecondo. Questo elevato livello dirisoluzione ha permesso di comprendere che molte modi-ficazioni metaboliche esercizio-indotte (l’ultilizzo dellafosfocreatina, l’attivazione della glicogenolisi e della gli-cogenosintesi) avvengono nell’ordine di qualche millise-condo e non in decine di secondi come osservato con letecniche tradizionali (7). Questo significa che gli eventi acarico delle fibre muscolari, quali: contrazione, rilassa-mento muscolare ed intervallo tra un evento contrattile equello successivo, possono ripetersi diverse volte nell’ar-co di un semplice secondo.

Conclusioni

Le evidenze scientifiche ad oggi disponibili suggerisconol’estrema complessità della dinamica dei diversi processimetabolici legati all’esercizio fisico e la necessità di farluce su aspetti ancora poco chiari e sconosciuti. Tuttavia,nonostante queste criticità, è indicutibile il forte legametra una regolare mancanza di esercizio fisico (sedentarie-

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Figura 1. Vie metaboliche coinvolte nella biogenesi mito-condriale (da:Jornayvaz F.R. and Shulman G.I, Essay Biochem.47, 69-84, 2010)

Figura 2. Principali modificazioni metaboliche indottedall’esercizio fisico nella cellula del muscolo scheletrico(da: Röckl K.S.C, Witezak C.A. and Goodyear L.J, IUBMB Life60(3), 145-153, 2008)

?

Exercise Training/Repeated Muscle Contraction

fiber typetransformation

mitochondrialbiogenes

GLUT4protein expression

AMPK

LKB1AMP:ATP

Ca2+

Calmodulin

ATF2

MEF2

calcineurin CaMKS p38MPK


tà) e una maggiore incidenza di malattie croniche moder-ne (Figura 3) e una significativa riduzione della qualitàvita. Un legame che ritrova le sue basi molecolari nel com-plesso ruolo svolto dal fattore PGC-1α (8).

Call to action

• Promuovere attività di ricerca che esplorino in manierasempre più specifica i complessi meccanismi alla basedella plasticità del muscolo scheletrico e del suo patri-monio mitocondriale

• Diffondere l’uso di metodiche non invasive, menocostose e attendibili, per lo studio del tessuto muscola-re “in vivo”, principale effettore dell’esercizio fisico alivello dell’organismo

• Implementare l’attività di ricerca per quelle patologie,oggi estremamente diffuse e invalidanti (diabete, insuf-ficienza cardiaca, morbo di parkinson), che riconosco-no nella disfunzione mitocondriale dei tessuti, il pro-prio meccanismo eziopatogenetico, con il fine di raffi-nare sempre più l’approccio terapeutico

Vilberto StocchiDipartimento di Scienze BiomolecolariSezione di Scienze Motorie e della Salute,Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”

Bibliografia

1. Jornayvaz, R.F. & Shulman, I.G. Regulation of mitochondrialbiogenesis. Essay Biochem. 47, 69-84, 2010.

2. Hood, A.D. Mechanisms of exercise-induced mitochondrialbiogenesis in skeletal muscle. Appl.Physiol.Nutr.Metab. 34,465-472, 2009.

3. Akimoto, T., Pohnert, S.C., Li, P., Zhang, M., Gumbs, C.,Rosenberg, P.B., et.al. Exercise stimulates Pgc-1alpha tran-scription in skeletal muscle through activation of the p38MAPK pathway. J.Biol.Chem. 280, 19587-19593, 2005.

4. Rodgers, J.T., Lerin, C., Haas, W., Gygi, S.P., Spiegelman,B.M., and Puigserver, P. Nutrient control of glucose home-ostasis through a complex of PGC-1alpha and SIRT1.Nature, 434, 113-118, 2005.

5. Stephens, H.B., Chen, Z.P., Canny, B.J., Michell, B.J., Kemp,B.E., and McConell, G.K. Progressive increase in humanskeletal muscle AMPKalpha2 activity and ACC phosporyla-tion during exercise. Am.J. Physiol.Endocrinol. 282, E688-E694, 2002.

6. Irrcher, I., Ljubicic, V., Kirwan , A.F and Hood, D.A. AMP-activated protein kinase-regulated activation of PGC-1alphapromoter in skeletal muscle cells. PloS One. 3, 2008.

7. Shulman, R. G. and Rothman, D. L. The ‘‘glycogen shunt’’in exercising muscle: A role for glycogen in muscle ener-getics and fatigue. PNAS, 98, 457-461, 2001.

8. Handschin, C., and Spiegelman, M.B. The role of exerciseand PGC1α in inflammation and chronic disease. Nature,463-469, 2008.

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Chronic exercise

Inactivity

Transcription factor

Repression ofFOXO3 activity

Increasedvascularization

Reduced systemicinflammation

Increased ROSdetoxification

Increased mitochondrialand metabolic gene

expression

Increased ‘exercise’gene expression

Increased neuromuscolar-junction gene expression

Chronic systemic inflammation

Figura 3. Effetto del PGC1α sulla infiammazione sistemica cronica (da: Christoph Handschin & Bruce M.Spiegelman, Nature,454, 463-469, 2008)


Premessa

Uno stile di vita sedentario si associa ad un aumentatorischio di numerose condizioni patologiche quali malattiecardiovascolari, ipertensione, diabete di tipo 2, vari tipi ditumore, osteoporosi, depressione e patologie osteo-arti-colari. I benefici legati ad un aumento dell’attività fisicanel ridurre queste malattie croniche è stato più voltedocumentato ed è evidente che l’impatto positivo su que-ste condizioni patologiche è di per sé sufficiente a deter-minare una migliore qualità di vita. In ambito sanitario,quando si parla di qualità di vita ci si riferisce generalmen-te a quegli aspetti di funzionalità fisica, psicologica esociale che sono direttamente o indirettamente legati allostato di salute (“health related quality of life”) e quindipotenzialmente modificabili migliorando i risultati dellacura. Numerosi studi mostrano che l’esercizio fisico pro-duce benefici sulle diverse aree della qualità della vita, siaattraverso la perdita di peso, sia per un impatto direttosulla percezione soggettiva dello stato di benessere.

Situazione attuale

L’effetto dei livelli di attività fisica su diverse dimensionidella qualità di vita è stato prevalentemente indagato inpopolazioni selezionate rappresentate da soggetti anzia-ni o persone affette da condizioni severe, quali ad esem-pio patologie tumorali, scompenso cardiaco o broncopa-tia cronica ostruttiva. In queste condizioni, interventi per-sonalizzati rivolti a promuovere l’attività fisica hannodocumentato un effetto positivo sia sul benessere fisicoche mentale. Nella popolazione generale, diversi studihanno evidenziato un impatto favorevole, anche se dimoderata entità, dell’attività fisica sulla percezione sog-gettiva di benessere e sulla funzionalità fisica. La sensa-zione di “sentirsi bene” è stata riportata in modo consi-stente e, rappresenta con tutta probabilità un effetto rea-le, mediato non solo dal miglioramento delle performan-ce fisiche, ma anche da una riduzione dei livelli di stress edi ansia e da un miglioramento della sintomatologiadepressiva. Questo effetto positivo è stato riscontrato sianelle persone che hanno perso peso, sia in quelle che nonsono dimagrite, ed è risultato tanto più evidente quantomaggiore era la quantità di attività fisica settimanale svol-

ta (Figura 1). Un effetto favorevole dell’attività fisica sullasintomatologia depressiva è stato inoltre documentatoanche in bambini in sovrappeso e in soggetti anziani,risultando quindi ampiamente indipendente dall’età.

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L'attività fisica e la qualità della vita

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Variazione dei punteggi del questionario SF-36 in relazione al livellodi attività fisica svolta da donne in post-menopausa

precedentemente sedentarie (Arch Intern Md 2009; 169:269-78).

Funzionalità fisica

Limitazione ruoloper problemi fisici

Dolore fisico

Salute generale Vitalità

Relazioni sociali

Limitazione ruoloper problemi emotivi

Benessere psichico

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*P<.05; P<.01; P<.001

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Figura 1. Aspetti della qualità della vita e livelli di attivitàfisica

In molti studi è stato valutato anche l’impatto dell’eserci-zio fisico sull’autostima, considerata un importante indi-catore di stabilità emotiva e di adattamento alle propriecondizioni di vita, e quindi una componente del benesse-re psicologico. In generale, l’attività fisica si è dimostratain grado di modificare in senso positivo la percezione delproprio fisico e della propria identità, sia negli adulti chenei bambini.


Un ulteriore aspetto indagato in rapporto ai livelli di atti-vità fisica è rappresentato dalla qualità del sonno. Anchein questo caso i dati sono suggestivi di un effetto positi-vo, sia sulla durata che sulla qualità del sonno.Infine, numerosi dati indicano un effetto positivo dell’at-tività fisica sulla funzionalità sessuale maschile. Infatti,studi condotti su soggetti con problemi della sfera sessua-le hanno dimostrato che obesità e stile di vita sedentariorappresentano importanti fattori di rischio, mentre svol-gere attività fisica regolare si associa ad una riduzione del-la severità della disfunzione erettile.

Conclusioni

Tutti questi dati sottolineano come l’attività fisica possaprodurre effetti positivi su un ampio spettro di dimensio-ni della qualità di vita. Questi effetti, sommati a quelli giàampiamente documentati sui fattori di rischio cardiova-scolare, fanno dell’esercizio fisico una delle armi piùpotenti nella prevenzione delle più importanti malattiecroniche e nel miglioramento del senso di benessere fisi-co e psicologico, sia nelle persone affette da condizionipatologiche che in quelle sane e a tutte le fasce di età.

Call to action

• Sensibilizzare istituzioni e operatori sull’importanza delbenessere psicologico, quale determinante essenzialedella condizione di salute, così come definitodall’Organizzazione Mondiale della Sanità

• Promuovere programmi di intervento dedicati alla dife-sa e alla cura di questo aspetto dello stato di salute,soprattutto nei gruppi di popolazione a rischio (anzianie malati cronici)

• Utilizzare strumenti standardizzati e convalidati, capacidi esplorare in maniera oggettiva i diversi aspetti dellostato di benessere psico-emotivo di un individuo,soprattutto in ambito sanitario e in quelle realtà in cui“l’esercizio fisico” viene usato come strumento pre-ventivo e terapeutico


Bibliografia

1. Gillison FB, Skevington SM, Sato A, Standage M,Evangelidou S. The effects of exercise interventions onquality of life in clinical and healthy populations; ameta-analysis. Soc Sci Med. 2009;68:1700-10.

2. Martin CK, Church TS, Thompson AM, Earnest CP,Blair SN. Exercise dose and quality of life: a randomi-zed controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169:269-78.

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4. Petty KH, Davis CL, Tkacz J, Young-Hyman D, WallerJL. Exercise effects on depressive symptoms and self-worth in overweight children: a randomized control-led trial. J Pediatr Psychol. 2009;34:929-39.

5. Zanuso S, Balducci S, Jimenez A. Physical activity, a keyfactor to quality of life in type 2 diabetic patients.Diabetes Metab Res Rev;25 Suppl 1:S24-8.

6. Hannan JL, Maio MT, Komolova M, Adams MA.Beneficial impact of exercise and obesity interventionson erectile function and its risk factors. J Sex Med.2009;6 Suppl 3:254-61.

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Premessa

Gli studi che utilizzano l’esercizio fisico quale strumentodi prevenzione del diabete mellito sono limitati a sogget-ti con intolleranza ai carboidrati: mancano studi di inter-vento in soggetti con sola obesità o con altre patologie arischio di diabete. Nella maggior parte degli studil’intervento ha riguardato lo stile di vita combinandol’esercizio fisico con la dieta; solo due studi, limitati allapopolazione cinese, hanno esaminato gli effetti isolatidell’esercizio fisico.

Situazione attuale

I primi studi di intervento sugli effetti dell’attività fisicanella prevenzione del diabete mellito risalgono agli inizidegli anni 90 (1-3). Caratteristica comune di questi primitre studi era la mancanza di un disegno sperimentale ran-domizzato e controllato. Malgrado questo difetto deldisegno sperimentale tutti e tre gli studi hanno raggiuntosimili conclusioni. Esemplificativi sono a riguardo i risulta-ti del Malmo Study (1): l’intervento (dieta ed attività fisi-ca) migliorava significativamente la VO2max e riduceva ilBMI ed l’incidenza di nuovi casi di diabete di circa il 60%in 181 uomini con intolleranza ai carboidrati nel corso deisei anni dello studio (1).A partire dal Da Qing Study (4) del 1997 sono stati ese-guiti diversi studi randomizzati e controllati sull’effettoche una modifica dello stile di vita che includeval’esercizio fisico ha sull'incidenza di diabete in soggetticon intolleranza ai carboidrati. Il secondo studio di inter-vento di questo tipo è il Finnish diabetes prevention studyeseguito in 522 uomini e donne finlandesi con intolleran-za ai carboidrati e pubblicato nel 2001 (5). Il 3° studio èquello con la casistica più numerosa: pubblicato nel 2002,il Diabetes Prevention Program (DPP) (6), è un trial clinicomulticentrico (3234 partecipanti in 27 centri negli USA)che aveva l’obiettivo di determinare se un intervento far-macologico (metformina) o la modifica dello stile di vitaerano in grado di ridurre l’incidenza di nuovi casi di dia-bete in soggetti con intolleranza ai carboidrati.I risultati degli studi di intervento su stile di vita dieta edesercizio fisico, solo dieta o solo esercizio, sono riassuntidalla metanalisi di Gillies et al, (7) e riportati in figura.

Come si vede l’intervento che combina dieta ed esercizioriduce del 50% la comparsa di diabete in soggetti conintolleranza ai carboidrati. I soli due studi (entrambi con-dotti in Cina) in cui è stato analizzato singolarmentel’effetto dell’esercizio fisico dimostrano lo stesso effetto-anche se la numerosità del campione non è tale da potertrarre conclusioni definitive. Ad una conclusione simile airisultati riportati dalla metanalisi di Gillies et al. pervienela Cochrane review sistematica di L. Orozco et al (8) cheha incluso nell’analisi 8 studi randomizzati e controllaticon un braccio di esercizio più dieta (2241 soggetti) edun braccio di raccomandazioni standard (2509 soggetti).Gli interventi combinati riducevano del 43% il rischio didiabete e avevano anche effetti significativi su peso, BMIe circonferenza vita. Altri benefici riguardavano la ridu-zione della pressione arteriosa sistolica e diastolica (-4 e

L'esercizio fisico supervisionato e strutturato

L'esercizio fisico come strumento di prevenzionedel diabete mellito di tipo 2

Hazard ratio ( 95% Cl)

0.64 (0.41 to 0.99)

0.85 (0.40 to 1.81)

0.63 (0.35 to 1.14)

0.67 (0.49 to 0.92)

0.53 (0.34 to 0.82)

0.30 (0.10 to 0.93)

0.49 (0.32 to 0.74)

0.61 (0.39 to 0.95)0.42 (0.34 to 0.52)

0.40 (0.26 to 0.61)

0.75 (0.35 to 1.60)

0.62 (0.42 to 0.92)

0.29 (0.09 to 0.94)

0.52 (0.05 to 5.69)

0.49 (0.40 to 0.59)

0.51 (0.44 to 0.60)

Da Qing 1997

Jarret 1979

Wein 1999

Pooled effect

Exercise

Da Qing 1997

Tao 2004

Pooled effect

Die and exercise

Da Qing 1997

DPP 2002

DPS 2003

Fang 2004

IDDP 2006

Kosaka 2005

Liao 2002

Pooled effect

Overall pooled effect

Favoursintervention

Favourscontrol

StudyDiet

w22

w2

w35

w22

w21

w22

w23

w25

w19

w39

w27

w29

0 1 2 3

Hazard ratio ( 95% Cl)


44

-2 mmHg, rispettivamente) mentre gli effetti sui lipidierano modesti o assenti. Il solo esercizio fisico, in questareview sistematica, non mostra benefici rispetto al grup-po di controllo nel prevenire il diabete a causa dello scar-so numero di soggetti. In conclusione, il miglioramentodello stile di vita riduce l’incidenza del diabete mellito ditipo 2 di circa il 50% in soggetti con intolleranza ai car-boidrati. Data l’incerta evidenza dell’effetto del solo eser-cizio fisico è opportuno prevenire il diabete combinandol’esercizio fisico con l’intervento nutrizionale.Il follow-up dello studio Finnish diabetes preventionstudy ha dimostrato, anche dopo anni dalla sospensionedel protocollo intensivo, la persistenza dei benefici del-l’intervento sullo stile di vita, in termini di prevenzione dinuovi casi di diabete tipo 2. In tale studio, nel follow-upa 3,5 anni si ottiene, nel gruppo di intervento, una ridu-zione del 39% del rischio di nuovi casi di diabete (datosignificativo) (9). Questi risultati sono confermati dal fol-low-up dello studio Da Qing, in cui è stata dimostrata lapersistenza dei benefici dell’intervento sullo stile di vitaaddirittura a distanza a 20 anni. In tale studio il gruppodi pazienti con intervento combinato sullo stile di vita(dieta e esercizio fisico) ha ottenuto una riduzione del-l’incidenza di diabete del 51% ([HRR] 0·49; 95% IC0·33–0·73) nel periodo attivo dell’intervento (4 anni) edel 43% (0·57; 0·41–0·81) nel follow-up di 20 anni. Lamedia annuale di incidenza del diabete era del 7% peril gruppo di intervento rispetto all’11% del gruppo dicontrollo, con un’incidenza cumulativa di diabete duran-te i 20 anni di follow-up rispettivamente dell’80% e del93% (10).

Conclusioni

L’esercizio Fisico inserito in un intervento combinato conla dieta, riduce del 50-60% il rischio di comparsa di dia-bete nelle persone con intolleranza ai carboidrati.Rispetto agli interventi di prevenzione del diabete con ifarmaci, l’esercizio fisico e la modifica dello stile di vitahanno dimostrato di mantenere il benficio anche dopola sospensione dell’intervento. Nonostante sia stataampiamente dimostrata l’utilità dell’esercizio fisicocome strumento di prevenzione, continua ad essere

problematica l’applicazione delle raccomandazioni perintegrare l’esercizio fisico in un intervento globale sullostile di vita.

Call to action

• È necessario realizzare programmi di prevenzione deldiabete di tipo 2 con l’uso dell’esercizio fisico nellepopolazioni ad alto rischio

• Data l’incerta evidenza dell’effetto del solo eserciziofisico è opportuno prevenire il diabete combinandol’esercizio fisico con l’intervento nutrizionale

• Bisogna validare e analizzare il rapporto costo/be-neficio di interventi multidisciplinari di prevenzione deldiabete di tipo 2 di tipo che includono come strategie:esercizio fisico, aspetti nutrizionali e aspetti psicologici

Pierpaolo De FeoC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria, Università degli Studi di Perugia

Bibliografia

1. Eriksson, KF, Lindgarde, F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise.The 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 34:891,1991.

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3. Bourn DM, Mann JI, McSkimming BJ, et al. Does a life-styleintervention program have an effect? Diabetes Care 17:1311-1319, 1994.


45

4. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise inpreventing NIDDM in people with impaired glucose toler-ance. The Da Qing IGT study. Diabetes Care 20:537, 1997.

5. Tuomiletho J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, HamalainenH, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiuaanniemi S, Laasko M,Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M:Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyleamong subjects with impaired glucose tolerance. N Engl JMed 344: 1343-50, 2001.

6. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction inthe incidence of type 2 diabetes with lifestyle interventionor metformin. N Engl J Med 346: 393-403, 2002.

7. C.L. Gillies et al. Pharmacological and lifestyle interventionsto prevent or delay type 2 diabetes in people with impairedglucose tolerance: systematic review and meta-analysis. Br.Med. J. 19 gennaio 2007.

8. Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roqué i FigulsM, Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet forpreventing type 2 diabetes mellitus (Review) CochraneDatabase Syst Rev. 2008 Jul 16.

9. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustainedreduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyleintervention: follow-up of the Finnish Diabetes PreventionStudy. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1673-9.

10. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyleinterventions to prevent diabetes in the China Da QingDiabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study.Lancet 2008; 371: 1783– 1789.


Premessa

In letteratura, negli ultimi anni sono stati prodotti datiriguardo agli effetti pleiotropici dell’esercizio fisico sullariduzione del rischio cardiovascolare, dell’ obesità viscera-le, della pressione arteriosa, dei markers di infiammazio-ne cronica e della trigliceridemia. Inoltre, studi di associa-zione hanno dimostrato una forte correlazione tral’intensità dell’esercizio fisico, in termini di dispendioenergetico, e riduzione del rischio cardiovascolare.Ulteriori studi di associazione hanno dimostrato una cor-relazione inversa tra stato di forma fisica in soggetti sani,obesi o con DMT2 e mortalità per tutte le cause. Infine,alcuni studi indicano che l’esercizio fisico migliora nonsolo lo stato di forma fisica ma anche la qualità della vita.

Situazione Attuale

Due importanti studi di intervento con l’esercizio fisico neldiabete di tipo 2 sono stati condotti in Italia, dimostrando-ne i benefici. I soggetti coinvolti sono stati sottoposti adadeguati programmi di attività fisica che hanno comporta-to una riduzione dell’utilizzo di farmaci (con diminuzionedelle spese farmaceutiche e socio-sanitarie) ed un miglio-ramento di diversi parametri antropometrici, metabolici eclinici. Il primo studio è stato eseguito a Perugia (1,2) uti-lizzando come esercizio fisico l’attività motoria all’apertoed in particolare il camminare. Il secondo, l’Italian DiabetesExercise Study (IDES), è stato uno studio multicentrico cheha valutato i benefici dell’esercizio fisico strutturato esupervisionato in palestra (3,4). Di quest’ultimo vengonoriportati i risultati in dettaglio nel seguente capitolo.Lo studio di Perugia ha dimostrato che è possibile convin-cere circa il 70% delle persone sedentarie con diabetemellito di tipo 2 a praticare regolarmente l’attività fisica eche il solo camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni,determina in questi soggetti la diminuzione della pressio-ne arteriosa sistolica di 7-9 mmHg, della circonferenza vitadi 4-5 cm e del peso di 3 kg, della glicemia a digiuno del20%, dell’emoglobina glicosilata di un punto percentua-le, della trigliceridemia del 30%. Conseguentemente, ilrischio d’infarto nei successivi 10 anni è stato ridotto del20%.

Dati preliminari molto interessanti sui benefici dell’eserci-zio fisico vengono dalla recente esperienza del modelloterapeutico multidisciplinare del CURIAMO. L’interventocombinato con nutrizione, supporto psicologico e tremesi di attività fisica aerobica e di allenamento alla forzamuscolare ha prodotto nei primi 79 pazienti con diabetemellito di tipo 2 significativi miglioramenti dell’ emoglo-bina glicosilata (nel grafico cerchio rosso prima, verde 3mesi dopo), associati ad una riduzione della quantità di

farmaci necessari per la cura del diabete (nel grafico DDD= Daily Defined Dose). Simili benefici si sono stati osser-vati anche per il controllo pressorio con riduzione delleDDD dei farmaci anti-ipertensivi e parallela e significativariduzione della pressione arteriosa massima e minima.La letteratura scientifica dimostra che i vantaggi dell’usodell’esercizio fisico come strumento terapeutico vannooltre la semplice riduzione del peso e della glicemia eattraverso gli effetti pleiotropici dell’attività motoria fini-scono per ridurre la mortalità. Su questo dato non abbia-mo prove dirette da studi di intervento, ma sono stati pro-dotti risultati convincenti e concordanti mediante studiepidemiologici prospettici. Un recente lavoro di P.Kokkinos et al., eseguito in oltre 3000 soggetti con dia-bete mellito di tipo 2, dimostra come lo stato di formafisica, valutato mediante test da sforzo cardiovascolare, è

46

L'esercizio fisico come strumento di terapiadel diabete mellito di tipo 2


fortemente predittivo del rischio di morte da tutte le cau-se nei 7 anni successivi all’esecuzione del test.

Conclusioni

La validità dell’esercizio fisico come terapia delle personecon diabete mellito di tipo 2, con e senza trattamento far-macologico, è chiaramente dimostrata. Per questo moti-vo tutte le linee guida delle società scientifiche diabetolo-giche inseriscono la modifica dello stile di vita (esercizio edietoterapia) come primo intervento terapeutico nel dia-bete mellito di tipo 2, da continuare sempre. I vantaggidell’esercizio fisico per le persone con diabete di tipo 2vanno al di là del miglioramento del controllo glicemico eincludono una riduzione del rischio cardiovascolare e ilmiglioramento della qualità della vita; inoltre, si produceanche ad una riduzione dei costi per il servizio sanitarionazionale.

Call to action

• Diffondere nell’ambito diabetologico l’uso dell’eserci-zio fisico come strumento terapeutico aumentando laconsapevolezza dei diabetologici su questa risorsa,poco utilizzata

• Combinare l’esercizio-terapia con l’intervento nutrizio-nale ed il supporto motivazionale e psicologico perottenere benefici a lungo termine

• Promuovere la diffusione sul territorio nazionale di cen-tri multidisciplinari per la modifica dello stile di vita nel-le persone con obesità e diabete mellito di tipo 2

Pierpaolo De FeoC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria, Università degli Studi di Perugia

Bibliografia

1. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Validation of a coun-seling strategy to promote the adoption and the mainte-nance of physical activity by type 2 diabetic subjects.Diabetes Care 2003; 26:404–8.

2. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Make your diabeticpatients walk: long-term impact of different amounts ofphysical activity on type 2 diabetes. Diabetes Care 2005,28:1295-302.

3. Balducci S, Zanuso S, Massarini M, et al. The ItalianDiabetes and Exercise Study (IDES):Design and methods fora prospective Italian multicentre trial of intensive lifestyleintervention in people with type 2 diabetes and the meta-bolic syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis e-pub Nov 29,2007.

4. Stefano Balducci, MD; Silvano Zanuso, PhD; AntonioNicolucci, MD; Pierpaolo De Feo, MD, PhD; Stefano Cavallo,MD; Patrizia Cardelli, MD; Sara Fallucca, PhD; Elena Alessi,MD; Francesco Fallucca, MD; and Giuseppe Pugliese, MD,PhD; for the Italian Diabetes Exercise Study (IDES)Investigators . Effect of an intensive exercise interventionstrategy on modifiable cardiovascular risk factors in type 2diabetic subjects. A Randomized Controlled Trial: The ItalianDiabetes and Exercise Study (IDES). Archives of InternalMedicine, 2010.

5. Peter Kokkinos, Jonathan Myers, DemosthenesPanagiotakos, Athanasios Manolis, Andreas Pittaras, MarcBlackman, Roshney Jacob-Issac, Charles Faselis, JoshuaAbella, Steven Singh. Exercise Capacity and All-CauseMortality in African American and Caucasian Men withType 2 Diabetes. Diabetes Care 32:623–628, 2009.

47


Premessa

L’IDES rappresenta ad oggi lo studio di intervento di mag-giore numerosità e di più lunga durata in pazienti diabe-tici di tipo 2 con sindrome metabolica, disegnato con ilfine di valutare l’efficacia dell’ esercizio fisico sui fattori dirischio cardiovascolare modificabili.

A tutt’oggi i trials clinici che hanno dimostratol’efficacia dell’esercizio sulla riduzione dell’ HbA1C

hanno tendenzialmente utilizzato programmi diesercizio supervisionato e i più promettenti sembra-no essere quelli che hanno utilizzato l’allenamentocombinato (Aerobico + Forza). Nello studio DARE,Sigal et al. (2007) hanno dimostrato chel’allenamento combinato rappresenta attualmentela miglior forma di esercizio fisico per il miglioramen-to del controllo glico-metabolico in pazienti diabe-tici di tipo 2.

Situazione Attuale

In letteratura gli interventi di counselling struttura-to all’attività fisica e l’uso dell’esercizio fisico combi-nato, hanno entrambi dimostrato una superioreefficacia rispetto al trattamento convenzionale. Lostudio IDES ha avuto quindi l’obiettivo di valutarel’efficacia dell’associazione dei due tipi di interven-to, rispetto ad un gruppo di controllo trattato conun intervento di counselling strutturato, anziché ungruppo di controllo sedentario.Gli Outcome perseguiti sono stati:outcome primario: riduzione dell’ HbA1c;outcome secondari:a - Fattori di rischio cardiovascolare modificabili tra-

dizionali (trigliceridi, colesterolo HDL e LDL,pressione arteriosa diastolica e sistolica, BMI ecirconferenza vita) e non tradizionali (markersinfiammatori);

b – Benessere Psico-Fisico;c – Spesa farmaceutica.Sono stati reclutati 606 pazienti da 22 centri per lacura del diabete, omogeneamente distribuiti sul ter-ritorio nazionale. I principali criteri di inclusioneerano: diabete di tipo 2, circonferenza vita superio-re a 94 cm per i maschi e 80 cm per le femmine,

più almeno due fattori di rischio per la sindrome metabo-lica secondo i crtiteri IDF. I pazienti arruolati sono statirandomizzati in un gruppo di intervento (EXE), che effet-tuava un Esercizio fisico combinato, prescritto, supervisio-nato e controllato, associato ad un programma di coun-selling strutturato, e in un gruppo di controllo (CON), cheeffettuava solamente un programma di counselling strut-turato. Per entrambi i gruppi la durata dello studio è statadi 12 mesi (Figura 1).

48

Lo studio Italiano IDES: Italian Diabetes and Exercise Study

Figura 1. Diagramma di flusso


Tabella 1. Caratteristiche al baseline dei gruppi EXEe CON

EXE CON P *

Sesso, % (M/F) 59/41 57/43 0.56

Età, anni 58.8±8.6 58.8±8.5 0.99

Fumo, % 0.48

Mai 63.4 65.0

Ex Fumatore 18.2 14.5

Fumatore 18.5 19.5

Ereditarietà per il diabete, % 65.7% 67.7 % 0.61

Durata dell malattia, anni 6 (3-10) 6 (3-10) 0.2

Complicanze Croniche, n (%)

Infarto del Miocardio 19 (6.3) 17 (5.6) 0.86

Rivascolarizzazione Coronarica 15 (5.0) 14 (4.6) 0.85

Ulcera piede diabetico 13 (4.3) 13 (4.3) 1.0

Retinopatia Background 49 (16.2) 46 (15.2) 0.82

Microalbuminuria 49 (19.6) 62 (23.5) 0.32

Macroalbuminuria 11 (4.4) 4 (1.5) 0.09

* Student t-test per le variabili distribuite normalmente, Mann-Whitney U-test per le variabili continue non-normalmente distribute,χ2 test per le variabili categoriche.

Tutti i pazienti sono stati valutati per parametri ematochi-mici e di physical fitness al baseline e dopo 12 mesi, men-tre per il gruppo EXE anche a 3, 6 e 9 mesi. La fitnesscardiorespiratoria (VO2max) è stata valutata con metabo-grafo durante un test incrementale sub-massimale ese-guito al treadmill. La forza massima è stata calcolata conil test delle massime ripetute eseguito per tre diversigruppi muscolari (Arti Inferiori, Pettorali, Dorsali). La fles-sibilità della muscolatura della catena cinetica posterioreè stata valutata mediante un bending test standard ese-guito dalla posizione eretta.Il programma di esercizio fisico combinato, prevedevadue sessioni settimanali della durata di 75 minuti sotto lasupervisione di un Operatore di Fitness Metabolica. Ilprogramma prevedeva 40 minuti di esercizio aerobico

(Intesità compresa tra 55-70% della VO2max) e 35 minutidi esercizio di forza (Intesità compresa tra 60-80% di 1Ripetizione Massimale).L’Exercise counselling prevedeva per entrambi i gruppi,un programma strutturato in sette step: motivazione,auto-efficacia, piacere, supporto, comprensione, man-canza di impedimenti e compilazione del diario.E’ stato calcolato il Volume totale di attività fisica esegui-ta da ogni paziente, convertendo sia l’esercizio fisicosupervisionato che l’attività fisica non supervisionata inequivalenti metabolici (METs). La conversione dell’eserci-zio in METs è stata effettuata utilizzando le equazionidell’American College of Sports Medicine. La conversio-ne dell’attività fisica volontaria in METs invece, è stataeffettuata utilizzando il questionario Minnesota LeisureTime Physical Activity, che fornisce appropriati e specificivalori in METs per le attività effettuate. Il gruppo EXE haaccumulato mediamente 20.0 METs .h-1.settimana-1

mentre il gruppo di controllo 10.0 METs .h-1.settimana-1.Da notare che i METs accumulati dal gruppo CON, dimo-stratosi particolarmente attivo per l’attività di counsellingseguita, corrispondono alle raccomandazioni minimeriportate dalle linee guida attuali (150 min/settimanali diattività fisica ad intensità compresa tra 3 e 5.9 METs)(Figura 2).

Figura 2. Confronto tra il volume totale di attivitàaccumlato dai pazienti dell’IDES e le raccomandazionicorrenti

49

Tra i due gruppi, EXE e CON, al baseline non vi erano dif-ferenze statisticamente significative (Tabella 1).


La valutazione dell’outcome primario dello studio (ridu-zione dell’ HbA1c) ha evidenziato un migliore risultato nelgruppo EXE, rispetto al gruppo CON (Figura 3).

50

CON Baseline CON 12 mesi P * EXE Baseline EXE 12 mesi P * Mean difference P # EXE vs.(95% CI) CON

ATTIVITA’FISICA

METs . h-1 . wk-1

NonSupervisionata 0.76±1.5 10.0±8.7 <0.0001 0.73±1.8 12.5±7.4 <0.0001 2.47 (1.1;3.8) <0.0001

Supervisionata - - - - 7.6±2.8 - -

Totale 0.76±1.5 10.0±8.7 <0.0001 0.73±1.8 20.0±9.0 <0.0001 10.0 (8.6;11.5) <0.0001

VO2max,

ml/Kg/min 25.9±7.0 27.5±6.8 <0.0001 25.9±5.4 30.4±5.8 <0.0001 2.8 (2.1;3.5) <0.0001

FORZA, Kg

Arti superiori 39.7±15.7 39.1±15.6 0.94 40.2±16.3 51.0±19.0 <0.0001 11.0 (9.5;12.5) <0.0001

Arti inferiori 104.0±69.5 102.3±65.9 0.12 108.0±64.5 139.8±72.8 <0.0001 30.8 (25.1;35.6) <0.0001

Flessibilità, Cm 11.2±9.6 10.1±10.3 <0.0001 12.5±9.9 6.7±9.4 <0.0001 -4.6 (-5.7;-3.6) <0.0001

Figura 3. HbA1c al baseline e dopo 12 mesi in entrambii gruppi

Per i parametri di attività fisica e di Physical Fitness, ilgruppo EXE ha evidenziato miglioramenti più significati-vi. Inoltre il gruppo EXE ha accumulato un volume di atti-vità fisica non supervisionata superiore a quella del grup-po CON come probabile effetto dell’ interazione tra ilcounselling strutturato ad opera del Diabetologo e ilcostante rinforzo del messaggio da parte dell’operatoredi fitness metabolica (Tabella 2).

Tabella 2. Parametri di Attività fisica e Physical Fitness


Tutti i parametri glico-metabolici sono migliorati signifi-cativamente nel gruppo EXE, mentre nel gruppo CONsono migliorati in maniera statisticamente significativasolo la circonferenza vita, la pressione arteriosa sisto-dia-stolica, il colesterolo totale e LDL. Il miglioramento di

tutti i parametri glico-metabolici nel gruppo EXE ha con-sentito di ottenere una riduzione statisticamente signifi-cativa del rischio coronarico fatale e non fatale, calcolatocon l’UKPDS score (Tabella 3).

51

CON Baseline CON 12 mesi P * EXE Baseline EXE 12 mesi P * Mean difference P # EXE vs.(95% CI) CON

Glicemia, mg/dl 150±52 140±47 0.005 145±49 135±42 <0.0001 -0.68 (-9.4;8.1) 0.88

HbA1c % 7.15±1.4 7.02±1.2 0.48 7.12±1.4 6.70±1.1 <0.0001 -0.30 (-0.49;-0.10) <0.0001

Insulinemia, µU/ml 12.8±8.6 12.9±6.9 0.06 12.4±8.1 11.3±7.4 0.001 -1.18 (-2.36;0.0) <0.0001

HOMA-IR 4.8±3.9 4.5±3.1 0.29 4.5±3.6 3.8±2.9 <0.0001 -0.36 (-0.94;0.22) 0.05

BMI, Kg/m2 31.9±4.6 31.7±4.5 0.20 31.2±4.6 30.3±4.4 <0.0001 -0.78 (-1.07;-0.49) <0.0001

Circonferenza vita cm 105.1±11.0 104.8±10.9 0.04 105.2±11.8 101.3±11.4 <0.0001 -3.6 (-4.4;-2.9) <0.0001

Pressione ArteriosaSistolica, mmHg 142±18 138±16 0.001 140±18 132±14 <0.0001 -4.2 (-6.9;-1.6) 0.002

Pressione ArteriosaDiastolica, mmHg 85±10 83±9 0.02 84±10 80±8 <0.0001 -1.7 (-3.3;-1.1) 0.03

Colesterolo, mg/dl 201±34 188±36 <0.0001 199±32 181±35 <0.0001 -5.3 (-12.0;1.4) 0.12

Trigliceridi, mg/dl 139±81 141±74 0.11 131±97 132±82 0.20 -6.7 (-14.4;11.8) 0.85

HDL, mg/dl 45.8±10.5 45.6±10.0 0.65 44.9±11.4 48.4±11.9 <0.0001 3.7 (2.2;5.3) <0.0001

LDL, mg/dl 128±34 114±33 <0.0001 129±31 106±29 <0.0001 -9.6 (-15.9;-3.3) 0.003

Rischio a 10 anni (UKPDS) di avere un evento coronarico, %

NON FATALE 18.5±12.2 17.8±12.0 0.08 19.5±13.3 15.8±10.4 <0.0001 -3.1 (-4.2;-2.0) <0.0001

FATALE 12.1±10.3 11.9±10.2 0.82 12.8±11.1 10.2±8.5 <0.0001 -2.4 (-3.3;-1.5) <0.0001

Tabella 3. Parametri glico-metabolici e UKPDS risk score

Nel gruppo CON, nell’ arco dei 12 mesi, si è evidenziatoun aumento significativo del numero dei pazienti trattaticon OHA (Glinidi e Thiazolidinedioni), con Insulina o interapia combinata; lo stesso trend si è evidenziato per ifarmaci Anti-Ipertensivi, Ipolipemizzanti e Anti aggregan-ti/coagulanti. Nel gruppo EXE vi è stato un aumentosignificativo solo del numero dei pazienti trattati con iThiazolidinedioni e le Statine.Dividendo l’ intero gruppo (EXE+CON) in quintili di volu-me di attività fisica accumulata nel corso dell’anno, èemersa una chiara relazione indiretta, dose/risposta, tra

la quantità di attività fisica accumulata e il rischio di even-to coronarico:I quintile = aumento del rischio coronarico;II quintile = diminuzione non significativa del rischiocoronarico;III , IV e V quintile = diminuzione significativa del rischiocoronarico.Da notare che nel V quintile, a fronte di un volumeimportante di attività fisica accumulata (29.3 METs), siassiste ad una trascurabile diminuzione del rischio (0.1)rispetto al IV quartile (Figura 4).


Figura 4. Riduzione del rischio di evento coronarico (10anni UKPDS risk score) in rapporto ai quintili di volume diattività fisica (METs . h-1 . week-1)

Confrontando i gruppi EXE e CON, dopo averli normaliz-zati per volume di attività fisica rispetto al rischio di even-to coronarico NON FATALE-FATALE (10 anni UKPDS riskscore), si è evidenziato come la riduzione del rischio nelgruppo EXE, rispetto al gruppo CON, sia statisticamentesignificativa. Risultato che potrebbe essere giustificatodall’azione sinergica positiva dell’esercizio fisico combi-nato (EXE), rispetto alla sola attività fisica aerobica nonsupervisionata (CON) (Figura 5).

Figura 5. Riduzione del rischio di evento coronarico NONFATALE-FATALE (10 anni UKPDS risk score) nel gruppoEXE vs CON, normalizzato per volume di attività fisica

Conclusioni

I risultati di questo studio ci permettono di concludereche l’esercizio fisico supervisionato e strutturato, checombina attività aerobica ed esercizio di forza, associatoad un incremento dell’attività fisica volontaria, determinarisultati migliori (in termini di controllo glicemico, rischiocardio-vascolare e costi legati all’uso di farmaci), rispettoal solo incremento dell’attività volontaria.

Call to action

• Attuare programmi di esercizio fisico supervisionato estrutturato, associato ad un’accurata applicazione diinterventi di counselling volti all’incremento dell’attivi-tà fisica volontaria, nella gestione terapeutica del dia-bete mellito di tipo 2

• Stimolare rapporti di collaborazione tra centri di diabe-tologia e centri sportivi specializzati nell’uso dell’ eser-cizio fisico come trumento terapeutico

• Sviluppare progetti e attività di ricerca per definire, intermini di economia sanitaria, la bontà di programmidi intervento innovativi sulla modifica dello stile di vitadei soggetti diabetici

Stefano BalducciAssociazione Fitness MetabolicaDipartimento di Scienze cliniche, Ospedale Sant’Andrea,Divisione di Diabetologia Università La Sapienza di Roma

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Bibliografia

1. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic train-ing, resistance training, or both on glycemic control in type2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:357-69.

2. Balducci S, Zanuso S, Massarini M, et al. The Italian Diabetesand Exercise Study (IDES): Design and methods for aprospective Italian multicentre trial of intensive lifestyleintervention in people with type 2 diabetes and the meta-bolic syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis e-pub Nov 29,2007.

3. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, et al. Validation of a counsel-ing strategy to promote the adoption and the maintenanceof physical activity by type 2 diabetic subjects. DiabetesCare 2003; 26:404–8.

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KEY POINT 1

L’esercizio fisico combinato associatoall’attività fisica volontaria, è superiore allasola attività fisica volontaria nel ridurrel’emoglobina glicosilata e il rischio CV

KEY POINT 2

Il solo counseling pur incrementando ilvolume di attività fisica a valori consigliatidalle linee guida attuali non determinariduzioni statisticamente significative del

rischio CV

KEY POINT 3

L’esercizio fisico combinato associato adattività fisica volontaria, consente unaottimizzazione dell’ uso dei farmaci con

conseguente risparmio di spesa

KEY POINT 4

Esiste una relazione indiretta dose/rispostatra la quantità di attività fisica accumulata

e il rischio di evento coronarico

IDES: Key Point


Premessa

La Federazione Medico Sportiva Italiana, tra leFederazioni Sportive del CONI, rappresenta la SocietàScientifica di Medicina dello Sport, riconosciuta dagliorganismi e dalle istituzioni pubbliche e sportive italianeed internazionali. Essa ha tra i suoi obiettivi prioritari ilbenessere della popolazione in generale e di quella spor-tiva in particolare; questo obiettivo viene perseguito siateoricamente, attraverso la diffusione della cultura di uncorretto stile di vita, sia praticamente, attraverso unacontinua attività di valutazione clinico-funzionale e diprescrizione dell’esercizio fisico.

Situazione attuale

L’esigenza per la FMSI di intervenire praticamente fra lapopolazione generale, in particolare fra quella sportiva, èpienamente giustificata dall’incremento recente di pato-logie metaboliche quali l’obesità ed il sovrappeso, regi-strato soprattutto nei giovani, nonostante negli ultimi 10anni si sia rilevato un significativo aumento della praticadi attività sportiva. Le indagini condotte per chiarire que-sta apparente discrepanza indicano che la motivazione èda ricercarsi in un’alimentazione qualitativamente scor-retta e nell’incremento del tempo dedicato dai giovanialle attività sedentarie (anche 5 volte in più rispetto alpassato), tempo che si somma a quello trascorso a scuo-la. In altri termini i giovani di oggi, complessivamente,non osservano un corretto stile di vita.Tale realtà è preoccupante perché l’ipocinesia e l’obesitàche ne può conseguire, sono causa di molte patologie. E’noto che il BMI (Tabella 1) è strettamente correlato alrischio di insorgenza nel tempo di patologie di diversa

natura (malattie metaboliche, cardiovascolari, ipertensio-ne, artrosi per eccesso di carico sulle articolazioni), doveil rischio massimo si ha per BMI > 40.

Tra queste, una delle più importanti, anche dal punto divista sociale, è rappresentata dal diabete mellito tipo 2.Numerose evidenze scientifiche supportano questa rela-zione, evidenziando una correlazione positiva tra insor-genza di diabete e ore di sedentarietà e fra ipocinesia eriduzione della sensibilità all’insulina.Da quanto detto appare pertanto evidente che l’eserciziofisico, continuo ed adeguato, associato ad una correttaalimentazione e ad un appropriato stile di vita, è unmezzo insostituibile ed assolutamente efficace di preven-zione e di terapia, dell’obesità, ed anche, e soprattutto,del diabete mellito tipo 2. Anche la pratica dello sportagonistico risulta compatibile con la patologia diabeticaed è capace di determinare un miglior controllo dellamalattia.La prescrizione e la somministrazione al soggetto diabe-tico dell’esercizio fisico dunque, assumono la valenza diuna vera e propria terapia e l’attività motoria ne rappre-senta il farmaco. Come ogni farmaco, peraltro, dovrebbeessere somministrato alla “giusta dose”. Tale concettobasilare era stato già espresso 2500 anni fa da Ippocrate,ma ancora oggi, troppo spesso si osserva che la prescri-zione dell’esercizio fisico non tiene conto dei parametriche regolano l’allenamento: quantità, intensità, progres-sività e continuità dei carichi imposti. Nello specifico,dare la giusta considerazione a tali parametri, è fonda-mentale non tanto perché l’allenamento sia efficace (perun sedentario anche salire le scale di casa tutti i giorni èproduttivo), ma perchè si ottenga il massimo del risulta-

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Il ruolo dello specialista in medicina dello sport

Un nuovo approccio organizzativo assistenziale:il team multidisciplinare a supporto del centrodiabetologico

*Il Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea, è il risultato del rapporto tra peso ed altezza al quadrato del soggetto (BMI=[Massa corpo-rea (kg)]/[Altezza al quadrato(m²)] ovvero BMI=kg/m2), ed è molto usato in ambito clinico per determinare se il soggetto ha un peso norma-le; esso rappresenta un’elementare espressione della composizione corporea ed è un indice utile per una semplice valutazione della quantità di mas-sa grassa: tanto più è elevato il suo valore tanto maggiore è la percentuale di massa grassa.

Indice di massa corporea (BMI): intervalli numerici definenti un soggetto sottopeso, normopeso o sovrappesoemaciazione magrezza grave magrezza moderata magrezza lieve normopeso sovrappeso obesità obesità grave

< 14,9 15 - 15,9 16 - 16,9 17 - 18,4 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 39,9 > 40

Tabella 1.


to, evitando errori e danni conseguenti. La giusta dose diesercizio fisico da prescrivere dipende da molteplici fatto-ri di tipo clinico e di tipo fisiologico: lo stato di salute, iltipo dell’eventuale patologia, lo stile di vita,l’alimentazione, le caratteristiche funzionali del soggetto,il tipo di attività fisica ecc.; che per essere valutati nell’in-sieme, richiedono un’adeguata e preventiva valutazioneclinico-funzionale.Per la malattia diabetica, dal punto di vista clinico ènecessario che il soggetto affronti l’esercizio fisico in con-dizioni di buon compenso glicemico. Tale obiettivo deveessere realizzato non solo a riposo, ma deve essere pre-visto e mantenuto anche durante lo sforzo. La dose diesercizio infatti, va sempre “pesata” congiuntamente alregime alimentare e alla eventuale terapia farmacologi-ca, onde evitare che durante lo sforzo, l’insorgenza dicrisi iperglicemiche o la necessità di dover ricorrere ecces-sivamente ai substrati lipidici, possano determinare pos-sibili danni. Dal punto di vista funzionale, per poter pre-scrivere l’esercizio fisico come mezzo di riabilitazione(inteso come uno strumento per riacquisire capacità fisi-che ed abilità motorie perdute o deteriorate), è necessa-rio che lo si conosca bene. In particolare conoscere ilcosto (energetico e meccanico) di ogni singola attivitàsportiva, cioè l’equivalente dell’effetto di uno specificofarmaco, prima di deciderne la somministrazione, signifi-ca conoscere e prevedere le risposte acute e croniche del-l’organismo alla sua pratica. Inoltre, al fine di definirne la“giusta dose”, è necessario integrare tali informazionicon la conoscenza del livello di efficienza fisica del sog-getto, elementi che si ottengono tramite test di valuta-zione delle capacità funzionali (resistenza, forza, veloci-tà). Come per la somministrazione di un farmaco vannovalutati il tipo e la gravità della patologia, nonché lecaratteristiche del soggetto (per esempio il sesso, il peso,lo stato fisico), così il “farmaco sport” va somministratoin funzione del livello di efficienza fisica di base del sog-getto. In altri termini, la prescrizione dell’esercizio fisico,in termini di carico di lavoro, va sempre individualizzata(Figura 1).

Conclusioni

La prescrizione dell’esercizio fisico o dell’attività sportiva,richiede dunque una specifica competenza ed unaapprofondita conoscenza delle caratteristiche dell’attivitàda selezionare, delle qualità funzionali dell’individuo edelle relative interrelazioni tra le due. Il medico speciali-sta in medicina dello Sport possiede, per formazioneaccademica ed esperienza professionale, anche mutuatadalla pratica con gli atleti di alto livello, le competenzeper assolvere in modo specialistico al compito di prescri-vere l’esercizio fisico al soggetto patologico. Ovviamenteè necessario che il diabetologo effettui un'adeguatavalutazione clinica preventiva della persona con diabeteda sottoporre al “trattamento”. Questo approccio multi-disciplinare consente un adeguato inquadramento del

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Figura 1. Per la maggioranza delle popolazione (sedenta-ria) si possono registrare significativi incrementi delVO2max, purché l'intensità dell'esercizio di allenamentoricada intorno all'80% del V’O2max del soggetto. Ciòimplica, necessariamente, che tale ultimo valore vengamisurato preventivamente in modo da permetterel'individualizzazione del carico allenante. In caso contra-rio si corre il rischio di applicare un carico troppo elevatoo troppo basso con effetti non ottimali (da Wilmore eCostill, 1994, modificata)

20 40 60 80 100 120

30

25

20

15

10

5

% Vo2 max used during training

%im

pro

vem

ent

inV

o2

max


dato fisico-patologico e una conseguente corretta pre-scrizione dell'“esercizio fisico”.Per tali motivi la Federazione Medico Sportiva Italiana ela Società Italiana di Diabetologia hanno deliberato di sti-pulare una convenzione, che avvii e regoli un program-ma di collaborazione clinica e scientifica finalizzato alladiffusione della pratica sportiva e del corretto stile di vitatra le persone con diabete. L’accordo convenzionale pre-vede l’attivazione di iniziative comuni nel settore dellaformazione e dell’informazione, nonché la realizzazionedi gruppi di lavoro misti, medico dello sport/diabetologo,distribuiti a livello periferico provinciale, che costituiscanopresidi operativi per la corretta prescrizione dell’eserciziofisico e sportivo nei soggetti diabetici.

Call to action

• Educare Diabetologi e Medici specialisti in medicinadello sport ad una sinergica e produttiva collaborazio-ne, al fine di ottimizzare la gestione della patologiadiabetica con la prescrizione dell’esercizio fisico

• Prevedere la presenza della figura del MedicoSpecialista in Medicina dello Sport nel Team multidisci-plinare di trattamento del paziente diabetico, al fine direalizzare una corretta valutazione clinica-funzionaledella persona e la giusta prescrizione dell’esercizio fisi-co nell'ambito della terapia

Maurizio CasascoPresidente Federazione Medico Sportiva Italiana

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Premessa

Il dibattito circa l’identità scientifica del settore delle“Scienze Motorie” è ancora oggi acceso, legato proba-bilmente alle riconosciute multidisciplinarietà e particola-rità insite in queste due semplici parole. La formazioneche la Facoltà di Scienze motorie si prefigge di forni-re spazia a tutto campo nell’ambito dell’attività motoriae sportiva (attività ludiche, per le diverse età, e le singo-le discipline sportive). Oggi però il concetto di attivitàmotoria e sportiva è sempre più legato alla preservazio-ne dello stato di salute e di un benessere psico-fisicononché alla prevenzione dei rischi legati agli stili di vitascorretti.E’ per questo motivo che le attenzioni dei corsi di laureain Scienze Motorie si stanno ulteriormente ampliando:non più solo preparazione di professionisti dello sportcon competenze nella programmazione e gestione delleattività propriamente sportive, ma anche possesso dicompetenze sempre più finalizzate allo sviluppo, al man-tenimento e al recupero della motricità e del benesserepsicofisico ad essa correlato.

Situazione attuale

Il corso di laurea triennale in Scienze Motorie,Sportive e della Salute rappresenta la naturale evolu-zione delle esperienze maturate nei precedenti corsi enasce dall’esigenza di rispondere in maniera più ade-guata ai significativi cambiamenti a cui la società èandata incontro negli ultimi anni, così come alla conti-nua trasformazione delle attività professionali. A questoscopo il corso di laurea triennale prevede percorsi for-mativi che, attraverso la conoscenza degli aspetti anato-mici, fisiologici e biochimici, permette di apprendere lebasi biologiche del movimento e gli adattamentiall’esercizio fisico. Inoltre, vengono attivati percorsi for-mativi per l’apprendimento e l’insegnamento delle tec-niche motorie e sportive e delle metodologie di misura-zione e valutazione dell’esercizio fisico, finalizzate all’ac-quisizione delle competenze necessarie per valutare glieffetti, gli aspetti biomeccanici, le tecniche e gli stru-menti per un corretto svolgimento delle attività motoriee sportive a livello individuale e di gruppo, oltre alleconoscenze psicologiche e sociologiche di base per

poter interagire con efficacia con i diversi soggetti pra-ticanti.La conoscenza delle basi pedagogiche, psicologiche edidattiche permetterà di trasmettere, oltre alle conoscen-ze tecniche, valori etici e motivazioni adeguate per pro-muovere uno stile di vita attivo e una pratica dello sportleale ed esente dall’uso di pratiche e sostanze potenzial-mente nocive alla salute.

Gli obiettivi del corso di laurea magistrale in ScienzeMotorie per la Prevenzione e la Salute riguardano laformazione di figure professionali altamente qualificate,capaci di intervenire con competenze specifiche nellaprogettazione, direzione, conduzione e valutazione diprogrammi di attività motoria individualizzati, interagen-do con altre professionalità, al fine del mantenimento edel recupero della piena efficienza e del pieno benessereindividuale, dell’integrazione sociale, della prevenzionedegli stati patologici e delle limitazioni che intervengonocon l’avanzare dell’età. A tale scopo, attraverso il percor-so formativo, lo studente raggiunge i seguenti obiettivi:

• acquisire le nozioni e le categorie concettuali necessa-rie per interagire con professionalità diverse che ope-rano nell’ambito della sanità e dei servizi sociali, nellaconsapevolezza dell’estensione e dei limiti della pro-pria area di competenza;

• possedere basi teoriche avanzate sulla motricitàumana e sul suo controllo, che permettano di affron-tare le molteplici situazioni che la professione presen-terà, con elevato grado di autonomia decisionale e conresponsabile creatività;

• conoscere le norme igienico-sanitarie relative agliambienti in cui sarà svolta la professione;

• avere padronanza dei contenuti e delle strategiecomunicative per una corretta promozione e educazio-ne alla salute;

• possedere la capacità di cogliere gli aspetti psicologici esociologici correlati con la riformulazione dell’immagi-ne del sé corporeo, con la deprivazione e la reintegra-zione sociale, in seguito a eventi di interesse clinico;

• avere le competenze per compiere una valutazionefunzionale delle capacità motorie di soggetti di diverse

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Il ruolo del laureato in scienze motorie


fasce di età, sani o in condizioni cliniche stabilizzate, diconcerto con il medico, per quanto di sua competen-za;

• saper valutare l’impatto di terapie farmacologichesulle capacità motorie e saper modulare di conseguen-za i programmi di attività;

• saper programmare, dirigere e condurre un percorsodi attività motoria individualizzato, utilizzando specifi-che strumentazioni, anche in ambiente acquatico, chenon introduca fattori di rischio aggiuntivi, ottimizzi lecapacità residue e, ove possibile, permetta al medico didecidere una riduzione della terapia farmacologica;

• saper valutare i risultati ottenuti.

Le competenze specifiche e caratterizzanti di un laureatomagistrale di questa classe riguardano primariamente, ibenefici e i rischi della pratica delle attività motorie insoggetti di diversa età, genere, condizione psico-fisica,abilità psico-motorie, e il livello di rischio legato a esiticronici di varie malattie.Inoltre, possiede le conoscenze relative agli adattamentidelle funzioni vitali dell’organismo umano in risposta allepratiche di attività fisica, in relazione al genere, età, statodi salute o condizione clinica di ciascun soggetto ed è ingrado di eseguire test di valutazione dell’esercizio fisicopost-riabilitativo, in termini di modalità, protocolli, misu-razioni fisiologiche e risultati attesi, specifici per differen-ti popolazioni, inclusi soggetti con patologie cardiovasco-lari, polmonari, metaboliche e di altra natura in fase sta-bilizzata dal punto di vista clinico e riabilitativo, in bam-bini e anziani. Possiede, infine, le conoscenze relative allemodificazioni funzionali e alle controindicazioni assolutee relative ai test di esercizio, e il riconoscimento di sog-getti che necessitano della supervisione sanitaria durantetest di esercizio sottomassimale e massimale, nonché disoggetti che richiedono una valutazione sanitaria primadi impegnarsi in un programma motorio. Possiede laconoscenza dei fattori di rischio per soggetti con patolo-gie cardiovascolari, polmonari, metaboliche e d’altranatura, e la comprensione degli indicatori prognostici persoggetti ad alto rischio; nonché la conoscenza deglieffetti di tali malattie sulla prestazione fisica e la salute

del soggetto durante i test e la pratica dell’esercizio fisi-co e le condizioni tecniche e i sintomi clinici che impon-gono l’arresto di un test di esercizio.

Conclusioni

Il ruolo del laureato in Scienze Motorio si è affinato negliultimi anni e continua a delinearsi sempre più specifica-mente, nella forte e unanime convinzione del suo poten-ziale e insostituibile ruolo anche in ambito sanitario. Unaapprofondita conoscenza degli svariati aspetti fisiologicidell’organismo e delle multiple condizioni patologicheche possono riguardarlo, sono alla base della definizionedi una figura professionale in grado di lavorare e collabo-rare in un team multidisciplinare dedicato al trattamentodi un soggetto con patologie croniche, come il diabetemellito.

Call to action

• Delineare il ruolo potenzialmente sostenibile in ambitosanitario dai laureati in scienze motorie, implementan-do la loro integrazione nei team multidisciplinari ditrattamento di varie patologie croniche

• Stimolare rapporti di collaborazione tra medici (diabe-tologi e specialisti in medicina dello sport) e laureati inscienze motorie, per un’ottimale prescrizione e appli-cazione di efficaci programmi terapeutici

Vilberto StocchiPresidente Conferenza Nazionale Presididelle Facoltà di Scienze Motorie

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Premessa

Oggi, più che mai, siamo portati a credere che l’attivitàfisica faccia bene a tutte le età e che dovrebbe essere pra-ticata per tutta la vita. Nei bambini e adolescenti, la pra-tica di attività fisica contribuisce ad un armonico sviluppodella muscolatura, migliora la coordinazione, sviluppa ilsenso di aggregazione, favorisce l’interazione con i coeta-nei ed insegna a mettersi in gioco, rispettando le regole.Nell’adulto sano e ancor più in presenza di patologie cro-niche (come il diabete) il mantenimento e/o il ripristino diun buono stato di salute è garantito da uno stile di vitacorretto. Nelle persone con diabete, è bene proporrel’attività motoria come strumento terapeutico ed invitarea praticarla, anche se molto spesso sentiamo rispondere:…”non sono capace”… “non ho tempo”…E’ importante che chiunque, soprattutto chi ha il diabete,ritorni a credere nelle proprie capacità; perché certamen-te, come affermava Publio Siro nel 1° sec. d.c. “Nessunosa quanto è capace di fare prima di averci provato”.

Situazione attuale

E’ ormai ampiamente dimostrato che la pratica regolaredi attività fisica migliora il senso di benessere psico-fisico.Nelle persone con diabete i vantaggi legati ad uno stiledi vita attivo sono ancor più evidenti: oltre ai beneficimetabolici, l’attività fisica aiuta a mantenere il sistemamuscolo-scheletrico in buono stato, a conservare unabuona coordinazione ed un buon equilibrio e certamen-te migliora lo stato emotivo e di tensione, molto spessomessi a dura prova dalla convivenza con questa patolo-gia cronica. Le persone con diabete devono avere unaparticolare cura di sé e quando iniziano a praticare attivi-

tà fisica, dovrebbero essere accuratamente informate;tutti i professionisti che si relazionano col paziente nellagestione della sua patologia, dovrebbero aiutarlo nellacomprensione e nella gestione dell’argomento “attivitàfisica e diabete”.

L’infermiere in particolare dovrà sottolineare l’im-portanza:• del tipo di attività fisica da intraprendere (TIPO). Cisono sport che possono essere più rischiosi di altri peril grado di impegno fisico richiesto e per il fatto di esse-re praticati in ambienti poco “protetti “ (immersionisubacquee, paracadutismo, volo con deltaplano, alpi-nismo estremo, lotta libera, rugby, automobilismo emotociclismo). In questi casi l’insorgenza di una crisiipoglicemica è più pericolosa che in circostanze norma-li e può essere rischiosa per la propria vita. Gli sport daconsigliare sono quelli che impongono un impegnomoderato, che il nostro corpo è capace di tollerare:golf, nuoto, ciclismo, bocce, danza, tennis o anche piùsemplicemente una bella camminata a piedi…ma apasso veloce!

Non bisogna comunque dimenticare che il diabete, diper sé, non preclude nessuna strada. Ci sono atleti dia-betici che affrontano imprese sportive estreme grazieal loro ottimo controllo metabolico e ad un attento efrequente monitoraggio glicemico. Marco Peruffo èuna di queste persone; il 3 ottobre del 2002 ha con-quistato la vetta del Cho Oyu alta ben 8201 m. La suaautodisciplina ed il rigoroso controllo delle propriecondizioni fisiche sono state indispensabili per nonmettere a rischio la propria vita.

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Il ruolo dell’infermiere


• del tempo da dedicare all’attività fisica (DURATA)

• del controllo delle glicemie in relazione alla pratica diattività fisica (AUTOCONTROLLO GLICEMICO).

La persona che segue una terapia insulinica, dovrà esse-re accuratamente informata:

• sulle variazioni della sensibilità all’insulina legateall’esercizio fisico (dopo aver effettuato attività fisicac’è un aumento della sensibilità all’insulina che tende afavorire il ripristino dei depositi di glicogeno; questofenomeno dura dalle 6 alle 12 ore dopo l’attività, mapuò persistere anche fino a 24-36 ore).

• sul modificato assorbimento dell’insulina dai siti di inie-zione (è bene evitare le parti del corpo coinvolte diret-tamente nei movimenti, anche dopo la seduta;l’aumento della temperatura dell’ambiente dove vienepraticata l’attività fisica, così come la consueta docciacalda al termine degli esercizi, aumentanol’assorbimento dell’insulina iniettata con rischio di ipo-glicemia, mentre lavorare in ambiente freddo ne riducel’assorbimento con rischio di iperglicemie).

• sul timing dell’esercizio fisico ed il livello di insulinizza-zione (per evitare le ipoglicemie è bene effettuare atti-vità fisica dopo almeno 2-3 ore dall’iniezione di analo-go rapido e, se si usa ancora l’insulina Regolare, dopoalmeno 4-5 ore dall’iniezione. L’orario migliore perl’attività fisica è il primo mattino, la tarda mattinata o iltardo pomeriggio; evitare quindi gli orari immediata-mente post prandiali ).

• sulla relazione tra il trend glicemico delle ore prece-denti l’attività fisica, lo schema insulinico adottato e la

risposta glicemica abituale e personale alla attivitàfisica.

In particolare, la persona con diabete insulino-dipenden-te (DM tipo 1) secondo il “POSITION STATEMENT”dell’American Diabetes Association, dovrebbe:

- evitare di effettuare attività fisica se la glicemia è> a 250 mg/dl ed è presente chetonuria

- fare attività con estrema cautela se la glicemia >300 mg/dl, in assenza di chetonuria

- introdurre una quota extra di carboidrati se livelli<100 mg/dl

Sarebbe opportuno controllare la glicemia capillarecostantemente 60’, 30’ e 10’ prima dell’esercizio e se sievidenziasse una glicemia “in discesa”, sarebbe opportu-no sospendere momentaneamente l’esercizio ed assu-mere carboidrati a rapido assorbimento. Se si rilevasse unvalore > 300 e in rapida salita, anche in assenza di che-toni, sarebbe indicato sospendere momentaneamentel’esercizio e praticare una piccola dose di insulina regola-re o di analogo.

Infine è bene sempre consigliare un opportuno equipag-giamento:

• scarpe comode ed adatte all’attività fisica praticata

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• calzini di cotone senza cuciture per evitare lesioni cuta-nee

• borraccia dell’acqua per mantenere una buona idrata-zione

• cappellino per il sole/pioggia

• carboidrati a lento/rapido assorbimento per l’eventualenecessità di correggere la glicemia

• glucometro completo

Conclusioni

Nel team diabetologico il ruolo dell’infermiere è essenzia-le nel progettare e mettere in atto un efficace percorsoeducativo da proporre alla persona con diabete, cheabbia la finalità di rendere il paziente capace, prima diautocontrollarsi e poi di autogestirsi. La creazione di unrapporto di fiducia e di collaborazione fra paziente einfermiere, basato su un reciproco scambio di informa-zioni, consentirà al paziente di partecipare attivamentealla gestione terapeutica della sua condizione.

Call to action

• Stimolare l’infermiere nell’ambito del team diabetolo-gico, nel suo potenziale ruolo di educatore

• Preparare e istruire gli infermieri perché diventinocapaci di progettare efficacemente il percorso educati-vo del paziente con diabete: informare, istruire e colla-borare attivamente con il paziente nella gestione “dia-bete-vita quotidiana”, sono azioni determinanti permigliorare la partecipazione attiva del paziente nel suopiano terapeutico

Angela GhidelliPast-president OSDI

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Premessa

L’obesità ed il diabete comportano seri rischi non solo perla salute, aumentando la probabilità di una mortalità pre-coce ma, da un punto di vista psicologico, anche per laqualità della vita, per la bassa stima di sé, per maggiorisintomi depressivi, disturbi somatici e per maggiori diffi-coltà psicosociali associate al peso ed alla discriminazio-ne (Tyler et al., 2007; Anderson et al., 2001; Zeller &Modi, 2006; Must et al., 1999). Ricerche hanno messo inluce che l’obesità non è necessariamente legata a trattipsicopatologici, ma che i ripetuti fallimenti nei tentativi diperdere del peso e le difficoltà a livello delle relazioniinterpersonali legate all’eccesso ponderale possano inci-dere significativamente sull’autostima delle persone;inoltre, il tipo di forma dell’obesità varia a seconda dellastruttura di personalità del soggetto (Molinari,Ragazzoni, Morosin, 1997).

Sono, infatti, generalmente meno conosciuti i rischi psi-copatologici che possono essere presenti insieme all’obe-sità ed al diabete, area di ricerca in crescita negli ultimidecenni (Ma & Xiao, 2010). La depressione, in particola-re, è uno dei disturbi più frequenti e, come l’obesità e ildiabete, contribuisce sostanzialmente alla morbilità edalla mortalità (Chapman et al., 2005). L’obesità e ladepressione hanno in comune non solo le complicazioneper la salute, quali i disturbi cardiovascolari ed il diabete,ma vi sono prove empiriche di effetti sinergici negativisulla qualità della vita e sulla risposta al trattamentoquando i due disturbi coesistono (Ladwig et al., 2006;Werrij et al. 2006; Gariepy et al., 2010). Sulla stessa lineasono gli studi su soggetti diabetici: una meta-analisi su42 ricerche ha dimostrato che l’11,4% dei pazienti condiabete risponde anche ai criteri di comorbilità con ladepressione maggiore ed il 31% ha significativi sintomidepressivi (Anderson et al., 2001). Le ricerche hannoconfermato che pazienti con diabete e depressionehanno una peggiore adesione ai trattamenti con conse-guenti peggiori esiti clinici (Gonzalez et al. 2007). Lericerche hanno dunque messo in luce una forte associa-zione tra aspetti psicologici, obesità e/o diabete, e rispo-sta al trattamento. Inoltre, come evidenziano Bosello eCuzzolaro “..il disegno di una dieta è un intervento chenon sarebbe inesatto definire psicoterapeutico perché è

diretto a modificare durevolmente abitudini, tradizioni,stili di vita, processi mentali, equilibri familiari e sociali,cioè fenomeni ed economie di ordine psichico” (Boselloet al., 2006, pag. 107), configurandosi quindi come unintervento che, quando è ben attuato, coinvolge inevita-bilmente fattori psicologici, di tipo affettivo e cognitivo.

Un elemento essenziale per l’efficacia dell’interventosullo stile di vita è la motivazione al cambiamento delpaziente. Molti pazienti, infatti, portano spesso con séuna lunga storia di tentativi di dimagrire attuati facendoricorso a diete alimentari restrittive con conseguenti vis-suti di fallimento; affinché l’intervento possa incideresullo stile di vita, in cui la perdita di peso si configura piùcome una conseguenza che come un obiettivo primario,è indispensabile il coinvolgimento attivo del paziente neltrattamento, un lavoro sulle motivazioni al cambiamentoed una maggiore responsabilizzazione rispetto all’ago-gnato cambiamento ponderale, troppo spesso delegatoad un agente esterno che dovrebbe intervenire quasimagicamente.

Situazione attuale

Come evidenziato dai dati di ricerca e dalle linee-guidapiù recenti, la modalità di intervento che il centroC.U.R.I.A.MO. (Centro Universitario di RicercaInterdipartimentale sull’Attività Motoria) adotta nel trat-tamento riabilitativo dell’obesità e del diabete di tipo II èun team approach multidisciplinare, che prevede la pre-senza e l’integrazione del lavoro di differenti figure pro-fessionali. Tale modello di intervento è in linea con unalettura dell’eziopatogenesi del disagio e della patologiacome bio-psico-sociale, in cui interagiscono cioè fattoribiologici, psicologici e ambientali. All’interno del lavoro diequipe, ai fini dell’efficacia intervento, sono necessari unaintegrazione delle differenti competenze e una chiarezzadei differenti ruoli e confini professionali.

Si illustrano di seguito le specifiche modalità di interven-to psicologico-clinico all’interno del più ampio progettodel C.U.R.I.A.MO. Date le diversità delle caratteristichepsicologiche e di intervento presenti nelle diverse fasi del

62

Il ruolo dell’intervento psicologico nell’obesità e nel diabete di tipo II


ciclo di vita, l’intervento psicologico all’interno del Centrodistingue due modalità di intervento per l’età adulta e perl’età evolutiva, che saranno di seguito riportate.

L’intervento psicologico in età adulta prevedeun’articolazione del lavoro in due fasi:

– colloquio psico-motivazionale e di valutazione delrischio psicopatologico: previsto nella fase iniziale del-la presa in carico del paziente, è volto a promuovere lapartecipazione attiva del paziente al percorso; obietti-vo primario è dunque la messa a fuoco della complian-ce terapeutica e delle motivazioni al cambiamentoattraverso anche la comprensione delle aspettative disuccesso rispetto al percorso riabilitativo (Molinari &Riva, 2004). Il colloquio psico-motivazionale costituisceinoltre una fase iniziale di assessment che si proponedi individuare i pazienti maggiormente a rischio didrop-out, avvalendosi anche di test psicologici. Glistrumenti psicometrici diretti utilizzati, sono volti adindagare le seguenti aree:

• questionari specifici per i disturbi del comportamen-to alimentare

• questionari di valutazione psico-patologica

• questionari per la valutazione della qualità della vita

• questionari per la valutazione dell’immagine delcorpo

• questionari per la valutazione della qualità dellarelazione con altri significativi

– Counselling psicologico: per i soggetti a rischio indivi-duati nel colloquio, e per coloro che ne fanno richiesta,è previsto un lavoro di counselling psicologico, che puòessere svolto sia in setting individuale sia gruppale

Possiamo brevemente sintetizzare gli obiettivi dell’inter-vento psicologico all’interno del Centro C.U.R.I.A.M.O in:

– assessment psicologico attraverso i dati clinici del col-loquio ed i questionari psicologici

– individuazione dei pazienti obesi maggiormente vulne-rabili sul piano psicologico e/o psicopatologico

– aumento della compliance terapeutica, attraversol’esplorazione delle motivazioni al cambiamento

– verifica dell’efficacia del più ampio intervento multidi-sciplinare attraverso i follow-up periodici

– eventuale Counselling psicologico

63

Tabella 1. Strumenti per gli adulti

Strumenti

BUT - Body Uneasiness Test

EDI-3 – Eating DisorderInventory

BES - Binge Eating Scale

SCL-90, R - Symptom CheckList – Revised

CES-D - Center forEpidemiologic StudiesDepression Scale

STAI – 1 e 2 - State-TraitAnxiety Inventory

MCMI-III - Millon ClinicalMultiaxial Inventory-III

SF-36 – Short Form of HealthSurvey Questionnaire (SF-36)

CISS - Coping Inventory forStressful Situations

RAQ - Reciprocal AttachmentQuestionnaire

Breve descrizione

Valutazione psicometrica del disagio rela-tivo all’immagine del proprio corpo(Cuzzolaro et al., 2000)

Rilevazione clinica della sintomatologiaassociata ai disturbi alimentari (Garner,2004)

Diretto alla valutazione del comporta-mento alimentare e, in particolare, delsintomo abbuffate compulsive (Gormallyet al., 1982)

Valuta il grado e la qualità della sofferen-za psicologica attraverso la misura siadegli aspetti sintomatologici specifici siadi quelli riguardanti la valutazione globa-le dello stato psicopatologico del pazien-te (Derogatis, 1983).

Strumento epidemiologico relativo alladepressione, particolarmente adatto pervalutare i sintomi depressivi in pazientiaffetti da disturbi somatici (Locke &Putman, 1981)

Finalizzato alla rilevazione e misurazionedell'ansia sia per finalità di tipo psicodia-gnostico, sia per verificare l'efficacia e ibenefici della psicoterapia (Spielberger etal., 1989)

Finalizzato alla valutazione della persona-lità, permette un inquadramento diagno-stico rispetto all'Asse II del DSM-IV.Fornisce inoltre indicazioni su stili di per-sonalità particolarmente rigidi e disadatti-vi, misura alcune sindromi clinichedell'Asse I e l’eventuale presenza di sin-dromi cliniche particolarmente invalidan-ti o gravi (Millon, 1996)

Valuta il livello di attività e la sensazionedi benessere della persona (Ware, 1993)

Misura aspetti multidimensionali delcoping (Endler & Parker, 1990)

Rileva i modelli di attaccamento con altrisignificativi presenti almeno negli ultimi 6mesi (West & Sheldon-Keller, 1992).


L’intervento in età evolutiva si differenzia dall’interventoin età adulta per un insieme di fattori. Come riportato inletteratura, anche per l’età evolutiva il modello etiopato-genetico multifattoriale, in cui interagiscono fattori bio-logici, psicologici e sociali, è quello più adatto per com-prendere l’insorgenza dell’obesità. Per quanto riguardal’età evolutiva, l’approccio del C.U.R.I.A.M.O. parte dalpresupposto dell’esistenza di differenti dinamiche sotto-stanti all’obesità nelle differenti età dello sviluppo: infan-zia, preadolescenza e adolescenza. Da una analisi dellaletteratura (Molinari, 2005) si riconosce infatti come perl’obesità infantile occorra un’attenzione maggiormentecentrata sui fattori di rischio (es.: relazione madre-bam-bino), aspetti familiari e conseguenze psicosociali, men-tre per l’obesità adolescenziale prevalentemente sullecaratteristiche di personalità e dell’immagine del corpo.Nell’età adolescenziale, quando non è presente una pre-cedente storia di sovrappeso infantile, sono in primopiano i significati psicologici, emotivi e cognitivi, connes-si ai cambiamenti corporei legati all’avviarsi di un proces-so di individuazione dal contesto familiare. Assumono unruolo più centrale le dinamiche individuali del ragazzo/aobeso. L’importanza del ruolo della famiglia sul sovrap-peso dei figli è emerso anche in un recente studio meta-analitico, che si è posto l’obiettivo di analizzare le ricer-che riguardanti gli interventi sullo stile di vita in età evo-lutiva al fine di ottenere fruttuose indicazioni che costi-tuissero un ponte tra la ricerca e la clinica (Kitzmann etal., 2010). Dallo studio meta-analitico, che ha esaminatoricerche pubblicate tra il 1965 ed il 2004, sono emersidati incoraggianti sull’efficacia e sull’efficienza degliinterventi sullo stile di vita in soggetti in sovrappeso inetà evolutiva; in particolare, è emerso come gli esiti sianomigliori nei programmi che prevedono un attivo coinvol-gimento dei genitori.

Alla luce di quanto riportato, all’interno del più ampioprogetto del C.U.R.I.A.M.O., l’intervento psicologico inetà evolutiva prevede il coinvolgimento dei genitori, ed ècosì articolato:

– colloqui psico-motivazionali e valutativi sul rischio psi-copatologico:

1. colloquio con il minore: volto alla comprensionedel vissuto soggettivo dell’obesità e ad una storicizza-

zione del sintomo nella vita del soggetto, accanto allacomprensione del ruolo del minore nella richiesta diaiuto al Centro e della sua motivazione al cambiamen-to. Vengono inoltre compilati questionari adeguatiall’età che riguardano la personalità e le tematichespecifiche della disturbo;

2. colloquio con i genitori: accanto alla raccolta didati anamnestici utili per la comprensione della natu-ra del sovrappeso nel figlio (es. età di insorgenza; rela-zione con il cibo dall’infanzia; eventuali eventi stres-santi e variazioni repentine di peso), il colloquio è fina-lizzato ad un coinvolgimento attivo dei genitori nell’in-tervento sullo stile di vita, affinché tale intervento nonsi configuri come una delega dei genitori ad altri, macome un’occasione di condivisione e collaborazione.Accanto al colloquio clinico, vengono utilizzati stru-menti diagnostici volti a comprendere le caratteristi-che delle relazioni familiari;

3. Colloquio congiunto genitori e figlio: volto allacondivisione di alcune tematiche emerse nei colloquiprecedenti pertinenti la partecipazione al progetto delC.U.R.I.A.M.O. e, principalmente, atto a fondare unacompliance terapeutica che permetta ai membri dellafamiglia di sentirsi agenti attivi nel progetto di cambia-mento dello stile di vita.

– Counselling psicologico: per i minori e famiglie arischio e per coloro che ne fanno richiesta è previstoun lavoro di counselling psicologico.

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Strumenti

FAM-III GENERAL SCALE


Breve descrizione

Misura i punti di forza e di debolezzafamiliari, (Skinner, Steinhauer & Santa-Barbara, 1984)


Tabella 2. Strumenti per i genitori


Conclusioni

Le cause maggiormente note dell’obesità e del sovrappe-so sono frequentemente espressione di uno stile di vitanon corretto, che comporta stress, un’alimentazione sre-golata e una ridotta attività fisicaAnche nel nostro paese l’obesità è in costante crescita, gliobesi sono circa il 10% della popolazione adulta ed il15% di quella infantile con una notevole rilevanza clinicae sociale. Ciò comporta una questione sanitaria difficile,alla luce dei fattori etiopatogenetici coinvolti: genetici,biologici, ambientali, cognitivi, affettivi, relazionali e com-portamentali) e delle gravi complicanze ad essa associate(Carrubba, 2004).

L’obesità è oggi una malattia cronica da prevenire e cura-re attraverso il ricorso al lavoro di équipe ed il coinvolgi-mento attivo del paziente.Il paziente deve essere posto al centro del progetto dicambiamento del suo stile di vita, mediante il suo coinvol-gimento attivo nella presa in carico del problema inun’ottica di collaborazione con l’equipe degli espertiUno stile di vita non salutare è il prodotto di una molte-plicità di fattori in larga parte mediati dai fattori persona-li (ICF) del funzionamento di ciascun paziente.

Call to action

• Ai fini dell’efficacia dell’intervento sull’obesità e suldiabete è fondamentale adottare un modello multidi-mensionale, che preveda la presenza e l’integrazionedel lavoro di differenti figure professionali

• È importante tenere conto dell’associazione tra aspettipsicologici e obesità e/o diabete anche per una buonarisposta al trattamento

• Affinché l’intervento possa incidere sullo stile di vita, èindispensabile il coinvolgimento attivo del paziente neltrattamento attraverso un lavoro sulle motivazioni alcambiamento

• Negli interventi sull’età evolutiva, accanto al lavoro sulbambino/ragazzo è importante anche il coinvolgimen-to del contesto familiare, che costituisce lo scenarioall’interno del quale l’obesità si è sviluppata

• L’utilizzo di strumenti psicometrici permette di valutarenon solo le caratteristiche dei pazienti obesi e/o diabe-tici, ma anche di progettare un intervento calibrato suireali bisogni degli utenti

• L’utilizzo di strumenti consente di verificare l’efficaciadell’intervento attuato insieme al paziente

Claudia Mazzeschi*, Chiara Pazzagli*,Loredana Laghezza* e Dalila Battistini***Dipartimento di Scienze Umane e della Formazione

**C.U.R.I.A.M.O

Università di Perugia

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Tabella 3. Strumenti per l’età evolutiva

Strumenti

EDI-3 – Eating DisorderInventory

BUT - Body Uneasiness Test

SCL-90, R - Symptom CheckList – Revised

FAM-III GENERAL SCALE

FAM-III SELF - REPORT


Breve descrizione

Rilevazione clinica della sintomatologiaassociata ai disturbi alimentari (Garner,2004)

Valutazione psicometrica del disagio rela-tivo all’immagine del proprio corpo(Cuzzolaro et al., 2000)

Valuta il grado e la qualità della sofferen-za psicologica attraverso la misura siadegli aspetti sintomatologici specifici siadi quelli riguardanti la valutazione globa-le dello stato psicopatologico del pazien-te (Derogatis, 1983).

Misura i punti di forza e di debolezzafamiliari (Skinner, Steinhauer & Santa-Barbara, 1984)

Rileva come la persona valuta il propriofunzionamento all’interno della famiglia(Skinner, Steinhauer & Santa-Barbara,1984)



Bibliografia:

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66


Premessa

Alcuni anni fa, coerenti con l’approccio razionalistico cheha informato la nostra stessa educazione, ci siamo avvi-cinati all’educazione dei pazienti (ETP) fornendo fatti,spiegazioni e addestramento, convinti di indurre così lepersone con diabete e/o obesità ad adottare le nuoveabitudini richieste per un trattamento efficace della lorocondizione. Oggi siamo ben consapevoli che adottareuno stile di vita salutare – come mangiare meno emeglio, o svolgere attività fisica quotidiana – dipende piùdalla motivazione interna al cambiamento che non dallecompetenze acquisite. Questa consapevolezza ha porta-to a una rivoluzione nell’ETP, con la motivazione e l’auto-determinazione dei pazienti poste ormai in primo piano,e le informazioni e la pratica – pur sempre indispensabili– offerti “a richiesta” piuttosto che “imposti”.

Situazione attuale

Come evidenziato in una recente revisione della lettera-tura (1), l’ETP ha adottato numerosi modelli basati sullascienza del comportamento per comprendere e facilitareil cambiamento, come: il modello trans-teorico deglistadi del cambiamento, il colloquio motivazionale, laterapia cognitivo-comportamentale, l’approccio umani-stico nella relazione d’aiuto, l’empowerment… Benchémolto diversi quanto a interventi suggeriti – che possonovariare dal totalmente non-direttivo al molto direttivo –questi modelli hanno in comune alcuni aspetti: tutti rico-noscono che la motivazione può solo venire dall’internodel paziente e aspirano all’auto-determinazione di obiet-tivi e strategie; tutti raccomandano empatia, accettazio-ne, un atteggiamento non-giudicante, e il non-uso didiscussioni o etichette da parte del personale sanitario;tutti pongono alla base l’ascolto del paziente.

La nostra analisi, necessariamente parziale, dei risultatipubblicati ha messo in evidenza luci e ombre degliapprocci più in voga. La terapia cognitivo-comportamen-tale, largamente usata negli ultimi venti anni nel tratta-mento dell’obesità, ha dato risultati più soddisfacenti nelbreve che nel medio-lungo periodo, con efficacia prova-ta soltanto nella bulimia nervosa. Un rinforzo della sua

efficacia si è avuto in un caso con adolescenti obesiaffiancandole “l’avventura-terapia”, e in un altro casofacendo seguire a 10 settimane di programma cognitivo-comportamentale 10 settimane di contatto telefonicoquindicinale. Il modello trans-teorico degli stadi del cam-biamento, tanto largamente accettato, è stato recente-mente criticato per i suoi limiti concettuali ed empirici,per mancanza di capacità predittiva e per l’assenza dilegami teorici con il colloquio motivazionale, che invece,da parte sua, mostra forte compatibilità concettuale esimilitudini procedurali con la terapia cognitivo-compor-tamentale.

Gli interventi comportamentali sugli stili di vita appaionooggi i più promettenti. Rientrano in questo quadro alcu-ni progetti realizzati da diabetologi e pazienti insieme,come “Io-muovo-la-mia-vita” e “Un passo dopo l’altro…da un mare all’altro”, il progetto IDES e il progettoRomeo (descritti in altre parti del Barometro), nonché lostudio ICAN e il trial Look AHEAD, ancora in corso ma dicui sono stati pubblicati gli ottimi risultati a 1 anno. Difatto al momento, la maggiore sfida è costituita dal man-tenimento del calo ponderale, e gli studi che hannoaffrontato l’argomento hanno dato risultati variabili, damodesti/transitori a soddisfacenti, per lo più grazie a unfollow-up pro-attivo.

Fino a pochi anni fa gli effetti reciproci fra qualità di vitae calo ponderale sono stati poco studiati, con risultatidubbi. Uno studio recente sul trattamento dell’obesità hamostrato un effetto positivo del calo ponderale sulla qua-lità di vita e sull’auto-stima, ma non l’effetto reciproco.

Come in altri campi della medicina, un approccio umani-stico è stato auspicato anche nel campo dell’ETP e in par-ticolare dell’educazione alimentare. L’approccio narrati-vo-autobiografico (descritto in altra parte del Barometro)è stato da noi introdotto nell’ETP dal 2003 (2). La suaintegrazione con la tradizionale educazione all’autoge-stione del diabete nei campi-scuola per adolescenti haportato per molti a un aumento di auto-efficacia, matu-rità, accettazione della malattia e responsabilità nell’au-to-gestione: tutti fattori contribuenti per definizione auna migliore qualità di vita. L’introduzione dell’approccionarrativo-autobiografico nell’ETP rappresenta un’at-

67

L'educazione terapeutica nella gestione del diabete e dell'obesità

L'educazione terapeutica e la motivazione


tuazione concreta del modello bio-psico-sociale di curadella cronicità, suggerendo che la complessità dellamalattia può essere gestita grazie all’integrazione dellosguardo narrativo con lo sguardo biomedico. L’ascoltoattento, empatico del paziente è alla base dell’attualeapproccio di cura centrato sul paziente. La scrittura di sé,in quanto metodo facilmente esportabile e riproducibileper favorire l’auto-espressione dei pazienti e la loro reci-proca consapevolezza, appare come un mezzo partico-larmente appropriato per realizzare una vera cura centra-ta sul paziente. Infatti essa pone la scrittura del paziente“al centro” e questa diviene veicolo e contenitore dellarelazione di cura, permettendo al curante di avvicinare insicurezza l’espressione di sentimenti anche dolorosi. Difatto l’approccio autobiografico può aiutare ogni indivi-duo a dare un senso alla malattia, favorendo la motiva-zione interna al cambiamento.

Conclusioni

Per una cura efficace di diabete e obesità sono necessaricambiamenti negli stili di vita del paziente, chel’educazione terapeutica ha il compito di facilitare. Perquesto oggi la motivazione e l’auto-determinazione deipazienti hanno acquisito un ruolo di primo pianonell’ETP. Per facilitare il cambiamento, gli operatori sani-tari possono adottare numerosi approcci che, pur nellaloro diversità, concordano nel raccomandare empatia,accettazione, un atteggiamento non-giudicante, e il non-uso di discussioni o etichette da parte del personale sani-tario; tutti pongono alla base l’ascolto del paziente.

L’introduzione dell’approccio narrativo-autobiograficonell’ETP rappresenta un’attuazione concreta del modellobio-psico-sociale di cura della cronicità, suggerendo chela complessità della malattia può essere gestita grazieall’integrazione dello sguardo narrativo con lo sguardobiomedico.

Call to action

• Per curare efficacemente le persone con diabete o obe-sità, gli operatori sanitari devono acquisire competen-ze relazionali mediante una formazione specifica

• Le strutture sanitarie devono fornire i tempi e gli spaziorganizzativi per un’ETP strutturata, fondata suun’approccio bio-psico-sociale alla malattia cronica

• L’approccio narrativo-autobiografico realizzato ingruppo è un metodo efficace ed efficiente per la for-mazione, così dei pazienti, come del personale sanita-rio

Aldo MaldonatoDipartimento delle Scienze Cliniche,

Università La Sapienza di Roma

Bibliografia

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biographical approach. Patient Educ Couns 2010; 79: 287-

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2. Piana N, Maldonato A, Bloise D, et Al. The narrative-autobi-

ographical approach in the group education of adolescents

with diabetes: A qualitative research on its effects. Patient

Educ Couns 2010, 80: 56-63.

68


Premessa

Dal latino consulere cioè riflettere, provvedere, il counse-ling è una forma di consulenza il cui scopo terapeutico èquello di sostenere l’individuo nella decisione, favorendouna visione realistica di sé, delle proprie risorse e dei pro-pri limiti, e infine dell’ambiente in cui si trova ad intera-gire.Alla base di ogni forma di consulenza opera una relazio-ne tra due o più termini, che si avvalgono della comuni-cazione, ovvero del rendere comune un qualcosa. Talecomunicazione assume una valenza stra-ordinaria se difondo connotata da una capacità empatica, ovvero unassetto recettivo di “colui che provvede” (il counselor) ingrado di sentire ciò che è nell’altro, oltre il proprio sè, purmantenendo la sua identità.

Situazione Attuale

Il paziente affetto da malattia cronica si confronta con uncambiamento incisivo e permanente del suo stile di vita,che inevitabilmente viene rivisto, ridefinito, ripensato.Il counselor, in questo tipo di situazioni, può avere unimpatto decisivo sul vissuto da parte del paziente di unasituazione implicante nuove difficoltà e nuovi modi digestirle.In un diabete di tipo 2, il paziente si misura con unanuova situazione metabolica, che richiede la necessità dicambiare uno stile di vita che probabilmente ha contri-buito all’insorgere della patologia. La sedentarietà deveessere messa in discussione davanti ad un corpo malato,ed è sempre grazie ad un proporre valido del counselorche una consapevolezza può essere acquisita.Il provvedere ad uno stile di vita più attivo nel pazientecon diabete è reso possibile dal colloquio motivazionalee da strategie volte a rendere il cambiamento duraturonel tempo. Il colloquio motivazionale si focalizza su motiinteriori fondamentali per il cambiamento del paziente:- la presa di coscienza della situazione e dei vantaggi pro-venienti da una costante attività fisica, quindi un bilan-cio decisionale positivo che viene fatto in seguito aduna valutazione dei pro e dei contro pensata attiva-mente dal paziente;

- la percezione dell’autoefficacia, quindi di un sentimen-

to di fiducia verso le risorse interne ed esterne disponi-bili al paziente. A tal fine risulta utile porre specificiobiettivi di allenamento, alla portata del paziente, chefungono da stimolo al miglioramento e da rinforzopositivo;

- la ricerca del piacere come tendenza costante dell’esse-re umano. E’ attraverso esperienze anche gratificantiche si accetta e si prosegue il cambiamento;

- promuovere situazioni che sostengano la personaanche nei momenti di difficoltà, come ad esempio leattività di gruppo dove si instaurano dinamiche diappartenenza, di interdipendenza e di coesione. E’importante, inoltre, che anche il gruppo-famiglia sia disupporto nel cambiamento dell’individuo che attraver-sa una difficoltà;

- analizzare il livello di consapevolezza, ovvero quanto èprofondo il suo sapere di voler modificare una situazio-ne altrimenti rischiosa, e quanto è forte e realistica lepercezione dei rischi;

- indagare la presenza/assenza di impedimenti, quindicalarsi nella quotidianità della persona e capire quantociò che è stato fino ad ora discusso trovi tempi e spaziproponibili;

- favorire una compilazione scritta di adempimenti emancanze, tramite un diario che giochi da “testimone”di un progetto.

Conclusioni

E’ importante assicurarsi che ogni momento motivazio-nale sia stato completamente assorbito e metabolizzato.Diventa quindi indispensabile sostenere con altri colloquidistanziati nel tempo la persona ed il suo vissuto, inmodo da rafforzare quanto già condiviso, e ridurre ilrischio di eventuali abbandoni del progetto.Il counseling individuale può essere anche una prima fasedi intervento, che prosegue poi con una interazione digruppo, dove il counselor permette e facilita una rete direlazioni aventi come obiettivo quello di far emergere edi condividere una comune situazione di difficoltà, e diconsolidare la disponibilità al cambiamento.

69

Il Counseling Individuale


Call to action

• Affrontare un problema complesso richiede un inter-vento strutturato in diverse fasi. E’ necessario pertan-to che vengano promossi modelli di intervento multi-disciplinari, all’interno dei quali sia presente e adegua-tamente valorizzato l’aspetto del counseling. Risultainoltre fondamentale favorire la formazione di figureprofessionali che abbiano competenze specifiche dicounseling, ma che possano conoscere a sufficienzaanche gli altri aspetti dell’intervento, in modo dagarantire una complementarietà di più discipline appli-cate ad un’unica persona, tale da non rendere fram-mentario lo stato di necessità del paziente

70

Tabella 1. Principali fattori che condizionano la praticadell’attivita fisica

AAuuttoossttiimmaa confidenza nella propria capacità di praticarel’attività fisica

Piacere derivante dalla pratica dell’attività fisica

Supporto da parte di familiari, conoscenti e coetanei

Consapevolezza dei benefici derivanti dalla pratica dell’attivitàfisica

Assenza d’impedimenti maggiori alla pratica dell’attivitàfisica

Tabella 2. Obiettivi del counseling per l’attività fisica

Trasmettere al paziente l’importanza terapeutica che riveste la prati-

ca dell’esercizio fisico;

Promuovere la fiducia del paziente sulla propria capacità di praticare

l’attività fisica;

Dare consigli pratici sul tipo di attività;

Facilitare l’individuazione di possibili compagni;

Capire se il paziente è cosciente dei benefici derivanti dalla pratica

dell’attività fisica;

Capire se esistono per il paziente impedimenti maggiori alla pratica

dell’attività fisica;

Chiedere la compilazione di un diario dell’attività fisica.

Dalila BattistiniC.U.R.I.A.MoCentro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia


71

ROMEO: Ripensare l’Organizzazione per Migliorare l’Educazione e gli Outcome. Un nuovo modello clinico-educativo ed assistenziale

Premessa

Il diabete è una malattia cronica che richiede, da partedella persona che ne è affetta, l’acquisizione di nuovecondotte di salute e modifiche dello stile di vita. Si trattadi attivare percorsi di apprendimento e cambiamentoaffinché la persona con diabete possa ricostruire un per-sonale benessere psicofisico pur in presenza di una malat-tia. Al contempo sono necessari nuovi modelli assisten-ziali in grado di offrire un’assistenza sanitaria continua edinterventi di educazione ripetuti per prevenire le compli-canze acute e ridurre il rischio di complicanze a lungo ter-mine.L’educazione diventa la chiave di volta, il ponte che puòunire le esigenze della singola persona a quelle clinicheper un corretto trattamento: si tratta di mettere a puntonuovi modelli di assistenza pensati per la persona chedeve apprendere ad adattarsi ad una malattia cronica(Figura 1).

Situazione attuale

Nel 1996 è stato sviluppato e sperimentato un modelloclinico-pedagogico, “Group Care” (1,2) che prevede visi-te di educazione terapeutica per gruppi, con approccio ditipo sistemico in alternativa alla tradizionale visita diabe-tologica individuale. Si è costruito un percorso clinico-educativo ed assistenziale che si è dimostrato capace distabilizzare il compenso metabolico, migliorare la qualitàdi vita e l’acquisizione di nuove condotte di salute. Il percorso educativo utilizza un programma, descrittoall’interno di un manuale, che affronta argomenti impor-tanti per la gestione del diabete: come individuare unacorretta alimentazione, come svolgere l’attività fisica,come aver cura di sé in presenza del diabete, le compli-canze e cosa fare per evitarle. Gli argomenti sono trattati con metodologie di tipo inte-rattivo; le persone con diabete sono coinvolte in un per-corso di problem solving, lavori a piccoli gruppi, discussio-ni guidate, role playing. La persona viene aiutata a trova-re le proprie personali soluzioni e l’esperienza diventa vei-colo di formazione. I piccoli gruppi sono gestiti da operatori formati al lavorodi équipe, con capacità relazionali e di empatia sviluppa-te mediante formazione personale e supervisione peda-gogica. Il lavoro attualmente si svolge all’interno delLaboratorio di Pedagogia Clinica del Dipartimento diMedicina Interna dell’Università di Torino (Figura 2).

Il Counseling di gruppo

Figura 1. Il materiale utilizzato nelle sedute della GroupCare è stato scritto insieme alle persone con diabete, uti-lizzando una terminologia semplice e immdediata

Figura 2. Laboratorio di Pedagogia Clinica. La strttura èinserita nell’ambulatorio di diabetologia e ogni annosono svolte 1500-1800 visite


Sulla base di queste considerazioni e dei risultati ottenutinel nostro centro con il modello della Group Care e del-l’interesse dimostrato da alcuni Servizi di Diabetologia, èstato pensato e sperimentato il trasferimento del metododi assistenza per gruppi, a 12 strutture diabetologiche ita-liane che si erano dichiarate disponibili a partecipare aduno studio multicentrico . Il progetto, denominatoROMEO, acronimo di “Ripensare l’Organizzazione perMigliorare l’Educazione e gli Outcome”, iniziato neldicembre ’99 e terminato nell’agosto del 2007, ha defini-to un percorso di trasferibilità e riproducibilità del model-lo della Group Care (2). Degli 815 pazienti arruolati nellostudio, 421 sono stati seguiti mediante Group Care e 394mediante visite tradizionali. Al termine dello studio si èdimostrato che i soli pazienti seguiti mediante la GroupCare migliorano il loro compenso metabolico, il coleste-rolo e i trigliceridi insieme alle conoscenze, qualità di vitae capacità di gestire la malattia.

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Figura 4. Pazienti a Target nello studio ROMEO. Le barre in rosso equivalgono ai pazienti seguiti mediante Group Care,in Blu quelli seguiti con approccio tradizionale

E. Ansaldi, F. Malvicino, M. Battezzati, P. Maresca, C. Cappa,

C. Palenzona, G. Rosti, Alessandria

L. Gentile, G. De Corrado, M Fernicola, R. Gambaudo, E Molina,

T.Miroglio, S. Poggio, E. Repetti, F. Rosso, P Viglione, Asti

G. Morone, F. Travaglino, Biella

A. Chiambretti, M Albertone, A. Birocco, MP Maritano,

E. Mularoni, R. Fornengo, D. Rolfo, Chivasso

S. Gamba, Ospedale Maria Vittoria, Torino

L. Mormile, P. De Murtas, AM. Ingaramo, A. Marchesini,

Ospedale Mauriziano,Torino

E. Orsi, F. Albani, L Giarratana, Milano

G. Corigliano, I.Vaccarella, Napoli

M. Patella, M Masin, G Sartore, R. Toniatto, R. Valentini,

A. Barison, D. Fedele, Padova

V. Miselli, P. Accorsi, U.Pagliani, Scandiano-Reggio Emilia

L. Tonutti, C. Boscariol, M. Armellini, R. Lesa, C Sartori,

C.Noacco, C.Taboga, Udine

L. Richiardi, S. Borla, AM. Ingaramo, Ospedale Valdese, Torino

Figura 3. Elenco degli sperimentatori coinvolti nel pro-getto ROMEO


Conclusioni

Il progetto ROMEO è uno studio che ha fatto dell’inter-vento educativo, inserito nell’attività routinaria delle dia-betologie, il punto di forza per favorire il cambiamentonella persona. ROMEO, oltre ad essere uno studio clinicoe randomizzato, rappresenta il desiderio e l’entusiasmo dimolti operatori che cercano di individuare metodologie eprogrammi assistenziali capaci di rispondere in modoinnovativo, sfruttando meglio le risorse disponibili, allemolte esigenze dei cittadini con diabete.

Call to action

• Le malattie croniche richiedono una organizzazionedell’assistenza capace di aiutare le persone a migliora-re aspetti clinici e qualità di vita

• Interventi educativi strutturati e inseriti nella routine cli-nica migliorano il compenso metabolico delle personecon diabete

• La formazione degli operatori è essenziale per fornireuna adeguata assistenza alle persone con malattie cro-niche

Marina Trento PsicopedagogistaLaboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna dell’Università di Torino

Bibliografia

1. M Trento, P Passera, E Borgo, M Tomalino, M Bajardi, F

Cavallo, M Porta. A 5-year randomized controlled study of

learning, problem solving ability and quality of life modifica-

tions in people with type 2 diabetes managed by group care.

Diabetes Care, 27, 670-675, 2004.

2. Trento M and ROMEO investigators. Romeo: Rethink

Oragnization To Improve Education And Outcomes. A

Multicentre Randomized Trial Of LIfestile Intervention By

Group Care To manage Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 33,

745-747, 2010.

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Premessa

E’ ormai noto come il diabete e l’obesità siano malattiedal forte impatto non solo fisico ma anche psicologico,che richiedono alla persona coinvolta un cambiamento:nello stile di vita, nelle abitudini quotidiane, nel modo diaffrontare e gestire la malattia, nella propria progettuali-tà futura.L’insorgenza della malattia, la sua essenza cronica, lanecessità di diventare da subito attori esperti della suagestione e del cambiamento, sono tutti fattori che gene-rano, soprattutto all’inizio, grandi sofferenze e stressemotivi che difficilmente trovano uno spazio per essereelaborati e superati all’interno delle strutture istituzional-mente preposte alla cura. Se da decenni ormai, si parla dieducazione terapeutica come di un supporto pratico econcreto per istruire i pazienti nella gestione e nella curadella loro malattia, poco o niente è stato fatto fino a oggiper aiutare e sostenere queste stesse persone nell’elabo-razione interiore dei propri vissuti e delle emozioni lega-te alla malattia. Curare diabete e obesità significa ancheascoltare i profondi disagi esistenziali che queste malat-tie portano con sé e che spesso diventano difficoltà eresistenza al cambiamento e alla cura. E’ ormai notoinfatti, come nella gestione di una malattia cronica siaaltrettanto fondamentale prendersi cura dei significati edei vissuti soggettivi che la persona attribuisce alla suacondizione e alla sua storia, e che proprio questa dimen-sione soggettiva influenzi e condizioni le modalità indivi-duali di cambiamento e cura da cui dipende l’andamentostesso della malattia.

Situazione attuale

Alla luce di queste considerazioni, negli ultimi anni lanarrazione e la scrittura di sé - quali strumenti pedagogi-ci afferenti all’approccio narrativo-autobiografico – sonoentrati a pieno titolo nell’ambito dell’educazione tera-peutica del paziente (1) proprio per offrire alle personeuno spazio dove raccontare ed esprimere idee, opinioni,emozioni, difficoltà legati alla propria storia di vita con ildiabete e/o l’obesità. In tal modo le narrazioni legate allamalattia - che per lungo tempo restano dentro comenodi critici, blocchi emotivi, pesi da portarsi addosso -,possono trovare libertà d’espressione al di là di pregiudi-zi e discriminazioni, alleviando così la sofferenza e tra-sformando in nuove parole e nuovi racconti, la percezio-ne e i significati che la persona attribuisce alla propriastoria.Da un anno, presso il centro C.U.R.I.A.M.O. di Perugia(Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria), grazie all’approccio narrativo-autobio-grafico i pazienti possono raccontare la loro esperienza eaiutare anche noi operatori a capire meglio che cosa siprovi ad avere il diabete e/o essere obesi ed i disagi, lesofferenze, le privazioni, le paure, che spesso non trova-no ascolto e comprensione e che rappresentano la chia-ve da cui ripartire per aprirsi al cambiamento e a nuoveprogettualità di sé.

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L'autobiografia narrativa per la motivazione al cambiamento

Il mio rapporto con l’attività fisica è:zero - pessimo - conflittuale - di sacrificio - saltuario - hoincominciato ad avere il fiatone facendo le scale - nei perio-di oscuri vengo meno alla volontà - incubo ma non perchénon mi piace, anzi, vorrei farne e farne molta, ma non cela faccio. Faccio fatica a salire le scale, a correre con miofiglio, forse con qualche chilo in meno sarebbe un piacere

Gli ostacoli al cambiamento e alla cura di sé:l’incostanza - i dolori fisici - la poca fiducia in me - la pocatenacia - la pigrizia - gli impegni di lavoro e della famiglia -il rapporto ossessivo con il cibo - la passività - la poca auto-stima - l’essere debole


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Parole e pensieri per l’obesità:una condanna - una maledizione - un’ingiustizia sociale –diversità - una colpa che non sento mia - difficile inserimen-to nei modelli della società di oggi - non trovarti a tuo agiocon te stesso – inadeguatezza - non sentirsi bene con glialtri - guardare sempre se chi sta vicino è grasso o magro -una malattia anche se non è considerata tale: chi è malatoè compreso, chi è obeso è deriso - è sempre stata per memotivo di vergogna verso me stesso e verso gli altri - han-dicap fisico - effetto di una tossicodipendenza - mancanzadi carattere - una cosa che fa stare male dentro e fuori -fatica e impedimento ai lavori quotidiani - un essermilasciata andare - un essermi dimenticata lo specchio - nonvolersi bene - un nemico da combattere per rinascere in un corpo nuovo- difficile rapporto con il cibo - essere obesi vuol dire nonessere accettati da questa società fondata solo sull’imma-gine- rinuncia a uscire per paura di gente che ride - condi-ziona tutta la mia vita, le mie giornate, i miei interessi –caos – disarmonia - un dolore sottile che ti pervade e tiopacizza la vita - distruzione fisica, morale del propriocorpo

Il rapporto con il mio corpo:Il mio corpo non mi piace, ho grossi problemi nel muover-mi con scioltezza, quando mi sento osservata mi sento giu-dicata – mi vedo terribilmente grassa e brutta – evito diguardarmi allo specchio – odio, odio puro! Non lo amo emi rende più triste di quanto lo sia giornalmente guardar-mi allo specchio. Ho vergogna di farmi vedere da altre per-sone – pessimo, ma non faccio nulla per cambiare, comple-ta apatia – disordinato. Mi appartiene lo so, io lo guardo dalontano come se non fosse mio e invece vivo dentro di lui- Non esiste, mi guardo allo specchio giusto per pettinarmi.La mia anima, i miei sentimenti, quella che sono io nel pro-fondo è lontana anni luce dal mio corpo ma nessuno guar-da dentro (tranne chi mi ama) e in mezzo alla gente vorreisparire

Parole e pensieri per il diabete:La fatica di ricordarsi di fare gli stick – disagio per i farma-ci - l’emarginazione degli amici seduti a tavola con me - lariflessione davanti a qualsiasi alimento - eseguire gli esamiper la glicemia durante la giornata quando sono fuori - farel’insulina - dover cambiare stile di vita - dover continua-mente tenere la glicemia sotto controllo - pensare conti-nuamente alle conseguenze - una malattia subdola - sen-tirsi diverso - paura delle complicanze - paura di morire - èun pensiero fisso, un’ossessione - rinuncia a vivere serena-mente - fine della libertà - privazione - depressione nel rap-porto con gli altri -rinuncia ai piaceri della vita


Conclusioni

L’educazione del paziente alla gestione e alla cura dellasua malattia cronica non può prescindere dalla presa incarico del vissuto psico-emotivo che la convivenza con lacronicità comporta. La medicina e la tecnologia oggi cihanno messo a disposizione i mezzi migliori per garanti-re a una persona affetta da cronicità le migliori cure pos-sibili, così come un futuro sereno. Ma ciò spesso nonbasta a far sì che la persona si prenda cura di sé e si apraal cambiamento del proprio stile di vita. E questa resi-stenza spesso è la conseguenza di un mondo emotivoche accompagna l’esperienza della malattia fatto di dolo-re, disagio, negazione, vergogna, rabbia, incomprensio-ne, solitudine. Emozioni che diventano barriere alla cura,ostacolo al cambiamento.A fronte di questo profondo disagio – fisico e psichico –la narrazione e la scrittura di sé rappresentano validi stru-menti di cura che valorizzano la storia di vita del pazien-te, l’incontro e lo scambio di esperienze e vissuti, la pos-sibilità di riconoscersi nelle storie degli altri grazie a unascolto e un sostegno reciproco. Il “gruppo” rappresenta il contesto privilegiato peraccompagnare la persona al racconto e alla scoperta disé, attraverso un movimento che da individuale e intimosi apre alla coralità di un’esperienza e alla solidarietàumana. E per capire, alla fine, che anche nella malattianon si è mai soli e cambiare si può, a qualsiasi età e inqualsiasi momento della propria vita.

Call to action

• Stimolare la coscienza collettiva sulla necessità di cam-biare gli attuali modelli di cura della malattia cronica,già riconosciuti insufficienti e inadeguati

• Investire maggiori risorse (spazi, mezzi finanziari, per-sonale formato adeguatamente) nell’educazione tera-peutica dei pazienti

• Implementare la diffusione di pratiche educative cheprevedano veri e propri spazi di supporto psico-peda-gogico alla persona, a integrazione di momenti tecnici

e informativi, cosicché i paradigmi scientifico e umani-stico possano dialogare e cooperare per far fronte allacomplessità della malattia

Natalia PianaC.U.R.I.A.MoCentro Universitario di Ricerca Interdipartimentale AttivitàMotoria, Università degli studi di Peugia

Bibliografia

1. N. Piana, A. Maldonato, D. Bloise, L. Carboni, G. Careddu, E.

Fraticelli, L. Mereu, G. Romani, “The narrative-autobiograph-

ical approach in the group education of adolescents with

diabetes: a qualitative research on its effects, Patient

Education and Counseling 2010, 80: 56-63.

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Premessa

Il 6 luglio 2009 è stato siglato dai rappresentanti dellaRegione Umbria e dell’Universita’ degli Studi di Perugia(Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttivita’ Motoria, C.U.R.I.A.MO.) un protocollo d’intesaper la prevenzione del Diabete Mellito, dell’obesità e del-l’ipertensione. L’articolo 2 del Protocollo d’Intesa stabili-sce gli obiettivi del progetto C.U.R.I.A.MO:1. Sviluppare programmi multisettoriali per contrastare

gli stili di vita non salutari (cattiva alimentazione, ilbere smoderatamente, il fumare, il non praticare atti-vità motoria) che costituiscono fattori di rischio persviluppare malattie cardiovascolari e il diabete di tipo2 o per enfatizzarne gli effetti negativi nel caso in cuigià si soffra di queste patologie;

2. Promuovere una cultura della prevenzione del diabetemellito, dell’obesità, dell’ipertensione, delle vasculo-patie arteriosclerotiche, dell’osteoporosi e dei proces-si associati all’invecchiamento, suggerendo i compor-tamenti più adeguati per un sano stile di vita, al fine dievitare il ricorso a rimedi farmacologici e prevenirel’insorgenza delle patologie o contenerne gli effetti;

3. Divulgare e diffondere i risultati della ricerca affinchépossa realizzarsi una crescita continua delle conoscen-ze anche al fine di attivare offerte formative finalizza-te all’efficacia degli interventi di prevenzione nel con-trastare l’insorgere delle patologie o nel contenernegli effetti;

4. Introdurre nei percorsi di diagnosi, di cura e di riabili-tazione, specifici protocolli comportamentali basatisulle prove di efficacia e efficienza dei risultati scienti-fici della presente ricerca, atti a ridurre i fattori dirischio legati a stili di vita non salutari.

Situazione attuale

Il C.U.R.I.A.MO. ha definito un innovativo percorso mul-tidisciplinare per la modifica dello stile di vita delle perso-ne con obesità e diabete di tipo 2 (Figura 1, Tabella 2). Ilmodello del C.U.R.I.A.MO. è stato disegnato per cercare- con una serie di passaggi curati da figure professiona-li diverse e complementari - di fare allo stesso tempo unavalutazione clinica della patologia e promuovere i com-plessi aspetti psicologici che portano le persone seden-tarie alla scelta di uno stile di vita salutare.

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Il C.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria

Modelli avanzati per l'uso dell'esercizio fisico in diabetologia


Il percorso del paziente comincia con lo specialista dipatologia perché il paziente si aspetta la cura. Il diabeto-logo con il paziente esamina lo stato della patologia, leeventuali complicanze, il rischio cardiovascolare ed aiutail paziente a capire quali sono le cause del diabete e qualipossono essere le soluzioni (presa di coscienza del possi-bile beneficio in termini di salute e benessere psicofisicodel cambiamento di stile di vita).La dietista con il paziente esamina le abitudini alimenta-ri, identifica gli errori alimentari e collabora con il pazien-te al quale, tramite tecniche di problem solving, sonorichieste strategie correttive, sostenibili a lungo termine(presa di coscienza degli errori nutrizionali e della possi-bilità di miglioramento dell’alimentazione). Sono inoltreorganizzate 6 sessioni di educazione alimentare e dellaboratorio del gusto per piccoli gruppi, condotte da duedietiste.Il medico specialista in medicina dello sport mediante iltest al lattato con carichi crescenti su treadmill sub-mas-

simali valuta lo stato di forma fisica del soggetto e sotto-linea il rapporto tra capacità aerobica e spettanza di vita.Il paziente ha l’occasione di prendere coscienza del suostato di forma fisica e di visualizzare un possibile miglio-ramento grazie all’allenamento.Lo psicologo aiuta il paziente nel processo di accettazio-ne della patologia, nell’individuarne le cause e gli even-tuali effetti emotivi e relazionali, favorendo uno sposta-mento decisionale del paziente verso uno stile di vita piùsalutare in cui l’attività fisica e l’attenzione alla dieta nonsono delle costrizioni, ma scelte consapevoli e positiveche migliorano autostima e qualità di vita. I pazienti condisturbi del comportamento alimentare sono indirizzati a12 incontri di gruppo a termine, esperenziale mediano,condotti da uno psicoterapeuta.Il laureato in scienze motorie assiste il paziente nel suoiniziale processo di cambiamento facendogli percepire ilpiacere dell’attività motoria, di riscoprire il movimento e,soprattutto, promuovendo la sensazione di autoefficacia

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Il percorso di modifica dello stile di vita del CURIAMO

Figura professionale Obiettivo clinico Obiettivo psicologico

Diabetologo Stato patologia e complicanze Autoconsapevolezza

Dietista Correzione errori alimentari Autoconsapevolezza

Specialista medicina sport Valutazione forma fisica Autoconsapevolezza

Psicologo Motivazione al cambiamento Bilancio decisionale

Laureato Scienze Motorie Miglioramento forma fisica con sedute Autoefficacia, piacerein palestra

Pedagogista ed infermiere Formazione di gruppi di pazienti e figure Dinamica positiva del gruppoeducatore terapeutico di pazienti leader

Organizzatore di attività all’aperto Miglioramento forma fisica Dinamica positiva di gruppo e ambientee istruttore di Nordic Walking con camminate all’aperto

Tutte le figure insieme Camminate in gruppo di 1-2 settimane Dinamica positiva di gruppo, ambiente e sfidacon mete stimolanti

Diabetologo, specialista medicina Visite di controllo a 3,6 e poi ogni Rinforzo per l’adesione a lungo terminedello sport e, se necessario, altre 12 mesi con rivalutazione della terapia figure professionali e dello stato di patologia e di forma fisica


del paziente e la visione delle nuove possibilità di cura edi miglioramento fisico offerte dal cambiamento.La pedagogista interviene dopo le prime sedute in pale-stra aggregando i pazienti in gruppi di 12-18 partecipan-ti nei quali, attraverso l’autobiografia narrativa, vengonoesteriorizzati i vissuti di patologia, descritti gli effetti e leaspettative del cambiamento e promosso, sulla scia delledinamiche di gruppo, il prosieguo dell’attività fisicaanche dopo la fine delle sessioni in palestra.L’operatore turistico eco ambientale raccoglie il lavorofatto dalle altre figure professionali aggiungendo il valo-re dello stimolo ambientale agli altri stimoli positivi intrin-seci all’attività fisica di gruppo e promuove periodiciincontri per assicurare l’adesione a lungo termine al cam-biamento.Il percorso di cambiamento verso uno stile di vita saluta-re così organizzato è efficace se le figure professionalipreposte sono sensibili, attente e collaborano tra loro.Per questo vengono tenute riunioni settimanali tra tuttigli operatori per verificare in itinere la funzionalità dell’in-tervento e migliorarne l’efficacia.Ad oggi, abbiamo a disposizione i risultati dell’interventodi modifica dello stile di vita in 79 pazienti con diabetetipo 2 e in 225 pazienti con obesità. L’analisi dei dati deldiabete di tipo 2 dimostra significativi benefici dell’inter-vento a distanza di 3 mesi dall’inizio. Si sono registratisignificative riduzioni della massa grassa (2,3 kg), dellapressione arteriosa (sistolica -15 mmHg, diastolica -7mmHg) e l’incremento di 0,6 kg della massa muscolare,una significativa riduzione della glicemia basale (30mg%) e dell’emoglobina glicosilata (-0,75 %). Si è ridot-to il rischio cardiovascolare ed è migliorata la capacitàaerobica, ad indicare una riduzione del rischio di morteda tutte le cause.

Inoltre, i tests psicometrici dimostrano un netto migliora-mento del tono dell’umore, dell’autostima e della quali-tà di vita.Tutti i miglioramenti sopra elencati si sono associati conuna riduzione della spesa per farmaci e delle DDD (dailydefined doses) dei farmaci usati per la terapia del-diabe-te e dell’ipertensione.

Infine, il CURIAMO ha organizzato una serie di iniziativeper promuovere una cultura della prevenzione del diabe-te mellito, obesità, ipertensione e vasculopatie arterio-sclerotiche e favorire comportamenti più adeguati per unsano stile di vita e per divulgare e diffondere i risultatidella ricerca.

Conclusioni

Il CURIAMO rappresenta un vero e proprio laboratoriosperimentale per identificare le strategie più efficaci dimiglioramento dello stile di vita delle persone con diabe-te e obesità. L’esperienza del modello di intervento nelprimo anno di attività, è particolarmente positiva per glioperatori coinvolti e per i pazienti che sono stati trattati.Si intravede dai risultati preliminari una nuova via tera-peutica che oltre a migliorare lo stato di salute e la qua-

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lità della vita delle persone con diabete può comportaresignificativi risparmi per i costi del SSN.Una richiesta comune dei pazienti che terminano la faseintensiva dell’intervento, a cui il CURIAMO non puòattualmente rispondere, è quella di poter continuarel’esercizio terapia in ambiente supervisionato e in modostrutturato.

Call to action

• È necessario produrre dati economici in termini dicosto/beneficio e costo/utilità dell’intervento chepotranno essere utilizzati dai decisori politici per valu-tare l’opportunità di istituire nel territorio dei centrimultidisciplinari sullo stile di vita

• È necessario un coordinamento tra il centro multidisci-plinare ed il territorio per dare una continuità all’azio-ne intensiva di modifica dello stile di vita. Una utilizza-zione ottimale degli spazi nelle palestre pubbliche conlaureati di scienze motorie qualificati e consulenzenutrizionali e psicologiche esterne potrebbe essere unpercorso da sperimentare

• È necessario verificare a lungo termine gli effetti dell’in-tervento di modifica dello stile di vita sulle persone condiabete mellito di tipo 2

Pierpaolo De FeoC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria, Università degli Studi di Perugia

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Premessa

Il Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nelDiabete nasce a Catania nell’aprile 2002 in seguito allanecessità di individuare strumenti e giuste sinergie frametabolismo, medicina dello sport e scienze motorie. Ilsuo obiettivo primario è il corretto studio dell’AttivitàFisica nel Diabete e nell’Obesità come strumento indi-spensabile di terapia, per l’identificazione di percorsi ido-nei di avviamento all’attività motoria per persone con dia-bete o obese. Il primo atto è stata la convenzione fra il CRAMD ed ilCus Catania, passaggio importante e significativo comebase operativa iniziale per l’accesso dei diabetici all’attivi-tà motoria. La professionalità e l’accoglienza in unambiente istituzionalmente giovane, sono stati così ele-mento di attrazione per l’accesso dei “ragazzi” con dia-bete ed obesità agli attrezzatissimi impianti sportivi che ilCus Catania, ha messo a disposizione (palestre, salaattrezzi, piste, ambulatori, aule, attrezzature varie) insie-me al know-how tecnico-sportivo per i diabetici, i teamdiabetologici e i tecnici.

Situazione attuale

Al CRAMD ogni giorno Diabetici di tipo 1 e di tipo 2 cura-no il wellness metabolico con sedute di allenamento spe-cifiche sotto la direzione di medici diabetologi e dellosport, psicologi e laureati in Scienze Motorie apposita-mente formati. Tutto ciò grazie all’avviamento di un pianodi sviluppo che ha coinvolto medici, tecnici e diabetici.

Attività per i medici Numerose le iniziative per gli specialisti del settore conConvegni di aggiornamento e corsi pratici (CorsiNazionali avanzati su Diabete e Attività fisica ospitati nelprestigioso Centro di Cultura Scientifica Ettore Majoranadi Erice, Meeting Internazionale su Diabete e AttivitàFisica, Corsi pratici per Specialisti di diabetologia e perMedici di Medicina Generale)

Attività per i tecniciSono di routine Corsi annuali per Laureati in ScienzeMotorie in collaborazione con l’omonimo Corso di Laureadell’Università di Catania (regolarmente accreditati),Seminari scientifici e Corsi di aggiornamento che forma-no giovani esperti di movimento e metabolismo.

Attività per i diabetici

Attività interne al Cus CataniaL’accesso dei diabetici agli impianti del Cus Catania è otti-mizzato attraverso una modulistica distribuita in tutte lestrutture sanitarie che permette di raccogliere informazio-ni su diabetici e obesi. Vengono costituiti così gruppiomogenei in base ad età, tipo di diabete, terapia ed even-tuali complicanze presenti. Al primo incontro si stabilisceun piano di lavoro che ha la durata di tre mesi, al terminedei quali viene rilasciata una certificazione sulle attivitàsvolte (a firma di medici, specialisti del movimento e psi-cologi) che ogni diabetico consegna poi alla struttura spe-cialistica di riferimento. In relazione ai risultati ottenuti eal l’adesione al trattamento viene eventualmente decisoun periodo di lavoro di ulteriori tre mesi o un follow-up a

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Il CRAMDCentro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete


6-8 mesi con successivo intervento di sostegno o di raf-forzamento. Tutte le persone con diabete, dopo attentaanalisi dei requisiti metabolici, fisici ed individuali e constrategie mirate (counseling individuale e di gruppo) ini-ziano così un percorso d’accesso personalizzato.

Attività esterne al Cus CataniaRiguardano attività per diabetici di tipo 1 (Diabtrek: sca-lata alla vetta dell’Etna, Madonietrek: lungo i sentierimontuosi delle Madonie) e diabetici di tipo 2 (percorsi difitwalking nelle splendide pinete dell’Etna e weekend for-mativi a mare). Inoltre il CRAMD ha concordato specifi-che intese con piscine pubbliche e private già convenzio-nate con il Cus Catania per chi preferisce le attività diacqua.

Conclusioni

Il Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nelDiabete, consolidandosi sempre di più nel territorio, rap-presenta oggi un punto di riferimento importante per ildiabetico e l’obeso, con un modello facilmente esporta-bile e un’occasione di lavoro per le svariate figure profes-sionali specifiche coinvolte. I prossimi obiettivi che ilCRAMD intende raggiungere riguardano il miglioramen-to della logistica. Ogni persona con diabete e/obesità chevolesse intraprendere un percorso di attività fisica potràrecarsi nella struttura più vicina o più comoda, avendo lacertezza di trovare personale tecnico qualificato e specifi-catamente formato.

Call to action

• L’esperienza positiva del CRAMD indica l’opportunitàdi istituire collaborazioni attive tra centri diabetologicie strutture sportive

• Aumentare le attività formative ed educazionali sul-l’impiego ottimale dell’esercizio fisico per la terapia eprevenzione del diabete, coinvolgendo psicologi e lau-reati in scienze motorie

Maurizio Di MauroPresidente CRAMD

Centro Studi e Ricerche per l’Attività Motoria nel Diabete

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Premessa

Numerosissime pubblicazioni scientifiche evidenzianocome il principale fattore di rischio di morte sia proprio laridotta capacità di esercizio, mostrando in alcuni casi chel’incremento di un solo MET (un MET è l’unità di misuradel metabolismo e, convenzionalmente, corrisponde alconsumo di Ossigeno di 3,5 ml per kilogrammo di pesocorporeo per minuto [3,5 mlO2(kg*min)-1]) diminuiscadel 17% il rischio di mortalità in un gruppo di oltre 7000donne (Gulati, Circulation, 2003). L’attività fisica è da considerarsi quella medicina capace difar guarire o di proteggere da alcune malattie, madovrebbe essere svolta sotto controllo medico, sia per laprescrizione di quella ideale che per la definizione del suodosaggio. Concetto indiscutibile quando si fa riferimentoa popolazioni in condizioni patologiche, in cui l’attivitàsportiva va intesa proprio come sport-terapia, ma appro-priato e facilmente intuibile anche quando si affrontanocondizioni fisiologiche: ad un bambino piccolo, verràproposta una attività sportiva rivolta al miglioramento delsuo sviluppo psico-fisico e non un’attività di sollevamen-to pesi!

Situazione attuale

Ma qual è, secondo le più recenti evidenze scientifiche, ilminimo di attività fisica necessaria per preservare emigliorare la salute? Dal punto di vista calorico questopotrebbe essere quantificato in una attività motoria checomporti un dispendio energetico compreso tra 1000 e2000 calorie a settimana; dal punto di vista pratico signi-fica seguire un allenamento aerobico tre-cinque volte asettimana di intensità moderata, per circa 30-60 minuti acui associare un allenamento muscolare semplice ed eser-cizi quotidiani di stretching. L’allenamento aerobico deve svolgersi ad una intensitàche sia tra il 55-60 e l’80% del proprio massimale (intesocome massimo consumo d’Ossigeno). Nel piano settima-nale di lavoro, all’allenamento aerobico si dovrebberoassociare delle sedute di allenamento con piccoli pesi ocontro piccole resistenze, un allenamento cioè che agiscemaggiormente sulla periferia (ovvero sui muscoli) senzaindurre carichi troppo alti che potrebbero determinare

sovraccarichi funzionali ed essere quindi controindicati inalcune patologie (ad esempio nell’ipertensione arteriosa).Infine, ma non di minore importanza, andrebbe inseritoquotidianamente un esercizio di allungamento delle prin-cipali articolazioni (spalla, bacino e colonna) per contra-stare la comune esperienza della perdita di flessibilità arti-colare, legata all’invecchiamento.Quando la pratica sportiva è di tipo agonistico, non dob-biamo dimenticare che oltre agli effetti positivi legati allapratica dell’attività motoria, si vengono a creare condizio-ni e situazioni che pongono importanti sfide alla persona(soprattutto se in presenza di condizioni patologichecome il diabete) e ai professionisti che lo seguono. Se lasituazione ideale per il diabetologo è quella in cui il con-sumo di glucosio avviene ogni giorno in orari, quantità emodalità prevedibili, come accade regolarmente conl’assunzione di glucosio ai pasti principali e come è pos-sibile realizzare se si svolgono attività ludiche, assai meno“ideale” può essere quello che avviene con la praticaagonistica. Gli orari degli incontri possono differire moltoanche da un giorno all’altro; gli allenamenti possonoessere diversamente intensificati in funzione della suaprogrammazione; la partecipazione reale all’incontro (incampo o in panchina) può essere decisa all’ultimomomento.Per affrontare queste situazioni sarebbe necessario avereun paziente ‘modello’, ma non basterebbe! Occorre unlavoro di gruppo che sappia affrontare, avvalendosi sepossibile dell’aiuto di un medico specialista in Medicinadello Sport, l’entità dello sforzo, la misura in cui questosarà ‘finanziato’ dai tessuti muscolari attraverso carboi-drati o acidi grassi liberi (generalmente il ricorso ai grassiè inversamente proporzionale all’intensità). Un impegnoche si aggiunge alla necessità di calibrare con cura sial’equilibrio glicemico precedente all’attività sportiva, siaquello nelle ore seguenti (in cui la ricostituzione delleriserve di glucosio provoca una tendenziale ipoglicemia).

Non vi sono ad oggi impedimenti normativi o legali allapratica di attività fisica da parte della persona con diabe-te. Riprendendo la legge del 16 marzo 1987 n°115, lamalattia diabetica priva di complicanze invalidanti noncostituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di ido-neità fisica per la iscrizione nelle scuole di ogni ordine e

83

L'attività sportiva

Il ruolo dell'attività sportiva


grado, per lo svolgimento di attività sportive a caratterenon agonistico e per l’accesso ai posti di lavoro pubblicoe privato, salvo i casi per i quali si richiedano specifici, par-ticolari requisiti attitudinali. Il comma 2 della legge preci-sa inoltre che, in caso di attività sportive agonistiche, ilcertificato deve essere rilasciato previa presentazione diuna certificazione del medico diabetologo curante cheattesti lo stato di malattia diabetica compensata nonchéla condizione ottimale di autocontrollo e di terapia daparte del soggetto diabetico.

Conclusioni

In generale, ed indipendentemente dalla tipologia delsoggetto, l’attività fisica è:

– capace di ridurre il rischio di incidente cardiovascolare(infarto, ictus, ecc.) per il suo effetto diretto sul cuoree sui vasi ma anche per il suo effetto indiretto su TUT-TI i fattori di rischio cardiovascolare (riduce la pressio-ne arteriosa a riposo, aiuta nel dimagrimento corpo-reo, aumenta il livello di colesterolo HDL, ecc);

– il più potente farmaco nel contrastare la sindromemetabolica;

– essenziale nell’aumentare la tolleranza e l’utilizzo delglucosio, riducendo il rischio di diabete di tipo 2 emigliorando il trattamento con insulina, nel diabete ditipo 1. Una seduta isolata di esercizio fisico può miglio-rare la captazione del glucosio anche per 16 ore; alcu-ne settimane di allenamenti migliorano del 30% e perlungo tempo la captazione insulino mediata.

In condizioni fisiologiche e soprattutto in presenza dipatologie metaboliche come il diabete, lo strumento atti-vità motoria-sportiva può essere estremamente utile edefficace nel mantenere una condizione di benessere psi-co-fisico e nell’ottimizzazione della gestione terapeuticadi una patologia, senza dimenticare l’impatto positivoche esso può avere sulla sfera psichica ed emotiva del-l’atleta.

Call to action

• Favorire una equilibrata attività sportiva per le personecon diabete aumentando l’interazione tra specialisti inmedicina dello sport e diabetologi. L’obiettivo ideale èil conseguimento di buoni risultati sportivi associato almiglioramento del controllo glico-metabolico e del-l’equilibrio psichico dell’atleta con diabete

Marcello FainaDirettore dell’Istituto di Scienza dello Sport del Comitato

Olimpico Nazionale Italiano

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Premessa

Il mondo dello sport e del diabete ha, in Italia, alcunepeculiarita’ ed originalita’ che non si riscontrano in altripaesi. Dal 1991 esiste la Associazione Nazionale ItalianaAtleti Diabetici (ANIAD ONLUS) , unica fra le 220 associa-zioni aderenti all’IDF ad occuparsi esclusivamente delladiffusione dello sport, della formazione e sostegno degliatleti con diabete, della promozione della salute attraver-so l’attività’ fisica nelle persone con diabete.

Situazione attuale

L’ANIAD nasce da una precedente esperienza spontanearegionale e ha avuto il merito di aggregare numerosi gio-vani che praticavano diverse discipline a buon livello findagli anni ‘80, quasi sempre con il “fai da te” e spesso“nascondendosi” rispetto al mondo ufficiale della diabe-tologia di allora, non sempre incline ad accettare e soste-nere tali persone.L’associazione ha creato in questi anni un network di opi-nioni ed attività fra gli atleti con diabete, contribuendo adiffonderne la cultura, imponendo l’immagine dello spor-tivo diabetico consapevole, attento, capace di valutaresempre il rapporto rischio beneficio e quindi modello da

seguire. Questo network di atleti diabetici, alcuni dei qua-li abili anche nel comunicare in modo corretto e convin-cente, è stato in questi venti anni di vita dell’A.N.I.A.D.,in grado di promuovere la diffusione della cultura dellosport fra i diabetologi e gli operatori sanitari ed ha contri-buito a far maturare nel mondo della diabetologia la con-vinzione che bisognasse valorizzare l’attività fisica qualeimportante mezzo di crescita e formazione della personacon diabete oltre che di mantenimento della salute acqui-sendone le opportune conoscenze e metodologie appli-cative.Dall’associazione, in modo talvolta organizzato talvoltaspontaneo, sono gemmati molti altri gruppi con partico-lare interesse per specifiche attività sportive quali, adesempio, l’A.D.I.Q. (Alpinisti Diabetici in Quota), espertidi alta montagna che hanno conquistato numerose vetteanche superiori ad 8000 metri in Asia, Africa e Sud-America. Il loro impegno sociale si esprime annualmentenella organizzazione di una iniziativa, il“DiabTrek”, unostage di trekking di mezza montagna destinato a bambi-ni con diabete tipo 1 e guidati oltre che da diabetologidagli stessi alpinisti con diabete. Questo rappresenta unmodello di comunicazione educativa eccellente e unesempio di come il diabetico guida possa essere egli stes-so promotore di salute nella comunità.

85

“SPORT E DIABETE: l'esperienza italiana e l'ANIAD”


Altri gruppi da ricordare sono il gruppo della squadranazionale di Basket e la squadra di calcio dell’A.N.I.A.D.Entrambe più volte impegnate in incontri anche a livellonazionale, hanno contribuito alla diffusione delle cono-scenze di questa malattia e al miglioramento dell’imma-gine della persona con diabete, esibendosi spesso inoccasione delle manifestazioni a corollario della GiornataMondiale del Diabete. Il Gruppo Ciclismo & Diabete

annovera alcune centinaia di aderenti ed organizza escur-sioni di fondo in Italia ed in Europa per promuovere leconoscenze sul diabete nei media e aumentare le cono-scenze personali degli aderenti sulla fisio-patologia dellosport, sulla gestione dell’alimentazione e dell’insulina inoccasione degli incontri culturali che sempre si leganoall’evento sportivo.Il Gruppo Diabete No-Limits impegna-to nel podismo di fondo (mezze maratone e maratone),ed è dotato di un sito assai vivace ed interattivo doveatleti con diabete discutono e condividonostrategie tera-peutiche e comportamentali adottate durante tali gare.Completano il quadro il Gruppo di Velisti e il neonatogruppo in seno ad A.N.I.A.D dei praticanti il “Triathlon”.Oltre a queste aggregazioni che rappresentano un bel-l’esempio di lavoro di gruppo, vanno segnate alcuni gio-vani che talora, attraverso un percorso complesso e tal-volta doloroso di accettazione della propria malattia ericerca di un diabetologo che potesse sostenere le proprieaspirazioni, hanno raggiunto obiettivi importanti emediaticamente rilevanti, contribuendo a proporre e adiffondere questa immagine positiva di vitalità e benesse-re, educazione terapeutica e consapevole convivenza conil diabete.

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Mi piace citare in particolare Monica Priore, prima donnain Italia con diabete ad aver attraversato a nuoto loStretto di Messina e Mauro Talini, maratoneta su due ruo-te protagonista di tantissime imprese di fondo (Tour deiSantuari Europei, Capo Nord, Gerusalemme) che direcente ha percorso circa 10.000 km in Sud-America rag-giungendo la Terra del Fuoco per sostenere il bellissimoprogetto di solidarietà “Una bici mille speranze”, in colla-borazione con la comunità di Padre Kolbe che raccogliefondi per la costruzione di una scuola per i bambini pove-ri di una favelas di San Paolo del Brasile.

Conclusioni

La pratica responsabile dello sport, oltre ai ben noti effet-ti benefici sul sistema cardiovascolare, obbliga ad effet-tuare un’autocontrollo glicemico costante e “ragionato”,richiede una costante attenzione alle proprie scelte ali-mentari e una valutazione previsionale del dispendioenergetico e quindi del fabbisogno glicidico compensato-rio; in altre parole, allena a gestire il diabete nel miglioredei modi, in condizioni talvolta “estreme”, rappresentan-do una palestra di autogestione straordinaria anche nellavita quotidiana.La pratica regolare dell’attività sportiva in persone condiabete sviluppa inoltre quelle caratteristiche tipiche del-lo sport come la lealtà, la disponibilità ad aiutare gli altrie la valutazione del rapporto rischio-beneficio che sonoestremamente formativi nel processo di accettazione del-la malattia cronica ed, unitamente alle soddisfazioni spor-tive e alla costante percezione di una mantenuta condi-zione di salute, migliorano significativamente la qualità divita.In questi venti anni di vita, l’A.N.I.A.D ha raggiuntomigliaia di giovani con diabete, ha partecipato a, ed haorganizzato, centinaia di iniziative sportive, talora in col-laborazione con altre associazioni, enti ed istituzioni, ed ècostantemente impegnata in questo processo virtuoso, icui attori fondamentali sono gli stessi atleti con diabete.Rappresenta un mondo variegato “in movimento”, unvalore aggiunto nel panorama diabetologico italiano edun modello pedagogico “a piramide rovesciata” in cui glistimoli alla crescita culturale e sportiva nascono proprio

dalla e cioe’ dagli stessi atleti con diabete che ne sono idestinatari per “contagiare” spesso gli stessi operatorisanitari e le istituzioni.

Call to action

• Formare in modo strutturato, aderendo a progetti ita-liani e al progetto IDF, atleti diabetici che diventinotestimoni e diffusori della cultura di una sana attivitafisica nel mondo della diabetologia

• Realizzare sul territorio il protocollo di cooperazionegià approvato dalla giunta del CONI per avvalersi delreciproco know-how nel sostenere atleti con diabeteed alfabetizzare alla conoscenza di essi istruttori dieducazione fisica ed allenatori

• Contribuire al recepimento e alla diffusione del mani-festo dei diritti della persona con diabete in particolareil capitolo che riguarda l’attivita fisica sul territorio dellaregione Campania

Gerardo CoriglianoResponsabile Centro Diabetologico AID Napoli

Presidente ANIAD

87



b) Il ruolo dell'Educazione Alimentare


89

Premessa

La terapia nutrizionale del diabete mellito, associata adun regolare esercizio fisico ed eventualmente ad una ido-nea terapia farmacologica, è fondamentale per ottenereun controllo metabolico ottimale e ridurre il rischio di svi-luppo delle complicanze macro e microangiopatiche, nelpaziente diabetico sia tipo 1 che 2. Un intervento nutri-zionale adeguato contribuisce al raggiungimento degliobiettivi glicemici e migliora il profilo di rischio cardiova-scolare, in quanto in grado di controllare anche le altrealterazioni metaboliche frequentemente associate al dia-bete, quali insulino-resistenza, dislipidemia, ipertensionearteriosa.

Situazione attuale

Le linee guida per una corretta alimentazione del pazien-te diabetico (1,2) si basano su alcuni principi fondamen-tali quali:1) mantenimento del peso corporeo per i pazienti nor-

mopeso o moderata riduzione ponderale, del 5-10 %,per i pazienti in sovrappeso od obesi, necessaria ancheper il miglioramento della sensibilità insulinica la cuialterazione è alla base del diabete tipo 2 e delle malat-tie cardiovascolari;

2) riduzione dell’apporto dei grassi saturi e dei grassitrans al di sotto del 10% dell’apporto calorico totaledella dieta (o anche del 8 % in caso di elevati livelli dicolesterolo LDL) con preferenza, invece, degli acidigrassi insaturi, in particolare dei monoinsaturi (chedovrebbero costituire il 10-20 % dell’ apporto caloricototale);

3) quota di carboidrati compresa tra il 45% ed il 60%dell’energia totale, purchè derivi prevalentemente daalimenti ricchi in fibre (cereali integrali, legumi, verdu-ra e frutta) e/o a basso indice glicemico (pasta, risoparboiled etc.). Il consumo di alimenti ricchi in fibre,oltre ad avere effetti positivi metabolici (sul controlloglicemico, sui livelli di colesterolo LDL) e sulla pressio-ne arteriosa, ha anche il vantaggio di aumentare il sen-so di sazietà, facilitando nei soggetti obesi l’adesionealla dieta ipocalorica;

4) quota proteica, sia di origine animale che vegetale, tra

il 10 ed il 20 % delle calorie totali giornaliere, conl’indicazione di non superare un apporto proteico di0.8 g/kg di peso corporeo nei pazienti con diabete tipo1 e nefropatia;

5) riduzione dell’apporto di sale (< 6 g al giorno); 6) moderato apporto di alcool (1 bicchiere nella donna e

2 nell’uomo al giorno) in assenza di controindicazionispecifiche come ipertrigliceridemia, obesità e gravi-danza.

L’implementazione pratica di queste raccomandazioni,riassunte nella Tabella 1, non è affatto facile e necessita distrumenti idonei. A tal proposito, i risultati ottenuti dallostudio LOOK-AHEAD nei pazienti diabetici (3), così comequelli ottenuti negli studi di prevenzione del diabete negli

L’alimentazione nella cura del Diabete

Per gli individui in sovrappeso od obesi, riduzionedell’apporto calorico ed aumento del dispendio ener-getico, al fine di ottenere un accettabile decrementoponderale (5-10% del peso)

10-20% ET. DM tipo 1 con nefropatia: 0.8g/kg pesoideale/die

<10% ET, se colesterolo LDL elevato <8%

10-20% ET

2-3 porzioni di pesce la settimana e vegetali ricchi inn-3

<300 mg/die

45-60% ET in basa alle caratteristiche metabolichedei pazienti. Preferire alimenti a basso indice glicemi-co e/o ricchi in fibre

Alimenti ricchi in carboidrati con basso indice glice-mico dovrebbero essere preferiti quando le altrecaratteristiche nutrizionali sono appropriate

40g/die (20g/1000 kcal) prevalentemente idrosolu-bili. Effetti benefici anche con quantità minori (piùaccettabili). Tra i cereali, preferire quelli integrali e ric-chi in fibre

≤ 6g/die

Accettabile un consumo moderato: fino a 10 g nelledonne e 20 g negli uomini (in assenza di altre pato-logie associate)

Peso corporeo ebilancio energetico

Proteine

Grassi saturi + trans

Grassi monoinsaturi cis

Grassi Polinsaturi n-3

Colesterolo

Carboidrati

Indice Glicemico

Fibre

Sale

Alcol

Tabella 1. Raccomandazioni per la terapia nutrizionaledel diabete

ET: energia totale giornaliera.


90

individui a rischio (4), mostrano chiaramente che obietti-vi importanti possono essere raggiunti solo tramite pro-grammi intensivi di educazione effettuati da team multi-disciplinari. Nello studio condotto nei pazienti diabetici, ilgr uppo di pazienti assegnato all’“intensive care” nutri-zionale (incontri individuali e di gruppo con medici, dieti-sti, psicologi, infermieri, preparatori atletici) ha ottenutouna riduzione significativa del peso corporeo, un miglio-ramento del controllo glicemico e dei lipidi, una riduzio-ne significativa della pressione arteriosa (Tabella 2). Aquesti effetti favorevoli si è inoltre aggiunta una riduzio-ne significativa dell’utilizzo dei farmaci, sia per il control-lo del diabete che delle altre patologie ad esso associate,con una conseguente diminuzione dei costi sanitari.

mandazioni nutrizionali, uno per il paziente diabetico tipo1 ed uno per quello con diabete tipo 2 (5,6), in cui vienedescritto un programma intensivo di educazione nutrizio-nale, standardizzato nella metodologia e nei contenuti,che può essere utilizzato nella comune pratica clinica edanche nelle strutture in cui non sono presenti le specifi-che figure professionali. Tale programma, basato su 6incontri di gruppo (8-10 pazienti) in cui vengono trattatidiversi argomenti (riportati nelle tabelle 3 e 4) e su unadidattica completamente interattiva, è stato già utilizzato

Tabella 2. Miglioramento del controllo glicemico, dellapressione arteriosa e dei lipidi plasmatici dopo un annodi terapia nutrizionale intensiva (TNI) o standard (TNS) inpazienti con diabete tipo 2

TNI TNS p value

HbAIC (%) -0.64±0.02 -0.14±0.02 <0.001

Pressione arteriosa -6.8±0.4 -2.8±0.3 <0.001sistolica (mmHg)

Pressione arteriosa -3.0±0.2 -1.8±0.2 <0.001diastolica (mmHg)

Colesterolo LDL -5.2±0.6 -5.7±0.6 0.49(mg/dl)

Colesterolo HDL 3.4±0.2 1.4±0.1 <0.001(mg/dl)

Trigliceridi -30.3±2.0 -14.6±1.8 <0.001(mg/dl)

Con riduzione significativa dell’uso dei farmaci

The Look AHEAD Research Group, Diabetes Care 2007

Tabella 3. Argomenti del programma di educazionenutrizionale nei soggetti con diabete tipo 2

1° Sessione Bilancio energetico e peso corporeo: come si diventaobesi/sovrappeso e perché perdere peso

2° Sessione Bilancio energetico e peso corporeo: come perderepeso incrementando il dispendio energetico

3° Sessione Bilancio energetico e peso corporeo: come perderepeso riducendo l’intake energetico della dieta

4° Sessione Grassi: quantità e qualità

5° Sessione Carboidrati: quantità e qualità

6° Sessione Proteine, Sale, Alcol e modelli alimentari

Tabella 4. Argomenti del programma di educazionenutrizionale nei soggetti con diabete tipo 1

1° Sessione Bilancio energetico e peso corporeo: come si diventaobesi e perché perdere peso

2° Sessione Carboidrati: identificare gli alimenti ricchi in carboi-drati, a basso indice glicemico e/o ricchi in fibre

3° Sessione Carboidrati: come identificare i carboidrati presentinegli alimenti e frazionarli nell’arco della giornata

4° Sessione Carboidrati: come mantenere costante la quota deicarboidrati della dieta

5° Sessione Grassi: quantità e qualità

6° Sessione Proteine, Sale, Alcol e modelli alimentari

La messa in pratica di programmi intensivi di educazione,considerando la complessità, l’impegno di personale concompetenze specifiche e i costi di realizzazione, si scontraad oggi con un certo scetticismo nei confronti della realepossibilità di inserirli nella comune pratica clinica. Proprioper superare alcune di queste criticità, abbiamo recente-mente prodotto 2 Manuali per l'attuazione delle racco-


91

in alcuni centri diabetologici italiani nell’ambito di unostudio pilota, e ha dato risultati confortanti sia per la ridu-zione ponderale che per il controllo glicemico e degli altrifattori di rischio cardiovascolare (7).

Conclusioni

L’importanza della terapia nutrizionale nel trattamentodel paziente diabetico si basa su solide evidenze scientifi-che e la dieta da raccomandare al paziente diabetico nonè sostanzialmente diversa da quella da raccomandare allapopolazione generale per la prevenzione dell’aterosclero-si. Essa si basa infatti sui principi di una sana alimentazio-ne che valgono anche per la popolazione in generale; taliprincipi devono essere adattati alla malattia di base e alleesigenze del singolo paziente trovando, di volta in volta,gli strumenti più adatti per una reale motivazione al cam-biamento, unica possibilità per modificare in manieraduratura il proprio stile di vita.

Call to action

• Effettuazione di corsi di educazione nutrizionale, stan-dardizzati per metodologia, a livello degli ambulatoriper il trattamento del diabete

• Preparazione di messaggi nutrizionali adeguati per laprevenzione ed il trattamento delle malattie cronico-degenerative e loro implementazione

• Effettuazione di corsi di educazione nutrizionale adiversi livelli, scuole, ristorazione collettiva etc

• Effettuazione di menù adeguati a livello della ristora-zione scolastica, aziendale, ospedaliera, dei ristoranti edei fast-foods

Angela RivelleseDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università Federico II di Napoli

Bibliografia

1. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström

B, Katsilambros N,Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama

G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition

Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-

based nutritional approaches to the treatment and preven-

tion of diabetes mellitus.Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004

Dec;14(6):373-94.

2. Raccomandazioni nutrizionali basate sull’evidenza per la

terapia e la prevenzione del diabete mellito” del Diabetes

Nutrition Study Group (DNSG) dell’ European Association for

the Study of Diabetes (EASD). Il Diabete; 2005; 4:173-196

3. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and

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4. C.L. Gillies et al. “Pharmacological and lifestyle interventions

to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired

glucose tolerance: systematic review and meta-analysis”.

BMJ 10, 2007 : 299-334.

5. Rivellese AA, Bruttomesso D, De Natale C, Giacco A, Giacco

R, Giordano C, Pacioni D, Riccardi G, Saldalamacchia G, Tia

VN, Tomelini M, Trento M, Vitacolonna E. Incontri di edu-

cazione alimentare per l’implementazione delle raccoman-

dazioni nutrizionali (pazienti diabetici tipo 2). Abbott

Diabetes Care.

6. Rivellese AA, Bruttomesso D, De Natale C, Giacco A, Giacco

R, Giordano C, Pacioni D, Riccardi G, Saldalamacchia G, Tia

VN, Tomelini M, Trento M, Vitacolonna E. Incontri di edu-

cazione alimentare per l’implementazione delle raccoman-

dazioni nutrizionali (pazienti diabetici tipo 1). Abbott

Diabetes Care.

7. De Natale C e Rivellese A.A. a nome del Gruppo Educandia

Implementazione delle raccomandazioninutrizionali nei dia-

betici tipo 2 Il Giornale di AMD 2009,12:71-75.


92

Premessa

L’alimentazione si delinea come lo strumento primarioper l’educazione finalizzata alla prevenzione e cura dellemalattie e, quindi, alla promozione ed al mantenimentodi un ottimale stato di salute.Il miglioramento delle condizioni socio-economiche hapurtroppo sconvolto discutibilmente le abitudini alimen-tari, facendo aumentare il trend delle patologie sociali,caratterizzanti il nostro secolo ed in continuo aumento,obesità in primis, senza più distinguo tra sessi, razze, clas-si sociali, fasce d’età.L’obesità è una patologia cronica, complessa, multifatto-riale, conseguente a fattori genetici o ambientali o dall’in-terazione di essi. Ma se c’è ampia intesa nel consideraresovrappeso ed obesità come fattori in grado di compro-mettere lo stato di salute, molto più discusso è il loro trat-tamento.La certezza è che falliti gli atteggiamenti proibizionisticibasati su dicktat e restrizioni, la terapia nutrizionale, nontenendo in alcun conto l’aspetto pluridimensionale delcibo e dell’atto di alimentarsi, è stata surclassata dall’edu-cazione alimentare.L’educazione alimentare, secondo la definizione propostadall’OMS e dalla FAO, è il processo informativo ed educa-tivo per mezzo del quale si persegue il generale migliora-mento dello stato di nutrizione degli individui, attraversola promozione di adeguate abitudini alimentari, l’eli -minazione dei comportamenti alimentari non soddisfa-centi, l’utilizzazione di manipolazioni più igieniche dei cibied un uso efficiente delle risorse commestibili.

Situazione attuale

L’intervento dietoterapico, nelle persone sovrappeso eobese mira a far acquisire o riacquisire abitudini alimen-tari sane e piacevoli e favorisce il raggiungimento e ilmantenimento di un appropriato controllo metabolico,glucidico, lipidico e pressorio, e previene o ritarda lo svi-luppo di altre patologie croniche associate (Tabella 1)1,2.In studi effettuati in soggetti in sovrappeso od obesi, èstato dimostrato come nel breve periodo il calo pondera-le ed il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari nonsiano diversamente influenzati da diete a basso contenu-

to glucidico o lipidico3. È necessario agire però con caute-la nei soggetti che seguono diete a basso contenuto dicarboidrati, considerando che sono disponibili solo datinel breve periodo4. Analogamente, anche l’approccioalternativo di diete a basso contenuto lipidico, non haancora prodotto efficacia nel lungo termine5, anche setali diete facilitano il raggiungimento di un bilancio ener-getico negativo, e riducono ulteriormente il rischio car-diovascolare6.Le persone obese devono ricevere, preferibilmente da unmedico nutrizionista o da un dietista esperto nel tratta-mento nutrizionale dell’obesità ed inserito nel team mul-tidisciplinare, una terapia nutrizionale individualizzata e basata sull’approccio educativo, al fine di raggiungereobiettivi terapeutici che tengano in considerazione le esigenze personali e la motivazione al cambiamento(Tabella 2)7. Nei soggetti in sovrappeso o con obesità, è necessario unmiglioramento qualitativo e quantitativo dell’alimenta-zione per ridurre l’introito calorico e indurre il calo ponde-rale. Tali graduali acquisizioni di modifica dello stile di vita,insieme a strategie derivate dalla terapia cognitivo-com-portamentale, sono le chiavi per mantenere a lungo ter-

L’alimentazione nella cura dell’obesità

Tabella 1. Obiettivi clinici nel trattamento del sovrappesoe obesità


93

mine i risultati ottenuti. Si dovrebbero, tramite un coun-seling nutrizionale specifico, fornire gli elementi di cono-scenza utili a poter scegliere gli alimenti in modo consa-pevole e soprattutto, a costruire un piano alimentarequotidiano bilanciato e piacevole (Tabella 4). A confermadi ciò trials clinici hanno dimostrato che la combinazionedella terapia comportamentale con la moderata riduzio-ne dell’apporto calorico (300-500 kcal/ die) ed il modestoincremento del dispendio energetico (200- 300 kcal/die)permettono un lento, progressivo, ma più efficace caloponderale (0,45-0,90 kg/settimana), rispetto a program-mi che utilizzano una sola delle modalità descritte8.Un’alimentazione equilibrata dal punto di vista quantita-tivo e qualitativo può incidere sulla riduzione del pesocorporeo del 8% in media e contribuire a ridurre il grassoaddominale nell’arco di sei mesi circa, caratterizzando laperdita di peso a carico della massa grassa per il 75% edel 25% di quella magra, con migliori conseguenti risul-tati di mantenimento.Un’alimentazione naturalmente ricca in fibre vegetali, o abasso contenuto di grassi, o di carboidrati, può essere effi-cace nel determinare un calo ponderale nel breve periodo9,ma l’obiettivo del mantenimento a lungo termine è rag-giungibile solo attraverso l’educazione ad una dieta ricca difibre provenienti da ortaggi, frutta, cereali non raffinati,povera di grassi di origine animale e di zuccheri addiziona-

ti, come quella mediterranea, caratterizzata anche da ali-menti capaci di indurre elevato senso di sazietà.Da un punto di vista qualitativo, la scelta di alimenti a bas-so indice glicemico può rendere più efficace il trattamen-to influendo in modo positivo sull’andamento del peso,della composizione corporea e dell’assetto lipidico10.Occorre porre attenzione anche al consumo di alcool,poiché fornisce calorie non necessarie, aumentandol’introito energetico senza fornire i nutrienti essenziali,tanto che il suo eccessivo consumo è risultato associatoall’obesità, sia in studi epidemiologici che sperimentali.Una moderata introduzione di alcool, fino a 10 g/die nel-le donne e 20 g/die negli uomini, potrebbe essere accet-tabile, fuorché nelle condizioni in cui è sempre sconsiglia-to, come in gravidanza e in caso di ipertrigliceridemia epancreatite11 (Tabella 3).

Conclusioni

Il trattamento nutrizionale dell’obesità è ancora oggetto dinumerosi studi che non hanno dato esito a lungo termine,ma si è concordi sulla necessità di interventi integrati chepermettano il mantenimento ed il sostegno al paziente nellungo periodo, lavorando su obiettivi personali, realistici, emantenendo elevata la motivazione al cambiamento. Perquanto riguarda l’alimentazione, oltre alla raccomandazio-ne ad un adeguato controllo delle porzioni, qualitativa-

Tabella 2 e 4. La terapia integrata nutrizionale e compor-tamentale

Tabella 3. Raccomandazioni per la terapia nutrizionaledell’obesità


94

mente si deve far riferimento alle linee guida per una sanaalimentazione nella popolazione italiana.L’obiettivo principale, nel tempo, è quello di acquisire ilmetodo migliore per poter ottimizzare la propria dietagiornaliera, rispetto alla gestione del peso e alla propriacondizione di salute.

Call to action

Vista la complessità del trattamento delle patologie croni-che come l’obesità e ancora la scarsa letteratura scientifi-ca in merito, sono da tenere in considerazione due aspet-ti di fondamentale importanza: • La effettuazione di trias clinici con follow-up a lungo

termine per la definizione di protocolli nutrizionali con-divisi che promuovano abitudini e comportamenti ali-mentari salubri, non dettati dalle mode del momento,utilizzando anche metodiche innovative (es. Nutri Plate– Figura 1)

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11. American Dietetics Association Dietary Guidelines 2010.

Figura 1. Nutri Plate è un piatto suddiviso in aree colora-te, che rappresentano nei diversi spazi le tipologie di cibo– e grosso modo le quantità – che dovrebbero essere pre-viste ad ogni pasto, in modo da mangiare in modo corret-to senza trascurare nessun nutriente.

• La necessità di una formazione specifica sul correttoutilizzo del counseling nutrizionale e dell’educazioneterapeutica di gruppo e del singolo, condividendo illavoro e gli obiettivi in team multidisciplinari e multidi-mensionali

Daniela Capezzali, Chiara PerroneCoordinatore degli insegnamenti tecnico-pratici e di Tirocini/Tutor di tirocinio, Corso di Laurea in Dietistica Università degli Studi di Perugia



c) Il ruolo della Terapia Farmacologica


96

Premessa

Una delle principali (se non la principale) cause che spie-gano perché una elevata percentuale di soggetti con dia-bete mellito ancor oggi non raggiunge gli obiettivi desi-derati in termini di compenso metabolico, è rappresenta-ta dal fenomeno della “inerzia terapeutica”. Con questotermine si intende comunemente l’atteggiamento delmedico che, pur consapevole del mancato raggiungi-mento degli obiettivi del trattamento di una determinatapatologia, evita di adottare misure idonee (1). Questoatteggiamento può nascere da varie motivazioni, qualipoca convinzione sui reali vantaggi derivanti dal raggiun-gimento degli obiettivi, scarsa fiducia negli strumentidisponibili per l’intervento o nella reale volontà delpaziente di utilizzarli a fronte dei sacrifici richiesti, ecc. Ilfenomeno dell’inerzia terapeutica coinvolge pressochétutte le patologie croniche ed è evidente anche nellagestione del diabete mellito di tipo 2, sia nelle fasi preco-ci della malattia, quando cioè l’assenza di sintomi clinicie la modesta entità del rialzo glicemico possono creare,non solo nel paziente ma anche nel medico, la falsaimpressione di una condizione di scarsa importanza clini-ca, sia nelle fasi più tardive e in particolare quando si veri-fica il fallimento secondario degli ipoglicemizzanti orali.

Situazione attuale

Quasi tutti i soggetti con diabete di tipo 2, dopo unperiodo più o meno lungo di malattia, vanno incontro adun progressivo incremento dei valori glicemici nonostan-te utilizzino al meglio i farmaci orali, per un progressivoesaurimento della residua capacità di produrre insulinada parte del pancreas (2). Questa evenienza impone ilricorso alla terapia insulinica iniettiva, evento che è moltospesso visto come “una iattura” dal paziente, ma taloraanche dal medico, non sempre preparato nei confrontidelle obiettive difficoltà associate a questa terapia. Daqui la tendenza a dilazionare nel tempo il passaggio allanuova terapia, su pressione del paziente e nella più omeno recondita speranza/illusione che qualcosa nel frat-tempo cambi (“starò più attento alla dieta” è la tipicagiustificazione spesso fornita e prontamente accettata).Le conseguenze di questo atteggiamento remissivo sono,

inevitabilmente, un periodo più o meno prolungato dicattivo controllo della glicemia, con tutte le conseguenzein termini di danni indotti da una glicemia elevata permolto tempo su vasi, cuore, rene, retina, nervi, ecc.Il problema dell’inerzia terapeutica assume oggi ulterioregravità alla luce delle evidenze che dimostrano che essapenalizza soprattutto i soggetti con diabete alla diagno-si o nei primi anni della malattia, facendo perder loro ilbeneficio della cosiddetta “memoria metabolica”. E’ giànoto da alcuni anni, sulla base dei risultati dello studioDCCT, che i soggetti con diabete di tipo 1 che raggiun-gono sin dall’esordio della malattia un buon compensoglicemico, anche a distanza di molti anni vanno menoincontro alle complicanze croniche della malattia rispettoa chi raggiunge questi risultati tardivamente (3). La stes-sa cosa è stata di recente dimostrata anche per il diabe-te di tipo 2, grazie ai dati del follow-up dello studioUKPDS: i pazienti in trattamento intensivo sin dalla dia-gnosi di diabete, dopo 20 anni avevano meno compli-canze microangiopatiche e cardiovascolari di chi all’iniziopraticava una terapia meno aggressiva ed aveva dunqueglicemia peggiore, anche se successivamente il suo com-penso migliorava (4). Queste evidenze dimostrano chel’impegno, da parte del paziente ma anche del medico,

Inerzia terapeutica e memoria metabolica

Rappresentazione schematica dell’onere glicemico evita-bile, passando da un atteggiamento inerte (o cauto) aduno proattivo (o aggressivo) (da: Ref. 2)


97

per un buon controllo del diabete sin da subito dopo ladiagnosi pagherà i suoi frutti non solo nel breve maanche nel medio e nel lungo termine e ancor di piùdimostrano quanto sia sbagliato, soprattutto in questoperiodo iniziale della malattia, assumere un atteggia-mento inerte.

Conclusioni

Cosa è possibile fare per risolvere il problema dell’inerziaterapeutica? Certamente va migliorato il livello di prepa-razione dei medici nella gestione delle malattie croniche,sia nella fase universitaria sia - soprattutto - in quellapost-universitaria, con aggiornamenti periodici sulle indi-cazioni delle linee-guida in merito agli obiettivi terapeu-tici e agli strumenti migliori per raggiungerli. Andrebberoanche messi a disposizione dei sanitari strumenti di valu-tazione periodica della propria “performance” cioè deirisultati ottenuti: più concretamente, potrebbero essereinseriti nella pratica clinica dei “promemoria”, che posso-no assumere la forma di segnali di allerta computerizzatinel caso di valori anomali (come una HbA1c sopra il tar-get), oppure liste su cui spuntare gli interventi consigliatiper determinate situazioni cliniche o, ancora, semplicifogli con gli elementi essenziali delle linee-guida e chiareindicazioni su come e quando intervenire (2). Esistononumerose evidenze che dimostrano che questi semplicistrumenti sono in grado di modificare un atteggiamento“cauto” verso uno “proattivo” e quindi di ridurre ildanno conseguente all’inerzia terapeutica.

Call to action

• Attuare la diagnosi precoce del diabete tipo 2 • Attuare strumenti di verifica periodica dei risultati otte-nuti in termini di compenso metabolico

• Coinvolgere la medicina generale nella gestione delfallimento degli ipoglicemizzanti orali

Domenico CucinottaDipartimento di Medicina Interna,Università di Messina

Bibliografia

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98

Premessa

Ad oggi, la diffusione del diabete nel mondo ha assuntocaratteristiche epidemiche. I pazienti con diabete tipo 2,che rappresentano la maggior parte della popolazionediabetica, sono caratterizzati da un aumentato rischio dicomplicanze croniche e di morbilità e mortalità cardiova-scolare. Un accurato trattamento dovrebbe quindi averecome primo obiettivo la riduzione del rischio della com-plicanza cronica in funzione non solo del controllo glice-mico, ma anche del ruolo di sovrappeso ed obesità (sem-pre più diffusi non solo in età adulta ma anche in etàpediatrica), della complessità dei meccanismi fisiopatolo-gici del diabete e della rivisitazione degli algoritmi di trat-tamento e dei loro obiettivi terapeutici in base ai risulta-ti dei più recenti studi di intervento nel diabete tipo 2.

Situazione attuale

Negli ultimi venti anni sono stati compiuti numerosi pro-gressi nella comprensione della fisiopatologia del diabe-te tipo 2. Dall’ormai storico “triumvirato” caratterizzatodal difetto beta-cellulare, insulino-resistenza ed aumen-tata produzione epatica di glucosio, si è giunti alla iden-tificazione di almeno altri cinque meccanismi coinvoltinello sviluppo e nella progressione della malattia e acarico di altrettanti apparati: il tessuto adiposo, l’ap -parato gastrointestinale, l’alfa-cellula, il rene ed il sistemanervoso centrale. I nuovi farmaci, quindi, sono stati esaranno sviluppati con l’intento di correggere una o piùdi queste alterazioni.La scoperta dei recettori PPARs, fattori di trascrizionegenica capaci di regolare il metabolismo glucidico e lipi-dico, ha portato alla sintesi di agonisti noti come tiazoli-dinedioni (rosiglitazone e pioglitazone). Mediantel’attivazione dei recettori PPAR-γ, essi esercitano una pre-cipua azione sul tessuto adiposo, modificando il metabo-lismo lipidico e quindi quello glucidico per effetto di unmiglioramento della sensibilità. Dati pre-clinici e clinicisuggeriscono, inoltre, un effetto protettivo sulla funzionebeta-cellulare. Di contro, il trattamento con questi farma-ci si associa ad un aumento del peso corporeo con unaridistribuzione del tessuto adiposo a favore di quellometabolicamente meno dannoso (tessuto adiposo sotto-

cutaneo). Oggetto di discussione rimane il possibile effet-to sul sistema cardiovascolare. Un aumento del rischio diinsufficienza cardiaca è stato segnalato, mentre dubbio èl’effetto di protezione vascolare che sembra più chiaroper quanto riguarda il pioglitazone. I tiazolidinedionihanno un effetto specifico sui recettori PPAR-γ, mentreun effetto specifico sui recettori PPAR-α è precipuo deifibrati. L’attivazione di PPAR-α aumenta l’ossidazionedegli acidi grassi a livello epatico e cardiaco con conse-guente riduzione di VLDL e trigliceridi circolanti e miglio-ramento della sensibilità insulinica periferica. La ricercafarmacologica si è quindi indirizzata sulla produzione dimolecole con azione agonista sinergica su PPARα/γ, i gli-tazar. Lo sviluppo di questi farmaci è stato rallentato dapoco chiari effetti cardiovascolari, anche se la ricerca harecentemente illustrato nuove potenzialità.La novità principale in campo farmacologico degli ultimianni è certamente rappresentata dalla introduzione difarmaci attivi sul sistema incretinico (analoghi del GLP-1ed inibitori dell’enzima DPP-4). Questi farmaci sono dise-gnati per aumentare la disponibilità nel sistema di GLP-1,un ormone normalmente secreto dall’intestino in conco-mitanza con l’assunzione di un pasto. Questo ormone haun potente effetto sulla secrezione di insulina ma vienedegradato nel giro di 1-2 minuti per effetto dell’enzimadipeptidil-peptidasi-4. Al fine di aumentare la disponibili-tà dell’ormone a fini terapeutici, la molecola del GLP-1 èstata manipolata per renderla resistente all’effetto del-l’enzima (agonisti del recettore del GLP-1) o inibendol’enzima stesso (inibitori DPP-4). L’impiego di questi far-maci migliora la prima e la seconda fase della secrezioneinsulinica riducendo anche la secrezione di glucagonesenza alterarne la risposta all’ipoglicemia. L’agonista delrecettore del GLP-1 svolge inoltre una riduzione dellosvuotamento gastrico, induzione della sazietà e discretocalo ponderale. Attualmente, buoni risultati sono statiottenuti grazie all’Exenatide in doppia somministrazione,mentre è da poco disponibile l’analogo del GLP-1Liraglutide, dotato di più lunga emivita e quindi impiega-bile con una sola somministrazione al giorno. I livelli piùcostanti di GLP-1 ottenuti con liraglutide si traduconoanche in un maggiore effetto sulla glicemia a digiuno eduna minore incidenza di nausea e vomito. Su questa stra-da di somministrazioni più diradate e nell’ottica di acqui-

Nuovi farmaci


99

sire una maggiore aderenza alla terapia, sono in fase disviluppo analoghi del GLP-1 con somministrazione setti-manale, bi-settimanale e, addirittura, mensile. Se questesono le più recenti acquisizioni della farmacopea nelcampo del trattamento del diabete, ed in particolare deldiabete tipo 2, il futuro appare ancora più ricco, conmolecole sempre progettate per correggere le specifichealterazioni responsabili dell'iperglicemia cronica. In que-st’ottica, nuovi farmaci in grado di agire su tappe enzi-matiche responsabili di delicati processi, come quelli chegovernano la secrezione di insulina e l’azione di farmaciiperglicemizzanti come il glucagone, sono in fase di atti-va esplorazione. Ma la nuova classe di farmaci prossimiventuri sembra essere quella che annovera gli inibitori delGLUT-2 (Dapagliflozin, Sergliflozin etc.). Questo traspor-tatore è responsabile del riassorbimento del 90% del glu-cosio filtrato a livello del rene. La conseguente perditadell’eccesso di glucosio nelle urine oltre a ridurre i livellidi glicemia sembra poter favorire il calo ponderale ed ivalori pressori.

Conclusioni

In definitiva, il diabete tipo 2 sta emergendo come unapatologia complessa, caratterizzata dalla coesistenza dimolteplici fattori patogenetici, ognuno dei quali puòessere un potenziale obiettivo farmacologico. A tutt'og-gi è però improbabile che si possa identificare un unicofarmaco in grado di controllare non solo le alterazionidella glicemia, ma anche le frequenti alterazioni metabo-liche ed emodinamiche che si accumulano nel pazientediabetico. Il trattamento farmacologico, se vuole essereefficace, non può che basarsi su un attento uso combi-nato di più farmaci. Di certo, quale che sia il farmaco e/ola combinazione di farmaci impiegati, la loro efficaciasarà tanto maggiore ed il loro impiego tanto più sicuronella misura in cui essi non saranno la sola forma di trat-tamento. Il trattamento farmacologico deve infatti inse-rirsi in un programma terapeutico che veda sempre, allabase, l’adozione di uno stile di vita salubre caratterizzatodalla attenzione dietetica e dalla regolare attività fisica:una norma che, diabetici e non diabetici, tutti dovrebbe-ro seguire.

Call to action

• Promuovere attività formative e di aggiornamento delpersonale medico sull’uso ottimale dei farmaci per lacura del diabete

• Favorire gli studi sulle interazioni tra esercizio fisico efarmaci usati per la cura del diabete

• Favorire gli studi di farmaco economia sugli effetti del-l’esercizio fisico sull’assunzione dei farmaci usati per lacura del diabete

Giuseppe Daniele, Stefano Del PratoDipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Sezione diMalattie del Metabolismo e Diabetologia, Università di Pisa.

Farmaci tradizionali, nuovi e futuri per il trattamento deldiabete tipo 2


100

Premessa

Le complicanze a lungo termine del diabete sono respon-sabili di un drammatico impatto sulla qualità di vita. Ilmiglioramento del controllo metabolico rappresenta unadelle strategie più importanti per prevenire o ritardare losviluppo di tali complicanze, come chiaramente dimostra-to dallo studio DCCT per il diabete di tipo 1 e dall’UKPDSper il diabete di tipo 2 (1,2). Tuttavia, gli sforzi terapeuti-ci necessari a mantenere i valori di emoglobina glicataentro i target raccomandati portano in molti casi ad unaumentato rischio di ipoglicemie, soprattutto quando siutilizzano farmaci secretagoghi o insulina.Sebbene le ipoglicemie siano spesso considerate daimedici un prezzo necessario da pagare al fine di raggiun-gere un adeguato controllo metabolico ed evitare le com-plicanze a lungo termine, esse rappresentano per ilpaziente un’esperienza particolarmente stressante, chepuò condizionare in modo importante la qualità di vita el’adesione alla terapia e agli stili di vita raccomandati.

Situazione Attuale

Il verificarsi di episodi di ipoglicemia ha un impatto nega-tivo su molti aspetti della vita quotidiana, quali l’attivitàlavorativa, la vita sociale, la guida, la pratica sportiva, leattività del tempo libero, il sonno. Come conseguenza,diversi studi hanno documentato che le persone che han-no avuto esperienza di ipoglicemie, specie se severe, ten-dono a riportare una peggiore qualità di vita e maggioripreoccupazioni legate alla malattia. Ad esempio, in unostudio italiano su 2.500 persone con diabete di tipo 2, lafrequenza percepita di episodi di ipoglicemia rappresen-tava un predittore indipendente di minore benesserementale e di peggiore percezione complessiva del propriostato di salute (3). Analogamente, uno studio canadeseha documentato come la severità delle ipoglicemie abbiaun impatto su tutte le dimensioni di benessere fisico, psi-cologico e di funzionalità sociale esplorate con il questio-nario SF-36 (4). In un’altra inchiesta condotta negli StatiUniti fra pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali, colo-ro che riferivano precedenti episodi di ipoglicemia riferi-vano maggiori limitazioni per quanto riguarda la mobilità

e le attività abituali, maggiori livelli di dolore/fastidi e piùalti livelli di ansia e depressione (5). Nell’ambito dello stu-dio UKPDS, le persone con diabete di tipo 2 che avevanoavuto più di due episodi di ipoglicemia durante lo studiopresentavano più spesso problemi di affaticamento, ten-sione, depressione e rabbia, e risultavano più preoccupa-te per la loro vita in generale e per il loro diabete, quan-do confrontate con persone che non avevano avuto alcunepisodio di ipoglicemia (6). L’impatto negativo delle ipo-glicemie è stato evidenziato anche in uno studio condot-to in sette paesi europei (7). In questo studio, i pazientitendevano a riportare una qualità di vita tanto più bassa,quanto più severi erano i sintomi di ipoglicemia riferiti.Inoltre, i soggetti che avevano avuto ipoglicemie riferiva-no più spesso tremori, sudorazioni, fatica eccessiva, son-nolenza, difficoltà a concentrarsi, vertigini, senso di fame,astenia e mal di testa.L’esperienza di una ipoglicemia, specie se severa, rappre-senta un evento traumatico per il paziente, generandoansia e paure di successivi episodi, con un impatto negati-vo sulla qualità di vita (8). E’ stato evidenziato come le per-sone in trattamento per il diabete, specie se con insulina,tendono ad essere più preoccupate per le ipoglicemie cheper le complicanze a lungo termine della malattia (9). Talepreoccupazione è spesso responsabile di scarsa adesionealle terapie (mancata assunzione del farmaco per evitarel’ipoglicemia) o di comportamenti errati di compensazio-ne (assunzione di cibi o bevande zuccherate per mantene-re la glicemia a valori di sicurezza), determinando di fattoun peggior controllo metabolico (10). In un’indagine frapazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 trattati con insu-lina, circa un terzo degli intervistati dichiarava di averemaggiore paura delle ipoglicemie dopo avere avuto unepisodio lieve/moderato, mentre fra quelli che avevanoavuto un episodio severo, due terzi dei soggetti con T1DMe oltre l’80% di quelli con T2DM dichiaravano di avere piùpaura (11). L’atteggiamento più frequente dopo un episo-dio di ipoglicemia era rappresentato da una riduzione dipropria iniziativa della dose di insulina.Comportamenti compensatori errati sono molto frequen-ti fra gli adolescenti e i giovani adulti (12), ma anche fra igenitori di bambini affetti da diabete (13), rendendo par-ticolarmente difficile il raggiungimento dei target tera-peutici stabiliti nelle fasce di età più giovani.

Ipoglicemie e qualità della vita


101

La scelta di regimi terapeutici che riducono il rischio diipoglicemie può contribuire a ridurre i livelli di ansia e pre-occupazione legati alla terapia. Ad esempio, nello studioEQuality1, condotto in Italia su 1341 persone con diabe-te di tipo 1, il trattamento con microinfusore era associa-to a minori paure delle ipoglicemie ad una maggiore sod-disfazione per il trattamento (14). Tuttavia, anche all’in-terno del gruppo di 470 pazienti trattati con microinfuso-re, l’esperienza nell’ultimo anno di più di un episodio diipoglicemia di associava ad un rischio doppio di peggiorequalità di vita, valutata con il Daily Burden andRestrictions score (15).La paura o l’esperienza di ipoglicemie è risultata ancheassociata a minore soddisfazione per il trattamento, a suavolta responsabile di scarsa adesione alle raccomandazio-ni mediche. In un’indagine via internet condotta negliStati Uniti fra le persone in terapia con ipoglicemizzantiorali, i sintomi dell’ipoglicemia rappresentavano il più fre-quente problema di tollerabilità del trattamento riferitodagli intervistati ed era associato ad un significativoaumento della probabilità di non aderire alla terapia (16).In un’altra indagine via web, sempre fra soggetti in trat-tamento con ipoglicemizzanti orali, i pazienti che riferiva-no sintomi di ipoglicemia presentavano una peggiorequalità di vita, una minore soddisfazione per il trattamen-to e maggiori preoccupazioni riguardo future ipoglicemie(17). Analoghi risultati sono stati ottenuti nello studiocondotto in sette paesi europei precedentemente citato(7): i pazienti che presentavano sintomi di ipoglicemiamostravano minore soddisfazione per il trattamento eriferivano più spesso barriere alla terapia, quali poca sicu-rezza riguardo le istruzioni ricevute, incapacità ad atte-nersi al piano terapeutico stabilito, maggiore fastidio pergli effetti collaterali della terapia.

Conclusioni

Il riconoscimento della qualità della vita come importantemediatore fra decisioni cliniche e risultati è un passo fon-damentale per migliorare l’assistenza nelle condizionicroniche, delle quali il diabete rappresenta un casomodello. Infatti, l’efficacia degli interventi volti a ridurre lecomplicanze del diabete e a migliorare la qualità della vita

a lungo termine può essere compromessa dall’impattodell’assistenza sulla qualità di vita a breve termine.Quest’ultima può essere migliorata grazie ad una mag-giore attenzione agli aspetti rilevanti per il paziente e aduna maggiore cura nel minimizzare gli effetti collateralidei trattamenti, oltre ad una migliore comunicazione e adun più attivo coinvolgimento della persona con diabetenella gestione della malattia. La scelta di terapie che mini-mizzano il rischio di ipoglicemie, soprattutto nelle catego-rie di pazienti più vulnerabili, può pertanto rappresentareun importante aspetto per garantire una maggiore accet-tabilità del trattamento ed una maggiore adesione, conun risvolto positivo sulla qualità di vita e il rischio di com-plicanze a lungo termine.

Call to action

• Coinvolgere attivamente il paziente nelle scelte tera-peutiche, ponendo una maggiore attenzione sugliaspetti considerati più rilevanti dal paziente stesso, alfine di migliorare l’accettabilità e l’adesione al tratta-mento

• Istruire i pazienti, in un processo di apprendimento atti-vo, a regolare la terapia ipoglicemizzante seguita,anche sulla base dello stile di vita seguito: scelte ali-mentari e attività fisica svolta



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102


3. Le StrategieIstituzionali e le Iniziative Italiane


104

Premessa

Se negli ultimi 40 anni, i paesi industrializzati, europei edextra-europei, hanno compiuto notevoli progressi nellagestione delle malattie infettive-trasmissibili, ottenendouna significativa riduzione della loro diffusione e dellamortalità, una nuova entità nosologica si è rapidamentediffusa in tutto il mondo, arrivando a rappresentare unavera emergenza sanitaria: si tratta delle “malattie nontrasmissibili” (MNT) o Non Communicable Diseases(NCDs) - malattie cardiovascolari, tumori, malattie respi-ratorie croniche e diabete – ad oggi la principale causa dimorte prematura e di disabilità, nella maggior parte deipaesi, sviluppati e in via di sviluppo.Nella regione europea dell’OMS, le NCDs si confermanola principale causa di morte; l’invecchiamento della popo-lazione, la globalizzazione degli scambi commerciali e dimarketing, la rapida urbanizzazione non pianificata, sonoresponsabili dell’esplosione della diffusione di questepatologie. Nel 2004 sono stati circa 8,1 milioni (pariall’86% del numero totale) i decessi legati alle malattienon trasmissibili; 1,5 milioni si sono verificati prima dei 60anni di età e di questi, circa 1,1 milioni nei paesi a bassoe medio reddito. In assenza di adeguate e immediatemisure difensive, nel 2015 le NMCDs saranno la causa di8,6 milioni di morti. Numerose evidenze scientifiche dimostrano come questepatologie siano ampiamente prevenibili e meglio gestibiliattraverso efficaci interventi rivolti al controllo di quattrocomuni e modificabili fattori di rischio: uso di tabacco, ali-mentazione scorretta, sedentarietà e consumo nocivo dialcol.

Situazione attuale

Oggi tutti i paesi europei sono chiamati a proporre nuovepolitiche e/o rafforzare gli attuali piani, per la prevenzio-ne e il controllo delle malattie non trasmissibili, come par-te integrante del loro piano di sviluppo di salute naziona-le e delle varie politiche pubbliche. Tutto ciò partendo dadue concetti fondamentali, la cui importanza è unanima-mente riconosciuta.Le malattie non trasmissibili sono una minaccia perlo sviluppo e la sicurezza di tutti i paesi europei. Le

NCDs sono ormai divenute un carattere identificativo del-lo stato di sviluppo di ogni paese; nei paesi orientali dellaregione europea dell’OMS, in cui gli ambienti sociali, eco-nomici e fisici sono definiti da una popolazione a basso emedio reddito, si realizza una minore protezione dai rischicausa delle NCDs e delle loro conseguenze, rispetto allaparte occidentale della regione europea, in cui le popola-zioni tendono a essere più protette da migliori condizionidi vita e di lavoro e da interventi efficaci. Questo si tradu-ce in un’ampia differenza nello stato di salute e nella distri-buzione e incidenza sociale di malattie non trasmissibili,tra i 53 paesi dell’Europa. Nei paesi più sviluppati, inoltre,i recenti cambiamenti demografici e il conseguente invec-chiamento della popolazione, hanno comunque determi-nato un’imponente esigenza di gestire le malattie non tra-smissibili e la disabilità ad esse correlata, un peso econo-mico crescente e una sfida capitale per i sistemi sanitari esociali, che devono necessariamente essere ricalibrati perresistere alla crescente domanda di bisogni sanitari.Le politiche nazionali riguardanti settori diversi daquello sanitario, hanno un grosso peso nella gestio-ne delle NCDs, perché interferiscono sui fattori dirischio alla base dell’epidemica diffusione dellemalattie non trasmissibili e delle morti precoci.Quasi il 60% della diffusione delle NCDs in Europa èdeterminato da sette principali fattori di rischio: iperten-sione, tabacco, alcol, colesterolo alto, sovrappeso, consu-mo insufficiente di frutta e verdura e inattività fisica.L’inattività fisica, in particolare, insieme alle abitudini ali-mentari, rappresenta un’importante fattore causale nelladiffusione sia delle malattie non trasmissibili che dell’obe-sità. La reintroduzione dei livelli adeguati di attività fisicacostituisce ad oggi una grande sfida che non può essereaffrontata attraverso interventi tradizionali di promozionedella salute, ma richiede un approccio multisettoriale, conpolitiche di intervento che controllino vari aspetti dellavita quotidiana. E’ essenziale il coinvolgimento dei diversisettori del sistema sociale di ogni paese (l’agricoltura, ilcommercio, la finanza, la fiscalità, la produzione alimen-tare, la produzione farmaceutica, l’industria, l’istruzione,i trasporti e lo sviluppo urbano) e di tutti gli ambiti (lavo-rativo, scolastico e domestico), per controllare fattori dirischio come la sedentarietà, il sovrappeso e l’obesità.

Negli ultimi anni i fautori delle politiche pubbliche nei

Le strategie europee


105

paesi Europei hanno posto la prevenzione e il controllodelle malattie non trasmissibili in prima linea fra gli sforzicompiuti per migliorare la stato di salute delle popolazio-ni. Nel 2006 il Comitato Regionale per l’Europadell’OMS, ha adottato la Strategia europea per laprevenzione e il controllo delle malattie croniche,come potenziale modalità di intervento. A tal fine, il 31%per cento degli Stati membri della regione europeadell’OMS ha istituito un’unità - o un dipartimento - nel-l’ambito del Ministero della Salute, dedicato alle malattiecroniche, mentre il 28% sta realizzando un documentopolitico, approvato a livello nazionale, per la prevenzionee il controllo di malattie non trasmissibili. La strategiaeuropea per la prevenzione e il controllo delle NCDsaffonda le sue radici nella Strategia globale per la pre-venzione e il controllo delle malattie croniche,approvata dalla World Health Assembly nel 2000, cheha focalizzato l’attenzione su quattro tipi di malattie cro-niche (malattie cardiovascolari, tumori, malattie respira-torie croniche e diabete) e quattro importanti fattori dirischio (uso del tabacco, abuso di alcool, alimentazionescorretta e sedentarietà), per meglio evidenziare le causepiù comuni di malattia e le possibili sinergie in materia diprevenzione e di controllo. L’Assemblea Mondiale dellaSanità ha approvato la ‘Strategia globale su dieta,attività fisica e salute’ a Maggio 2004 e nel 2008 hadeliberato il Piano d’azione per la strategia globale per laprevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili(Action Plan for the Global Strategy for the Preventionand Control of NCDs). Allo stesso modo, a Maggio 2010è approvata all’unanimità dall’Assemblea generale del-le Nazioni Unite la risoluzione, che sottolinea la neces-sità di un’azione concertata al fine di affrontare, gestire elimitare le quattro malattie più importanti non trasmissi-bili e i fattori di rischio comuni ad esse legati. Ed è già sta-to fissato per settembre 2011, a New York, un meeting(“High-level Meeting of the United Nations GeneralAssembly on the prevention and control of noncommuni-cable Diseases”), a cui parteciperanno i Capi di Stato e digoverno e che avrà come obiettivo quello di rafforzare leazioni, a livello nazionale e globale, per fronteggiarel’impatto socio-economico delle malattie non trasmissibi-li attraverso oculati approcci multisettoriali. In conformità con il Piano d’azione per la strategia globa-


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le per la prevenzione e il controllo delle NMCDs, le politi-che proposte dai paesi europei dovrebbero comprenderee prevedere i tre seguenti aspetti:

1. Lo sviluppo di una programmazione nazionale,multisettoriale, per la prevenzione e il controllodelle NCDs. Questo include (i) l’istituzione di un siste-ma ad alto livello (nazionale e multisettoriale) atto apianificare, guidare, controllare e valutare la promul-gazione di una politica nazionale che coinvolga effet-tivamente vari settori, oltre a quello sanitario; (ii) lo svi-luppo e l’attuazione di una politica globale e di un pia-no per la prevenzione e il controllo delle NCDs e per lariduzione dei fattori di rischio modificabili; (iii) unalegislazione, nonché politiche fiscali e di altro tipo, chesia efficace nel ridurre i fattori di rischio modificabili ei loro determinanti.

2. L’integrazione, nel piano sanitario nazionale,della prevenzione e del controllo delle NCDs.Questo include (i) l’istituzione di un’unità NCDs all’in-terno del Ministero della Sanità con organico adegua-to e sufficientemente finanziato; (ii) la programmazio-ne di una sorveglianza di alta qualità e di un sistemadi monitoraggio e (iii) l’integrazione, basata sull’evide-za, di interventi di prevenzione primaria e secondarianel sistema sanitario, con particolare enfasi sulle cureprimarie.

3. Il rafforzamento dei sistemi sanitari, capaci così dirispondere più efficacemente ed equamente ai biso-gni sanitari delle persone affette da malattie non tra-smissibili. È necessario pertanto (i) assicurare chel’infrastruttura del sistema sanitario, sia nel settorepubblico che privato, abbia gli elementi necessari perla gestione e la cura delle malattie croniche, (ii) attua-re e monitorare modalità di screening per l’in di -viduazione precoce di patologie come: cancro al senoe al collo dell’utero, ipertensione e altri fattori dirischio cardiovascolare, (iii) aiutare le persone affetteda NCDs a gestire le proprie condizioni, ottimizzandola loro educazione, gli incentivi e gli strumenti rivoltiall’autogestione e alla cura (iv) sviluppare meccanismidi finanziamento della sanità, sostenibili, al fine diridurre le disuguaglianze nell’accesso a cure sanitarie.

Conclusioni

Nei paesi dell’Unione Europea, soprattutto nei paesiorientali, una persona su cinque fa poca o nessuna attivi-tà fisica e i due terzi della popolazione adulta non rag-giungono i livelli raccomandati di attività, capaci di pre-servare lo stato di salute. Si stima che l’inattività fisica pri-verà in media ogni anno gli europei di oltre 5 milioni digiorni di vita sana, incrementando in maniera esponen-ziale la diffusione di patologie croniche non trasmissibili.Tra gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio dei paesi indu-strializzati e in via di sviluppo, deve emergere in manieraimponente il controllo della diffusione di stili di vita scor-retti e lo sforzo nel limitare l’espansione epidemica delleNCDs.

Call to action

• Porre in opera piani di azione e politiche nazionali,regionali e locali, volte alla diffusione di stili di vita cor-retti, basati sull’evidenza scientifica della loro efficaciae su una sostenibilità economica

• Introdurre politiche specifiche a supporto dell’attivitàfisica, in grado di rendere la pratica di attività motoriafacilmente accessibile, culturalmente accettabile,attraente e conveniente per tutti

Pierpaolo De Feo, Cristina FatoneC.U.R.I.A.MoCentro Universitario di Ricerca Interdipartimentale AttivitàMotoria, Università degli studi di Peugia

Bibliografia

Discussion Paper. Regional High-level Consultation in theEuropean Region on them Prevention and Control ofNoncommunicable Diseases Hosted in Oslo by theGovernment of Norway 25-26 November 2010.

Resolution adopted by the General Assembly. 24/265Prevention and control of non-comunicable diseases.


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Premessa

Numerose evidenze epidemiologiche dimostrano comel’adozione di uno stile di vita più sano e l’esercizio fisicosiano importanti. La pratica di un’attività fisica costantepuò rappresentare un importantissimo strumento, intutte le età della vita, di prevenzione di molte patologie,ma anche una precisa strategia di intervento nei confron-ti di persone colpite da svariate malattie. Sono statedocumentate significative relazioni positive fra regolareattività fisica aerobica e riduzione della patologia cardio-vascolare, del diabete, dell’obesità, miglioramento dellostato cognitivo, dell’umore e della “sensazione di benes-sere” in generale, riduzione del rischio di osteoporosi e dialcune neoplasie, in particolare del colon e della mam-mella.Per favorire l’adozione di uno stile di vita attivo, è neces-sario adottare modalità assistenziali nuove, che richiedo-no interventi che coinvolgono i servizi sanitari e sociali, lafamiglia, la scuola, il mondo del lavoro ed una maggioreresponsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compreso ilcittadino.

Situazione attuale

Le strategie europee rafforzano la necessità di avviareurgentemente un’azione mirata di lotta contro il diabete,al fine di far fronte alla crescente incidenza e prevalenzadi questa malattia, nonché all’aumento dei costi diretti eindiretti che ne derivano, valorizzando le azioni tese adun approccio globale, dando particolare risalto ad unapolitica coerente e universale in materia di stile di vita eattività fisica.Considerando che gli interventi strutturati sulla promo-zione dell’esercizio fisico rappresentano una necessitànelle strategie per migliorare la salute delle persone, ènecessario individuare quei modelli che possano facil-mente essere organizzati a livello locale, basati sullaconoscenza degli aspetti fisiopatologici e genetici, cheagiscono insieme all’ambiente, condizionando i risultati.Naturalmente, nell’organizzazione è necessario tenereconto della struttura del nostro sistema sanitario e dellacultura della nostra popolazione, considerando che unregolare esercizio fisico può sì migliorare il controllo delle

malattie croniche e dismetaboliche, ma le risposte sonospesso variabili da individuo ad individuo.I Piani Sanitari Nazionali tengono conto di alcune con-

siderazioni importanti:1. il diabete è una malattia cronica;2. il diabete è una patologia cui va riconosciuto caratte-

re di particolare rilievo sociale e che incide significata-mene sulla spesa sanitaria;

3. migliorare l’assistenza al diabetico significa determi-nare un aumento dell’aspettativa di vita e un migliora-mento della qualità della stessa;

e sottolineano l’importanza dell’adozione di uno stile divita adeguato e dell’attività fisica.Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 ha posto par-ticolare attenzione all’importanza dell’attività fisica, nonsolo come efficace strumento di prevenzione delle pato-logie croniche (tra cui il diabete), ma anche per ridurre lecomplicanze e migliorare la qualità di vita delle persone.Il documento riporta che, al fine di favorire l’attività fisi-ca, è necessario individuare, a livello regionale e locale, lemodalità, le strutture e le opportunità offerte dal territo-rio per praticare attività fisica, secondo alcuni obiettivi: •• attivare programmi di formazione per il personale

dedicato, sui diversi contenuti e le diverse metodologieper la promozione della attività fisica;

•• favorire la diffusione di interventi di contrasto dellasedentarietà e di promozione di stili di vita attivi, sullapopolazione in generale e su gruppi a rischio, utilizzan-do le metodologie dotate di maggiore efficacia;

•• aumentare la forza e la coerenza dei messaggi infor-mativi/formativi al fine di coinvolgere un numero sem-pre maggiore di persone in una regolare attività fisica;

•• promuovere cultura e legislazione, al fine di modifica-re l’ambiente urbano in senso favorevole alla praticadella attività fisica, di migliorare l’accessibilità “car-free” a luoghi e servizi, di aumentare la sicurezza per-cepita nelle strade, di contrastare l’ambiente costruitoche induce sedentarietà.

Il 25 marzo 2009, la Conferenza Stato-Regioni ha appro-vato l’Accordo per la realizzazione degli obiettivi priori-tari di Piano per l’anno 2009. Tra gli obiettivi di Piano varicordato quello riguardante gli effetti positivi, solida-mente documentati, dell’attività fisica; l’Accordo riporta:“nonostante le solidissime evidenze scientifiche, il tema

Le strategie del Ministero della Salute


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della promozione dell’attività fisica nella popolazionegenerale e della “prescrizione dell’attività fisica” per lepersone a rischio più elevato, resta una delle aree diintervento più sottovalutate in seno al Sistema SanitarioNazionale; è pertanto necessario sviluppare sperimenta-zioni relative all’introduzione di tale pratica in aree delPaese in cui esistono condizioni favorevoli per avviare talepercorso, sottoponendo i risultati raggiunti ad una rigo-rosa valutazione di efficacia e di costo-efficacia in vista diun’eventuale estensione di tali programmi”. Va inoltre ricordato il Programma interministeriale“Guadagnare Salute” che partendo dall’importanza difattori di rischio, quali alimentazione, fumo, alcool,sedentarietà, identifica 4 aree settoriali, tra cui quelladella promozione dell’attività fisica (relativo al fattore dirischio “sedentarietà”).Per rendere operative le strategie individuate è stata pre-vista, inoltre, la firma dei protocolli d’intesa tra IstituzioniMinisteriali e organizzazioni del sindacato, delle imprese edell’Associazionismo. Questi accordi hanno l’obiettivo di“determinare nella popolazione e nel singolo individuoun profondo cambiamento di mentalità, attraverso inizia-tive pratiche finalizzate a far adottare modifiche nello stiledi vita. Essi evidenziano la necessità che le strategie pre-vedano azioni che coinvolgano diversi interlocutori,tenendo presente che per agire sui fattori ambientali e suideterminanti socio economici delle malattie croniche,sono necessarie alleanze tra forze diverse; molti degliinterventi per contrastare i fattori di rischio e promuoverela salute, sono esterni alla capacità di intervento del SSN”.

Conclusioni

Possiamo sicuramente affermare che il “Barometro sudiabete e attività fisica” si inserisce correttamente nellaprospettiva di una modifica culturale e operativa delSistema Sanitario Italiano, con la finalità di incrementa-re nella persona il bisogno di adottare e mantenerecomportamenti capaci di influenzare positivamente ilsuo stato di salute e la malattia, inquadrandosi corret-tamente sia nel contesto internazionale, che in quellonazionale.

Call to action

• A ttivare programmi di formazione per la promozionedella attività fisica

• Favorire la diffusione di interventi di contrasto dellasedentarietà e di promozione di stili di vita

• Promuovere cultura e legislazione, in senso favorevolealla pratica della attività fisica

• Aumentare la forza e la coerenza dei messaggi infor-mativi/formativi al fine di coinvolgere un numero sem-pre maggiore di persone in una regolare attività fisica

Paola PisantiDirezione Generale della ProgrammazioneMinistero della Salute


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Premessa

Un progetto fondato sulle più recenti evidenzescientifiche. La comunità scientifica non ha più nessundubbio: la pratica costante di attività fisica è strettamen-te correlata con lo stato di salute generale. Per mantene-re un buono stato di salute le persone sane dovrebberoaccumulare almeno 150 minuti a settimana di attivitàfisica, eseguita ad intensità moderata; ciò significa fareuna camminata a passo svelto per 20 minuti al giorno. E’stato ben documentato come il passaggio dallo stato disedentarietà a quello di ‘moderatamente attivo’ consen-ta di ottenere numerosi benefici per lo stato di salutegenerale. E cosa dovrebbero fare i soggetti con patologiecroniche? E coloro i quali sono invece già moderatamen-te attivi? Le raccomandazioni generali vanno ovviamentee opportunamente modificate in base alle diverse carat-teristiche soggettive e alle diverse categorie di persone. Echi meglio del medico può indirizzare il cittadino, sugge-rendo la giusta ‘dose’ di esercizio fisico? Il progetto ‘LaSalute Cammina in Città’ è un innovativo sistema chedà al medico la possibilità di ‘prescrivere’ in maniera rapi-da e precisa la giusta dose di attività fisica e di controlla-re i progressi; e stimola il cittadino a diventare più attivoe consapevole dei benefici che questo può comportare.Ma l’utilità del percorso va ben oltre l’efficacia fisiologi-ca: è un modo responsabile ed eco-sostenibile di pro-muovere l’attività fisica. Il progetto ‘La Salute Camminain Città’ è un’iniziativa volta a rendere facile, prescrivibi-le e controllabile la pratica di attività/esercizio fisico.

Il progetto

L’idea di base è quella di creare nel territorio una serie dipercorsi che siano ben caratterizzati per quanto riguardail loro impegno metabolico. Così caratterizzati, i percorsipossono essere identificati da colori (come nel caso dellepiste da sci), che rappresentano la loro ‘difficoltà’ (volu-me e intensità) e, a loro volta, ‘dosi’ definite di attivitàfisica. Fare il percorso ‘verde’ in venti minuti tre volte lasettimana ad esempio, può consentire di raggiungere ladose minima di attività fisica consigliata dalle più recentilinee guida, perché l’impegno metabolico previsto equi-vale a 7,8 METs/h settimana (la ‘dose minima consiglia-

ta). Il percorso blu invece può essere più intenso (perchéprevede più dislivelli) e consigliato solo a soggetti con unlivello di forma fisica, o con caratteristiche cliniche, parti-colari.

E’ l’ambiente che diventa palestra. Per fare attivitàfisica in maniera corretta ed efficace, l’ambiente stessopuò diventare ‘l’attrezzo ideale’. Camminare è la formadi attività fisica più naturale ed accessibile e notevolisono i benefici che si possono trarre dal semplice ri-cominciare a camminare in maniera regolare. Per il pro-getto ‘La Salute Cammina in Città’ l’ambiente vieneattentamente studiato e in parte modificato, per fornireuna serie di percorsi che consentano di svolgere inmaniera sicura la corretta ‘dose’ di attività fisica. Sarà ilmedico di base che consiglierà al proprio assistito qualepercorso eseguire, quante volte la settimana e a cheandatura. Ogni percorso ha delle caratteristiche ben pre-cise: lunghezza, livello di difficoltà, qualità fisica mag-giormente sollecitata (resistenza, equilibrio etc.); il medi-co è informato delle richieste fisiche e metaboliche diogni percorso e sa consigliare al suo assistito il percorsopiù appropriato.

La salute cammina in città

I progetti in Italia


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Conclusioni

Incoraggiare la popolazione ad essere fisicamente attivapresenta numerosi vantaggi che travalicano la salutestessa e possono avere implicazioni sociali, ambientali edeconomiche. La promozione dell’attività fisica quindi,è parte integrante e fondamentale dell’impegno degliamministratori pubblici, le cui decisioni devono essereprese sulla base delle migliori evidenze e degli esempidisponibili. Per questo è necessario un approccio integra-to: basato su solide basi scientifiche, ma con enfasi sultessuto sociale della comunità e una grande attenzioneall’ambiente. La salvaguardia dell’ambiente, che èuno dei doveri dell’uomo dotato di rispetto per il piane-ta e per le future generazioni, si esercita attraverso azio-ni responsabili e anche l’esercizio fisico può essere fattoin maniera responsabile e naturale. Il territorio offre spazied occasioni per potersi muovere in maniera naturale,efficace, sana e piacevole. Senza rinchiudersi in spaziangusti l’ambiente può essere opportunamente struttu-rato per farci muovere, star bene, vivere meglio. Saluteed ambiente insomma, costituiscono un binomiovincente.

Call to action

• Stimolare le amministrazioni comunali sensibili allapromozione eco-sostenibile dell’attività fisica per lapopolazione

• Creare una task force interdisciplinare, costituita damedici dello sport, laureati in scienze motorie, diabe-tologi e medici di base con l’obiettivo di poter ‘mette-re a terra’ il progetto in varie parti d’Italia

• Valutare l’impatto clinico ed economico dei singoli pro-getti mediante studi disegnati ad hoc

Silvano Zanuso Prof. a contratto presso il corso di Laurea in Scienze eTecniche dell’Attività Motoria Preventiva e Adattata,Università di Padova.Responsabile Dipartimento Scientifico di Technogym

Bibliografia

Lee IM, Ewing R, Sesso HD. The built environment andphysical activity levels: the Harvard Alumni Health Study.Am J Prev Med. 2009 Oct;37(4):293-8.Lee IM, Buchner DM. The importance of walking topublic health.Med Sci Sports Exerc. 2008 Jul;40(7 Suppl):S512-8.Review.


111

Premessa

Il diabete rappresenta una malattia metabolica fortemen-te influenzata da stili di vita poco corretti, in modo parti-colare da un’accentuata sedentarietà, condizione chetrova spesso giustificazione nelle poche occasioni permuoversi offerte dalla città in cui si vive. Un miglior uti-lizzo degli spazi cittadini e una migliore organizzazionedella loro viabilità, rappresentano un esempio chiaro ediretto di ciò che si potrebbe fare a favore della salutepubblica con il minimo sforzo.“Città per Camminare” è un progetto ideato per incre-mentare le opportunità di promozione dell’attività fisicada svolgere in città, sviluppare una mobilità sostenibile eper rafforzare le iniziative che tutelino la qualità della vitadei cittadini e la salute pubblica. Un modo nuovo edintelligente di leggere e preparare la città, perché diventistrumento a disposizione delle persone e non viceversa.

Il progetto

Il progetto “Città per camminare” ha la finalità di rende-re la città “a misura d’uomo”, perché possa essere vissu-ta “a piedi” e divenire così patrimonio culturale ancheper chi si occupa e crede, nell’importanza della preven-zione, come fattore determinante lo stato di salute e laqualità di vita di una società.Il progetto nasce nell’ambito dello sviluppo del “fitwal-king”, disciplina rappresentata dal cammino di tipo spor-tivo, strettamente legata al mondo della salute, e partein Piemonte come area test. L’idea è molto semplice evuole offrire alle amministrazioni cittadine uno strumen-to da utilizzare per perseguire molteplici finalità in diver-si ambiti: salute, sport, mobilità sostenibile, organizzazio-ne urbana, ma anche turismo e promozione artistica, sto-rica e culturale. A legare il tutto l’idea della “rete” cheinserisca le città aderenti al progetto in un sito –www.cittapercamminare.org – che diviene strumento dipromozione e divulgazione delle iniziative realizzate.Naturalmente, perché una città venga accettata ed inse-rita nel progetto, deve possedere parametri organizzativie realizzativi minimi che permettano di garantire la pre-senza e lo sviluppo di luoghi e situazioni favorenti “ilcamminare”.

Città per Camminare vuole quindi sintetizzare e realizza-re in modo ideale il concetto di “andare a piedi”, qualesistema per conoscere, amare ed apprezzare il territorioe, soprattutto, quale forma di civiltà, di qualità di vita, dipolitica ambientale, turistica, urbanistica e della salute. Inquesto senso, le città che hanno – o vogliono abbraccia-re – questa idea del camminare, tutelano i propri cittadi-ni con una politica sociale e salutistica improntata almiglioramento dello stile di vita e della qualità di vita ditutti.Il progetto sperimentato in Piemonte in questi anni – visi-bile anche attraverso il citato sito – ha coinvolto a tut-t’oggi 41 città aderenti e oltre 60 percorsi ideati perpoter fruire del territorio in piena armonia con esso, alpasso di un cammino che permetta di osservare e viverela città e/o gli spazi che la circondano, con uno sguardonuovo. I numeri indicati sono in divenire; le adesioni nonsono terminate e arrivano continue richieste di adesionedai comuni piemontesi.

Conclusioni

Rimettere la persona al centro del “sistema città”, pro-muovendo azioni, aree e iniziative che stimolino la pra-tica del cammino, l’utilizzo di un’attività motoria di baseo pratiche di tipo più sportivo, è l’obiettivo prioritario edambizioso che il progetto “Città per Camminare” si èposto. Nella regione Piemonte, le amministrazioni localihanno risposto allo stimolo offerto, credendo nel proget-to e sostenendo la realizzazione e la gestione del sitospecifico; un segnale importante che permette di repli-care e lanciare l’idea su scala nazionale. In questa direzio-ne sta già lavorando la Scuola del Cammino di Saluzzoche, nello sviluppo della disciplina del fitwalking, haposto particolare attenzione al ruolo determinante che lecittà possono avere nel contribuire ad una crescita cultu-rale della proposta motorio-sportiva quale strumentoessenziale di miglioramento dello stile di vita e della qua-lità di vita delle persone.

Città per camminare


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Call to action

• Spronare l’uso dell’ambiente offerto da ogni realtà cit-tadina, come strumento valido e non costoso, capacedi influenzare positivamente lo stato di salute e la qua-lità di vita di una società

• Diffondere le iniziative regionali già note per la loroefficacia, funzionalità e sostenibilità, nel territorionazionale

• Sensibilizzare le amministrazioni località sulla possibili-tà di rendere ogni città “a misura d’uomo”, perchépossa essere vissuta anche “a piedi”

Maurizio DamilanoCampione Olimpico


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Premessa

Uno degli aspetti caratterizzanti la motivazione alla pra-tica dell’esercizio fisico a lungo termine è il raggiungi-mento di un traguardo difficile, che per questo richiedeun costante allenamento ed uno stato di buona formafisica. Il concetto della “sfida”, o di provare a se stessiche con la determinazione è possibile ottenere risultatiprima impensati, sta alla base dei sacrifici e degli allena-menti di tanti atleti che partecipano a competizioni spor-tive amatoriali. Lo stesso concetto vale per tante personeche riscoprono l’esercizio fisico e le potenzialità del pro-prio corpo dopo anni di sedentarietà e che hanno neces-

sità di aumentare la propria autostima, dimostrando a sestessi che possono mettersi in gioco e avere successo.

Il progetto

In funzione di queste considerazioni nasce il progetto“Un passo dopo l’altro….da un mare all’altro” che hal’obiettivo primario di servire da stimolo per l’adesionecostante alla pratica motoria, attraverso un allenamentoprogressivo che metta il partecipante in condizione dicamminare per diversi giorni consecutivi per distanze di30-35 km al giorno. Altri obiettivi del progetto sono:

Un passo dopo l’altro… ...da un mare all’altro

Patrocinio: SIO, SID, AMD, Regione dell’Umbria, Province di Ancona, Macerata, Perugia, Siena, Grosseto, Comuni di

Assisi e CorcianoSupporto non condizionato di: BMS-Astra Zeneca, Novo Nordisk, Roche Diagnostici

Testimonial: Campione Olimpico Maurizio Damilano

Un progetto del C.U.R.I.A.MO., Università di Perugia


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migliorare lo stato di forma fisica e mentale dei parteci-panti che, dopo aver completato il percorso difficilmenteritornano alle abitudini sedentarie del passato, e valoriz-zare il rapporto fisiologico tra uomo e ambiente risco-prendo il piacere di camminare in un verde scenarionaturale che accresce il senso di benessere interiore.Infine, il progetto ha anche una valenza turistica, perché

promuove un modo di viaggiare ecosostenibile e la risco-perta di luoghi del territorio non valorizzati dai tradizio-nali circuiti turistici.Il progetto “Un passo dopo l’altro….da un mare all’altro”è una coast-to-coast italiana e consiste nell’attraversare apiedi l’Italia centrale partendo dal mare Adriatico o dalTirreno per coprire la distanza di circa 390 km tra Ancona

Peso corporeo Circonferenza Vita

kg cm


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e Talamone. Il progetto è rivolto a pazienti affetti da obe-sità e/o diabete mellito che nella preparazione e durantei 14 giorni della traversata sono seguiti da personalemedico, infermieri, dietiste e laureati in scienze motorie.La prima edizione si è svolta dal 30 aprile al 13 maggio2010, mentre la seconda edizione si è realizzata nelleprime due settimane di maggio 2011. Hanno partecipato complessivamente 76 persone, con

un’età media di circa 56 anni. Tutti i partecipanti hannotratto benefici da questa lunga traversata di 14 giorni eli porteranno sicuramente dentro come un ricordo diun’esperienza unica, dello spirito e del corpo. Il camminoè stato anche verso uno stato di salute migliore; in tutti ipartecipanti, indipendentemente dall’indice di massacorporea, è emersa una riduzione significativa di: pesocorporeo (kg), circonferenza vita (cm), massa grassa (kg),

Massa grassa

Massa muscolare

Pressione arteriosa sistolica

Pressione arteriosa diastolica

kg mm

hg

mm

hg

kg


per ciascun km percorso. I risultati positivi sono stati otte-nuti anche grazie ad un’introduzione corretta di cibo,tale da consentire l’attività motoria, ma anche un bilan-cio energetico negativo di circa 1000 kcal al giorno. Insostanza, trascorrendo 14 giorni senza dubbio piacevoli,siamo riusciti a creare diversi equilibri: nel gruppo, nellapatologia e soprattutto nell’autoconsapevolezza di esse-re parte rispettosa di un ecosistema.

ConclusioniQuanto di positivo è stato sperimentato sarà ripropostoogni anno, nella speranza che tanto di ambizioso quan-to di reale sia alla portata di molti. La partecipazione saràallargata a 100 pazienti più personale di supporto. Perulteriori informazioni e per i consigli per l’allenamento,consultare il sito web www.unipg.it/curiamo.

Call to action• Utilizzare le attrattive del nostro territorio per promuo-

vere nuove vie di salute e turismo ecosostenibile• Pubblicizzare e finanziare le iniziative e le attività turi-

stiche che promuovono una sana alimentazione el’attività fisica come mezzo di spostamento

Pierpaolo De FeoC.U.R.I.A.MO.Centro Universitario di Ricerca InterdipartimentaleAttività Motoria, Università degli studi di Perugia

pressione arteriosa sistolica e diastolica (mmHg). Si è evi-denziata inoltre, un aumento di: massa magra (kg),massa muscolare (kg) e TBW (total body water, espressoin litri). Nelle figure vengono illustrati i benefici ottenutidalle persone che hanno partecipato alla coast-tocoast,“divise” in base al peso corporeo: normale (BMI meno di25 kg/m2), sovrappeso (BMI 25-30) o obeso (BMI sopra30). La Tabella, infine, permette di calcolare a chiunque ibenefici che può attendersi da una camminata a tappe,

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PARAMETRO

Peso corporeoBMICirconferenza vitaMassa grassaMassa magraMassa muscolareTotal body waterPA sistolica

PA diastolica

BMI < 25

-0,13%

-0,05%

-0,44%

-0,47%

+0,35%

+0,33%

+0,26%

-0,91%

-1,43%

BMI 25-30

-0,33%

-0,12%

-0,43%

-0,48%

+0,05%

+0,17%

+0,11%

-1,89%

-1,61%

BMI > 30

-0,50%

-0,19%

-0,81%

-0,85%

+0,35%

+0,34%

+0,11%

-1,23%

-3,39%

BBeenneeffiiccii ppeerr ooggnnii KKmm ppeerrccoorrssoo


Conclusioni


Il diabete e le patologie croniche non-trasmissibili (NCDs,non-communicable diseases) possono essere prevenutesia utilizzando delle strategie di intervento sulla popolazio-ne che strategie mirate a coloro che hanno un elevatorischio. Le due modalità di approccio possono essere appli-cate parallelamente per ottenere il massimo dell’efficaciain termini di prevenzione.Il barometro su attività fisica e diabete in Italia ha riporta-to lo stato dell’arte e le iniziative attuate e in corso di spe-rimentazione nel nostro paese. Molto c’è da fare per pro-muovere seriamente l’attività fisica e contrastare la seden-tarietà e, in questo campo, è giusto condividere il lavorofatto da altre nazioni che hanno sistemi organizzativi piùavanzati nel settore degli stili di vita. Un documento inte-gralmente condivisibile che propone le modalità ottimaliper organizzare un efficace intervento sulla popolazione dipromozione dell’attività fisica è la “Toronto Charter forPhysical Activity: A Global Call to Action”, pubblicato nelmaggio 2010 a cura del Global Advocacy Council forPhysical Activity e della International Society for PhysicalActivity and Health. Il documento è in linea con i principidettati dalla Organizzazione Mondiale della Sanità in duedocumenti “Global Strategy on Diet, Physical Activity andHealth”, del 2004 e “Non-Communicable Disease ActionPlan” del 2008.Secondo il documento di Toronto, per aumentare l’attivitàfisica e ridurre la sedentarietà, paesi e organizzazionidovrebbero impegnarsi a:

1. Adottare strategie basate sull’evidenza, con l’obiettivodi coinvolgere l’intera popolazione e i sottogruppi cheincontrano le maggiori difficoltà;

2. Condividere un approccio volto a garantire equitàsociale sulla salute e a ridurre le disuguaglianze e ledisparità di accesso all’attività fisica;

3. Identificare le determinanti ambientali, sociali ed indi-viduali che promuovono l’inattività fisica;

4. Attuare azioni sostenibili in partnership a livello nazio-nale, regionale e locale e in più settori, che abbiano unmaggiore e un più efficace impatto;

5. Sostenere le attività volte a promuovere ricerca, prati-ca, valutazione e sorveglianza nel settore dell’attivitàfisica;

6. Utilizzare un approccio che guardi tutte le fasi dellavita, per affrontare le necessità di bambini, famiglie,adulti e anziani;

7. Promuovere presso i decisori politici e istituzionali e lacomunità in generale, un aumento dell’impegno poli-tico e delle risorse destinate all’attività fisica;

8. Garantire la sensibilità culturale e adattare le strategieper soddisfare le esigenze di diverse realtà e contestilocali;

9. Facilitare scelte personali salutari, rendendo la scelta diessere fisicamente attivi quella più facile.

Il documento di Toronto analizza nello specifico le azioniche possono essere intraprese per implementare una poli-tica nazionale e per redigere un piano d’azione nazionale. In Italia, non abbiamo un piano nazionale nel settore, maesistono in Europa esempi di interventi strutturali pianifi-cati a livello nazionale. Per la prevenzione del diabete, unmodello particolarmente interessante che si basa sui risul-tati del Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) e sul-l’esperienza del North Karelia Project, il primo programmadi intervento su una comunità per le malattie cardiovasco-lari, è stato prodotto dalla Finlandia ed è il Finnish natio-nal 10-year diabetes program, DEHKO (DevelopmentProgramme for the Prevention and Care of Diabetes 2000-2010). Questo programma coniuga la strategia di inter-vento sulla popolazione con quella di intervento mirato aisoggetti ad alto rischio e i risultati preliminari dell’interven-to ne dimostrano sia la fattibilità che l’efficacia. Esistonopertanto, strategie valide per migliorare lo stile di vita del-la popolazione con un intervento pianificato a livellonazionale e vanno attentamente considerate anche nelnostro paese.Il secondo punto della “Toronto Charter for PhysicalActivity” riguarda i suggerimenti volti a implementare lepolitiche che supportano l’attività fisica. Esempi di politi-che di sostegno e regolamenti proposti, sono:

• Politica nazionale chiara e ben definita, con precisiobiettivi volti ad aumentare la pratica di attività fisica(sia di quanto che da quando). Tutti i settori possonocondividere obiettivi comuni e identificare specifica-mente il loro contributo;

118


• Politiche di pianificazione urbana e rurale e lineeguida di progettazione per favorire gli spostamenti apiedi, in bicicletta, il trasporto pubblico, lo sport e laricreazione, con una particolare attenzione all’accessoequo e alla sicurezza;

• Politiche economiche (sovvenzioni, incentivi, impostee detrazioni fiscali) per sostenere la partecipazioneall’attività fisica o per ridurre gli ostacoli alla pratica diattività fisica (per esempio, incentivi fiscali per l’acquistodi attrezzature o per l’iscrizione in palestre);

• Politiche rivolte agli ambienti di lavoro, che suppor-tino infrastrutture e programmi per l’attività fisica e pro-muovano il trasporto attivo (per recarsi e tornare dallavoro);

• Politiche in campo scolastico, che supportino corsi dieducazione fisica di alta qualità e obbligatori, che favo-riscano il recarsi attivamente a scuola, l’attività fisicadurante l’orario scolastico e ambienti scolastici sani;

• Politiche per lo sport e tempo libero e sistemi difinanziamento che diano maggiore importanza allapartecipazione di tutti i membri della comunità;

• Politiche che coinvolgano i media, al fine di promuo-vere l’attività fisica. Per esempio, “Report Cards” o rela-zioni della società civile, in merito all’attuazione di azio-ni intraprese per l’attività fisica e per accrescere il sensodi responsabilità comune;

• Politiche di comunicazione di massa e campagne dimarketing sociale per aumentare nella comunità e nel-le parti interessate, le azioni a sostegno dell’attività fisi-ca.

Infine, la “Toronto Charter for Physical Activity” riassumele strategie per orientare i servizi e i finanziamenti versouna prioritaria promozione dell’attività fisica, e i suggeri-menti per sviluppare partnerships per azioni efficaci. Ildocumento integrale può essere consultato nel sito web:http://www.globalpa.org.uk.In linea con le iniziative internazionali e quelle promossedalla Organizzazione Mondiale della Sanità e, in particola-re, dalla NCD Alliance, è stata istituita nel nostro Paesel’Italian Wellness Alliance. Questa associazione nascecome un gruppo di opinione, operativo a livello naziona-le, finalizzato a promuovere sani stili di vita per ridurre la

diffusione delle Non-Communicable Diseases (NCD: dia-bete, malattie cardiovascolari, cancro e malattie respirato-rie croniche). Su questo tema vi è un crescente interesse,sia da parte della WHO che del Word Economic Forum, acausa del crescente negativo impatto sul sistema econo-mico e sulla qualità della vita delle NCD, nei paesi svilup-pati e in quelli in via di sviluppo. Il 19 e 20 Settembre 2011si tiene a New York un Summit delle Nazioni Unite sullestrategie ottimali per prevenire le NCD, in risposta allarisoluzione votata all’unanimità dall’Assemblea Generaledelle Nazioni unite del 13 maggio del 2010. La ItalianWellness Alliance vuole contribuire a far crescere nelnostro paese la cultura della prevenzione delle NCDs,attraverso interventi mirati a livello nazionale e locale, apromuovere sani stili di vita. L’Alliance si è strutturata in unDirettivo (Figura 1) e in una gruppo di circa 100 soci fon-datori. La prima riunione del consiglio direttivo della ItalianWellness Alliance è fissata per il giorno 12 settembre pres-so la sala della XII Commissione Igiene e Sanità del Senatodella Repubblica. Successivamente il consiglio direttivodella Italian Wellness Alliance si riunirà periodicamentepresso sedi Istituzionali, con lo scopo di individuare strate-gie realizzabili ed eventuali sinergie, con le varie organiz-zazioni della società civile, che possano avere un impattopositivo sugli stili di vita e sul benessere della popolazioneitaliana. Le scelte del direttivo saranno vagliate e condivi-se dal comitato costitutivo, che comprende i presidentidelle Società Scientifiche interessate alla prevenzione del-le NCD, esperti in Scienze Motorie, Giornalisti e operatoriistituzionali e del settore privato. Un primo obiettivo dellaItalian Wellness Alliance sarà quello della presentazionealle Istituzioni e ai media dell’iniziativa e la partecipazioneal FORUM sulle NCD, promosso dall’InternationalDiabetes Federation dal 4 all’8 Dicembre p.v. a Dubai. Il Barometro su Diabete e Attività Fisica in Italia si integracon le future iniziative della Italian Wellness Alliance e ciproponiamo, dopo la prima edizione del 2007 e questadel 2011, di pubblicare nel 2015 una terza edizione delBarometro su Diabete e Attività Fisica in Italia, che aggior-ni gli operatori del settore sulla auspicabile crescita delleiniziative e delle applicazioni cliniche dell’uso dell’eserci-zio fisico, come strumento di prevenzione e cura del dia-bete.

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Sitografia

http://www.globalpa.org.uk.http://ncdalliance.org/

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ITALIAN WELLNESSAlliance

Figura 1. Consiglio Direttivo Italian Wellness Alliance

Presidenti OnorariSen. Antonio Tomassini Presidente della Commissione Igiene e Sanitàdel SenatoOn. Rocco Crimi Sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri con delega allo SportProf. Francesco Bistoni Rettore Università degli Studi di PerugiaProf. Renato Lauro Rettore Università degli Studi di Roma, Tor Vergata, Presidente dell’Italian Barometer

Diabetes Observatory

PresidenteProf. Pierpaolo De Feo DIRETTORE DEL C.U.R.I.A.MO. (Centro Universitario Ricerca Interdipartimentale Attività

Motoria, Università di Perugia)

BoardProf. Giuseppe Ambrosio Prevention of Cardiovascular Disease Committee, AmericanCollege of CardiologyProf. Michele Carruba Past President commissione ministeriale "Alimentazione, stili di vita e salute”Dott. Massimo Cherubini Public Affairs Association, Consigliere Nazionale Ordine dei GiornalistiDott. Paolo Di Caro Direttore Agenzia Nazionale per i Giovani (ANG) del Governo Italiano e della Com -

missione Europea.Dott. Claudio Cricelli Presidente Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)Dott. Roberto Messina Presidente FederanzianiDott.ssa Edea Perata Associazione Parlamentare per la tutela e la promozione del diritto alla prevenzioneProf. Fabio Pigozzi Presidente della Federazione Internazionale di Medicina dello Sport (FIMS)Dott.ssa Paola Pisanti Responsabile NCD, Ministero della Salute, Presidente della Commissione Nazionale

DiabeteProf. Carlo Riccardi Past President Società Italiana di Farmacologia (SIF)Prof. Gabriele Riccardi Presidente Società Italiana di Diabetologia (SID)Prof. Walter Ricciardi Direttore dell'Osservatorio Nazionale per la Salute nelle Regioni ItalianeDott. Federico Serra Presidente della O.N.G. “Sport senza Frontiere” e DG dell’Italian Barometer Diabetes

ObservatoryProf. Federico Spandonaro Facoltà di Economia di Roma Tor Vergata, coordinatore scientifico del Rapporto annuale

sulla Sanità del CEISProf. Vilberto Stocchi Presidente della Conferenza Nazionale dei Presidi del Corso di Laurea in Scienze Motorie

e SportiveDott.ssa Ketty Vaccaro Responsabile Welfare e Salute della Fondazione Censis

Segretario scientificoDott.ssa Cristina Fatone C.U.R.I.A.MO., Via G. Bambagioni, 19 – 06126 Perugia


italian barometer of diabetes and physical activityl’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono...

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