Honeycomb Lung: Sejarah dan Konsep Terkini

Hiroaki Arakawa

Koichi Honma

TUJUAN. Istilah honeycomb lung pada awalnya digunakan untuk

mendeskripsikan kenampakan makroskopis berbagai proses patologis berupa

kista-kista multipel, dimana sekarang ini istilah honeycomb lung digunakan untuk

mendeskripsikan fibrosis paru stadium akhir. Tujuan dari penulisan artikel ini

adalah mendiskusikan sejarah dan gambaran radiologis dari honeycomb lung.

KESIMPULAN. Honeycomb lung merupakan salah satu temuan CT yang

penting pada kasus pneumonia interstisiel. Tantangan bagi para ahli radiologis

adalah terdapat berbagai proses patologis yang berbeda yang dapat manifestasi

radiologisnya dapat menyerupai/menirukan (mimic) gambaran honeycomb lung.

Maka dari itu, pemahaman yang benar akan definisi dan gambaran honeycomb

lung yang benar akan dapat bermanfaat dalam diagnosis.

Istilah honeycomb lung (penampakan “honeycomb” pada paru) pertama kali

digunakan pada abad ke-19 di Jerman dimana disanalah ilmu kedokteran sedang

berkembang pesat. Membahas hal tersebut, mari kembali menuju tahun 1858

ketika Kessler meneliti sebuah kasus bronkiektasis kongenital [1]. Sejak saat

itulah digunakan istilah honeycomb appearance pada paru oleh berbagai peneliti

dan pengarang buku, seperti: Wabenlunge (honeycomb lung), Zystenlunge (cystic

lung), Schwammlunge (spongy lung), dan Sacklunge (sacculated lung) [1, 2].

Dalam sebuah literatur Jerman, penampakan honeycomb pada paru umumnya

digolongkan sebagai salah satu jenis dari malformasi kongenital atau

perkembangan paru yang tidak normal yang disertai dengan terjadinya

bronkiektasis [2] (Gambar 1).

Meskipun demikian, di Jerman, istilah “honeycomb lung” ini tidak

digunakan untuk menyebut suatu kondisi pneumonia interstisial kronis. Pada

paruh pertama abad ke-20, pemikiran akan penyakit paru fibrotik idiopatik

(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) belum terpikirkan, dan hanya dalam beberapa

laporan kasus tertentu pengarangnya menggunakan penamaan yang berbeda untuk

kasus yang ditemuinya atau hanya melaporkan temuan-temuan klinis dan

patologis yang dijumpainya [3–6]. Dalam sebuah laporan terkemuka yang

disampaikan oleh Hamman dan Rich yang dipublikasikan pada tahun 1935, tidak

menggunakan istilah “honeycomb lung.” Dalam literatur Inggris yang lebih muda,

kasus-kasus yang diduga sebagai IPF dilaporkan dengan menggunakan namma

emfisema bronkioler [5], hiperplasia muskuler paru [4], atau sirosis kistik paru

[6]. Berasal dari literatur berbahasa Jerman, istilah ini diterjemahkan ke dalam

bahasa Inggris dan mewakili suatu bentuk penyakit baru, walaupun jarang ditemui

[7, 8]. Sibert dan Fisher [5], yang menggunakan istilah “emfisema bronkioler“

“bronchiolar emphysema” menimbang dan menyatakan bahwa kasus yang

ditanganinya merupakan jenis emfisema pulmoner yang khas.

Istilah “honeycomb lung” pertama kali digumakan dalam sebuah literatur

berbahasa Inggris pada tahun 1949 yang merangkum hasil-hasil sebuah penelitian

yang dilakukan oleh Oswald dan Parkinson [9]. Pada saat itu, dipresentasikan

sebanyak 16 kasus klinis honeycomb lung dengan mendetail. Berbagai kasus

tersebut (setelah ditelaah menggunakan pengetahuan dan metode kedokteran masa

kini) diantaranya adalah histiositis sel-sel Langerhans, limfangioleiomyomatosis

(LAM), dan sejumlah kasus yang mungkin berupa pneumonia interstisial kronis,

dimana sejumlah kasus tersebut belum dapat terdiagnosis dengan pasti saat era

tersebut [9] (Fig. 2). Berdasarkan definisi yang telah diungkapkan oleh Oswald

dan Pakinson sebelumnya, honeycomb lung merupakan “deskripsi dari gambaran

yang dijumpai pada irisan permukaan paru” yang nampak seperti “kista-kista kecil

yang dilapisi dinding tipis yang terdistribusi merata di seluruh lapang kedua paru

dan memiliki ukuran yang bervariasi dengan diameter maksimum tidak melebihi 1

cm.” Dalam sebuah laporan penelitian mengenai honeycomb lung yang lebih

komprehensif dan disertai dengan deskripsi patologis yang dilakukan oleh

Heppleston pada tahun 1956 [10], dimana dalam praktik kesehariannya,

Heppleston menangani pasien-pasien yang menderita berbagai macam jenis

penyakit dan memiliki latar belakang klinis yang berbeda-beda (32 pasien

diantaranya merupakan pekerja tambang batu bara), kebanyakan gambaran

honeycomb lung ditemukan pada sebagian besar kasus, yakni pneumonia

interstisiel kronis, dimana kasus lainnya terdapat sejumlah kecil pasien yang

menderita sarkoidosis, berylliosis, granuloma eosinofilik, LAM, giant cell

interstitial pneumonia, skleroderma, dan bahkan sejumlah bronkopneumonia

tuberkulosis.

Sebelum tahun 1960-an, honeycomb lung dipertimbangkan sebagai salah

satu tampilan makroskopis dari berbagai penyakit paru dimana pada masing-

masing kasus mengimplikasikan terjadinya berbagai penyebab dan proses

histopatologis yang berbeda-beda, hal tersebut terjadi karena klinisi pada masa

tersebut memiliki keterbatasan akan pemikiran mengenai apa yang harus

dilakukan selayaknya seperti apa yang kita lakukan di masa sekarang, selain itu

dimungkinkan akibat adanya kesamaan gambaran makroskopis dari berbagai

penyakit paru kistik. Setelah tahun 1965, penggunaan istilah honeycomb lung

dibatasi hanya diguankan dalam diagnosis pneumonia interstisiel kronis ketika

Meyer dan Liebow [11] mengemukakan pendapat bahwa honeycombing

merupakan “kondisi stadium akhir dari pneumonia interstisiel kronis tanpa

mempedulikan apapun etiologinya”

Deskripsi Patologis

Dalam sebuah deskripsi yang paling awal dipublikasikan dan mendetail mengenai

honeycomb lung, Heppleston [10] menyatakan bahwa perubahan yang nyata

terjadi pada kondisi ini berupa obliterasi bronkiolus-bronkiolus oleh fibrosis

ataupun oleh granulomata dan dilatasi kompensatoris dari berbagai bronkiolus

yang berdekatan, yang kemudian membentuk gambaran honeycomb [10].

Perubahan-perubahan yang terjadi ini ternyata konsisten dengan temuan patologis

yang terjadi pada kondisi honeycomb lung, tanpa memperhatikan penyebab yang

melatarbelakanginya.

Dalam sebuah penelitian yang lain, gambaran honeycomb lung yang

ditemukan pada skleroderma, dermatomyositis, histiositosis sel-sel Langerhans,

tuberkulosis, pneumonia lipoid, sarkoidosis, dan IPF, dipelajari lebih lanjut

melalui pembuatan irisan berkelanjutan yang berasal dari 3 paru yang direseksi

dan 8 paru dari otopsi yang ditampilkan dalam bentuk 3 dimensi melalui

rekonstruksi fotografi [12]. Para periset menemukan vahwa proses patologis yang

terjadi pada area honeycomb berbeda – terlepas dari proses patologis penyakit

yang dialami pasien dan ditemukan terjadinya diffuse saccular or cystic

bronchiolectasis pada seluruh lobulus, khususnya pada lobulus terminalis dan

bronkiolus respiratorius. Sedangkan bronkiolus-bronkiolus lainnya mengalami

perubahan arah dan pola percabangan yang abnormal dan putusnya (amputasi)

bronkiolus-bronkiolus tersebut dan dijumpai anastomosis-anastomosis antara

bronkiolus-bronkiolus yang secara anatomis independen. Para penulis

berpendapat bahwa abnormalitas utama yang terjadi pada honeycomb lung

merupakan proses terbentuknya fibrosis atau granulomatosis pada alveoli dan

duktus yang mengakibatkan dilatasi ataupun putusnya bronkiolus-bronkiolus.

Deskripsi Radiologis

Deskripsi radiologis terkait kondisi honeycomb lung mengindikasikan keberadaan

berbagai penyebab dan patofisiologi [13]. Honeycomb lung didefinisikan sebagai

“gambaran/visualisasi berupa bayangan lusen multipel dengan ukuran bervariasi

antara 2-10 mm” pada radiografi dada, termasuk didalamnya, tidak ahnya berupa

fibrosis difus intersitisial saja, melainkan juga dijumpai gambaran terjadinya

bronkiektasis dan bahkan emfisema bulosa [13]. Konsep radiologis ini

berkembang selanjutnya setelah konsep patologis kondisi honeycomb lung

berkembang lebih dulu. Reed dan Reeder [14] memasukkan bronkiektasis sistik,

granuloma eosinofilik, pneumoconiosis, dan sarkoidosis serta fibrosis pulmoner

idiopatik (Hamman-Rich) sebagai penyakit-penyakit paru paling umum/sering

berperan dalam menyebabkan terjadinya honeycomb lung. Meskipun demikian,

Felson [15] menekankan bahwasanya fibrosis interstisiel berperan sebagai

penyebab utama terjadinya honeycomb lung dan mengeksklusikan bronkiektasis

sistik dan emfisema bulosa dari definisi honeycomb lung. Genereux [16]

berpendapat bahwa honeycomb lung merupakan kondisi/stadium akhir dari

berbagai penyakit paru interstisiel yang dapat disebabkan oleh berbagai hal.

Pemikiran ini senada dengan pemikiran Meyer dan Liebow [11], yang meyakini

bahwa paru merespons berbagai macam stimulus dengan reaksi yang hampir

serupa.

Lebih lanjut, berbagai bentuk penyakit paru dapat menyebabkan terjadinya

kerusakan paru stadium akhir (honeycomb lung), yang ditandai dengan

terbentuknya rongga-rongga kistik yang memiliki ukuran bervariasi yang semakin

lama semakin meluas (yang disebabkan oleh disolusi septal alveoler,

bronkiektasis, dan emfisema obstruktif.” Deskripsi mengenai honeycomb lung ini

dibuat masih dalam era radiografi dada konvensional, dimana kenampakan

makroskopis paru seringkali tidak terekam dengan tepat sehingga seringkali

memiliki keterbatasan untuk digunakan dalam diagnosis.

Definisi Terkini Honeycomb Lung

Patologi

The Fleischner Society baru-baru ini telah merevisi glosarium istilah-istilah,

dimana definisi patologis honeycomb lung didalamnya mengikuti definisi yang

telah dikemukan oleh Genereux [16], yakni: “jaringan paru yang telah mengalami

kerusakan dan fibrosis dimana di dalamnya dijumpai adanya rongga-rongga kistik

berisi udara yang dikelilingi oleh dinding-dinding tebal yang bersifat fibrous,

dimana kondisi ini umumnya ditemukan terjadi pada berbagai penyakit paru yang

telah mengalami kerusakan parah struktur asiner paru” [17]. Katzenstein [18]

mengemukakan bahwa kondisi honeycomb lung memiliki “gambaran/karakteristik

makroskopis yang khas dengan disertai adanya sejumlah besar kista yang

umumnya ukurannya hampir seragam...yang dijumpai pada latarbelakang

perlukaan paru yang intensif (background of dense scarring)” dan “secara

mikroskopis... honeycomb lung ditandai dengan adanya pembesaran/perluasan

rongga-rongga udara yang dikelilingi oleh fibrosis dan diselubungi oleh epitelium

bronkioler atau atau epitelium alveoler hiperplastik. Kombinasi antara parenkim

paru yang kolaps...dan deposisi kolagen yang menyebabkan terjadinya perubahan

arsitektur paru.” Berdasarkan Katzenstein, penyebab honeycomb lung umumnya

tidak spesifik dimana terdapat sejumlah penyakit yang dapat mengakibatkan

terbentuknya honeycomb pada paru (pneumonia interstisiel idiopatik, IIP,

kerusakan alveoler difus, asbestosis, penyakit granulomatosa interstisiel, dan

granuloma eosinofilik), yang berkorespondensi dengan pemahaman sebelumnya

[11, 18]. Dalam buku mengenai patologis penyakit lainnya, Churg [19]

mendeskripsikan honeycomb lung sebagai “suatu kondisi berupa kombinasi antara

kista-kista berdinding tebal..., yang memiliki diameter berkisar dari beberapa

milimeter hingga beberapa centimeter dengan timbulnya berbagai jaringan

fibrotik yang solid.” Churg melanjutkan “sebagai tambahan dari penyakit-

penyakit difus spesifik, perlukaan-perlukaan yang terlokalisir yang terjadi akibat

berbagai penyebab dapat terlihat menyerupai honeycomb lung,” yang mana

pernyataan tersebut mengindikasikan terjadinya sebuah kondisi patologis yang

nonspesifik [19].

Secara patologis, definisi honeycomb lung yang berasal dari the Fleischner

Society mengindikasikan “kista-kista yang terbentuk memiliki ukuran/diameter

yang berkisar dari beberapa milimeter hingga beberapa centimeter,” sehingga

kista-kista tersebut dapat teridentifikasikan secara maskroskopis [17]. Beberapa

periset menggunakan istilah “microscopic honeycombing” guna mendeskripsikan

bronkiolus-bronkiolus yang terdilatasi sebesar 1-2 mm dan terselubungi oleh

fibrotik [20].

Radiologis

Definisi terkini dari honeycomb lung berdasarkan aspek pemeriksaan radiologis

ditentukan berdasar CT irisan tipis (thin-section CT), yang dapat

memvisualisasikan paru hingga mendekati gambaran makroskopis [21]. Definisi

honeycomb lung sebelumnya yang dikemukakan oleh the Fleischner Society yang

dipublikasikan pada tahun 1984, menyatakan bahwa honeycomb lung merupakan

“ suatu kondisi yang ditandai oleh adanya gambaran cincin (ring shadows) yang

mewakili terjadinya rongga-rongga udara dengan diameter 5-10 mmdengan

ketebalan dinding mencapai 2-3 mm...yang mengimplikasikan terjadinya keruskan

paru stadium akhir” [22], yang mana senada dengan pernyataan yang

dikemukakan oleh Meyer dan Liebow [11] serta Genereux [16]. Pernyataan kedua

yang dikeluarkan oleh the Fleischner Society, dan dipublikasikan pada tahun 1996

mengemukakan “terbentuknya kelompok-kelompok (kluster) rongga-rongga

udara, yang umumnya berdiameter antara 0,3-1,0 cm, walaupun juga ditemui yang

berukuran hingga 2,5 cm, yang terlokalisir biasanya di sub-pleural dan

diselubungi dinding-dinding fibrotik yang tebal – layaknya gambaran CT dari

fibrosis difus pulmoner” [23]. Berbagai definisi yang telah dipublikasikan

sebelumnya, utamanya yang disusun di era radiografi thoraks dan versi pertama

dan kedua dari mesin CT, sebagian besar mengemukakan adanya kesamaan

kecuali pada aspek ukuran dan lokasi. Pada versi terkini dari the Fleischner

Society, honeycomb lung didefinisikan sebagai “kluster-kluster dari rongga-

rongga udara kistik yang umumnya berdiameter antara 3-10 mm, tapi jarang yang

memiliki ukuran > 2,5 cm...biasanya terlokalisir pada level subpleural dan

ditandai dengan dijumpainya dinding-dinding yang nyata” [17]. Ukuran dan

ketebalan dinding dari kista-kista sangatlah bervariasi antara satu peneliti dengan

peneliti lainnya. Mesklipun demikian defined as “rongga-rongga udara kistik pada

kondisi honeycomb lung cenderung memiliki dinding yang berlekatan (shared

walls)” [24]. Dimana hal ini mengimplikasikan bahwa traction bronchiolectasis

with intervening lung tidak seharusnya didiagnosis sebagai honeycomb lung

(Gambar 3). Karena kista-kista yang terbentuk berukuran kecil, diagnosis harus

ditegakkan melalui thin-section CT [25]. Meskipun berbagai proses penyakit yang

berbeda dapat menyebabkan manifestasi patologis dan gambaran radiologis,

pemahaman terkini mengindikasikan bahwa “proses honeycombing sering

dipertimbangkan sebagai penanda spesifik dari fibrosis pulmoner yang terjadi dan

menjadi salah satu kriteria penting dalam penegakan diagnosis usual interstitial

pneumonia (UIP),” dan “istilah honeycomb lung seharusnya digunakan dengan

hati-hati karena dapat berpengaruh langsung terhadap penanganan dan perawatan

pasien” [17].

Definisi terkini menekankan pentingnya honeycombing sebagai kriteria

diagnosis UIP. Penekanan ini didasarkan oleh hasil konsensus terkini mengenai

fibrosis pulmoner idiopatik yang dipublikasikan pada tahun 2000 oleh American

Thoracic Society dan European Respiratory Society, dimana sekali lagi

ditekankan pentingnya relevansi gejala klinis dalam memdirensiasikan UIP

dengan macam IIP lainnya [25]. Diantara berbagai jenis IIP, IPF merupakan jenis

penyakit yang progresif, yang sering disertai dengan eksaserbasi akut dan dapat

memiliki prognosis yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan jenis pnumonia

idiopatik interstisiel lainnya [26]. Meskipun terdapat banyak agen antifibrotik

baru yang telah dikembangkan sebagai pilihan terapi untuk IPF [27], tetap saja

prognosisnya buruk.

Progresi Terjadinya Honeycomb Lung

Karena gambaran honeycomb lung merupakan suatu stadium akhir dari kondisi

pneumonia interstisiel, maka harus terjadi abnormalitas yang

mendahuluinya/menyebabkannya. Pada kasus UIP, honeycomb lung didahului

dengan timbulnya patchy ground-glass opacity dan retikulasi yang terjadi pada

lobulus-lobulus sekunder [29]. Seiring dengan berjalannya waktu, terjadi

peningkatan retikulasi intralobuler dan traksi bronkiolektasis mulai timbul dengan

perlahan pada daerah-daerah yang mengalami ground-glass opacity, dimana

semakin lama, penampakan ground-glass opacity akan semakin menghilang yang

pada akhirnya terbentuklah bentukan honeycomb lung [29, 30]. Belum diketahui

bentuk abnormalitas CT apakah yang terjadi terlebih dahulu pada kasus UIP. Satu

dari 14 kasus silikosis yang berkembang menjadi pneumonia interstisiel kronis

yang disertain dengan gambaran honeycomb lung, bentuk abnormalitas yang

paling awal muncul adalah faint ground-glass opacity atau, bentuk lain yang lebih

jarang ditemui, yakni coarse reticulation [30]. Meskipun demikian, studi ini

hanya dilakukan pada irisan jaringan paru yang memiliki ketebalan sekitar 10 mm

saja. Kecepatan dari progresi honeycomb lung tidak diketahui dengan baik. Dalam

satu batch yang terdiri darin 29 pasien IPF, progresi perkembangan honeycomb

lung berkisar antara 0% hingga 11% per bulan (median, 0,4%) dan keceoatan

tertinggi umumnya dicapai oleh proses yang berlangsung pada lobus bawah [29].

Dalam batch lain yang terdiri dari 14 pasien yang menderita pneumonia

interstisiel kronis dan silikosis, didapatkan median sebesar 15,4 tahun, median

lama progresi paru normal atau cukup normal menjadi honeycomb lung adalah

12,1 tahun (berkisar antara 3,7-19,1 tahun) [30]. Diperkirakan bahwa terdapat

sebuah periode asimtomatis yang lama yang terjadi sebelum berkembangnya

honeycomb lung dan pasien telah berkembang menjadi simtomatis. Melalui

penggunaan pemeriksaan CT di saat era MDCT ini, kasus-kasus IPF yang tanpa

disertai dengan honeycomb lung diharapkan dapat makin banyak ditemukan, yang

pada akhirnya menjadi tantangan bagi para ahli radiologis dalam bidang diagnosis

CT.

Meskipun sebagian besar kasus honeycomb lung yang terjadi ditemukan

pada kasus penyakit paru kronis, tetapi kondisi honeycomb lung ini juga

ditemukan terjadi pada minoritas pasien yang menderita pneumonia interstisiel

akut dan kerusakan alveoler difus [31, 32]. Kondisi/penyakit ini bersifat progresif

yang mana umumnya terjadi perburukan seiring berjalannya waktu dan seringkali

hasil akhirnya dapat bersifat fatal. Honeycomb lung bukan merupakan tanda awal,

meskipun dapat saja terjadi dalam waktu seminggu paska onset timbulnya gejala-

gejala [31].

Besar kista-kista honeycomb umumnya akan semakin bertambah selama

dilakukan follow-up [33]. Dalam otopsi dari 2 pasien UIP, ditemukan adanya

stenosis dan angulasi pada bronkiolus-bronkiolus dan struktur mirip

sayatan/robekan diantara kista-kista dan bronkiolus-bronkiolus, yang umumnya

diperkirakan sebagai penyebab terjadinya pembesaran ukuran dari kista-kista

honeycomb [12, 33] (Gambar 4). Dalam sebuah penelitian lain yang melibatkan

97 pasien yang menderita penyakit paru stadium akhir, pasien menjalani penilaian

volume inspiratoris dan ekspiratoris paru dan dilakukan pengevaluasian terhadap

kista-kista honeycomb dengan menggunakan metode multiplanar reformation

[34]. Kista-kista honeycomb yang berukuran besar (rerata, 20,6 mm; SD, 10,7

mm) cenderung memiliki dinding kista yang relatif lebih tipis dan tidak

berhubungan langsung dengan jalan napas (udara luar) serta tidak terjadi

perubahan ukuran selama ekshalasi paksa, sedangkan kista-kista honeycomb yang

berukuran kecil (rerata, 2,7 mm; SD, 4,3 mm) jelas berhubungan dengan saluran

pernapasan dan ukurannya umumnya berubah ketika fase ekspirasi [34]. Terdapat

sejumlah data yang menyatakan bahwa perbesaran kista-kista honeycomb yang

progresif terjadi akibat terjebaknya udara (air trapping) karena adanya mekanisme

tutup katup (check-valve mechanism).

Honeycomb Lung sebagai Kriteria diagnosis CT pada Kasus UIP

Honeycombing sering dipertimbangkan sebagai proses terbentuknya fibrosis pada

paru dan menjadi salah satu kriteria penting dalam diagnosis kasus UIP [17].

Meskipun dari definisi dinyatakan demikian, honeycomb lung tidak menjadi

temuan khas/spesifik pada kasus UIP, meskipun ssejatinya honeycombing

merupakan temuan yang umum ditemukan pada kasus UIP.

Dalam literatur sebelumnya, honeycombing diidentifikasikan terjadi pada

41-100%kasus UIP, bergantung pada kriteria masing-masing batch yang

terlaporkan [35–44]. Dalam sebuah laporan yang disarikan dari 168 suspek kasus

IIP, sensitivitas dan spesifitas dijumpainya honeycombing dalam diagnosis UIP

secara berurutan adalah 90% dan 86% [45]. Kasus pneumonia interstisiel kronis

nonspesifik (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP) dan pneumonia interstisiel

deskuamatif (DIP), merupakan varian jenis dari pneumonia interstisiel kronis IIP

dan menjadi diferensial diagnosis yang harus selalu dipikirkan, dimana pada

keduanya juga dapat ditemukan terjadinya honeycombing sebesar 0-30% dan 4,3-

39% [37, 38, 46–48]. Pada kasus pneumonia interstisiel akut, frkuensi terjadinya

honeycombing biasanya lebih rendah, yakni berkisar antara 6-14% saja [31, 32,

49].

Honeycomb lung pada kasus UIP biasanya bersifat subpleural dan

predominan ditemukan terjadi pada lobus bawah dan lobus posterio [29, 35, 50].

Karakteristik distribusi honeycombing pada UIP inilah yang digunakan untuk

membedakan UIP dari berbagai penyakit paru lain yang disertai dengan gambaran

honeycomb lung. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan sejumlah 61 pasien

dengan yang menderita berbagai penyakit paru stadium akhir (26 pasien

menderita UIP, 9 pasien menderita sarkoidosis, 8 pasien menderita histiositosis

sel-sel Langerhans, 5 pasien menderita asbestosis, 4 pasien menderita silikosis, 4

pasien menderita pneumonitis hipersensitivitas kronis, 3 pasien menderita LAM, 1

penderita menderita berylliosis, dan 1 pasien sisanya menderita talcosis),

karakteristik distribusi honeycombing yang terjadi dapat digunakan untuk

mendiagnosa terjadinya UIP pada 88% dari jumlah kasus tersebut, dengan derajat

kepercayaan (degree of confidence) yang tinggi hingga mencapai 67% [51]

(Gambar 5).

Selain penilaian distribusi honeycomb yang terjadi, sebagai tambahan,

kista-kista honeycomb yang dijumpai dapat digunakan sebagai pertimbangan yang

penting dalam mendiagnosis kasus UIP. Seperti yang telah dilaporkan bahwa

perluasan honeycombing yang terjadi hingga ke parenkim paru ditemukan pada 3-

21% kasus UIP [35–44]. Dilain pihak, ekstensi/perluasan honeycombing menuju

parenkim paru secara berurutan dapat ditemukan terjadi pada 0,3-3,7% dan 0,7-

10% kasus NSIP dan DIP [37, 38, 46–48]. Dalam laporan penelitian tersebut, baik

frekuensi amupun ekstensi dari hoenycombing yang terjadi secara signifikan

ditemukan lebih banyak terjadi pada UIP dibandingkan dengan pada DIP atau

NSIP, meskipun tidak dijumpai nilai ambang yang dapat digunakan untuk

membedakan UIP dari jenis IIP lainnya.

Permasalahan yang Muncul dalam Mendiagnosis Honeycomb Lung

Ditemukan beberapa kesulitan dalam mendiagnosis kasus-kasus honeycomb lung.

Pertama, permasalahan yang berasal dari definisi terminologis yang digunakan

dan yang lainnya berkaitan dengan diagnosis radiografik dengan CT. Permasalah

terkait diagnosis terjadi akibat adanya perubahan historis dari konsep dan

perbedaan keadaan saat konsep tersebut dibuat. Dalam literatur sebelumnya,

honeycombing merupakan istilah yang digunakan untuk menyebut kondisi

pulmoner sistik nonspesifik, yang didalamnya termasuk bronkiektasis dan

penyakit paru sistik kongenital. Sedangkan pada literatur terkini, istilah

honeycombing digunakan terbatas pada penyakit paru stadium akhir yang disertai

dengan timbulnya fibrosis interstisiel.

Permasalahan lain yang berpengaruh terhadap diagnosis CT honeycomb

lung pada kasus dengan pneumonia interstisiel kronis [52]. Meskipun definisi dari

honeycomb lung memiliki kecenderungan mengalami perubahan kedepannya,

diagnosis honeycomb lung bukanlah merupakan hal yang mudah untuk ahli

radiologis. Sebagai contoh, dalam sebuah studi yang melibatkan sejumlah 314

pasien yang menderita IPF, persetujuan antar para pengamat (terdiri dari ahli

radiologis) terkait ada tidaknya gambaran honeycomb lung hanya berkisar antara

0,21-0,31, yang mana hal tersebut mengindikasikan adanya tingkat pertujuan yang

buruk [36]. Variasi yang timbul ini dapat terjadi akibat penampakan struktur kista

yang sangat bervariasi pada kasus pneumonia interstisiel kronis, yang mana dapat

juga ditemukan traksi bronkiolektasis, kista-kista atau bula subpleural, dan

emfisema, khususnya pada tipe paraseptal. Karena terjadi pada level subpleural,

kesemua struktur tersebut akan terlihat/nampak kistik dan seringkali berdinding.

Koeksistensi dengan emfisema dilpaorkan terjadi pada pasien IPF, yang

nampaknya memang sering ditemukan secara bersamaan karena kedua penyakit

tersebut berhubungan dengan kebiasaan konsumsi rokok sigaret [53-56].

Meskipun secara patologis, emfisema didefiniskan sebgai hilangnya parenkim

paru yang tidak disertai dengan fibrosis, nyatanya fibrosis dapat berkoeksistensi

dijumpai terjadi pada kasus emfisema [57] (Gambar 6). Meskipun fibrosis yang

terjadi berbeda dengan yang terjadi pada kasus UIP [58], timbulnya fibrosis dapat

menjadi faktor risiko terjadinya eksaserbasi akut selama terapi obat-obatan

sitotoksisk [59] dan paska tindakan pembedahan pada paru [60].

Keberadaan emfisema dan rongga-rongga kistik akan sulit teridentifikasi

ketika bertumpang tindih (overlapping) dengan hadirnya ground-glass opacity

[47]. Dalam sebuah studi yang melibatkan sejumlah 34 pasien yang menderita

UIP ataupun NSIP dan emfisema, area paru yang nampak emfisematous atau

kistik (emphysematous lung or cystic areas) seringkali salah didiagnosis sebagai

honeycombing pada 3 kasus pasien [47]. Kondisi ini dapat terjadi bersamaan

dengan pneumonia pada emphysematous lung, akan tetapi yang lebih problematis

adalah berkembangnya pneumonia interstisiel kronis pada kondisi emphysematous

lung selama follow-up (Gambar 7). Pada kasus NSIP dan DIP predominan

ditemukan terjadi penampakan groundglass opacity, yang kadang nampak seperti

penampakan honeycom apabila bertindihan dengan/melibatkan daerah yang

emfisematous dan seringkali salah didiagnosis sebagai UIP [47].

Lebih lanjut, emfisema dan fibrosis interstisiel dapat berkembang dan

berprogresi secara simultan dalam satu wilayah paru yang sama [61] (Gambar 8).

Hasil akhir dari proses tersebut hampir serupa dengan gambaran honeycomb lung,

yang umumnya relatif memiliki dinding yang tipis dan inilah yang menjadi

tantangan diagnostik bagi hali radiologis.

Emfisema paraseptal, merupakan salah satu jenis dari emfisema, memiliki

dinding yang nyata, terlokalisir pada level supleural, dan seringkali terkluster

(Gambar 9). Secara patologis, emfisema paraseptal sering disertai dengan fibrosis

yang terjadi pada dinding-dindingnya [62]. Terdapat sejumlah kasus yang

menunjukkan terjadinya emfisema paraseptal pada lobus atas dan tengah paru,

sedangkan honeycomb umumnya lebih sering terjadi pada lobus bawah paru. Pada

kasus-kasus tersebut, proses patologis yang berbeda seringkali terjadi dengan

berkelanjutan dan tumpang tindih pada area subpleural. Sehingga hampir tidak

mungkin dilakukan diferensiasi antara dua proses patologis yang sedang terjadi.

Yang tetap harus diingat bahwasanya honeycomb lung merupakan suatu

kondisi stadium akhir dari fibrosis paru. Sehingga, dijumpainya gambaran

ground-glass opacity pada area yang emfisema tidak seharusnya diidentifikasikan

sebagai honeycomb lung. Meskipun, dalam kasus-kasus dimana terjadi progresi

fibrosis dan pembesaran rongga-rongga udara secara bersamaan, sulit untuk

menolak diagnosis berupa honeycomb lung.

Diagnosis CT dari Honeycomb Lung Kedepannya

Karena istilah honeycomb lung berkaitan erat dengan konsep terjadinya

penyakit dan dengan klasifikasi pneumonia interstisiel idiopatik, definisi dan

makna klinis dari honeycomb lung telah mengalami perubahan dan mungkin akan

tetap mengalami perubahan kedepannya. Sementara itu, penting bagi para klinisi

untuk menggunakan pengertian yang telah ditetapkan oleh konsensus, selain itu

agar dapat digunakan secara luas, interpreter yang terlibat dalam konsensus harus

mencapai suatu kesepakatan yang utuh akan gambaran dan deskripsi mengenai

apa dan bagaimanakah gambaran honeycomb lung itu.

Ketidaksepakatan yang timbul akibat diagnosis CT dari honeycomb lung

dapat dijelaskan akibat kurangnya pre-spesifikasi konsensus dan referensi

berbagai gambaran honeycomb lung, misal menggunakan the International Labor

Office classification of pneumoconiosis, dengan begitu diharapkan dapat dicapai

kesepakatan yang lebih tinggi diantara para observer dalam diagnosis honeycomb

lung pada kasus IPF. Karena tujuan akhir dari diagnosis adalah untuk

mengidentifikasikan pasien yang memiliki kecenderungan berkembangnya

penyakit yang progresif dan dapat meninggal dalam jangka waktu beberapa tahun

kedepannya, pola pre-spesifiasi honeycombing harus selalu direvisi berdasarkan

hasil observasi prospektif yang telah dilakukan saat ini, bergantung dengan

kesepakatan yang telah ditetapkan konsensus. Revisi merupakan tugas yang harus

dinisiasi dan dilakukan oleh para ahli radiologis dengan menimbang bahwa

keberadaan dan ekstensi dari honeycombing merupakan temuan terpenting dari

thin-section CT untuk mencapai diagnosis yang tepat dan benar [39-41,43,44,47].