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Journal affiliated with the

Associação Brasileirade Editores Científicos

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pyISSN 1413-3555

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010

© Revista Brasileira de Fisioterapia

ii

Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996.

v. 14, n. 2 (mar./abr. 2010). Bimestral Sumários em Inglês e Português ISSN 1413-3555

1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia.

ISSN 1413-3555

Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 2

INFORMAÇÕES BÁSICAS

A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em

Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo

somente é publicado apenas após a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato.

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a qualquer outra publicação.

O título abreviado da revista é Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografi as, notas de rodapé, referências e legendas bibliográfi cas.

Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa

autorização dos editores.

MISSÃO: publicar artigos científi cos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profi ssional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e

aplicados sobre a prevenção e tratamento das disfunções de movimento.

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The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies

in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is

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MISSION: to publish scientifi c articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on

the prevention and treatment of movement disorders.

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Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br

Revisão/Review

Librarian: Dormélia Pereira Cazella

CRB 8/4334

Sumário / Summary

iii

ISSN 1413-3555



EDITORIAL

v Enfi m, estamos no MEDLINE!

At last, we are in the MEDLINE!

Sérgio Teixeira Fonseca, Tania de Fátima Salvini

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

91 Efeitos negativos da insufi ciência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional

Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

99 Correlação entre classifi cação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônica

Relationship between quality of life and the CEAP clinical classifi cation in chronic venous disease

Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonçalves, Túlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias

106 Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e

indivíduos saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória

Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at

rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver

Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simões, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva

114 Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes

intensidades do ultrassom

Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic

ultrasound

Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, José A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

121 Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36

Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho,Anamaria S. Oliveira.

127 Effect of continuous positive airway pressure on fl uid absorption among patients with pleural effusion

due to tuberculosis

Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido à

tuberculose

Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

133 Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da

biofotogrametria computadorizada

Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis

Denise H. Iunes, Maria B. B. Cecílio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida

141 Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação

tátil-cinestésica durante a internação hospitalar

Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during

hospitalization

Andréia M. Ferreira, Niélsy H. P. Bergamasco

149 Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativa

Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach

Lúcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Iêda M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

158 Análise eletromiográfi ca da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular

Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise

Valdinar A. R. Júnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Júnior,Jake C. Carmo

166 Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confi abilidade

Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability

Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Núbia M. F. V. Lima

iv

175 Concordância e confi abilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de

movimento cervical em adultos jovens

Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among

young adults

Lidiane L. Florêncio, Patrícia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Kátia S. Pegoretti, Maria C. Gonçalves,Débora Bevilaqua-Grossi

ÍNDICE/INDEX

INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL

ISSN 1413-3555

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010

©Revista Brasileira de Fisioterapia

Enfi m, estamos no MEDLINE!At last, we are in the MEDLINE!

A Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF), publicada pela Associação Brasileira de Pós-Graduação e Pesquisa em

Fisioterapia (ABRAPG-FT), agrega, em diversas funções, docentes de universidades brasileiras envolvidos na

Pós-Graduação em Fisioterapia e Ciências da Reabilitação.

Historicamente, a RBF veio, por meio da ação de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade

Federal de São Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido à ausência de revistas científi cas

de edição e circulação nacional na área de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicação

de artigos científi cos, desde a sua primeira edição, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade

científi ca. Com o crescimento da Pós-Graduação nas áreas de Fisioterapia e Ciências da Reabilitação e com o

apoio de diversas instituições de ensino brasileiras, ocorreu um aumento signifi cativo da qualidade da revista,

assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovação da indexação da Revista Brasileira de

Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base .

A indexação na SciELO em 2006, sob a liderança da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos

importantes da sua história .

Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser incluída

nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no fi nal de 2007, recebemos a notícia da inclusão da RBF

nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Th omson

Scientifi c). Por meio dessas inclusões, a RBF tornou-se o primeiro periódico da área na América Latina a atingir

esse nível de indexação.

Devido à sua posição estratégica para o desenvolvimento dos cursos de Pós- Graduação da área no Brasil, a

RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compõem seu corpo editorial e de diversas instituições

de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de São Carlos, a Univer-

sidade de São Paulo e a Universidade Nove de Julho. Além disso, a RBF tem sido apoiada fi nanceiramente por

diversas agências estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios

têm sido complementados com verbas de assinatura e pelo fi nanciamento dado pelo Conselho Regional de

Fisioterapia da terceira região (CREFITO-3). Graças a isso, tem sido possível promover um crescimento expres-

sivo na qualidade da RBF.

Como resultado do esforço individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios

institucionais recebidos, o número e a qualidade dos artigos enviados à RBF têm crescido enormemente nos úl-

timos anos. O aumento do número de manuscritos submetidos à RBF e da qualidade dos artigos publicados vem

v

Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):v-vi.v

contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeção interna-

cional, os editores da revista submeteram-na, em março de 2009, à indexação na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a

nossa terceira submissão iniciada em 2004.

Há exatamente um ano após o envio de nossa última solicitação, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade

que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por

autoridades internacionais na área de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical

Th erapy) para ser indexada e incluída na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010,

poderão ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalização e aumento da

citação da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da área no mundo. Essa conquista não poderia ser obtida sem o

envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo à revista. Dessa forma, dedicamos essa vitória à equipe da secretaria da

RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de área e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3,

às instituições de ensino e agências de fomento que acreditaram que é possível fazer uma revista de nível internacional no Brasil.

Parabéns a toda área, pois essa é uma conquista para ser celebrada.

Sérgio Teixeira Fonseca

Tania de Fátima Salvini

vi

Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):v-vi.

ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Efeitos negativos da insufi ciência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcionalNegative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury1, Antonio F. Brunetto2†, Ricardo D. Aydos3

Resumo

Objetivo: Avaliar a função pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insufi ciência renal crônica (IRC) em hemodiálise e

em pacientes após transplante renal. Métodos: Foram avaliados 72 indivíduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodiálise (GD)

há mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) há, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudáveis para grupo controle

(GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, pressões inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) máximas e teste da

caminhada em seis minutos (TC6min). Para análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nível mínimo de signifi cância

<0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente signifi cativos (p<0,01) para: diminuição da função pulmonar

no GD para Capacidade vital forçada (CVF), Volume expirado forçado (VEF1), Ventilação voluntária máxima (VVM), Capacidade

vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuição do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer);

associação (qui-quadrado) entre diminuição da PImax e pertencer ao GD (0,5=ג, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD

e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlação signifi cativa (coefi ciente de

Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Conclusões: Pode-se concluir que existem alterações na capacidade funcional e

na função pulmonar do paciente com IRC em hemodiálise, as quais são indicativas de prejuízos funcionais que não se apresentam

completamente revertidos no paciente transplantado renal.

Palavras-chave: hemodiálise; transplante renal; espirometria; músculos respiratórios; capacidade funcional.

Abstract

Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in

patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least

six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG).

All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and

using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum signifi cance level

of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1

and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square)

between decreased MIP and belonging to the DG (0.5=ג, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG

(p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc), and between MIP and MEP (Pearson’s coeffi cient; r=0.752; p<0.01).

Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely

reverted in the kidney transplant patients.

Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.

Recebido: 13/03/08 – Revisado: 31/03/09 – Aceito: 18/08/09

1 Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil

2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil

3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil

† In Memorian

Correspondência para: Juliana Loprete Cury, Rua Antônio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3º Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: [email protected]

91

Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.91

Introdução A insufi ciência renal crônica (IRC) é uma condição pato-

lógica irreversível caracterizada pela perda da capacidade de

manutenção da homeostase pelos rins. Os rins regulam fun-

ções vitais do organismo como equilíbrio hídrico, ácido-básico

e eletrolítico, participando de funções hormonais e regulação

da pressão arterial. O paciente com IRC necessita de terapia

dialítica, como hemodiálise e diálise peritoneal para sobrevi-

vência, pois elas substituem parcialmente a função dos rins

comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma solução

defi nitiva mediante transplante renal, se possível1.

O número de pacientes portadores de IRC vem crescendo

nos últimos anos. Em 1994, o Brasil tinha 24.000 pacientes

mantidos em programa dialítico2 . Em 2004, dados mundiais

mostram os Estados Unidos, o Japão e o Brasil como os três

primeiros em número de pacientes com IRC; sendo que o

Brasil apresentava mais de 58.000 casos. Em termos mundiais,

espera-se um salto de 1.371.000 pacientes em diálise em 2004

para mais de 2.000.0000 de pacientes em 2010, evidenciando

um aumento na prevalência dessa doença2,3.

O paciente com IRC em diálise pode desenvolver disfun-

ções em vários sistemas, como muscular, ósseo, cardiovascular,

metabólico e respiratório. O sistema muscular é gravemente

afetado, e existem diversos fatores causais inter-relacionados

no desenvolvimento dos problemas musculares nos pacientes

com IRC. Dentre eles, destacam-se a diminuição da ingestão

protéico-calórica, atrofi a muscular por desuso e desbalanço

protéico muscular, que afetam principalmente as fi bras mus-

culares tipo II; redução do leito vascular e capilar; presença

de calcifi cação intravascular e diminuição do fl uxo sanguíneo

local. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia

urêmica e são comumente descritos na literatura para múscu-

los esqueléticos como deltoide, quadríceps e abdominais4-9.

Os músculos responsáveis pelo ato respiratório, como

diafragma, intercostais, entre outros, são classifi cados como

músculos esqueléticos e podem apresentar diminuição das

propriedades de força e endurance muscular decorrente da

miopatia urêmica. Alguns autores10 estudaram o comprome-

timento da uremia no músculo diafragma e concluíram que

existe perda da força com a uremia severa. O défi cit ventilatório

decorrente desse comprometimento na musculatura respira-

tória, associado a outros comprometimentos teciduais pulmo-

nares, compromete a função desse sistema, contribuindo para

a diminuição da capacidade pulmonar11,12.

São encontradas outras complicações do tecido pulmonar

nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame

pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fi brose e

calcifi cação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminui-

ção do fl uxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia13,14. Existem

ainda défi cits no fornecimento de O2 para os músculos em conse-

quência da diminuição da microcirculação periférica, diminuição

da síntese de ATP muscular por defi ciências na utilização de

carboidratos, indícios de resistência à insulina e alterações das

enzimas glicolíticas e redução da oxidação dos ácidos graxos15-17.

Algumas alterações encontradas no paciente com IRC em

diálise também são observadas em pacientes transplantados,

mesmo depois de restabelecida a função renal. Essas alterações

podem ser atribuídas, em parte, à terapia imunossupressora

que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medica-

mento associado com diminuição da síntese e aumento do

catabolismo protéico, podendo difi cultar o retorno completo

das funções do paciente transplantado renal18-20.

Com base no exposto, as modifi cações encontradas nos siste-

mas muscular, metabólico, circulatório e pulmonar podem estar

envolvidas de forma direta na diminuição da função pulmonar e

na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam não

estar totalmente revertidas após o transplante renal. Não se sabe

ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional des-

ses pacientes. Destaca-se, como hipóteses deste estudo, que as

complicações musculares da IRC afetam de forma signifi cativa

a musculatura respiratória, prejudicando a função pulmonar e

a capacidade funcional dos pacientes em hemodiálise e que as

alterações pulmonares e de capacidade funcional estão presentes

nos pacientes mesmo após o transplante renal. Os métodos de

avaliação da função pulmonar por meio de espirometria e pres-

sões respiratórias máximas e da capacidade funcional por meio

de teste da caminhada em seis minutos (TC6min) possibilitam

uma análise precisa e de fácil uso clínico dos componentes paren-

quimatosos, de via aérea, de bomba muscular respiratória e de-

sempenho funcional circulatório e metabólico desses pacientes.

O objetivo deste estudo foi avaliar a função pulmonar e a

capacidade funcional do paciente com IRC em hemodiálise e

em transplantados renais.

Materiais e métodos Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pes-

quisa com Seres Humanos (CEP/UNIGRAN) do Centro Univer-

sitário da Grande Dourados, sob parecer número 010/2006. Foi

realizado um estudo observacional transversal no período de

julho a novembro de 2006, no qual foram analisados todos os

72 indivíduos, entre 24 e 71 anos, que realizavam hemodiálise

e os que constavam da lista de transplantados renais de uma

cidade do interior do Mato Grosso do Sul (MS). Todos os ava-

liados participaram voluntariamente do estudo e assinaram

um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado

de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde/Ministério da Saúde.

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto†, Ricardo D. Aydos

92

Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.

Não foram incluídos 28 sujeitos que apresentaram histó-

rico de tabagismo ou ex-tabagistas há menos de 5 anos, hiper-

tensão descontrolada, doença cardíaca isquêmica recente (3

meses ou menos), angina instável, arritmias cardíacas graves,

doenças ortopédicas limitantes da atividade física, doenças

respiratórias e neurológicas.

Os indivíduos foram divididos em 3 grupos: grupo diálise

(GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD,

foram incluídos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens

e 5 mulheres) que realizavam hemodiálise regularmente há

pelo menos 6 meses, estáveis clinicamente, sem anemia e sob

acompanhamento médico. Esse grupo apresentou dois sujei-

tos ex-tabagistas há mais de 10 anos. O GT foi composto por 10

indivíduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao

transplante renal há pelo menos 6 meses, estáveis sob ponto de

vista clínico e cirúrgico e também sob acompanhamento clí-

nico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivíduos

saudáveis escolhidos por conveniência, da mesma faixa etária

e gênero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos

critérios de não inclusão.

Todos os indivíduos realizaram avaliação funcional para os

seguintes parâmetros: função pulmonar (espirometria e força

muscular respiratória) e capacidade funcional. Todos os testes

foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD,

as avaliações foram realizadas no segundo e no terceiro dia de

hemodiálise na semana (quarta e sexta ou quinta e sábado)21.

A avaliação da função pulmonar foi realizada utilizando-se

a espirometria, que seguiu os critérios estabelecidos pela Ame-

rican Th oracic Society22, com valores de referência descritos por

Knudson et al.23. A interpretação dos testes seguiu as orientações

das diretrizes para testes de função pulmonar publicadas pela

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24. Para teste,

foi utilizado o espirômetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona

di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parâmetros:

capacidade vital forçada (CVF), volume expirado forçado no

primeiro segundo (VEF1), índice de Tüff enau (VEF1/CVF%),

fl uxo expiratório forçado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fl uxo

expiratório (PEF), ventilação voluntária máxima (VVM) reali-

zada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente

(VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as

provas reprodutíveis com variação inferior a 5%, e foi selecio-

nado o maior valor para estudo.

A força muscular respiratória foi avaliada por meio do teste

de pressões respiratórias máximas, seguindo protocolo de Black

e Hyatt25. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos, uti-

lizando um manovacuômetro analógico (Comercial Médica/

M120/São Paulo/SP/Brasil). As mensurações foram realizadas

por 3 vezes ou até que o valor se tornasse reprodutível, e foi

considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de

referência para população normal seguiram os descritos por

Neder et al.26 para a população brasileira. Os valores de PImax

foram classifi cados de acordo com o valor de risco para com-

plicações pós-operatórias, proposto por Bellinetti e Th omson27,

como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do

previsto.

Para avaliação da capacidade funcional, foi realizado o

TC6min, validado por Guyatt et al.28 para pacientes com in-

sufi ciência cardíaca com valores de referência descritos por

Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um

corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pa-

cientes foram incentivados com frases padronizadas a cada

minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensura-

ções dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho

do paciente: frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica

(PAS) e diastólica (PAD), frequência respiratória (FR) e o valor

da dispneia referida pelo indivíduo por meio da visualização da

escala de Borg no início (i) e no fi nal ( f ) do teste30.

Os resultados estão demonstrados em média (desvio-padrão)

com nível de signifi cância <0,05. Para comparação dos grupos

nos parâmetros com distribuição normal, utilizou-se ANOVA

de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Signifi cant

Diff erence). Para os parâmetros que apresentaram distribuição

não normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc

Mann-Whitney (utilizado apenas no parâmetro peso). Para

correlação, utilizou-se o coefi ciente de correlação de Pearson,

pois as variáveis correlacionadas apresentaram distribuição

normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associação

de grupos e variáveis. Para análise estatística, utilizou-se o

programa SPSS 12.0.

Resultados Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos são homogê-

neos, apresentando diferença apenas quanto ao parâmetro

peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.

Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria

(Tabela 2), que existem diferenças entre os grupos para os

parâmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para

CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores

pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. É interessante

Tabela 1. Características dos sujeitos.

* Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031

Mann-Whitney).

Diálise(n=32)

Transplante(n=10)

Controle(n=30)

p-valor

Idade (anos) 43,91 (2,32) 50,4 (2,79) 48,4 (2,6) 0,26

Peso (Kg) 65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23) 0,05*

Altura (m) 1,67 (0,01) 1,71 (0,02) 1,67 (0,01) 0,4

IMC (Kg/m2) 23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78) 0,15

Efeitos negativos da IRC na função pulmonar e na capacidade de exercício

93


notar que os parâmetros CVF e VVM apresentaram valores

dentro da normalidade (média>80% previsto) nos três grupos.

Quando se classifi cou a espirometria dos sujeitos dos três

grupos em função ventilatória normal e distúrbios obstrutivos,

restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distúrbio

misto no GD (ex-tabagista há 11 anos), sete casos de distúrbio

restritivo no GD e um caso de distúrbio restritivo no GT. Os

demais indivíduos apresentavam função ventilatória normal.

Na avaliação da força muscular respiratória (Tabela 2, Figuras

1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax

no grupo GD quando comparado com o GC. O GD também

apresentou menor valor para PImax quando comparado com

o GT., porém esse grupo apresentou tendência de a PImax ser

menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas

para o GD, quando comparado com o GC, porém com uma

tendência para o GT também ser menor em relação ao GC.

A classifi cação da força muscular inspiratória em relação

à porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do

GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apre-

sentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto.

Esse resultado apresenta signifi cância estatística no teste do

qui-quadrado (X2=20,93, gl=2, p<0,001) e força de associação

de 50% (0,5=ג, p<0,001), quando se analisa a PImax como vari-

ável dependente, estando, portanto, os indivíduos do GD com

maiores chances de apresentarem força muscular inspiratória

menor que a população em geral.

A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto

para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando

analisados os valores da distância total percorrida em cada

grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam

mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que

caminharam mais que 500 metros (valor esperado como

mínimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31.

Tais resultados não foram signifi cativos para associação no

Diálise(n=32)

Transplante(n=10)

Controle(n=30)

p-valor

CVF (%prev) 91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 *

VEF1(%prev) 91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 *

VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2) 0,26

FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2

PEF (L/s) 7,47 (0,32) 8,25 (0,44) 6,69 (0,44) 0,09

VVM (%prev) 82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 *

PImax (cm H2O) 67,19 (4,1) 87,0 (5,1) 94,13 (3,5) <0,01 *

PEmax (cm H2O) 76,25 (5,06) 89,2 (6,1) 107,6 (4,59) <0,01 *

* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signifi cant Difference);

CVF (F2,69

=6,777, p=0,002 – LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F2,69

=10,592, p<0,001 – LSD

GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F2,69

= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001,

GC>GT p=0,002); PImax (cm H2O): (F

2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD

p<0,001); PEmax (cm H2O): (F

2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001).

Tabela 2. Resultados da função pulmonar nos três grupos.

Diálise(n=32)

Transplante(n=10)

Controle(n=30)

p-valor

TC6min (m) 434,69 (13,25) 456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01**

FCi (bpm) 81,88 (2,21) 76,9 (4,54) 74,77 (2,25) 0,09

FCf (bpm) 99,0 (3,67) 88,9 (5,1) 95,1 (2,24) 0,25

FRi (cpm) 18,44 (0,49) 17,30 (0,79) 16,4 (0,59) 0,03*

FRf (cpm) 22,5 (0,71) 24,1 (0,82) 21,43 (0,73) 0,16

PASi (mm Hg) 144,38 (3,2) 132,5 (5,54) 116,5 (2,29) <0,01**

PASf (mm Hg) 152,66 (4,15) 145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01**

PADi (mm Hg) 92,81 (2,74) 84,5 (2,83) 75,0 (1,9) <0,01**

PADf (mm Hg) 92,5 (2,91) 82,0 (3,27) 77,5 (1,71) <0,01**

Borgi 1,06 (0,04) 1,1 (0,1) 1,0 (0,0) 0,3

Borgf 1,88 (0,26) 2,2 (0,36) 1,33 (0,15) 0,09

Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos.

*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least

Signifi cant Difference); TCP6min: (F2,69

=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT

p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F2,69

=3,738, p=0,029 - LSD

GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69

=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT

p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F2,69

=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi:

(F2,69

=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69

=10,365,

p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf:

(2,546, p=0,086).

Figura 1. Variação da PImax (%previsto) entre os 3 grupos.

GD GT GC

0

50

100

150

PIm

ax (

% p

revi

sto)

*

†

*GC>GD (p<0,001) e † GT>GD (p=0,008).

Figura 2. Variação da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.

GD GT GC

0

30

60

90

120

150

180

PEm

ax (

% p

revi

sto)

*

*GC>GD (p<0,001).


94


teste qui-quadrado, mas pôde-se observar uma tendência de

os indivíduos com IRC caminharem menos que o esperado

para a população geral. Isso pode ser melhor evidenciado

quando o resultado do TC6min foi comparado com os valores

de referência30. Encontrou-se diferença signifi cativa entre os

grupos no teste ANOVA (p<0,0001), sendo as diferenças entre

GC>GD (LSD p<0,001) e GC>GT (LSD p<0,05), sendo a média

do TC6min no GD de 56,9% do previsto; no GT, de 62,3% do

previsto e, no CG, de 70,2% do previsto.

Observou-se correlação positiva entre CVF e Pimax

(r=0,310; p<0,05), CVF e PEmax (r=0,332;p<0,05), VVM e Pimax

(r=0,463; p<0,001), VVM e PEmax (r=0,430; p<0,001), PImax e

PEmax (r=0,752 com p<0,001) (Figura 3).

Houve correlação entre a CVF e o TC6min (r=0,355, p=0,046)

e entre a CVF e a VVM (r=0,469, p=0,007) apenas no GD.

Discussão Neste estudo, pode-se observar que o GD apresentou piores

resultados para função pulmonar (CVF, VEF1, VVM, PImax e PE-

max) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com

GC. Destaca-se que o pior resultado encontrado para o GD foi

a signifi cativa diminuição da força muscular inspiratória e sua

correlação com a perda proporcional da força muscular expira-

tória. O GT também apresentou resultados inferiores para fun-

ção pulmonar (VVM e PImax) e capacidade funcional (TC6min),

quando comparado com o GC. Chamam a atenção os resultados

de correlação positiva entre força muscular respiratória (PImax

e PEmax) e os parâmetros volumétricos (CVF) e de funciona-

mento global do sistema respiratório (VVM) nos grupos estuda-

dos, sugerindo que o parâmetro força muscular é o componente

principal e que mais infl uenciou no prejuízo da função pulmonar

dos pacientes em hemodiálise e transplantados renais.

Os mecanismos propostos para explicar os piores resulta-

dos do componente volumétrico, defi nido pela diminuição da

CVF e índice VEF1/CVF% dentro da normalidade24, com ten-

dência de os sujeitos apresentarem distúrbios restritivos, en-

contrados neste estudo não estão totalmente esclarecidos na

literatura, mas os autores propõem como principais distúrbios

associados a esses resultados: edema pulmonar crônico e, mui-

tas vezes, subclínico, diminuição da albumina sérica com con-

sequente desequilíbrio hídrico e protéico na microcirculação,

fi brose intersticial e calcifi cações do parênquima pulmonar

e árvore brônquica, infecções de repetição, alveolite e fi brose

por corticoterapia nos pacientes em imunossupressão em uso

desse medicamento. Estudos que avaliam a função pulmonar

de pacientes com IRC em diálise e após transplante renal des-

crevem resultados similares aos encontrados neste estudo e

auxiliam a explicar os mecanismos de lesão14,31-33.

Um dos primeiros estudos a demonstrar o comportamento

da função pulmonar no paciente com IRC em várias fases de

evolução da doença foi realizado por Bush e Gabriel34. Esses

autores estudaram 80 pacientes, sendo 20 pacientes com IRC

sob tratamento clínico apenas (pré-diálise), 20 pacientes em

diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), 20 pacientes

em hemodiálise e 20 pacientes transplantados renais. Avalia-

ram os parâmetros CVF, VEF1, VEF1/CVF%, PEF, CPT (capaci-

dade pulmonar total) e VR (volume residual) como parâmetros

espirometicos e difusão de CO (monóxido de carbono). Encon-

traram valores dentro da normalidade para o grupo pré-diálise;

pequena redução nos parâmetros espirometricos e grande

redução na difusão de CO nos pacientes em DPAC; pequena

redução nos parâmetros espirometricos, mas com aumento do

VR, no grupo hemodiálise e valores espirométricos dentro da

normalidade para o grupo pós-transplante, porém com dimi-

nuição da CPT, difusão de CO e o menor valor do VR. Não en-

contraram correlação entre os parâmetros da função pulmonar

com os exames bioquímicos, duração e severidade da IRC.

Outro componente que está diminuído no GD e no GT, na

avaliação espirométrica, é a VVM. Os 3 grupos encontram-se

dentro do limite de normalidade (>80% do previsto), porém

com menores valores quando comparados com o GC, mos-

trando que o paciente com IRC em hemodiálise e o paciente

transplantado renal apresentam limitação na sua capacidade

ventilatória. Encontrou-se apenas um relato desse parâmetro

na avaliação da função pulmonar35 em pacientes com IRC,

porém o autor não comparou o valor obtido com valores de

normalidade. Também foi encontrada correlação entre VVM

e CVF no GD, sugerindo que a redução da VVM aparece na-

queles indivíduos que tem menor CVF. Isso pode ser mais um

fator indicativo do efeito negativo da diminuição do volume

pulmonar, mesmo ainda dentro dos limites da normalidade,

podendo levar um prejuízo funcional ao indivíduo com IRC.

Figura 3. Correlação entre PImax e PEmax (r=0,752; p<0,01).

= GD; = GT; Δ = GC


95


A diminuição da força muscular tanto inspiratória quanto

expiratória encontrada nos grupos GD e GT demonstra que

a IRC afeta de forma signifi cativa os músculos respiratórios,

tanto inspiratórios quanto expiratórios. Isso pode ser interpre-

tado pela correlação positiva encontrada entre PImax e PEmax,

mostrando que a força muscular respiratória está diminuída

de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos

dois componentes (inspiratório e expiratório) e, mesmo após o

transplante renal, o paciente não parece recuperar totalmente

a força muscular respiratória, revelando que outros fatores

além da uremia mantêm o défi cit muscular nessa população.

Os fatores causais relacionados com a diminuição do com-

ponente força muscular respiratória são descritos na literatura

como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia

urêmica. Eles incluem diminuição da massa muscular (área de

secção transversa, principalmente das fi bras tipo II) encon-

trada em estudos em cobaias e humanos, diminuição do meta-

bolismo oxidativo, diminuição da síntese protéica muscular e

diminuição da concentração plasmática de cálcio6-10.

Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso

de corticoterapia imunossupressora difi culta a recuperação

das fi bras musculares após o transplante renal por causar

diminuição da síntese protéica muscular e prejudicar o me-

tabolismo oxidativo18-20. Outros fatores, como a faixa etária da

população, o sedentarismo e a não existência de programas de

reabilitação empregados de forma sistemática para o paciente

transplantado renal no Brasil, podem levar o indivíduo a per-

manecer com défi cits que podem ter infl uências negativas no

seu prognóstico funcional.

Alguns autores relatam avaliação dos músculos respirató-

rios em pacientes com IRC. Gómez-Fernández et al.36 foram uns

dos primeiros autores a relatar a avaliação das pressões respira-

tórias máximas nessa população. Eles avaliaram pacientes com

IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuição da PImax

nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando compa-

rados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35

também encontraram resultados similares aos encontrados

neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminui-

ção da força muscular respiratória existe, e a patogenia dessa

condição é similar à que ocorre na musculatura periférica.

Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os

indivíduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando

comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 avaliaram o TC6-

min e relataram que os indivíduos com IRC andavam menos

que o considerado normal, sendo a média de 405 metros para

pacientes em hemodiálise, valor pouco inferior aos encontra-

dos neste estudo. Becker-Cohen et al.38 avaliaram o TC6min em

crianças e adultos jovens com IRC que realizaram transplante

renal e que ainda permaneciam em hemodiálise. Encontraram

valores dentro da normalidade e, apesar de não haver valores

preditivos específi cos para crianças, eles verifi caram que elas

andavam, em média, apenas 100 metros a menos que os adul-

tos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.

A diminuição da capacidade funcional é de causa multi-

fatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratórios e

musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e

utilizar o O2 podem estar prejudicadas. No presente estudo, ve-

rifi cou-se que o componente que apresentou maior prejuízo e,

dessa forma, infl uência negativa sobre a capacidade funcional,

foi o da função pulmonar, com correlação positiva entre a CVF

e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pe-

quena redução da CVF pode infl uenciar o desempenho desses

indivíduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valo-

res da CVF estarem dentro dos parâmetros de normalidade.

Outro fator não avaliado neste estudo, mas de interesse

funcional, é que pacientes com IRC podem apresentar redução

no consumo de O2 (VO

2)4, como descrito por Sietsema et al.39,

que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de

O2 máximo maiores que 17.5 mL/min/kg são preditores fortes

e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando

que a avaliação da capacidade funcional é essencial no acom-

panhamento de pacientes com IRC.

O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar

a evolução do paciente no decorrer da doença e também para

avaliar os benefícios de programas de reabilitação desenvolvi-

dos nestes indivíduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco em-

pregado na avaliação do paciente com IRC, e essa doença não

constar das indicações do TC6min descritas pela American Th o-

racic Society30, os resultados do TC6min podem ser utilizados de

maneira prática pelo fi sioterapeuta que atua em unidades de

hemodiálise e centros de atendimento a pacientes transplanta-

dos renais. Isso é reforçado no estudo de Reboredo et al.40, que

avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlaciona-

ram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser

utilizado como forma de avaliação para pacientes com IRC.

Com relação às características antropométricas da popu-

lação estudada, observou-se que a amostra é homogênea para

os parâmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferença

signifi cativa em relação ao peso. Apesar de não ser proposta

de este estudo avaliar o estado nutricional, verifi cou-se que a

média dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade

para o IMC. Esse resultado é positivo, pois o baixo peso é um

fator de pior prognóstico para doenças crônicas, e o sobrepeso

um fator de risco para doenças cardiovasculares41.

Algumas difi culdades foram encontradas para a realização

dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam

limitações e complicações após a sessão de hemodiálise que

difi cultaram a realização de todos os testes funcionais. Não foi

possível equiparar o número de sujeitos do GT com os demais

grupos, pois esses indivíduos não aderiram ao projeto em sua


96


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maioria, difi cultando uma homogeneidade maior entre os gru-

pos avaliados.

Conclusões Analisando os resultados, pode-se concluir que a força mus-

cular respiratória, a função pulmonar e a capacidade funcional

para pacientes com IRC em hemodiálise e transplantados renais

apresentam valores inferiores aos da população em geral; sendo

que os pacientes em hemodiálise possuem um maior com-

prometimento da função muscular e pulmonar quando com-

parados aos transplantados renais. Com base nas correlações

encontradas entre a força muscular respiratória e os parâme-

tros CVF e VVM, infere-se que a força muscular é o componente

respiratório estudado mais afetado no indivíduo com IRC.

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98


ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Correlação entre classifi cação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônicaRelationship between quality of life and the CEAP clinical classifi cation in chronic

venous disease

Regina M. F. Moura1, Gabriela S. Gonçalves2, Túlio P. Navarro3, Raquel R. Britto4, Rosangela C. Dias4

Resumo

Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença venosa crônica (DVC) e analisar a relação entre QV e severidade da doença.

Métodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes

foram classifi cados quanto à severidade da DVC pela classifi cação clínica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic

distribuition of disease, Pathophysiologic fi ndings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP

4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionário SF-36. Para comparação dos escores do SF-36 entre os

grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para verifi car associação entre QV e CEAP, o coefi ciente de correlação de Spearman. Foi

considerada diferença estatisticamente signifi cativa p<0,05. O programa estatístico SPSS, versão 16.0 foi utilizado para as análises.

Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a média de idade foi signifi cativamente maior (p<0,001) entre os indivíduos CEAP 4, 5,

6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domínios do Componente Saúde Física (CSF) do SF-36 apresentaram

escores signifi cativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento físico e funcional. Apenas

os domínios do CSF apresentaram correlação negativa e estatisticamente signifi cativa com a CEAP. Conclusões: Os aspectos físicos

e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor

compreensão dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenções terapêuticas nessa população.

Palavras-chave: qualidade de vida; insufi ciência venosa; fi sioterapia.

Abstract

Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between

QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis

of CVD. The participants were classifi ed according to disease severity using the CEAP clinical classifi cation (Clinical manifestations,

Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological fi ndings). They were then divided into two groups: CEAP

1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36

questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was

used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically signifi cant with p < 0.05. The

SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean

age was signifi cantly higher (p<0.001) among participants classifi ed as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classifi ed as

CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented signifi cantly lower scores in the CEAP

4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component

presented statistically signifi cant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were

more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These fi ndings may contribute to a better understanding of the effects of

CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.

Key words: quality of life; venous insuffi ciency; physical therapy.


1 Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil

2 Fisioterapeuta

3 Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil

4 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil

Correspondência para: Regina Márcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]

99


Introdução A Qualidade de Vida (QV) é um construto subjetivo que

envolve autopercepção, composto por múltiplas dimensões

positivas, negativas e bidirecionais, como função física, bem

estar emocional e social1. A avaliação da QV tem sido consi-

derada um importante critério de avaliação do impacto das

doenças crônicas no cotidiano das pessoas e da efetividade

de tratamentos e intervenções na área da saúde2,3.

A Doença Venosa Crônica de membros inferiores (DVC) é

defi nida como uma disfunção no sistema venoso decorrente

da hipertensão venosa, a qual é causada por incompetência

valvular e/ou obstrução do fl uxo venoso. Essa anormalidade

venosa pode ser congênita ou adquirida, podendo acometer

tanto o sistema venoso superfi cial como o profundo4-6.

As manifestações clínicas decorrentes da DVC podem

ser classificadas com base na classificação Clinical mani-

festations, Etiologic factors, Anatomic distribuition of disease,

Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa clas-

sificação, os sinais clínicos são categorizados em sete clas-

ses, sendo: Classe C0 - sinais de doença venosa não visíveis e

não palpáveis; Classe C1 - telangectasias ou veias reticulares;

Classe C2 - veias varicosas; Classe C

3 - edema; Classe C

4 - al-

terações da pele e tecido subcutâneo decorrentes da doença

venosa (4a – pigmentação ou eczema e 4b – lipodermato-

esclerose ou atrofia branca); Classe C5 - alterações de pele

com úlcera cicatrizada e Classe C6 - alterações de pele com

úlcera ativa6.

Os sinais como veias varicosas, edema, alterações trófi cas

da pele e úlcera e os sintomas como dor, câimbras, prurido e

sensação de pernas pesadas, queimação e latejamento são fre-

quentemente associados às limitações nas atividades de vida

diária e no desempenho funcional, além de alterações psico-

lógicas e mudanças na percepção do estado de saúde5,7-11.

A DVC é uma doença que apresenta alta prevalência,

morbidade e cronicidade 5,12-15. Em estudos epidemiológicos

brasileiros foram evidenciados dados relacionados à preva-

lência da DVC em 35,5% da população, sendo 1,5% de úlcera

varicosa aberta ou cicatrizada16 e à incidência de 50% da DVC

entre mulheres17. Além disso, foi observado que o envelheci-

mento, o número de gestações e o sexo feminino são impor-

tantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença e

suas complicações16,17.

O impacto negativo da DVC na QV é referido por alguns

autores9,12-14, particularmente em relação aos domínios dor,

função física e mobilidade. A depressão e o isolamento social

também são reportados como manifestações decorrentes da

DVC, sobretudo no estágio mais avançado da doença, carac-

terizado pela presença da úlcera varicosa não cicatrizada7,18.

A avaliação da QV é um modo de análise de aspectos

que merecem ser considerados como saúde física, estado

psicológico, nível de independência, relações sociais, crenças

pessoais, relação com as características do ambiente, função

cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, percep-

ção de doença, dor, autoestima, imagem corporal e sono.

As informações sobre QV têm sido incluídas tanto como

indicadores para avaliação da efi cácia, efi ciência e impacto

de determinados tratamentos, quanto na comparação entre

procedimentos para controle de problemas de saúde. A ava-

liação da QV na prática clínica é, portanto, uma ferramenta

importante, particularmente como uma variável de desfecho

capaz de verifi car o impacto da doença e de seu tratamento

na vida do indivíduo2,19-22.

Na maioria das vezes, os efeitos de intervenções terapêu-

ticas e da própria doença em pacientes com DVC têm sido

baseados apenas em resultados clínicos (testes laboratoriais,

sinais e sintomas, exames por imagem) e essas medidas não

são capazes de mensurar a percepção que o indivíduo tem da

sua doença e qual o seu impacto na QV, tornando-se neces-

sária a utilização de outros instrumentos para realização de

uma avaliação mais integral5,20,22.

A etiologia, o diagnóstico e o tratamento da DVC têm sido

bastante estudados, porém, a magnitude do impacto das ma-

nifestações clínicas dessa doença na QV e nos aspectos fun-

cionais ainda necessita de análises mais aprofundadas, visto

que uma visão mais abrangente de como a doença infl uencia

a vida do indivíduo permite uma abordagem terapêutica mais

direcionada e consequentemente mais efi ciente4,5. Portanto,

o objetivo deste estudo foi avaliar a QV na DVC e analisar a

correlação entre QV e severidade da doença.

Materiais e métodos Trata-se de estudo observacional, transversal, realizado

no ambulatório de angiologia e cirurgia vascular do Hospital

Odilon Behrens - Belo Horizonte/ MG – Brasil, no período de

agosto de 2006 a abril de 2007. Este estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Odilon Behrens (pa-

recer nº 83/2006). Todos os participantes assinaram termo de

consentimento livre e esclarecido após receberem informações

sobre o estudo.

Foram avaliados pacientes com idade superior ou igual a 18

anos, sem restrições quanto ao sexo e que tinham diagnóstico

de DVC. Indivíduos com insufi ciência renal crônica, insufi ci-

ência cardíaca congestiva descompensada, doença pulmonar

obstrutiva crônica, comprometimento de raiz nervosa lom-

bar, doença arterial periférica (índice tornozelo-braço > 0,9),


100


osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em

membros inferiores foram excluídos do estudo.

Inicialmente foram coletados os dados demográfi cos e, em

seguida, os membros inferiores foram examinados, estando

os mesmos na posição ortostática, sempre por um mesmo

examinador treinado e capacitado que, por inspeção visual,

classifi cou os membros inferiores de acordo com a gravidade

da DVC, utilizando a classifi cação clínica da CEAP23,24. No caso

dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi

considerado o de maior escore da classifi cação clínica CEAP.

Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos

de acordo com a classifi cação clínica CEAP, sendo um grupo

composto por pacientes menos comprometidos clinicamente

pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacien-

tes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu

os indivíduos classifi cados como 4a e 4b, 5 e 6).

Após coleta dos dados demográfi cos e clínicos, os pacien-

tes responderam ao questionário Medical Outcomes Study

Short-form 36 (SF-36), versão em português25. Trata-se de um

questionário genérico cuja validade já foi testada na popula-

ção com DVC, evidenciando bons resultados5. É composto de

36 questões agrupadas em oito domínios, sendo quatro rela-

cionados à saúde física (capacidade funcional, aspecto físico,

dor e estado geral da saúde) e quatro relacionados à saúde

mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, saúde

mental). Apresenta um escore fi nal que varia de zero a 100,

sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percep-

ção que o indivíduo tem em relação à sua QV25. A média dos

escores dos domínios relacionados à saúde física representou

o escore do CSF, e a média dos escores dos domínios relacio-

nados à saúde mental representou o escore do Componente

de Saúde Mental (CSM).

O questionário foi aplicado na forma de entrevista por dois

entrevistadores devidamente treinados que tinham ciência

da classifi cação clínica CEAP dos pacientes. A confi abilidade

interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicação

do questionário em 12 pacientes pelos dois examinadores, em

dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma

entrevista e outra de sete dias. O coefi ciente de correlação

intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondência

entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC obser-

vado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do questioná-

rio SF-36, indicando adequada concordância26.

Análise estatística

Os dados foram expressos em média desvio-padrão,

mediana e valores mínimos e máximos. O teste de normali-

dade Shapiro-Wilk foi utilizado para verifi car a distribuição

dos dados. Para comparação das médias das idades entre os

pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de

Student para amostras independentes. Para comparação dos

escores obtidos no questionário SF-36, foi utilizado o teste de

Mann-Whitney U. Para verifi car associação entre o CSF e o CSM

do questionário SF-36 e a classifi cação clínica CEAP, foi utili-

zado coefi ciente de correlação de Spearman. Foi considerada

diferença estatisticamente signifi cativa quando p<0,0526. O

programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS), versão 16.0 foi utilizado para as análises.

Resultados Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres

(74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74

anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes

na região metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o

serviço de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital

para tratamento da doença venosa. Nenhum participante foi

excluído do estudo. Os dados clínicos e demográfi cos estão

representados na Tabela 1.

Tabela 1. Dados clínicos e demográfi cos da amostra.

Variáveis CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6 TotalSexo

Masculino 5 8 13

Feminino 8 29 37

Idade (anos)

médiaDP

(mínimo-máximo)

40,610,7

(26-60)

56,610,3

(27-74)

52,412,5

(26-74)

Escolaridade (anos)

Sem escolaridade 0 4 4

1 – 7 9 21 30

8 ou + 4 12 16

Duração da doença (anos)

médiaDP (mínimo-máximo)

7,87,3

(1-28)

17,011,2

(1-44)

14,611,0

(1-44)

Doenças associadas

HAS 1 20 21

HAS + outra doença 0 5 5

Nenhuma 12 11 13

Outras 0 1 1

Uso de meia elástica

Sim 11 17 28

Não 2 20 22

História familiar de DVC

Sim 11 26 37

Não 1 4 5

Não souberam responder 1 7 8

Cirurgia venosa prévia

Sim 4 21 25

Não 9 16 25

DP=desvio-padrão; HAS=Hipertensão arterial sistêmica.

Correlação entre DVC e QV

101


Com relação à idade e à classifi cação CEAP, observou-se

uma média de idade entre os indivíduos agrupados na CEAP

4, 5 e 6 (56,610,3 anos) signifi cativamente maior (p<0,001)

do que entre os indivíduos CEAP 1, 2 e 3 (40,610,7 anos). A

maioria dos indivíduos (68%) tinha, no máximo, sete anos de

estudo, e a doença associada mais prevalente foi a hipertensão

arterial sistêmica (42%). Com relação à história familiar, 74%

dos indivíduos relataram casos de DVC na família, e 50% re-

lataram cirurgias venosas prévias. Os indivíduos CEAP 4, 5 e 6

apresentaram uma média de anos de evolução da doença (17,0

anos) superior aos indivíduos CEAP 1, 2 e 3 (7,8 anos).

Foi observada diferença estatisticamente signifi cativa en-

tre os escores do CSF (p=0,001) do questionário SF-36 entre

os indivíduos CEAP 1, 2 e 3 e os CEAP 4, 5 e 6. Já em rela-

ção ao CSM, o mesmo não foi observado (p=0,56). Quando

a comparação foi feita por domínio, observou-se diferença

signifi cativa entre os grupos para todos os domínios do CSF e

apenas para um domínio do CSM, o domínio de saúde mental

(Tabela 2).

Considerando o CSF do SF-36 e a classificação CEAP,

observou-se correlação negativa e estatisticamente signifi-

cativa (p>0,001; r=-0,479). O mesmo não foi observado com

o CSM (p=0,055; r=-0,273). Dentre os domínios do CSF, todos

os domínios apresentaram correlação negativa e signifi-

cativa com a CEAP: aspecto físico (p=0,015; r=-0,342), dor

(p=0,038; r=-0,294), capacidade funcional (p<0,001; r=-0,479)

e estado geral de saúde (p=0,047; r=-0,282). Dentre os do-

mínios do CSM, apenas o domínio saúde mental apresen-

tou correlação estatisticamente significativa com a CEAP

(p=0,031 ; r=-0,306).

Quando foi avaliado apenas o grupo dos pacientes mais

comprometidos clinicamente (CEAP 4, 5 e 6) em relação aos

escores do CSF e do CSM do questionário SF-36, foram ob-

servados maiores escores, sobretudo do CSF, à medida que a

doença se agrava (Figura 1).

Discussão Os resultados deste estudo demonstraram uma associa-

ção negativa e signifi cativa entre QV e a classifi cação CEAP.

Os pacientes que apresentaram os piores escores no questio-

nário SF-36, tanto nos domínios relacionados à saúde física

quanto aos relacionados à saúde mental, foram aqueles per-

tencentes à CEAP 4, 5 e 6. Cabe ressaltar que os achados da

maioria dos autores que investigaram a relação entre QV e

DVC9,13,14,27,28 evidenciam também uma piora da QV à medida

que a doença se agrava.

A população mais severamente acometida pela DVC

apresentou média de idade signifi cativamente superior à

média dos pacientes menos acometidos. Embora a DVC não

seja uma doença restrita à população idosa, vários estudos

têm evidenciado que sua prevalência, sobretudo nas formas

mais graves, aumenta com a idade7,29,30. No presente estudo,

os pacientes mais gravemente acometidos pela DVC foram

aqueles com idade mais avançada. Heit et al.29, em estudo

populacional realizado na cidade de Omsted (EUA), observa-

ram uma maior incidência de úlceras varicosas na população

idosa quando comparada com população não idosa, e outro

47

56,87

90

43

87,15 86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CEAP4 CEAP5 CEAP6

Escore CSF

Escore CSM

Dados representados pela mediana.

Figura 1. Escores do CSF e CSM do SF-36 dos pacientes CEAP 4, 5 e 6.

Tabela 2. Classifi cação CEAP e escores do questionário SF-36.

Questionário SF-36Classifi cação CEAP

Valor de pClasses 1, 2 e 3 Classes 4, 5 e 6

Aspecto físico 100,0 (0–100) 50,0 (0-100) 0,017*

Dor 72,0 (24-100) 42,0 (0-100) 0,001*

Capacidade funcional 80,0 (60-95) 40,0 (0-100) 0,001*

Estado geral de saúde 87,0(30-100) 57,0 (0-92) 0,048*

Aspecto social 75,0 (50-100) 62,5 (12,5-100) 0,147

Vitalidade 75,0 (20-100) 45,0 (5-92) 0,159

Saúde mental 84,0 (32-100) 68,0 (16-100) 0,032*

Aspecto emocional 100 (0-100) 66,6 (0-100) 0,157

Componente de saúde Mental 76,7 (28,6-100) 48,3 (8,6-96,5) 0,056

Componente de saúde Física 83,2 (31-93) 47,0 (6,2-97,5) 0,001*

Dados representados pela mediana e (valor mínimo–valor máximo). *Signifi cância estatística (p<0,05).


102


estudo também de base populacional realizado na região do

sul da Itália evidenciou uma prevalência de 30% de DVC entre

os indivíduos idosos30. No Brasil, existem poucos dados epi-

demiológicos relacionados a DVC. Maff ei et al.16 em estudo

realizado na cidade de Botucatu-SP, observaram aumento da

prevalência da DVC, principalmente as formas mais graves

da doença, nos grupos de indivíduos com idade superior a

50 anos16.

Do total da amostra, 74% eram do sexo feminino. A maioria

dos estudos epidemiológicos realizados com a população com

DVC evidencia uma maior prevalência da doença nos indiví-

duos do sexo feminino em relação aos do sexo masculino16,17. O

fator sexo feminino também tem sido apontado como impor-

tante fator de risco para a DVC7,21.

Os domínios relacionados à saúde física e saúde mental do

SF-36 estão associados a aspectos físicos/funcionais e sociais/

emocionais, respectivamente25. Apesar de existir relato na li-

teratura de isolamento social e de alterações psicológicas4, os

resultados deste estudo evidenciaram associação inversa entre

todos domínios do CSF do questionário SF-36 e a classifi cação

clínica CEAP e de apenas um domínio do CSM. Apesar de tais

associações terem sido de baixa magnitude, ou seja, os valores

de r encontrados foram menores que 0,50, elas foram signifi -

cativas (p<0,05), indicando que realmente há um maior com-

prometimento de aspectos físicos/funcionais do que sociais/

mentais na população estudada, porém a força dessa associa-

ção não foi tão intensa.

Estudos de base populacional investigaram a infl uência da

DVC na QV12-14,28, e os resultados encontrados vão ao encontro

dos achados do presente estudo. Kurz et al.12 em um estudo

multicêntrico, avaliaram a QV de 1135 pacientes com doença

venosa, sendo o SF-36 um dos instrumentos utilizados. Os

autores observaram que os escores dos domínios relacionados

à saúde física foram menores nos indivíduos com maior com-

prometimento venoso (CEAP 4, 5 e 6), não sendo encontrada

diferença signifi cativa dos escores nos domínios de saúde men-

tal entre os grupos de indivíduos mais e menos acometidos12, o

que também ocorreu no presente estudo.

Corroborando esses achados, Kaplan et al.13 também

encontraram uma associação entre QV e gravidade da DVC

ao avaliarem 2.404 indivíduos, com idade de 40 e 79 anos,

por meio do questionário SF-36 e por uma classifi cação do

comprometimento venoso análoga à classifi cação CEAP. Os

resultados desse estudo também mostraram uma associação

negativa signifi cativa entre os domínios do CSF do SF-36 e a

doença venosa, mas não entre os domínios do CSM. Contudo,

os autores acreditam que a infl uência da DVC sobre os domí-

nios que envolvem o CSM não deve ser descartada e discutem

a possibilidade de as questões que compõem os domínios de

saúde mental do SF-36 não serem sensíveis o sufi ciente para

detectar alterações na população com DVC13. Em outro estudo

de base populacional, Kahn et al.28 investigaram a associação

entre QV e DVC em 1.531 pacientes e encontraram resultados

similares, pois os escores dos domínios do CSF foram signifi -

cativamente menores nos indivíduos com maior classifi cação

CEAP, entretanto o mesmo não foi observado em relação aos

domínios de saúde mental.

Cabe ressaltar que a avaliação da QV depende da in-

terpretação emocional que cada indivíduo faz dos fatos e

eventos e está intimamente relacionada à percepção subje-

tiva dos acontecimentos e condições de vida. A presença de

uma doença como a DVC de mesma classifi cação clínica, por

exemplo, pode não signifi car o mesmo para dois indivíduos

diferentes, e as perdas funcionais decorrentes dessa doença

podem ter importâncias emocionais e sociais diferentes para

cada indivíduo2.

Andreozzi et al.14 observaram um importante comprome-

timento da QV da população com DVC, sobretudo em relação

aos domínios do CSF do SF-36 em pacientes classes 4, 5 e 6. O

grupo de pacientes com classifi cação CEAP 4 apresentou um

comprometimento maior dos domínios relacionados à saúde

mental do que à saúde física e apresentou, também, piores es-

cores no SF-36 quando comparados aos pacientes com classi-

fi cação clínica CEAP 5 e 6. Os autores acreditam que pacientes

com úlcera aberta (classe 6) ou cicatrizada (classe 5), que já

se encontram na fase mais avançada da doença, adaptaram-se

progressivamente às condições impostas pela DVC14. No pre-

sente estudo, se observarem os resultados dos escores do SF-36

dos pacientes CEAP 4, 5 e 6 em separado, constataram-se es-

cores maiores à medida que a doença se agrava, ou seja, existe

uma tendência de que pacientes com as formas mais avan-

çadas da doença apresentem uma pior percepção de sua QV,

sobretudo quando se consideram os domínios relacionados ao

CSF do SF-36.

Apesar de instrumentos genéricos, como é o caso do SF-36,

refl etirem o impacto de uma doença sobre aspectos gerais

da saúde e terem a vantagem de permitir comparação de in-

divíduos com diferentes patologias, eles são menos sensíveis

para explorar os efeitos da doença na QV em um indivíduo ou

população com uma patologia específi ca13,20. Possivelmente a

inclusão de instrumentos específi cos para avaliação poderia

ser mais sensível na identifi cação do real impacto da doença

na QV da população20 com DVC.

Os sintomas decorrentes da DVC também podem infl uenciar

diretamente a QV5, porém sua presença, intensidade e duração

não foram avaliadas no presente estudo. A presença de sintomas

como latejamento, prurido, dor e câimbras estão associados às

limitações nas atividades de vida diária e no desempenho fun-

cional, além de alterações psicológicas e mudanças na percep-

ção do estado de saúde5,7-11. Além dos sintomas, outros aspectos


103


que necessitam ser mais bem investigados nessa população são

as limitações físicas e funcionais geradas pela DVC e como tais

alterações poderiam infl uenciar a QV.

Conclusão Indivíduos com DVC têm um prejuízo na QV, principal-

mente aqueles que apresentam acometimento venoso mais

grave (CEAP 4, 5 e 6). Os aspectos físicos e funcionais foram os

mais acometidos na população estudada, porém não se pode

descartar a possibilidade de aspectos emocionais também es-

tarem comprometidos.

A avaliação da QV de pacientes com DVC é frequentemente

negligenciada pelos profi ssionais que lidam com essa popula-

ção. É importante ressaltar que tal avaliação pode fornecer in-

formações importantes em relação às limitações impostas pela

doença na vida do indivíduo, as quais, muitas vezes, não podem

ser obtidas em uma avaliação tradicional, além de poder dire-

cionar o profi ssional para a melhor abordagem terapêutica.

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105


ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e indivíduos saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia

sinusal respiratóriaAutonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and

in healthy participants at rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver


Resumo

Objetivo: Avaliar a modulação autonômica da frequência cardíaca (FC) em repouso, na postura supina e durante a manobra de

acentuação da arritmia sinusal respiratória (M-ASR) de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou com insufi ciência

cardíaca crônica (ICC). Métodos: Vinte e oito homens foram subdivididos em três grupos: 10 com DPOC (GD) e 699 anos; 9 com ICC

(GI) e 628 anos; e 9 saudáveis (GC) com 645 anos. Em repouso, os intervalos R-R a partir do sinal eletrocardiográfi co foram obtidos

nas seguintes situações: 1) 15 minutos na posição supina e 2) 4 minutos durante M-ASR na posição supina. Os dados foram analisados

nos domínios do tempo (índices RMSSD e SDNN) e da frequência. Durante M-ASR, foram calculadas a razão expiração/inspiração (E/I) e

a diferença inspiração/expiração (ΔIE). Resultados: Os principais achados mostraram que os pacientes com ICC apresentaram menores

valores de RMSSD (12,22,6 vs 20,46,5), BFab (99,272,7 vs 305,3208,9) e AFun (53,429,9 vs 178,9113,1) quando comparados

ao controle. Além disso, a banda de BFab foi signifi cantemente reduzida no grupo DPOC quando comparado ao controle (133,8145,5

vs 305,3208,9). Adicionalmente, pacientes com ICC e DPOC mostraram menor razão E/I (1,10,06 vs 1,20,1 e 1,10,03 vs 1,20,1) e

ΔIE (7,03,5 vs 12,70,1 e 4,91,6 vs 12,70,1), respectivamente, comparados ao GC durante a M-ASR. Conclusão: Os resultados deste

estudo sugerem que tanto a DPOC como a ICC produzem impacto negativo sobre o controle autonômico da FC.

Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número: ACTRN12609000467235

Palavras-chaves: doença pulmonar obstrutiva crônica; insufi ciência cardíaca crônica; controle autonômico da frequência cardíaca;

arritmia sinusal respiratória.

Abstract

Objective: To evaluate the autonomic modulation of heart rate (HR) at rest in the supine position and during a respiratory sinus arrhythmia

maneuver (M-RSA) among participants with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic heart failure (CHF). Methods: Twenty-

eight men were divided into three groups: ten with COPD, aged 699 years; nine with CHF, aged 628 years; and nine healthy participants

aged 645 years (controls). At rest, the R-R interval of the electrocardiographic signal was obtained in the following situations: 1) 15 min in the

supine position; and 2) 4 min during M-RSA in the supine position. The data were analyzed in the time domain (RMSSD and SDNN indices)

and the frequency domain (LFab and HFab). During M-RSA, the expiratory/inspiratory ratio (E/I) and the inspiratory/expiratory difference (ΔIE)

were calculated. Results: The main fi ndings showed that the CHF patients presented lower RMSSD (12.22.6 vs. 20.46.5), LFab (99.272.7 vs.

305.3208.9) and HFab (53.429.9 vs. 178.9113.1), compared with the controls. The LFab band was signifi cantly lower in the COPD group than

in the controls (133.8145.5 vs. 305.3208.9). Additionally, both CHF patients and COPD patients showed lower E/I ratios (1.10.06 vs. 1.20.1

and 1.10.03 vs. 1.20.1) and ΔIE values (7.03.5 vs. 12.70.1 and 4.91.6 vs. 12.70.1), respectively, compared with the controls during M-RSA.

Conclusion: The results from this study suggest that both COPD and CHF have a negative impact on the autonomic control of heart rate.

Article registered on the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number: ACTRN12609000467235

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; chronic heart failure; autonomic control of heart rate; respiratory sinus arrhythmia.


Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico, Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), São Carlos, SP, Brasil.

Correspondência para: Audrey Borghi Silva, Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de

São Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luis, Km 235, Bairro Monjolinho, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brasil, e-mail: [email protected].

106


Introdução Tem sido descrito que doenças cardiorrespiratórias crô-

nicas provocam desajustes do balanço simpato-vagal sobre o

controle da frequência cardíaca (FC)1-3. Na doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC), a coexistência da limitação ao

fl uxo expiratório e da perda do recuo elástico do pulmão oca-

siona progressivamente modifi cações do padrão respiratório,

dos volumes e capacidades pulmonares. Nesse sentido, uma

série de ajustes hemodinâmicos ocorre, sobretudo, no con-

trole autonômico da frequência cardíaca para manutenção da

homeostase4.

No entanto, ainda há inconsistência sobre as modifi cações

da modulação autonômica da FC de pacientes com DPOC. Al-

guns autores têm observado que esses indivíduos apresentam

redução da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) pela

observação dos índices do domínio do tempo; porém, os valores

da análise espectral têm revelado, curiosamente, predomínio

da ação vagal (refl etindo a hiperatividade vagal observada nas

vias aéreas)5-8. Em contraste, outros autores9,10 têm observado

aumento da atividade simpática no controle da FC, embora con-

cordem com a redução da VFC ocorrida na DPOC.

Com relação à insufi ciência cardíaca crônica (ICC), a re-

duzida fração de ejeção produz signifi cante impacto sobre o

sistema respiratório, levando a fenômenos congestivos. Assim,

por intermédio da hiperatividade simpática e menor ação va-

gal, ocorre aumento da FC e vasoconstrição de capilares e veias

com redistribuição do fl uxo11. Musialik-Lydka, Sreidniawa e

Pasyk12, Tulppo e Huikuri13 e Rosen et al.14 sugerem a predomi-

nância da atividade simpática sobre o nodo sinusal. Por outro

lado, van de Borne et al.15, Ponikowski et al.16 e Mortara et al.17

observaram o desequilíbrio simpato-vagal do controle autonô-

mico da FC sem evidenciar hiperatividade simpática.

O controle autonômico da FC também é modulado pelos

ciclos respiratórios. Durante a respiração espontânea, ocorre

interação sincrônica entre a fase inspiratória e o aumento da

FC devido à retirada vagal e entre a fase expiratória e a redução

da FC, pela retomada da atividade vagal no nodo sinusal18. Esse

fenômeno é chamado de arritmia sinusal respiratória (ASR), a

qual é caracterizada pelas oscilações fi siológicas da FC em sin-

cronismo com a respiração19,20. Em condições experimentais, a

ASR pode ser acentuada por meio de manobras respiratórias

controladas (M-ASR). A partir do processamento dos valores

de FC e dos iR-R – intervalo das ondas R no eletrocardiograma

(ECG) - é possível extrair os índices da M-ASR, que refl etem

o efeito modulatório da respiração, essencialmente provocado

pelo eferente parassimpático sobre o nodo sinusal21. Uma

vez que a análise da VFC tem sido de grande valia no prog-

nóstico de inúmeras doenças cardiorrespiratórias crônicas, a

análise da interação dos ciclos respiratórios e das oscilações

VFC de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas

107


periódicas da FC por meio dessa manobra pode também for-

necer importante índice prognóstico. Nesse sentido, seria lícito

supor que certas disfunções que provoquem alterações nos ci-

clos respiratórios podem produzir indiretamente modifi cações

autonômicas da FC. Diante dessas considerações, os objetivos

deste estudo foram avaliar a modulação autonômica da FC em

repouso, na postura supina e durante a M-ASR de pacientes

com DPOC ou com ICC e de indivíduos saudáveis.

Materiais e métodos Estudo observacional transversal com três grupos.

Sujeitos

Foram recrutados indivíduos com os seguintes perfi s: 1) pa-

cientes com DPOC de moderada a grave e volume expiratório

forçado no 1s (VEF1) <60% do predito (GOLD Scientifi c Committee,

2001), estáveis clinicamente e na ausência de exacerbações agu-

das da doença, ex-tabagistas, não etilistas, que não realizassem

programa de treinamento físico regular nos últimos seis meses e

que apresentassem sintomas de dispneia aos pequenos e médios

esforços; 2) indivíduos com ICC documentada nos últimos seis

meses, com ecocardiografi a, apresentando fração de ejeção (FE)

do ventrículo esquerdo <50% e classifi cação de I a III da doença,

segundo New York Heart Association (NYHA)22, sem episódios de

hospitalização no último mês, não tabagistas, não etilistas, que

não apresentassem DPOC (VEF1/CVF>70% e VEF

1>70% do pre-

dito), angina instável ao repouso ou história de infarto do mio-

cárdio nos últimos seis meses e, adicionalmente, 3) indivíduos

aparentemente saudáveis que serviram como controle foram

triados a partir da avaliação clínica.

Todos os voluntários foram submetidos à avaliação clínica

(história clínica atual e pregressa, antecedentes familiares,

hábitos de vida, exames físicos) com o cardiologista, pneumo-

logista ou clínico geral; avaliação fi sioterapêutica (avaliação

postural e provas musculares); avaliação da dispneia por meio

da escala desenvolvida pelo Conselho Britânico de Pesquisas

Médicas Modifi cadas (medical research council - MRC)23 para

os pacientes com DPOC e da classifi cação da NYHA22 para os

ICC; exames laboratoriais (hemograma completo, triglicérides,

colesterol total e frações, urina tipo I, acido úrico, creatinina e

uréia); espirometria; eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações

e teste ergométrico incremental máximo ou sintoma limitado.

Foram excluídos os indivíduos que não apresentavam estabi-

lidade clínica, que apresentavam alteração eletrocardiográfi ca

que impossibilitasse a coleta da VFC, que não aceitaram par-

ticipar do estudo e os que não contemplavam os critérios de

inclusão listados acima.

Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simões, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.

108


Os voluntários foram informados a respeito dos procedi-

mentos experimentais a que seriam submetidos e assinaram

o termo de consentimento pós-informado de participação na

pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos sob parecer nº

238/2005.

Medicações

Os pacientes com DPOC utilizavam rotineiramente bron-

codilatadores de curta duração (n=10) e de longa duração

(n=6). Por outro lado, todos os portadores de ICC faziam uso

de beta-bloqueador (n=9), furosemida (n=3), digoxina (n=5),

nitratos (n=2), inibidor da enzima conversora de angiotensina

(n=6) e ácido acetilsalisílico (n=2).

Espirometria

As provas de função pulmonar foram realizadas por meio

do aparelho da marca Vitalograph (modelo Hand Held 2120,

Ennis, Ireland). Foram realizadas as manobras de capacidade

vital lenta (CVL) e de capacidade vital forçada (CVF) para

determinar o VEF1 e a razão VEF

1/CVF. Os procedimentos

técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram

realizados segundo as normas recomendadas pela American

Th oracic Society24.

Procedimento experimental

A pesquisa foi realizada em um laboratório climatizado

com temperatura entre 22ºC e 24ºC e umidade relativa do ar

entre 50% e 60%, no mesmo período do dia (entre 8horas e

12horas). Os voluntários foram familiarizados com o ambiente

experimental e com os experimentadores. Para a véspera e no

dia do teste, cada voluntário recebeu orientações para evitar

consumo de bebidas estimulantes, não realizar atividade física

24horas antes dos testes, realizar refeições leves e ter uma

noite de sono adequada (pelo menos 8 horas).

Inicialmente os voluntários foram mantidos por aproxi-

madamente 10 minutos em repouso na posição supina para

que a FC atingisse valores basais. Posteriormente, o ECG e a

FC instantânea foram coletados durante 15 minutos nessa po-

sição. Em sequência, a coleta foi repetida durante a realização

da M-ASR na mesma posição na seguinte ordem: 1 minuto em

repouso, com respiração espontânea; 4 minutos, realizando a

M-ASR e 1 minuto fi nal, em repouso. Durante a M-ASR, os vo-

luntários foram orientados a realizar uma série de inspirações

e expirações profundas e lentas, variando o volume pulmonar

desde a capacidade pulmonar total (inspiração máxima) até

o volume residual (expiração máxima), de tal forma que cada

ciclo respiratório fosse executado em 10 segundos, sendo 5 se-

gundos de inspiração e 5 segundos de expiração, totalizando de

cinco a seis ciclos respiratórios por minuto, em que se espera

obter a máxima ASR21. Os pacientes também foram orientados

a controlar sua frequência respiratória pelo tempo em um reló-

gio de ponteiros; ao mesmo tempo, o experimentador, por meio

da tela de captação do ECG no monitor do computador, dava

feedback positivo se os ciclos correspondiam ao previamente

estabelecido. Ao término da manobra, o paciente foi instru-

ído a respirar espontaneamente, fi cando em repouso por um

período de 1 minuto. Durante todos os procedimentos expe-

rimentais, os participantes foram monitorizados na derivação

MC5. O sinal do ECG foi obtido a partir do monitor cardíaco

de um canal (TC 500, Ecafi x, São Paulo, SP, Brasil) e processado

por meio de um conversor analógico digital Lab. PC+ (National

Instruments, Co, Austin, TX, EUA), que constitui uma interface

entre o monitor cardíaco e o microcomputador (Pentium III). A

FC foi obtida e calculada a partir dos intervalos entre os iR-R

do ECG, que foram registrados com uma frequência de amos-

tragem de 500Hz e armazenados por um software específi co25.

Análise dos dados

A VFC foi analisada nos domínios do tempo e da frequência

por meio de uma rotina específi ca desenvolvida no aplicativo

MatLab (versão 6.1.450 Release 12,1). A seleção do trecho de

análise das condições de repouso supina foi realizada por meio

da inspeção visual da distribuição dos iR-R (ms) no período

de 15 minutos, em que se selecionava o período com maior

estabilidade do sinal e que apresentasse uma frequência de

amostragem de, no mínimo, 256 pontos conforme preconizada

pelo Task Force1. Os ruídos provocados por batimentos ectópi-

cos, alterações do ritmo cardíaco ou por interferências no sinal

foram eliminados manualmente, considerando que poderiam

interferir na análise e interpretação dos dados.

A análise no domínio do tempo foi realizada a partir dos

índices RMSSD (ms) e SDNN (ms)1,26. Já a análise no domínio

da frequência consistiu na aplicação da transformada rápida

de Fourier (FFT) com o janelamento dos iR-R da série temporal

pelo método de Hanning e interpolação spline cúbica. Por meio

da aplicação desse modelo, foram identifi cadas a densidade

espectral total (DET) e suas três bandas de frequência: muito

baixa frequência (MBF), baixa frequência (BF) e alta frequência

(AF)1,26. Esses componentes foram determinados em valores

absolutos (ms2) e normalizados (un), obtidos pela divisão do

componente espectral em questão pela DET, subtraída do

componente de MBF e multiplicada por 100. Adicionalmente,

os componentes foram expressos como a razão entre as bandas

de baixa e alta frequência (razão BF/AF), que refl ete o balanço

simpato-vagal.


109


As análises no domínio do tempo e da frequência também

foram realizadas nos iR-R adquiridos durante a realização da

M-ASR. Em seguida, por meio de uma outra rotina especifi ca,

também desenvolvida no aplicativo MatLab, foram calculados

os índices da FC e dos iR-R obtidos a partir da M-ASR27: razão

expiração/inspiração(E/I) – média dos maiores valores de iR-R

obtidos durante a fase expiratória dividido pelas médias dos

menores valores iR-R da fase inspiratória da M-ASR e a dife-

rença inspiração-expiração (ΔIE) – diferença entre a média dos

maiores valores de FC obtidos na fase inspiratória e a média

dos menores valores de FC na fase expiratória da M-ASR.


Para a aplicação dos testes estatísticos, os dados foram

transformados em logaritmos decimais. Nesse sentido, foram

utilizados testes estatísticos paramétricos, uma vez que os

dados apresentaram distribuição normal (teste Shapiro-Wilk)

e homogeneidade das variâncias (teste de Levene). Nas com-

parações intergrupos (DPOC vs ICC vs Controle) foi utilizado

ANOVA one-way com post-hoc de Tukey. As análises foram

realizadas no software SPSS Release 10.0.1 (1999) com nível de

signifi cância estabelecido de p<0,05.

Resultados Vinte e oito voluntários foram estudados sendo: 10 pacien-

tes com DPOC (GD); 9 pacientes com ICC (GI) e 9 indivíduos

controle (GC). A Tabela 1 apresenta os dados referentes às

características demográfi cas, antropométricas e clínicas em

repouso dos voluntários estudados. Não foram observadas

diferenças signifi cativas entre os grupos para as medidas an-

tropométricas. No entanto, o GD apresentou valores signifi ca-

tivamente menores que o GC para a massa corporal, embora

os indivíduos fossem classifi cados como eutrófi cos28.

Os pacientes com DPOC apresentavam estágio mode-

rado da doença (Estágio IIb)29. Adicionalmente, o VEF1

e a

razão VEF1/CVF foram significativamente menores que o

GC (p<0,05). A capacidade funcional do GD pela escala MRC

revelou que os voluntários pertenciam às classes I (N=1),

II (N=3) e III (N=6). O GI foi composto por pacientes com

disfunção sistólica de etiologia idiopática (N=5) em decor-

rência de infarto do miocárdio (N=4) e com classe funcional

I (N=2), II (N=4) e III (N=3) pela NYHA22. De acordo com

as escalas MRC e NYHA para classe funcional, o GD e o GI

apresentaram similaridades no grau de dispneia, isto é, limi-

tação para realizar atividades de vida diária que requerem

pequenos e médios esforços. Adicionalmente, a SpO2

foi

menor no GD que no GC (p<0,05), no entanto GD e GI não

diferiram entre si (Tabela 1).

Com relação aos índices de VFC na condição de repouso

(Tabela 2), observou-se que o GD apresentou menores valores

absolutos da BF quando comparado ao GC (p<0,05). Já o GI

mostrou menores valores de RMSSD, BFab e de AFab que o GC

(p<0,05). Entre o GD e o GI não foram observadas diferenças

signifi cativas. Nas comparações durante a M-ASR (Tabela 3),

o GD e o GI apresentaram menores valores da razão E/I e do

VariavéisGD

(N=10)GI

(N=9)GC

(N=9)Demográfi cas / Antropométricas

Idade (anos) 699 627 645

Estatura (m) 1.670.08 1.680.06 1.710.05

Massa corporal (kg) 649.0 698.5 756.3*

IMC (kg/m²) 233.3 253.1 251.2

Ecocardiografi a

FE (%) --- 416 ---

Espirometria

VEF1 (% predito) 4111 809 9120*

VEF1/FVC 5912 8211 1017*

Características Clínicas

SpO2 (%) 923 962 961*

FR (rpm) 154 144 123

Tabela 1. Características demográfi cas, antropométricas e clínicas

dos grupos estudados.

Valores em média e desvio-padrão. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;

IMC=índice de massa corporal; FE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VEF1=volume

expiratório forçado no 1 s; VEF1/CFV=relação volume expiratório forçado no 1 s e capacidade

vital forçada; SpO2=saturação periférica de oxigênio; FR=frequência respiratória em respira-

ções por minuto (rpm). * p<0,05=GD vs GC; (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).

GD (n=10)

GI (n=9)

GC (n=9)

Domínio do tempo

FC (bpm) 7312 647 689

iR-R (ms) 838122 878119 900116

RMSSD (ms) 17,76,1 12,22,6 20,46,5†

SDNN (ms) 23,29,2 18,44,5 30,29,1

Domínio da Frequência

BFab (ms2) 133,845,5 99,272,7 305,3208,9*†

AFab (ms2) 114,398,3 53,429,9 178,9113,1†

BFun 0,503 0,60,4 0,60,2

AFun 0,50,3 0,40,2 0,40,2

BF/AF 2,34,1 2,11,6 2,21,7


FC=frequência cardíaca; iR-R= intervalos entre as ondas R do ECG; SDNN=desvio-padrão

dos iR-R; RMSSD=raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado entre

os iR-R adjacentes; BFab=baixa frequência absoluta; AFab=alta frequência absoluta;

BFun= baixa frequência normalizada; AFun=alta frequência normalizada. † p<0,05=GI vs

GC e * p<0,05=GD vs GC (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).

Tabela 2. Comparação dos valores da variabilidade da frequência

cardíaca dos grupos estudados, analisados nos domínios do tempo e

da frequência durante a condição de repouso.


110


IE quando comparados ao GC (p<0,05). Para os índices da

VFC na M-ASR no domínio do tempo, os pacientes do GD

e do GI apresentaram valores signifi cativamente menores do

RMSSD e do SDNN que o GC. Da mesma forma, no domínio

da frequência, o GD e o GI apresentaram valores menores da

BFab e AFab comparativamente ao GC (p<0,05). Adicional-

mente, a Figura 1 ilustra o comportamento espectral de um

indivíduo representativo de cada grupo. O GD e o GI apre-

sentaram menores valores da densidade espectral total em

comparação ao GC.

Discussão Os principais achados do nosso estudo mostraram que

tanto os pacientes com DPOC como os com ICC apresenta-

ram alterações da modulação autonômica da FC em repouso e

durante a M-ASR quando comparados a indivíduos aparente-

mente saudáveis pareados pela idade.

Impacto das doenças cardiorrespiratórias na VFC em repouso

Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram redu-

zida atividade simpática quando comparados ao controle. Al-

guns autores8,30 têm observado que tanto a atividade simpática

quanto a parassimpática estão reduzidas na DPOC . Em con-

traste, Volterrani et al.7 observaram que pacientes com DPOC

apresentaram maiores valores da banda de AF (un), refl etindo

em aumento da atividade parassimpática sobre o controle da

FC. Esses autores consideram que os achados possam estar

relacionados à broncoconstrição e, consequentemente, à re-

dução do VEF1 apresentada por esses pacientes. No entanto,

no estudo de Volterrani et al.7, algumas características meto-

dológicas que diferem do nosso estudo podem ter infl uenciado

os resultados. Os voluntários do grupo DPOC desses autores7

apresentavam uma faixa-etária ampla (31 a 68 anos), com

um grande número de indivíduos jovens e com diagnóstico

de asma; portanto, possivelmente, já apresentavam resposta

vagal exacerbada. Nossos resultados são similares aos repor-

tados por Chen, Chen e Kuoa9, que evidenciaram redução da

atividade simpática em pacientes com DPOC.

No presente estudo, os pacientes com ICC também

apresentaram redução signifi cativa da VFC quando compa-

rados ao grupo controle, com reduzida atividade simpática

e parassimpática. Esses achados corroboram os de outros

autores que também observaram redução dos índices no do-

mínio do tempo em pacientes com ICC31. De acordo com os

nossos achados, Saul et al.32 observaram que pacientes com

ICC congestiva apresentavam redução de todas as bandas de

frequência em relação ao grupo saudável com características

antropométricas e idades semelhantes. Guzetti et al.31 observa-

ram que pacientes com ICC apresentaram redução dos índices

no domínio do tempo e menores valores da banda BF quando

comparados aos indivíduos saudáveis, refl etindo em menor

atividade simpática.

Por outro lado, outros autores15-17 têm relatado que a VFC

de pacientes com ICC está reduzida, com predominância da

atividade simpática. Esses autores sugerem que a hiperativi-

dade simpática no controle da FC é refl exo das modifi cações

compensatórias do sistema autonômico provocadas pela

evolução da doença, as quais têm por fi nalidade garantir a

homeostasia com o aumento adequado do débito cardíaco.

Neste estudo, encontrou-se redução tanto da atividade

simpática quanto da parassimpática sobre o nodo sinusal,

possivelmente relacionadas às alterações regulatórias dos

centros autonômicos12, à sensibilidade dos quimioceptores13

ou ao padrão respiratório marcado por oscilações periódicas

apresentadas por esses pacientes14.

Entretanto, torna-se importante salientar que nossos

achados foram observados nos valores absolutos da banda

de BF que sofre infl uência das bandas de MBF, associadas

aos sistemas de controle autonômico de longa duração. Adi-

cionalmente, os pacientes com ICC envolvidos neste traba-

lho mantiveram o tratamento medicamentoso. A ação dos

ß-bloqueadores33 sobre os receptores do nodo sinusal, dos

GD (n=10) GI (n=9) GC (n=9)Domínio do tempo

Razão E/I 1,10,06 1,10,03 1,20,1*†

ΔIE (bpm) 7,03,5 4,91,6 12,74,2*†

RMSSD (ms) 18,315,6 17,64,1 43,527,9*†

SDNN (ms) 32,121,2 28,210,1 63,829,1*†

Domínio da Frequência

BFab (ms2) 1052,71538,3 463,2403,4 3551,23581,2*†

AFab (ms2) 93,9153,8 65,337,4 626,8906,8*†

BFun 0,90,03 0,70,2 0,80,07

AFun 0,80,03 0,20,2 0,20,07

BF/AF 15,915,3 9,211,1 11,37,5

Tabela 3. Comparação dos valores da variabilidade da frequência

cardíaca e dos índices da frequência cardíaca e dos intervalos R-R dos

grupos estudados, analisados durante a manobra de acentuação da

arritmia sinusal respiratória (M-ASR).


Razão E/I=razão entre a média dos maiores valores dos intervalos R-R obtidos durante a

fase expiratória e a média dos menores valores dos iR-R da fase inspiratória da M-ASR;

ΔIE=diferença entre a média dos maiores valores de FC obtidos durante a fase inspiratória

e a média dos menores valores de FC durante a fase expiratória da M-ASR; RMSSD=raiz

quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado entre os iR-R adjacentes

dividido pelo número de iR-R menos um; SDNN=desvio-padrão dos iR-R; BFab=baixa

frequência absoluta; AFab=alta frequência absoluta; BFun=baixa frequência normalizada;

AFun=alta frequência normalizada. * p<0,05=GD vs GC; † p<0,05=GI vs GC (ANOVA one-

way com post-hoc de Tukey).


111


A

B

C

Den

sida

de e

spec

tral

tota

l (m

s2 )D

ensi

dade

esp

ectr

al to

tal (

ms2 )

Den

sida

de e

spec

tral

tota

l (m

s2 )

10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.50

0

10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.500

10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.500

Frequência (Hz)

Figura 1. Ilustração da densidade espectral de potência (ms2) obtida

pelo modelo autorregressivo de Yule-Walker durante a manobra

de acentuação da arritmia sinusal respiratória de três voluntários

representativos. Em (A), paciente com doença pulmonar obstrutiva

crônica; (B) paciente com insufi ciência cardíaca crônica; e (C) indivíduo

controle.

digitálicos34 sobre as bombas de sódio e potássio do miocár-

dio e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina

favorecem a regulação autonômica do coração, atenuando a

hiperatividade simpática e, dessa forma, podem ter infl uen-

ciado nossos resultados.

Impacto das doenças cardiorrepiratórias nos índices de VFC durante a M-ASR

Com relação aos índices da FC e dos iR-R obtidos com M-

ASR, observou-se que tanto os portadores de DPOC quanto

os pacientes com ICC apresentaram resposta parassimpática

reduzida comparativamente aos indivíduos controles. Os

resultados corroboram outros achados da literatura que têm

demonstrado que pacientes com DPOC35,36 e ICC32 apresen-

tam redução signifi cativa da ASR em comparação a volun-

tários saudáveis. No entanto, não foi encontrado nenhum

estudo prévio que comparasse os índices de VFC e da ASR em

ambas as patologias.

As variáveis relacionadas à VFC analisadas no domínio

do tempo (RMSSD e SDNN) e da frequência (BFab e AFab)

revelaram que os pacientes com DPOC e ICC apresentavam

menor VFC que os indivíduos do GC. A ASR, produto da in-

teração entre os sistemas respiratório e cardiovascular, sofre

infl uência da frequência respiratória e do volume corrente37.

Em nosso estudo, como a frequência respiratória foi contro-

lada durante M-ASR, acredita-se que esses menores valores

dos índices da ASR estejam possivelmente relacionados ao

volume corrente reduzido, fortalecendo ainda mais nossa es-

peculação de que a redução da VFC observada nos pacientes

de ambos os grupos possa estar relacionada às alterações da

complacência pulmonar e à resposta dos receptores de esti-

ramentos pulmonares.

Considerações metodológicas

O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicial-

mente, em relação aos pacientes envolvidos no estudo, grupos

com maior número de participantes seria ideal; no entanto, de-

vido aos rígidos critérios de exclusão, não foi possível permitir

uma amostra mais ampla, uma vez que em ambas as doenças

podem coexistir alterações respiratórias e cardiovasculares as-

sociadas. Adicionalmente, considera-se que a realização de um

exame de ecocardiografi a entre os pacientes com DPOC seria

importante para a exclusão da coexistência de cor pulmonale

ou insufi ciência cardíaca direita, bem como a gasometria arte-

rial para caracterizar os pacientes com DPOC hipoxêmicos ou

hipercapneicos. Da mesma forma, a mensuração e o controle

do volume corrente durante a respiração controlada, os quais

não foram realizadas neste estudo, poderiam contribuir para

a consolidação e interpretação dos resultados encontrados

no presente estudo. Por fi m, a avaliação da função pulmonar


112


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completa (volumes estáticos) seria de especial relevância na

avaliação dos pacientes, no entanto tais mensurações envol-

vem equipamentos de alto custo.

Relevância clínica

O controle autonômico é um dos principais meios de

ajuste dos sistemas orgânicos em resposta a mudanças pos-

turais, físicas; sobre estresse ou durante o exercício físico; em

condições de saúde e em coexistência de patologias. Nesse

sentido, o conhecimento das variações autonômicas da

frequência cardíaca em indivíduos com patologias cardior-

respiratórias contribui para uma avaliação fi sioterapêutica

mais adequada, para a prescrição de programas de reabili-

tação bem como para os efeitos de diferentes intervenções

para a Fisioterapia.

Conclusão Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que pa-

cientes portadores de DPOC ou ICC apresentam modifi cação

no controle autonômico da FC, com atividades simpática e/ou

parassimpática reduzidas, quando comparados aos indivíduos

saudáveis devido à integração cardiorrespiratória de ambas as

patologias. Além disso, tanto a DPOC quanto a ICC mostraram

resposta atenuada frente à acentuação da atividade parassim-

pática durante a M-ASR.

Agradecimentos Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tec-

nológico (CNPq: Proc. 478799/2003-9).

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ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes

intensidades do ultrassomHistological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with

different intensities of therapeutic ultrasound

Daiane M. De Bem1, Carlos D. Maciel2, José A. Zuanon3, Carlos B. Neto3, Nivaldo A. Parizotto4

Resumo

Contextualização: O Ultrassom (US) é um dos recursos físicos amplamente utilizado e pesquisado nos tratamentos de fi sioterapia.

Sabe-se que diante de uma escassa literatura sobre efeitos do US em tecidos sadios, muitos profi ssionais fi sioterapeutas acabam

realizando aplicações infundadas de métodos e parâmetros. Objetivo: Avaliar possíveis alterações histológicas e morfométricas do

tecido sadio in vivo de ratos Wistar irradiados com diferentes intensidades de US. Métodos: Trinta ratos da linhagem Wistar, distribuídos

aleatoriamente em cinco grupos de seis animais cada foram tratados na região dorsal do lado direito numa área de 4cm2. O lado

esquerdo serviu como controle. O tratamento foi feito durante quatro dias com 2 minutos de irradiação. Verifi cou-se a intensidade

de saída com dosímetro de precisão antes das aplicações. Analisou-se a histologia e a morfometria por meio do software Image

Tool. Resultados: Observou-se um discreto infi ltrado infl amatório e adelgaçamento das fi bras da derme, principalmente dos grupos

irradiados com 1.5 e 2W/cm2. Notou-se também um aumento na espessura da epiderme nas amostras dos animais irradiados. Para

avaliar os resultados quantitativos, utilizou-se como análise estatística ANOVA one way e o teste post hoc de Tukey. Na espessura da

epiderme, obtiveram-se diferenças signifi cativas entre grupo controle e os grupos irradiados com 1.0, 1.5 e 2.0W/cm2. Conclusão: Sob

ação do US nas doses maiores houve alterações na epiderme e derme, respectivamente, o aumento da espessura e proliferação com

adelgaçamento das fi bras colágenas, o que alerta para possíveis implicações do uso do US em estética.

Palavras-chave: ultrassom terapêutico; dosimetria; efeitos colaterais; danos teciduais.

Abstract

Background: Ultrasound (US) is a widely used and studied resource for physical therapy treatments. Given the scarcity of studies

on the effects of US on healthy tissue, many physical therapy professionals make unfounded decisions regarding its methods and

parameters of application. Objectives: The possible histological and morphometric changes in the healthy tissue of Wistar rats in vivo

irradiated with different intensities of US were evaluated. Methods: Thirty Wistar rats, randomly distributed among fi ve groups of six

animals each, were treated on the right side of the dorsal region, over an area of 4 cm2. The left side served as a control. The treatment

was applied over a four-day period, with two mins. of daily irradiation. The output intensity was checked using a precision dosimeter

before the applications. Histological and morphometric analyses were performed using the Image Tool software. Results: There were

slight infl ammatory infi ltration and thinning of the dermis fi bers, particularly in the groups irradiated with 1.5 and 2 W/cm2. There was

also thickening of the epidermis in the samples from the irradiated animals. To evaluate the quantitative results, the statistical analyses

consisted of one-way ANOVAs with the post-hoc Tukey tests. There were signifi cant differences in epidermis thicknesses between

the control group and the groups irradiated with 1.0, 1.5 and 2.0 W/cm2. Conclusions: Higher doses of US produced changes in the

epidermis and dermis, i.e. increased thickness and collagen fi ber thinning and proliferation, respectively. These results serve as a

warning of the possible implications of therapeutic ultrasound use in esthetics.

Key words: Therapeutic ultrasound; dosimetry; side effects; tissue damage.


1 Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de São Carlos (EESC), Universidade de São Paulo (USP), São Carlos (SP), Brasil

2 Departamento de Engenharia Elétrica, EESC, USP

3 Departamento de Patologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araraquara (SP), Brasil

4 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil

Correspondência para: Nivaldo Antonio Parizotto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos(UFSCar), Via Washington Luiz, Km 235, CEP 13.565-905, São Carlos

(SP) Brasil, e-mail: [email protected]

114


Introdução A energia ultrassônica é um dos recursos físicos ampla-

mente utilizado nos tratamentos de fi sioterapia, estéticos

e de diagnósticos médicos1. Vários pesquisadores eviden-

ciaram o aumento da síntese de colágeno pela aplicação

do ultrassom (US), acelerando assim a cicatrização tecidual

em diversos tipos de lesões2. Com a estimulação do US em

células que produzem colágeno tipo I e II com diferentes in-

tensidades, Tsai et al.3 comprovou um aumento signifi cativo

na síntese das mesmas quando comparadas com as do grupo

controle. Iwashina et al.4 pesquisaram o estímulo do US pul-

sado com diferentes intensidades nas células in vitro do disco

intervertebral de coelhos (7.5 até 120 mW/cm2) média espa-

cial e média temporal (ISATA,

spatial average temporal average

intensity), constataram aumento signifi cativo da síntese de

colágeno pelas células do disco intervertebral. Esse resultado

foi observado também nos grupos irradiados com menores

intensidades. Por outro lado, há uma escassa literatura sobre

os efeitos do US em tecidos sadios, condição básica dos tra-

tamentos estéticos5, como também em muitos desses efeitos

terapêuticos aplicados clinicamente, ainda não se sabe clara-

mente quais são os mecanismos de ação6.

Gonçalves et al.7 estudaram o risco potencial do US nas

terapias dermatológicas, estéticas e suas implicações no

sistema cardiovascular. Demonstraram alterações dos parâ-

metros hemodinâmicos; níveis de lipídios e glicose séricos,

além de produzir atenuação da vasodilatação induzida por

adenosina, um possível fator para a presença de riscos cardio-

vasculares. Pesquisando a indução do US na desgranulação

dos mastócitos da pele5, observou-se a ocorrência de lesão

nas células dos mastócitos quando aplicado com intensidade

de 3,0W/cm2. Em outra abordagem, Valentini, Maciel e Pari-

zotto8 estudaram a calibragem dos aparelhos de US, eviden-

ciando a importância da conformidade dos equipamentos

de US terapêutico com a NBR-IEC 1689. Neste estudo foram

apresentados relatos de que os aparelhos de US no Brasil e

no mundo não atendem às especifi cações dos parâmetros

pedidos pela norma.

Dessa forma, torna-se preocupante a popularização e a

crescente procura do uso do US nos tratamentos estéticos.

Sabe-se que em tratamentos estéticos são utilizadas intensi-

dades mais altas (2,5 a 3,0 W/cm2) em maior número de apli-

cações. Esses fatores combinados podem aumentar o risco de

lesão tecidual. A principal motivação do presente estudo foi a

hipótese dos possíveis riscos das aplicações do US nos trata-

mentos estéticos. O objetivo desta pesquisa foi avaliar histolo-

gicamente possíveis alterações do tecido sadio in vivo de ratos

Wistar irradiados com diferentes intensidades, analisando os

cortes histológicos de forma qualitativa e quantitativa.

Sistema tegumentar

O sistema tegumentar é formado pela epiderme e derme. A

primeira é constituída por células epiteliais chamadas de que-

ratinócitos que são produzidas na camada basal, e a derme é

responsável pela resistência e elasticidade da pele9, (Figura 1).

Sabe-se que as camadas da pele são avasculares, com isso, a

única forma de nutrição é feita por difusão através dos leitos

capilares da derme, que se apresenta bem vascularizada9.

Na camada basal, ocorre uma constante renovação celular,

com intensa atividade mitótica. Essas células sofrem diferen-

ciação, sendo empurradas para a camada espinhosa e lúcida

até chegarem à epiderme. Tais células formam de quatro a seis

camadas sobrepostas de queratinócitos, conferindo uma resis-

tência mecânica à epiderme. Na camada granular, são sinteti-

zadas substâncias que asseguram a coesão ao estrato córneo.

A camada córnea é a mais externa, constituída por células

anucleadas e achatadas chamadas de corneócitos10 (Figura 1).

Ultrassom

A terapia ultrassônica caracteriza-se por apresentar vibra-

ções mecânicas de alta frequência, acima de 20 KHz11. A prin-

cipal forma de propagação da onda sonora no tecido biológico

é longitudinal, em que as partículas vibram paralelamente à

direção de propagação da onda12. Conforme Hedrick, Hykes e

Starchman13, a onda se propaga à medida que sofre alterações

de pressão, ocorrem regiões de alta pressão (maior compres-

são) e regiões de baixa pressão (rarefação). O campo acústico

do US, na parte mais próxima do transdutor, chamada de zona

Figura 1. Mostra um tecido epitelial normal sem alterações. Ao lado,

encontram-se as seis camadas da epiderme.

Cada número representa uma camada da epiderme, que será especifi cada com seu

respectivo nome; 1- Camada Córnea, 2- Camada Lúcida, 3- Camada Granulosa, 4-

Camada Espinhosa, 5- Camada Basal ou Germinativa. Da camada basal até a córnea,

as células passam pelo processo de diferenciação. A derme está especifi cada pela

chave.

Ultrassom e pele

115


Grupo LE LD I(W/cm2)I Controle Sham 0,0

II Controle Experimental 0,5

III Controle Experimental 1,0

IV Controle Experimental 1,5

V Controle Experimental 2,0

Tabela 1. Separação dos grupos para realização do experimento com

suas respectivas intensidades e frequências utilizadas.

Fresnel, apresenta-se como um feixe bem irregular, com picos

espaciais e temporais de energia. À medida que o feixe se afasta

do transdutor, começa a ter um comportamento mais regular,

chamado de campo distante ou zona Fraunhofer13. Diante

disso, sabe-se que os tratamentos de fi sioterapia são realizados

no campo próximo, o que difi culta mensurar o comportamento

da onda no tecido biológico.

Materiais e métodos Utilizou-se um total de 30 ratos (Rattus norvegicus: var. al-

binus, Rodentia, mammalia), adultos, da linhagem Wistar, ma-

chos, com uma massa corporal de 195,06 g20,9. No presente

estudo, os animais foram distribuídos aleatoriamente em cinco

grupos de seis animais. Cada grupo foi irradiado com diferente

intensidade, conforme a Tabela 1.

O local escolhido para a realização das aplicações do US foi

a região dorsal (Figura 2), sendo dividida em duas partes; lado

esquerdo (LE) controle do próprio animal e lado direito (LD)

experimental. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) sob protocolo

número 007/2008. Inicialmente os animais passaram pelo pro-

cesso de adaptação com o pesquisador durante uma semana a

fi m de evitar um nível de estresse elevado e assegurando uma

confi abilidade nos resultados do trabalho. Logo após, os ani-

mais foram colocados na cuba, onde foram anestesiados com

éter etílico para realização da tricotomia digital da região a ser

tratada (Figura 2). Durante dois dias, foi simulado o tratamento

– com o US desligado – com o objetivo de adaptar os animais

ao procedimento.

O tratamento foi realizado durante quatro dias consecutivos,

com duração de 2 minutos de irradiação em uma área de 4cm2.

O aparelho de US utilizado foi da marca BIOSET, Sonacel

Expert, de frequência 3 MHz (Figura 3). Antes de cada aplicação,

foram realizados testes de aferição em cada grupo a fi m de se

obter maior precisão das diferentes intensidades irradiadas.

Para isso, foi utilizado um dosímetro de precisão (balança),

ULTRASOUND POWER METER UPT-1 MODEL (Figura 3),

para determinar a intensidade média espaço-temporal.

Após a quarta aplicação do tratamento, os animais foram

anestesiados por meio da combinação de cetamina ® (35 mg/ Kg)

e xilazina ® (4 mg/Kg), injetada de forma intramuscular na coxa.

Em seguida, deu-se início à retirada do tecido da região dorsal,

epiderme e derme. Os animais ainda anestesiados foram subme-

tidos à eutanásia com guilhotina por um profi ssional treinado.

Após a coleta, as amostras foram colocadas nos cassetes com

papel fi ltro e mergulhadas em formaldeído 10% não tamponado

por 24 horas. Passaram pela tramitação padrão para obtenção

dos cortes histológicos incluídos em parafi na e posteriormente

corados com Hematoxilina-Eosina (HE).

Os cortes histológicos foram analisados microscopicamente

de forma qualitativa a fi m de avaliar comparativamente a es-

trutura do tecido epitelial no grupo controle e experimental.

Figura 3. Equipamentos utilizados para aferição das diferentes

intensidades de cada grupo mais o equipamento de US utilizado no

experimento.

Figura 2. Região dorsal tricotomizada com a marcação da respectiva

área a ser estudada.

LE representa a região denominada de controle; LD é a região experimental.


116


Essas análises foram realizadas no laboratório de Odontologia

de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de São Paulo

(UNESP), Araraquara (SP), Brasil. Para obtenção das imagens his-

tológicas foi utilizado o microscópio Olympus BX51 e a câmera

digital da marca Olympus Camedia C-5060, 5.1 mega pixels.

Para obtenção das medidas da espessura da epiderme de

cada uma das amostras, foi realizada uma análise quantitativa

das imagens dos cortes histológicos, utilizando o software

UTHSCSA Image Tool14. O software foi calibrado utilizando-se

a imagem de uma régua fotografada no mesmo aumento, e

todas as imagens foram analisadas mediante essa calibração.

Foram realizadas quatro medidas da espessura da epiderme

em regiões aleatórias. Tal procedimento foi feito nas seis amos-

tras de cada grupo, obtendo-se 120 medidas para cada lado (LE

e LD). Os resultados de cada grupo foram submetidos à análise

estatística por meio do teste de variância ANOVA one way com

nível de signifi cância de 1% e complementado com o post hoc

de Tukey, para verifi car a existência de diferenças signifi cantes

entre as médias dos grupos. A análise dos dados quantitativos

foi realizada com a biblioteca de estatística do Excel e o pro-

grama Bioestat 3.0.

Resultados

Resultados qualitativos

Os cortes histológicos foram observados ao microscópio

por um patologista experiente, e foram constatadas altera-

ções teciduais nos cortes das amostras irradiadas com US. A

Figura 4 mostra os cortes histológicos dos grupos III, IV e V.

As imagens da esquerda (A, C e E) são as amostras controle

de cada um dos grupos. As imagens da direita (B, D e F) são as

amostras dos grupos experimentais. No grupo II irradiado com

0,5W/cm2, não houve alteração. As alterações foram visíveis a

partir das amostras irradiadas com 1W/cm2, quando compa-

radas com o controle. Observa-se aumento na espessura da

epiderme, infi ltrado infl amatório e uma proliferação das fi bras

colágenas, que se apresentam menores e adelgaçadas.

Resultados quantitativos

O teste ANOVA indicou haver diferença entre os grupos

estudados. O teste de Tukey indicou que o grupo I possui

a menor média na espessura da epiderme (29,25μm6,53),

quando comparado com os grupos III (40,62μm9,49), IV

(45,32μm9,43) e V (43,91μm9,55), e as diferenças foram

significativas (p0,01). Esses dados mostraram que os

grupos irradiados com intensidades mais elevadas apre-

sentaram as maiores médias. Observa-se, na Figura 5, uma

tendência ao aumento progressivo da espessura da epi-

derme quando correlacionado com as intensidades utiliza-

das em cada grupo. Constata-se que ocorre uma saturação

desse aumento após 1W/cm2, levando a um patamar com

doses superiores.

Discussão A alta intensidade utilizada em tratamentos estéticos é

uma das principais preocupações deste estudo. Sabe-se que

Figura 4. Em A - Mostra o corte histológico da amostra do grupo III, que

não recebeu irradiação LE. O tecido encontra-se normal, sem alterações,

com um aumento de 200x. O triângulo serve para comparar as fi bras

dos grupos controle e experimental. Em B - Mostra o corte histológico

da amostra do grupo III ,irradiado com 1,0 W/cm2 LD, com aumento de

200x. O tecido encontra-se com alterações, as pontas de setas indicam

aumento da espessura da epiderme, e o triângulo indica adelgaçamento

das fi bras. Em C - Mostra o corte histológico da amostra do grupo IV,

(controle) LE. Em D - Mostra o corte histológico da amostra do grupo

IV, LD, irradiado com 1,5 W/cm2. Observou-se aumento na espessura

da epiderme indicado apenas com pontas de fl echa, o adelgaçamento

das fi bras na região da derme marcado com triângulos e um discreto

infi ltrado infl amatório representado pelas fl echas inteiras, quando

comparado com as fi guras do grupo controle LE. Em E - Mostra o corte

histológico da amostra do grupo V, LE (controle), o tecido encontra-se

sem alteração, com aumento de 200x. Em F - Mostra o corte histológico

da amostra do grupo V, LD irradiado com intensidade de 2,0 W/cm2,

apresentando as mesmas alterações do corte dos grupos III e IV, LD.

AA

CC

EE

BB

DD

FF

Ultrassom e pele

117


o US é utilizado com muita frequência nas clínicas para fi ns

terapêuticos e estéticos. Entretanto, pesquisas revelam dados

infundados referentes à intensidade, tempo de exposição e às

condições de calibragem dos aparelhos de US15. Guirro et al.16

pesquisou a intensidade acústica média temporal e média es-

pacial dos aparelhos de US utilizados nas clínicas da cidade

de Piracicaba, com o objetivo de analisar se haveria alguma

diferença entre a intensidade que o painel do equipamento

registra e a intensidade distribuída do transdutor. Este estudo

mostrou que a maioria dos equipamentos emitiam energia

acima de 30%, ultrapassando o valor das especifi cações pro-

postas pela norma. Noutro estudo, observou-se que um terço

dos equipamentos de US estavam fora dos padrões, reduzindo

a confi abilidade na aplicação e nos resultados17.

Preocupado em avaliar o efeito e o risco potencial do US

em altas intensidades no sistema venoso, Araújo et al.18 rea-

lizou aplicações na veia auricular de coelhos. Constatou-se

que, com intensidade de 3W/cm2, no modo contínuo, houve

a indução de trombose venosa e um aumento dos linfócitos

de forma signifi cativa, podendo ser observada macroscopica-

mente por apresentar edema, eritema e calor. As imagens do

trabalho evidenciam lesão na parede vascular com extravasa-

mento de células.

Diante dos resultados obtidos no presente estudo, suge-

re-se que a aplicação do US também tinha gerado alterações

no tecido epitelial sadio de ratos Wistar. Obteve-se um notó-

rio aumento na espessura da epiderme. Isso provavelmente

ocorreu por estímulo na mitose das células da camada basal

da epiderme. As evidências encontradas nos resultados apre-

sentaram uma relação com o trabalho realizado por Silva19, que

avaliou o efeito do US pulsado na atividade mitótica androgê-

nica das células de Leydig. Ele constatou um aumento na velo-

cidade do ciclo celular. Tais evidências mostraram o papel da

camada proliferativa da epiderme no processo de renovação

celular, susceptível à infl uência da energia do US.

Boucaud et al.20 encontraram alterações no tecido epitelial.

Eles pesquisaram o efeito biológico que o US pode causar com

a fonoforese. As amostras de pele in vitro que foram irradiadas

acima de 2,5 W/cm2 apresentaram lesão. Esses autores realiza-

ram estudos em tecido epitelial de ratos in vivo e constataram

lesões mais profundas, entre as quais necrose capilar e muscu-

lar. Tais dados corroboram os achados deste trabalho.

Conforme a análise histológica do presente estudo, tam-

bém foram observadas alterações das fi bras colágenas locali-

zadas na região da derme nas amostras irradiadas a partir de

1W/cm2. Isso leva a considerar o adelgaçamento das fi bras

como um mecanismo de proliferação de fi bras colágenas, le-

vando a apresentar no local fi bras mais jovens e com grande

probabilidade de redução da resistência mecânica deste tecido.

Resultados parecidos foram constatados no trabalho realizado

por Visnardi21, que pesquisou o efeito do US de baixa intensi-

dade em colágeno da pele sadia de ratos e mostrou, por meio

da análise de birrefringência textural (intrínsica), que houve

uma desorganização das fi bras colágenas, principalmente na

camada mais profunda da derme.

Outra alteração tecidual observada neste estudo foi a

presença de um discreto infi ltrado infl amatório abaixo da

epiderme das amostras irradiadas acima de 1W/cm2, o que

pode estar relacionado com o aumento da temperatura teci-

dual local. Esse aumento de temperatura pode se relacionar ao

comportamento do campo acústico do US que se apresenta de

forma irregular. Essa irregularidade pode apresentar picos de

intensidade, resultando em maior aquecimento em algumas

regiões do tecido.

Neste trabalho, as biópsias foram realizadas no mesmo dia

após a última aplicação do US. Com isso, pode-se considerar

que as alterações obtidas do tecido epitelial são de um caráter

mais agudo. No entanto, é importante salientar que elas ocor-

reram com apenas quatro dias de aplicação. Já nos tratamentos

estéticos, geralmente são realizadas mais de 20 sessões com

intensidades bastante altas (nas faixas entre 2,5 à 3,0W/cm2),

maiores do que as utilizadas neste trabalho.

Conforme os resultados morfométricos apresentados

na Figura 5, observou-se um aumento linear em relação às

medidas da espessura da epiderme até a intensidade de

1,0W/cm2. Nos grupos irradiados com 1,5 e 2,0W/cm2, esse

aumento foi mantido. Aparentemente houve uma resposta

máxima de mitose nas células da camada basal, resultando

em espessuras semelhantes ao fi nal dos quatro dias de

tratamento. Em um trabalho de revisão de literatura sobre

Figura 5. Gráfi co Box-Plot mostrando a diferença das médias das

medidas da espessura da epiderme em μm de cada grupo, com desvio-

padrão e valores de máximos e mínimos.

10

GI GII GIII GIV GV

28

38

48

58

68

Med

idas

da

Espe

ssur

a da

Epi

derm

e em

μm

Grupo I (sham), Grupo II (0,5 W/cm2), Grupo III (1,0 W/cm2), Grupo IV (1,5 W/cm2)

e Grupo V (2,0 W/cm2).

*Grupos que apresentaram diferenças signifi cativas das médias (p0,01).


118


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dosimetria do US22, os autores relatam que as altas dosagens,

como 1,5 e 2,0W/cm2, podem ser menos efetivas do que as

doses baixas. Além disso, os autores chamam a atenção para

o fato de que nas aplicações clínicas se observam evidências

de que as altas intensidades não são tão efi cientes. Diante

disso, sugerem que os profi ssionais preferencialmente uti-

lizem subdoses ao invés de superdosagens, por serem mais

efetivas e oferecerem menor risco de lesão.

Além de apresentar uma escassa literatura sobre efeitos

do US no tecido sadio, não se sabe bem ao certo que fatores

causam essas modifi cações no tecido biológico. A maioria

dos efeitos atribuídos ao tratamento ultrassônico são de-

pendentes de mediadores químicos cujos mecanismos de

ação no tecido biológico não são bem conhecidos. Existem

muitas divergências na literatura23, portanto, sugere-se, com

os resultados deste estudo, que haja uma grande precaução

no uso do US, especialmente nos tratamentos estéticos, em

que as doses são elevadas, com risco de ocasionar lesões, al-

gumas delas internas, cujas consequências podem aparecer

tardiamente.

Conclusão O presente estudo experimental demonstra que o US

contínuo (de 3MHz, com aplicações de 2 minutos de duração

e nas intensidades acima de 1W/cm2 até 2W/cm2) no tecido

epitelial sadio de ratos Wistar provocou alterações no tecido

biológico. Tais alterações se caracterizaram por um aumento

signifi cativo na espessura da epiderme, presença de um dis-

creto infi ltrado infl amatório abaixo da epiderme e também

uma alteração das fi bras colágenas, tornando-as mais delgadas

e numerosas. Portanto, tornam-se relevantes maiores estudos

do US aplicado em tecidos sadios, para avaliar as possíveis al-

terações morfológicas e bioquímicas, além disso, o estudo dos

mecanismos de ação que estariam gerando tais modifi cações,

por meio de diferentes técnicas. Cuidados são importantes na

aplicação do US.

Sugerem-se estudos que observem os efeitos a longo prazo

das aplicações de US, a fi m de verifi car se as alterações per-

manecem e qual a aparência que elas apresentam após um

período mais prolongado de tratamento.

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Ultrassom e pele

119



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120


ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira

Resumo

Contextualização: A validade concorrente, relevante na adaptação transcultural, refere-se à relação entre o desempenho do instrumento

de interesse e o desempenho de instrumento semelhante com validade conhecida. Objetivo: Realizar a validação concorrente da

versão brasileira do questionário revisado da Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) com a versão brasileira do Short Form-36

(Br-SF-36). Métodos: Foram selecionados 54 pacientes com escoliose idiopática com média de 19,9 anos (7,7) e curvaturas com

média de 31,6° (20,5° graus) Cobb, variando entre 10º e 92º. Os questionários tiveram seus resultados convertidos em escores, e a

análise estatística correlacionou os domínios concorrentes utilizando o cálculo de coefi ciente de Spearman. Resultados: Os domínios

de melhor correlação foram função do Br-SRS-22r com função física do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36

(r=0,86). Entretanto, os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do Br-SRS-22r apresentaram baixa correlação com seus

domínios concorrentes do Br-SF-36. Discussão: Houve uma correlação satisfatória entre os questionários, sendo que as melhores

correlações indicam maior semelhança nos parâmetros avaliados entre os respectivos instrumentos. As melhores correlações foram as

dos domínios função e dor, não ocorrendo em saúde mental, possivelmente devido às difi culdades de interpretação de suas questões

no Br-SF-36. Para os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do Br-SRS-22r, a correlação é pouco satisfatória por não

serem especifi camente abordados pelo SF-36. Conclusão: A versão brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatórios para a

validação concorrente com o Br-SF-36, sendo considerada válida para a versão adaptada à cultura brasileira.

Palavras-chave: escoliose; questionário; qualidade de vida; validade.

Abstract

Background: An important parameter in cross-cultural adaptations, and concurrent validity are the relationships between the performance

of an instrument of interest and the performance of a similar instrument with known validity. Objective: To determine the concurrent

validity of the Brazilian version of the revised questionnaire of the Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) and the Brazilian version

of the Short-Form-36 questionnaire (SF-36). Methods: Fifty-four patients with idiopathic scoliosis were selected. The mean age was

19.9 yrs. (7.7) and the mean Cobb angle of curvature was 31.6° (20.5°), ranging from 10º to 92º. The results from each questionnaire

were converted into scores and, in the statistical analyses, the relationships between the concurrent domains were analyzed using

Spearman’s correlation coeffi cient. Results: The best correlations were found between the function and pain domains: function in the

Br-SRS-22r and physical function in the Br-SF-36 (r=0.83); pain in the Br-SRS-22r and pain in the Br-SF-36 (r=0.86). However, the domains

of self-image and satisfaction with treatment with the Br-SRS-22r showed moderate and poor correlations with their corresponding

domains in the Br-SF-36. There were moderate correlations between the questionnaires, with the best correlations showing greater

similarity in the evaluated parameters between the respective instruments. Unlike the function and pain domains, the mental health

domains did not have a good correlations, possibly because of diffi culties in interpreting of the questions in the Br-SF-36. For the self-

image and satisfaction domains, the correlations were moderate and poor because these topics were not specifi cally covered by the

SF-36. Conclusions: The Brazilian version of the SRS-22r demonstrated moderate concurrent validity results in relation to the Br-SF-36,

and this version adapted for the Brazilian culture was deemed valid.

Key words: scoliosis; questionnaire; quality of life; validity.


Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

Correspondência para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3.900, Prédio Central, CEP 14049-900, Ribeirão Preto (SP), Brasil, email: [email protected].

121


Introdução A escoliose é uma afecção da coluna vertebral defi nida

como uma deformidade em curva no plano ântero-posterior,

maior de 10º no ângulo de Cobb, associada à rotação verte-

bral1. Dos indivíduos entre 10 e 16 anos, de 2 a 4% apresentam

escoliose idiopática1,2, sendo que a maioria afetada pertence ao

sexo feminino3,4. Além disso, a progressão da curva escoliótica

apresenta-se maior em indivíduos do sexo feminino e que não

atingiram a maturidade sexual e em curvas com ângulo maior

que 30º 1,4.

A escoliose e seu tratamento apresentam grande impacto

na qualidade de vida dos pacientes, havendo diferenças cultu-

rais em sua percepção5,7. Ela pode acarretar disfunções físicas

e psicossociais5,8 que, por sua vez, interferem na percepção de

saúde e na satisfação com o tratamento do paciente9.

Os distúrbios psicológicos afetam a qualidade de vida do

paciente5 e estão associados a fatores de risco como sexo,

idade, tratamento e nível socioeconômico, sendo que o perfi l

mais afetado é representado pelo grupo feminino tratado com

colete após os 16 anos10.

Estudos demonstram que as mulheres são as mais afetadas

no aspecto de autoimagem, principalmente na adolescência10-12,

mesmo para a população saudável3. Por outro lado, indivíduos

do sexo masculino com escoliose têm uma pior percepção de

sua saúde10 e apresentam maior índice de insatisfação com

tratamento13,14.

Mais importante que os graus de curvatura, a satisfação

com o tratamento relatada pelo paciente tem se mostrado mais

efi caz para a avaliação da efi cácia do método escolhido9,8,15. De-

fi nir critérios que quantifi quem essa percepção subjetiva pode

guiar as condutas dos profi ssionais de saúde, baseando-se no

perfi l do paciente, e auxiliar na indicação da abordagem a sub-

metê-lo, visando a preservar a adesão ao tratamento e seu bem

estar psicossocial16-21. Observando-se a importância clínica da

avaliação da condição pelo próprio paciente, têm-se desenvol-

vido instrumentos que quantifi quem essa percepção15,22.

A adaptação de um questionário que avalie a qualidade

de vida ao uso multinacional não só envolve uma tradução

para outras línguas como também uma adaptação para cada

cultura. A efi ciência de questionários como este é determi-

nada por seus índices psicométricos, ou seja, o resultado da

aplicação de medidas ou parâmetros psicométricos que fun-

damentalmente se referem à fi dedignidade e à validade do

instrumento18,23,24.

A medida de validade de um questionário consiste na

capacidade de um instrumento de medir o que ele pretende.

Durante o processo de validação transcultural de um questio-

nário, é utilizada a validade concorrente, que consiste na com-

paração de domínios correspondentes entre um questionário

já validado e aquele a ser validado18. Como o Short-Form-36

(SF-36) se trata de um questionário não-específi co para uma

determinada condição, ele tem sido o mais utilizado como pa-

râmetro de comparação para a validação concorrente de vários

outros questionários condição-específi cos ou gerais18,25.

Dentre os específi cos para as condições da coluna, está o

Revised Scoliosis Research Society-22 (SRS-22r), aplicado em pa-

cientes com escoliose idiopática26-28, cuja condição e tratamento

têm grande impacto na qualidade de vida29. O SRS-22r foi criado e

revisado com o objetivo de avaliar esse impacto a partir do ponto

de vista do próprio paciente28. A versão revisada é formada por 22

questões distribuídas em cinco domínios: função/atividade (FA),

dor (D), autoimagem/aparência (AA), saúde mental (SM) e satis-

fação com o tratamento (ST), cujos escores variam de 1 a 5, sendo

5 a melhor condição de saúde18,25,28, e já foi submetido ao processo

de validação tanto para a versão original18 como para as versões

turca30, espanhola27, japonesa31 e chinesa20.

O SF-36 é um questionário não-específi co, utilizado em

pacientes com condições como diabetes32, hipertensão arterial

pulmonar33, dor lombar34, entre outras. Ele é composto por 36

questões, distribuídas em oito domínios: função física (FF), as-

pecto físico (AF), índice de dor (ID), percepções de saúde geral

(PSG), vitalidade (V), função social (FS), aspecto emocional

(AE) e índice de saúde mental (IM). Os escores são normaliza-

dos de 0 a 100, sendo 100 a melhor condição de saúde18,25. No

estudo de Asher et al.18 para validação concorrente do SRS-22,

os autores concluíram que o SF-36 pode não ser capaz de

capturar domínios que são mais específi cos e relevantes para

a percepção de qualidade de vida de pacientes com escoliose.

Além disso, a versão completa do SF-36 é muito longa, possui

perguntas complexas para serem interpretadas, não apresenta

domínio correspondente à autoimagem e é relativamente mais

complexa para se obter a pontuação total.

Visto que o SRS-22r é um questionário importante para

a avaliação do impacto da qualidade de vida do portador de

escoliose idiopática e tem sido utilizado na literatura científi ca

de circulação internacional, o objetivo deste estudo foi realizar

a validação concorrente da versão brasileira do questionário

SRS-22r (Br-SRS-22r) com a versão brasileira do SF-36 (Br-

SF-36)35, a fi m de proceder a mais uma etapa da validação da

versão nacional adaptada à cultura brasileira.

Materiais e métodos Foram selecionados 54 pacientes do setor de ortopedia

do serviço público de saúde de nível terciário e serviço para

pacientes conveniados de nível secundário, sendo 47 do sexo

feminino e sete do sexo masculino, com média de idade de

19,9 (7,7) anos36 e diagnóstico médico de escoliose idiopática,


122


apresentando curvaturas de valores médios de 31,6 (20,5)

graus Cobb, variando entre 10º e 92º 37.

Diferentes níveis de comprometimento foram incluídos

para compor uma amostra capaz de estabelecer a validade do

questionário para pacientes tão distintos quanto os acompa-

nhados apenas por tratamento conservador e os em período

pós-cirúrgico tardio, havendo também voluntários com curvas

ainda não estabilizadas. Indivíduos analfabetos, com doença

neurológica ou que não apresentavam escoliose idiopática não

foram incluídos na amostra.

Todos os voluntários e seus responsáveis foram esclare-

cidos a respeito do procedimento do estudo e assinaram um

termo formal de consentimento livre e esclarecido para a parti-

cipação no estudo. O termo foi elaborado segundo a resolução

196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional da Saúde e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos do HC-FMRP, processo HCRP n° 9853/2005.

Procedimentos

Os questionários Br-SRS-22r e Br-SF-3635 foram apresenta-

dos e explicados aos pacientes, que foram instruídos a respon-

der a eles sem auxílio dos acompanhantes e do pesquisador,

de acordo com suas versões originais18,28,35, pois ambos são

autoadministráveis.

Após o preenchimento dos questionários, os voluntários

foram questionados sobre prováveis difi culdades encontradas

no autopreenchimento, sendo excluídos cinco voluntários

do estudo (9,26%), cujas respostas foram infl uenciadas pelo

acompanhante.

Análise dos dados e estatística

Os domínios de cada um dos questionários utilizados foram

correlacionados e disponibilizados na Tabela 1. Cada questioná-

rio teve seus resultados convertidos em escores de acordo com

o valor estabelecido para cada opção18. Para possibilitar esta

comparação, os escores do Br-SRS-22r foram normalizados de

acordo com a pontuação do Br-SF-36. O cálculo do Coefi ciente

de Correlação de Spearman foi aplicado para avaliar a validade

concorrente dos domínios com nível de signifi cância de 95%. A

correlação foi considerada excelente para valores entre 1,00 e

0,75; boa para valores entre 0,50 e 0,75; moderada para valores

entre 0,25 e 0,50 e baixa para valores entre 0,25 e 038.

Resultados A validade concorrente foi determinada a partir do Coefi -

ciente de Spearman por comparação dos domínios relevantes

do Br-SRS-22r com a forma breve do Br-SF-36, como demons-

trado na Tabela 2. Os domínios que apresentaram melhor

correlação foram função do Br-SRS-22r com função física do

Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36

(r=0,86). O domínio saúde mental do Br-SRS-22r apresentou

moderada correlação quando comparado aos domínios vitali-

dade (r=0,57) e saúde mental (r=0,57) do Br-SF-36. Entretanto,

os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do

Br-SRS-22r apresentaram baixa correlação com seus domínios

correspondentes do Br-SF-36.

Discussão Os resultados encontrados neste estudo provaram a va-

lidade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o

Br-SF-36. As melhores correlações indicam uma maior equi-

valência nos parâmetros avaliados entre os respectivos instru-

mentos, o que foi encontrado principalmente nos domínios

função, variando de moderada a excelente, e dor, variando de

boa a excelente. Resultado semelhante foi encontrado em ou-

tros estudos, como os de Asher et al.18, Cheung et al.20, Alanay

et al.30 e Hashimoto et al.31. Entretanto, o domínio saúde mental

apresentou os valores mais baixos de correlação com o domí-

nio correspondente no Br-SF-36, função social. Isso pode ser

devido ao fato de muitos pacientes terem encontrado difi cul-

dades na interpretação das questões referentes a esse domínio

no Br-SF-36 durante as coletas dos dados18.

A correlação entre o domínio autoimagem do Br-SRS-

22r e os domínios correspondentes no Br-SF-36 foi pouco

Tabela 1. Domínios do Br-SRS-22r e domínios relevantes da forma

breve do Br-SF-36 correlacionados neste estudo.

Domínio do Br-SRS-22r Domínio do Br-SF-36

Função/atividade

Aspecto físico

Função física

Índice de dor

Percepções de saúde geral

Dor

Índice de dor

Aspecto físico

Função física

Autoimagem/aparência


Função social

Função física

Saúde mental

Índice de saúde mental

Função social

Vitalidade

Satisfação com o tratamento

Função física

Aspecto físico

Índice de dor


Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36

123


satisfatória: percepções de saúde geral; função social e função

física, assim como foi para a versão original em inglês validada

por Asher et al.18. Segundo os autores, essa menor correlação

acontece porque o SF-36 não aborda esse quesito por não ser

um questionário específi co para condições que afetam a esté-

tica corporal, quesito relevante no impacto da qualidade de

vida de portadores de escoliose.

O mesmo ocorreu para a relativa menor correlação encon-

trada no domínio satisfação com o tratamento, que não possui

domínio concorrente no Br-SF-36, refl etindo uma pobre corre-

lação intrínseca entre os domínios20,30.

Apesar de visar à abrangência de uma variedade popula-

cional para a validação, alguns fatores, como idade e ângulo

de Cobb, podem ter infl uenciado os resultados devido, respec-

tivamente, à difi culdade de compreensão dos instrumentos36

e ao grau de disfunção física e psicossocial acarretado pela

escoliose8.

Na entrevista pós-preenchimento e na análise dos questio-

nários, observou-se a presença de 11,11% de questionários do

Br-SF-36 com dados incompletos, o que revelou difi culdades

do preenchimento autoadministrado da ferramenta. Esse as-

pecto pode indicar uma importante vantagem do Br-SRS-22r

sobre o Br-SF-36 com relação à compreensão do instrumento

e obtenção dos dados de pacientes com escoliose idiopática,

assim como relataram anteriormente Berven et al.39.

As questões 5, 8 e 11 do Br-SRS-22r apresentaram difi cul-

dades de interpretação por parte de 1,85% dos voluntários. No

entanto, Ciconelli et al.35 sugerem que tais difi culdades só sejam

consideradas passíveis de justifi car alteração ou reformulação

das questões quando elas excedem perda ou resposta incom-

pleta em 15% do número total de voluntários do estudo, podendo

o referido resultado ter acontecido ao acaso nesta amostra.

Embora o questionário tenha sido concorrentemente vali-

dado para uma população urbana de serviço público e privado,

os sujeitos são todos oriundos de apenas uma região do país e,

considerando a diversidade cultural do Brasil, a aplicabilidade

deste questionário em outras regiões é desconhecida e pode ser

novamente testada, como já foi sugerido para outras versões do

questionário, como a chinesa e a original em língua inglesa18,20.

Conclusão A versão brasileira do SRS-22r apresentou resultados satis-

fatórios para a validação concorrente com o Br-SF-36. Conside-

rando a análise estatística que correlacionou os instrumentos

e a importância da aplicação do Br-SRS-22r em voluntários

com escoliose, a versão brasileira do SRS-22r pode ser consi-

derada válida e adaptada para a cultura do Brasil, em especial

da região sudeste.

Tabela 2. Coefi cientes de correlação de Spearman obtidos entre os domínios do Br-SRS-22r e a forma breve do Br-SF-36, com p valor.

Domínio do Br-SRS-22r Domínio do Br-SF-36 Coef. Spearman p valor Correlação

Função/atividade

Função física 0,83 <0,001 Excelente

Aspecto físico 0,64 <0,001 Boa

Índice de dor 0,72 <0,001 Boa

Percepções de saúde geral 0,49 <0,001 Moderada

Dor

Índice de dor 0,86 <0,001 Excelente

Aspecto físico 0,74 <0,001 Boa

Função física 0,69 <0,001 Boa

Autoimagem/aparência

Percepções de saúde geral 0,40 0,003 Moderada

Função social 0,34 0,012 Moderada

Função física 0,39 0,005 Moderada

Saúde mental

Índice de saúde mental 0,57 <0,001 Boa

Função social 0,39 0,004 Moderada

Vitalidade 0,57 <0,001 Boa

Satisfação com o tratamento

Função física 0,27 0,073 Moderada

Aspecto físico 0,09 0,528 Baixa

Índice de dor 0,28 0,060 Moderada

Percepções de saúde geral 0,07 0,597 Baixa


124


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Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36

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126


ORIGINAL ARTICLE

ISSN 1413-3555

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 127-32, Mar./Apr. 2010


Effect of continuous positive airway pressure on fl uid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosisEfeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural

em pacientes devido à tuberculose

Juliana F. Oliveira1, Fernanda C. Q. Mello2, Rosana S. Rodrigues2, Ana L. Boechat2, Marcus B. Conde2, Sara L. S. Menezes1,2

Abstract

Background: Tuberculosis (TB) remains as an important public health problem worldwide. The most common type is pulmonary TB,

and the most prevalent form of extra-pulmonary disease among HIV-negative patients is pleural disease. Objective: The objective of the

present study was to determine the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on fl uid absorption among patients with pleural

effusion due to TB. Methods: Twenty patients were randomized into two groups. The interventional group (n=10) received CPAP three times

a week during the initial four weeks of anti-TB treatment, and the control group (n=10) received anti-TB drugs only. The primary endpoint

was the volume of pleural fl uid after four weeks of treatment. Both groups were submitted to thoracic computed tomography using three-

dimensional image reconstruction. The Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon paired samples test were used for

statistical analysis. The normal distribution samples were analyzed using the unpaired t test. Results: The reduction of pleural effusion

volume was signifi cantly greater in the intervention group (83.5%SD 3.6) than in the control group (36.9%SD 2.9; p<0.001), and the fi nal

dyspnea index was lower in the Intervention group than in the control group (p=0.002). Conclusion: Our fi ndings indicate that CPAP during

the fi rst month of TB treatment accelerates the absorption of pleural effusion, however, additional studies are needed to confi rm these

fi ndings and evaluate the impact of CPAP on pleural sequelae after the end of anti-TB treatment.

Article registered in the Clinical Trials under the number NCT00560521.

Key words: physical therapy; pleural effusion; continuous positive airway pressure; pleural tuberculosis.

Resumo

Contextualização: A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de saúde pública no mundo. A forma mais comum

de apresentação é a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doença extrapulmonar mais prevalente é a pleural. Objetivo:

O objetivo deste estudo foi determinar o efeito da pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) na absorção do derrame pleural

em pacientes com tuberculose. Métodos: Vinte pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo intervenção (n=10) recebeu

CPAP três vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente

droga anti-TB. O ponto fi nal de avaliação foi o volume de líquido pleural após quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram

submetidos à tomografi a computadorizada, usando a reconstrução tridimensional (3D) da imagem. A análise estatística foi realizada

por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras pareadas, e as que apresentaram

distribuição normal foram analisadas por meio do teste t de Student não pareado. Resultados: A redução do volume de derrame

pleural foi signifi cativamente maior no grupo intervenção (83,5%DP 3,6) que no grupo controle (36,9%DP 2,9) (p<0,001), e o índice

de dispnéia fi nal foi menor no grupo CPAP que no grupo controle (p=0,002). Conclusão: Tais achados indicam que a CPAP, durante

o primeiro mês de tratamento anti-TB, acelera a absorção do derrame pleural, no entanto estudos adicionais são necessários para

confi rmar estes achados e avaliar o impacto da CPAP na sequela pleural após o término do tratamento anti-TB.

Artigo registrado no Clinical Trials sob o número NCT00560521.

Palavras-chave: fi sioterapia; derrame pleural; pressão positiva contínua em vias aéreas; tuberculose pleural.

Received: 10/11/2008 – Revised: 06/03/2009 – Accepted: 15/04/2009

1 Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro (RJ), Brazil

2 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazil

Correspondence to: Sara L. S. de Menezes, Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 – 8º andar, CEP 21941-913, Rio de Janeiro (RJ), Brazil,

e-mail: [email protected]

127



128


Introduction For over a decade the World Health Organization (WHO)

has declared tuberculosis (TB) a global emergency. According

to the 2004 WHO estimate, two billion people are infected by

Mycobacterium tuberculosis worldwide. Among these, eight mil-

lion will develop the disease and 2 million will die each year1.

In the city of Rio de Janeiro (Brazil), there were 9789 new

cases of TB reported in 2004, with 15% of cases exhibiting ex-

tra-pulmonary disease, 46% of which were pleural TB2. Pleu-

ral TB is the consequence of a delayed-type hypersensitivity

reaction in response to the rupture of a subpleural focus of

Mycobacterium tuberculosis infection3. Th e main clinical fi nd-

ing is pleural eff usion and its diagnosis should be considered

in any patient with an exudative eff usion4. Although small/

moderate in size in most cases, among those patients with

larger volume, a restrictive ventilatory functional disturbance

can occur with moderate reduction in pulmonary volume

and compliance, as well as variations in gas exchange, reduc-

tion in oxygen partial pressure (PaO2) and increase in carbon

dioxide partial pressure (PaCO2)5,6. A clinically relevant factor

in the treatment of patients with TB-related pleural eff usion

is the degree of respiratory discomfort7.

Brazil’s national TB program recommends standard

treatment with rifampin and isoniazid for six months, in

addition to pyrazinamide during the first two months of

treatment for all cases of pleural TB with the following aims:

(1) to prevent the subsequent development of active pulmo-

nary TB, (2) to relieve symptoms and (3) to prevent pleural

sequelae (pleural fibrosis)8. Despite the lack of published

evidence regarding the effectiveness of continuous positive

airway pressure (CPAP) on pleural effusion absorption dur-

ing pleural TB treatment, it has been used as an adjuvant

treatment9,10. The aim of the present study was to determine

the efficacy of CPAP on fluid absorption among patients

with pleural effusion due to TB.

Methods Th e present study prospectively recruited patients age

18 years or older with a confi rmed diagnosis of pleural TB

eff usion between December 1, 2005 and March 31, 2007. All

patients were initially evaluated at two hospitals (Hospital

Cardoso Fontes and Hospital Universitário Antonio Pedro in

Rio de Janeiro, Brazil). At both hospitals, patients underwent

a chest radiograph with posterior, anterior and lateral decu-

bitus views, thoracocentesis and pleural biopsy with a Cope

needle. Pleural fl uid and two pleural fragments were stained

with Ziehl-Neelsen stain and cultured in Lowenstein-Jensen

medium. Th ree other fragments were stained with hematoxylin

and eosin. Th e volume of pleural fl uid withdrawn ranged from

50 to 80 mL. Diagnosis of pleural TB was based on the growth

of Mycobacterium tuberculosis in pleural fl uid and/or pleural

fragment or the presence of granulomas in the histopathology

study of the pleural fragment.

Patients with confirmed diagnosis of pleural TB were in-

vited to take part in the study. Before initiating anti-TB treat-

ment, subjects who signed the informed consent form were

randomized to an intervention group or to a control group

using computer generated blocks in groups of two. The mean

age of the control group was 39.517.63 while the interven-

tion group was 42.513.53. Subjects from both groups were

submitted to a thoracic Computed Tomography (CT) scan

at Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)

of Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil (UFRJ) be-

fore starting treatment and after four weeks of treatment.

Patients assigned to the intervention group received CPAP

in addition to standard anti-TB treatment. CPAP was car-

ried out by a single physical therapist, three times a week,

using positive end-expiratory pressure (PEEP) of 10 cmH2O

for 30 minutes through a flow generator (CriticalMed®, Rio

de Janeiro, Brazil) and a silicone face mask (Dinatech®),

in a sitting position for four weeks, respiratory rate, arte-

rial blood pressure, oxygen saturation and heart rate were

measured at minute 15 and immediately after application.

Dyspnea was evaluated before and after treatment through

a Modified Borg Scale11. Both groups received standard TB

treatment with rifampin and isoniazid for six months, with

the addition of pyrazinamide during the first two months of

treatment3. Anti-TB drug ingestion was monitored in both

groups through daily phone contact. Furthermore, a pill

count was carried out by the nurse technician who supplied

the patients with the tablets weekly.

Two radiologists specifically trained for the present

study were blinded to group allocation and used a technique

validated for this purpose12. The radiologists analyzed the

volume of pleural fluid through a thoracic CT scan using

a dual-slice helical scanner (General Electric Medical Sys-

tems, Hispeed Fx/i model 2263139-127) with axial plane

slices of 1 mm collimation, in deep inspiration, 10 mm feed,

5 slices, pitch 2, kV 130 and mAs 60, filter 41 mm for me-

diastinal and 70 mm for pulmonary parenchyma. The hypo

dense area with fluid was contoured (Figure 1A), and the

images generated were post-processed (1B and 1C) using

Somavision version 6.1 Workstation for three-dimensional

(3D) reconstruction and Somavision version 10.2 for volume

inspection. The primary endpoint of the study was the vol-

ume of pleural fluid after four weeks of treatment. The CT

scans were examined in the mediastinal window with the

Non-invasive ventilation on TB pleural effusion

129


Table 1. Baseline characteristics.

Control group (n=10)

Intervention group (n=10)

p valor

Sex 0.31

Male 7 8

Female 3 2

Age (mean standard

deviation)

39.517.63 42.513.53 0.34

Location of pleural

effusion

0.5

Right 6 5

Left 3 5

Bilateral 1 0

TB diagnosis

Positive culture for M

tb (pleural fragment)

2 3

0.31

Histopathologic

fi nding of granuloma

(pleural fragment)

8 7

Sites of disease 0.33

Pleura 4 5

Lung + Pleura 6 5

Control group(n=10)

Intervention group(n=10)

p value

Volume (mL)

Initial 275.4 (73.8-1360.8) 401.9 (97.6-1503.4) 0.35

Final 170.6 (49.6-801.1) 50.9 (19.6-271.6) 0.01

Relative variation (%) 36.92.9 83.53.6 0.001

Modifi ed Borg Scale

Initial 2.5 (1-4) 3.0 (1-4) 0.39

Final 2.0 (0-2) 0 (0-1) 0.002

Table 2. Pleural effusion volume and Modifi ed Borg Scale rating

before and after four weeks of treatment in the control group and in the

intervention group.

*Data presented as meanstandard deviation (SD) or median.

following parameters: 450 HU (Hounsfield units; window)

and 20 HU (level). Patients were excluded from the study

if they did not take the standard anti-TB medications for 2

days or if they did not come to one of the CPAP sessions or

radiological evaluations.

Th e variables that did not present normal distribu-

tion and/or homogeneity of variances were analyzed with

the Mann-Whitney test for independent samples and the

Wilcoxon test for paired samples. Th ose presenting normal

distribution were analyzed with the unpaired t test. Diff er-

ences were considered signifi cant if p0.05. Th e sample size

was based on type I error with alpha 5%, power 80% and esti-

mate diff erence of 30%. It was calculated through the follow-

ing equation n=[Z √ P

0 (1 – P

0) + Z √ P

a (1 – P

a) ]2 / (P

0 - P

a)2.

Informed written consent was obtained from all par-

ticipants, and the study was approved by the Institutional

Regulatory Board (IRB) of Hospital Universitário Clementino

Fraga Filho of Universidade Federal do Rio de Janeiro under

number 033/04.

Results Twenty patients were screened and invited to take part in

the study. Twenty patients were included and had endpoints

evaluated. All strains were tested and were non-resistant to

rifampin and isoniazid. Our laboratory does not perform sensi-

tivity testing for pyrazinamide. No patients were excluded from

the study. Th e baseline characteristics of the study sample are

shown in Table 1. Th e mean age and sex were nearly identical

in the two groups. Th ere was no signifi cant diff erence in the

location of the pleural eff usion and size. Th ere were no adverse

eff ects associated with the use of CPAP.

Table 2 shows that the relative variation between the initial

and fi nal (after 4 weeks of treatment) pleural fl uid volume was

signifi cantly greater in the intervention group (83.5%3.6) than

in the control group (36.9%2.9; p<0.001) suggesting that CPAP

accelerated the speed of fl uid absorption. At the beginning of

the study, the dyspnea index did not diff er between groups

(Table 1), but after 4 weeks of treatment it was signifi cantly

lower in the intervention group, with a median of 0 (0-1), than

in the control group, with a median of 2.0 (0-2; p=0.002). Th ere

was no signifi cant diff erence between the groups regarding

cardiac and respiratory frequency values, arterial pressure and

peripheral oxygen saturation (SpO2).

Figure 2 shows the reconstruction of the initial pleural eff u-

sion volume in 3D. Figure 3, shows the fi nal volume of a patient

from the CPAP group. Figure 4 is a reconstruction of the initial

pleural eff usion volume in 3D, and Figure 5, the fi nal volume of

a patient from the control group.

Discussion Our study showed a signifi cant reduction in pleural eff u-

sion size in the intervention group (83.5%) after 4 weeks of

treatment compared with the control group (36.9%SD 2.9;

p<0.001). Fifty percent of patients with pleural TB develop

pleural thickening one year after treatment with anti-TB drugs,

and the prevention of pleural fi brosis is one of the goals of TB

treatment13. Th e faster reduction in pleural eff usion volume

might be associated with a lower rate of pleural fi brosis14. In

fact, a recent randomized controlled study with 52 patients

showed that the intrapleural administration of a hyaluronate-

based gel (HAbg) resulted in signifi cantly faster fl uid absorp-

tion and signifi cantly less pleural thickening at three months15.

Although respiratory physical therapy in patients with pleural


130


Figure 1. Reconstruction in three-dimensional (3D) imaging. A)

Manual marking of pleural effusion. B) Evaluation of pleural effusion

volume through volumetric analysis. C) Reconstruction in 3D imaging.

Figure 2. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of

an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume

through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

Figure 3. 3D reconstruction of the fi nal pleural effusion volume of

an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume

through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

Figure 4. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of a

control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through

volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

Figure 5. 3D reconstruction of the fi nal pleural effusion volume of a

control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through

volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.

eff usion due to TB is not part of the standard treatment, it has

been reported by some authors that increasing the speed of

fl uid absorption decreased pleural thickening9,10,16. Vandevenne

et al.17 associated respiratory physical therapy as an adjuvant

in the treatment of residual pleural TB eff usion after thoraco-

centesis. Th irteen patients did diaphragm exercises in addition

to pharmacological treatment twice a day, for two weeks. Th is

considerably improved the ventilation on the side with pleural

eff usion as well as respiratory volume, measured by 133 xenon

(Xe133) inhalation-perfusion scintigraphy.

As anti-TB drug therapy is the appropriate approach for

treating pleural TB18, the inclusion of CPAP at the beginning

of treatment might be helpful, mainly to those patients in

which pleural eff usion is causing respiratory discomfort. Al-

though CPAP is normally considered a hospital-based, high

technology intervention, its use requires low-cost equipment.

Moreover, CPAP is broadly available in outpatient health care

units and in home care environments, as well as in hospitals19.

Additional evaluation is necessary in order to demonstrate

its cost-eff ectiveness. Furthermore, complications associated

with the use of non-invasive positive pressure are uncommon.

Clinically signifi cant gastric infl ation is rare at a pressure of

less than 30 cmH2O, and aspiration of gastric contents has a

very low incidence (5% or less). Local complications such as

skin abrasions - due to the contact with the mask - and con-

junctivitis are more common (incidence of 15%), yet poten-

tially avoidable and easily treatable20-23. In the present study

no adverse eff ects of CPAP were observed, however this may

be due to the small sample size.

We used thoracic CT with 3D reconstruction to address sev-

eral questions regarding the accuracy and precision of thoracic

radiography24,25 and ultrasonography26 in the measurement of

pleural eff usion volume. For this reason, a workstation was

utilized, as it is necessary for the transformation of the axial

image into a volumetric image. Th is has been considered the

gold standard for the evaluation of pleural eff usion volume27-30.

A possible study limitation is the fact that TB treatment

was not administered under Direct Observed Treatment

Short Course (DOTS) strategy31,32. However, as both groups

were monitored regarding drug ingestion and as they did not

present with well known risk factors for treatment default (ad-

diction to drugs, street dwelling, psychiatric disease, previous

anti-TB treatment default), this fact likely did not infl uence our

Non-invasive ventilation on TB pleural effusion

131


results. Moreover, an exclusion criterion was the interruption

of anti-TB medication for more than 2 days.

Despite the small sample size, it was possible to demon-

strate a significant effect of CPAP on the reduction of TB-re-

lated pleural effusion volume in the first four weeks of anti-TB

treatment. However, further studies with larger sample sizes

are necessary to further investigate a few issues, such as the

patient’s tolerance to the procedure, adverse effects of CPAP

and implications of rapid involution of pleural effusion on

quality of life. Thoracic image evaluation is also needed at

the end of the six months of treatment and twelve months

after the diagnosis in order to evaluate the impact of CPAP

on reducing pleural sequelae. In conclusion, our findings

suggest that the addition of CPAP to standard TB therapy

during the initial phase of treatment is associated with ac-

celerated fluid absorption in patients with pleural TB.

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ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da biofotogrametria computadorizadaQuantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating

idiopathic scoliosis

Denise H. Iunes1, Maria B. B. Cecílio2, Marina A. Dozza3, Polyanna R. Almeida3

Resumo

Introdução: Poucos trabalhos comprovam a efi cácia das técnicas fi sioterapêuticas para o tratamento da escoliose. Objetivo: Analisar

a efi cácia do Método Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada. Métodos: Dezesseis indivíduos com média de idade de 152,61 anos, portadores de escoliose idiopática, foram tratados com o método

Klapp. Para análise dos resultados do tratamento, todos foram fotografados antes e após o tratamento, seguindo uma padronização

fotográfi ca. Todas as fotografi as foram analisadas quantitativamente por um mesmo experimentador, utilizando o software ALCimagem

2000. A análise estatística foi realizada, utilizando-se a o teste-t pareado com nível de signifi cância de 5%. Resultados: Os resultados

apontam para a melhora após o tratamento dos ângulos agromioclaviculares (AC–p=0,00) e esternoclavicular (EC–p=0,01), que

avaliam a simetria dos ombros, e para o ângulo que avalia o triângulo de Tales esquerdo, (ΔTe–p=0,02). Em termos de fl exibilidade,

houve melhora dos ângulos tibiotársicos (ATT–p=0,01) e coxofemoral (CF–p=0,00). Não houve modifi cações das curvaturas vertebrais

e nem melhora no posicionamento da cabeça, apenas na curvatura lombar, avaliada pelo ângulo lordose lombar (LL–p=0,00), sofreu

modifi cação com o tratamento. Conclusão: O método Klapp foi uma técnica terapêutica efi caz para tratar as assimetrias de tronco e a

fl exibilidade. Não foi efi caz para assimetrias da pelve, modifi cações da posição da cabeça, da lordose cervical e cifose torácica.

Palavras-Chave: postura; fotogrametria; fi sioterapia; escoliose.

Abstract

Introduction: Few studies have proved that physical therapy techniques are effi cient in the treatment of scoliosis. Objective: To analyze

the effi ciency of the Klapp method for the treatment of scoliosis, through a quantitative analysis using computerized biophotogrammetry.

Methods: Sixteen participants of a mean age of 152.61 yrs. with idiopathic scoliosis were treated using the Klapp method. To analyze

the results from the treatment, they were all of photographed before and after the treatments, following a standardized photographic

method. All of the photographs were analyzed quantitatively by the same examiner using the ALCimagem 2000 software. The statistical

analyses were performed using the paired t-test with a signifi cance level of 5%. Results: The treatments showed improvements in the

angles which evaluated the symmetry of the shoulders, i.e. the acromioclavicular joint angle (AJ; p=0.00) and sternoclavicular joint

angle (SJ; p=0.01). There were also improvements in the angle that evaluated the left Thales triangle (ΔT; p=0.02). Regarding fl exibility,

there were improvements in the tibiotarsal angle (TTA; p=0.01) and in the hip joint angles (HJA; p=0.00). There were no changes

in the vertebral curvatures and nor improvements in head positioning. Only the lumbar curvature, evaluated by the lumbar lordosis

angle (LL; p=0.00), changed after the treatments. Conclusions: The Klapp method was an effi cient therapeutic technique for treating

asymmetries of the trunk and improving its fl exibility. However, it was not effi cient for pelvic asymmetry modifi cations in head positioning,

cervical lordosis or thoracic kyphosis.

Key words: posture; photogrammetry; physical therapy; scoliosis.


1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil

2 Departamento de Fisioterapia, Universidade José do Rosário Velano (UNIFENAS), Alfenas (MG), Brasil

3 Fisioterapeuta

Correspondência para: Denise Hollanda Iunes, Rua Professor Carvalho Junior, 53/901, Centro, CEP 37.130-000, Alfenas (MG), Brasil, e-mail: [email protected]

133


Introdução A estrutura e a função do corpo proporcionam todas as

potencialidades para obter e manter a boa postura. A postura

pode ser infl uenciada por hábitos errados que produzem maior

tensão sobre as estruturas de suporte, e quando ocorre um de-

sequilíbrio do corpo sobre sua base de suporte, dando origem

aos desvios posturais1-6.

A escoliose é um desses desvios posturais da coluna vertebral,

caracterizado por uma curvatura lateral no plano frontal asso-

ciado ou não à rotação dos corpos vertebrais nos planos axial e

sagital7-12, é de múltiplas etiologias, sendo signifi cante se mede

mais de 10 graus5,7,9,13-18. Seu desenvolvimento pode ocorrer desde

a infância e se agravar na adolescência, por isso deve ser tratada

o mais precocemente possível, pois, após o término do cresci-

mento vertebral, a probabilidade de correção é menor6,11,15,17,19. É

uma condição potencialmente progressiva9,10. Sua progressão está

relacionada ao sexo, idade de surgimento e grau da curvatura ou

seja, o sexo feminino, o surgimento mais precoce da curvatura e o

maior grau dela favorecem maior evolução12,20,21.

Quando detectada na adolescência, dependendo do grau

de sua curvatura, o tipo de tratamento conservador escolhido

é a utilização de coletes que, segundo Vasiliadis, Grivas e Gkolt-

siou22, pode comprometer a qualidade de vida desse jovem. A

fi sioterapia consiste em outra forma de tratamento conser-

vador que pode ou não ser associada ao uso do colete. No

entanto, a literatura pouco se refere, de maneira reprodutível,

aos resultados de tratamento fi sioterápico nessa patologia16,19,

faltam evidências do resultado do tratamento conservador19,23.

Dos vários métodos fi sioterapêuticos citados para o trata-

mento da escoliose, encontram-se: Reeducação Postural Global

(RPG)7,16,19, Isostreching2,11,24, Osteopatia11, Cadeias Muscula-

res25, Pilates23 e o método Klapp14,26-28. No entanto, quase não se

encontram trabalhos científi cos avaliando, principalmente de

forma quantitativa, os resultados dessas técnicas.

Tradicionalmente, o diagnóstico clínico da escoliose e o

acompanhamento dos resultados de tratamento têm sido

realizados por meio de exames radiológicos, que permitem

quantifi car a curvatura. Contudo, o uso de radiografi as expõe

a população aos efeitos da radiação, envolve um custo e nem

sempre o profi ssional tem disponível esse exame6. Desse modo,

as avaliações posturais nas quais os indivíduos são submeti-

dos a testes não invasivos tornam-se uma opção viável para

estudos das alterações da postura corporal em populações6,29.

A desvantagem da avaliação postural visual é sua pouca con-

fi abilidade e sua utilização de forma qualitativa30. Dessa forma,

a biofotogrametria computadorizada é um dos instrumentos

de avaliação quantitativos que permite avaliar a evolução e o

resultado dos tratamentos, sendo comprovada sua confi abili-

dade em trabalhos anteriores29,31.

O método Klapp é uma técnica antiga que é utilizada na

prática clínica e, no entanto, pouco pesquisada13,14,26,27. Consiste

em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco

por meio de posições em gatas e joelhos semelhantes aos qua-

drúpedes. Esse método foi criado por Rudolph Klapp em 1940.

Ele estudou e observou que os quadrúpedes não apresentavam

escoliose, enquanto os humanos, pela ação da gravidade na

posição bípede, desenvolviam essa patologia14,26-28.

O objetivo desta pesquisa foi analisar a efi cácia do Método

Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quan-

titativo pela biofotogrametria computadorizada.

Materiais e métodos

Amostra

Foram avaliados e tratados 16 pacientes da Clínica

de Fisioterapia do Hospital Universitário Alzira Velano,

UNIFENAS, com média de idade de 152,61 anos, média

de peso de 48,4812,36 Kg e média de estatura de 1,580,09

m, sendo três do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Os

voluntários foram escolhidos aleatoriamente desde que

portassem escoliose idiopática e relatassem estar em bom

estado geral. Foram excluídos voluntários com problemas

cardiorrespiratórios, neurológicos, deformidades graves,

fratura de coluna e implantes metálicos, idosos e aqueles

com relato de dores crônicas nos joelhos.

Todos os voluntários receberam informações para a parti-

cipação no projeto e assinaram um termo de consentimento

formal de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Na-

cional de Saúde. Esse resultado foi aprovado pelo Comitê de

Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade

de Alfenas – UNIFENAS, no 08/2007.

Avaliação do voluntário

Inicialmente e ao término do tratamento, foi feito um re-

gistro fotográfi co de cada voluntário, utilizando uma câmera

digital (SONY cyber-shot 5.1 megapixels). Foram adotados to-

dos os cuidados metodológicos que se devem ter ao utilizar

a fotografi a32, tais como: padronização do posicionamento do

voluntário e da máquina fotográfi ca, posicionamento da câ-

mera sobre tripé nivelado e sempre colocada paralelamente ao

chão. Não foi utilizado o zoom para evitar distorções. Todas as

fotografi as foram realizadas pelo mesmo examinador32.

Foram realizados registros de todo o corpo nos planos

frontal anterior e posterior, no plano sagital com o voluntá-

rio ereto e com fl exão anterior de tronco. Todos os voluntá-

rios estavam trajando biquíni ou calção de banho, sendo os


134


pontos anatômicos marcados bilateralmente no corpo para

servir como referência para traçar os ângulos avaliados: ar-

ticulação esternoclavicular, articulação acromioclavicular,

espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), tuberosidade da tíbia,

processos espinhosos de C4, C

7, T

7, T

12, L

3, L

5, ângulos inferio-

res da escápula, espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), tro-

cânter maior, cabeça da fíbula, maléolo lateral, tuberosidade

da diáfi se distal do 5º metatarso (Figura 1).

Todos os pontos anatômicos foram marcados sempre pelo

mesmo examinador com etiquetas autoadesivas brancas de

0,9 mm de diâmetro para os pontos visualizados nos planos

frontal anterior e posterior e com hastes cilíndricas plásticas

de cor laranja de 3,5 cm, presas por fi ta adesiva dupla face nos

pontos visualizados no plano sagital. Os pontos anatômicos uti-

lizados neste estudo foram sugeridos em estudos prévios29,31.

Os voluntários foram posicionados a 15 cm da parede,

distância fi xa marcada por um retângulo em etil vinil acetato

(EVA) de 15 cm de largura, 60 cm de comprimento e 5 cm de

espessura. Outro retângulo de EVA, de 7,5 cm de largura, foi co-

locado entre os pés dos voluntários para mantê-los na postura

padrão. A máquina fotográfi ca foi colocada a uma distância

de 2,4m do voluntário, enquanto o tripé foi posicionado a uma

altura de 1,0m do chão29.

Técnica realizada no tratamento da escoliose

Todos os voluntários foram tratados com o método Klapp,

com a sequência dos seguintes exercícios: relaxamento,

engatinhar perto do chão, deslizamento horizontal, desliza-

mento lateral, engatinhar lateral, arco grande, virar o braço e

grande curva14,26,27 (Figuras 2 e 3).

Para a realização do exercício de relaxamento, o volun-

tário encontrava-se em decúbito dorsal, com semifl exão do

quadril e joelhos e com as palmas da mão em cima da região

diafragmática anterior. Foi utilizada uma respiração pro-

funda e lenta para que o sujeito pudesse diminuir as tensões

e preocupações.

Os demais exercícios foram realizados com o voluntário

em posição de gatas e joelhos, semelhante aos quadrúpedes.

Foi utilizado comando verbal com ritmo de voz exato, seguro e

com bom volume, e constantes correções da coluna14,26,27.

No exercício de “engatinhar perto do chão”, o voluntário

estava apoiado nos cotovelos a 90º, os dedos e mãos direcio-

nados para frente, a cabeça erguida, quadril e joelhos a 90º e

realizava movimentos de hipercifose torácica e hiperlordose

lombar14,26,27 (Figura 2).

No exercício de “deslizamento horizontal”, o voluntário de ga-

tas, com o quadril e joelho a 90º de fl exão, era solicitado a estender

o tronco e os membros superiores à frente sem tocar os cotovelos

no chão, a manter a cabeça erguida e a manter a distância entre

as mãos igual à largura dos ombros14,26,27 (Figura 2).

Após esse exercício, solicitava-se ao voluntário deslizar o

tronco e os membros superiores em direção ao lado convexo

da escoliose, o que consiste no exercício de “deslizamento

lateral”14,26,27 (Figura 2).

Método Klapp no tratamento da escoliose idiopática

135


Figura 1. Ângulos avaliados na vista anterior, posterior e sagital direito.

AC=acrômio clavicular; ΔTd=triângulo de Talles direito; ΔTe=triângulo de Talles esquerdo; AS=ângulo das espinhas ilíacas ântero-superiores; AJd=angulação do joelho direito;

AJe=(angulação do joelho esquerdo; IE=ângulo inferior da escápula; OS=ângulo das espinhas ilíacas póstero-superiores; PC=protrusão da cabeça; LC=lordose cervical; CT=cifose

torácica; LL=lordose lombar; FJ=fl exo de joelho; ATT=ângulo tíbio társico; Adaptada de Iunes29.

No exercício “engatinhar lateral”, o voluntário fi cava na po-

sição quadrúpede, com as mãos direcionadas interiormente,

levando para frente o membro superior e para trás o membro

inferior do lado da concavidade, a cabeça era mantida rodada

para o lado da convexidade14,26,27 (Figura 3).

No exercício “arco grande”, o voluntário também na posição

quadrúpede, estendia o membro superior e o membro inferior

do lado côncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralate-

ral eram mantidos aproximados14,26,27 (Figura 3).

No exercício seguinte, “virar o braço”, o voluntário nova-

mente na posição de gatas, com membro superior do lado côn-

cavo em extensão e abdução de 90º, realizava uma rotação do

tronco acompanhado da cabeça também em direção ao lado

da concavidade14,26,27 (Figura 3).

Finalmente, no último exercício “grande curva”, o voluntá-

rio de gatas realizava uma extensão do membro superior e do

inferior do lado da concavidade14,26,27 (Figura 3).

Os atendimentos foram realizados em grupo, sendo dois

grupos com cinco voluntários e um com seis voluntários. O

atendimento foi realizado por um mesmo terapeuta. Cada

postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de te-

rapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sessões.

Para que o voluntário conseguisse se manter nas posturas sem

compensações, o comando verbal do terapeuta era essencial

para solicitar correções e sustentação da postura.

Análise da postura pré e pós-tratamento

Todas as fotografi as da postura antes e após o tratamento

foram analisadas utilizando o software ALCimagem-2000, sem-

pre pelo mesmo examinador. Para as fotografi as dos planos

frontal anterior e posterior, a análise foi realizada comparando

a simetria do dímero direito com a do dímero esquerdo por

meio dos ângulos entre as articulações esternoclavicular (EC),

acromioclaviculares (AC), espinhas ilíacas ântero-superiores

(AS), tuberosidade da tíbia (TT), ângulos inferiores da escápula

(IE), espinha ilíaca póstero-superior (PS)29.

Para as fotografi as no plano sagital, com o voluntário ereto,

inicialmente foi traçado o fi o de prumo a partir do marcador de

EVA. colocado no chão. Em seguida, foram traçadas linhas dos

pontos de C4 , T

7 , L

3. Depois, foram analisados os ângulos de pro-

trusão da cabeça (PC), lordose cervical (LC), cifose torácica (CT),

lordose lombar (LL), ângulo fl exo de joelho (FJ) que já tiveram sua

confi abilidade testada em estudo anterior26. Para as fotografi as

nesse plano, com o voluntário realizando fl exão de tronco, foram

analisados os ângulos: coxofemoral (CF), formado pela intersec-

ção da reta que unia EIAS ao trocânter maior e a reta traçada da

cabeça da fíbula ao trocânter maior29; Whistance (W), formado

pela intersecção da reta que unia EIAS ao trocânter maior e a reta

traçada do processo espinhoso de C7 a EIAS31; ângulo tibiotársico

(ATT), formado pela intersecção da reta que unia a cabeça da fí-

bula ao maléolo lateral e a reta traçada do maléolo lateral até a

tuberosidade da diáfi se distal do 5º metatarso29.

Ao terminar de traçar os ângulos, o programa já apresen-

tava a medida em graus. Cada medida foi repetida três vezes e

utilizada a média delas para análise estatística.


A análise estatística foi realizada comparando-se as medidas

quantitativas dos ângulos analisados antes e depois do trata-

mento, sendo que, das medidas pós-tratamento, foram subtra-

ídos valores relativos a duas vezes o erro-padrão descrito por

Iunes et al.29. Segundo esses autores, ao posicionar o indivíduo

duas vezes para análise quantitativa postural, a segunda medida

é diferente da primeira devido a erros de posicionamento, erros

de demarcação do corpo, mesmo utilizando toda padronização

estipulada pela análise fotogramétrica. Por isso, para minimizar

esses erros, foram subtraídos, da medida pós-tratamento, os va-

lores de duas vezes o erro-padrão29. Apenas os erros-padrão dos

ângulos W e CF foram descritos por Ferreira et al.24. Foi utilizado

o teste-t pareado com nível de signifi cância de 0,05.

Resultados Os resultados quantitativos das avaliações (anterior e pos-

terior ao tratamento) foram comparados por meio da análise

Figura 2. Exercícios de Klapp.

1

1) postura de engatinhar perto do chão; 2) deslizamento horizontal; 3) deslizamento lateral.

2 3


136


estatística das medidas dos ângulos encontrados em todos os

16 voluntários.

Os resultados apontam para a melhora após o tratamento,

ou seja, a média de valores após o tratamento foi estatistica-

mente diferente em relação à média antes do tratamento para

os ângulos acromioclaviculares AC (p=0,00) e esternoclavicu-

lar EC (p=0,01), que avaliam a simetria dos ombros, e para o

ângulo triângulo de Tales esquerdo (ΔTe-p=0,02) (Tabela 1).

Os ângulos ΔTd, que medem o triângulo de Tales direito;

espinhas ilíacas AS e espinha ilíaca PS, que verifi cam simetria

da pelve e do ângulo inferior da escápula (IE-p=0,13) não foram

modifi cados estatisticamente com o tratamento, ou seja, man-

tiveram-se iguais.

Em termos de fl exibilidade, houve uma melhora observada

pelo ângulo ATT (p=0,01) e CF (p=0,00), no entanto o ângulo W

(p=0,05) não apresentou melhora relevante em 20 sessões.

Quanto às curvaturas vertebrais avaliadas pelos ângulos

LC, CT, LL, apenas o ângulo LL sofreu modifi cação com o tra-

tamento (p=0,00), havendo uma tendência à diminuição do

mesmo. O ângulo de PC também foi modifi cado com o trata-

mento (p=0,01).

Em relação ao alinhamento dos joelhos, no plano sagital,

avaliado pelo ângulo FJ (p=0,29), também não houve modifi ca-

ções, ou seja, o Método Klapp não interferiu nesse aspecto, no

entanto, houve modifi cações no alinhamento dos joelhos no

plano frontal anterior, observado pelos ângulos AJd (p=0,00) e

AJe (p=0,01).

Discussão As alterações posturais em crianças têm sido

diagnosticadas cada vez mais precocemente. Essas alterações,

na fase de estirão de crescimento, estão relacionadas às

posturas inadequadas18, e dados epidemiológicos apontam

para alta prevalência delas6.

Em trabalho anteriormente descrito5, foram avaliadas 132

crianças na idade de 7 a 10 anos, e encontraram-se médias sig-

nifi cativas de alterações posturais, entre elas, a escoliose. A alta

incidência de alterações posturais em idade escolar também

foi descrita por Martelli e Traebert18, que avaliaram 344 esco-

lares de 10 a 16 anos, e por Desth et al.6, que avaliou 495 jovens

entre 14 e 18 anos.

Um dos caminhos para estudar as alterações posturais é

por meio da análise postural quantitativa, em que os desvios

são numericamente quantifi cados34. É importante que a efi -

cácia das técnicas fi sioterápicas seja comprovada18,23, e uma

das formas de se realizar essa comprovação é a quantifi cação

das alterações posturais e dos resultados dos tratamentos,

Posição Ângulo X Pré X Pos p-valorAnterior AC 2,29 1,27 0,00*

EC 2,60 1,66 0,01*

AS 2,44 1,82 0,11

ΔTd 11,26 10,19 0,05

ΔTe 14,00 12,78 0,02*

Aje 176,58 175,76 0,01*

Ajd 175,38 176,29 0,00*

Posterior IE 3,07 2,36 0,13

PS 3,30 2,06 0,06

Sagital PC 53,31 50,32 0,01*

LC 32,33 30,78 0,52

CT 87,36 84,97 0,30

LL 48,20 39,82 0,00*

FJ 172,50 172,03 0,29

ATT 131,06 128,60 0,01*

Rolamento W 158,34 153,23 0,05

CF 131,76 120,41 0,00*

Tabela 1. Média dos resultados angulares antes (X Pré) e após o

tratamento (X Pós).

* p<0,05-teste t pareado; ATT=ângulo tibiotársico; AC=ângulo acromioclavicular;

AJd=alinhamento do joelho direito; AJe=alinhamento do joelho esquerdo; AS=ângulo

da espinha ilíaca ântero superior; CF=ângulo coxofemoral; EC=ângulo esternoclavicular,

IE=ângulo inferior da escápula; PS=ângulo espinha ilíaca póstero superior; ΔTd=triângulo

de Talles direito; ΔTe=triângulo de Talles esquerdo; W=ângulo de Whistance ; FJ=ângulo

de fl exão de joelho.

Figura 3. Exercícios de Klapp.

4) postura de engatinhar lateral; 5) arco grande; 6) virando o braço; 7) grande curva.

4

5

6

7


137


o que não é comumente utilizado nas escolas e clínicas de

fi sioterapia34.

A escoliose é uma deformidade postural que produz

uma diminuição da força muscular nos músculos extenso-

res lombares quando comparados com os dos indivíduos

sem escoliose10. O método Klapp é uma forma de tratamento

em que são utilizadas posturas assimétricas de alonga-

mento e permite também trabalhar o fortalecimento dessa

musculatura14,26,27. Não foram encontradas publicações em

que se utilizou o método Klapp, apenas dois trabalhos de

conclusão de curso em que foram atendidos poucos pacien-

tes com tal método, os quais foram avaliados com controle

radiográfico26,27. Desses trabalhos, Góis Junior26 tratou três

pacientes utilizando a referida técnica em 10, 20 e 30 sessões,

respectivamente, para cada paciente. No controle radiográ-

fico, observou que, nas curvaturas lombares, a melhora foi

significativa, mas não apresentou resultados na escoliose

torácica. Já Ribeiro e Ribeiro27 trataram seis voluntários

com 20 sessões de exercícios de Klapp e eles obtiveram

redução da curvatura torácica, também avaliados radiogra-

ficamente. Neste trabalho, conseguiu-se maior número de

voluntários, 16, e assim, como nos trabalhos anteriormente

escritos, também obtiveram-se melhores resultados nas as-

simetrias torácicas, verificadas pelos ângulos AC e EC e ΔTe,

apesar de se usar outra técnica de avaliação quantitativa

( fotogrametria). O fato de o método utilizar posturas assi-

métricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o

alongamento do lado côncavo da escoliose, pode favorecer

a melhora das assimetrias.

Considerando-se que a maioria dos voluntários encontra-

va-se em idade de crescimento, a manutenção das assimetrias

nos ângulos ΔTd, IE, espinhas ilíacas AS e espinha ilíaca PS

pode ser considerada satisfatória, uma vez que as assimetrias

não evoluíram.

Foram encontrados outros trabalhos que avaliaram o resul-

tado de outras técnicas no tratamento da escoliose. A osteo-

patia associada ao isostretching foi empregada por Oliveiras e

Souza11 para tratar seis pacientes com escoliose, cujos resulta-

dos foram avaliados por fotografi a, mas de forma qualitativa.

Eles relatam que essas técnicas foram efi cazes na melhora das

cadeias inspiratórias ântero-interna do quadril e posterior,

ainda afi rmaram melhora nas assimetrias, mas não demons-

traram esses resultados no trabalho.

A técnica isostretching também foi utilizada em outro

trabalho2 para tratar dois pacientes com escoliose, sendo que

apenas um deles teve redução da curvatura avaliada por radio-

grafi a, no entanto ambos tiveram melhora da cifose torácica.

Monte-Raso et al.24 também utilizaram a técnica isostre-

tching para tratar 12 voluntários com alterações posturais,

entre elas, a escoliose. Esses autores relatam que essa técnica

não foi efi caz no tratamento de assimetrias.

A utilização de posturas de alongamentos isotônicos ex-

cêntricos foi feita por Molina e Camargo16 para tratar nove

crianças de 9 a 15 anos. Acompanharam os resultados do trata-

mento por meio de testes de fl exibilidade e radiografi as. Como

resultados, encontraram diminuição da dor e diminuição da

curva escoliótica, avaliada pelo ângulo de Cobb. Essa mesma

técnica foi empregada por Marques19 para tratar a escolise de

uma jovem e, após 30 sessões, houve uma diminuição de 10º na

curvatura avaliada por radiografi a.

Rosário et al.35 compararam a utilização do alongamento

global, pela técnica de RPG, com a utilização do alonga-

mento segmentar passivo e autopassivo dos músculos que

compõem a cadeia muscular posterior. Observaram que a

melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia poste-

rior em indivíduos sem lesões musculoesqueléticas, com a

utilização das duas técnicas de alongamento, foram seme-

lhantes. Fernández-de-Las-Peñas et al.36 também observa-

ram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexão

lombar, em indivíduos com espondilite anquilosante, tanto

utilizando a técnica de RPG quanto alongamentos segmen-

tares. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos au-

tores37, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos

pacientes após um ano de tratamento, no grupo de pacien-

tes com espondilite anquilosante que recebeu tratamento

com técnica de RPG, a manutenção da mobilidade a longo

prazo foi melhor.

Neste estudo, o Método Klapp foi efi caz na melhora da

cadeia posterior, porque houve modifi cações na fl exibilidade

após o tratamento nos ângulos CF (p=0,00) e ATT (p=0,01).

Apenas o ângulo Whistance não foi signifi cativo W (p=0,05).

Esses resultados não eram esperados, uma vez que a técnica

não trabalha com alongamentos que utilizam posturas com

fl exão do ângulo CF, como as técnicas de isostretching e a RPG.

No entanto, o fato de manter os membros inferiores e supe-

riores homolaterais em extensão favorece o alongamento em

cadeia muscular.

Em relação às curvaturas, só houve modifi cação da LL,

mas, em compensação, as assimetrias de tronco diminuíram,

e as da pelve mantiveram-se.

Outra consideração é que, nos trabalhos que utilizaram

o isostretching, foram realizadas 30 sessões ou mais. Com o

Klapp, foram realizadas 20 sessões, e encontrou-se diminui-

ção nas assimetrias torácicas e manutenção nas assimetrias

de pelve. São necessários mais trabalhos com esse método,

com maior número de sessões, para verificar se os resulta-

dos na pelve melhorariam ou se a técnica é mais eficaz na

torácica.


138


Em relação ao posicionamento da cabeça, o resultado não

foi satisfatório com essa técnica porque o tratamento predis-

pôs a uma diminuição do ângulo de protrusão PC, ou seja, a

cabeça apresentou uma tendência a maior anteriorização.

Talvez tenha que se dar maior ênfase ao comando verbal de

manutenção do posicionamento da coluna cervical e cabeça.

Sugere-se para pesquisas futuras que o método Klapp seja

aplicado com maior número de sessões e com o mesmo tempo

de tratamento para melhor correção das compensações postu-

rais. Apesar de ser um método pouco divulgado cientifi camente,

é utilizado com certa frequência em alguns serviços e, pela facili-

dade de ser utilizado em pequenos grupos, pode ser um método

vantajoso em serviços em que atendimentos individualizados

não são possíveis pelo volume de pacientes. No entanto, é um

método que apresenta difi culdades em ser aplicado em pacien-

tes com mais idade e problemas no joelho porque as posturas

ajoelhadas são mantidas por tempo prolongado.

Conclusão De acordo com a metodologia proposta, observou-se que

o método Klapp foi uma técnica terapêutica mais efi caz para

tratar as assimetrias de tronco em comparação com a de pelve.

Obtiveram-se resultados relevantes para melhorar a fl exibili-

dade e a lordose lombar. Para as demais curvaturas vertebrais

e o posicionamento da cabeça, o Klapp não demonstrou bons

resultados, não sendo também efi caz para trabalhar o alinha-

mento de joelhos no plano sagital.

Agradecimento À Universidade José do Rosário Velano, pela concessão da

bolsa de Iniciação Científi ca (PROBIC/UNIFENAS), a qual foi

de grande valia para o desenvolvimento deste estudo.

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ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica durante a internação hospitalarBehavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic

stimulation program during hospitalization


Resumo

Objetivo: Avaliar o efeito da estimulação tátil-cinestésica na evolução do padrão comportamental e clínico de recém-nascidos pré-

termos (RNPT) durante o período de internação hospitalar. Métodos: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas,

clinicamente estáveis e destituídos de asfi xia perinatal importante foram divididos em 16 bebês do grupo controle (GC) e 16 do

experimental (GE). Foram coletados dados da evolução clínica a partir dos registros hospitalares e da avaliação comportamental por

meio de fi lmagens semanais de oito minutos, desde a inclusão do RNPT na amostra até a alta hospitalar. Resultados: Tendência a

redução do tempo de internação hospitalar, aumento do ganho de peso diário e predominância de comportamentos auto-organizados

(respiração regular, estado de alerta, tônus equilibrado, posturas mistas, movimentação coordenada, movimentos de mão na face,

sucção, preensão, apoio) para os RNPT do GE. A análise comparativa das idades pós-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33

semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tônus equilibrado e movimentação

voluntária coordenada para os três períodos, maior permanência em posturas mistas (intervalo I) ou em fl exão (intervalo II) e a

obtenção de respiração mais regular na faixa etária I do GE. Conclusão: Destaque da estimulação tátil-cinestésica como método de

intervenção durante o período de internação hospitalar, contribuindo para a auto-organização e regulação comportamental de RNPT.

Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000133033.

Palavras-chave: recém-nascido prematuro; estimulação; desenvolvimento infantil; análise do comportamento.

Abstract

Objective: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while

still in the hospital. Methods: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2500 grams, with no signifi cant perinatal asphyxia,

were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the

newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants’ clinical progress were collected from medical

charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute fi lms recorded from the time of inclusion into the study

until hospital discharge. Results: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a

predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated

movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative

analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7)

revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age

bracket I) or in fl exion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. Conclusion: In the hospital, tactile and

kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the

preterm newborn infant.

Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.

Key words: preterm neonates; stimulation; child development; behavioral analysis.


Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurociências e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil

Correspondência para: Andréia Menandro Ferreira, Rua Cônego Valadão, 1.539, Apto 53, Gopouva, CEP 07040-000, Guarulhos (SP), Brasil, e-mail: [email protected]

Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq).

141



142


Introdução O nascimento prematuro, quando associado ao baixo peso,

denota desenvolvimento diferenciado caracterizado por um

maior desvio e atraso em diversas áreas, sendo as morbida-

des neurológica, sensorial e funcional crescentes conforme a

diminuição do peso ao nascer1,2. Diferenças quanto à época

de recebimento de inputs sensoriais parecem modifi car a

conectividade e a estrutura do córtex cerebral, justifi cando o

desempenho neurofuncional insatisfatório de crianças prema-

turas em tarefas relacionadas a processos cerebrais complexos,

como os de atenção e autorregulação3.

Pesquisas sobre a implantação de programas de cuidados

designados ao bebê prematuro, visando diminuir componen-

tes ambientais estressores e promover um contexto mais favo-

rável ao seu desenvolvimento durante o período de internação

hospitalar, têm sido efetuadas4-6. As propostas de intervenção

levam em conta a rotina de cuidados diários fornecidos ao pre-

maturo, seja pela equipe multiprofi ssional de saúde, seja pelos

próprios pais do bebê, tendo como principal meta um ambiente

extrauterino adequado a um sistema fi siológico ainda imaturo.

Tal propósito requer um meio sensorialmente modifi cado

capaz de produzir respostas comportamentais mais estáveis

e, portanto, compatíveis com o período crítico de desenvolvi-

mento cerebral de recém-nascidos prematuramente7.

Como a responsividade do recém-nascido (RN) à estimula-

ção tátil nos primeiros dias de vida é maior do que qualquer ou-

tra modalidade sensorial, além de o crescimento e a maturação

cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao

contato e à estimulação tátil gentil8; destaca-se a estimulação tá-

til-cinestésica, dentre as possíveis intervenções aplicadas, como

medida efi caz para acelerar o ganho de peso diário e reduzir o

tempo de internação hospitalar em crianças prematuras9,10.

Em um dos estudos realizados, os autores verifi caram

os efeitos da estimulação tátil no desenvolvimento de cinco

crianças prematuras com baixo peso ao nascer. As crianças to-

cadas se apresentaram mais ativas, com rápido ganho de peso

e fi sicamente mais saudáveis em termos de crescimento e de-

senvolvimento motor11. Recém-nascidos pré-termos extremos

que receberam estimulação tátil-cinestésica por 15 minutos,

três vezes ao dia, durante dez dias consecutivos, demonstra-

ram maior ganho de peso, permanência em estado de alerta

e padrões maduros quanto ao aspecto motor, de habituação e

orientação na escala de avaliação de Brazelton. Além disso, as

crianças experimentais se apresentaram em acompanhamen-

tos “follow-up”, com crescimento e desenvolvimento superio-

res àquelas não estimuladas12.

Apesar dos vários benefícios apontados pelos estudos da

área, ainda não há consenso a respeito dos mecanismos res-

ponsáveis pela melhora clínica e comportamental observada,

ou sobre qual regime de intervenção específi co seria mais ade-

quado para cada situação, segundo idade gestacional ou peso

ao nascimento8,13.

As respostas emitidas pela criança, momento a momento,

antes, durante e após a intervenção, corresponderiam, talvez,

ao meio mais confi ável e seguro de se adequar os estímulos à

tolerância do bebê, classifi cando-os em adequados ou exces-

sivos13 pela emissão de comportamentos de aproximação ou

retraimento14, respectivamente. Aliar essa linguagem corporal

do RN ao contexto em que ela ocorre, ou seja, durante manipu-

lações de rotina, procedimentos dolorosos ou nas interações

com pais e equipe, parece ser o meio mais apropriado de se

saber quando e como intervir com riscos cada vez menores

para o desenvolvimento. Dessa forma, a presente pesquisa ob-

jetivou estudar o desenvolvimento comportamental e clínico

de recém-nascidos pré-termos, com baixo risco de sequelas

neurológicas, sujeitos a um programa de estimulação tátil-

cinestésica durante o período de internação hospitalar, em um

berçário de cuidados intermediários.

Materiais e métodos Em uma triagem inicial, 40 recém-nascidos pré-termos

(RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, índice

de Apgar no 5˚ minuto igual ou superior a 6 e clinicamente es-

táveis foram selecionados. Entretanto, oito bebês foram exclu-

ídos devido à presença de um ou mais dos seguintes critérios:

disfunção visual e/ou auditiva; diagnóstico de anormalidade

neurológica evidenciada por ultrassom craniano; instabilidade

clínica; curto período de tempo de internação hospitalar e não-

consentimento dos pais.

Os bebês selecionados procederam de um berçário de mé-

dio risco, onde foram coletados os dados clínicos, a avaliação

comportamental e aplicada a estimulação tátil-cinestésica.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (registro

n 393/03), e os pais ou responsáveis pelo RNPT assinaram

previamente o termo de consentimento livre e esclarecido,

autorizando a participação no estudo.

Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao

grupo controle (GC); em seguida, os do grupo experimental

(GE), o que evitou possíveis miscigenações dos grupos e uma

postura antiética para com os pais e bebês controles.

Os dados clínicos da mãe e do RNPT foram obtidos dos pron-

tuários, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo

informações importantes sobre a gestação e nascimento, tais

como pré-natal; idade gestacional (IG) a partir da data da última

menstruação ou método Capurro ou exame de ultrassonografi a

precoce; peso; Apgar e causa da prematuridade. A evolução do

Estimulação tátil-cinestésica em RNPT

143


peso diário e o número total de dias de internação, assim como

as idades cronológicas correspondentes e as eventuais modifi -

cações no quadro clínico geral dos bebês, passaram a ser regis-

trados em uma fi cha de acompanhamento para cada sujeito.

A avaliação comportamental adotada foi adaptada do Ma-

nual para a Observação Naturalística do Comportamento de

Neonatos a Termos ou Pré-termos15, que engloba os principais

subsistemas ou capacidades do RNPT, como autônomo (respira-

ção, sinais viscerais e espasmos), motor (tônus muscular e postura

predominante), dos estados de consciência (sono profundo, leve,

sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de atenção-interação

social (aproximação e evitação), sendo esses comportamentos

registrados em porcentagem de tempo ou frequência de ocorrên-

cia, o que possibilitou a quantifi cação da observação comporta-

mental e a posterior aplicação dos testes estatísticos.

Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental

foram fi lmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana

pós-conceptual, até a alta hospitalar, sendo válida para os be-

bês do GE a fi lmagem realizada após uma semana do início

da aplicação do protocolo de intervenção. Uma câmera de

vídeo (Panasonic NV – RJ28 Optical Zoom 23) foi utilizada,

estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora,

berço comum ou aquecido, dependendo do local onde estava

alojado no berçário e, preferencialmente, uma hora antes da

mamada seguinte. Eventualmente, era necessário o auxílio de

um aquecedor portátil da unidade para manter o RN aquecido,

e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado.

Posteriormente, as fi tas gravadas foram visualizadas, e o

registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em

períodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisação

do vídeo (tecla “pause/still”) a cada intervalo para permitir a

transcrição completa dos dados comportamentais. Os dados

comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos

grupos, quanto por meio de intervalos predefi nidos de idades

pós-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a

36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se

observarem diferenças comportamentais ou a evolução desses

comportamentos em intervalos cronológicos menores.

A fi m de minimizar os erros de mensuração dos compor-

tamentos observados, verifi cou-se a concordância inter e

intraobservadores dos registros por meio da observação das

fi lmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a

primeira, em que foi calculado o índice de concordância (IC)

interexaminador e, após um período de um mês, a segunda fase,

para o cálculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os

índices valores considerados satisfatórios, acima de 80%.

O protocolo de estimulação tátil-cinestésica foi aplicado aos

RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenções se-

manais, com duração de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os

limiares individuais de estimulação de cada bebê, privilegiando o

estado de alerta. A estimulação tátil consistiu em toques suaves,

lentos e contínuos9,16,17, de sequência não-rígida, com direção

céfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros,

procurando conter o RNPT em supino ou decúbito lateral. Já

estimulação cinestésica envolveu mobilizações lentas dos mem-

bros em fl exão e extensão, a exploração manual pelo bebê por

diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado

em decúbito lateral ou ventral, com o auxílio de rolos de tecido

colocados estrategicamente em formato de ninho1,18-20.

Na análise estatística, utilizou-se o teste de Mann Whitney

para a comparação dos dados quantitativos obtidos a partir de

amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de

duas proporções com a fi nalidade de se comparar a proporção

de respostas das variáveis qualitativas. Para toda a análise dos

resultados, foi adotado nível de signifi cância de 0,05.

Resultados Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs

cada, distribuídos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino

para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As médias de

idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de

33,38 (1,9) semanas e 1910,31 (300,86) gramas e para GC,

de 33,28 (2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (407,85) gramas

(p=0,985). Tanto as características descritivas da amostra

quanto as variáveis clínicas não foram estatisticamente signi-

fi cativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu

para o grupo de intervenção uma tendência à redução do

número total de dias de internação hospitalar (13,448,57) em

relação ao GC (18,1913,8; p=0,355), além de um aumento do

ganho de peso diário (6,0913,33 g) no GE, em comparação ao

GC (4,5326,66 g, p=0,851).

Dentre os resultados pertinentes à avaliação comportamen-

tal conjunta das idades cronológicas (Tabela 2), destacou-se

para o GE maior porcentagem de tempo em respiração regular

(p=0,002), no subsistema autônomo e em estado de alerta ativo

(p=0,036), no subsistema estados de consciência. No aspecto mo-

tor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013),

com tônus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predo-

minante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001),

conforme demonstra a Figura 1. Além disso, na comparação das

médias obtidas para item movimentação voluntária, os RNPTs

do grupo de intervenção realizaram movimentos mais coor-

denados, com frequência média de ocorrência de 4,76 (3,94),

comparada a 1,12 (1,86) para GC (p<0,001), além de um número

maior de movimentos de mão na face, sucção, preensão e apoio

(média=10,85,48 para GE e 7,195,66 para GC, com p=0,013).

No subsistema atenção-interação social, os com-

portamentos de aproximação e evitação não exibiram


144


Figura 1. Comparação entre as médias de porcentagem de tempo para

os itens tônus muscular (A) e postura predominante (B) entre os grupos

controle e experimental.

*

*

0

20

40

60

80

100

*

*

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Extensão Flexão Ambos

Controle Experimental

B

A

Hipotonia Hipertonia Equilibrado

Por

cent

agem

de

Tem

poP

orce

ntag

em d

e Te

mpo

Figura 2. Comparação entre as médias de porcentagem de tempo para

os itens hipotonia (A) e tônus equilibrado (B) entre os grupos controle

e experimental.

Por

cent

agem

de

Tem

po

*

*

A

Intervalo IIIIntervalo I Intervalo II

01020304050607080

** *

0

20

40

60

80

Controle Experimental

Por

cent

agem

de

Tem

po

B

Intervalo IIIIntervalo I Intervalo II

Características GC GE p-valorSexo

Feminino 5 9 0,154

Masculino 11 7 0,154

Idade gestacional (sem): média (DP) 33,28 (2,1) 33,38 (1,9) 0,88

Peso ao nascimento (g): média (DP) 1872,81 (407,85) 1910,31 (300,86) 0,985

Apgar (mediana)

1˚ minuto 9 8 0,268

5˚ minuto 9 9 0,383

10˚ minuto 10 9 0,032*

Classifi cação do PN

BP 12 15 0,144

MBP 4 1 0,144

Classifi cação PN em relação IG

AIG 11 14 0,2

PIG 5 2 0,2

Tempo de internação (dias): média (DP) 18,19 (13,8) 13,44 (8,57) 0,355

Ganho de peso diário (g): média (DP) 4,53 (26,66) 6,08 (13,33) 0,851

Tabela 1. Dados descritivos da amostra e resultados clínicos.

Sem=semanas; g=gramas; DP=desvio-padrão; PN=peso ao nascimento; BP=baixo peso; MBP=muito baixo peso; IG=idade gestacional; AIG=adequado para a IG; PIG=pequeno para a

IG; GC=grupo controle; GE=grupo experimental.

diferenças signifi cantes entre os grupos. Em geral, a média

do GE (3,645,32) para os de aproximação foi superior ao GC

(1,743,74), enquanto os de evitação não foram manifestados

pelo GE, e a média de ocorrência para o GC foi de 0,76 (2,05).

A Figura 2 mostra a análise da avaliação comportamental

mediante a abordagem das idades pós-conceptuais divididas

em intervalos, que resultou no subsistema motor em tônus

equilibrado para os três intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003;

III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC.

Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas

(média 7532,39 para GE e 28,8535,68 para GC, p=0,008) no

intervalo I e em fl exão (média 30,6835,73 para GE e 8,638,63

para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, além da signifi cante

ocorrência de movimentação coordenada para todas as idades

(I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimula-

ção tátil-cinestésica. No aspecto autônomo, ocorreu respiração


145


regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao

intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, esta-

dos de consciência e atenção-interação social, não apresenta-

ram diferenças signifi cativas.

Discussão O aspecto clínico e comportamental de RNPTs que rece-

beram estimulação tátil-cinestésica, durante o período de

internação hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A

maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clíni-

cas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na redução do

período de internação hospitalar8,9,11,21-24. Os resultados deste

estudo apontaram uma tendência à redução do tempo de in-

ternação e aumento do ganho de peso diário para os RNPTs do

grupo estimulado sem, porém, signifi cância estatística.

Uma revisão atual sobre o assunto incluiu 14 estudos ran-

domizados, cujos RNPTs ou crianças de baixo peso foram mas-

sageados por aproximadamente 15 minutos, de três a quatro

Avaliação comportamental Média (DP) Mediana p-valorIC (sem) GC 34 4/7 (1,99) 35 0,844

GE 34 5/7 (2,09) 34

Respiração regular (%) GC 61,61 (42,36) 87,50,002*

GE 91,5 (21,72) 100

Respiração irregular (%) GC 38,39 (42,36) 12,50,002*

GE 8,5 (21,72) 0

Hipotonia (%) GC 54,17 (42,94) 71,88<0,001*

GE 14,25 (30,96) 0

Hipertonia (%) GC 19,64 (22,66) 9,380,108

GE 11,25 (15,83) 6,25

Equilibrado (%) GC 26,19 (39,32) 0<0,001*

GE 74,5 (31,51) 93,75

Postura extensão (%) GC 46,58 (40,46) 46,880,001*

GE 17,75 (20,23) 6,25

Postura fl exão (%) GC 11,76 (28,46) 00,384

GE 18 (27,74) 0

Ambas posturas (%) GC 41,67 (37,36) 31,250,013*

GE 64,25 (30,06) 75

Movimentação coordenada (f) GC 1,12 (1,86) 0<0,001*

GE 4,76 (3,94) 4

Movimentação descoordenada (f) GC 4,36 (4,51) 2,50,09

GE 2,64 (2,75) 2

Movimentos

Mão face/apoio (f)

GC 7,19 (5,66) 6,5 0,013*

GE 10,80 (5,48) 13

Sono profundo (%) GC 14,29 (29,42) 00,15

GE 4,75 (18,34) 0

Sono leve (%) GC 59,38 (42,24) 750,33

GE 48,75 (43,9) 62,5

Sonolento (%) GC 5,95 (12,95) 00,627

GE 7,5 (11,83) 0

Alerta inativo (%) GC 8,78 (19,91) 00,209

GE 16 (26,4) 0

Alerta ativo (%) GC 8,93 (18,58) 00,036*

GE 21,75 (30,47) 0

Choro (%) GC 2,68 (8,53) 00,435

GE 1,25 (4,03) 0

Atenção/Interação

Aproximação (f)

GC 1,74 (3,74) 00,091

GE 3,64 (5,32) 0

Atenção/Interação

Evitação (f)

GC 0,76 (2,05) 00,068

GE 0 (0) 0

Tabela 2. Resultados comportamentais para os grupos controle (GC) e experimental (GE).

Sem=semanas; %=porcentagem de tempo; f=frequência de ocorrência; DP=desvio-padrão.


146


vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do

ganho de peso de 5 gramas e uma redução da permanência hos-

pitalar de 4,5 dias8. Entretanto, diferenças metodológicas entre

os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e

a efetividade da intervenção questionável, por exemplo, número

variável de crianças estudadas, quantidade de estimulações, o

tempo total de cada uma delas, além de tipos diferentes de estí-

mulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais.

No presente estudo, além da amostra de RNPTs ter sido

pequena também ocorreram variações quanto ao tempo de

estimulação, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs,

e à quantidade total de sessões realizadas para cada criança,

visto que a intervenção aconteceu desde a estabilidade clínica

até a alta hospitalar. Esses fatores difi cultaram a padronização

adequada da estimulação, contribuindo para a ausência de sig-

nifi cância entre os resultados clínicos encontrados.

No aspecto comportamental, muitos estudos observaram

o comportamento prematuro como forma de avaliação das in-

tervenções empregadas, sejam elas compostas por simples po-

sicionamentos ou programas mais completos de cuidados com

o desenvolvimento4,18,19. As respostas emitidas pela criança su-

gerem a autorregulação por meio de uma postura mais contida

em fl exão, com movimentos organizados de mão na face/boca,

sucção, preensão de objetos ou apoio de membros, enquanto

os comportamentos estressantes podem ser representados por

movimentos desorganizados, em extensão, hipotonia19,25.

A fi m de analisar o nível de estresse em recém-nascidos sau-

dáveis submetidos à estimulação tátil ou a duas das seguintes

combinações de estímulos: tátil, visual, auditivo e vestibular,

pesquisadores coletaram amostras salivares e quantifi caram

seu nível de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas à estimula-

ção tátil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto

o grupo com estimulação multissensorial exibiu um declínio

da taxa desse hormônio, sugerindo a preferência dos RNs pela

combinação de estímulos, tal como a tátil-cinestésica26.

A estimulação tátil-cinestésica vem acompanhada de me-

lhoras na atividade motora, demonstráveis pela variabilidade de

movimentos, sucção, permanência em estado de alerta e menor

hipotonia10,12,21,27,28. Na análise conjunta das idades cronológicas,

o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respiração

regular, posturas mistas, com tônus equilibrado, movimentação

voluntária coordenada, exibindo movimentos de mão na face,

sucção, preensão e apoio, enquanto o GC apresentou respiração

irregular, extensão e hipotonia por mais tempo. Na subdivisão

dos grupos, o estimulado apresentou tônus equilibrado, movi-

mentação coordenada nos três intervalos, predomínio de postu-

ras mistas no intervalo I e em fl exão no intervalo II, enquanto o

GC exibiu hipotonia signifi cativa nos intervalos I e II. Esses resul-

tados do grupo total ou nos intervalos das idades cronológicas

estão de acordo com outros estudos que também observaram

padrões motores mais maduros dentre as crianças estimuladas;

além de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles11,12.

Devido à imaturidade do sistema neuromotor, o tônus

muscular do pré-termo pode ser naturalmente menor após o

nascimento, seguindo períodos distintos de mielinização das

vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-cefálico,

além de poder sofrer infl uências externas por meio da manu-

tenção postural com predomínio extensor20.

No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade

gestacional pode apresentar fl exão dos membros inferiores na

altura dos quadris e joelhos, braços mantidos em extensão e re-

lativamente hipotônicos (postura de “rã”), evoluindo a partir da

36ª semana, com aumento do tônus fl exor nas extremidades29.

No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia

supor a presença de hipotonia com postura mista em fl exão e

extensão de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na ver-

dade, observou-se um GE com padrão postural misto desde o

intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em fl exão, com tônus

propenso ao equilíbrio no intervalo II.

Antes de 32 semanas pós-conceptuais, a movimentação do

prematuro é ampla e rápida, sendo, a partir de então, gradati-

vamente modifi cada rumo a movimentos mais fl etidos, lentos

e moderados dos membros30. Tal padrão coordenado esteve

presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, en-

quanto o GC exibiu movimentação voluntária descoordenada

mais frequente, embora de maneira não signifi cativa.

No aspecto autônomo, observou-se respiração regular no

intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados

de consciência e atenção-interação social, não apresentaram

diferenças importantes. Em geral, o grupo não estimulado per-

maneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado

em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito ante-

riormente por outros estudos8,12.

A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela

criança frente aos estímulos é fortemente dependente do es-

tado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais

como tempo transcorrido após a última mamada, sono, dor,

barulho, luz e temperatura13. Nesse aspecto, apesar da atenção

concedida ao ambiente e manipulações da equipe, anteriores à

avaliação comportamental, nem todos esses eventos puderam

ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs perma-

neceram vulneráveis a estímulos inerentes ao berçário, que

talvez tenham concorrido com a intervenção tátil-cinestésica

ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como

os estados de consciência e interação social.

No estudo em foco, embora as condições experimentais

não tenham sido totalmente viáveis, alguns padrões com-

portamentais se afi rmaram em ambas as análises (conjunta

e intervalada) dos grupos, como um tônus equilibrado, pos-

turas mistas ou em fl exão e movimentação coordenada para


147


os RNPTs estimulados. É verdade que outros subsistemas não

se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral

dos grupos, observaram-se também respiração regular e a pre-

dominância do alerta ativo nos bebês estimulados.

Em conformidade com os estudos da área, é possível concluir

que a estimulação tátil-cinestésica se destacou como método

de intervenção no desenvolvimento comportamental de RNPTs

por meio da demonstração de padrões motores mais maduros e

comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, ou-

tras pesquisas multidisciplinares no campo da intervenção em

prematuros são necessárias, visando avaliar a evolução clínica,

comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a

longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na

melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianças.

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ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativaFactors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/

quantitative approach

Lúcia H. A. Cabral1, Rosana F. Sampaio2, Iêda M. Figueiredo1, Marisa C. Mancini3

Resumo

Objetivos: Descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho após um trauma de mão e analisar os fatores que se associaram

a esse desfecho após três anos da alta da reabilitação. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal,

com triangulação dos métodos quantitativo e qualitativo. A análise quantitativa utilizou um banco de dados com informações

sociodemográfi cas, funcionais e clínicas referentes a 35 indivíduos, classifi cados em dois grupos (retornou/não retornou ao trabalho).

Foi conduzida análise multivariada, utilizando o algoritmo CART (Classifi cation and Regression Tree) para avaliar o valor preditivo

de quatro modelos, identifi cando trabalhadores que retornaram ou não ao trabalho. A partir dos resultados da análise estatística, foi

elaborado um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foram realizadas com sete trabalhadores selecionados aleatoriamente

da amostra. Resultados: Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco não retornaram ao trabalho. A

maioria era do sexo masculino, com média de idade de 37 anos, casada e de baixa escolaridade. As variáveis com maior força preditiva

foram força de preensão, escores do desempenho ocupacional, categoria ocupacional e idade. O estudo qualitativo confi rmou a

natureza multifatorial do retorno ao trabalho, demonstrando que a presença de um profi ssional para acompanhar o processo, alguns

ajustes no posto e no horário de trabalho, possibilitando uma continuidade do tratamento, e o auxílio-acidente podem contribuir para o

sucesso do retorno. Conclusões: Este estudo evidenciou a complexidade do retorno ao trabalho de trabalhadores com lesão de mão,

apontando vários fatores associados a esse desfecho e a importância de uma avaliação individualizada, centrada no trabalhador.

Palavras-chave: retorno ao trabalho; acidente de trabalho; trauma de mão.

Abstract

Objectives: To describe workers who returned to work after a hand injury and to analyze the factors associated with this outcome three years

after discharge from rehabilitation. Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with triangulation of quantitative and

qualitative methods. The quantitative analysis used a database with sociodemographic, functional and clinical information on 35 individuals

who were classifi ed into two groups (return/no return to work). Multivariate analysis was conducted using the CART (Classifi cation and

Regression Tree) algorithm to assess the predictive value of four models, thereby identifying workers who had returned or not returned

to work. Using the results from the statistical analysis, a semi-structured form was prepared for interviews, which were conducted with

seven workers randomly selected from the sample. Results: Out of the 35 workers who participated in this study, 30 returned and fi ve

did not return to work. The majority were male, married and of low educational level, and the mean age was 37 years. The variables with

the greatest predictive power were grip strength, occupational performance scores, occupational category and age. The qualitative

analysis confi rmed the multifactorial nature of the return to work and demonstrated that the presence of a professional to follow-up the

process, adjustments to the workstation and working hours (to enable treatment continuity) and also accident benefi ts may contribute to a

successful return. Conclusions: This study showed the complexity of the return to work by workers with hand injuries, highlighting a number

of factors associated with this outcome and the importance of individualized assessment centered on the worker.

Key words: return to work; work accident; hand trauma.


1 Hospital Maria Amélia Lins, Reabilitação de Mão, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte (MG), Brasil

2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.

3 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil

Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de Minas Gerias (UFMG),

Avenida Antônio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]

149


Introdução Os acidentes de trabalho têm sido apontados como uma

das principais causas de afastamento de trabalhadores do

campo produtivo e constituem um importante problema de

saúde pública no Brasil e no mundo1. Longos períodos de ab-

senteísmo podem ter graves implicações econômicas e sociais

tanto para o trabalhador quanto para a sociedade. Por isso, a

reintegração ao trabalho tem sido considerada um importante

parâmetro quando se analisa o impacto desses acidentes na

vida dos trabalhadores2,3.

No período de 1999 a 2003, foram registrados, no Brasil,

1.875.190 acidentes de trabalho; desses, 72.020 levaram à in-

capacidade permanente4. Em 2005, do total de acidentes re-

gistrados, 26,2% foram lesões ao nível do punho, mão e dedos.

Considerando apenas os acidentes típicos, isto é, aqueles que

ocorrem no local de trabalho, as partes do corpo mais acome-

tidas foram os dedos (29,3%) e as mãos (9,5%)5.

Os traumatismos de mão atingem pessoas na faixa etária

produtiva, e qualquer lesão, por menor que seja, leva a um grau

de incapacidade que pode limitar o indivíduo na realização de

atividades laborais e cotidianas. Um estudo longitudinal acom-

panhou acidentados no trabalho durante cinco anos, demons-

trando que os traumas de mão causaram metade dos casos de

incapacidade permanente6. Outros estudos7,8 verifi caram que

26% dos pacientes com lesão de mão tiveram alguma restrição

permanente para o trabalho na data da alta e que esses trau-

mas têm maior impacto no trabalho do que nas atividades de

vida diária.

A literatura aponta para a necessidade de se avançar no

entendimento do processo de retorno ao trabalho (RT). Fato-

res macroestruturais, como o aumento dos custos com cui-

dados à saúde, os baixos índices de emprego de pessoas com

incapacidade e o pouco conhecimento da repercussão tardia

dos acidentes justifi cam essa necessidade9. Além disso, uma

defi nição dos fatores que interferem no RT de trabalhadores

que sofreram um trauma pode colaborar para o entendimento

desse processo, assim como auxiliar o profi ssional na tomada

de decisões clínicas.

Na atual proposta da Organização de Saúde (OMS) para

classifi car funcionalidade e incapacidade humana – a Classifi -

cação Internacional de Funcionalidades, Incapacidade e Saúde

(CIF) – a participação do indivíduo na força de trabalho é um

tema importante porque se relaciona diretamente com a saúde.

O esquema da CIF coloca o trabalho como um fator externo

que pode infl uenciar a funcionalidade nos três níveis: estrutura

e função do corpo, atividade e participação, podendo também

atuar nos aspectos pessoais, como motivação e satisfação. Da

mesma forma, o trabalho pode ser infl uenciado pela funciona-

lidade e pelos fatores pessoais. De acordo com o modelo da

CIF, não é somente o trabalho que interfere na participação do

trabalhador no ambiente de trabalho. Fatores externos, como

ambiente doméstico, lazer e suporte social podem agir como

barreiras ou facilitadores na participação no trabalho10.

Características psicológicas e clínicas do trabalhador, as-

pectos econômicos e fatores organizacionais, psicossociais e

físicos do local de trabalho vêm sendo apontados como asso-

ciados ao RT9,11,12. No entanto, ainda não é possível predizer, de

maneira acurada, quais trabalhadores com trauma recente vão

desenvolver incapacidade crônica. Uma explicação para isso

seria a variabilidade nos métodos de pesquisa, no diagnóstico,

no tipo e gravidade da lesão, bem como na apresentação dos re-

sultados. Um estudo demonstrou que a avaliação subjetiva dos

pacientes em relação à gravidade do acidente, à sua capacidade

de enfrentamento e às possíveis consequências do acidente no

trabalho foi mais preditiva do tempo de afastamento do que

a gravidade da doença. Esses autores sugerem a utilização de

modelos que incorporem variáveis clínicas e interpretações

subjetivas dos trabalhadores sobre seu processo de RT com o

objetivo de melhor predizer esse desfecho13.

Em 2004, foi realizado um estudo longitudinal no Setor de

Reabilitação de Mão do Hospital Maria Amélia Lins, Fundação

Hospitalar do Estado de Minas Gerais/Brasil, que teve como

objetivo documentar os resultados da reabilitação em pacien-

tes acidentados de trabalho com lesões traumáticas da mão14.

Os resultados apontaram para a necessidade de se analisar

a situação desses trabalhadores em relação à reintegração

no trabalho. A complexidade do tema justifi ca a busca por

um maior aprofundamento das questões relacionadas ao RT,

principalmente neste momento em que se discute, no Brasil,

a redefi nição dos modelos assistenciais voltados à reabilitação

de trabalhadores adoecidos. Para tanto, este estudo teve como

objetivos descrever os trabalhadores que retornaram ao traba-

lho após um trauma de mão e analisar os fatores que se asso-

ciaram a esse desfecho após três anos de alta da reabilitação.

Materiais e métodos Foi realizado um estudo observacional, de corte transver-

sal, com abordagem quantitativa e qualitativa. Para alcançar

os objetivos propostos, foi utilizada a triangulação de métodos,

que trata da inserção de múltiplas técnicas, observadores e

métodos de pesquisa para ampliar as referências e os olhares

sobre o objeto investigado15.

Para a análise quantitativa, foi empregado o banco de

dados de Figueiredo, que continha informações referentes a

42 indivíduos14. A amostra foi descrita quanto a sexo, idade,

estado civil, nível de escolaridade, situação trabalhista, tipo

de acidente, ocupação, lado acometido, dominância, agente


150


causador, diagnóstico, tempo de exercício da atividade pro-

fi ssional e tempo de reabilitação. A força de preensão foi

mensurada na data da alta da reabilitação pelo dinamômetro

Jamar, da marca Sammons Preston Inc., e para a avaliação do

desempenho ocupacional foi usado o Canadian Occupational

Performance Measure (COPM)16. Três anos depois de concluída

a reabilitação, foi possível obter contato telefônico com 35

trabalhadores, quando foi solicitada informação sobre a sua

situação com relação ao trabalho.

A análise estatística consistiu inicialmente na descrição

das variáveis estudadas. Medidas de tendência central (média)

e de dispersão (desvio-padrão) das variáveis quantitativas fo-

ram descritas segundo o RT. Foi empregado o teste de Levene

para verifi car a igualdade das variâncias da força de preensão

no lado acometido e não-acometido, e o teste t para amostras

independentes para avaliar a diferença entre grupos referen-

tes ao RT e à força de preensão. O teste não-paramétrico de

Mann-Whitney U foi usado na comparação dos grupos em

relação às variáveis quantitativas, e o teste exato de Fischer,

para as variáveis nominais. Em todas as análises, foi conside-

rado um =0,05.

Posteriormente, foi conduzida análise multivariada por

meio da árvore de decisão CART (Classifi cation and Regres-

sion Tree)17, com o objetivo de se avaliar a força de predição de

quatro modelos, identifi cando os indivíduos que retornaram

ou não ao trabalho. Foi adotado um valor mínimo de 0,01

como critério de exclusão das variáveis em cada modelo, e a

classifi cação cruzada foi realizada para verifi cação do ajuste

dos modelos. O ajuste do modelo fi nal foi avaliado por meio

da estimativa de risco, que identifi ca os casos que foram in-

corretamente classifi cados. Os pacotes estatísticos SPSS 12.0 e

Answertree 2.0 foram utilizados.

A variável resposta foi defi nida como retorno ao trabalho

(sim/não), e as variáveis preditivas foram divididas em quatro

modelos:

• Modelo 1: foram utilizadas todas as variáveis preditivas;

• Modelo 2: variáveis demográfi cas e ocupacionais (sexo,

idade, nível de escolaridade, estado civil, categoria ocu-

pacional e tempo em que está exercendo a atividade

profi ssional);

• Modelo 3: variáveis funcionais ( força de preensão do lado

acometido, escore COPM-desempenho, escore COPM-

satisfação);

• Modelo 4: variáveis clínicas (diagnóstico, lesão da mão do-

minante, tipo de acidente, classifi cação do agente causador

e tempo de reabilitação).

A partir dos resultados da análise estatística, foi elaborado

um roteiro semiestruturado para as entrevistas. Foram selecio-

nados de forma aleatória sete trabalhadores para a realização

das entrevistas individuais, que foram registradas em gravador

e transcritas na íntegra, tornando-se um documento e base de

dados para a análise. A análise qualitativa consistiu em decom-

por o texto, separar componentes e utilizar somente o que foi

compatível com o objeto de estudo18. A análise de conteúdo

foi o método escolhido e consistiu na ordenação, classifi cação

e análise fi nal da informação19. Foram defi nidas as unidades

temáticas, observando as três etapas sugeridas por Bardin20.

As entrevistas possibilitaram o processo de categorização por

meio do agrupamento de respostas por afi nidade específi ca,

permitindo a organização temática dos resultados. Os temas

mais relevantes foram priorizados e organizados em catego-

rias. Todos os entrevistados assinaram um termo de consenti-

mento livre e esclarecido antes da realização das entrevistas.

Esta pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pes-

quisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG),

sob o Parecer ETIC 011/06.

Resultados Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retor-

naram e cinco não retornaram ao trabalho. A maioria era do sexo

masculino (85,7%), com média de idade de 37 anos (DP=11,87), ca-

sada (57,1%) e de baixa escolaridade, ou seja, não completaram o

ensino fundamental (54,3%). As ocupações mais frequentes foram

de trabalhadores da produção de bens e serviços industriais (65,7%)

e trabalhadores do comércio/serviços (20%). Os acidentes de tra-

balho típicos somaram 94,3% do total, sendo que somente 65,7%

dos trabalhadores exerciam trabalho formal. Os diagnósticos mais

frequentes foram as lesões tendinosas (37,1%), fraturas (22,9%),

seguidas das lesões nervosas (14,3%) e esmagamentos (14,3%). As

máquinas e o material perfuro-cortante foram os principais agen-

tes causadores das lesões, com 54,3% e 22,9%, respectivamente. Em

um pouco mais da metade dos casos, o lado não-dominante foi o

mais acometido (54,3%).

A força de preensão do lado acometido obteve uma média

de 27 kgf (DP=10,24) no grupo que voltou a trabalhar e 13 kgf

(DP=7,17) no grupo que não voltou ao trabalho (p=0,008). O

lado não-acometido apresentou uma média de força de pre-

ensão de 41 kgf (DP=11,13) no grupo que retornou e de 36 kgf

(DP=13,22) no grupo que não retornou (p=0,387).

O Teste Exato de Fisher demonstrou uma associação entre

a categoria ocupacional e o RT (p=0,013). Dos 30 trabalhadores

que retornaram ao trabalho, 21 eram da produção de bens/

serviços industriais, sete eram trabalhadores do comércio/ser-

viços e dois pertenciam a outra categoria ocupacional. Não foi

encontrada diferença entre os dois grupos com relação às variá-

veis idade, tempo de exercício da atividade profi ssional, tempo

de reabilitação, COPM-satisfação e COPM-desempenho.

Retorno ao trabalho após trauma de mão

151


As medianas do tempo de exercício da atividade profi ssional

e do tempo de reabilitação dos trabalhadores que retornaram

ao trabalho foram de 60 meses e de 54 dias, respectivamente.

Considerando as mesmas variáveis no grupo que não retornou

ao trabalho, encontrou-se uma mediana de 180 meses para o

tempo de exercício da atividade profi ssional (p=0,180) e 63 dias

para o tempo de reabilitação (p=0,811).

Os escores do COPM-desempenho e COPM-satisfação ob-

tidos no momento da alta da reabilitação no grupo dos que

retornaram ao trabalho tiveram uma média de 7,92 (DP=1,99)

e de 7,56 (DP=2,31), respectivamente. No grupo que não re-

tornou, a média dos escores do COPM-desempenho foi de 7

(DP=1,63; p=0,131) e do COPM-satisfação com o desempenho

de 7 (DP=1,80; p=0,374).

Análise multivariada

Foi realizada a análise multivariada por meio da árvore de

decisão com algoritmo CART, considerando como resposta o

RT e como variáveis preditivas todas as variáveis do modelo

1. Pela análise da Figura 1, percebe-se que os fatores que se

mostraram associados ao RT foram: força de preensão, escore

COPM-satisfação, categoria ocupacional e idade. A força de

preensão aparece como a variável que mais fortemente prediz

o RT. Do total de 27 trabalhadores com força de preensão >15,83

kgf, observa-se que 26 que atuam em serviços de reparação/

manutenção, produção de bens/serviços industriais e serviços

administrativos retornaram ao trabalho em 100% dos casos.

Entre os trabalhadores que possuíam força de preensão 15,83

kgf, retornaram ao trabalho aqueles que apresentaram escore

do COPM-satisfação superior a 9,5. Os trabalhadores que apre-

sentavam força de preensão 15,83, escore COPM-satisfação

9,5 e que tinham idade superior a 30,5 anos não retornaram.

Na Figura 2, a análise com algoritmo CART foi realizada

considerando como resposta o RT e como variáveis preditivas

apenas as variáveis demográfi cas e ocupacionais. As variá-

veis que identifi caram o maior número de trabalhadores que

retornaram ao trabalho (n=25) foram tempo de exercício da

atividade profi ssional 174 meses e categoria ocupacional

composta de trabalhadores dos serviços administrativos,

comércio/serviços, serviços industriais e outros. Na Figura 3,

observa-se que a força de preensão aparece novamente como

a principal variável que prediz o retorno ao trabalho. O melhor

percurso da árvore de decisão foi força de preensão >15,83 kgf e

escore COPM-desempenho >6,6 (n=23). Na Figura 4, percebe-se

que os fatores clínicos que se mostraram associados ao retorno

ao trabalho foram agente causador, tipo de lesão e tempo de

reabilitação. O agente causador foi a variável clínica com maior

força preditiva.

É importante destacar que todos os modelos mostraram um

bom ajuste, apresentando estimativa de risco baixa, o que indica

que as informações foram classifi cadas corretamente na maioria

dos casos. A classifi cação cruzada apresentou modelos estáveis,

com risco estimado por esse método muito próximo ao do mo-

delo fi nal, o que também indica um bom ajuste dos modelos.

Análise qualitativa

Durante as entrevistas, foi possível evidenciar a multi-

plicidade de fatores que interferem no RT. Os trabalhadores

Figura 1. Modelo 1) Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando todas as variáveis preditivas.

Retorno ao trabalho

Cat.Sim 85,71 30

% n

NãoTotal (100,00) 35

14,29 5

Cat.Sim 50,00 4

%

<=15,83

<=9,5 Serviços Administrativos; Comércio e Serviços; Produção de bens e Serviços industriais>9,5

<=30,5 >30,5

Escore COPM SatisfaçãoImprovement=0,0381

Idade (em anos)Improvement=0,0381

Categoria OcupacionalImprovement= 0,0550

>15,83

Força de preensãoImprovement=0,0756

n

NãoTotal (22,86) 8

50,00 4

Cat.Sim 33,33 2

% n

NãoTotal (17,14) 6

66,67 4

Cat.Sim 66,67 2

% n

NãoTotal (8,57) 3

33,33 1

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (8,57) 0

100,00 3

Cat.Sim 100,00 2

% n

NãoTotal (5,71) 2

0,00 0

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (2,86) 1

100,00 1

Cat.Sim 100,00 26

% n


0,00 0

Cat.Sim 96,30 26

% n


3,70 1

* Estimativa de risco 0,03 (SE=0,03)–97% informações corretas; Classifi cação cruzada: modelo fi nal–risco estimado (risco-0,10; SE=0,08).


152


Figura 2. Modelo 2) Árvore de decisão, com algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis demográfi cas e ocupacionais.

Retorno ao trabalho

Cat.Sim 85,71 30

% n


14,29 5

Cat.Sim 92,59 25

%

<=174

Serviços Administrativos; Comércio e Serviços; Produção de bens e Serviços industriais; OutrosServiços de reparação e manutenção

Nível de EscolaridadeImprovement=0,0255

Outro Casado; Separado

Estado CivilImprovement= 0,0340

SexoImprovement=0,0190

Feminino Masculino

2° Grau Completo 1° Grau Completo; Analfabeto; 1° Grau Incompleto

>174

Tempo que está exercendo a atividade (em meses)Improvement=0,0319

n


7,41 2

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (2,86) 1

100,00 1

Cat.Sim 96,15 25

% n


3,85 1

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (2,86) 1

100,00 1

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (2,86) 1

100,00 1

Cat.Sim 83,33 5

% n

NãoTotal (17,14) 6

16,67 1

Cat.Sim 50,00 1

% n

NãoTotal (5,71) 2

50,00 1

Cat.Sim 100,00 4

% n

NãoTotal (11,43) 4

0,00 0

Cat.Sim 71,43 5

% n

NãoTotal (20,00) 7

28,57 2

Cat.Sim 62,50 5

% n

NãoTotal (22,86) 8

37,50 3


Figura 3. Modelo 3) Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis funcionais.

Retorno ao trabalho

Cat.Sim 85,71 30

% n


14,29 5

Cat.Sim 50,00 4

%

<=15,83

<=9,5 <=6,6 >6,6>9,5

<=6,2 >6,2

Escore COPM DesempenhoImprovement=0,0381

Escore COPM SatisfaçãoImprovement=0,0381

Escore COPM DesempenhoImprovement=0,0122

>15,83

Força de preensãoImprovement=0,0756

n

NãoTotal (22,86) 8

50,00 4

Cat.Sim 33,33 2

% n

NãoTotal (17,14) 6

66,67 4

Cat.Sim 66,67 2

% n

NãoTotal (8,57) 3

33,33 1

Cat.Sim 0,00 0

% n

NãoTotal (8,57) 3

100,00 3

Cat.Sim 100,00 2

% n

NãoTotal (5,71) 2

0,00 0

Cat.Sim 100,00 23

% n


0,00 0

Cat.Sim 75,00 3

% n

NãoTotal (11,43) 4

25,00 0

Cat.Sim 96,30 26

% n


3,70 1


demonstraram o desejo de voltar à atividade produtiva, de-

mostrando que isso ajudou na superação de suas limitações

funcionais. “Eu acho que a vontade era maior, né? De voltar a tra-

balhar” (W1). “[...] eu já não aguentava mais (fi car sem trabalhar)

e tinha dor” (W2). A importância e o signifi cado do trabalho

foram destacados em vários relatos. “O trabalho faz falta!” (W2).

“Eu gosto de ter uma ocupação, de estar fazendo alguma coisa,

estar sendo útil em alguma coisa” (W3).


153


A força de preensão também emergiu como um fator as-

sociado ao RT, já que muitos explicitaram as difi culdades en-

contradas na realização de atividades que requerem força: “[...]

eu não tava com fi rmeza pra segurar, tipo pra bater o martelo”

(W5). Em consequência, alguma adequação no trabalho foi ne-

cessária. No entanto, essas difi culdades não impediram o exer-

cício da atividade profi ssional, uma vez que os trabalhadores

desenvolveram estratégias para superação do problema: “[...] é

uma difi culdade que dá pra resolver com o auxílio dessa aqui (da

outra mão), dá pra resolver” (W1).

Outras difi culdades encontradas na época do RT foram dor

durante a execução das tarefas, rigidez articular e limitação

da amplitude de movimento. “[...] tava doendo pra fazer força...

a força diminuiu um pouco, né?” (W4). “Os dedos não fecham,

então limitou muito a força da mão” (W3). Atividades que reque-

rem muito esforço também foram apontadas como difíceis de

executar. “Eu não dava conta de pegar peça pesada, entendeu?”

(W4). Alguns trabalhadores destacaram que a lesão na mão

dominante também difi cultou a volta ao trabalho: “[...] a outra

mão a gente dá um jeitinho, essa aqui é essencial, precisa pra

tudo!” (W2). Algumas limitações no desempenho das tarefas de

autocuidado e lazer também emergiram, mas o trabalho apa-

receu como a dimensão mais comprometida.

Outros fatores apontados como barreiras para o RT foram

o medo de um novo acidente, medo de demissão, tempo de

afastamento e atitude de descaso dos colegas e da empresa.

Por outro lado, o apoio da empresa e dos colegas bem como

uma adequação da tarefa facilitaram a volta ao trabalho de al-

guns dos entrevistados. “Fiquei lá fazendo o que eu achava que

dava pra fazer. O que não dava, eu deixava de lado, pra outra

pessoa fazer. Eles entenderam” (W6).

Não houve consenso em relação à possibilidade de aposen-

taria por invalidez. Alguns trabalhadores preferiram continuar

exercendo algum tipo de atividade profi ssional, mesmo com li-

mitações funcionais. “Eu ia ter uma renda pra me sustentar, mas

só que eu não ia fi car à toa, eu ia trabalhar porque parado eu não

fi co [...] eu fi co igual a bicho preso numa jaula” (W5), enquanto

outros apontaram que a aposentadoria poderia ser uma solu-

ção para a ameaça do desemprego. “Mas só de ser pai de família

você já fi ca preocupado de fi car desempregado. Eu ia passar

difi culdade demais, né? [...] Aposentar ia resolver esse problema”

(W7). “O mercado de trabalho é exigente e preconceituoso” (W3).

Os entrevistados sugeriram que uma boa acolhida da em-

presa e dos colegas, a presença de um profi ssional para auxiliar

no início do processo, uma mudança temporária de setor, a

fl exibilização do horário para permitir continuidade do trata-

mento, uma adaptação da função às difi culdades no desempe-

nho e o auxílio-acidente podem contribuir para um retorno ao

trabalho bem-sucedido.

Discussão Este estudo evidenciou a natureza multifatorial do RT de

trabalhadores com trauma de mão de origem ocupacional. A

utilização da triangulação dos métodos quantitativo e quali-

tativo possibilitou uma complementaridade de informações e

permitiu uma visão mais ampla do tema.

Apesar de a maioria dos participantes desse estudo ter re-

tornado ao trabalho, uma parcela ainda permanece afastada,

evidenciando a repercussão negativa desse desfecho na vida

dos trabalhadores. A amostra estudada assemelha-se àquela

Figura 4. Modelo 4): Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis clínicas.

Cat.Sim 33,33 1

% n

NãoTotal (8,57) 3

66,67 2

Cat.

Classificação do agente causadorImprovement=0,0514

Impacto sofrido por objeto fixo, projetado ou que cai Acidentes de Trânsito; Queda; Explosão; Máquinas; Objetos Cortantes

Tipo de lesãoImprovement=0,0182

Esmagamento; Fratura; Amputação Lesão de tendão; Lesão de Nervo

Tempo de Reabilitação (em dias)Improvement=0,0392

<=65 >65

Sim 90,63 29% n


9,38 3

Cat.Sim 80,00 12

% n


20,00 3

Cat.Sim 100,00 17

% n


20,00 0

Cat.Sim 100,00 8

% n

NãoTotal (22,86) 8

0,00 0

Cat.Sim 57,14 4

% n

NãoTotal (20,00) 7

42,86 3

Cat.Sim 85,71 30

% n


14,29 5

Retorno ao trabalho



154


encontrada na literatura internacional sobre trauma de mão

no trabalho, em que se observa a predominância de homens

jovens, casados e de baixa escolaridade21.

A homogeneidade da amostra estudada quanto às

características sociodemográfi cas difi cultou a análise, não

sendo possível explorar a validade preditiva das variáveis

escolaridade, estado civil e sexo no RT. A literatura mostra

que trabalhadores com maior nível de escolaridade têm mais

chance de mudar de trabalho ou emprego comparados àqueles

em desvantagem educacional. Uma explicação para o baixo

potencial de sucesso na reinserção de pessoas com menor

escolaridade é que uma pior qualifi cação técnica difi culta a

alocação em novos tipos de trabalho11. Somado a isso, esses

trabalhadores tendem a sofrer lesões mais graves e de difícil

recuperação, tais como amputações ou esmagamentos22.

Menor tempo de exercício da atividade profi ssional

associou-se ao RT em algumas categorias ocupacionais, sendo

que um fator que poderia explicar esse tempo é a variável

idade. Selander et al.11 sugerem que o RT é facilitado nos mais

jovens por causa de sua melhor saúde e motivação, além de sua

valorização no mercado de trabalho.

A literatura aponta para a gravidade das lesões de mão

de origem ocupacional, demonstrando que elas demandam

maior tempo de tratamento e de absenteísmo e resultam em

níveis de incapacidade maiores do que em outras condições23.

Este estudo evidenciou que, em casos de lesão complexa de

mão no trabalho, maior tempo de reabilitação associou-se

positivamente ao RT. Quando isso ocorre, o profi ssional

de reabilitação pode acompanhar o desenvolvimento do

trabalhador ao longo do processo, intervindo de acordo com as

necessidades apresentadas em cada fase.

Embora este estudo tenha encontrado forte associação

entre força de preensão e RT, tanto na análise bivariada quanto

na multivariada, essa associação não pode ser considerada

defi nitiva. A literatura aponta a força de preensão como um

indicador de função do membro superior24; entretanto, não há

consenso sobre a quantidade mínima de força necessária para o

exercício da atividade profi ssional. Um estudo sugeriu que pelo

menos 9 kgf de força de preensão, medida pelo Dinamômetro

Jamar, é necessário na realização da maioria das atividades de

vida diária25. No entanto, Rice, Leonard e Carter26 reportaram

que menos de 9 kgf foi sufi ciente para o uso funcional da mão

e consideraram que a medida da força de preensão por si só é

insufi ciente para predizer função da mão.

Nesta pesquisa, observou-se que determinadas categorias

ocupacionais (trabalhadores dos serviços de reparação/manu-

tenção, da produção de bens/serviços industriais e dos serviços

administrativos) precisaram de uma força de preensão maior

que 15 kgf para retornar ao trabalho. Esse ponto de corte mais

elevado, comparado com a literatura, poderia ser explicado

pelo tipo de atividade profi ssional da amostra, na qual grande

parte dos trabalhadores pertence ao setor secundário, em que

as tarefas requerem uso de força. É possível que um indiví-

duo apresente força insufi ciente para executar alguma tarefa

mesmo quando sua força de preensão é considerada normal27.

As entrevistas confi rmaram a importância da força de pre-

ensão e do desempenho ocupacional no RT e a relação dessas

variáveis com a categoria ocupacional. Trabalhadores manuais

relataram sentir difi culdades na realização do trabalho em ra-

zão da diminuição de força na mão. Um estudo confi rmou essa

associação, demonstrando que trabalhadores manuais apre-

sentaram um tempo mais longo de absenteísmo e, portanto,

difi culdade para retornar aos seus postos de trabalho28.

A análise multivariada demonstrou que maior satisfação

dos trabalhadores em relação ao desempenho ocupacional

associou-se ao RT. Um estudo29 evidenciou que a satisfação do

indivíduo é preditora de desfechos clínicos graças à sua impor-

tância na adesão ao tratamento. A melhora da satisfação e dos

desfechos clínicos positivos tem sido associada à realização

de abordagens de intervenção que incorporam as preferências

do indivíduo no processo de reabilitação30. Portanto, espera-se

que o profi ssional de reabilitação escolha intervenções centra-

das na percepção dos trabalhadores sobre suas difi culdades no

desempenho ocupacional.

O desempenho ocupacional autorrelatado também aparece

associado com o RT, indicando a importância da percepção do

trabalhador nesse desfecho. As entrevistas demonstraram que

vários fatores podem interferir no desempenho ocupacional,

como a capacidade adaptativa do trabalhador ao ambiente de

trabalho. Na presença de limitações funcionais, alguns traba-

lhadores relataram ter mudado sua forma de trabalhar para

permitir um retorno mais adaptativo. Krause, Dasinger e Neu-

hauser9 realizaram uma revisão de literatura e verifi caram que

a utilização de programas de modifi cação do trabalho facilitou

a readaptação, tanto em temporalidade quanto em permanên-

cia. Considera-se que implementar estratégias de modifi cação

do trabalho poderia ser uma boa alternativa para ajudar os

trabalhadores a minimizarem a incapacidade mediante o uso

de suas potencialidades.

O relato dos trabalhadores indicou alguns fatores que não

foram evidenciados no estudo quantitativo: a importância do

trabalho e o signifi cado da incapacidade. Mesmo com limita-

ções funcionais, os trabalhadores destacaram seu desejo de

voltar a trabalhar. Sampaio31 argumenta que o absenteísmo re-

força para o trabalhador a extensão da sua incapacidade, prin-

cipalmente pela perda do seu papel social dado pelo trabalho.

Os trabalhadores confi rmaram as evidências de que o

sucesso no RT não implica necessariamente a completa recu-

peração de uma lesão12. Especialmente a percepção de dor, a

força de preensão e a incapacidade funcional melhoraram nos


155


primeiros meses após o retorno às atividades ocupacionais.

A necessidade de acompanhamento e de suporte aos traba-

lhadores durante a volta ao trabalho também fi cou evidente,

sendo o medo de uma nova lesão sempre destacado. Segundo

os trabalhadores, características da organização do trabalho,

como problemas em relação aos colegas e elevadas exigências

nas tarefas, difi cultaram a readaptação. Eles apontaram que

relações interpessoais saudáveis e uma boa acolhida no am-

biente de trabalho facilitaram seu reingresso.

A instabilidade do mercado de trabalho brasileiro e a pouca

oferta de emprego também foram apontadas como motivos de

insegurança e medo. A implementação de políticas públicas que

deem incentivos fi scais e técnicos às empresas e a reestrutura-

ção dos serviços de reabilitação profi ssional brasileiros podem

ser uma saída no sentido de facilitar o retorno e a manutenção

dos trabalhadores acidentados no mercado de trabalho.

Os resultados apresentados vão de encontro ao estudo de

Young et al.32 que apontam o RT como um fenômeno dinâ-

mico, que envolve várias fases, incluindo aquelas referentes

à adaptação do trabalhador ao trabalho. Esta pesquisa, em

que pesem algumas limitações, como o número de sujeitos

e a sua transversalidade, traz informações sobre a complexi-

dade e a relevância desse tema, podendo auxiliar as pessoas

envolvidas com as políticas e a gestão de programas de saúde

do trabalhador. Considerando que o trabalho é central para a

vida e que a experiência acumulada na atividade de trabalho

é algo individual e insubstituível, espera-se contribuir para

a mudança de um modelo de cuidado que tenha como foco

o indivíduo em sua singularidade. Isso implica a adoção de

novos modelos teóricos e a ampliação do diálogo com os

trabalhadores, de modo que as soluções sejam encontradas

conjuntamente.

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157


ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Análise eletromiográfi ca da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular

Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint

exercise

Valdinar A. R. Júnior1, Martim Bottaro1, Maria C. C. Pereira1, Marcelino M. Andrade2, Paulo R. W. P. Júnior1, Jake C. Carmo1

Resumo

Objetivo: Verifi car se a execução de um exercício monoarticular de baixa intensidade para os extensores do joelho é uma estratégia

efi caz para aumentar o número de unidades motoras recrutadas no músculo vasto lateral durante a realização de um exercício

multiarticular subsequente. Métodos: Nove sujeitos saudáveis do sexo masculino (23,333,46 anos) foram submetidos a rotinas de

treinamento nas quais os exercícios cadeira extensora e leg press 45° eram realizados em sequência. Na rotina de baixa intensidade

(R30), foram realizadas 15 extensões unilaterais de joelho, seguidas de 15 repetições de leg press 45° com cargas de 30% e 60%

de uma repetição máxima (1-RM), respectivamente. Na rotina de alta intensidade (R60), a mesma sequência foi executada, porém a

carga dos dois movimentos foi de 60% de 1-RM. Uma série simples de 15 repetições leg press 45° com carga de 60% de 1-RM foi

utilizada como exercício controle (RC). A eletromiografi a de superfície foi registrada no músculo vasto lateral por meio de um arranjo

linear de eletrodos. O valor RMS foi calculado para cada repetição do leg press 45° e, a partir desses resultados, foram calculadas

regressões lineares. As inclinações das retas obtidas foram então normalizadas pelos coefi cientes lineares das equações de regressão

e comparadas por meio da ANOVA de um fator para medidas repetidas. Resultados: As inclinações observadas na rotina RC foram

signifi cativamente inferiores às de R30 e às de R60 (p<0,05). Conclusões: Os resultados indicaram um recrutamento mais efetivo de

unidades motoras nas rotinas de exercício multiarticular precedidas de exercício monoarticular.

Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12609000413224.

Palavras-chave: treinamento resistido; ordem de exercícios; eletromiografi a.

Abstract

Objective: To investigate whether performing a low-intensity, single-joint exercises for knee extensors was an effi cient strategy for

increasing the number of motor units recruited in the vastus lateralis muscle during a subsequent multi-joint exercises. Methods: Nine

healthy male participants (23.333.46 yrs) underwent bouts of exercise in which knee extension and 45°, and leg press exercises were

performed in sequence. In the low-intensity bout (R30), 15 unilateral knee extensions were performed, followed by 15 repetitions of the

leg presses at 30% and 60% of one maximum repetition load (1-MR), respectively. In the high-intensity bout (R60), the same sequence

was performed, but the applied load was 60% of 1-MR for both exercises. A single set of 15 repetitions of the leg press at 60% of

1-MR was performed as a control exercise (CR). The surface electromyographic signals of the vastus lateralis muscle were recorded

by means of a linear electrode array. The root mean square (RMS) values were determined for each repetition of the leg press, and

linear regressions were calculated from these results. The slopes of the straight lines obtained were then normalized using the linear

coeffi cients of the regression equations and compared using one-way ANOVAs for repeated measures. Results: The slopes observed

in the CR were signifi cantly lower than those in the R30 and R60 (p<0.05). Conclusions: The results indicated that the recruitment of

motor units was more effective when a single-joint exercise preceded the multi-joint exercise.

Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12609000413224.

Key words: resistance training; exercise order; electromyography.


1 Faculdade de Educação Física, Universidade de Brasília (FEF UnB), Brasília (DF), Brasil

2 Departamento de Engenharia Eletrônica, Universidade de Brasília (UnB), Gama (DF), Brasil

Correspondência para: Valdinar de Araújo Rocha Júnior, QND 59 casa 34, Taguatinga (DF), CEP 72120-590, Brazil, email: [email protected]

158


Introdução A ordem de execução dos exercícios é fator de extrema

relevância na prescrição do treinamento resistido1-4. Enca-

dear os movimentos de forma que a sequência de estímulos

proporcione uma melhor resposta da musculatura trabalhada

é o objetivo almejado por profi ssionais que empregam o

exercício resistido para a melhoria do desempenho e para a

reabilitação.

A realização de um exercício monoarticular imediatamente

seguido por um exercício multiarticular, ambos para uma

mesma musculatura, é uma prática comum no treinamento

resistido2,4-6. O pressuposto para a adoção dessa sequência é

que, nos exercícios multiarticulares, os músculos pequenos fa-

digam mais rapidamente que os músculos de grande volume5.

Dessa forma, o tríceps braquial, por exemplo, perderia sua ca-

pacidade contrátil antes que o exercício supino pudesse levar

o músculo peitoral maior até seu limite máximo de trabalho7.

Esse fato poderia comprometer os efeitos do exercício sobre

os maiores grupamentos, pois exercitar a musculatura até

a fadiga tem apresentado benefícios para o ganho de força e

hipertrofi a muscular8.

Os escassos estudos que avaliaram as implicações da se-

quência de exercícios monoarticular / multiarticular sugerem

que esse tipo de encadeamento pode apresentar resultados

inexpressivos e mesmo contraproducentes no que concerne

ao recrutamento de unidades motoras2,5. No entanto, as análi-

ses realizadas sobre esse encadeamento de exercícios parecem

ter explorado apenas combinações nas quais são empregadas

cargas elevadas tanto no exercício monoarticular quanto no

multiarticular. Em contrações com baixa sobrecarga, não há

o recrutamento de todas as unidades motoras disponíveis e,

à medida que a fadiga se instaura, novas unidades motoras

são recrutadas para compensar a falência das inicialmente

solicitadas9-14. Dessa forma, é plausível raciocinar que a apli-

cação de intensidades moderadas no exercício monoarticular

possa impor um recrutamento adicional de unidades motoras

do músculo pré-fatigado durante o exercício multiarticular,

sem, contudo, ativar mecanismos inibitórios que limitam a ati-

vidade muscular em esforços extenuantes. Embora estratégias

como essas não tenham sido avaliadas em estudos anteriores,

elas podem ser bastante proveitosas em situações de reabilita-

ção e treinamento de indivíduos acometidos por enfermidades

ou limitações que impossibilitem o emprego de sobrecarga

elevada. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verifi car

se a realização prévia de um exercício monoarticular de baixa

intensidade para os extensores do joelho corresponde a um es-

tímulo efi ciente para aumentar o número de unidades motoras

recrutadas no músculo vasto lateral durante a execução de um

exercício multiarticular subsequente.

Materiais e métodos

Amostra

A amostra foi composta por nove voluntários saudáveis

do sexo masculino, com idade média de 23,333,46 anos,

massa corporal média de 75,688,10 kg, estatura média de

1,760,66 m, índice de massa corporal médio de 24,472,19

kg/m2. Todos praticavam exercícios resistidos com uma

frequência mínima de três vezes por semana há pelo menos

um ano e não relataram interrupções superiores a seis se-

manas nos últimos 12 meses de treino. Antes da realização

dos testes, os voluntários responderam ao Questionário de

Prontidão para Atividade Física15 (Physical Activity Readi-

ness Questionnaire–PAR-Q) da Sociedade Canadense de Fi-

siologia do Exercício. Caso o PAR-Q apontasse a necessidade

de avaliação médica para a prática de atividade física, o vo-

luntário era impedido de participar da pesquisa. O estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – FS/UnB (pa-

recer n°. 131/2007), e os participantes assinaram um termo

de consentimento livre e esclarecido, no qual eram descritos

os objetivos, os possíveis riscos e desconfortos e os métodos

utilizados na pesquisa.

Verifi cação das cargas de trabalho

As cargas do protocolo experimental foram defi nidas com

base no teste de uma repetição máxima (1-RM)16. O objetivo

desse teste foi determinar a carga máxima suportada na exe-

cução de um único movimento correto dos exercícios leg press

45º (Vitally, Brasil) e cadeira extensora (Gervasport Fitness

Equipment, Espanha). Como os equipamentos utilizados no

experimento apresentavam limitações na sobrecarga dispo-

nível para determinação de 1-RM dos exercícios propostos,

convencionou-se a execução unilateral dos testes no membro

inferior relatado como dominante pelo voluntário.

No leg press 45°, os sujeitos iniciavam o exercício com o

joelho em completa extensão e executavam uma contração

excêntrica de quadríceps até que a articulação atingisse 80°

de fl exão. Esse ângulo era delimitado por uma fi ta elástica sus-

tentada sobre o participante (Figura 1-A). O voluntário tinha

o objetivo de fl exionar o joelho até que sua coxa tocasse a fi ta

e, em seguida, retornar à posição inicial. Para a calibração da

amplitude de movimento no leg press 45°, foi utilizado um go-

niômetro (Modelo T.K.K-1216, Grécia).

Na cadeira extensora, o sujeito começava o movimento

com o joelho fl exionado a 80°, ângulo delimitado pela própria

regulagem do aparelho, realizava uma extensão completa e

retomava a angulação inicial.

Pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular

159


A ordem de execução dos testes de 1-RM foi alternada

entre os participantes para garantir a aleatoriedade na reali-

zação do experimento. Os testes começavam sempre com a

realização de um aquecimento de cinco minutos em bicicleta

ergométrica (Ergo-Fit - Ergo Cycle, Alemanha). A intensidade

desse aquecimento era defi nida pelo próprio participante,

que tinha a orientação de manter uma cadência confortá-

vel. Finalizado o aquecimento na bicicleta ergométrica, os

sujeitos complementavam a preparação para o teste com

uma série de oito repetições no primeiro exercício sorteado.

Kraemer e Fry16 sugerem que esse aquecimento específi co

seja realizado com cargas de 40% a 50% da carga 1-RM pre-

vista pelo voluntário. No entanto, como os participantes não

tinham referências sobre o peso suportado para a execução

unilateral dos exercícios propostos, optou-se, com base em

testes preliminares, pela intensidade de 10% do peso relatado

pelo indivíduo para a execução bilateral dos exercícios em

sua rotina de treino.

Concluídos os procedimentos de aquecimento, os volun-

tários repousavam por um minuto, e a carga do equipamento

era incrementada para a determinação de 1-RM16. Caso o

sujeito não conseguisse completar uma repetição correta ou

suportasse a execução de duas repetições na primeira tenta-

tiva, a sobrecarga era ajustada, e uma nova oportunidade era

concedida após cinco minutos de descanso16. Em um único

dia, eram permitidas até cinco tentativas para cada exercício.

Após um intervalo de 20 minutos, o sujeito realizava uma nova

série de preparação para a realização do teste no segundo apa-

relho. Assim como no primeiro exercício, essa série consistia

na execução de oito repetições com a intensidade de 10% da

carga bilateral reportada pelo voluntário. Novamente, o sujeito

repousava por um minuto e a carga era incrementada para a

mensuração de 1-RM.

Um treinamento para o controle da velocidade de execução

foi realizado após os testes de carga. Nesse treino, os voluntá-

rios realizavam uma série de dez repetições em cada aparelho

na cadência de dois segundos para fase concêntrica e dois se-

gundos para fase excêntrica do movimento. Um metrônomo

digital (Seiko - D20-440, China), com ritmo de 30 batimentos

por minuto, ditava a velocidade de execução. Os sujeitos

eram orientados a sincronizar o sinal sonoro do metrônomo

com o início e fi m de cada fase. A sobrecarga utilizada nesse

treinamento foi equivalente a 60% do peso obtido no teste de

carga1,7, e o intervalo entre os aparelhos variou entre seis e oito

minutos1,7, de acordo com a necessidade do participante para

uma execução satisfatória da série.

Uma segunda bateria de testes de força (teste e reteste)

foi realizada para a confi rmação das cargas estabelecidas no

primeiro dia. Para tanto, foi respeitado um período mínimo de

48 horas e máximo de 72 horas entre as sessões. Nessa segunda

ocasião, a ordem de execução dos exercícios foi invertida. Caso

fossem observadas discrepâncias nos resultados obtidos nos

dois dias de testes de carga, o maior valor era considerado para

a realização do experimento.

Procedimento experimental

O procedimento experimental consistiu na realização de

duas rotinas de exercícios nas quais a cadeira extensora e o leg

press 45° foram combinados em diferentes intensidades. A ro-

tina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa in-

tensidade (R30) era composta de uma série de 15 repetições de

cadeira extensora, com carga de 30% de 1-RM, imediatamente

seguida de uma série de 15 repetições de leg press 45°, com 60%

de 1-RM. A rotina de pré-ativação com exercício monoarticular

de alta intensidade (R60) foi semelhante à rotina anterior, po-

rém as 15 repetições da cadeira extensora foram realizadas com

carga de 60% de 1-RM. Uma terceira rotina, denominada rotina

controle (RC), também foi realizada e teve como objetivo regis-

trar a atividade muscular no exercício multiarticular sem a pré-

via realização do exercício monoarticular. Dessa forma, a rotina

RC foi constituída apenas de uma série simples de 15 repetições

do leg press 45° com 60% de 1-RM.

A intensidade de 60% de 1-RM foi empregada no procedi-

mento experimental por ser o mínimo sugerido na literatura

para ganhos de força e hipertrofi a1,7,17. Além disso, essa so-

brecarga moderada permitiu aos sujeitos um controle mais

apurado da técnica de movimento e velocidade de execu-

ção. Na rotina R30, o valor de 30% de 1-RM para o exercício

monoarticular foi adotado por estar associado a uma baixa

produção de metabólitos18, o que, em tese, acarretaria menor

atuação dos mecanismos de inibição da atividade muscular

no exercício multiarticular subsequente. O número de 15

Figura 1. Fita elástica delimitando a amplitude de fl exão do joelho

em 80° durante a execução do exercício leg press 45° (A). Plataforma

de pesos do equipamento leg press 45° sem a sobrecarga adicional de

anilhas (B).

Valdinar A. R. Júnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Júnior, Jake C. Carmo

160


repetições foi determinado com base em testes preliminares

nos quais fi cou constatado que esse volume forneceria uma

quantidade satisfatória de dados para o cálculo das regres-

sões lineares utilizado no processamento de dados.

As rotinas do procedimento experimental (R30, R60 e RC)

foram realizadas por todos os sujeitos, em dias diferentes e com

um intervalo de 48 a 96 horas entre elas. Assim, como nos tes-

tes de carga, os exercícios foram realizados no membro inferior

dominante, e a ordem de execução das rotinas foi alternada

entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realiza-

ção do experimento. A amplitude articular delimitada e a exe-

cução dos exercícios foram os mesmos descritos para os testes

de 1-RM, e a cadência anteriormente estabelecida também foi

respeitada. Durante o experimento, dois avaliadores com ex-

periência em treinamento resistido fi scalizavam a obediência

a esses critérios. A violação de algum aspecto estabelecido no

protocolo de teste determinava a interrupção do experimento.

Nas rotinas R30 e R60, o tempo de transição entre a cadeira ex-

tensora e o leg press 45° não excedeu 40 segundos para nenhum

dos sujeitos analisados.

Eletromiografi a

Os sinais eletromiográfi cos foram registrados no músculo

vasto lateral durante a execução do exercício leg press 45° das roti-

nas R30, R60 e RC. A instrumentação utilizada na coleta dos sinais

mioelétricos foi o eletromiógrafo EMG-16 (Ot Bioelettronica, Itália).

Esse equipamento possui ganho de até 50000 V/V, nível de ruído

de 1 V (com referência à entrada), fi ltragem analógica passa-faixa

de 10 Hz a 500 Hz e razão de rejeição do modo comum de 96 dB.

A frequência de amostragem adotada foi de 2048 Hz, e o ganho de

tensão foi regulado para 2000 V/V. O eletromiógrafo foi conectado

a um microcomputador portátil (Toshiba Satellite - A105-S4114,

China) por meio de uma placa conversora analógica-digital PCM-

CIA de 12 bits (National Instruments - DAQ6045E, EUA).

Após a remoção de pelos e assepsia da pele com um algodão

embebido em álcool, um arranjo linear de 16 eletrodos rígidos

(LISiN – Ot Bioelettronica, Itália) com barras de prata clorada

de 5 x 1 mm e distância intereletródica de 5 mm foi posicionado

sobre o vasto lateral dos participantes para mapear o ventre

muscular e localizar as regiões de boa propagação dos poten-

ciais de ação, conforme procedimento descrito em estudos

anteriores19-21. Em protocolos experimentais abordando con-

trações dinâmicas, as mudanças na posição articular corres-

pondem a um elemento crítico durante o mapeamento, pois as

zonas de inervação e regiões tendíneas deslocam-se sob a pele

e geram sinais de baixa qualidade22. Desse modo, as regiões de

boa condutividade foram localizadas em contrações isométri-

cas de dez segundos, durante as quais os sujeitos permaneciam

com o joelho fl exionado num ângulo de 100°. Essa angulação

foi aferida com um goniômetro (T.K.K - 1216, Grécia), e os vo-

luntários sustentavam uma carga de 11,56 kg, referente à massa

da plataforma de pesos do equipamento leg press 45° sem a

sobrecarga adicional de anilhas (Figura 1 - B). O mapeamento

muscular foi realizado apenas no primeiro dia de teste, e uma

marca na coxa do voluntário foi delineada com uma caneta de

alta fi xação (Faber Castel - Pilot 2.0 mm Az, Brasil), garantindo

o mesmo posicionamento nos testes subsequentes. Na área

demarcada sobre o músculo vasto lateral, foi fi xado um arranjo

linear fl exível de oito eletrodos (LISiN – Ot Bioelettronica, Itália)

para o registro dos sinais durante as contrações dinâmicas. Esse

arranjo possui as mesmas dimensões que o eletrodo rígido, e sua

aderência na pele foi garantida por uma espuma biadesiva que

contém orifícios para a inserção de gel condutor, o que o torna

menos sensível ao artefato de movimento23. Trinta micro-litros

de gel eram depositados em cada fenda por uma micropipeta

(High Tech Lab - HTL Monocanal, Brasil).

Processamento dos sinais

Dos sete sinais eletromiográfi cos diferenciais obtidos

em cada série de leg press 45° (R30, R60 e RC) foi selecionado

um canal diferencial para o cálculo do valor root mean square

(RMS). O mesmo canal diferencial foi analisado nas três situa-

ções experimentais a fi m de proporcionar maior confi abilidade

na análise dos sinais.

Um sincronizador (trigger), desenvolvido no Laboratório de

Processamento de Sinais Biológicos, foi adaptado ao leg press 45º

para sinalizar, durante as contrações dinâmicas, o instante em

que o joelho atingia 100° de fl exão, ângulo articular em que foi

encontrado sinal eletromiográfi co de maior amplitude e melhor

qualidade no músculo vasto lateral. Esse sincronizador gerava

um pulso elétrico de aproximadamente 1,5 V de amplitude, que

era digitalizado simultaneamente com os sinais captados pelos

eletrodos. Janelas retangulares de 512 amostras (250 ms) foram

recortadas em torno dos pulsos gerados pelo sincronizador que

indicavam a fase concêntrica de cada repetição do leg press 45º.

Como o início e o fi nal das séries foram os períodos mais sus-

ceptíveis a erros de execução do exercício e possíveis violações

da cadência do movimento, as janelas do primeiro e último

movimento concêntrico de todas as séries foram descartadas

das análises. Os recortes e todos os demais processamentos dos

sinais foram feitos por rotinas específi cas desenvolvidas no apli-

cativo computacional Matlab 6.5 (Mathworks – Natick, EUA).

A partir do valor RMS estimado nas janelas de cada repeti-

ção, foram calculadas regressões lineares para verifi car o com-

portamento da amplitude do sinal eletromiográfi co ao longo da

execução do leg press 45° em R30, R60 e RC. As inclinações das

retas de regressão (coefi ciente angular da equação calculada)

foram normalizadas por seus valores iniciais (coefi ciente linear


161


da equação), isto é, foram divididas pelos valores das retas no

instante em que elas interceptam o eixo das ordenadas24. Após

a normalização, as inclinações foram expressas em termos per-

centuais para representar a taxa de crescimento do valor RMS

durante as rotinas avaliadas.


O coefi ciente de correlação intraclasse (CCI) foi utilizado

para verifi car a reprodutibilidade dos testes de 1-RM realiza-

dos no leg press 45º e na cadeira extensora. Como nem todos os

sujeitos conseguiram completar as 15 repetições inicialmente

propostas para os exercícios avaliados, uma ANOVA de um

fator para medidas repetidas e o teste post hoc Least Signifi cant

Diff erence (LSD) foram empregados para verifi car se houve di-

ferenças no número de repetições executadas no leg press 45º

em R30, R60 e RC. A comparação entre número de repetições

da cadeira extensora de R30 e R60 foi feita por meio do teste

t-Student pareado.

As inclinações normalizadas das retas de regressão de R30,

R60 e RC também foram comparadas por meio da ANOVA de

um fator para medidas repetidas. Em caso de diferenças signi-

fi cativas, o teste post hoc Least Signifi cant Diff erence (LSD) foi

novamente aplicado para indicar os valores divergentes. Antes

da utilização do teste t-Student pareado e da ANOVA de um fator

para medidas repetidas, a normalidade dos dados foi verifi cada

por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Em todas as análises,

foi adotado um nível de signifi cância de p<0,05. O tratamento

estatístico foi realizado pelo software Statiscal Package for the

Social Sciences (SPSS 13.0 - LEAD Technologies, EUA).

Resultados As cargas de 1-RM mensuradas no primeiro dia de teste

no leg press 45° (120,6729,80 kg) não apresentaram diferença

signifi cativa (r=0,96) em relação às cargas obtidas no reteste

(120,0027,85 kg). Da mesma forma, não foram encontradas

diferenças signifi cativas (r=0,90) entre o teste e o reteste na

cadeira extensora (90,0010,97 kg vs. 87,3110,50 kg).

Após as extensões de joelho com alta intensidade na rotina

R60, a quantidade de repetições executadas no leg press 45º

(12,331,94) foi inferior à registrada na rotina RC (14,890,33;

p=0,01), porém não houve diferença signifi cativa em relação

ao número de repetições da rotina R30 (13,891,45; p=0,09).

A comparação entre o número de repetições do exercício leg

press 45º da rotina R30 e RC também não apresentou diferença

signifi cativa (p=0,07). No exercício cadeira extensora, os volun-

tários suportaram um maior número de extensões de joelho na

rotina R30 (14,890,33) que na rotina R60 (12,891,83; p=0,01).

As inclinações das retas de regressão dos valores RMS

estão apresentadas em termos percentuais na Tabela 1. Os

valores das inclinações normalizadas de RC foram inferiores

aos de R30 (p=0,049) e aos de R60 (p=0,04), o que sugere um

recrutamento de unidades motoras mais efetivo nas rotinas

cujo exercício monoarticular precedeu o multiarticular. Não

foram observadas diferenças signifi cativas entre as inclinações

registradas nas rotinas R30 e R60.

A Figura 2 ilustra o crescimento percentual médio norma-

lizado do valor RMS registrado nas rotinas estudadas. Houve

crescimento percentual médio de 67,36% e 59,46% nos valores

RMS registrados durante as rotinas R30 e R60, respectivamente.

O crescimento percentual médio observado ao longo da rotina

RC foi de apenas 27,61%.

Discussão Os valores positivos observados nas inclinações das retas

de regressão do RMS indicam um aumento progressivo no

número de unidades motoras recrutadas no músculo vasto

Tabela 1. Comparação entre o crescimento percentual médio do valor

RMS durante as repetições de leg press 45°.

Inclinações normalizadas* das retas de regressão dos valores RMS (%)

R30 4,493 ,44†

R60 3,962,60†

RC 1,841,31

* Coefi cientes angulares normalizados pelos coefi cientes lineares das equações de re-

gressão; R30=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa intensidade;

R60=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de alta intensidade; RC=exercício

controle sem pré-ativação; †ANOVA de um fator para medidas repetidas–R30 e R60 vs.

RC (p<0,05).

Figura 2. Retas de regressão dos valores RMS no exercício leg press

45°, representando o crescimento percentual médio da amplitude

do sinal eletromiográfi co durante as rotinas (R30, R60 e RC) – retas

normalizadas pelos coefi cientes lineares das equações de regressão.

100,0090,0080,0070,0060,0050,0040,0030,0020,0010,00

0,00

Repetições

Cre

scim

ento

per

cent

ual

méd

io d

o va

lor

RM

S

10

R30*R60*C

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

R30=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa intensidade; R60=rotina

de pré-ativação com exercício monoarticular de alta intensidade; RC=exercício controle

sem pré-ativação; *ANOVA de um fator para medidas repetidas–R30 e R60 vs. RC

(p<0,05).


162


lateral em todas as séries de leg press 45° analisadas. Esse

padrão crescente na intensidade do sinal eletromiográfi co

diverge dos relatos de Augustsson et al.5, que avaliaram a

resposta da musculatura dos membros inferiores em uma

combinação de exercícios semelhante à implementada na

presente investigação. Em decorrência da pré-fadiga do qua-

dríceps pela realização das extensões de joelho, Augustsson

et al.5 reportaram uma diminuição na amplitude do sinal

eletromiográfi co do reto femoral e do vasto lateral durante

a execução do leg press. Apesar de, nesse estudo, o glúteo

máximo não ter apresentado aumento na amplitude do sinal

eletromiográfi co, os autores especulam que outros múscu-

los como os adutores e gastrocnêmios, cujas atividades não

foram monitoradas, possam ter compensado a queda de de-

sempenho da musculatura anterior da coxa.

Recentemente, nosso grupo investigou a infl uência de

uma série de exercício monoarticular antes de uma série

de exercício multiarticular de membros superiores2. Nesse

estudo, 13 sujeitos foram submetidos a uma série de supino

reto (multiarticular) com e sem prévia realização do exercício

crucifi xo em máquina (monoarticular). Diferentemente dos

resultados obtidos na presente investigação, não foi regis-

trada maior atividade elétrica do peitoral maior e do deltoide

anterior, músculos exauridos com a realização do movimento

monoarticular. Em contrapartida, o tríceps braquial, que não

foi solicitado no exercício monoarticular, apresentou um

aumento da amplitude do sinal eletromiográfi co no exercício

supino reto após a fadiga dos demais motores primários.

A divergência entre os resultados da presente investiga-

ção e os observados nos estudos anteriores pode ser atribu-

ída à intensidade aplicada nos exercícios. As séries de 10-RM,

avaliadas nos experimentos de Augustsson et al.5 e Gentil et

al.2, representam intensidades signifi cativamente superiores

a séries executadas com 30% e 60% de 1-RM25. Essa sobre-

carga elevada suscita maior produção de metabólitos18,26 e,

consequentemente, provoca maior ativação de receptores

musculares sensíveis a perturbações bioquímicas, como os

aferentes dos grupos III e IV, os fusos musculares e os órgãos

tendinosos de Golgi27-29. Visto que essas estruturas geram um

feedback sensorial que reduz a capacidade de recrutamento

de unidades motoras30, é possível que a amplitude do sinal

eletromiográfi co registrada nos exercícios multiarticulares

analisados por Augustsson et al.5 e Gentil et al.2 tenha apre-

sentado valores reduzidos em função de mecanismos inibi-

tórios desencadeados ainda nos exercícios monoarticulares.

Diferentemente desses resultados, as sobrecargas moderadas

empregadas no exercício monoarticular deste experimento

parece não prejudicar o recrutamento de unidades moto-

ras no exercício multiarticular. Ainda que essa intensidade

moderada possa não ter demandado maior participação de

músculos acessórios, como observado no experimento de

Gentil et al.2, a avaliação de apenas um dos extensores do

joelho inviabiliza conclusões a esse respeito.

A defi nição inicial de 15 repetições para todas as séries

de cadeira extensora e leg press 45° teve o objetivo de tornar

robusta a análise dos sinais e o tratamento estatístico. Nas

investigações anteriores sobre a ordem de exercícios2,3,5, foi ob-

servada uma redução expressiva na quantidade de repetições

executadas no exercício multiarticular, o que impôs aos pes-

quisadores a comparação de um número diferente de amostras

coletadas nas situações experimentais propostas. Apesar de

alguns sujeitos não terem suportado as 15 repetições previs-

tas no protocolo experimental, estatisticamente a diferença

em média menor que três repetições não invalida o cálculo da

regressão linear aplicado, tampouco o procedimento de nor-

malização utilizado.

As maiores taxas de variação na amplitude do valor RMS

de R30 e R60 em relação às de RC indicam que uma repetição

de leg press 45º, após a realização da cadeira extensora nas in-

tensidades avaliadas neste estudo, passa a recrutar mais fi bras

musculares que uma repetição desse mesmo exercício em uma

série simples. Embora haja uma tendência de maior recruta-

mento com a aplicação de uma sobrecarga de menor intensi-

dade, a inexistência de diferença entre R30 e R60 indicou igual

efi ciência do exercício monoarticular realizado com 30 e 60%

de 1-RM para posterior ativação do músculo vasto lateral no

exercício multiarticular.

Kukulka e Clamann31 e Masakado32 relatam que peque-

nos músculos são capazes de recrutar a grande maioria de

suas unidades motoras em intensidades de 50% da máxima

contração voluntária isométrica e, superado esse limiar,

ocorre a modulação da produção de força pela frequência

de disparo dos potenciais de ação. No entanto, em grandes

grupos musculares, o principal dispositivo para a variação

da tensão é o recrutamento de unidades motoras. Somente

com cargas superiores a 90% da máxima contração voluntá-

ria isométrica é observado o recrutamento da maior parte

das fibras de grandes músculos como os dos membros infe-

riores32. Dessa forma, é possível que uma quantidade consi-

derável de fibras do músculo vasto lateral, por exemplo, não

sofra estímulo algum durante a execução de um exercício

como o leg press 45º, ainda que, nesse movimento, sejam

empregadas cargas relativamente altas. Como somente as

fibras que são recrutadas no treinamento estão sujeitas às

adaptações fisiológicas7, a execução prévia de exercícios

monoarticulares com cargas de 30% e 60% de 1-RM pode

tornar os exercícios multiarticulares mais proveitosos para

ganhos de força e hipertrofia muscular, pois uma maior

quantidade de unidades motoras passa a ser estimulada

com a implementação dessa estratégia.


163


Em situações de reabilitação e treinamento para grupos

que demandem cuidados especiais, a execução prévia de

exercícios monoarticulares com 30% de 1-RM pode ser mais

recomendada. Essa intensidade mostrou-se tão efi ciente

quanto a carga de 60% de 1-RM para aumentar a quantidade

de unidades motoras recrutadas no movimento multiarti-

cular e proporciona melhor controle na técnica de execu-

ção dos exercícios, o que acaba por reduzir a probabilidade

de lesão e sobretreinamento em grupamentos musculares

debilitados33.

Conclusão A realização do exercício cadeira extensora com sobrecargas

de 30% e 60% de 1-RM provocou um aumento na amplitude do

sinal eletromiográfi co registrada no exercício leg press 45º exe-

cutado em sequência. Esse resultado aponta uma efetividade

da pré-ativação realizada por meio de exercício monoarticular

de intensidade leve a moderada para o aumento do número de

unidades motoras recrutadas em um exercício multiarticular

subsequente.

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ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e

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reliability

Daniela H. F. Lima1, Ana P. Queiroz1, Geovana De Salvo1, Simone M. Yoneyama2, Telma D. Oberg3, Núbia M. F. V. Lima3

Resumo

Objetivo: Verifi car a concordância inter e intraexaminador, validade construtiva e consistência interna da versão brasileira do

instrumento Nottingham Sensory Assessment para hemiparéticos após acidente vascular encefálico (AVE). Métodos: O instrumento

foi traduzido para língua portuguesa com base na sua versão original em Inglês por um tradutor bilíngue e, posteriormente, revertido

para a língua inglesa. Vinte e um hemiparéticos foram avaliados por dois examinadores pela Avaliação Sensorial de Nottingham para

pacientes pós-AVE (ASN) e pelo Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (FM). Resultados: Foi encontrada correlação entre os

instrumentos FM e ASN (0,752); excelente consistência interna da ASN (0,86); excelentes coefi cientes de concordância interexaminador

e intraexaminador para todos os itens da ASN, exceto temperatura e efeito teto signifi cativo para ASN e FM. Conclusão: A versão

brasileira da Nottingham Sensory Assessment cumpriu os critérios de concordância, consistência interna e validade concorrente,

sendo um instrumento de rápida e fácil aplicação, podendo ser utilizada nos ambulatórios de neuroreabilitação para avaliar a função

sensorial pós-AVE. O efeito teto signifi cativo da ASN não limita seu uso, tendo em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo

de Fugl-Meyer também revelou efeito teto.

Palavras-chave: acidente cerebral vascular; avaliação da defi ciência; testes de validade; sensação; reabilitação.

Abstract

Objectives: To investigate the inter-rater and intra-rater reliability, construct validity and internal consistency of the Brazilian version of the

Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients (NSA). Methods: The instrument was translated into Portuguese from its original in

English by a bilingual translator and was then back-translated into English. Twenty-one hemiparetics were evaluated by two examiners

using the NSA and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) of physical performance. Results: Signifi cant correlation were found between the

FMA and the NSA (r=0.752). The NSA showed excellent internal consistency (0.86), and there were acceptable inter- and intra-rater

reliability for all items of the NSA, except temperature. Signifi cant ceiling effects were found for the NSA and the FMA. Conclusions: The

Brazilian version of the NSA met the criteria for agreement, internal consistency and concurrent validity. It was quick and easy to apply,

and it could be used within clinical practice in neuro-rehabilitation outpatient clinics to assess sensory functions following stroke. The

signifi cant ceiling effect for the NSA did not limit its use, given that for the same patients, the FMA also showed ceiling effects.

Key words: stroke; disability evaluation; validity tests; sensation; rehabilitation.


1 Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Neurológica Adulto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.

2 Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil.

3 Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da UNICAMP e Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.

Correspondência para: Daniela Helena da Fonseca Lima, Rua Adelaide dos Santos Barreira, 312, Jd Chapadão, Campinas (SP), CEP 13070-007, Brasil, email: danihfl @yahoo.com.br

166


Introdução Os défi cits sensoriais atingem cerca de 60% dos pacien-

tes acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE)1. De

acordo com Sterzi et al.2, a sensação somática é alterada em

37% dos pacientes com lesão no hemisfério direito e em 25%

dos pacientes com lesão no hemisfério esquerdo. As conse-

quências mais evidentes do défi cit somatossensorial são alte-

rações no reconhecimento tátil e na manipulação dos objetos,

perigo de queimaduras ou outros ferimentos no membro sem

percepção sensorial, alteração motora do membro afetado, dé-

fi cits em controlar o nível da força da mão durante a preensão

e alterações na marcha2-7.

O córtex motor está relacionado ao processamento senso-

rial durante a execução de tarefas motoras1. Duas das principais

funções da sensação cutânea da mão são obter informação

sobre o ambiente durante tarefas de exploração e fornecer o fe-

edback para habilidades de precisão durante tarefas de preen-

são e manipulação1,6,8-10. O défi cit sensorial no membro inferior

pode trazer prejuízos à marcha, pois leva à diminuição da fase

de balanço, na velocidade e na simetria do passo11. A função

sensorial é reconhecida como precursora da recuperação do

movimento e da atividade funcional3,12.

Sabe-se que os défi cits somatossensoriais têm uma infl uên-

cia signifi cante nas atividades diárias. Pacientes com perda sen-

sorial e motora possuem um pior prognóstico do que pacientes

apenas com défi cit motor, pois o distúrbio somatossensorial

exerce efeito negativo no resultado funcional dos pacientes

com hemiplegia e prolonga o tratamento de reabilitação3,10.

Sommerfi eld e von Arbin13 avaliaram a sensibilidade dolorosa

e tátil de hemiparéticos na fase aguda e encontraram 40% dos

pacientes com disfunção sensorial, concluindo-se que função

sensorial normal estava relacionada ao alto desempenho fun-

cional e ao menor tempo de internação hospitalar.

A avaliação sensorial é realizada por 80% dos profi ssionais

da saúde3, todavia muitos pesquisadores a consideram difícil de

ser executada e cansativa, principalmente porque é comumente

realizada ao fi nal de todos os testes motores. A avaliação senso-

rial em hemiparéticos tem sido realizada por meio de potenciais

evocados somatossensoriais14 ou escalas funcionais. Para o uso

destas últimas, os terapeutas devem se preocupar e considerar a

validade e confi abilidade dos instrumentos utilizados nos seus

exames clínicos, tendo em vista que existem formas não padro-

nizadas de avaliação sensorial, muitas das quais não fornecem

uma base adequada para informar diagnósticos e monitorar

ganhos dos programas da reabilitação sensorial1,10,11,15.

De acordo com Lyden e Hantson16, os atributos de ins-

trumento ideal para avaliação pós-AVE consistem em aplica-

ção rápida e fácil; simplicidade e ausência de ambiguidade;

apresentar validade concorrente; confi abilidade; demonstrar

apropriada consistência interna e reprodutibilidade inter e in-

traexaminadores; mostrar imunidade às infl uências da idade,

sexo, língua, classe social, profi ssão ou nível educacional do

paciente e possuir faixa de pontuação que evite difi culdades

em pontuar mínimas mudanças clínicas.

Na literatura, o uso de instrumentos clínicos para avaliação

sensorial é pouco documentado e não foram encontrados, na

literatura, pesquisa, instrumentos validados e exclusivos para

avaliação sensorial para esta população no Brasil. Carey, Oke e

Matyas5 criou o teste de senso de posição do membro, confi r-

mando sua confi abilidade e utilidade na avaliação propriocep-

tiva do punho de hemiparéticos. Posteriormente, Dannenbaum

et al.10 elaboraram duas avaliações da função sensorial da mão

desta população. Em 2002, o instrumento Rivermead Assessment

of Somatosensory Performance foi elaborado para mensuração

da função sensorial em hemiparéticos e apresentou bons coefi -

cientes de confi abilidade intra e interexaminador, contudo exige

equipamento registrado comercialmente para sua realização1.

Em 2006, foi elaborado o instrumento Hand Active Sensation

Test, que avalia a identifi cação de pesos e texturas por hemipa-

réticos, contudo limita-se à avaliação da mão e não engloba a

sensação térmica e estereognosia17. A subescala sensibilidade

do Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (FM)

aborda a extereocepção e propriocepção de membros superio-

res e inferiores e possui alta confi abilidade interexaminador e

consistência interna, porém mostrou alto efeito teto e de pobre

a moderada confi abilidade para o item extereocepção18.

A Nottingham Sensory Assessment foi elaborada na Ingla-

terra, em 1991, por Lincoln et al.19, com o objetivo de identifi car

os défi cits sensoriais pós-AVE e monitorar sua recuperação.

Trata-se de um instrumento de avaliação das modalidades

sensoriais protopáticas e epicríticas, o qual revelou boa confi a-

bilidade intraexaminador, porém pobre confi abilidade intere-

xaminador após avaliação de hemiparéticos. Dessa forma, em

1998, o mesmo foi submetido à redução de itens e a novo exame

de confi abilidade no seu país de origem, e foram encontrados

níveis aceitáveis de confi abilidade interexaminador20. A Nottin-

gham Sensory Assessment diferencia-se das demais medidas de

avaliação sensorial, pois testa todos os segmentos corporais e

não exige materiais de alto custo para sua aplicação.

Este estudo tem o objetivo de traduzir a Nottingham Sensory

Assessment, resultando em Avaliação Sensorial de Nottingham

(ASN), e verifi car sua confi abilidade, concordância, consistên-

cia interna e validade concorrente em hemiparéticos pós-AVE.

Materiais e métodos Foi realizado estudo prospectivo no Ambulatório de Fi-

sioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da

Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confi abilidade

167


Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa

foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de

Ciências Médicas da UNICAMP (número 996/2007). O estudo

de validação da ASN foi permitido pelos autores do instru-

mento20 pela concessão do mesmo e do respectivo manual,

preservando seus direitos autorais.

Participantes

Foram recrutados pacientes com hemiparesia secundária

por AVE a partir da lista de pacientes assistidos pelo Ambu-

latório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Os critérios de

inclusão adotados foram idade superior a 18 anos; ambos os

sexos; AVE unilateral isquêmico ou hemorrágico com tempo

de icto maior que seis meses. Foram incluídos pacientes alfa-

betizados. Foram excluídos da pesquisa indivíduos com distúr-

bios sensitivos secundários por outras doenças; aqueles com

limitações da fala e/ou incapazes de compreender instruções

simples; indivíduos com distúrbios cognitivos graves; indiví-

duos com AVE cerebelar e portadores de Diabetes Mellitus e/

ou neuropatias periféricas. Os pacientes ou familiares assina-

ram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos de medida

A ASN possui quatro subescalas e 20 itens (Anexo 1). As

subescalas são sensação tátil, propriocepção, estereognosia

e discriminação entre dois pontos. A ASN identifi ca os défi -

cits sensoriais na face, tronco, ombro, cotovelo, punho, mão,

joelho, tornozelo e pé. Cada item da subescala sensação tátil

(toque leve, pressão, picada, temperatura, localização tátil nos

dois hemicorpos e toque bilateral simultâneo) pode ser pontu-

ado de 0 a 2, que representam anestesia tátil e sensação tátil

normal, respectivamente. A pontuação total para o hemicorpo

não afetado varia de 0 a 90 e para o afetado de 0 a 108.

A subescala propriocepção da ASN avalia execução do mo-

vimento, sua direção e a posição articular de segmentos apenas

do hemicorpo afetado. Cada item é pontuado de 0 (propriocep-

ção ausente) a 3 (propriocepção normal), com pontuação total

que varia de 0 a 21. Os segmentos face, tronco e pé não são

avaliados por essa subescala de acordo com a forma original.

A subescala estereognosia da ASN afere o reconhecimento

de 11 objetos pelo hemicorpo afetado, podendo ser pontuada

de 0 (astereognosia) a 2 (estereognosia normal) e com pontua-

ção total de 0 a 22. Os objetos exigidos por esta subescala são

utilizados em atividades de vida diária.

A subescala discriminação entre dois pontos foi testada no

dedo indicador e região tenar, e cada parte recebeu pontuação

de 0 (tato discriminativo ausente) a 2 ( função normal), com

escore total de 0 a 4.

Caso não fosse possível testar algum segmento, foi con-

ferida pontuação de 4 a 10 para as subescalas: (4) incapaz de

detectar pressão, (5) motivos físicos, por exemplo, defi ciência

motora que impede localização tátil, (6) incapaz de acessar

devido à vestimenta, (7) problemas de comunicação, (8) pro-

blemas cognitivos, (9) dor ou tônus elevado, (10) sonolência ou

incapacidade de concentração 7.

O Protocolo de FM21 mensura a recuperação sensório-

motora na hemiparesia por meio das subescalas função mo-

tora de extremidade superior, inferior, mobilidade passiva,

dor, sensibilidade e equilíbrio. Cada item é pontuado de 0 a

2, e, quanto menor a pontuação, maior o comprometimento

sensório-motor do paciente. Trata-se de um instrumento vali-

dado internacionalmente, traduzido para a língua portuguesa

e mostrou altos coefi cientes de confi abilidade em hemiparé-

ticos brasileiros21. A subescala sensibilidade do Protocolo de

FM compreende extereocepção (toque leve em braço, palma

da mão, coxa e planta do pé) e propriocepção (articulações do

membro superior e inferior) e sua pontuação varia de 0 a 8 para

extereocepção e de 0 a 16 para propriocepção. Os pacientes fo-

ram avaliados pelas subescalas motora e sensibilidade da FM

para categorização do seu comprometimento sensório-motor.

Tradução do instrumento

A ASN e seu manual foram traduzidos para língua por-

tuguesa com base na sua versão original em inglês por um

tradutor bilíngue e posteriormente revertido para a língua

inglesa por um segundo tradutor. Este último comparou a ver-

são original à versão em Inglês resultante da tradução reversa,

corrigiu os confl itos de interpretação e realizou as adaptações

culturais com auxílio de um fi sioterapeuta experiente em

neuroreabilitação22.

Materiais

De acordo com exigência da ASN, devem ser utilizados

para avaliação da sensação tátil: bola de algodão, monofi la-

mento (cor verde), dois tubos de ensaio contendo água quente

ou gelada e talco. Para mensuração da estereognosia devem

ser usadas: moedas de R$ 0,01, 0,10 e 1,00, caneta esferográfi ca,

lápis, pente, tesoura, esponja, fl anela, xícara e copo, e, para o

teste de discriminação entre dois pontos, usa-se o compasso.

Procedimento

Os examinadores eram profi ssionais fi sioterapeutas que re-

alizaram separadamente o treinamento teórico-prático visando

padronização dos critérios da ASN por meio do uso do manual

da mesma e de seminários realizados por um fi sioterapeuta


168


experiente que estabeleceu contato com a pesquisadora e cria-

dora do instrumento. Posteriormente, a ASN foi aplicada em três

hemiparéticos que não participaram da amostra da pesquisa. Os

pacientes da amostra foram avaliados pela ASN por dois examina-

dores, simultaneamente, e não houve acesso à avaliação do outro

terapeuta. Foi realizado reteste pelo examinador 2 após período

de 3 a 7 dias. A Figura 1 exibe o procedimento do estudo.

A ordem de aplicação da ASN foi: sensação tátil, estereog-

nosia, propriocepção e discriminação entre dois pontos. Du-

rante a avaliação, os pacientes foram solicitados a usar venda

e poderiam retirá-la entre os testes ou em caso de desconforto.

A sensação tátil foi examinada nos dois hemicorpos, em ordem

variável. Os pacientes foram avaliados com a menor quanti-

dade de vestimenta, de preferência com short, quando permi-

tido por eles. Órteses ou meias elásticas foram removidas para

a avaliação. Um terceiro examinador aplicou o Protocolo de

FM no primeiro dia de avaliação. Os pacientes foram examina-

dos no Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional no

período vespertino.


Foi realizada a análise descritiva das variáveis numéricas e

categóricas da amostra. Foram calculados os efeitos teto e solo

(ceilling eff ect/ fl oor eff ect) das subescalas da ASN e da subescala

sensibilidade do Protocolo de FM – a porcentagem dos escores

que se agrupam nas pontuações superiores e inferiores, respecti-

vamente. Valores maiores que 20% são considerados signifi can-

tes. Existência de alto efeito teto indica a limitação da capacidade

de um instrumento na discriminação dos indivíduos23.

O grau de confi abilidade de um instrumento pode ser obtido

mensurando-se a concordância entre resultados oriundos de di-

ferentes examinadores em sua aplicação aos mesmos pacientes24.

A concordância interexaminador e intraexaminador (reteste) foi

verifi cada nos domínios da ASN e em sua pontuação do hemi-

corpo afetado pelo Coefi ciente de Correlação Intraclasse (CCI):

CCI<0,40 – concordância fraca, CCI de 0.4–0,75–concordância

moderada e CCI>0,75 alta concordância25. Foi realizada a aná-

lise de Bland-Altman por meio de gráfi cos da soma das quatro

subescalas da ASN, cuja fi nalidade é avaliar o grau de concor-

dância interexaminador e intraexaminador, considerando-se

as diferenças dos escores e suas médias26.

A consistência interna foi avaliada por meio do Alfa de

Cronbach, e valores acima de 0.70 indicam alta consistência

interna27. Foi realizada a correlação item-total da ASN, sendo

o escore superior a 0.4 considerado satisfatório28. A correlação

entre os instrumentos de medida foi realizada pelo Coefi ciente

de Correlação de Pearson (r). O nível de signifi cância adotado

para as análises foi de 5%. Foi utilizado o programa estatístico

SPSS 15.0 para Windows.

Resultados Os dados demográfi cos e a categorização do comprome-

timento sensitivo e motor estão resumidos na Tabela 1. Parti-

ciparam do estudo 21 pacientes hemiparéticos cuja média de

idade foi de 49,47 (13,64), sendo que um deles apresentava

mais de 60 anos. O grau de recuperação motora e sensitiva

corresponde a 54% e 67% da função máxima, respectivamente,

sensório-motor (n=21).Variáveis Média DP [mín; máx]Idade (anos) 49,4713,64 [21;78]

Sexo (F/M) 8 (38,1%)/13 (61,9%)

Tipo de AVE (H/I) 4 (19%)/17 (81%)

Tempo de AVE (meses) 40,2332,35 [6;116]

FM Motora 54,0919,21 [24;88]

FM Sensibilidade 16,235,43 [8;24]

Exterocepção 5,141,68 [3;8]

Propriocepção 11,283,82 [4;16]

Avaliação Sensorial de Nottingham

Sensibilidade tátil (hemicorpo não afetado) 90

Sensibilidade tátil (hemicorpo afetado) 98,6112,5 [59;108]

Propriocepção 14,953,89 [8;21]

Estereognosia 10,8510,27 [0;22]

Discriminação entre 2 pontos 1,281,45 [0;4]

Tabela 1. Dados demográfi cos e nível de comprometimento.

F=feminino; M=masculino; AVE=acidente vascular encefálico; H=hemorrágico;

I=isquêmico; FM=protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer.

Figura 1. Fluxograma do estudo.

ExclusãoAplicação do

instrumento FMAplicação da ASN por 2

examinadores:

1. Sensação tátil

2. Propriocepção

3. Estereognosia

4. Discriminação entre 2

pontos

Após 3 a 7 dias:

Reteste da ASN por 1

examinador

PACIENTES COM HEMIPARESIA

SECUNDÁRIA A AVE

SIM NÃO

Critérios de inclusão


169


pelo Protocolo de FM. De acordo com os escores dos nove

pontos corporais da ASN, os pacientes atingiram 91,3% do

escore de sensação tátil, 71% da propriocepção, 49,3% da es-

tereognosia e 32% da discriminação entre dois pontos. Não

foram encontrados distúrbios sensoriais táteis no hemicorpo

contralateral à hemiparesia. Nenhum paciente obteve escore

máximo em todas as subescalas da ASN.

Foi encontrado efeito teto de 66% para subescala sensibi-

lidade tátil da ASN, de 38% para subescala estereognosia da

ASN e de 28% para a subescala sensibilidade do Protocolo de

FM; efeito solo de 42% para a subescala discriminação de dois

pontos da ASN e ausência de efeitos solo/teto para a subescala

propriocepção da ASN.

Houve correlação entre a subescala sensibilidade do FM

e escore total da ASN (r=0.708, p<0.001). Não foi encontrada

correlação entre as subescalas da ASN e a subescala motora

do Protocolo de FM, bem como não houve correlação entre as

seções motora e sensitiva do Protocolo de FM nesta amostra

(r=-0,035, p=0,882). Foi encontrada alta consistência interna

para a ASN (0.86). A correlação item-total foi satisfatória em 16

itens da ASN (Tabela 2).

Foi observado excelente coefi ciente de concordância inte-

rexaminador em todos os itens da ASN (Tabelas 2 e 3). Encon-

trou-se alta concordância intraexaminador (reteste) nos itens

da ASN, exceto para o item temperatura. A Figura 2 mostra

análise Bland-Altman para concordância interexaminador e

revela desvio de -0.33 e intervalo de confi ança de [-1.89; 1.22]. A

Itens da ASN CCIIntervalo de confi ança

(IC) de 95%p-valor Correlação item-total

Toque leve 0,998 0,995;0,999 <0,01 0,79

Pressão 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,82

Picada 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,88

Temperatura 0,804 0,578;0,916 <0,01 0,199

Loc. tátil 0,890 0,750;0,954 <0,01 0,362

Toque bilateral 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,341

Propriocepção 0,997 0,994;0,999 <0,01 0,334

Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64

Moeda 10 centavos 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64

Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64

Caneta 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,509

Lápis 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,575

Pente 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,515

Tesoura 0,976 0,941;0,990 <0,01 0,582

Esponja 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64

Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,599

Xícara 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,692

Copo 0,974 0,937;0,989 <0,01 0,638

Disc. palma 0,953 0,889;0,981 <0,01 0,431

Disc. dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,616

Tabela 2. A concordância interexaminador por meio do coefi ciente de correlação intraclasse.

n=21; CCI=coefi ciente de correlação intraclasse; ASN=avaliação sensorial de Nottingham; Loc. tátil=localização tátil; Disc=discriminação entre 2 pontos.

Itens da ASN CCIIntervalo de

confi ança (IC) de 95%

p-valor

Toque leve 0,901 0,776;0,959 <0,01

Pressão 0,988 0,971;0,995 <0,01

Picada 0,907 0,786;0,961 <0,01

Temperatura -0,070 -0,479;0,363 <0,622

Loc. tátil 0,863 0,693;0,942 <0,01

Toque bilateral

Propriocepção

0,976

0,933

0,943;0,990

0,843;0,972

<0,01

<0,01

Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01

Moeda 10 centavos 0,977 0,943;0,990 <0,01

Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01

Caneta 0,909 0,790;0,962 <0,01

Lápis 0,974 0,937;0,989 <0,01

Pente 0,977 0,944;0,990 <0,01

Tesoura 1,000 1,000;1,000 <0,01

Esponja 0,888 0,745;0,953 <0,01

Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01

Xícara 0,975 0,941;0,990 <0,01

Copo 0,949 0,874;0,979 <0,01

Disc. palma 0,855 0,677;0,939 <0,01

Disc. Dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01

Tabela 3. A concordância intraexaminador por meio do coefi ciente de

correlação intraclasse.

n=21; CCI= coefi ciente de correlação intraclasse; ASN=avaliação sensorial de Nottin-

gham; Loc. tátil=localização tátil; Disc=discriminação entre 2 pontos.


170


Figura 3 mostra a mesma análise para a concordância entre os

escores do examinador 2 (intraexaminador ou reteste) e houve

desvio de -1.33 e intervalo de confi ança de [-6.64; 3.97]. Houve

boa concordância inter e intraexaminador, já que a maioria

dos pares das medidas encontra-se dentro do limite esperado

de concordância.

Discussão No presente estudo, a versão brasileira da ASN mostrou

alta consistência interna, validade concorrente e altos níveis

de concordância inter e intraexaminador em todos os itens

da escala, exceto para temperatura na concordância intrae-

xaminador. Lincoln, Jackson e Adams20 realizaram o estudo

de concordância desse instrumento em 27 hemiparéticos e

encontraram que os itens toque leve, pressão e a subescala

propriocepção apresentaram os melhores coefi cientes de

concordância, ao passo que a picada e temperatura foram os

menos confi áveis.

A avaliação da sensação térmica pela ASN foi apontada

como não confi ável por Lincoln, Jackson e Adams20. A sensi-

bilidade térmica é pouco explorada pelos instrumentos de

medida sensorial em ambulatórios, possivelmente pela pouca

disponibilidade de recursos padronizados que causem hiper

ou hipotermia. A temperatura da água não foi defi nida pelos

autores da ASN, o que pode afetar os resultados no exame.

Além disso, as variações da temperatura do ambiente podem

interferir na avaliação da sensação térmica nos pacientes, con-

tudo nossos pacientes foram avaliados no mesmo período do

dia e no mesmo ambiente.

Em 2006, Stolk-Hornsveld et al.29 realizaram a segunda

revisão da ASN – com a eliminação do item temperatura,

modifi cação do teste de sensibilidade dolorosa e padro-

nização dos testes propriocepção e tato discriminativo – e

submeteram a nova versão ao exame de confi abilidade em 18

pacientes. Os autores encontraram altos coefi cientes de con-

fi abilidade inter e intraexaminador e retiraram a subescala

tato discriminativo do instrumento devido a sua difi culdade

de reprodução. Não se encontrou difi culdade para execução

deste último teste neste estudo.

O único instrumento de medida disponível e validado

no Brasil que mensura a sensibilidade em hemiparéticos é o

Protocolo de FM21. Esse instrumento possui duas subescalas

– sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva. Em contra-

partida, a ASN abrange sensação tátil, propriocepção, estere-

ognosia e discriminação entre dois pontos, identifi cando os

défi cits sensoriais na região da face, tronco, ombro, cotovelo,

mão, joelho, tornozelo e pé nos dois hemicorpos, revelando-se

instrumento mais completo para investigação dos défi cits

sensoriais. A subescala propriocepção da ASN avalia a execu-

ção do movimento, sua direção e posição articular (cinestesia e

artroestesia), e o Protocolo de FM, por sua vez, avalia somente

a quantidade de acertos da posição articular fi nal, ou seja,

artroestesia.

Sabendo que a estereognosia é um componente chave na re-

cuperação da função do membro superior, Gaubert e Mockett30

verifi caram a confi abilidade interexaminador da subescala es-

tereognosia da ASN em 20 pacientes pós-AVE na fase aguda,

Figura 2. Análise Bland-Altman para concordância interexaminador

do escore da ASN.

Concordância Interexaminador da ASN

100 150 200 250 300

-4

-2

0

2

Média E1, E2

Dife

renç

a E1

, E2

E1=Examinador 1; E2=Examinador 2.

Figura 3. Análise Bland-Altman para concordância intraexaminador

do escore da ASN.

Concordância Intraexaminador da ASN

100 150 200 250 300

-10

-5

0

5

Média E2, E2r

Dife

renç

a E2

, E2r

E2=Examinador 2; E2r=Reteste do examinador 2.


171


sendo verifi cado que a subescala possui de moderada a alta

confi abilidade e poderia ser incorporada como uma medida de

monitoração da evolução dos pacientes acometidos por AVE,

confi rmando os nossos achados. Todavia, encontrou-se difi cul-

dade em avaliar a estereognosia em pacientes com quadro de

espasticidade distal e défi cit motor preênsil, sendo necessário

posicionar e mover o objeto na palma da mão parética. Alguns

pacientes confundiram os valores das moedas, principalmente

entre R$ 0,01 e 0,10, bem como nomearam a fl anela como

pano/toalha.

Apesar de a subescala estereognosia permitir a referência

de itens similares aos testados (por exemplo, a fl anela pode

ser identifi cada como pano ou toalha de rosto), Gaubert e Mo-

ckett30 assinalam que essa ambiguidade deveria ser destacada

por meio da inclusão de escore intermediário nesta subescala

(escore 2) – escolhido quando da indicação de nomes de obje-

tos com características semelhantes ao objeto em avaliação – e

o escore 3 se destinaria à função normal.

O toque leve e propriocepção são as modalidades sen-

soriais mais testadas pelos terapeutas31. Connell, Lincoln e

Radford32 apontaram que a estereognosia e a propriocepção

são mais prejudicadas que a sensação tátil em hemiparéticos

avaliados pela ASN, dado confi rmado pelos nossos achados,

contudo o maior défi cit ocorreu para discriminação entre dois

pontos. Os autores encontram 17% de pacientes com distúr-

bios sensoriais no hemicorpo ipsilateral à lesão cerebral, con-

tudo não se encontrou alteração sensitiva neste hemicorpo na

nossa amostra.

Para a avaliação da localização tátil, é exigido o uso do

membro contralateral na indicação do ponto de teste senso-

rial. No caso de pacientes com espasticidade ou paresia signi-

fi cativas de membro superior foi pontuado escore 5 e, quando

os pacientes possuíam afasia ou disartria, foi dado escore 7.

A ASN não oferece estratégias alternativas, como indicação

verbal do segmento examinado em caso de distúrbios motores

que impeçam a localização tátil.

O efeito teto encontrado nas subescalas sensibilidade tátil

e estereognosia e efeito solo da subescala discriminação entre

dois pontos parecem fatores limitantes do uso do instrumento.

Contudo, houve também efeito teto da subescala sensibilidade

do Protocolo de FM, como já documentado em estudo ante-

rior18. O signifi cante efeito teto das subescalas da ASN pode ter

ocorrido devido à amostra ser composta por hemiparéticos

crônicos com défi cits predominantemente motores, o que não

permite a confi rmação da limitação da ASN em discriminar os

défi cits desses pacientes.

Entre as limitações do estudo, também se encontram a

ausência de avaliação da sensibilidade vibratória, o pequeno

número de pacientes e a difi culdade na mensuração os défi -

cits sensoriais em pacientes com distúrbios graves de fala,

linguagem ou cognitivos. A amostra com apenas um paciente

acima de 60 anos minimizou a possibilidade da infl uência de

sinais de envelhecimento, entre eles, deterioração da sensibi-

lidade vibratória, tátil e dolorosa e diminuição da velocidade

de condução do nervo periférico33, o que poderia interferir nos

resultados do instrumento.

A ASN sofreu adaptações quanto aos materiais de uso,

pois foram usadas moedas do real e tubo de ensaio apenas

com água gelada para avaliação da sensibilidade térmica. A

ASN foi aplicada por nossos examinadores em aproximada-

mente 20 minutos, mostrando-se um instrumento prático e

relativamente rápido para avaliação dos distúrbios sensoriais

de hemiparéticos. A duração da aplicação do Protocolo de FM

foi de 20 minutos. Além de fornecer um padrão determinado

para identifi car os défi cits, a ASN é um procedimento barato

e de fácil aplicação. O baixo custo dos materiais exigidos pela

ASN favorece a sua aplicação em ambulatórios de reabilitação

neurológica. Sugere-se exame de confi abilidade em amostra

maior de hemiparéticos nas fases aguda e subaguda pós-AVE,

a fi m de estabelecer a validade e estabilidade temporal das

suas subescalas.

O uso de instrumentos de medida validados e confi áveis

apresenta grande relevância clínica, pois viabiliza a defi nição

do perfi l sensorial e a criação de protocolos de reabilitação

sensorial em diferentes estágios de recuperação pós-AVE.

Conclusões A versão brasileira da Nottingham Sensory Assessment

apresentou excelentes coefi cientes de concordância intra e

interexaminador para todos os itens, exceto para o item tem-

peratura. Também foi verifi cada alta consistência interna e

confi rmada a validade concorrente do instrumento. A ASN é

um instrumento de rápida e fácil aplicação, podendo ser utili-

zada na prática clínica nos ambulatórios de neuroreabilitação

para avaliar a sensação tátil, propriocepção, estereognosia e

discriminação entre dois pontos em hemiparéticos pós-AVE.

O efeito teto signifi cativo da ASN não limita seu uso, tendo

em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo de FM

também revelou efeito teto. A ASN e seu manual de aplicação

encontram-se disponíveis pelo e-mail: [email protected].


172


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Nome: ____________________________________________________ Data do AVE: _____/_____/_____

Idade:______________________ Tel(s): (____) ____________________ Tipo do AVE (H/I): _____________

Examinador: ________________________________________________ Data da avaliação: ____/____/____

Lado do corpo afetado:( ) Direito

( ) Esquerdo

( ) Nenhum

( ) AmbosSe AMBOS, lado avaliado: _______

Presença de edema: ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde? ________________

Sensação TátilRegiões do corpo

Toque leve Pressão Picada Temperatura Localização tátil Toque bilateral simultâneo

PropriocepçãoD E D E D E D E D E

Face

Tronco

Ombro

Cotovelo

Punho

Mão

Quadril

Joelho

Tornozelo

Pé

Avaliação sensorial de Nottingham (Lincoln et al.19)

Moeda de R$ 0,01 Caneta esferográfi ca Pente Esponja Xícara

Moeda de R$ 0,10 Lápis Tesoura Flanela Copo

Moeda de R$ 1

Estereognosia

Sensação Tátil e Estereognosia Propriocepção Discriminação entre 2 pontos0: Ausente 0: Ausente 0: Ausente

1: Alterado 1: Execução do movimento (direção errada) 1: >3mm dedos e >8 mm mão

2: Normal 2: Direção do movimento (>10°) 2: <3mm dedos e <8 mm mão

4 a 9: Não testável 3: Normal ou posição articular <10° 4 a 9: Não testável

4 a 9: Não testável

Pontuação

Discriminação entre dois pontos

Palma da mão

mm Pontuação

Pontas dos dedos

mm Pontuação

Comentários: (por exemplo: edema ou palidez presente, meias de compressão, presença de refl exos).

Anexo 1


174


ARTIGO ORIGINAL

ISSN 1413-3555



Concordância e confi abilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de movimento cervical em adultos jovensAgreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical

range of motion among young adults

Lidiane L. Florêncio, Patrícia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Kátia S. Pegoretti, Maria C. Gonçalves, Débora Bevilaqua-Grossi

Resumo

Contextualização: A amplitude de movimento (ADM) cervical é fundamental na avaliação funcional e na intervenção fi sioterapêutica. O

Cervical Range of Motion (CROM) destaca-se por ser um método confi ável, não invasivo e de fácil manuseio, porém de alto custo. Na

prática clínica, opta-se por aparelhos mais acessíveis, como o Flexímetro, cuja confi abilidade ainda não foi adequadamente testada

para o segmento cervical. Objetivos: Comparar o Flexímetro com o CROM na análise da ADM cervical e verifi car a confi abilidade intra

e interexaminadores de ambas as ferramentas. Métodos: Os movimentos cervicais de fl exão, extensão, inclinação lateral e rotação

foram mensurados, com ambas as ferramentas, por três examinadores em 20 indivíduos jovens, do sexo feminino, assintomáticos. A

análise estatística foi realizada pelo Coefi ciente de Correlação Intraclasse (ICC). Resultados: A concordância entre as ferramentas foi

considerada moderada nos movimentos de fl exão e rotação esquerda (0,71;0,58) e excelente nos demais movimentos (0,76-0,87). A

confi abilidade intraexaminadores com o CROM foi moderada para os movimentos de fl exão e rotação direita (0,70; 0,69) e excelente

para os demais movimentos (0,79-0,88); com o Flexímetro, foi excelente para inclinação e rotação direita (0,80; 0,77) e moderada para

os demais movimentos (0,69-0,75). A confi abilidade interexaminadores com o CROM foi excelente em todos os movimentos (0,76-

0,93) e, com o Flexímetro, foi moderada para os movimentos de rotação direita e esquerda (0,66; 0,75) e excelente para os demais

movimentos (0,81-0,88). Conclusões: Os valores obtidos na avaliação da ADM cervical feita pelo Flexímetro concordam com aqueles

mensurados pelo CROM. Além disso, ambas as ferramentas apresentam confi abilidades aceitáveis para a prática clínica.

Palavras-chave: ADM cervical; avaliação; confi abilidade; CROM; fl exímetro.

Abstract

Background: Cervical range of motion (CROM) is a fundamental component of the functional evaluation in physical therapy interventions.

The CROM device stands out as a reliable, non-invasive and easy-to-use method, but it is a very expensive tool. In clinical practice, more

affordable tools such as Fleximeters are preferred. However, the reliability of Fleximeters for the cervical spine has not been adequately

tested. Objectives: To compare the Fleximeters and the CROM device for the analysis of CROM, and to investigate the intra- and

inter-examiner reliability of both tools. Methods: Cervical movements (fl exion, extension, lateral fl exion and rotation) were assessed

in 20 asymptomatic young women by three examiners using both tools. The statistical analyses were performed using the intra-class

correlation coeffi cient (ICC). Results: The agreement between the tools was considered moderate for fl exion and left rotation (0.71; 0.58)

and excellent for all of the other movements (0.76-0.87). The intra-examiner reliability for the CROM device was moderate for fl exion and

right rotation (0.70; 0.69) and excellent for all of the other movements (0.79-0.88). For the Fleximeter, the agreement was excellent for

inclination and right rotation (0.80; 0.77) and moderate for all of the other movements (0.69-0.75). The inter-examiner reliability for the

CROM device was excellent for all movements (0.76-0.93) and for the Fleximeter, it was moderate for right and left rotation (0.66; 0.75)

and excellent for all of the other movements (0.81-0.88). Conclusions: There was agreement between the CROM assessments using the

Fleximeter and the CROM device. Furthermore, both devices showed acceptable reliability for clinical practice.

Key words: cervical range of motion; assessment; reliability; CROM; Fleximeter.


Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

Correspondência para: Débora Bevilaqua Grossi, Av. Bandeirantes, 3.900, CEP 14049-900, Ribeirão Preto (SP), Brasil, e-mail: [email protected]

Parte do material foi apresentado em forma de pôster no 16º SIICUSP.

175


Introdução A avaliação da amplitude de movimento (ADM) da coluna

cervical, bastante utilizada na prática fi sioterapêutica1, é

um importante instrumento para diagnosticar disfunções

musculoesqueléticas2, analisar a progressão das doenças3, avaliar

o efeito de diferentes tratamentos4 e acompanhar a evolução

do paciente durante a reabilitação1,5-7. A limitação da ADM

cervical pode indicar disfunções osteomioarticulares, dores

no pescoço de origem traumática ou idiopática8,9, cefaleia8,10-12

ou alguma disfunção na articulação temporomandibular e na

musculatura mastigatória12-14.

Durante a análise da ADM cervical, deve-se considerar a

existência da variabilidade natural entre os indivíduos, assim

como os fatores que infl uenciam essa variabilidade, como gê-

nero, idade e a natureza do movimento, passivo ou ativo1 . Por

exemplo, as mulheres apresentam maior amplitude em relação

aos homens12,15-19, e o envelhecimento provoca diminuição da

ADM13,19-21 em aproximadamente 5° por década22.

Há uma necessidade de se obterem medidas quantitativas, ob-

jetivas e confi áveis para a avaliação fi sioterapêutica. No entanto, a

coluna cervical apresenta uma maior complexidade devido aos

movimentos associados da coluna torácica alta e do ombro12,13 e à

ausência de marcações anatômicas precisas nessa região18,23.

Para que a ADM possa ser medida com precisão, é impres-

cindível que ela seja avaliada por métodos e ferramentas confi á-

veis, não-invasivos e que possam ser reproduzidas por diferentes

avaliadores2,24; além disso, é desejável que seja de fácil aplicação e

que proporcione dados clinicamente precisos e signifi cantes1,25.

Apesar da diversidade de instrumentos citados na literatura

para a avaliação da ADM, não existe consenso entre os profi s-

sionais em relação a qual método seria o mais indicado8,11,26 e

qual o protocolo a ser seguido8. O método considerado “padrão

ouro” na literatura é a radiografi a; no entanto, trata-se de um

instrumento pouco prático para a clínica; pois, considerando a

necessidade das reavaliações, implicará na exposição excessiva

dos pacientes à radiação e no custo constante para pacientes e

serviços de saúde15,25,27,28.

Há uma grande variedade de métodos não-invasivos dispo-

níveis, como a estimativa visual, o goniômetro, o inclinômetro,

o potenciômetro, tecnologias de bússolas, de vídeo e eletro-

magnéticas. Porém, para a maioria deles, a reprodutibilidade

intra e interexaminadores não foi adequadamente testada29.

O aparelho Cervical Range of Motion (CROM) é um goniôme-

tro capaz de mensurar a ADM de fl exão, extensão, inclinação

e rotação da coluna cervical por meio de três inclinômetros30.

Tem a vantagem de registrá-la em todos os planos sem a ne-

cessidade de marcações anatômicas e do reposicionamento do

aparelho durante toda a avaliação31. Tousignant et al.7,18,31 realiza-

ram a validação dessa ferramenta em pacientes sintomáticos e

assintomáticos, comparando-a com a técnica radiográfi ca7,18 nos

movimentos de fl exoextensão e inclinação e com o OPTOTRAK31

(sistema não-invasivo de mensuração por meio da incidência de

luz infravermelha) no movimento de rotação, e foram encontra-

dos índices de confi abilidade excelentes (0,82-0,98).

Youdas, Carey e Garret32 demonstraram os índices de Co-

efi cientes de Correlação Intraclasse (ICC) variando entre 0,73

e 0,95 em grupos sintomáticos; dados similares foram encon-

trados por Capuano-Pucci et al.33 em grupos assintomáticos.

Bevilaqua-Grossi et al.10 avaliaram uma população feminina

com migrânea e relataram uma confi abilidade intraexamina-

dores que variou entre 0.79 e 0.99 e uma confi abilidade intere-

xaminadores que variou entre 0.68 e 0.95.

Diferentemente dos outros instrumentos, trata-se de um

método cuja confi abilidade está bem estabelecida na literatura,

já que diversos estudos demonstraram ICC variando entre bom

e excelente7,10,18,29-33. No entanto, o CROM é pouco utilizado, pois

é um equipamento importado com custo elevado.

O aparelho mais comumente utilizado na prática fi siotera-

pêutica é o Flexímetro, um goniômetro gravidade-dependente

de baixo custo e de fácil manuseio que avalia a ADM de diver-

sas articulações. Sua confi abilidade para a avaliação da ADM

cervical ainda não foi perfeitamente estabelecida. Lima et al.34

avaliaram apenas dois movimentos da coluna cervical e de-

monstraram valores de ICC excelente (0,79) e moderado (0,55)

para rotação e inclinação, respectivamente. Não foram encon-

trados, na literatura, estudos que comparam esse instrumento

a outra técnica de avaliação da ADM cervical.

A hipótese deste estudo é que o Flexímetro seria capaz

de reproduzir os valores obtidos pelo CROM, o que indicaria

que tal ferramenta é fi dedigna para a prática clínica. Portanto,

os objetivos foram verifi car a concordância entre as medidas

de ADM cervical obtidas com o CROM e com o Flexímetro e,

adicionalmente, verifi car a confi abilidade intra e interexami-

nadores de ambas as ferramentas.

Materiais e métodos Foram avaliados, aleatoriamente, 20 voluntários do sexo

feminino, com média de idade 22 anos (2), assintomáticos.

Os três avaliadores participantes do estudo foram treinados

previamente em cada técnica por um período de seis horas

semanais por duas semanas.

Os critérios de exclusão foram ter idade menor que 18 anos

e apresentar história de trauma, cirurgia ou qualquer outra

disfunção da região cervical.

As voluntárias foram orientadas a sentar com os pés apoiados

no chão, joelho e tornozelo a 90o de fl exão, apoiar as mãos sobre

as coxas e manter-se em posição relaxada, sendo esta considerada


176


a posição inicial do indivíduo. Em seguida, um treino de familia-

rização foi realizado a fi m de apresentar os aparelhos e orientar

a voluntária quanto aos movimentos compensatórios, sendo eles

corrigidos durante a realização ativa dos seis movimentos avalia-

dos ( fl exão, extensão, inclinação lateral direita, inclinação lateral

esquerda, rotação direita e rotação esquerda).

Os aparelhos utilizados foram o CROM (Figura 1) e o Fle-

xímetro (Figura 2). O primeiro, desenvolvido pela Performance

Attainement Associates (Roseville, MN), mede a ADM de fl exão,

extensão, inclinação lateral e rotação da coluna cervical por

meio de três inclinômetros, cujas escalas variam de dois em

dois graus. Esses inclinômetros estão fi xados em uma armação

semelhante a um óculos: um, no plano frontal, para inclinação

lateral; outro, no plano sagital, para fl exoextensão e o terceiro,

no plano transverso, para rotação. Dois deles são gravidade-

dependentes (o frontal e o sagital) e o transverso é magnético-

dependente. Um colar magnético é colocado no voluntário

para se que possa medir a rotação20.

O Flexímetro, desenvolvido e fabricado no Brasil, sob patente

do Instituto Code de Pesquisa34, consiste em um inclinômetro

gravidade-dependente, cuja escala é de um grau, preso a uma

fi ta de velcro. Ao fi nal de cada movimento, o aparelho deve ser

reposicionado. Todos os movimentos são medidos com o volun-

tário sentado, exceto os movimentos de rotação, nos quais ele

deve fi car em decúbito dorsal, com os ombros alinhados com a

extremidade da maca. Para que o indivíduo não fi que inseguro,

o examinador deve apoiar uma das mãos na região occipital, po-

rém não deve interferir no movimento ativo do voluntário34. Tal

exceção deve-se à necessidade de posicionar o aparelho em uma

posição favorável à atuação da força da gravidade.

Os movimentos de fl exão, extensão, inclinação lateral e ro-

tação foram avaliados por três diferentes examinadores com o

CROM e o Flexímetro, aleatorizados por uma sequência numé-

rica escolhida pelo próprio voluntário. Para cada movimento,

foram feitas três repetições, das quais obteve-se a média. Não

houve intervalo entre as avaliações. Todo o procedimento an-

teriormente descrito foi repetido no intervalo de uma semana

para testar a confi abilidade intraexaminador.

Todos os procedimentos realizados no presente estudo foram

aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clíni-

cas de Ribeirão Preto - SP e da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto, conforme parecer número 5230/2008 e todos os voluntários

assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.


A comparação dos dois métodos foi feita pelo ICC, que ve-

rifi ca o grau de correlação entre as medidas de cada classe35.

Quanto mais próximo o coefi ciente estiver de 1, maior a corre-

lação. A concordância entre as ferramentas foi classifi cada, de

Figura 1. Cervical Range of Motion (CROM, Performance Attainment

Associates, T Paul, MN USA) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).

Figura 2. Flexímetro (ICP) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).

acordo com os valores de ICC, como sendo pobre (<0,4), mode-

rada (0,4-0,75) ou excelente (>0.75)36. O intervalo de confi ança

utilizado foi de 95% .

Para cada ferramenta, obteve-se ainda a confi abilidade intra- e

interexaminadores pelo ICC com o programa SPSS 10.0 para Win-

dows. Para o cálculo das confi abilidades, foi utilizada a média das

três medidas obtidas para cada movimento durante a avaliação.

A confi abilidade intraexaminador mede a precisão de um apare-

lho quando utilizado mais de uma vez pelo mesmo examinador,

já que a ferramenta ideal não deve dar resultados diferentes se a

ADM de fato não sofreu mudanças37. A confi abilidade interexa-

minadores mede a precisão do método quando ele é utilizado em

uma mesma situação por diferentes examinadores, já que a leitura

de uma ferramenta não deve variar de observador para observa-

dor37. A classifi cação das confi abilidades será a mesma utilizada

na comparação das ferramentas descritas anteriormente.

Resultados

Concordância entre as medidas obtidas com o CROM e com o Flexímetro

Os valores do ICC foram 0,82; 0,71; 0,87; 0,83; 0,76; e 0,58 para

os movimentos de extensão, fl exão, inclinação lateral direita,

inclinação lateral esquerda, rotação direita e rotação esquerda,

Concordância e confi abilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de movimento cervical

177


Tabela 1. Concordância entre o Cervical Range of Motion e o Flexímetro

obtida por meio do Coefi ciente de Correlação Intraclasse (ICC).

MovimentoICC

n=20Erro-

padrãoIntervalo de confi ança 95%

Inferior SuperiorExtensão 0,82 0,06 0,71 0,92

Flexão 0,71 0,08 0,56 0,86

Inclinação direita 0,87 0,04 0,79 0,95

Inclinação esquerda 0,83 0,05 0,73 0,93

Rotação direita 0,76 0,07 0,62 0,89

Rotação esquerda 0,58 0,10 0,39 0,77

ICC=Coefi ciente de correlação intraclasse; CROM=Cervical Range of Motion.

Tabela 2. Confi abilidade intraexaminador obtida por meio do ICC.

Ferramenta MovimentoICC/intra

n=20Erro-padrão

Intervalo de confi ança 95%Inferior Superior

CROM

Extensão 0,81 0,06 0,69 0,92

Flexão 0,70 0,08 0,55 0,86





Flexímetro

Extensão 0,75 0,07 0,61 0,89

Flexão 0,69 0,08 0,54 0,85





CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coefi ciente de Correlação Interclasse.

Tabela 3. Confi abilidade interexaminadores obtida por meio do ICC.

Ferramenta MovimentoICC/ inter

n=20Erro-padrão

Intervalo de Confi ança 95%Inferior Superior

CROM

Extensão 0,91 0,03 0,86 0,97

Flexão 0,85 0,08 0,76 0,94





Flexímetro

Extensão 0,88 0,05 0,80 0,95

Flexão 0,84 0,06 0,74 0,93





CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coefi ciente de Correlação Interclasse.

extensão, inclinação lateral direita, inclinação lateral esquerda e

rotação esquerda e moderada para os movimentos de fl exão e ro-

tação direita (Tabela 2). Para os valores obtidos com o Flexímetro,

a confi abilidade intraexaminadores foi considerada excelente para

os movimentos de inclinação lateral direita e rotação direita e mo-

derada para os demais movimentos cervicais avaliados (Tabela 2).

Na confi abilidade interexaminadores dos valores obtidos com

o CROM, observaram-se valores excelentes para todos os movi-

mentos cervicais avaliados (Tabela 3). Já para os valores obtidos

com o Flexímetro, a confi abilidade interexaminadores foi consi-

derada excelente para os movimentos de extensão, fl exão, inclina-

ção lateral direita e inclinação lateral esquerda e moderada para

os movimentos de rotação direita e rotação esquerda (Tabela 3).

Discussão O CROM é uma ferramenta validada, precisa e de fácil apli-

cação; no entanto, tem a desvantagem de ter um custo elevado

respectivamente (Tabela 1). Tais valores indicam uma concordân-

cia excelente para a maioria dos movimentos, exceto para fl exão e

rotação esquerda, os quais apresentam concordância moderada.

Confi abilidade intra e interexaminadores

A confi abilidade intraexaminadores dos valores obtidos

com o CROM foi considerada excelente para os movimentos de


178


e ser utilizado exclusivamente na mensuração da ADM cervi-

cal. Já o Flexímetro, com valor mais acessível, é capaz de men-

surar a ADM de diversas articulações; porém, há a necessidade

de ser reposicionado a cada mensuração, o que pode se tornar

um fator de alteração da medida.

Na comparação entre as duas ferramentas, observou-se

que há uma concordância excelente para a maioria dos mo-

vimentos cervicais. Tais resultados indicam que as medidas

obtidas na avaliação cervical com o CROM são equivalentes

àquelas obtidas com o Flexímetro, confi rmando a possibili-

dade de utilização do Flexímetro como substituto do CROM

na prática clínica.

Os resultados do presente estudo demonstraram que

a mensuração realizada pelo CROM apresenta uma con-

fi abilidade intraexaminador excelente para a maioria dos

movimentos cervicais, sendo moderada apenas para os mo-

vimentos de fl exão e rotação direita. Já na confi abilidade inte-

rexaminadores para essa mesma ferramenta, verifi caram-se

valores excelentes para todos os movimentos cervicais ava-

liados. Tais resultados concordam com os dados descritos por

Cappuano-Pucci et al.33, que verifi caram uma confi abilidade

intraexaminador que variou entre 0.63-0.90, classifi cada entre

moderada e excelente, e uma confi abilidade interexaminado-

res que variou entre 0.80-0.87, classifi cada como excelente.

O CROM é, portanto, um instrumento de medida da ADM

cervical confi ável.

Na avaliação realizada com o Flexímetro, a confi abilidade

intraexaminador foi considerada moderada para a maioria

dos movimentos cervicais, exceto para os valores de incli-

nação lateral direita e rotação direita, considerados exce-

lentes. A confi abilidade interexaminadores foi considerada

moderada apenas para os movimentos de rotação direita e

esquerda, para os demais movimentos foi classifi cada como

excelente. Tais resultados não concordam com os valores en-

contrados por Lima et al.34, que relataram uma confi abilidade

excelente para a rotação e moderada para a inclinação. Uma

probabilidade para o confl ito dos resultados pode ser o tipo

da amostra, pois, embora ambas as populações estudadas

tenham sido assintomáticas, no estudo de Lima et al.34, fo-

ram avaliadas diferentes faixas etárias dentro de um mesmo

grupo, variável essa que pode infl uenciar a ADM. Portanto,

considerando os valores de ICC para confi abilidade intra e

interexaminadores, o Flexímetro é um instrumento cuja uti-

lização pode ser também recomendada para a avaliação da

amplitude cervical.

Por fi m, pode-se afi rmar que, já que a confi abilidade

encontrada para ambas as ferramentas utilizadas foi clas-

sifi cada entre moderada e excelente (0,66-0,88), seu uso é

recomendado para a análise de ADM cervical. O estudo da

confi abilidade de instrumentos como esses é útil não apenas

para a melhor padronização nas pesquisas, mas para orientar

os fi sioterapeutas quanto à validade da utilização desses ins-

trumentos na sua prática clínica. O Flexímetro, além de mais

barato e acessível, ainda pode ser utilizado para a avaliação

de outros segmentos corporais, diferente do CROM, que pos-

sui uma excelente confi abilidade, mas não pode ser utilizado

para outros fi ns.

Uma limitação deste estudo é que avaliar indivíduos

assintomáticos não garante que a confi abilidade das ferra-

mentas obtida seja reproduzida ao se avaliarem indivíduos

com alguma disfunção no segmento cervical. Portanto, são

necessários mais estudos sobre a confi abilidade do Flexímetro,

uma vez que há pouca informação disponível na avaliação de

populações sintomáticas.

Conclusões Os resultados deste estudo demonstraram que os valores

obtidos na avaliação da ADM cervical feita pelo Flexímetro

concordam com os valores obtidos com o CROM. Além disso,

ambas as ferramentas apresentaram confi abilidade intra e in-

terexaminadores que variou entre moderada e excelente, o que

comprova sua indicação para o uso na prática clínica.

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181


Índice/IndexISSN 1413-3555



ANATOMIA, FISIOLOGIA, CINESIOLOGIA E BIOMECÂNICA/ ANATOMY, PHYSIOLOGY, KINESIOLOGY AND BIOMECHANICS

158 Análise eletromiográfi ca da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular

Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise


CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION

141 Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica

durante a internação hospitalar

Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization


FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS

106 Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e indivíduos

saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória

Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a

respiratory sinus arrhythmia maneuver


99 Correlação entre classifi cação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônica

Relationship between quality of life and the CEAP clinical classifi cation in chronic venous disease


91 Efeitos negativos da insufi ciência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional

Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

127 Effect of continuous positive airway pressure on fl uid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis

Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido à tuberculose


FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CONDITIONS

133 Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da biofotogrametria

computadorizada

Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis


149 Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativa

Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach


121 Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36

Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira.

FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS

166 Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confi abilidade

Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability


RECURSOS TERAPÊUTICOS FÍSICOS E NATURAIS/ PHYSICAL AND NATURAL THERAPEUTIC RESOURCES

114 Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes intensidades do

ultrassom

Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic ultrasound


REGISTRO/ANÁLISE DO MOVIMENTO/ RECORDING/ANALYSIS OF MOVEMENTS

175 Concordância e confi abilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de movimento cervical em

adultos jovens

Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among young adults


INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES

ABRIL 2009Para submissão de manuscrito (preferencialmente em inglês)

consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/

revistas/rbfi s/pinstruc.htm>.

Informações geraisA submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrô-

nica, no site <http://www.scielo.br/rbfi s> e implica que o trabalho não

tenha sido publicado e não esteja sob consideração para publicação em

outro periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em

uma comunicação preliminar, em Simpósio, Congresso, etc., deve ser

citada como nota de rodapé na página de título, e uma cópia do texto da

apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito.

Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para

o inglês por tradutores da Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian

Journal of Physical Th erapy (RBF/BJPT). Os artigos submetidos e aceitos

em inglês também serão encaminhados aos revisores de inglês da RBF/

BJPT para revisão fi nal. Por decisão do Conselho Editorial, os autores

serão responsáveis pelo pagamento dos custos de tradução ou de revisão

do inglês dos manuscritos aceitos. No sentido de reduzir os custos para

os autores, a RBF/BJPT poderá subsidiar, de acordo com sua disponibili-

dade orçamentária, até 50% dos custos de tradução ou revisão.

Forma e preparação dos manuscritosA RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manus-

crito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês e

pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referên-

cias, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapas-

sar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras,

Tabelas e Anexos.

Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem

enviar, por via eletrônica, como documento(s) suplementar(es):

1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes

informações:

a) Nomes completos dos autores;

b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E

POLÍTICA);

c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê

de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experi-

mentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos,

incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de

Consentimento dos participantes do estudo;

d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA, os

manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deve-

rão apresentar número de identifi cação, que deverá ser registrado

no fi nal do Resumo/Abstract. (Sugestão de site para registro:

<http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);

2) Declaração de responsabilidade de confl itos de interesse. Os auto-

res devem declarar a existência ou não de eventuais confl itos de

interesse (profi ssionais, fi nanceiros e benefícios diretos e indire-

tos) que possam infl uenciar os resultados da pesquisa;

3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF,

indicando a responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e

transferência de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,

caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.

Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encon-

tram-se disponíveis no site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.

É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as in-

formações (exceto na página do título e identifi cação) que possam

identifi car a origem ou autoria do artigo.

Formato do manuscritoO manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numera-

das consecutivamente na margem superior direita, com início na pá-

gina de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme

sequência abaixo:

Página de título e identifi cação (1ª. página)

A página de identifi cação deve conter os seguintes dados:

a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;

b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas,

sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente), iden-

tifi cando a afi liação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/

Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por vírgula;

c) Nome e endereço completo. É de responsabilidade do autor corres-

pondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos;

d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Por-

tuguês e em Inglês, para ser usado no cabeçalho das páginas do

artigo, não excedendo 60 caracteres;

e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo

seis), em Português e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do

DeCS – Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos ter-

mos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo

<http://decs.bvs.br/>.

Resumo/Abstract

Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um

único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve

ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e

abreviações não defi nidas não devem ser usadas. Se for preciso citar

uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo.

O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estrutu-

rado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualização

(Background), Objetivos (Objectives), Métodos (Methods), Resultados

(Results) e Conclusões (Conclusions).

Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão

Incluir, em itens destacados:

Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter

os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos

da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a

pesquisa.

Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o tra-

balho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores.

Incluir todas as informações necessárias – ou fazer referências a

artigos publicados em outras revistas científi cas – para permitir

a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente

que estudos de intervenção apresentem grupo controle e, quando

possível, aleatorização da amostra.

Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.

Tabelas, Figuras e Anexos podem ser incluídos quando necessá-

rios para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados.

Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e

relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, prin-

cipalmente àqueles que foram indicados na Introdução do tra-

balho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser

citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.

Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma

seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar,

obter, classifi car e sintetizar as informações.

Agradecimentos

Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos,

de forma concisa, no fi nal do texto, antes das Referências Bibliográfi -

cas, especifi cando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa

e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem reconheci-

mento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis

pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes

constam dos Agradecimentos.

Referências Bibliográfi cas

O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) refe-

rências bibliográfi cas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências

bibliográfi cas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e

Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10

(dez) referências bibliográfi cas.

As referências bibliográfi cas devem ser organizadas em sequên-

cia numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas

pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados

para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados

pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE

<http://www.icmje.org/index.html>.

Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,

de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.

index-medicus.com>. As revistas não indexadas não deverão ter seus

nomes abreviados.

As citações das referências bibliográfi cas devem ser mencionadas

no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão

das referências bibliográfi cas constantes no manuscrito e a correta ci-

tação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.

(Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requi-

rements.html>).

Tabelas, Figuras e Anexos

As Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5 (cinco) no total.

Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitan-

do-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecuti-

vamente, com algarismos arábicos e inseridas no fi nal do texto.

Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis,

sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser

formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas

necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções

principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços ver-

ticais e horizontais para agrupar os dados.

Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas

Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, conse-

cutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto.

Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las

compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar

todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos

e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identi-

fi car as partes individuais de fi guras múltiplas. Se possível, todos

os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos

para identifi cação de curvas em um gráfi co podem ser incluídos

no corpo de uma fi gura, desde que isso não difi culte a análise

dos dados.

Em relação à arte fi nal, todas as Figuras devem estar no formato

.tiff . Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceita-

ção e publicação do artigo.

As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou

livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por

escrito, do autor ou editores.

Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto

adicional em inglês das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas

legendas deve ser anexado como documento suplementar.

Notas de Rodapé

As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser nume-

radas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em

folha separada, colocada no fi nal do texto.

GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS

APRIL 2009For manuscript submission (preferably in English), please see

EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfi s/iinstruc.htm>.

General information Th e submission of manuscripts must be made through the web-

site http://www.scielo.br/rbfi s and implies that the work has neither

been published nor is under consideration for publication in another

journal. If part of the material has already been presented in a prelimi-

nary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be

cited as a footnote on the title page and a copy of this communication

must accompany the submission of the manuscript.

Articles submitted and accepted in Portuguese should be trans-

lated into English by Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal

of Physical Th erapy (RBF/BJPT) translators. Articles submitted and ac-

cepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English review-

ers for fi nal revision. As determined by the Editorial Board, the authors

are responsible for the costs of English translation and revision of the

accepted manuscripts. Th e RBF/BJPT may subsidize the cost of this

process by up to 50%, according to the availability of funds.

Form and preparation of manuscriptsTh e RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript.

Manuscripts must be submitted preferably in English and must con-

tain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables

and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, exclud-

ing Abstract, References, Figures, Tables and Appendices.

When submitting manuscripts for publication, the authors must

forward the following supplementary documents by post or online:

1) Cover letter containing the following information:

a) Full name of each of the authors;

b) Article type and the main fi eld (see OBJECTIVES, SCOPE AND

POLICY);

c) Approval number and name of the Institution that gave the

Ethics Committee approval for research on humans and ex-

periments on animals. For research on humans, also include

a declaration that written consent was obtained from the

individuals who participated in the study;

d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manu-

scripts with results related to clinical trials must include the

identifi cation number at the end of the Abstract (Suggested regis-

tration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);

2) Confl ict of interest statement. Th e authors must disclose any pos-

sible confl icts of interest (professional, fi nancial and direct and

indirect benefi ts) that might have infl uenced research results;

3) A declaration signed by all of the authors stating that they are

responsible for the content of the manuscript and that they will

transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be ac-

cepted by the Editors.

Cover letter and declaration templates are available online at

http://www.rbf-bjpt.org.br.

Authors must remove all information (except in the title and identi-

fi cation page) that may identify the source or authorship of the article.

Manuscript formattingTh e manuscript must be prepared with all the pages numbered

consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with

the title page. Th e original articles must be structured in the following

order:

Title page and Identifi cation (1st page)

Th e identifi cation page must contain the following data:

a) Title of the manuscript in capital letters;

b) Author: fi rst name and surname of each author, in capital letters,

without titles, followed by superscript numbers to identify their

institutional affi liation (Unit/Institution/City/State/Country). For

more than one author, separate using commas;

c) Full name and address. It is the corresponding author’s respon-

sibility to keep the contact address and e-mail up to date for

contact;

d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in

Portuguese and in English to be used in the header on each page

of the article, not exceeding 60 characters in length;

e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than

six) in Portuguese and English. Th e RBF/BJPT recommends the

use of HSDe – Health Sciences Descriptors to consult the indexing

terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).

Abstract

A concise presentation not exceeding 250 words in a single

paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must

be inserted immediately after the title page. Footnotes and un-

defined abbreviations must not be included. If a reference must

be cited, the full citation must be included in the abstract. The

abstract must be written in structured format, including the fol-

lowing items separately: Background, Objectives, Methods, Results

and Conclusions.

Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion

Include the following as highlighted item:

Introduction: Th is should give information on the subject of in-

vestigation and contain the objectives of the investigation, how it

relates to other studies in the same fi eld and the reasons that led

the author(s) to follow this line of research;

Methods: Th ese should be described in detail so that other re-

searchers can repeat the entire study. All the necessary informa-

tion should be included (or reference should be made to articles

already published in other scientifi c journals) to allow the rep-

lication of the collected data. It is strongly recommended that

intervention studies present control groups and, when possible,

randomization of the sample.

Results: Th ese should be presented briefl y and concisely. Tables,

Figures and Appendices can be included when necessary to en-

sure better and more eff ective comprehension of the data.

Discussion: Th e purpose of the discussion is to interpret the

results and relate them to existing and available knowledge, es-

pecially the knowledge already indicated in the Introduction of

the study. Information given earlier in the text may be cited, but

should not be repeated in detail in the Discussion.

Systematic Review and Meta-analysis articles must include a

section that describes the methods employed for locating, selecting,

obtaining, classifying and synthesizing information.

Acknowledgements

When appropriate, brief acknowledge ments can be included

at the end of the text and before the References, specifying techni-

cal assistance, fi nancial support for the research, study grants, and

collaboration from individuals who deserve recognition (counseling

and assistance). Th e authors are responsible for obtaining permis-

sion in writing from the individuals whose names appear in the

Acknowledgements;

References

Th e recommended number of references is at least 50 references

for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses,

systematic reviews and methodological articles. For case studies, no

more than 10 references are recommended.

References should be organized in numerical order of fi rst appear-

ance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.

org/index.html).

Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accor-

dance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index-

medicus.com). Non-indexed journals should not have their names

abbreviated.

Citations should be mentioned in the text as superscript num-

bers, without dates. Th e accuracy of the references appearing in the

manuscript and their correct citation in the text are the responsibil-

ity of the authors of the manuscript. (See examples in the website:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

Tables, Figures and Appendices

Th e tables, fi gures and appendices are limited to a total of fi ve.

Tables: must include only indispensable data and must not be

excessively long. Th e tables should be numbered consecutively

using Arabic numerals and should be inserted at the end of the

text. Descriptive titles and legends must make the tables intelli-

gible without the need to refer to the text of the article. Th e tables

should not be formatted with horizontal or vertical markers; only

horizontal lines are needed to separate their main sections. Para-

graphs or indentations and vertical and horizontal spaces should

be used to group the data.

Figures: must not repeat the data described in the Tables. All

fi gures must be cited and numbered consecutively using Arabic

numerals in the order in which they appear in the text. Th e use of

color is not recommended. Th e legends should make the fi gures

intelligible, with no need to refer to the text. Th ey must be double

spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase

letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple fi g-

ures. When possible, all the symbols should appear in the legends.

However, symbols identifying curves in a graph can be included in

the body of the fi gure, provided this does not hinder the analysis

of the data.

With regard to fi nal artwork, all fi gures must be in .tiff format.

Poor-quality fi gures may result in delays in the acceptance and publi-

cation of the article.

Tables, fi gures and appendices published in other journals or

books must include the respective references and written consent

from the authors or editors.

For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,

fi gures and appendices with English legends must be included as a

supplementary document.

Footnotes

If absolutely necessary, footnotes should be consecutively num-

bered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page

after the references.

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO MESTRADO E DOUTORADO

Recomendado pela CAPES – Conceito 5

O Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como base a perspectiva

apresentada no modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde e propõe que as

dissertações e trabalhos científi cos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho

funcional humano. Com a utilização de um modelo internacional, espera-se estimular o

desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreensão do

processo de função e disfunção humana, contribuir para a organização da informação e estimular

a produção científi ca numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de

Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como objetivo tanto formar como aprofundar o

conhecimento profi ssional e acadêmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para

a condução de pesquisas na área de desempenho funcional humano.

O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratórios

de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na área

de Ciências da Reabilitação.

Maiores informaçõesFone/Fax: (31) 3409-4781

www.eef.ufmg.br/mreab

Universidade Federal de São Carlos

Programa de Pós Graduação em Fisioterapia - PPGFt

Coordenador: Prof. Dr. Maurício JamamiVice-Coordenadora: Prof.ª Dr.ª Stela M. Mattiello G. Rosa

Apresentação do Programa

O Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPGFt) - Nível Mestrado e Doutorado Stricto Sensu tem como área de concentração

"Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia".O Mestrado foi criado em 18/10/1996 pela Universidade Federal de São Carlos (São Carlos-SP) e recomendado pela CAPES em 19/12/1996. O Doutorado foi recomendado em 14/12/2001. Ambos os cursos foram os primeiros criados na

área de Fisioterapia no país.Este programa tem como objetivo oferecer condições acadêmicas necessárias para que o aluno adquira um repertório teórico e metodológico, tornando-se apto a exercer as atividades de docente de nível universitário e iniciá-lo na

carreira de pesquisador.

Linhas de Pesquisas:

Instrumentação e Análise Cinesiológica e Biomecânica do Movimento

Processos Básicos, Desenvolvimento e Recuperação Funcional do Sistema Nervoso Central

Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória

Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia do Sistema Músculo-Esquelético

Recomendado pela CAPES – conceito 5

Informações

Rod. Washington Luiz, Km 235. São Carlos - SP. CEP 13.565-905 - Cx Postal 676. Fone: (16) 3351-8448Email: [email protected] Secretaria da Pós-Graduação: localiza-se na rua das Suindaras no prédio do CCBS, 2º andar, Área Norte. Site: WWW.ufscar.br/~ppgft

issn 1413-3555 rev bras fisioter, são carlos, v. 14,...

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