For first choice treatment of bleeding oesophageal varices - the only therapy that IMPROVES SURVIVAL *

References: 1. Bosch et al. Seminars in Liver Disease 2008;28;3-25 2. Bosch J et al. Journal of Hepatology; 48 (2008); s68-s923. Cardenas A. Clin Liver Dis 14 (2010) 251-2624. Doctor's leaflet June 2010

*Approved indication: Bleeding oesophageal varices and treatment of type I hepatorenal syndrome

Ferring Pharmaceuticals Ltd. P.O.Box 3551, Caesarea Industrial Park 38900, IsraelTel.:+972-4-6309500 Fax: +972-4-6309511www.ferring.com

Effective viral suppression1,2 + high genetic barrier1,2

Treatment for Chronic Hepatits B

Indication: Baraclude is indicated for the treatment of chronic HBV in adults with compensated liver disease and evidence of active viral replication and persistently elevated ALT levels. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Special warnings and precautions: dosage adjustment is recommended for patients with renal impairment, possible acute exacerbation of hepatitis, a higher rate of serious hepatic adverse events has been observed in patients with decompensated cirrhosis, occurrences of lactic acidosis (in the absence of hypoxaemia), sometimes fatal, usually associated with severe hepatomegaly and hepatic steatosis, have been reported with the use of nucleoside analogues, patients should be advised that therapy with entecavir has not been proven to reduce the risk of transmission of HBV and therefore appropriate precautions should still be taken, this medicinal product contains lactose. There are no adequate data from the use of entecavir in pregnant women.

References: 1. Baraclude (entecavir) MOH approved physician prescribing leaet, June 2009 2. Tenney DJ et al. Hepatology (2009) Vol 49, 1-12

Biotis Ltd. 22 Hamelacha St. P.O.Box 11372, Rosh Ha’Ayin, 48091 Tel: 03-9002050 Fax: 03-9002029 www.biotis.co.ilBiotis is an exclusive representative of selected brands of BMS

Please refer to Baraclude approved Israeli Ministry of Health Physician Prescribing Information

BAR

-02-

11

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

1343 - Modaha baraclude 21x27_25x19.ai 1 2/10/11 3:29 PM

33

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

HLA MATCHING WITH LIVER TRANSPLANTATION OUTCOME SUGGEST Nk ROLE VIA HLA-CW* ALLOANTIGENS

Amal Bishara, Ola Haj-Yehya-Abu-Aita and Rifaat SafadiTissue Typing Unit and Liver Unit, Gastroenterology Institute, Hadassah Medical Center, Jerusalem

HLA compatibility in liver-transplantation (LTx) is controversial. We aimed to explore a “five-year follow-up retrospective study” the effect of HLA-C polymorphism and cross-match (CM) on LTx-outcome. 130 LTx-recipients with CM and HLA-C typing were divided to groups of (1) 84-recipients with available data for donor-recipient HLA-C genotyping for matching and for serologic cross-match. (2) 117-recipients with available data for HLA-C (C1,C2) genotype and HLA-Bw. (3) 130-recipients with available data for the HLA-Cw alloantigen profile. Analysis was done to study correlations with rejection episodes, complications and survival after transplantation. Results showed no effects in outcome after LTx for Donor/recipient HLA-C matching or recipient HLA-C genotype. Serological-CM was a significant predictor for survival but not rejection episodes. The NCM-recipients enjoyed better survival compared to PCM (P=0.049). HLA-C/NCM co-analysis didn’t reveal an additive factor. Among HLA-Cw* alleles, recipients expressing HLA-Cw*06 experienced a significant increase in rejection episodes along the 3-months interval following transplantation (P=0.043). Furthermore, we reported significant protective effect for Cw*04 allele (P=0.008) with no effects of HLA-Cw* alleles on survival outcome. NK-cells from HLA-Cw*06 recipient showed increased count and activity as compared to HLA-Cw*04 recipients. They also showed increased in-vitro hepatocyte (Hep3B-cells) killing compared to other HLA-Cw* subtypes. HLA-C matching have no crucial effect on LTx-outcome, the serologic-CM predicts survival outcome but not rejection episodes. HLA-Cw*04 allele has a protective effect and HLA-Cw*06 allele has a risk effect for rejection episodes and NK are suggested to mediate this effect. This will help predict graft acceptance and planning effective immune-suppression.

TWO DECADES OF LIVER TRANSPLANTATION IN ISRAEL

M. Carmiel-HaggaiThe West Galilee Hospital and the Israeli National Transplantation Center

During 1991-2011 769 liver transplantation were performed and registered in the Israeli National Transplantation Center. The majority (82%) of liver transplantations were adult cadaveric donor. During the last 5 years the use of living donor liver transplantation had increase from 4% to 18.6% in adults. There was an increase of pediatric transplantation from 9%

(2% from living donors) to 16.5% while half were living donor. Simultaneous liver–kidney transplantations (SLK) accounts for 4-5% of all transplantations, regardless of the change in the allocation scheme to MELD score during 2005. The most common primary liver disease among liver transplant patient is HCV (34%) although the leading cause for liver transplantation during the last 5 years is hepatocellular carcinoma (31%). Average one year patient and graft survival accounts for 79% and 78.3% respectively. Five years patients survival during 1991-1999 was 63% and 72% during 2000-2010, with annual mortality rate of 2.4% beyond the first year after transplant. Urgent re-transplantation was done on 7% of cases. The use of old donors had increased in the last decade: during 1991-1999 donors older than 50 were used in only 36.6% of cases while in the last 10 years they account for 48%. In conclusion: During two decades of liver transplantation in Israel, facing a severe shortage of organs there is an increase usage of living donation for pediatric and adults. The use of living donor for urgent adult liver transplantation is common.

HEPATIC 13 C-METHACETIN METABOLISM CORRELATES WELL WITH THE HEPATIC VENOUS PRESSURE GRADIENT (HVPG) IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS

Reuben A1,2, Guggenheim G3, Hershkowitz A3, Ben Oren I3, Ilan Y2

1Medical University of South Carolina, Charleston SC, USA; 2Liver Unit, Hadassah Medical Center, Ein Kerem, Jerusalem, Israel; 3Exalenz Bioscience Limited, Modi’in, Israel.

Background: In patients with cirrhosis, portal hypertension (PHTN) leads to life-threatening complications i.e. bleeding esophageal (EVs) and gastric varices, ascites, sepsis and renal failure. Blood tests and imaging may detect cirrhosis, but do not predict clinical outcomes. HVPG ≥ 10 mm Hg, (termed Clinically Significant Portal hypertension, CSPH), predicts many of the outcomes of cirrhosis and therapy of PHTN, but it is invasive and inconvenient for serial use. 13 C-Methacetin Breath Testing (MBT) assesses well the derangement of liver metabolism in cirrhosis, and therefore might correlate with the severity of PHTN. Aim: To compare results of MBT and HVPGs in patients with biopsy-proven cirrhosis. Methods: Results of MBT, HVPG, and clinical variables (demographics, causes and complications of cirrhosis, blood tests, and imaging) were recorded from 13 men and 8 women who underwent transjugular liver biopsy and hepatic venous pressure measurement. Correlation was sought between MBT results and HVPG. Results: Mean age was 58 years ± 9.3 SD; all 21 subjects were Caucasian and had cirrhosis. Mean BMI was 33 ± 6.4, and 33% were obese. Cirrhosis was caused by Nonalcoholic Steatohepatitis (7), Hepatitis C (6), Alcoholic Liver Disease (4), Primary Biliary Cirrhosis (2), Autoimmune Hepatitis (1) or was Cryptogenic (1).

32

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

Of the 12 subjects with EVs (1 of whom had bled), 8 were treated with non-selective β-blockers; 7 subjects had ascites treated with diuretics,but only 1 had encephalopathy. Mean Child-Turcotte-Pugh and MELD scores were 7± 2.2 and 10 ±6.6, respectively. MBT correlated well with HVPG (r=0.75, AUC = 0.8 for CSPH), irrespective of varices, ascites or β-blocker and/or diuretic use. Conclusions: MBT, which correlates well with HVPG in subjects with compensated or mildly decompensated cirrhosis and detects CSPH, may be a valuable noninvasive surrogate for assessment of PHTN and a useful aid in β-blocker doseregulation.

SORTILIN, A NEW PLAYER IN HEPATIC STELLATE CELL ACTIVATION AND LIVER FIBROSIS

Einav Hubel, Isabel Zvibel, Zamir Halpern, Rafael BruckThe Research Center for Digestive Tract and Liver Diseases, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel

Background/Aims: Hepatic stellate cells (HSCs) were identified as the major collagen-producing cells in the injured liver. Following liver injury of any etiology, HSCs become activated, transitioning from quiescent cells into proliferative, fibrogenic and contractile myofibroblasts. The neurotrophin receptor p75NTR was shown to be crucial for HSC activation and development of liver fibrosis. In the present study, we investigated whether its co-receptor sortilin is also necessary for HSC activation. Methods: A bile duct ligation (BDL) model was used to evaluate fibrosis in wild type (WT) and sortilin-/- mice. The severity of the fibrosis was assessed by Sirius Red staining. Fibrogenic activity and pro-inflammatory cytokine expression were evaluated by qRT-PCR and Western blots. Primary HSC from WT and sortilin-/- mice were isolated, cultured for 14 days and treated with NGF and proNGF in order to determine apoptosis, proliferation, fibrogenic and pro-inflammatory cytokine genes.Results: Sirius Red staining in the BDL model showed significantly decreased fibrosis in sortilin-/- mice. In accordance with the Sirius Red results, expression of α-smooth muscle actin, collagen I and TIMP-1 mRNA was significantly lower in sortilin-/- mice. Paradoxically, liver injury and inflammation, as determined by AST, ALT, TNFα and IL-6 mRNA, were higher in sortilin-/- mice. In vitro treatment revealed that proNGF induced SDF1, an activation marker, in HSC from WT, but not from sortilin -/- mice. Conclusions: Reduced fibrosis in sortilin -/- mice in a BDL model may be due either to reduced HSC activation or to increased HSC sensitivity to bile acid–induced apoptosis.

SORTILIN, A NEW PLAYER IN HEPATIC STELLATE CELL ACTIVATION AND LIVER FIBROSIS

Einav Hubel, Isabel Zvibel, Zamir Halpern, Rafael BruckThe Research Center for Digestive Tract and Liver Diseases, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel

Background/Aims: Hepatic stellate cells (HSCs) were identified

as the major collagen-producing cells in the injured liver. Following liver injury of any etiology, HSCs become activated, transitioning from quiescent cells into proliferative, fibrogenic and contractile myofibroblasts. The neurotrophin receptor p75NTR was shown to be crucial for HSC activation and development of liver fibrosis. In the present study, we investigated whether its co-receptor sortilin is also necessary for HSC activation. Methods: A bile duct ligation (BDL) model was used to evaluate fibrosis in wild type (WT) and sortilin-/- mice. The severity of the fibrosis was assessed by Sirius Red staining. Fibrogenic activity and pro-inflammatory cytokine expression were evaluated by qRT-PCR and Western blots. Primary HSC from WT and sortilin-/- mice were isolated, cultured for 14 days and treated with NGF and proNGF in order to determine apoptosis, proliferation, fibrogenic and pro-inflammatory cytokine genes.Results: Sirius Red staining in the BDL model showed significantly decreased fibrosis in sortilin-/- mice. In accordance with the Sirius Red results, expression of α-smooth muscle actin, collagen I and TIMP-1 mRNA was significantly lower in sortilin-/- mice. Paradoxically, liver injury and inflammation, as determined by AST, ALT, TNFα and IL-6 mRNA, were higher in sortilin-/- mice. In vitro treatment revealed that proNGF induced SDF1, an activation marker, in HSC from WT, but not from sortilin -/- mice. Conclusions: Reduced fibrosis in sortilin -/- mice in a BDL model may be due either to reduced HSC activation or to increased HSC sensitivity to bile acid–induced apoptosis.

HBV INDUCES ITS OWN COACTIVATOR PGC-1A VIA CELLULAR OxIDATIVE STRESS

Iddo Bar-Yishay, Maya Mouler Rechtman, Zamir Halpern and Amir ShlomaiThe Research Center for Digestive Tract and Liver Diseases, Tel-Aviv Sourasky Medical Center and the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

Hepatitis B Virus (HBV) is a prevalent hepatic infection and is a major cause of hepatic cirrhosis and the development of hepatocellular carcinoma (HCC). HBV is coactivated by Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-γ Coactivator 1a (PGC-1a), a central regulator of hepatic gluconeogenesis and energy homeostasis that is differentially expressed in response to metabolic cues. However, it is not clear whether and how the virus controls the expression of its own coactivator to enable its propagation. Here we show that PGC-1α is robustly induced in the presence of HBV. PGC-1α up-regulation is HBV dependant since Lamivudine treatment or alternatively HBV knockdown result in abrogation of PGC-1α induction. Mechanistically, HBV expression results in a significant increase in Cytochrome C Oxidase activity, a central enzyme in the oxidative phosphorylation chain (OXPHOS), resulting in increased production of Reactive Oxygen Species (ROS), which are known inducers of PGC-1α. Furthermore, treating HBV expressing cells with the anti-oxidant N-AcetylCysteine (NAC) results in abrogation of PGC-

31

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

1α induction. We conclude that HBV induces its own coactivator PGC-1α, thus creating a positive feedback loop, possibly mediated by cellular oxidative stress.

THE ROLE OF THE UNFOLDED PROTEIN RESPONSE IN HEPATIC CARCINOGENESISScaiewicz V1, Nahmias A1, Barda L1, Parchack E1, B. Tirosh2, O.Shibolet3

1Liver Unit, Division of Medicine, Hadassah-Hebrew University Medical Center, 2Institute for Drug Research, School of Pharmacy, Faculty of Medicine, Jerusalem, Israel .3Liver Unit, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel.

Background: The endoplasmic reticulum (ER) is responsible for protein folding and modification. ER stress occurs when the amount of protein entering into the ER exceeds its folding capacity, inducing a cyto-protective reaction collectively termed the unfolded protein response (UPR). Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common cancer and the third most common cause of cancer-related deaths worldwide. ER stress has been suggested to play a potential role in hepatic pathology and chronic inflammation. However, its role in HCC has not been addressed. Aim: We hypothesized that ER Stress is activated during hepatic carcinogenesis, and may play an important role in cancer initiation and/or progression. Methods: We used quantitative PCR analysis and western blotting on total RNA and protein respectively, isolated from liver tumors and parenchyma of DEN, a chemically induced, HCC mouse model. Immunohistochemistry staining for UPR proteins was performed on human tumor tissue collected from the Hadassah-Hebrew University Medical Center tissue bank. The research was approved by the institutional review board. Results: we observed a 3-fold increase in the spliced form of XBP1 mRNA and a 6-fold increase of CHOP mRNA in tumors, when compared to un-involved parenchyma. Downstream UPR target genes including ERDJ4 and p58ipk showed only a mild elevation, which may suggest a partial or aborted activation of the UPR. Immunohistochemistry staining results showed that XBP1 and CHOP were localized to the nucleus of cancerous cells. Sections from human lung, colon and hepatocellular carcinomas were also analyzed by Immunohistochemistry staining. Results showed that in all analyzed samples, CHOP was located in the nucleus of tumor cells, indicating activation. However, despite the known pro-apoptotic role of CHOP, we found no activation of apoptosis as assessed by activated caspase-3 staining. ATF6 was also localized to the nucleus of cancerous cells, while no nuclear staining was observed in un-involved parenchyma. Conclusions: We found that UPR is partially activated in tumor tissue from chemically induced HCC mouse model and human carcinomas, but not in un-involved parenchyma. The physiologic role of this activation is currently unclear. Activation of UPR proteins in HCC may mark this pathway as a possible target for therapeutic intervention.

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD) INDEPENDENTLY PREDICTS TYPE-2 DIABETES AND PRE-DIABETES DURING A SEVEN-YEAR PROSPECTIVE FOLLOW-UP

Shira Zelber-Sagi1,2, Roni Lotan*1,3, Oren Shibolet1,3, Muriel Webb1, Assaf Buch1,3, Zamir Halpern1,3, Erwin Santo1,3, Ran Oren1,3 1Dept. Gastroenterology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel2School of Public Health, Haifa University, Haifa, Israel3The Sackler Faculty of Medicine Tel-Aviv University, Israel*Equal contribution to the first author

Background and Aims: NAFLD is suspected to confer an increased risk for type-2 diabetes (DM), but only few prospective studies have been performed. The aim was to evaluate the independent role of NAFLD in predicting the development of pre-DM. Methods: a prospective cohort of a sub-sample of the Israeli National Health Survey evaluated at baseline and after 7-years by identical protocols. Metabolic parameters and ultrasonographic evidence of NAFLD were evaluated in 213 subjects, with no known liver disease or history of alcohol abuse. Exclusion criteria were DM or pre-DM at the baseline survey. The definition of pre-DM was: fasting glucose >100 mg/dl and/or A1C >5.7. Steatosis was quantified by ultrasound with the hepatorenal ultrasound index (HRI), representing the ratio between the mean brightness level of the liver and the right kidney. Results: The study included 141 volunteers (mean age 48.8±9.7, 50.4% male, 24.8% baseline NAFLD). Subjects with incident pre-DM had higher baseline prevalence rates of NAFLD as compared to controls (33.8% vs. 14.1%, P=0.007) and higher levels of baseline HRI (1.3±0.4 vs. 1.1±0.3, P=0.001). Baseline NAFLD (OR=3.6, 1.3-9.6 95%CI) or HRI (OR=4.7, 1.3-17.5 95%CI) were independent predictors for incident pre-DM in a multivariate logistic regression analysis adjusting for age, gender, BMI, abdominal obesity and a family history of type-2 DM. Furthermore, adjustment for physical activity, dietary intake of fat, carbohydrates, different types of fat and fiber did not weaken the association. Conclusion: NAFLD patients should be classified as a population at risk and closely monitored for the development of DM.

CHRONIC HBV INFECTION IN ISRAEL

Eli Zuckerman, Hedy S. Rennert, Shalev Zuckerman, Gad RennertLiver Unit and Department of Community Medicine and Epidemiology Carmel Medical Center and CHS National Cancer Center, Haifa, Israel

Epidemiological data of hepatitis B virus infection (HBV) in Israel is limited as large population-based studies have not performed so far. The aim of this study was to collect epidemiological, co-morbidities and natural history data of HBV infection in the largest population-based study ever performed in Israel.Methods: Data were obtained from the computerized records and database of Clalit Health Services (CHS) (established in the year 2000). The database contains information regarding

30

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

demographic parameters, laboratory tests and pharmacy records, hospitalization and primary care physician records and death-related data.Results: Through 1.2002-10.2010, 870,124- out of 3,970,563 (21.9%) CHS ensured individuals were tested for HBV. 15,258 individuals (1.75%) were identified as positive for HBsAg (0.38% of CHS ensured individuals). HBV infection was more common in males (60% vs. 40%), in the Arab population (2.76% vs. 1.49 in non- Arabs) whereas the most prevalent age groups were 40-59 year-old. The prevalence of positive HBsAg among young individuals (age< 18) was 1.76% but only 5.2% were tested, while among adults > 20% were tested for HBsAg. We were able to map areas with high prevalence of HBV infection (≥5%), among these were many rural Arabic villages. The prevalence of HBsAg-positivity was different according to the country of origin: higher (3->5%) among subjects born in North Africa and in the republics of Central ( former USSR) and among refugees from Africa whereas among Israel-born individuals it was 1.3%. Of 282,596 individuals who were tested for HBcAb, 16.1% were positive for HBcAb-only. Data regarding HBsAb status, co-morbidities and natural history are still being analyzedConclusions: This is the first and the largest epidemiological study on HBV infection ever performed in Israel. Data regarding epidemiology, co-morbidities, treatment and natural history are provided and may help identifying high-risk populations .

HEPATITIS B SURFACE ANTIBODY DISAPPEARANCE IN PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTED PATIENTS

Yael Mozer-Glassberg1, Raanan Shamir1,2, Eitan Mor2,3, Ran Steinberg2,4, Ari Silbermintz1, Rachel Bergerin1, Rivka Shapiro1,2

1Institute of Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases, Schneider Children's Medical Center of Israel, Petach Tikva, 2Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv-University, Tel Aviv, 3Department of Transplantation, Rabin Medical Center, Petah-Tikva,4Organ Transplant Unit, Schneider Children’s Medical Center of Israel, Petach Tikva, Israel.

Background: Hepatitis B virus (HBV) is one of the most common etiologies for liver disease worlwide. Chronic HBV frequently progress to cirrhosis and liver failure with or without hepato-cellular carcinoma. Universal vaccination against hepatitis B was implemented in Israel in 1992, with vaccination compliance of 95% of the population. Prior works showed that up to 10 % of vaccine recipients fail to respond with adequate anti-hepatitis B surface antibodies (anti-HBs) levels after a primary series of vaccinations. In addition, anti-HBs levels are expected to decline with time. This has important implications for populations under immunosuppressive treatment. AIMS: To determine HBV immunity in pediatric liver transplant patients and to observe HBsAb status under immunosuppressive therapy.Methods: A retrospective electronic chart review of pediatric liver transplanted patients, who were followed up at the liver-intestinal

transplantation unit at the Institute of Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases, Schneider Children's Medical Center of Israel (SCMCI) between 01/1995-12/2011. Charts were reviewed for HBV serology and immunization status. Immunization for HBV (HBsAb positivity) was defined by HBsAb titer > 10mIU/ml. Results: Overall, we retrieved 100 liver transplanted pediatric patients’ records. Prior to Transplantation data regarding HBV immunity was available for 41 patients (41%), all of them were negative for HBsAg or HBcAb. Out of these, only 28 patients (68.3%) were HBsAb positive. During follow up, eleven patients (39.3%) lost their protective antibodies. Median time for antibodies disappearance was 51 months (range: 15-114months). Only 8/28patients (28.5%) kept their immunity during the follow up period.Conclusions: Our data suggest that loss of HBV immunity during follow up of pediatric liver transplantation patients is common. Whether this loss of response differs from the general population needs to be determined. Regardless of the cause, major attempt should be made to asses HBV immunity status prior to transplantation and during follow up

THE EFFECT OF PARATHYROID HORMONE RELATED PEPTIDE (PTHRP) ON LIVER FIBROSIS

Shirley Abramovitch, Efrat Sharvit, Amir Ben Tov, Yosef Weisman, Shimon Reif Pediatric gastroenterology, Tel-Aviv Sourasky Medical Center

Background: Parathyroid hormone related peptide (PTHrP), is widely expressed in normal and malignant tissue. It may act as paracrine or autocrine factor. PTHrP shares the same N-terminal end as parathyroid hormone and therefore it can bind to the same receptor, the Type I PTH receptor (PTHR1). PTHrP was found to be involved in pro-inflammation process, cytokines release, induced expression and activation of fibrotic mediators and increase expression of fibrotic markers in lung and renal tissues. Yet, little is known about the effect of PTHrP on liver fibrosis.Aims: To examine whether PTHrP and its receptor are expressed in Hepatic stellate cells (HSCs), to investigate their effects on HSCs proliferation and to assess the effect of PTHrP on fibrotic markers. Methods: The experiments were performed on primary HSCs isolated from rat’s livers. The presence of PTHrP and PTH receptor were examined by real-time PCR. The effect of PTHrP on HSCs proliferation was measured using BrdU kit and fibrotic markers were assessed by real-time PCR.Results: PTHrP and its receptor were found to be expressed on activated primary HSCs. HSCs treated with PDGF and TGF-β1 up-regulated PTHrP mRNA expression by ~6 folds, and TGF-β1 also up-regulated PTH-1 receptor mRNA expression by ~3.5 folds. PTHrP had no effect on HSCs proliferation, but it increased collagen Iα1 mRNA expression in a dose dependent manner.

29

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

Conclusions: PTHrP showed profibrotic effect, therefore inhibition of PTHrP maybe a potential target for amelioration of liver fibrosis.

MICROCAPSULES MADE OF BIOSYNTHETIC HYDROGEL SCAFFOLDS FOR INTRAVASCULAR LIVER TISSUE REGENERATION THERAPY

O. Nayshool3, J. Carmel1, T. Saadi1, A. Arish2, Z. Bramnik2, I. Mironi-Harpaz4, D. Seliktar4, Y. Baruch1,3

1Liver Unit, 2Department of Surgery B, Rambam - Health Care Campus, 3Bruce Rappaport Faculty of Medicine, 4Department of Biomedical Engineering, Technoin- Israel Institute of Technogolgy, Haifa, Israel.

Introduction: The liver is the natural microenvironment for hepatocytes transplantation but unfortunately engraftment efficiency is low. We have developed hydrogel scaffolds that can be used for intra-hepatic or intravascular injection. They are made of fibrinogen crosslinked with polyethylene glycol (PEG-Fib) - diacrylates side chains, that form a hydrogel when mixed with cells and exposed to UV light. The hydrogel scaffolds may reduce shear stress and immediate immunological pressure after intravascular injection and thus may improve engraftment. Aims: Assessment of intraportal transplantation of PEG-Fib microcapsules with HuH7 cells and adult hepatocytes.Methods: Development of the model of intravascular transplantation of encapsulated cells. Assessment of encapsulated cell viability (PI/FDA). Comparing engraftment efficiency of encapsulated and non-encapsulated cells in rat model in-vivo using semiquantitative PCR (human 16q23.1) or real time qPCR (rat SRY-gene) and histology.Results: HuH-7 cell-polymer constructs were transplanted to the liver, spleen and sub cutis allowing cells to proliferate for two weeks. The viability of cells immediately after preparation of microcapsules was 70%. Microcapsules cell constructs at a size of 200-700 mm comprising HuH-7 or adult hepatocytes have been successfully injected into portal vein and transplanted cells were shown at 24h, 72h and 168h after procedure by histology and PCR. When adult hepatocytes viability was compared with and without the polymer we found early loss of cells but very good long term survival.Conclusions: The cells within the constructs after intraportal transplantation were viable for a week. This is an important method for the development of intravascular liver tissue engineering.

THE PRO-FIBROTIC EFFECTS OF PREGNANCY IN A HEPATIC FIBROSIS MICE MODEL

Johnny Amer, Rami Grifat, Lina Abu-Tair, Sarit Doron, Rufayda Mruwat, Carmel Kasher, Areej El-Khatib, Rifaat SafadiLiver Unit, Gastroenterology Institute, Hadassah Medical Center, Jerusalem

Background: Immune-cells interact with hepatic-stellate-cells (HSCs) in the development of liver fibrosis. Little is known about

the influence of pregnancy on development of hepatic-fibrosis. Aim: To explore the influence of pregnancy on progression of hepatic fibrosis. Methods: Four-groups of female-mice (C57Blc) were used (N=46). Pregnant were compared to non-pregnant groups in naive vs. fibrotic states. Hepatic-fibrosis was induced by 4-injections of peritoneal carbon-tetrachloride-(CCl4) within 10 days, starting at day 10 of documented-pregnancy. At end of experiment, serum samples were obtained for ALT determination. Harvested livers were evaluated for liver injury through histology, tissue protein and mRNA extracts (for western blot and RT-PCR analysis of aSMA expressions). Isolated intra-hepatic lymphocytes were assessed by flow-cytometry. Isolated lymphocytes and serum samples; collected form all groups; were in vitro co-cultured for 48 hours with primary isolated naïve HSCs. Washed cells were trypsinized, harvested, stained and analyzed by flow cytometry for phagocytosis (anti-αSMA+/anti-CD45+) and proliferations (CSFE). Results: CCl4-model for liver injury was well tolerated when induced in pregnancy similar to non-pregnant state. Hepatic-fibrosis (Masson-Trichrom-stain & αSMA- expressions) and necro-inflammation (H&E stain & serum-ALT levels) significantly increased in pregnancy. Increased liver-injury was accompanied with pro-fibrotic lymphocyte profile; CD8-subsets increased and NK-cells decreased. HSCs activation significantly increased when in-vitro cultured with lymphocytes from pregnant as compared to non-pregnant fibrotic donors. Pro-fibrotic profile was also explained by decreased NK-activity (CD107a marker) and of their phagocytosis. Moreover, serum samples from fibrotic-pregnant mice induced higher HSCs proliferations. Conclusions: Liver-fibrosis was severe in pregnant-model; via pro-fibrotic lymphocyte and serum alterations.

REMOVAL OF HEPATITIS C VIRUS-INFECTED CELLS BY A ZYMOGENIZED BACTERIAL TOxIN

Assaf Shapira1,2, Shiran Shapira3,4, Meital Gal-Tanamy2, Romy Zemel2, Itai Benhar1, Ran Tur-Kaspa2,5

1Department of Molecular Microbiology and Biotechnology, The George S. Wise Faculty of Life Sciences, Tel-Aviv University, Ramat Aviv, Israel 2Molecular Hepatology Research Laboratory, Felsenstein Medical Research Center, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Petah Tikva, Israel 3The Integrated Cancer Prevention Center, Tel Aviv Medical Center, Tel-Aviv, Israel 4Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Ramat Aviv, Israel 5Department of Medicine D and Liver Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva, Israel.

Hepatitis C virus (HCV) treatment is associated with adverse side effects. Moreover, there is no preventive therapy for recurrent HCV post liver transplantation. Here, we present a proof of concept for potential new anti-viral agents that will specifically eradicate virally infected cells, thus limiting virus production and spread. Our system is based on the E. coli chromosomal MazEF toxin-antitoxin system, which is composed of two active protein components: the long lived MazF toxin (ribonuclease) and the labile MazE antitoxin. We designed

28

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

an HCV NS3 protease-activatable recombinant toxin which we named “zymoxins” by constructing an expression cassette that encodes for a single polypeptide that incorporates both the toxin (MazF ribonuclease) and a fragment of its potent natural antidote, MazE, linked via an NS3-cleavable linker. The MazF-based zymoxin, that is introduced to target cells by means of adenovirus mediated gene delivery, shows almost no toxicity to naive cells and high responsiveness to even low HCV protease level. It eradicates NS3-protease expressing cells and HCV (full virus) infected cells with remarkable efficiency and specificity. Moreover, treatment with MazF-based zymoxin showed a “curing effect” upon partially infected culture, considerably eradicating the HCV infected cells while preserving the general population of cells, suggesting it as a potential new means of fighting HCV infection. Moreover, Zymoxins seem to be especially favorable for prevention and treatment of recurrent HCV post liver transplantation. Zymoxins represent a potential new means of fighting viral diseases and a valuable tool for eradication of cells infected by intracellular pathogens expressing intracellular proteases.

HCV TREATMENT RESULTS IN LIVER TRANSPLANT RECIPIENTS, SINGLE CENTER ExPERIENCE

Liat Mlynarsky1, Adam Phillips A1, Paulina Katz2, Menahem Ben-Chaim2, Michal Carmiel-Haggai3, Oren Shibolet1, Helena Katchman1

1Liver Unit, Department of Gastroenterology. 2Organ Transplantation Unit, Department of Surgery; Tel Aviv Sourasky Medical Center and The Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel-Aviv. 3The Western Galilee Hospital, Naharia

Background: Hepatitis C (HCV) is the most common indication for liver transplantation (OLT) in the western world and recurrence of HCV after transplantation is almost universal. Treatment of HCV following transplantation represents a special challenge. Methods: We conducted a retrospective case-control study of HCV transplanted patients in our center from1992-2010. Data included: HCV treatment before and after transplantation, complications and deaths. Results: Eighty-two HCV patients underwent transplantation. Twenty-two were excluded: second transplantation (2), liver- kidney transplantation (3), HIV co-infection (2), early post-transplantation death (within 3 months) (6). Nine patients were lost for follow up and were also excluded. 50/60 of the remaining patients had documented HCV recurrence. Anti-viral treatment was started in 35 patients. Five patients are still being treated or SVR results are still pending. Treatment was prematurely stopped in 10 patients (lack of response (2), adverse events (8). SVR was achieved in 33% (10/30 patients), while in patients that received a full course of treatment SVR rates reached 45% (9/20 patients). SVR markedly improved post-OLT survival (100% vs. 81% 5-years survival in patients with/without SVR respectively). Patients that failed therapy had short-term survival similar to untreated patients (81% vs. 80% 5-years survival respectively),

but some long-term survival benefit was observed (74% vs. 59% 10-years respectively). We observed higher SVR rates in naïve vs. treatment-experienced patients. Conclusion: SVR rates in HCV transplanted patients were 33%, comparable with world experience. SVR conferred a marked survival benefit. Predictors of SVR in transplanted patients should be further evaluated.

COMBINATION OF VITAMIN D WITH SITAGLIBTIN/METFORMIN IMPROVE LIVER FAT AND TRIGLYCERIDE CONTENT IN MICE WITH FATTY LIVER DISEASE

Vintfield Y, Krichevsky L, Svzalb S, Grosovski M,Bar Guy N and Assy NLiver Unit, Pathology department. Ziv Medical Center. Biotechnology, Ort Braude College. Faculty of Medicine, Bar-ilan university, Safed, Galilee, Israel

Background: Currently there is no established treatment for fatty liver disease. Vitamin D and Sitaglibtin/Metformin have shown anti inflammatory and anti oxidative effects. Aim: Evaluate the effects of Vitamin D with Sitaglibtin/Metformin on the hepatic fat, lipogenesis, inflammation, oxidation parameters in mice with NAFLD. Methods: A total of 33 mice were randomly divided into five groups. The mice in the control group were on chow diet (n = 10, gr 1), mice with NAFLD (n = 7, gr 2), mice with vitamin D (4000IU/kg, n=6, gr 3), mice with (Sitaglibtin/Metformin, 200 mg/Kg, n=5, gr 4), and mice with combination of vitamin D and Sitaglibtin/Metformin ((n = 5, gr 5).Liver sections were examined for fat content, lipogenesis, inflammation, and oxidation. Results: Liver fat decreased to 50% with Vitamin D, 18% with Sitaglibtin/Metformin, and to (9%) with combination group, as compared to controls (70%, P<0.001). The increase in hepatic TG levels (mg/gr liver) was blunted by 60% with vitamin D (2.5 ± 1.7), 54% with Sitaglibtin/Metformin (2.04± 0.4, P < 0.001), and -2.5% with combination group (4.47± 1.4) as compared with the controls (4.36± 4.0, P < 0.001). Hepatic MDA (mmole/L) decreased by 17% with vitamin D (42.2 ± 25), 33% with Sitaglibtin/Metformin (34.2± 8.8) and 41% with combination group (29.7± 4.3) as compared to controls (50.5 ± 50.0, P<0.001). Hepatic MTP, and PPAR-a proteins were unregulated while paraoxonase and TNF-a decreased significantly in all treatment groups, mostly with combination group (P<0.001). Hepatic cholesterol remained unchanged. Conclusion: Combination of vitamin D and Sitaglibtin/Metformin improved hepatic steatosis

THE EFFECTS OF HEPATIC IRON OVERLOAD OR DEFICIENCY IN THIOACETAMIDE INDUCED ACUTE LIVER INjURY

Zvi Ackerman1, Orit Pappo2, Gabriela Link 3, Kravitz Maya1 and Maria Grozovski4

27

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

1Departments of Medicine, Mount Scopus Campus and 2Pathology, Hadassah - Hebrew University Medical Center, 3Department of Human Nutrition and Metabolism, Hebrew University - Hadassah Medical School, Jerusalem, Israel and 4Biotechnology Department, Ort Braude College of Engineering, Karmiel, Israel

Background/Aim: Increase in hepatic iron concentration (HIC) may augment the severity and progression while reduction of HIC may attenuate a variety of chronic, non-hemochromatotic liver disorders. It is not known whether manipulations in the HIC may exacerbate or attenuate acute liver injury (ALI) from various toxins, like thioacetamide (TAA). Methods: Rats were randomly divided into 6 subgroups: 2 control with "normal" hepatic iron concentration (HIC), 2 that were subjected to parenterally iron overload (PIIO), 1 that was subjected to orally induced iron overload (OIIO), 1 that received repeated phlebotomies. Four groups (one group from each category) were also subjected to TAA toxicity. Results: TAA administration to control rats induced severe hepatic cell necrosis and apoptosis associated with a tremendous increase in serum aminotransaminases and depletion of hepatic glutathione and anti-oxidative parameters. OIIO and PIIO increased HIC by 370% and 2041% respectively. OIIO and PIIO induced hepatocellular (parenchymal) and reticuloendothelial iron overload respectively. Compared to the control group with "normal" HIC, TAA administration induced an exacerbated ALI in the OIIO rats but an ALI of a similar magnitude, in the PIIO rats.TAA administration to the phlebotomized rats caused an elevation in serum aminotransaminases that was of similar magnitude to the control group, but with less hepatic inflammatory infiltrate, higher hepatic glutathione content and a better hepatic anti-oxidative enzyme profile.Conclusions: Hepatocellular iron overload, but not reticuloendothelial iron overload exacerbates TAA induced ALI. Phlebotomy may improve the hepatic anti-oxidative milieu and thus may mildly attenuate TAA induced ALI.

LAPAROSCOPIC HEPATECTOMY - PUSHING THE BOUNDARIES OF LAPAROSCOPIC SURGERY

Ido Nachmany, Yaakov Goichman, Joseph M Klausner, Menahem Ben-HaimAffiliation - Department of Surgery; Tel Aviv Sourasky Medical Center and The Sackler School of Medicine, Tel Aviv University.

Background: laparoscopic surgery has rapidly become the preferable mode of operation for many common pathologies. However, hepatectomy is still rarely performed by this method because of its complexity, lack of surgeon training in both liver and minimally invasive surgery and concern of major bleeding. In recent years instrumental advances and improved surgical techniques have made laparoscopic hepatectomy possible in selected patients. Aim: to report our early experience with laparoscopic hepatectomy in a single tertiary transplant/HPB center. Methods: we retrospectively analyzed data on all patients that underwent laparoscopic hepatectomy in 2011. Data included

demographics, indications for surgery, surgical details and post-op follow-up. Results: Sixteen patients underwent laparoscopic liver resection. There were 12 female (75%) and 4 male (25%). Mean age was 49.3 (range 22-74). Indications were colorectal metastases in 6 patients, giant hemangioma in 4, HCC in 2, adenoma in one, giant cyst in 2 and FNH in one. Two patients had underlying cirrhosis. Mean length of surgery was 202 minutes (range 58-316), and the mean blood loss was 271 ml. In 1 case we converted to open resection, due to poor progress. One patient required blood transfusion during surgery (1 unit). Mean post-op length of hospital stay was 4.6 days (range 1-9). Two patients experienced post-op bleeding, and one required per-cutaneous drainage. There were no liver-related or systemic complications. All patients achieved R0 resection. Patients were followed for 6.8 months (range 1-11). We did not observe delayed complications in any of them. Conclusions: We report our first 15 laparoscopic hepatectomies for malignant and non-malignant indications. Outcome was excellent and we did not observe any long term complications. The data suggest that laparoscopic hepatectomy is safe and effective in selected patients.

THE ROLE OF ESSENTIAL FATTY ACIDS (EFA) AND R6 DESATURASE AND SCD-1 IN INTRAUTERINE AND EARLY DEVELOPMENTAL PROGRAMMING OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD) IN ADULT RODENTS

Kenneth Hollander1, Catherine Tempel-Brami3, Alicia Leikin Frenkel1, Menahem Feinaru1, Fred M Konikoff1,2

1Research Laboratory for Gallstones and Liver Lipid Metabolism, Tel Aviv University, 2Institute of Gastroenterology and Hepatology, Meir Medical center, Kfar saba, Israel, and 3MRI unit, Tel Aviv University, Israel.

Background: Fetal nutrient supply, including fatty acids, can induce lasting consequences that may influence susceptibility to adult NAFLD.Objective: To evaluate dietary fatty acids quality in pregnancy and lactation on developmental origins of NAFLD in adult offspring.Procedure: During pregnancy and lactation, C57Bl6/J mice were fed isocaloric diets containing 6% fat: control (C, soybean), saturated (SFA, coconut), n-3 (flaxseed) or n-6 (safflower). Adult offspring were challenged with a high fat diet (HFD, 60% lard) to induce NAFLD. Results: All comparisons are vs C: HOMA index was 10% higher in SFA; n-3 and n-6 were 65% and 35% lower. Body fat in n-3 was 50% lower. Liver lipids in n-3 and n-6 were 20 % and 40% lower whereas SFA was 36% higher. In combined genders liver/body weight ratio was lower for n-3 in C diets but paradoxically lower for SFA in separate and combined genders following HFD. Δ6 and Δ9 desaturase activities in liver and epididymal fat increased for n-3 and decreased for SFA. Liver Δ6 desaturase mRNA

26

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

expression for EFA decreased while SFA was increased 1.6-fold in C diet. Liver Δ9 desaturase mRNA expression was decreased in C for SFA but significantly elevated in HFD. In hepatocytes, 64% of phosphatidylcholine species were altered between C and HFD; mainly due to SFA. Conclusion: Maternal saturated fatty acids favor, whereas unsaturated prevent NAFLD in adult offspring. Silencing of Δ6 and Δ9 desaturase gene expression in C diets may suggest a role of epigenetic DNA methylation.

LOW VITAMIN D LEVELS IN NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE ASSOCIATE WITH INSULIN RESISTANCE AND LIVER INjURY PROGRESSION VIA IMMUNE Nk MECHANISM

Mahamid Mahmud1,2, Ibrahim Abdullah1, Rami Ghantous1 , Johnny Amer3, Sarit Doron3 and Rifaat Safadi1,3 1The Liver Unit, Holy Family Hospital, Nazareth. 2Digestive Diseases Institute, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem. 3Liver Unit, Gastroenterology Institute, Hadassah Medical Center, Jerusalem

We identified predictive factors for Nonalcoholic-Fatty-Liver-Disease (NAFLD) outcome from liver biopsy reports 2000-2011 in Holy-Family-Hospital-Nazareth. We included histological NAFLD>18-years, without metabolic-syndrome or other liver etiologies. Age, gender, BMI, histology (%steatosis, necro-inflammatory activity, fibrosis-scoring), serum vitamin-D levels, ALT, AST, serum-fasting-insulin levels, HbA1c, HOMA-IR score, TG, HDL, LDL and CRP were evaluated. In-vitro, lymphocytes obtained from low/normal vitamin-D donors were analyzed for NK-activity (CD107a)/ phagocytosis with human-hepatic-stellate-cell-line (HSCs-LX2). Our results showed 72-cases fulfill inclusion/exclusion criteria, 44-males, mean age at biopsy 39.4±10.6y, BMI 29±2.8. None had cirrhosis as scores were ≤F3 and ≤A3. Normal serum-vitamin-D found in 15 (21%, 9 men), insufficient in 21 (29.1%, 14) and deficient levels in 36-cases (49.9%, 21). Lower serum-vitamin-D significantly correlated with decreased hepatic-fat-content but increased liver-injury (CRP, fibrosis-scoring & necro-inflammatory-activity), insulin-resistance (serum insulin levels, HbA1c & HOMA-IR score) and CRP. CRP-levels had a significant positive correlation with LDL, CRP, HBA1C, insulin and HOMA-score. BMI had a significant positive correlation with AST, insulin and steatosis. Compared to normal vitamin-D levels with mild liver injury (A1/F1), lymphocytes from low vitamin-D donors increased the in-vitro activation of HSCs. In additions, NK-cells from low vitamin-D donors showed low count while increased activity accompanied with decreased phagocytosis suggesting impairment in their killing effects. Low vitamin-D serum levels predict severe insulin-resistant and liver-injury but decreased hepatic-content. Immunological explanations are suggested as a mechanism via immune-mechanism of NK-impairment.

ORAL ADMINISTRATION OF DT56A ExERTS A HEPATOPROTECTIVE EFFECT AND ALLEVIATES INSULIN RESISTANCE AND FATTY LIVER DISEASE

Yehudit Shabat, Yoav Lichtenstein, Lydia Zolotarov, Ami Ben Ya'acov, Yaron Ilan

Background: Imbalance of the immune system which leads to chronic inflammation is associated with insulin resistance and development of fatty liver disease. DT56a is an enzymatic isolate of soybeans that is used for the treatment of menopausal symptoms and osteoporosis and was suggested to exert an immune modulatory effect Aim: To determine the immune-modulatory and the hepatoprotective effects of oral administration of DT56a in animal models of immune mediated liver injury. Methods: DT56a was orally administered to mice with immune-mediated (ConcavalinA) hepatitis, leptin deficiency or high-fat diet models of NASH. The effects of DT56a on liver damage, insulin resistance and the distribution of regulatory T cells were assessed. Results: Oral administration of DT56a suppressed the immune-mediated liver damage induced by Concanavalin A, as indicated by decreased serum ALT, AST, IFNγ and TNFa levels (p<0.03). To determine the potential role of DT56a in NASH we have studied its effect in two models. In ob/ob mice, treatment with DT56a led to a significant reduction in liver enzymes, serum cholesterol and triglycerides levels (p<0.05) and to improvement in glucose tolerance test (p<0.005). These effects were accompanied by a significant increase in regulatory T cells. HFD mice treated with DT56a displayed improved insulin resistance and glucose tolerance test. These effects were associated with a significant decrease in several subsets of T regulatory cells (p<0.007) and an increase of NKT cells (p<0.03). Conclusions: Oral administration of DT56a exerts a hepatoprotective effect and alleviation of insulin resistance and NASH via the alteration of the distribution of regulatory T cells.

EFFECTS OF ARAMCHOL ON LIVER FAT CONTENT AND METABOLIC PARAMETERS IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD): RESULTS OF A PHASE-II RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

R. Safadi, FM. Konikoff, T. Gilat and the Aramchol's Israeli Research Group*

Background and aims: Aramchol is a novel compound designed to reduce liver fat by inhibiting Stearoyl-CoA desaturase1 (SCD1). Our aim was to evaluate the safety, pharmacokinetics and effects of two doses of Aramchol (300 and 100 mg) versus placebo in patients with NAFLD.Methods: This double blind, randomized, placebo controlled, phase-II trial included patients with histologically proven NAFLD

25

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

without cirrhosis based on a biopsy performed during the preceding 18 months. Changes in liver triglyceride concentration in patients treated with Aramchol or placebo for 3-months were assessed by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy (NMRS). Secondarily, changes in metabolic and lipid parameters were evaluated Patients were followed for 120 days. Results: 58 patients (52 steatosis, 6 steatohepatitis) completed the study. A reduction of 12.6% in liver fat content was observed in the 300 mg Aramchol treated group (p=0.01, t-test), while a change of -3.0% and +3.5% was observed in the 100 mg and placebo groups, respectively (n.s). In the 300 mg Aramchol treated group, ALT, HOMA, insulin levels and body weight were reduced while serum adiponectin levels and endothelial function increased, No changes were observed in the 100 mg or placebo groups. No changes were observed in plasma cholesterol, triglyceride or HbA1c levels between the groups.Conclusions: Aramchol is safe and well tolerated and exhibits plasma pharmacokinetics that supports once daily dosing. The reduction of liver fat content obtained in the 300 mg Aramchol treated group and positive results on several metabolic parameters suggest a therapeutic potential that warrants further investigations.

*Aramchol's Israeli Research Group: Dr. Rifaat Safadi, Hadassah University Hospital Ein Kerem and Holy Family Hospital, Nazareth; Prof Fred M Konikoff, Meir MC.; Prof. Tuvia Gilat, GalMed Medical Research; Dr. Itzchak Angel, GalMed Medical Research; Dr. Ziva Rosenthal-Galili, GalMed Medical Research; Prof. Eli Zuckerman, The Lady Davis Carmel MC; Dr. Sif Abo Mouch, Hillel Yafe MC; Prof. Alexander Fich, Soroka University MC; Dr. Assaf Issachar, Belinson Rabin MC; Prof. Emanuel Sikuler, Soroka University MC; Dr. Nimr Assy, Ziv MC; Prof. Yakov Baruch, Rambam MC; Dr. Alice Hershkovitz, Meir MC; Dr. Yoav Lurie, The Tel Aviv Sourasky MC; Dr. Mahmud Mahamid, Holy Family Hospital, Nazareth, Prof. Moshe Graif, Tel Aviv Sourasky MC; Prof. Naftali Stern, Tel Aviv Sourasky MC; Dr. Annat Blank, The Tel Aviv Sourasky MC ; Dr. Dafna Ben Ba'ashat, Tel Aviv Sourasky MC; Dr. Shira Zelber-Sagi, Tel Aviv Sourasky MC; Prof. Ran Oren, Hadassah University Hospital Ein Kerem

REDUCED HEPATIC INjURY IN TOLL-LIkE RECEPTOR 4–DEFICIENT MICE FOLLOWING D-GALACTOSAMINE/LIPOPOLYSACCHARIDE-INDUCED FULMINANT HEPATIC FAILURE

Ziv Ben Ari1,4, Orna Avlas4,5, Orit Pappo2, Veacheslav Zilbermints3, Yelena Cheporko4, Asher Shainberg5, Eran Sharon3, Franklin Grief3, Edith Hochhauser4

1Liver Institute, 2Department of Histopathology, 3Department of Surgery A, Beilinson Hospital-Rabin Medical Center, Petah Tiqwa, 4Liver and Cardiac Research Laboratory, Felsenstein Medical Research Center, Petah Tiqwa, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv5Gonda (Goldschmied) Medical Diagnostic Research Center, The Mina & Everard Goodman Faculty of Life Sciences Bar-Ilan University, Ramat Gan, Israel.

Liver transplantation is the only therapy of proven benefit in fulminant hepatic failure (FHF). Lipopolysaccharide (LPS), D-galactosamine (GalN)-induced FHF is a well established model of liver injury in mice. Toll-Like Receptor 4 (TLR4) has been identified as a receptor for LPS. The aim of this study was to investigate the role of TLR4 in FHF induced by D-GalN/ LPS administration in mice. Wild type (WT) and TLR4

deficient (TLR4ko) mice were studied in vivo in a fulminant model induced by GalN/LPS. Hepatic TLR4 expression, serum liver enzymes, hepatic and serum TNF-α and interleukin-1b levels were determined. Apoptotic cells were identified by immunohistochemistry for caspase-3. Nuclear factor-kappaβ (NF-κβ and phosphorylated c-Jun hepatic expression were studied using Western blot analysis. All WT mice died within 24 hours after administration of GalN/LPS while all TLR4ko mice survived. Serum liver enzymes, interleukin-1b, TNF-α level, TLR4 mRNA expression, hepatic injury and hepatocyte apoptosis all significantly decreased in TLR4ko mice compared with WT mice. A significant decrease in hepatic c-Jun and IkB signaling pathway was noted in TLR4ko mice compared with WT mice. In conclusion, following induction of FHF, the inflammatory response and the liver injury in TLR4ko mice was significantly attenuated through decreased hepatic c-Jun and NFκB expression and thus decreased TNF-α level. Down-regulation of TLR4 expression plays a pivotal role in GalN/ LPS induced FHF. These findings might have important implications for the use of the anti TLR4 protein signaling as a potential target for therapeutic intervention in FHF.

THE EFFECT OF RESISTANCE TRAINING ON NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD) A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

Assaf Buch†1,2, Muriel Webb1, Hanny Yeshua1,4, Ofer kiss1, Nahum Vaisman1,2, Naomi Fliss1,2, Zamir Halpern1,2, Erwin Santo1,2, Ran Oren1,2, Oren Shibolet1,2, Shira Zelber-Sagi1,3

1Dept. Gastroenterology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel; 2The Sackler Faculty of Medicine Tel-Aviv University, Israel; 3School of Public Health, Haifa University, Haifa, Israel; 4Clalit Health Services

Background and aims: The recommended treatment of NAFLD includes weight reduction and physical activity (PA), but data on the effect of resistance training (RT) PA in NAFLD is scant. Aim: to evaluate the effect of 3 months supervised RT on clinical and metabolic parameters in patients with NAFLD. Methods: A randomized clinical trial. Inclusion criteria were ultrasonographic finding of fatty liver and exclusion of secondary liver disease. Patients were randomly allocated to either supervised RT, three times weekly, for 3 months, or a control arm consisting of home stretching. Hepatic ultrasound, biochemical blood tests, anthropometric measurements and body composition by DEXA were assessed. Steatosis was quantified by ultrasound utilizing the hepatorenal-ultrasound index (HRI). Results: Thirty six patients completed the study (age 25-62, mean BMI 31.3±4.4). The two arms did not differ in age, gender and baseline BMI (P≥0.20 for all). Within the RT group we observed significant reductions in HRI score, serum ALT and ferritin levels. AST levels decreased significantly in both arms but two fold more in the RT arm. Total fat tissue and trunk fat tended to decrease, while lean body mass increased in the RT arm. Opposite trends were observed in the stretching arm (Table).

24

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

Conclusions: RT may serve as a complement to treatment for NAFLD patients and an alternative for patients with low motivation for aerobic PA.

Table. Within group comparisons (mean difference from baseline ±SD)

Parameter (units)P-value RT arm Stretching arm

HRI (score) -0.31±0.410.01

-0.08±0.240.18

ALT (U/L) -6.6±9.00.01

-1.71±8.700.43

AST (U/L) -4.25±5.410.007

-2.35±3.670.02

GGT (U/L) -5.00±11.720.12

2.71±13.940.18

Ferritin (ng/ml) -21.7±29.950.02

-4.50±32.40.63

Total fat tissue % -0.94±1.830.08

0.69±0.870.02

Trunk fat % -0.78±2.280.22

0.85±1.10.02

Lean body mass % 0.90±1.780.08

-4.36±13.800.26

LOW CYP1A2 ENZYME ACTIVITY PROTECTS FROM HEPATIC IRON OVERLOAD IN PATIENTS WITH β-THALASSEMIA

Itamar Nitzan1, Shoshana Revel-Vilk2, Ada Godfarb3, Yaron Ilan4, Nilla Hemed4, Eyal Shteyer1 1Pediatric Gastroenterology Unit, Department of Pediatrics,2Pediatric Pediatric Hematology-Oncology Department, 3Hematology Department, 4Liver Unit, Department of Medicine, Hebrew University-Hadassah Medical Center, Jerusalem, Israel.

Background: CYP1A2 is a cytochrome enzyme with a pivotal role in hepatic drug metabolism. It was shown that CYP1A2-/- mice are protected from hepatic iron toxicity. The aim of this study was to assess the activity of CYP1A2, by Methacetin breath test, in relation to iron load in β-thalassemia (TM) patients. Methacetin is metabolized by CYP1A2, and can be measured by 13C-methacetin breath test (MBT, BreathID® Exalenz Bioscience). Methods: MBT was performed in children and adults with TM. MBT parameters including PDR peak (percent dose recovered per hour), cumulative percentage of 13C recovery at 20 minutes (CPDR20) after ingestion of methacetin and time to peak PDR (TTP) were correlated with various clinical, blood and MRI measures. Results: Thirty patients were enrolled into the study. The median age was 30 years (range 1-60y) and 56% were female. Fourteen patients had plasma ferritin level < 1000 mcg/l. The PDR peak and CPDR20 were significantly lower in patients with ferritin levels < 1000 mcg/l compared to those with ferritin levels > 1000

mcg/l. During the study period, 21 patients had T2* MRI scans. Liver MRI was normal (T2* MRI > 6.3 milliseconds) in 8 patients, and was not associated with any clinical parameter. These patients had a markedly decreased activity of CYP1A2 (PDR < 20%/hour) compared to those with abnormal MRI, and all were from Jewish Kurdistan origin. Conclusions: Our study suggests that, similar to the murin model, low activity of CYP1A2 protects from hepatic iron accumulation in transfusion depended TM patients.

LIVER FIBROSIS AS MEASURED BY TRANSIENT ELASTOGRAPHY GRADUALLY DECREASES DURING ANTIVIRAL THERAPY IN PATIENTS WITH HEPATITIS C VIRUS (HCV)

Liane Rabinowich1, Stella Levit1, Shira Zelber-Sagi1, Helena Katchman1, Muriel Webb1, Adam Phillips1, Rafi Bruck1, Yoav Luria2, Oren Shibolet1

1Liver Unit, Department of Gastroenterology, Tel-Aviv Sourasky Medical Center and the Sackler School of Medicine, Tel Aviv University; 2Liver Unit, Digestive Diseases Institute, Shaarei Zedek Medical Center, the Hebrew University in Jerusalem, Jerusalem Israel.

Background: Treatment of Chronic hepatitis C virus (HCV) is associated with a decrease in hepatic fibrosis as manifested by improved liver stiffness (LS) measured by transient elastography (FibroScan). Aim: to assess changes in LS in HCV patients during anti-viral treatment. Methods: Patients with HCV who were candidates for standard pegylated-IFN plus ribavirin therapy were enrolled. LS was measured by transient elastography at the time of enrollment and sequentially at 2, 4, 12, 24, 48 and 72 weeks. For each measurement, LS was calculated both as maximal LS (max-LS) and average LS values of three readings performed. Results: Twenty-three patients were enrolled. There was a significant decrease of LS at the end of follow-up compared with the initial pre-treatment value (-2.47kPa +/-4.11, p=0.009 for max-LS and -2.16kPa +/-3.49, p= 0.007 for average-LS). Patients with initial higher LS values (correlating with F2-4 fibrosis stage) demonstrated a greater decrease in LS values at the end of follow-up (-3.91kPa +/- 4.70, p=0.008 for max-LS and -3.9kPa +/- 4.05, p=0.006 for average-LS). The decrease in LS was gradual along the course of treatment. A significant decrease in LS was noted as early as 4 weeks for average LS value (-1.016kPa +/- 2.19, p= 0.04) and at 12 weeks for maximal LS value (-1.82kPa +/- 3.24, p=0.013). Conclusion: LS decreases gradually during IFN-based therapy in patients with chronic HCV with significant reduction noticed as early as after 4 weeks of treatment.

FIRST IN ISRAEL LAPAROSCOPIC ROBOTICALLY ASSISTED LEFT LIVER LOBECTOMY

Evgeny Solomonov, Evitar Nesher, Michael Gourevich, Sigal Aizner, Ezra Shaharabani and Eytan Mor.

23

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבדתי

שנס ה

קצירי הכנת

Hepato-Pancreato-Biliary Surgery Unit, Beilinson Campus, Rabin Medcal Center. Petah Tiqwa, Israel; Department of Organ Transplantation, Rabin Medical Center. Petah Tiqwa, Israel

Background: Da Vinci Surgical System is shown to be superior to traditional laparoscopic technique in regards to better, 360-degree range of motion Endo-Wrist instrumentation, 3-dimentional images and stable camera view. Robotic surgery for liver resections has not yet been widely reported. The aim of this presentation is to report the first known case of hepatic resection with the use of Robotic surgical system in Israel.Methods: A 22-year-old woman with multiple episodes of cholangitis was referred for surgical treatment. Preoperative evaluation disclosed an Echinococcal Centrally located Cyst and its communication with left hepatic duct and proximal dilatation of the left lobe bile ducts. CT scan and MRCP had shown normal right and main bile ducts. Serological results were positive for an echinococcus. She underwent robotic assisted anatomical left liver lobectomy Results: Liver transsection was achieved with Harmonic Scalpel and bipolar forceps without inflow clamping. Blood loss was minimal and the patient did not receive blood transfusion. Operative time was 360 min. The patient underwent urgent ERCP tree days after the surgery: dilated CBD seen and impacted small stone was removed from the papilla. Good bile flow was achieved. Further postoperative period was uneventful and the patient was discharged on the 7th postoperative day.Conclusion: The laparoscopic approach using Da Vinci Robotic System may enable complex liver resection allowing precise manipulation during anatomical hepatic lobectomy. Our first case demonstrates impressive ability of robotic technique during laparoscopic approach in such challenging area as a liver surgery.

COUNSELING PATIENTS WITH BUDD-CHIARI SYNDROME REGARDING PREGNANCY: IS IT TIME FOR A PARADIGM CHANGE?

Meir Mizrahi1, Uriel Elchalal2, David Varon3, Lilach Roemi1, Tomer Adar4, Shaima Ziadat1, Daniel Shouval1, Oren Shibolet5 1Gastroenterology and liver disease institute. Division of Medicine 2High-risk pregnancy clinic, Department of obstetrics and Gynecology 3Coagulation unit, Department of Hematology, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem 4Digestive Diseases Institute Shaare Zedek Medical center,Jerusalem 5. Liver Unit, Department of Gastroenterology and Liver Disease, Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel

Background: Appropriate pregnancy counseling in Budd–Chiari syndrome (BCS) patients is a difficult task. Aim: To assess pregnancy counseling practices and outcome in BCS. Methods: A telephone questionnaire with all BCS female patients in our institute. Data included: demographics, number of pregnancies, maternal and fetal complications, discipline of managing physician & counseling regarding pregnancy. Results: 72 BCS patients were screened, 38 were women of

childbearing age (18-45 years old) and 36 agreed to participate. Mean age at diagnosis was 30 years. BCS etiologies included: factor V Leiden, protein C/S, or antithrombin III deficiencies, anti-phospholipid syndrome, and polycythemia-vera. Sixteen patients (45%) tried to conceive and 12 (33%) had 25 deliveries. There was no maternal or fetal mortality. Mean gestational week at delivery was 36. Mean birth weight was 2424 gr. Pregnancy-related complications were: preterm labor and delivery (20%), hospitalization for supervision (12%), premature contractions (6%), vaginal bleeding (6%). Complications related to the underlying disease were abdominal pain (6%), ascites exacerbation (5%), hepatic vein occlusion (4%) and variceal bleeding (3%). 24 patients were advised not to conceive, 4 opted to avoid pregnancy on their own accord and 8 did not receive any recommendation. 21/28 (75%), 2/4 (50%), and 1/4 (25%) patients followed by a hepatologist, hematologist and rheumatologist respectively were advised not to conceive, of those, 9 (38%) became pregnant and had 22 deliveries Conclusions: maternal and fetal outcomes in BCS were favorable. Hepatologists were more likely to recommend avoidance of pregnancy. Re-evaluation of pregnancy decisions and recommendations in BCS is required.

MTOR ACTIVATION PLAYS A CRITICAL ROLE IN REGULATING ACETAMINOPHEN INDUCED HEPATOTOxICITY

Dotan Uzi1, Viviana Schiewitz1, Boaz Tirosh1, Oren Shibolet2

1Institute for Drug Research, School of Pharmacy, Faculty of Medicine, Jerusalem, Israel .2Liver Unit, Tel Aviv Sourasky Medical Center & Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel.

Background: Drug induced liver injury (DILI) is a leading cause of liver injury, liver transplantation and indication for drug withdrawal. Acetaminophen (N-acetyl-p-aminophenol-APAP) overdose is the leading cause of DILI in the western world. APAP heaptotoxicity is mediated via oxidative and ER stress. Recently mTOR, a key regulator of cellular homeostasis was shown to be involved in APAP-induced hepatotoxicity. Aims: To characterize mTOR pathway activation and crosstalk with the ER stress/UPR signaling, and to mechanistically define its role in liver injury caused by APAP. Methods & expected results: We used an established mouse model for APAP-induced liver injury. Our preliminary results indicate inhibition of mTOR signaling in vitro, while in vivo APAP activates mTOR in a time dependant manner, as indicated by AKT phosphorylation, leading to ribosomal-S6 phosphorylation. TSC1 KO mice, in which of the mTOR pathway is constitutively active, showed increased liver damage compared to controls following APAP administration, while mice treated with rapamycin, an mTOR inhibitor, were protected. Rapamycin treatment led to ER stress attenuation, indicated by downregulation of UPR targets and limited CHOP nuclear localization.

22

חקר הכבד | updateהרפואהמרץ 2012תי

שנ ה

סכנ

הרי

ציק

ת

Conclusions: Our studies provide evidence of a pathological role for the mTOR pathway and its crosstalk with ER stress/UPR signaling in APAP-induced liver injury. These findings mark the mTOR pathway as a possible target for therapeutic intervention in APAP induced hepatotoxicity.

THE INHIBITORY EFFECT OF LIGANDS OF NUCLEAR RECEPTORS ON HEPATIC STELLATE CELL ACTIVATION AND PROLIFERATION IS MEDIATED BY DOWNREGULATION OF CELL CYCLE PROTEINS

Efrat Sharvit1, Shimon Reif2, Shirley Abramovitch2, Zamir Halpern1 and Rafael Bruck1 1Institute of Gastroenterology, and 2Dept. of Pediatrics, Tel Aviv Sourasky Medical Center, and The Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv

Background/aims: Peroxisome proliferator activator receptors (PPAR) ligands have been shown to inhibit development of liver fibrosis. The role of all trans retinoic acid (ATRA) and its metabolite 9-cis retinoic acid (9-cis) is less clear. We investigated the ability of the combination of ligands of peroxisome proliferator activator receptor γ (PPARγ) and retinoic acid receptor (RAR) in inhibiting liver fibrosis and the effects of ATRA, 9-cis and PPARγ ligand 15-deoxy-Δ12,14-prostaglandinJ(2)[PJ(2)] on proliferation

of primary hepatic stellate cells, and on PPARγ, αSMA gene and protein expression in these cells. Methods: We assessed proliferation of primary hepatic stellate cells by BrdU and crystal violet. Cell cycle was determined by FACS analysis. Cyclin D1, P21, P27, mTOR, p70S6K, collagen Iα1, and αSMA proteins were determined by western blot analysis. Results: Proliferation of primary HSCs was inhibited by the combination of 9-Cis, ATRA and PJ and the effect of the 3 ligands was additive. As demonstrated by FACS analysis, the inhibition of proliferation was due to cell cycle arrest. Studies using western blot analysis demonstrated reduced expression of cyclin D1 and increased expression of P21 and P27 by the above combination. When examining proteins leading to HSCs proliferation, we found that the 3 ligands down regulated the phosphorylation of mTOR and p70S6K. The combined treatment led to inhibition of relies of the lipid droplets as demonstrated by Oil red-O staining. Studies using real time PCR and western blot analysis showed marked inhibition of collagen Iα1 and αSMA in the presence of the combination of the 3 ligands.Summary: Our studies demonstrate that the combination of these 3 ligands inhibited the mTOR pathway which leads to inhibition of HSCs proliferation, G0/G1 arrest and affect cell cycle proteins. Furthermore, the combined treatment had antifibrotic effect.

21

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

הטיפול היו יעילות יותר במידה משמעותית סטטיסטית לעומת קבוצת הביקורת. לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תופעות הלוואי, ולא .HIV או בעומס הנגיפי של CD4 היה הבדל ברמות הלימפוציטים מסוגהמחברים מסכמים ששתי שיטות החיסון היו יעילות יותר מהפרוטוקול

.HIV המקובל לחיסון חוליאי אפשר לדון בחיסונים ל–HBV בלי לייחד כמה מילים לבטיחות החיסון. לחיסונים נגד HBV יש פרופיל בטיחותי מצוין, ולרוב מתן החיסון אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות. התופעות השכיחות הן תגובה במקום ההזרקה כגון רגישות )17%-22%( או אודם ונפיחות )1%-10%(. תופעות לוואי כלליות יכולות להיות עייפות )13%-15%(, חום, כאבי ראש, הזעות, בחילות והקאות )<1%(. לעתים נדירות דווח על תופעות לוואי כגון תגובה אנאפילקטית, תופעות נוירולוגיות או פריחות סיסטמיות )Steven Johnson syndrome(. לפני כעשור הופיעו כמה דיווחים שקשרו בין החיסון ל–HBV להשריה או להחמרה של טרשת נפוצה. ועדת בדיקה של ארגון הבריאות העולמי עברה על המידע וקבעה כי לא הוכח קשר בין החיסון לבין טרשת נפוצה, אך הוסיפה הערת אזהרה ולפיה לגבי חולי טרשת נפוצה יש לשקול את התועלת בחיסון אל מול הסכנה להחמרה במחלה. כמו כן בכמה מקרים תואר קשר בין החיסון להתפתחות מחלות אוטואימוניות, לויקמיה ומחלות אחרות, אך ועדות בדיקה של ארגון הבריאות לא מצאו קשר כזה. החיסון נחשב לבטוח עבור נשים

הרות ומניקות, אף שלא ניתן במסגרת מחקרית.

סיכוםהגורם מרכזי, תחלואה גורם הוא B מסוג הכבד דלקת נגיף וסרטן הכבד. וכרונית, שחמת להתפתחות מחלת כבד חריפה

חיסון על–ידי מוחלטת בצורה במחלה הידבקות למנוע אפשר אוניברסאלי. כבר היום אנו רואים ירידה ניכרת בהידבקות בקרב וירידה מקבילה בסיבוכי מחלות הכבד ילדים בארצות אנדמיות ובעיקר סרטן הכבד. המצאת החיסון נולדה מתוך הבנת מבנה הנגיף ומערכת החיסון ושילבה שיטות מולקולאריות שהלכו והתפתחו עם השנים. גם יעילות החיסונים ובטיחותם השתפרה עם הזמן, וחל מעבר מחיסונים שמקורם בסרום לחיסונים שיוצרו בשיטות רקומביננטיות בשמרים ובתאי יונקים. עיקר המאמץ כיום מתמקד ובחיסון של אוכלוסיות נוספות בהכנסת תכניות חיסון לארצות מיוחדות, וביניהן כאלה שלא הגיבו לחיסון רגיל. מאמץ עולמי יבטיח מניעה של אירועי הדבקה חדשים ואולי אף הכחדת הנגיף שליווה את

האנושות משחר ילדותה.

ביבליוגרפיה1. McMahon BJ, Bulkow LR, Singleton RJ, et al. Elimination of

hepatocellular carcinoma and acute hepatitis B in children 25 years after a hepatitis B newborn and catch-up immunization program. Hepatology 2011;54:801-7.

2. Younossi ZM, Stepanova M. Changes in hepatitis A and B vaccination rates in adult patients with chronic liver diseases and diabetes in the U.S. population. Hepatology 2011;54:1167-78.

3. Launay O, van der Vliet D, Rosenberg AR, et al. Safety and immunogenicity of 4 intramuscular double doses and 4 intradermal low doses vs standard hepatitis B vaccine regimen in adults with HIV-1: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1432-40.

שכיחות ההיארעות של זיהום חריף ב־HBV צנחה מ־19/100,000 בקרב ילידי אלסקה מתחת לגיל 20 בשנים 1981–1982, ל־0/100,000 בשנים 1993–1994 ולא תועד שום מקרה של זיהום חריף ב־HBV בקרב ילדים

מאז 1992.ועדת בדיקה של ארגון הבריאות העולמי קבעה כי לא הוכח קשר בין החיסון לבין טרשת נפוצה, אך הוסיפה הערת אזהרה ולפיה בקרב

חולי טרשת נפוצה יש לשקול את התועלת בחיסון אל מול הסכנה להחמרה במחלה.

מחלות להתפתחות החיסון בין קשר תואר מקרים בכמה אוטואימוניות, לויקמיה ומחלות אחרות, אך ועדות בדיקה של ארגון הבריאות לא מצאו קשר כזה. החיסון נחשב לבטוח עבור נשים הרות

ומניקות, אף שלא ניתן במסגרת מחקרית.

B חיסונים לנגיף דלקת הכבד מסוג

מרץ 2012

20

חקר הכבד | updateהרפואה

את ב שמוכיחים מחקרים כמה פורסמו האחרונה שנה חשיבות החיסון לנגיף דלקת הכבד מסוג B או שמספקים תשובה לשאלות חשובות בנוגע ליעילות החיסון באוכלוסיות מיוחדות. מתוצאות המחקרים עולה כי ניתן למנוע תחלואה ולהגיע

למיגור של אחת ממחלות הכבד הקשות הקיימות כיום. התחלואה מגורמי אחד הוא )HBV(נB מסוג כבד דלקת נגיף הנפוצים בעולם. כ–400 מליון אנשים ברחבי העולם הם נשאים כרוניים של הנגיף וחשופים לסכנת התפתחות של מחלת כבד סוערת, של שחמת ושל סרטן כבד. מדי שנה נרשמים כ–600,000 מקרי מוות

כתוצאה מסיבוכי מחלת כבד שנגרמה בשל הנגיף ו–5 מיליון חריף זיהום יפתחו אדם בני קודרים נתונים לנוכח בנגיף. שמדובר לזכור חשוב אלה, במחלה ניתנת למניעה. חיסון בשימוש נמצא לנגיף יעיל ותכניות שנים מ–25 למעלה קיימות אוניברסאליות חיסון במאמר מדינות. 180 בכ–של מקמהון וחבריו שפורסם החברה ן בירחו 2011 ב–הכבד לחקר האמריקאית

מתוארת השפעת החיסון על אוכלוסייה של ילידים באלסקה במשך שכיחות בעבר נראתה זו באוכלוסייה .]1[ שנה 25 של מעקב גבוהה ביותר של זיהום חריף וכרוני ב–HBV ושל סרטן כבד ראשוני )Hepatocellular carcinoma(. בשנים 1982-1981 החלה באלסקה תכנית ממשלתית לזיהוי כל המקרים של זיהום חריף ב–HBV ושל כל מקרי סרטן הכבד הראשוני בקרב נשאים כרוניים, באמצעות דיווח ומדידה שנתית של החלבון העוברי )Alpha-feto protein(. ב–1984 היילודים, לכל אוניברסאלית חיסון תכנית ליישם באלסקה החלו ותכנית סקר וחיסון לכל הילדים נערכה בגני הילדים ובבתי הספר. נוסף לכך נעשה ניסיון לעודד גם מבוגרים להתחסן באמצעות הודעות HBV–ב חריף זיהום של ההיארעות שכיחות הרפואיים. בתיקים צנחה מ–19/100,000 בקרב ילידי אלסקה מתחת לגיל 20 בשנים 1982-1981, ל–0/100,000 בשנים 1994-1993, ולא תועד שום מקרה של זיהום חריף ב–HBV בקרב ילדים מאז שנת 1992. במקביל, היארעות סרטן כבד ראשוני בקרב ילידי אלסקה מתחת לגיל 20 צנחה מ–3/100,000 בשנים 1984-1983 ל–0 בשנים 1999-1995, ולא תואר אף מקרה של סרטן זה בקרב ילדים מאז שנת 1999. מספרם HBV צעירים מגיל 20 )נקבע על פי בדיקה של נשאים כרוניים של חיובית ל–HBsAg( צנח מ–657 בשנת 1987 ל–2 בשנת 2008. החוקרים מסכמים ואומרים שחיסון אוניברסאלי ליילודים ותכנית סקר וחיסון

לילדים בקרב ילידי אלסקה העלימה לחלוטין את מקרי סרטן הכבד הראשוני ואת מקרי הזיהום החריף ב–HBV בקרב ילדים. זוהי הגישה

היעילה ביותר למניעת תחלואה הקשורה ל–HBV בקרב ילדים. ליישום קשורה HBV–ל בחיסונים העיקריות מהבעיות אחת ירודה לחיסון ההמלצות לחיסון מבוגרים בקבוצות סיכון ולתגובה בקבוצות מיוחדות. ב–2011 פורסמו שני מחקרים חשובים בנושא זה. HBV–נבדקה מדיניות החיסון ל Hepatology–בעבודה שפורסמה בו–HAV בקרב חולים במחלת כבד כרונית וחולי סוכרת ]2[. יש המלצה לחיסון של שתי הקבוצות הללו, אך מידת היישום של ההמלצה אינה ידועה. המחברים סקרו אוכלוסייה מתוך סקר הבריאות האמריקאי National Health and Nutrition Examination Survey -( הענק בשנים בסקר שנכללו אנשים כ–25,000 סקרו הם .)NHANES

2008-1999. 14% ו–8.6% מהמשתתפים סבלו ממחלות כבד כרוניות או מסוכרת, בהתאמה. החוקרים מצאו ששיעור החיסון ל–HAV עלה בשנות הסקר מ–13% ל–20% ובקרב חולים במחלת כבד כרונית עלו שיעורי החיסון מ–23% ל–32%. החיסון ל–HAV ניתן בעיקר לחולים במחלת הכבד השומני, ואילו החיסון ל–HBV ניתן גם לחולים במחלת

.C הכבד השומני וגם לנשאים כרוניים של דלקת כבד נגיפית מסוג HAV–בקרב חולי הסוכרת נראתה עלייה של כ–7% בשיעורי החיסון ל

ו–HBV במהלך שנות הסקר, בדומה לאוכלוסייה הכללית. שיעורי החיסון ל–HAV ול–HBV הם אחד ממדדי האיכות במערכת הבריאות בארה"ב. בבדיקה למדדי איכות אלה נתגלה ששיעור החיסון ל–HAV ירד באוכלוסייה, אך שיעור החיסון ל–HBV עלה מ–31% ל–41%. HBV–ול HAV–הכותבים מסכמים ואומרים כי אמנם שיעורי החיסון לבקרב חולים במחלת כבד כרונית או סוכרת עולים, אך הם עדיין נמוכים HBV–וב HAV–מאוד. לנוכח המשמעות הקלינית הגדולה של זיהום באצל חולי מחלת כבד כרונית וחולי סוכרת יש מקום ליישום מוגבר של

ההמלצות לחיסון באוכלוסיות אלו.בעבודה שנייה שפורסמה בירחון של החברה האמריקאית לרפואה )JAMA( נבדקה צורת החיסון היעילה ביותר באחת מקבוצות החולים הקשות ביותר לחיסון, חולי HIVנ]3[. בעבודה נבדקו 3 שיטות לחיסון: ארבע זריקות תוך–שריריות של מינון כפול של חיסון רקומביננטי )20 מיקרוגרם בשבועות 0, 4, 8 ו–24(, 4 זריקות תוך–עוריות של מינון נמוך )4 מיקרוגרם( באותם זמנים ופרוטוקול החיסון הרגיל של 3 זריקות תוך–שריריות )20 מיקרוגרם בשבועות 0, 4 ו–24(. בשבוע ה–28 נבדקה התגובה של חולים שקיבלו לפחות זריקת חיסון אחת. בין– יחידות 10 ל–HBs ברמה של נוגדנים כרמת הוגדרה תגובה

לאומיות/מ"ל לפחות. תגובה חיובית נמצאה אצל 82% )95% רווח סמך 77%-88%( מהמחוסנים בקבוצת המינון הכפול של הזרקה תוך–שרירית, אצל 77% )95% רווח סמך 69%-84%( בקבוצת ההזרקה התוך–עורית, ורק אצל 65% בקבוצה החיסון הרגיל )95% רווח סמך 56%-72%(. שתי קבוצות

חיסונים לנגיף דלקת הכבד מסוג B - עדכון אורן שבולתאדם פיליפס

יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי ואוניברסיטת ת"א

שכיחות ההיארעות HBVשל זיהום חריף ב־צנחה מ־19/100,000 בקרב ילידי אלסקה מתחת לגיל 20 בשנים 1982-1981 - 100,000/0, בשנים 1994-1993, ולא תועד שום מקרה של זיהום חריף ב־HBV בקרב ילדים מאז שנת 1992

בדהכ

ת ק

דל ל

םני

סוחי

19

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

פיוגליטזוןנבדקו 4 מחקרים שבהם השתמשו בפיוגליטזון לטיפול בחולי כבד שומני, בחלקם ניתנה תוספת של ויטמין E ובחלקם לא ניתנה תוספת כזו. בכל המחקרים נעשו ביופסיות כבד. במחקר שפורסם ב–2010 ב–NEJM וכלל 247 מטופלים עם כבד שומני ללא סוכרת, 80 מטופלים E קיבלו פיוגליטזון במינון של 80 מ"ג ליום, 84 מטופלים קיבלו ויטמיןבמינון של 800 מ"ג ליום ו–83 מטופלים קיבלו פלצבו לתקופה של 96 שבועות. אצל מטופלים שקיבלו פיוגליטזון נראתה ירידה ברמות אנזימי הכבד וברמת השומן בכבד וחל שיפור בחלק מהמרכיבים הדלקתיים )LOBULAR INFLAMMATION & BALLONING DEGENERATION( ללא שיפור משמעותי ברמת הפיברוזיס הכבדי. אצל הקבוצה שקיבלה פיוגליטזון לא נראה יתרון מבחינת השיפור ברמה ההיסטולוגית יחסית

לקבוצה שקיבלה ויטמין E. ב–3 מחקרים נוספים שכללו בסך הכול 149 חולים, נמצא שיפור ברוב המדדים ההיסטולוגיים בעת מתן פיוגליטזון

לחולים הסובלים מכבד שומני.

מגבלות המחקרים רוב המחקרים כללו מספר קטן של נבדקים, הטיפול ניתן לתקופה קצרה, ולא בכולם נעשו ביופסיות כבד. בחלק מהעבודות הליכי המחקר

לא ברורים, והאיכות המתודולוגית של חלקם לקויה.

סיכום כיוון שרוב המחקרים שבחנו עד היום את השימוש במטפורמין לטיפול במחלת הכבד השומני שלא על רקע אלכוהול התבססו על קבוצות כולם הכילו קבוצת ולא זמן קצר נמשכו קטנות של משתתפים, אין המלצה להשתמש להיום נכון היסטולוגית, והשוואה ביקורת באופן שגרתי במטפורמין בקרב מטופלים הסובלים מכבד שומני

ללא סוכרת.כך גם לגבי השימוש בטיאזולידינדיונים - רוב המחקרים נעשו על קבוצות קטנות, חלקן הטרוגניות, וחלקם נמשכו זמן קצר )פחות משנה(. פרק זמן כזה לא מספיק כדי לבדוק שינויים היסטולוגיים שאמורים לחול בעקבות ירידה בתנגודת לאינסולין. האם יש הבדל בין הגליטזונים השונים? לא ברור. פיוגליטזון הוביל לשיפור ברוב ב–2 השימוש עם ירדה ALT–ה רמת ההיסטולוגיים. הפרמטרים גם בשימוש נצפתה לירידה ברמת האנזים זהה ירידה התרופות.

.E בפיוגליטזון וגם בשימוש בוויטמיןרק 2 מחקרים השוו בין מטפורמין לרוזיגליטזון. שניהם כללו מספר קטן של מטופלים, ולכן לא ניתן לקבוע על בסיסם איזו תרופה עדיפה,

אם בכלל.

מרץ 2012

18

חקר הכבד | updateהרפואהני

משו

ד כב

בול

יפט

במחלת הנזק מנגנון בבסיס עומדת לאינסולין עמידות הקדמה: הכבד השומני שאיננו על רקע אלכוהול, ומכאן שתרופות המעלות את הרגישות לאינסולין הן מועמדות טבעיות לניסיון טיפול במחלת הכבד מתמקדים בנושא המחקרים מרב אלכוהול. רקע על שלא השומני במטפורמין )ביגואנידים( ובטיאזולידינדיונים. בסקירה שפורסמה לפני הרגישות את המעלות בתרופות הטיפול יעילות נבחנה כחודשיים

לאינסולין בקרב חולי כבד שומני. INSULIN מסוג בתרופות השימוש את לסקור ושיטות: מטרה

SENSITIZER לטיפול בכבד שומני שלא על רקע אלכוהול.

שיטות: נעשתה סקירה שיטתית של מאגרי מידע ממוחשבים ונבדקה יעילותם של מטפורמין, רוזיגליטזון ופיוגליטזון.

מהם 4 מבוקרים. אקראיים קליניים מחקרים 15 אותרו תוצאות: בדקו את היעילות של פיוגליטזון, אחד בחן את היעילות של רוזיגליטזון, מטפורמין בין השוו מחקרים וב–2 מטפורמין, של היעילות את 8

לרוזיגליטזון.

רוב המחקרים נמשכו 6 עד 12 חודשים ורובם כללו מספר קטן של נבדקים )בין 8 ל–70 נבדקים, למעט מחקר אחד שכלל 250 חולים(.

מטפורמין8 מחקרים בדקו מטפורמין. ב–5 מהם נעזרו בביופסיות כבד, ובשאר בסונר כבד בלבד. ברוב המחקרים לא נמצא שיפור משמעותי בעקבות תוספת מטפורמין לדיאטה או לרוזיגליטזון. ב–2 מחקרים נמצא שיפור בכמות השומן בכבד בתוצאות בדיקת סונר וב–2 אחרים לא נראו שינויים בבדיקת סונר. ב–2 מחקרים שהשוו בין מטפורמין לרוזיגליטזון משמעותי שיפור היה אחד במחקר מעורבות. תוצאות התקבלו בהיסטולוגיה רק כאשר חיברו את קבוצת המטפורמין לרוזיגליטזון יחסית לקבוצת הביקורת )דיאטה בלבד(, ובמחקר השני נמצא שיפור בקבוצת הרוזיגליטזון ובקבוצה המעורבת, אך לא בקבוצה שקיבלה במתן מטפורמין. ALT–ה ברמת ירידה נמצאה בלבד. מטפורמין שימוש במטפורמין לא הוביל לשיפור היסטולוגי, אך כן נראתה ירידה גדולה יותר ברמת ההמוגלובין המסוכר וברמת הסוכר בצום לעומת

פיוגליטזון. אצל חולים שטופלו במטפורמין נראתה ירידה קלה במשקל של 4.3 ק"ג עד 6.7 ק"ג לעומת חולים שטופלו בפיוגליטזון. יש לציין כי היעדר שיפור בעקבות טיפול במטפורמין נובע באופן חלקי מן העובדה שבחלק מהמחקרים מצבם של המטופלים בזרוע הביקורת השתפר

בעקבות דיאטה.

טיאזולידינדיוניםרוזיגליטזון המתוארת. בסקירה נבדקו זו מקבוצה תרופות 2

.)PROGLITAZONE( ופרוגליטזון )ROSIGLITAZONE(

רוזיגליטזוןבמחקר ה–FLRIT שתוצאותיו פורסמו לפני כשנה, נבדק מתן רוזיגליטזון לעומת פלצבו בקרב 63 מטופלים שסבלו מכבד שומני במשך שנה. רוזיגליטזון נראה שיפור ברמת האנזימים אצל מטופלים שקיבלו וברגישות לאינסולין, ונמצאה ירידה בכמות השומן בכבד, אך לא חל שינוי במרכיבים ההיסטולוגיים האחרים )מדדי דלקת וצלקת(. נוסף לכך, רק חצי מהמטופלים שקיבלו רוזיגליטזון הגיבו. המחקר הראה שטיפול בגליטזונים ללא שינוי באורח החיים אינו יעיל דיו בטיפול בכבד שומני שלא על רקע אלכוהול. 53 מטופלים המשיכו במחקר שנתיים נוספות )מחקר FLIRT2(. במהלך שנתיים אלו רמת האינסולין בדם ורמת ה–ALT ירדו, אך לא חל שינוי משמעותי במדדי דלקת וצלקת יש שלרוזיגליטזון הייתה החוקרים כבדית. מסקנת בהיסטולוגיה השפעה על הורדת רמת השומן בכבד בשנה הראשונה, ללא יתרון נוסף בטיפול ארוך טווח, למרות נרמול רמת ALT ושמירה על רמה נמוכה של אינסולין. עובדה זו רומזת שטיפול בעמידות לאינסולין אינו מספיק עבור חולים הסובלים מכבד שומני. יש לציין שבשנה האחרונה

נאסר השימוש ברוזיגליטזון באירופה.

טיפול בכבד שומני שלא על רקע אלכוהול INSULIN SENSITIZER באמצעות תרופות מסוג

תגובה למאמר:Insulin sensitisers in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic reviewShyangdan D, Clar C, Ghouri N, Henderson R, Gurung T, Preiss D, Sattar N, Fraser A, Waugh N Health Technol Assess. 2011 Nov; 15(38):1-110.

חני ישועה1 שירה זלבר־שגיא2,3

רן אורן4 1שירותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה, מחוז תל אביב־יפו

2דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב, ע"ש סוראסקי

3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

4המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

נכון להיום אין המלצה להשתמש באופן שגרתי במטפורמין בקרב מטופלים הסובלים מכבד שומני ללא סוכרת.

17

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

של הטיפול בקרב כל חולי דלקת כבד נגיפית C כבר פורטו. תופעות לוואי אלה מתבטאות לעתים בצורה חמורה יותר אצל חולי כליה. חולי אי–ספיקת כליות סופנית סובלים גם מסיבוכים ייחודיים, הכוללים בצקת ריאות, דלקת קרום הלב, יתר לחץ–דם בלתי נשלט, אירועי מוח דימומיים, פרכוסים אפילפטיים, שכיחות גבוהה יותר של זיהומים ועוד. תמונת מצב זו הופכת את הטיפול בקבוצת חולים זו לכמעט בלתי אפשרית מבחינה מעשית, ולראיה שיעורי הפסקת הטיפול הגבוהים

בסדרות השונות.

סקירתו של ד"ר שיבולת עסקה בטיפולים בדלקת כבד נגיפית C בקרב חולי אי–ספיקת כליות סופנית המועמדים להשתלת כליה, ובטיפולים לאחר ההשתלה. חשוב לזכור כי הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של אינטרפרון לצורותיו ושל ריבוירין שונה במקרים של אי–ספיקת כליות ושל דיאליזה. הוצגו שיעורי ה–SVR, המתאפיינים בשונות רבה )15% עד 75%( בסדרות השונות, וכן השיעור הגבוה של תופעות הלוואי בקרב חולים שטופלו באינטרפרון רגיל או ב–Peg Interferon כטיפול יחיד, עם שיעורי הפסקת טיפול של 30% עד 50%. בטיפול משולב Peg Interferon וריבוירין לחולי אי–ספיקת כליות סופנית נצפו של SVR של כ–56%, אולם החוקרים עדיין חוששים להמליץ על שיעורי מתן שגרתי של שילוב זה, בעיקר בשל הופעת אנמיה קשה אצל כרבע מהחולים, גם כאשר נעשה שימוש במינונים נמוכים מאוד של ריבוירין. יש לזכור כי החולים שנדבקו בדלקת כבד נגיפית C ונכללו בסדרות הטיפול הם קבוצה נבחרת מאוד: מרביתם חולים מתחת לגיל 65 ללא מחלות רקע משמעותיות, ובעיקר ללא מחלות קרדיווסקולאריות. רוב הנכללים היו מועמדים להשתלת כליה, ואצל מרביתם לא הייתה עדות לשחמת הכבד. ד"ר שיבולת הדגיש את ההשפעה השלילית שיש לזיהום בדלקת כבד נגיפית C בקרב מושתלי כליה על הישרדות המקבל והשתל. זיהום כזה אף מעלה את שכיחות התפתחותה של Glomeruloathy, של נפרופתיות אחרות ושל סוכרת שלאחר השתלה. נוסף לכך, השתלת כליה לחולה הסובל מזיהום בדלקת כבד נגיפית C עלולה להחיש את החמרת המחלה בכבד. נתונים אלו הם הבסיס להמלצה על טיפול בדלקת כבד נגיפית C במועמדים להשתלת כליה. כידוע, יש התוויית נגד לשימוש באינטרפרון בקרב מושתלי כליה בשל עלייה בשכיחותה של דחייה חריפה של השתל המופיעה אצל 15% עד 64% מהמושתלים בסדרות השונות. אולם כאשר מתפתחת דלקת Fibrosing–כבד חריפה, המלווה בעומס נגיפי גבוה מאוד, כפי שקורה בCholestatic Hepatitis, טיפול המכיל אינטרפרון הוא אפשרות הטיפול היחידה הזוכה לשיעורי הצלחה מסוימים. היה מאוד מעניין ואפילו משונה לדבר על טיפול בדלקת כבד נגיפית C בזריקות אינטרפרון רגיל בכנס שנערך בשנת 2011, כאשר בעת כתיבת שורות אלה כבר אושר Direct Acting Anti-virals–צירופם של תכשירים פומיים ממשפחת ה

נ)DAA( לסל–התרופות. אמנם הבעיה המרכזית בקרב בחולי אי–ספיקת כליות סופנית היא זיהום בדלקת כבד נגיפית C, אולם שיעור חולי הדיאליזה הנדבקים זניח כלל, בעיקר בקרב חולים החיים B אינו בדלקת כבד נגיפית במדינות מתפתחות )כ–10% מחולי הדיאליזה(. המהלך הטבעי של זיהום בדלקת כבד נגיפית B אינו ברור די צורכו וזיהום משולב בדלקת כבד נגיפית C או ב–HIV, שקורה לעתים לא נדירות, יכול כמובן לשנות מהלך זה. חולי דיאליזה צפויים לסבול מתחלואה ומתמותה בשיעורים

גבוהים יותר מהשיעורים באוכלוסייה הכללית, לכן במרבית המחקרים שעסקו בנושא )רובם ככולם רטרוספקטיביים(, לא נצפתה עלייה משמעותית בתמותה של חולי אי–ספיקת כליה סופנית ודיאליזה ושל מושתלי כליה שנדבקו בדלקת כבד נגיפית B, לעומת אלה ללא זיהום. אפשרויות הטיפול בדלקת כבד נגיפית B רבות יותר, וכוללות כידוע כמה Nucleos(t)ide Analogues, אך המידע הקיים בידינו לגבי טיפול באוכלוסיית חולי הכליה הוא דל וממוקד בטיפול ב–Lamivudine בלבד. יש לזכור כי מתן התרופות צריך להיות מותאם לתפקוד הכליות, ולחולי דיאליזה הוא ניתן לאחר טיפול בדיאליזה 3 פעמים בשבוע. קיימת המלצה חד משמעית לטפל בחולים הממתינים להשתלת כליה וסובלים מזיהום בדלקת כבד נגיפית B ועדות לרפלקציה. לעומת זאת, לגבי חולים המטופלים בדיאליזה ואינם מועמדים להשתלה, ההחלטה בין צריכה להתקבל על פי שיקולי סיכון/תועלת עבור כל חולה. השיקולים יש למנות פגיעה פוטנציאלית בכליות כתוצאה מהשימוש והורדת והופעת עמידות של הנגיף לטיפול מצד אחד, בתרופות B בתוך יחידות הדיאליזה שיעורי ההעברה של דלקת כבד נגיפית

מצד שני. להגברת מובילה וכבד כליה תרומות של המוגבלת הזמינות הניסיונות להרחיב את מאגר התורמים על–ידי שימוש בתרומות מנשאי )+Hepatitis B Core Antibodies )HBcAb ומנשאי דלקת כבד נגיפית C עבור מקבלים הסובלים מזיהום בדלקת כבד נגיפית C. אם מדובר HBcAb- או HBcAb+ למקבלים שהם HBcAb+ בתרומות כליה מנשאיזיהום +HBsAg, אפשר למנוע הישנות או הופעה של +HBsAg, או Nucleos)t(ide Analogues Lamivudine או B באמצעות בהפטיטיס אחרים. במקרים מסוימים רצוי אף לנסות לחסן את המקבלים מפני B כשנה לאחר ההשתלה. תרומת כליה מתורם דלקת כבד נגיפית ,C נגיפית חיובי לדלקת כבד C למקבל נגיפית חיובי לדלקת כבד אינה משפיעה על הישרדות המקבל או השתל, אך מעלה את הסיכון להופעת אי–ספיקת כבד לאחר ההשתלה. לכן יש צורך לבחור היטב את המקבלים ולהימנע למשל ממתן תרומה מנשא הפטיטיס C למקבל עם RNA שלילי, וכן להקפיד להתאים את הגנוטיפ של התורם לזה של

המקבל.

לסיכוםמארגני הכנס משתי החברות המקצועיות ראויים לשבחים על ארגון וניהול הכנס. הכנס היה מקיף מבחינת מגוון הנושאים בו, והנושאים הוצגו ברמה גבוהה ביותר. אני מצפה לכנסים המשותפים הבאים

בנושאים מגוונים אחרים.

ידוע כי בקרב חולי אי־ספיקת כליות סופנית ודיאליזה נצפות רמות אמינוטרנספרזות “נמוכות" יחסית, גם במקרים של מחלות

כבד כגון זיהום כרוני בדלקת כבד נגיפית.פרופ' Angeli הדגיש את חשיבות הירידה בתפוקת הלב בפתוגנזה HRS הנגרם כתוצאה מפרי־ ־לל התסמונת ההפטורנלית, בעיקר ב

טוניטיס חיידקית ראשונית או מזיהום אחר. הירידה בתפוקת הלב היא תוצאה של שילוב בין ירידה בהחזר הוורידי אל הלב

לבין ירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלב

מרץ 2012

16

חקר הכבד | updateהרפואהס

כנמה

ם מי

שור

ם ני

כועד

)Tubular Injury( קשה זו. בכמה מחקרים נמצא נזק לאבוביות הכליהבקרב חולים הסובלים מתסמונת הפטורנלית, דהיינו, הכליה סובלת Acute Tubular מנזק שאינו תפקודי בלבד ועלולה לפתח פגיעה דמויתATN( Necrosis( שאינה הפיכה. לממצאים אלה השלכות על הצורך בביצוע השתלה משולבת של כבד וכליה בקרב חולים במחלת כבד

סופנית. נושא זה נסקר ביתר הרחבה על–ידי ד"ר בראון. אי–ספיקת כליות בקרב מועמדים להשתלת כבד כרוכה בירידה בהישרדות של המושתל ושל השתל, ומלווה גם בשיעורים גבוהים של אי–ספיקת כליות לאחר ההשתלה. אצל חולים המטופלים בדיאליזה בשל AKI, השתלה משולבת של כבד וכליה מבטיחה הישרדות גבוהה יותר מאשר השתלת כבד בלבד. לכן, לפי ההמלצות המקובלות, מועמדים להשתלת כבד עם קריאטינין גבוה מ–2 מ"ג לד"ל המטופלים בדיאליזה במשך 8 שבועות ויותר, צריכים לעבור השתלת כבד וכליה משולבת. מועמדים הלוקים Glomerular( פקעיתי סינון קצב עם כרונית כליות באי–ספיקת זקוקים אף הם Filtration Rate - GFR( הנמוך מ–30 מ"ל לדקה, להשתלה משולבת. למועמדים להשתלה שה–GFR שלהם נע בין 30 ל–60 מ"ל לדקה נחוצה הערכה מדוקדקת, הכוללת ביופסיית כליה. הביופסיה מאפשרת אבחנה מדויקת כאשר מתעורר חשד למחלת כליה ראשונית, או כאשר יש אי–ודאות באשר ליכולת השיפור בתפקוד הכליות לאחר השתלת הכבד. ממצאים של Interstitial Fibrosis מעל 30% ו–Glomerular Sclerosis מעל 30% בביופסיה, הם הוריה להשתלה

משולבת.

הוא סיקולר. פרופסור סיכם על הכליה את פרק השפעת הכבד עמד בראש ועדה שגיבשה את ההנחיות הישראליות לטיפול בחולי שחמת הסובלים ממיימת, פריטוניטיס חיידקית ראשונית ותסמונת החברה באתר למצוא ניתן במלואן ההמלצות את הפטורנלית.

הישראלית לחקר הכבד. ידוע כי בקרב חולי אי–ספיקת כליות סופנית ודיאליזה נצפות רמות אם גם יחסית, “נמוכות" )Aminotransferase( אמינוטרנספרזות המטופלים סובלים ממחלות כבד כגון זיהום כרוני בדלקת כבד נגיפית )דלקת כבד נגיפית(. ד"ר לוין–יינה סיכמה את הספרות בנוגע לרמת האמינוטרנספרזות ואנזימי הכבד האחרים בקרב חולי אי–ספיקת כליות סופנית ודיאליזה. נסקרו האפשרויות הפתוגנטיות השונות כגון השפעת רעלן אורמי )Uremic Toxin( וחוסר בוויטמין B6, ובעיקר המטבולית Pyridoxal-5-phosphate, על רמת האמינוטרנספרזות. הפעיל שלו רמות ALT ו–AST נמוכות בקרב חולי אי–ספיקת כליות סופנית ודיאליזה מחייבות הורדה של “ערכי הנורמה" של אנזימים אלה כדי לאפשר להעלות את הרגישות לאבחון מחלות כבד ובעיקר דלקת כבד נגיפית. Gamma- הוצגה גם תצפית מעניינת, שעל פיה עלייה ברמת האנזיםγ-GGT( Glutamyl Transpeptidase( היא סמן חזק ובלתי תלוי לתמותה

כללית וקרדיווסקולארית בקרב חולי דיאליזה.

ממילנו איטליה, Fabrizi את חלקו השני של הכנס פתח פרופסור ממובילי המחקר בתחום אי–ספיקת כליות סופנית ודלקת כבד נגיפית C בהרצאתו הראשונה הציג את הקשר בין זיהום בהפטיטיס .C–ו B ,)Membranoproliferative Glomerulonephritis( למחלת כליה ראשוניתאת שכיחותה, את דרכי אבחונה ואת צורות הטיפול השונות בה. כידוע, Essential Mixed - מחלה זו היא אחד הביטויים של קריאוגלובולינמיהCryoglobulinemia. בהרצאה משלימה סקר פרופסור צוקרמן את C בדלקת כבד נגיפית B הרצף שחל עם הדבקת לימפוציטים מסוג

והתייחס לוויסות הלקוי של מערכת החיסון עם שגשוג של לימפוציטים הופעת תיתכן בהמשך קריאוגלובולינים. שמפרישים ,B מסוג התמרות גנטיות, העלולות, לעתים רחוקות, להוביל להופעת מחלות לימפופרוליפרטיביות. הקריאוגלובולינים שוקעים בצורת מכלולים וחלקיקים אחרים של הנגיף בדופנות חיסוניים עם ה–RNA הנגיפי קליניות בתופעות זו שקיעה מלווה מהחולים חלק אצל דם. כלי נגעים בעור כוללות וסקוליטיס. תופעות אלה רב–מערכתיות של כגון Reynaud syndrome, כיבים קשים, דלקת מפרקים, נאורופתיה פריפרית ועוד. כאמור, הפגיעה הכלייתית מתבטאת במרבית המקרים

.Membranoproliferative Glomerulonephritis–בבהרצאה הוצגו שני הכיוונים העיקריים לטיפול במחלה זו: הראשון .C הוא טיפול במחולל הזיהום - דהיינו ניסיון לסלק את ההפטיטיס Sustained Viral(נSVR - בקרב חולים שהשיגו תגובה נגיפית מושהיתResponse(, נצפתה גם תגובה קלינית של הקריאוגלובולינמיה. עם זאת, לא תמיד נמצא מתאם בין הפוגת המחלה לבין סילוק הנגיף. עד קלה במחלה רק האנטי–נגיפי לטיפול מקום יש כי לזכור יש ,B בינונית. כיוון פעולה שני הוא טיפול בשגשוג הלימפוציטים מסוגותרופת הבחירה היא Retuximab, נוגדן חד–שבטי ללימפוציטים מסוג Monoclonal Anti-CD20 - B. בטיפול ב–Retuximab במשטרים שונים נצפתה תגובה קלינית בשיעור של 50% עד 85% בהתאם לצורות ההתבטאות השונות של הקריאוגלובולינמיה, כולל במקרים של פגיעה נוירולוגית וכלייתית, הנחשבים לעמידים לטיפול. יש לזכור כי הפוגת המחלה יכולה להתרחש חודשים רבים לאחר הטיפול, וכי יש נטייה להישנות המחלה. בשל נטייה לעלייה בעומס הנגיפי של דלקת כבד נגיפית C בקרב חולים המגיבים לטיפול, מומלץ לשלב את מתן ה–

Retuximab בטיפול נגד דלקת כבד נגיפית C עם Peg Interferon ועם ריבוירין. יש להדגיש כי הטיפול ב–Retuximab יעיל במקרים של מחלה בינונית יציבה, ואילו במקרים חמורים יותר כגון מחלה כלייתית דוהרת

יש לנקוט באמצעי טיפול אחרים. ד"ר רומי ממחלקתו של פרופסור סיקולר הציגה פרשת מקרה מאתגרת של חולה דלקת כבד נגיפית C שפיתח תסמונת נפרוטית חדה במהלך הטיפול המקובל למחלתו. מקרה זה מדגים שוב עד כמה

חשוב “לחשוב מחוץ לקופסה" כאשר מטפלים בתרופות. במהלך הכנס נערך עימות בין ד"ר קרוזן, נפרולוגית שמשימתה הייתה להיות פרקליטת הטיפול האנטי–נגיפי בחולי אי–ספיקת כליות סופנית ודיאליזה לבין החתום מטה שהציג עמדה הפוכה. הדיון התבסס KDIGO - Kidney Disease Improving Global–בעיקר על המלצות הOutcome1, וגם על מאמרים מהשנה האחרונה. לצערנו, מסמך זה הוא

C עדיין הבסיס המקיף היחיד להחלטות על טיפול בדלקת כבד נגיפיתבקרב חולי אי–ספיקת כליות סופנית. מסקירתה המקפת של ד"ר קרוזן ניתן היה להתרשם כי אין תמיכה מחקרית מספקת להמלצה גורפת לטפל בכל חולי אי–ספיקת הכליות הסופנית שנדבקו בדלקת כבד נגיפית C, היות שהטיפול כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ואינו משפר את מצב התחלואה ואת שיעור התמותה בקרב חולים אלה. עם זאת, אצל חולים המועמדים להשתלת כליות, ראוי כי ייעשה מאמץ לסילוק

הנגיף, שכן הוכח כי סילוקו משפר את הישרדות החולה והשתל. לעומתה, החתום מטה ייצג עמדה המתנגדת לטיפול בחולים אלה באינטרפרון ובריבוירין. ההשקפה מתבססת על שיעורי התחלואה והתמותה המשמעותיים של חולי אי–ספיקת כליות סופנית ודיאליזה. מרבית מקרי התחלואה והתמותה משניים לסיבוכים קרדיווסקולאריים, ומיעוטם בלבד משניים למחלת כבד מתקדמת. תופעות הלוואי הקשות

)Suppl. 109: S20-S45 Kidney International( 73 ;20081פורסמו ב־

15

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

חודש ספטמבר האחרון התקיים כנס חד–יומי של החברה בוהופכת שהולכת במתכונת כבד למחלות הישראלית כבד למחלות המומחים יוצאים אלה בכנסים קבועה. והגסטרואנטרולוגים מארבע האמות שלהם ויוצרים קשר בלתי אמצעי עם מומחים מתחומים אחרים, המשיקים ולעתים אף חופפים למחלות הכבד ודרכי המרה השונות. כנסים אלה התקבלו עד כה באהדה רבה, שכן נקודות ההשקפה של מומחים מתחומים אחרים מעשירות הן את

מומחי הכבד והן את אלה העוסקים בשטחי הרפואה האחרים.השנה התמקד הכנס בקשר שבין הכבד לכליה, ונדונו בהרחבה שתי נקודות ממשק עיקריות בין המערכות. בחלק הראשון של הכנס עסקו ההרצאות בקשר, המוכר להפטולוגים ולנפרולוגים, בין שחמת הכבד לבין הפרעה בתפקוד הכליה. חלקו השני של הכינוס עסק בגישה לחולי

.C–ו B אי–ספיקת כליות סופנית שנדבקו בדלקת כבד נגיפיתבבתי החולים נתקלים מדי יום בחולי שחמת מתקדמת המפתחים הטיפול ודרכי בכליות להפרעה הסיבה אבחון כליות. אי–ספיקת

השונות הם נושאים לדיון, ולעתים הם מקור לחילוקי משני מומחים בין דעות ו תי הרצאו ם. מי התחו A n g el i ר פרופסו של שהוא איטליה, מפדובה המובילים החוקרים אחד בתחום, יצרו בסיס משותף לשתי החברות המקצועיות בנושאים הבאים: הגדרות ם י ב צ מ ל ת ו מ כ ס ו מהנחת השונים, הקליניים עדכנית להבנה התשתית

של הפתופיזיולוגיה של מחלת הכליות שממנה סובלים חולי שחמת הכבד, ולבסוף הגישות החדשות לטיפול במיימת, בפריטוניטיס חיידקית Spontaneous Bacterial Peritonitisנ)SBP( ובתסמונת ראשונית - ההפטורנלית - Hepatorenal Syndromeנ)HRS(. גישות אלו מבוססות

על הבנה מנגנונית.

מהרצאותיו של Angeli ראוי להזכיר את העניינים הבאים: מומחי כבד )Acute Kidney Injury - AKI( ונפרולוגים מגדירים נזק חריף לכליותבקרב חולי מחלת כבד סופנית באופן שונה. בעיקר נוגע הדבר להגדרת המצב לפי ההפטולוגים. להגדרתם, פגיעה כזו מתבטאת בערך מוחלט של קריאטינין מעל ל–1.5 מ"ג לד"ל. לעומת ההגדרות ההפטולוגיות, שימוש בהגדרות הנפרולוגיות רגיש יותר ומנבא טוב יותר את התמותה

תוך 3 חודשים. לכן, רצוי שהחברה הישראלית לחקר הכבד תאמץ הגדרות אלה.

Bacterial ה– תפקיד להבנת הוקדש מההרצאה נכבד חלק Translocation של חיידקים מחלל המעי לקשריות הלימפה המזנטריות )Mesenteric Lymph Nodes( בהתהוות סיבוכי שחמת הכבד. אחד הסמנים החלופיים לאבחון מעבר של חיידקים בהיעדר SBP, הוא בדיקה לאיתור DNA חיידקי )Bacterial DNA( בסרום או בנוזל המיימת. בקרב נבדקים שאותר אצלם DNA חיידקי נצפו רמות גבוהות משמעותית של אנדוטוקסינים )Endotoxins(, רמות גבוהות יותר בסרום ובנוזל )Proinflammatory Cytokines( המיימת של ציטוקינים מעודדי–דלקת )NO(נNitric Oxide וייצור מוגבר של מרחיבי כלי דם כגון ,TNF-α כגוןעל–ידי תאים מאקרופגים בחלל הצפק, לעומת חולים שאצלם לא אותר DNA חיידקי התאפיינה בהפרעות DNA חיידקי. נוסף לכך, נוכחות המודינמיות חמורות יותר כגון לחץ–דם ממוצע נמוך יותר ותנגודת סיסטמית נמוכה יותר של כלי–הדם. בעבודה מוקדמת יותר, שבה טופלו חולי שחמת ומיימת ללא SBP ב–Norfloxacin, נראתה ירידה משמעותית ברמות האנדוטוקסינים בפלזמה ועלייה מקבילה בתנגודת

כלי הדם לעומת הערכים הבסיסיים.בהרצאותיו הדגיש פרופסור Angeli את משמעות הירידה בתפוקת הלב בפתוגנזה של התסמונת ההפטורנלית, בעיקר אם זו נגרמת כתוצאה מפריטוניטיס חיידקית ראשונית או מזיהום אחר. הירידה בתפוקת הלב היא תוצאה של שילוב בין ירידה בהחזר הוורידי אל הלב .)MyocardialContractility( לירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלבבמודלים במעבדה הודגמה ירידה בהתכווצות שריר הלב בתיווך של ו–Inducible NOנ)iNOS(. מעניין שמתן אלבומין, שהוא חלק TNF-αמהטיפול המקובל ב–HRS, שיפר את התכווצות שריר הלב במודלים תסמונת של במקרים נצפו הלב בתפוקת דומים שינויים אלה. הפטורנלית גם ללא עדות לזיהום גלוי. כלומר, ייתכן שלטרנסלוקציה

של חיידקים יש השלכות על הפתוגנזה של ההפרעה הלבבית. Terlipressin ב–HRS כולל מתן תוך–ורידי של הטיפול המקובל במנות חוזרות בשילוב עם תמיסת אלבומין תוך–ורידית. משטר טיפול זה מוביל לשיפור בתפקוד הכליות אצל פחות ממחצית המטופלים בלבד. לאור התגובה התת–מיטבית לטיפול בתסמונת ההפטורנלית, הודגש הצורך במציאת גורמים המנבאים תגובה לטיפול. במחקרים שונים נמצאה התאמה בין רמת הבילירובין, שיעור עליית ה–MAP תוך כדי טיפול ורמת הקריאטינין הבסיסית לבין התגובה לטיפול המקובל. HRS–בהסתמך על נתונים אלה הודגש הצורך בהתחלת הטיפול במוקדם ככל הניתן. למרות ההתקדמות שנעשתה עד כה, יש צורך למצוא מדדים נוספים לניבוי התגובה, וכמובן שנדרשים טיפולים נוספים כגון שימוש בתכשירים אינוטרופיים לשיפור התגובה בקבוצת חולים

עדכונים במחלות כבד רשמים מהכנס החד־יומי של החברה הישראלית לחקר הכבד בשיתוף עם

האיגוד הישראלי לנפרולוגיה - “הכבד פוגש את הכליה" - 6 בספטמבר 2011יעקב מאור

רופא בכיר במכון למחלות דרכי העיכול והכבד, שיבא, תל השומר

הירידה בתפוקת הלב היא תוצאה של שילוב בין ירידה בהחזר הוורידי אל הלב לירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלב .)MyocardialContractility(במודלים במעבדה הודגמה ירידה בהתכווצות שריר הלב TNF-α בתיווך של )iNOS(נInducible NOו־

בקרב הזהאפשר לנצח!

העתיד בטיפול ב- HCV כבר כאןוכלול בסל הבריאות

Copyrights © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd. 2012 All rights reserved

BCP-

12-IL

-11-

JA

13

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

ההמלצה המקובלת היום ]NEJM[ היא שיש לערוך סריקה לאיתור סרטן הכבד בעזרת סונר בטן ורמת AFP פעם ב־6 עד 12 חודשים לכל חולי שחמת כבד או פיברוזיס מתקדם, ללא קשר למחלת רקע.

בסרטן הכבד. מודל BCLC הוא כלי חשוב המשלב התייחסות למדדי וגודלן, לתסמיני סרטן מצב/ביצוע של החולה, למספר הקשריות ולתפקוד הכבד, והחלוקה נקבעת בשיטת ניקוד Child-Pugh. קשה לאבחן ס"כ בשלבים מוקדמים מאוד כי נדרש צירוף של נגע יחיד, אל–תסמיני, שקוטרו קטן מ–2 ס"מ, בלי גרורות. נגעים קטנים מסוג זה אפשר לכרות בהליך כירורגי, ושיעור ההישרדות הכללי במקרים אלו עמד על 90%. הקריטריונים של מילאן מאפשרים לתכנן את צורת הטיפול ולבחור את החולים המתאימים להליך כירורגי או להשתלה, בהתאם למספר הנגעים ולגודלם. עבור חולי ס"כ בשלב מוקדם ותפקוד כבדי שמור )Child-Pugh של A או B( שיש להם נגע אחד בקוטר של עד 5 ס"מ או עד שלושה נגעים שהקוטר המרבי שלהם 3 ס"מ, טיפול הבחירה נקבע על פי תפקוד הכבד, מידת יתר לחץ פורטלי ומצבו הכללי של החולה )לרבות בחינת קיומן של מחלות גופניות אחרות(. כריתה כירורגית מוצעת לחולים ללא יתר לחץ פורטלי שנמצא אצלם נגע אחד. לחילופין, הטיפול המועדף במקרים אלו הוא השתלת כבד. שיעור ההישרדות עד 5 שנים בהליך זה עומד על 75%. אם השתלה אינה זמינה, אבלציה מקומית נחשבת לטיפול הבחירה. חולי שחמת מפוצה, ללא תסמיני ס"כ וללא פלישה לכלי דם, אך עם ס"כ גדול או רב מוקדי, נחשבים לחולים בשלב בינוני. עבור חולים אלו, כמואמבולזציה בגישה עורקית )TACE( משפרת את שיעור ההישרדות למשך שנתיים ב–25% בהשוואה לטיפול שמרני. ס"כ המלווה בתסמינים קלים ופלישה לכלי דם או התפשטות חוץ כבדית מוגדר כמחלה בשלב מתקדם וטיפול רדיקלי אינו מתאים במקרים אלו. ה–TACE הובילה לשיפור בהישרדות TACE–במקרים נבחרים, וטיפול הבחירה בחולים שאינם מתאימים להוא סורפאניב. אצל חולים במחלה סופנית נראים בד"כ תסמיני ס"כ עד אי–ספיקת כבד, מעורבות כלי דם או התפשטות חוץ כבדית. שיעור ההישרדות לשנה בקרב חולים סופניים אלו נמוך מ–10%, והם לא נהנים

ממגוון הטיפולים הנ"ל.השתלת כבד מתורם מת היא טיפול בחירה לחולי ס"כ ושחמת נבחרים, וכרוכה בסיכון נמוך להישנות הגידול. לחולי ס"כ העונים על הקריטריונים של מילאן להשתלה, צפוי שיעור הישרדות של 85% לארבע שנים אחרי השתלה וסיכוי של 92% לשרוד בלי חזרת הגידול. הגישה לפי הקריטריונים של מילאן אומתה בארצות הברית, ואומצה על ידי ה–United Network for Organ Sharingנ)UNOS(. מדדי ההעדפה Model for End- להשתלה בארצות הברית מתבססים על שיטתStage Liver Diseaseנ)MELD(, ולפיה יש לחשב את הרמות בסרום של בילירובין, של קריאטינין ושל INR לשם חיזוי חומרת מחלת הכבד. ברם, שיטה זו אינה יעילה אצל חולים הסובלים גם מס"כ. על כן חולי MELD בשנת ס"כ מקבלים תוספות ניקוד. מאז אימוץ שיטת ניקוד 2001, מספרם של חולי ס"כ שעוברים השתלת כבד הולך ועולה. במקביל, פותחו באוניברסיטת סן־פרנסיסקו )UCSF( מדדים להרחבת מאגר המועמדים חולי ס"כ להשתלה מעבר לקריטריונים של מילאן. אם החולה אינו מתאים לשתי השיטות )MILAN וגם UCSF(, הוא עובר radio או אבלציה על–ידי TACE בחלק מהמרכזים בארצות הברית טיפולי)Down staging( כדי לצמצם את נפח המחלה frequency ablation זו משתנה ולאפשר לו להתאים לקריטריונים הנ"ל. הצלחת גישה

במרכזים שונים. )RF( radio frequency ablation השימוש בטיפולי אבלציה מקומייםהתגבר עם הזמן והם הפכו לשכיחים. זו השיטה המועדפת לטיפול בסרטן כבד בשלב מוקדם, כאשר השתלה או כריתה אינם זמינים. מחקרים שעשו רנדומיזציה באיכות טובה, הראו שטיפול RF יעיל יותר מהשיטה הישנה של הזרקת אתנול בגושים שקוטרם 3-2 ס"מ, ומוביל

לשיעור נמוך יותר של חזרה מקומית ולעלייה בשיעור ההישרדות ללא גידול ]2[. תוצאות קצרות טווח בטיפול זה הראו שיעורי הישרדות של 100% ו–98% במעקב של שנה ושנתיים, בהתאמה. מעקב ארוך טווח הראה הישרדות בשיעור של 70% במעקב עד 5 שנים. תוצאות שני מחקרים שהשוו בצורה אקראית בין RF לבין כריתה כירורגית הראו תוצאות דומות מבחינת הישרדות ללא גידול, אך כצפוי RF היה כרוך

בשיעור מופחת של סיבוכים ושל אשפוזים.כמואמבולזציה תוך עורקית ורדיואמבוליזציה )TACE( הובילו לשיפור בהישרדות בקרב חולים שתפקוד זה כבד אצלם שמור, בפרט חולי גרורות חוץ כבדיות, פלישה לכלי דם Child-A שאין להם שחמת או תסמין ס"כ בולט. במטה–אנליזה של סדרות מבוקרות אקראיות שהעריכו את השימוש באמבוליזציה עורקית, בכמואמבולזציה, או בשתי השיטות כטיפול פליאטיבי לחולי ס"כ, נראה שיפור בשיעורי הישרדות של שנתיים בהשוואה לטיפול שמרני. לא ברורה תרומת TACE להקטנת נפח הגידול לפני השתלה. תסמונת איסכמיה כבדית לאחר TACE נראתה אצל מחצית מהמטופלים. במחקר עדכני מבוקר נמצא כי השימוש בחלקיקים המשחררים תרופה בצורה מבוקרת במהלך TACE היה כרוך בירידה בתופעות הלוואי בכבד ובתופעות הלוואי המערכתיות, ובעלייה בתגובה המקומית של הגידול. רדיואמבוליזציה עם מיקרוספרות של yttrium-90 לטיפול בחולי שחמת Child-A נמצאת

עדיין בבדיקה. עד כה אין טיפול כימותרפי סיסטמי שהוכח כיעיל. סוראפניב הוא מולקולה קטנה, מעכב רב קינזות, שניתן פומית להורדת חלוקת האחרונה, בתקופה שנערכו אקראית מבוקרים מחקרים תאים. הצביעו על עלייה של עד 37% בהישרדות הכללית בהשוואה לפלצבו בקרב חולי ס"כ ושחמת מפוצה ]2[. פריחה בידיים ובכפות הרגליים, שלשול וחולשה הם תופעות הלוואי השכיחות. כמה עבודות העריכו את היעילות של סוראפניב בשילוב עם TACE. ישנן גם תרופות חדישות bevacizumab ונוגדנים מונוקלונאליים כגון erlotinib–ו brivanib כמו

ו–cetuximab אך עדיין ללא תוצאות מקדימות.

לסיכום: רק 29% מחולי ס"כ מאובחנים זכו לבדיקות סריקה בשלוש השנים שלפני אבחון המחלה. רק 13% מחולי דלקת כבד נגיפית מסוג C ושחמת עוברים בדיקות סריקה. לפיכך הניצול של השתלות כבד, של כריתה כירורגית ושל TACE הוא נמוך. יש לנקוט צעדים נוספים לשיפור תוצאות המחלה, כולל העלאת מספר החולים המאובחנים בשלבים מוקדמים. אפשר לעשות זאת על–ידי הטמעת בדיקות סריקה, טיפול מותאם למחלה בסיסית, שימוש במערכות להערכת שלב המחלה

וגישה של המטופל לצוות מטפל רב–תחומי.

ביבליוגרפיה1. World Health Organization, International Agency for Research on

Cancer. GLOBOCAN 2008. (http://globocan.iarc.fr).

2. El-Serag HB. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2011; 365:1118-1127

Rafassal-dfns Ad 210x270 IV2012 press.pdf 23/2/12 11:05:29

11

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

לעלות עד פי 70. תגובה בין–תרופתית עלולה להיווצר גם בנטילת בהיפרליפידמיה ,)efavirenz( HIV–ב לטיפול תרופות המשמשות )atorvastatin( או ביתר לחץ דם )amlodipine(. בשלב זה חסר מידע ממידע אולם תכוף, יומי בשימוש הנמצאות רבות תרופות לגבי שהצטבר עד כה ברור שיש לנקוט משנה זהירות ולהתחשב בתגובות אלה ואחרות בטיפול ב–DAAs במיוחד בעת טיפול בחולים מושתלי כבד

וחולי HIV, שהטיפול ב–DAAs יעלה אצלם על הפרק בעתיד הקרוב.

מה צפוי בעתיד? מהחולים בחלק לטפל מקום בהחלט יש זה שבשלב לציין ראוי טבלה לכן. קודם שהוזכר כפי ,DA As ה– שילוב ללא SOC ב– DA As–ה של השונות הקבוצות בין השוני את מראה 2 מספר וליעילות העמידות לפרופיל האנטי–ויראלית, ליעילות בהתייחס הטיפול הקרובות בשנים הנראה, ככל שונים. גנוטיפים נגד ב–pegIFNα ובריבוירין יהיה הבסיס לטיפול בשילוב עם DAAs, וזאת כדי למנוע עמידות והישנות של הזיהום הנגיפי. ב"גל" הבא של התרופות, בכלל זה ה"דור השני" של ה–DAAs, התרופות תהיינה נוחות יותר לשימוש )טבליה אחת או שתיים ביום(, סבילות יותר מבחינת תופעות הלוואי, הסיכוי להתפתחות זנים עמידים יהיה נמוך יותר וטווח הפעולה pegIFN נגד גנוטיפים ויראליים שונים יהיה רחב יותר. השילוב של nucleoside–( עם מעכבי פרוטיאזה, מעכבי פולימראז )בעיקר הRBV±(inhibitors( או מעכבי NS5A נראה מבטיח בחלק מהמחקרים שבוצעו עד כה. שילובים של pegIFN עם כמה תרופות מקבוצות שונות ללא NS5A עמידות צולבת )מעכבי פרוטיאזה + מעכבי פולימראזה או מעכבי )±RBV(( נמצאים כעת בשלב של בדיקה, ותוצאות הביניים בהחלט

מעודדות. כמה מחקרים בודקים את האפשרות של שילובים שונים אינטרפרון" “נטול בטיפול שונות פומיות מקבוצות בין תרופות המבטיח סבילות טובה יותר. טיפולים נטולי אינטרפרון וריבוירין יועילו ,SOC–שאינם רגישים כלל ל ,null responders בעיקר לחולים שהם ,SOC–שהסבילות שלהם לטיפול נמוכה או שיש אצלם התוויות נגד לולחולי שחמת לא מאוזנת )decompensated cirrhosis(. יש לזכור שעדיין אין מידע מספק על השימוש בתרופות אלו באוכלוסיות שונות HIV-coinfection. עד כה הושגו של חולים כמו מושתלי כבד וחולי תוצאות ביניים מרשימות בחלק מהשילובים, אולם נצטרך להמתין עוד כ–5 שנים עד לקביעת “שילובים מנצחים". יחד עם זאת האופק

הטיפולי נראה ורוד.

ביבליוגרפיה1. McHutchinson JG, Manns MP, Muir AJ, et al. Telaprevir for

previously treated chronic HCV infection. PROVE 3 Study Team. N Engl J Med 2010, 362:1292-303.

2. Jacobson I, McHutchinson JG, Dusheiko G, et al. ADVANCE Study Team. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2011, 364(25):2405-16.

3. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. REALIZE Study Team. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011, 364(25):2417-28.

4. Bacon B, Gordon S, Lawitz E, et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection (RESPOND-2). N Engl J Med 2011, 364:1207-17.

מרץ 2012

10

חקר הכבד | updateהרפואה

התמודדות עם התפתחות עמידות למעכבי פרוטיאזה מסתבר שאפשר לגלות זנים עמידים למעכבי פרוטיאזה בשיעור נמוך )<1%( אצל חולים “נאיביים" עוד לפני התחלת הטיפול ואצל 0.3%-1.8% מהחולים המנוסים לפני טיפול. בקרב חולים המגיבים לאינטרפרון, שיעור העמידות ל–DAAs קטן באופן משמעותי, כפי שנצפה במחקר שהגיבו מהחולים 4% אצל נצפתה BOC–ל עמידות :SPRINT-2לאינטרפרון )ירידה של ≤ 1log10 תוך כדי שלב ה–lead-in( בעוד שיעור העמידות עלה ל–47% בקרב חולים שלא הגיבו. יחד עם זאת, הזנים

העמידים אינם ניתנים לגילוי לאחר תקופת מעקב של כשנתיים )ואף פחות( מהפסקת הטיפול ב–DAAs אצל 88%-100% מהחולים, כפי שהודגם במחקר ה–EXTEND. לפיכך החשש מהופעת זנים עמידים לא צריך להיות כה גדול ו"משתק". הפסקת הטיפול ב–DAAs בשל בעיית עמידות אינה פוגמת באופן משמעותי ביכולת להגיב לטיפול חוזר בעתיד במעכבי פרוטיאזה אחרים )אפילו עם עמידות צולבת( ובוודאי שאינה פוגעת בטיפול בתרופות מקבוצות אחרות ללא עמידות צולבת. למרות זאת, על מנת למנוע הופעת זנים עמידים לתרופות רבות ועל מנת למזער את בעיית העמידות, יש להיצמד בקפדנות רבה לנקודות הזמן

להפסקה מוקדמת של הטיפול, שזוהי מטרתה.

מורכבות הטיפול חדשות זמן נקודות נוספו הפרוטיאזה במעכבי המשולב בטיפול להערכה, הן כאלה הקשורות ל–"stopping rules" והן כאלה הקשורות lead-in–נוסף לאלה, שלב ה .)RGT( לקביעת טיפול–מונחה תגובהבטיפול ב–BOC מוסיף למורכבות של הטיפול. ההיגיון בקיום שלב lead-in הוא שירידת העומס הנגיפי לפני השימוש ב–DAAs מסייעת ותגובה ובזיהוי רגישות זנים עמידים בהורדת שיעור הופעתם של לאינטרפרון, ועוזרת בקבלת החלטה מתאימה לטיפול על פי התגובה SVR לאחר 4 שבועות. אך לא כך פני הדברים: אמנם שיעור השגתבקרב חולים שהגיבו ל–lead-in )ירידת HCV RNA ב–1log10 או יותר( היה כ–80% לעומת כ–30% בקרב חולים שלא הגיבו, אך התוצאה לא מובילה להחלטה טיפולית. היעילות בהורדת שיעור הופעתה של עמידות או בהשגת SVR אינה ברורה ולא הוכחה. יתרון השימוש ב–

,RVR קשור לאפשרות של קיצור הטיפול עבור חולים שהשיגו lead-inזיהוי חולים שאינם זקוקים לטיפול ב–DAAs וזיהוי חולים שההיענות שלהם לטיפול בכלל ירודה, כך שהוא יופסק כבר במהלך 4 השבועות הראשונים )<5%(. בשל מורכבות הטיפול, לא יוכל כל רופא מן השורה לקחת על עצמו את ניהול הטיפול ללא הכשרה מוקדמת וללא מערכת תמיכה וידע נרחב בכל הנושאים הכרוכים בניטור ובטיפול בתופעות

הלוואי.

טיפול בתופעות הלוואימשמעותיות לוואי בתופעות כרוך BOC וב– TPV ב– הטיפול הלוואי תופעות נוסף. וטיפול תכוף ניטור ערנות, המחייבות אצל גרד הן TP V ב– בטיפול ביותר והשכיחות הבולטות

45%-50% מהמטופלים, תפרחת בעור אצל 35%-37%, בחילה אצל 40%-43% ואנמיה אצל 37%-39% מהמטופלים. תופעות הלוואי השכיחות ביותר בטיפול ב–BOC הן אנמיה אצל 49% מהמטופלים הכול בסך .)dysgeusia( 43%-37% אצל בחוש הטעם והפרעות הפסקת טיפול בגלל תופעות לוואי בטיפול ב–TPV הייתה בשיעור של 13%-20% ובטיפול ב–BOC בשיעור של 9%-19%. יחד עם זאת, שיעור הפסקת TPV בשל תפרחת היה כ–5%-7% ורק אצל 1.5% היה צורך בהפסקת כל הטיפול, ואילו בטיפול ב–BOC אצל 12%-16% מכלל

החולים היה צורך להפסיק הטיפול, אולם רק אצל 2% בשל אנמיה.

תגובה בין־תרופתית .CYP3A4 שתי התרופות עוברות מטבוליזם במערכת הציטוכרומיםנוסף לכך, נמצא שהתרופות עלולות לעכב תרופות המתפרקות במערכת זו או שתרופות המשפיעות על מערכת ה–CYP3A4 עלולות להשפיע על רמת ה–DDAs. כך למשל נמצא ששימוש ב–TPV עלול tacrolimus–בדם לעלות פי 4.6 ולרמת ה cyclosporine–לגרום לרמת ה

תפי

גי נ

בד כ

תק

דל ב

וליפ

ט

ˆ חולים נאיביים ללא שחמת הכבד eRVR שהשיגו

ˆ Null responders )בטיפול קודם(ˆ חולים עם שחמת הכבד

ˆ חולים נאיביים ללא שחמת הכבד שלא השיגו eRVR: מדיד בשבוע 8 אך בלתי

מדיד בשבוע IU/ml <( 12ו15-10( relapsers חולים ללא שחמת הכבד שהם ˆ

או Partial responders )טיפול קודם(

100 IU/mL < HCV RNA :)extended rapid virological response( eRVR .pegylated interferon-αו־ ribavirin:PR לטיפול. ו־24 8 בשבוע

boceprevir:BOC

עצור טיפול

PRBOC+PR

BOC+PR

תרשים מספר 1: אופן השימוש ב־telaprevir בקרב חולי זיהום כרוני בדלקת כבד נגיפית גנוטיפ 1

ˆ חולים ללא שחמת הכבד, נאיביים או עם הישנות זיהום ב־HCV לאחר )eRVR( שהשיגו תגובה וירולוגית מוקדמת )relapsers( טיפול קודם

eRVR שלא השיגו relapsers חולים ללא שחמת הכבד, נאיביים או ˆ Partial and null responders ˆ

ˆ חולים עם שחמת הכבד

*eRVR HCV RNA :extended rapid virological response בלתי מדיד pegylatedו־ PR ribavirin: ו־12 לטיפול. 4 IU/mlנ10-15 בשבוע >

interferon-α

עצור טיפול

PR

PRTelaprevir +PR

אם < IU/mLו1000 בשבוע 4 או 12:

הפסקת כל התרופות

שבועות4 12 24 36 480

HCV RNA אם ניתן למדידה

PR בשבוע 24: הפסקת

IU/mL 100 > אם הפסק כל התרופות

אם מדיד IU/mL 15-10 >

הפסק כל התרופות

שבועות4 48 12 24 28 28 360

HCV RNA

PR lead

inBOC+PR

9

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

44-24( משתנים לזמנים )BOC/pegIFNα/RBV( משולש טיפול המחלה חומרת המוקדמת, הווירולוגית התגובה פי על שבועות lead-in, הטיפול המשולש אין שלב TLV–ב קודם(. טיפולי וניסיון נמשך 12 שבועות ואחריו ניתן טיפול SOC במשך פרק זמן משתנה eRVR 36-12 שבועות נוספים(. בקרב חולים ללא שחמת שהושג אצלם( )extended RVR( אפשר לקצר את משך הטיפול בשתי התרופות. HCV RNA :מוגדר בנקודות זמן שונות לגבי כל אחת מהתרופות eRVR(בלתי מדיד בשבוע 24-8 בעת טיפול ב–BOC ובשבוע 4 ו–12 בטיפול

.)TPV–ב

חולים “נאיביים" לטיפול לאחרונה פורסמו שתוצאותיהם הגדולים phase III במחקרי ,)ILLUMINATE–וה חולים, 1,095 סה"כ ,ADVANCE–ה )מחקרי חולים בקרב משמעותית גבוה היה SVR השגת ששיעור נמצא SOC שקיבלו חולים לעומת TPV שכלל משולש טיפול שקיבלו שקיצור נמצא עוד בהתאמה. ,44% לעומת 75%-69% בלבד: משך הטיפול הכולל מ–48 שבועות ל–24 שבועות לא פגם בהשגת SVR: 92% לעומת 88%. במחקר ה–SPRINT-2 )סה"כ 1,097 חולים( היה BOC–ב משולש טיפול שקיבלו חולים בקרב SVR–ה שיעור

.SOC 63%-66% לעומת 37% בקבוצת הביקורת שקיבלה

חולים “מנוסים" שנכשלו בהשגת SVR בטיפול קודם relapsers, partial( "שכלל 662 חולים “מנוסים REALIZE–במחקר הresponders, null responders(, כל החולים קיבלו טיפול במשך 48 שבועות. אצל כל החולים שקיבלו TPV שיעור ה–SVR היה 64%-66% 88%-83% relapsers–לעומת 17% בקבוצת הביקורת )בקבוצת ה partial responders–ה בקבוצת הביקורת, בקבוצת 24% לעומת 33%-29% null responders–54%-59% לעומת 15% ובקבוצת הלעומת 5%(. ממחקר זה אפשר ללמוד כי טיפול חוזר ב–TPV בקבוצת חולים זו שיפר את שיעור השגת ה–SVR באופן ניכר )ב–24%-64%( וכי

שימוש ב–lead-in phase - בטיפול ב–TPV אינו מוסיף דבר. במחקר ה–RESPOND-2 )403 חולים עם גנוטיפ 1( השילוב של BOC בטיפול הוביל לשיפור ניכר בהשגת SVR: 69%-75% בקבוצת ה–relapsers ו–40%-52% בקבוצת ה–partial responders לעומת 29%

ו–7% בקבוצות הביקורת, בהתאמה.

אופן השימוש בתרופות האנטי־ויראליות הישירות

EMAוב־ FDAעל פי רישומן ב־זמן להפסקה ו–BOC, כולל נקודות TPV הטיפול בשתי התרופות, מוקדמת של הטיפול )stopping rules( ולהחלטות לגבי טיפול מונחה תגובה )RGT(. נקודות הזמן לכל אחת מהתרופות הן שונות. מטרתה של הפסקת טיפול מוקדמת היא למנוע התפתחות זנים עמידים של וכן למנוע חשיפה מיותרת לתופעות לוואי הנגיף תוך כדי טיפול, כאשר הסיכוי להשיג SVR הוא זניח. אופן השימוש בשתי התרופות מוצג בתרשים מספר 1, ומפאת קוצר היריעה לא אפרט מעבר לכך במסגרת עדכון זה. ראוי לציין שלגבי BOC ההנחיות לטיפול בחולים EMA–וה FDA–שונות ברישום ה eRVR מנוסים" ללא שחמת שהשיגו“)ברישום ב–FDA הטיפול המשולש יימשך 32 שבועות ויופסק לאחר 36 שבועות של טיפול כולל, את הנחיות ה–EMA לטיפול אפשר לראות

בתרשים מספר 1(.

הערות והארות: אילו חולים “ייהנו" מטיפול?

אין ספק שאנו עומדים בפתחה של תקופה חדשה, ובה רוב חולי דלקת כבד נגיפית המתאימים לטיפול יוכלו ליהנות מטיפול יעיל יותר משמעותית מהטיפול כיום. לגבי חלק מהחולים הטיפול יהיה אף קצר יוצר בעיות חדשות הקשורות יותר. אולם שילוב ה–DAAs בטיפול לתופעות לוואי נוספות, למורכבות הפרוטוקולים הטיפוליים, לניטור מסובך יותר של הטיפול, לתגובות בין–תרופתיות, להתמודדות עם בעיית ההיענות לטיפול המורכב, להופעת עמידות לתרופות החדשות הגבוה המחיר בשל הבריאות מערכת על כלכלי לעומס וכמובן הכרוך בשימוש בתרופות אלו. יש לזכור שיהיו חולים שלא יזדקקו לטיפול המשולב ויוכלו להשיג SVR בשיעור גבוה מאוד )כ–85%-90%( באמצעות טיפול ב–SOC בלבד. אלה אותם חולים שהשיגו תגובה וירולוגית מהירה )RVR( לאחר 4 שבועות טיפול ב–SOC, ובמיוחד אלה

.C/C גנוטיפ IL28B עםלרוע המזל, רק 10%-15% מהחולים עונים לקריטריונים אלה. כמו כן, אין צורך לטפל באופן מיידי בטיפול המשולב בחולים צעירים ללא מחלות רקע משמעותיות וללא פיברוזיס משמעותי ואפשר לנסות לטפל בחולים אלו ב–SOC. אפשרות סבירה נוספת עבור חולים אלה, שלא צפויה החמרה מהירה במחלתם, היא המתנה של 3-2 שנים עד להופעת טיפול סביל יותר, שפרופיל העמידות שלו יהיה טוב יותר ושתופעות הלוואי ממנו יהיו מועטות, ואולי הוא אף יכלול שילוב של

כמה תרופות. אין ספק שחולים הזקוקים לטיפול ב–DAAs כעת הם אלה הסובלים מפיברוזיס מתקדם )F3/F4(, ובפרט חולים שנראים אצלם גורמים SOC–הקשורים לתגובה וירולוגית נמוכה, מאחר שסיכוייהם להגיב לנמוכים ומחלתם עלולה להתקדם ולהסתבך תוך שנים ספורות. בין אלה נכללים גם חולים שהוגדרו null responders. לחולים אלו סיכוי נמוך להשיג SVR )30% בלבד על פי מחקר ה–REALIZE(, אולם כעת אין אפשרות טובה מזו עבורם. נוסף לכך, ראוי להזכיר כי מאחר שבשלב זה יעילות מעכבי הפרוטיאזה הנוכחיים מוגבלת או חסרה לגבי גנוטיפים שונים מגנוטיפ 1, הרי שכל החולים עם גנוטיפ 2 ו–3 מועמדים לטיפול ב–SOC. יחד עם זאת, בעתיד הקרוב חלק מה–DAAs יפעלו נגד

כל הגנוטיפים ואפשרויות הטיפול תשתנינה.

טבלה מספר 2: הקבוצות השונות של התרופות )DAAs( האנטי־ויראליות הישירות

*השוואה איכותית בין קבוצות התרופות השונות: +חלש, ++בינוני, +++חזק

יעילות אנטי ויראלית

טווח יעילות בגנוטיפים

ויראליים שונים

מחסום בפני התפתחות

זנים עמידים

NS3/4Aprotease inhibitors +++ + ++/+

NS5A inhibitors +++ ++/+ ++/+

NS5B (nucleosides) ++/+ +++ +++

NS5B (non-nucleosides) ++/+ + +

מרץ 2012

8

חקר הכבד | updateהרפואה

בטיפול ב משמעותי שינוי חל לא האחרון העשור מהלך בשיעורי או נגיפית כבד בדלקת הכרוני הנגיפי בזיהום 1 בגנוטיפ מדובר כאשר ובמיוחד ממנו, ההחלמה ]4-1[. בשנים האחרונות הושקע מאמץ רב בפיתוח תרופות אנטי–

ויראליות הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של דלקת כבד נגיפית )direct acting antiviral agents - DAAs(, מה שהוביל לפריצת הדרך הממשית הגדולה ביותר מאז זוהה הנגיף לראשונה ב–1989 ולמהפכה אמתית בטיפול בזיהום הכרוני ודלקת כבד נגיפית מסוג הפיטיטיס C. שתי התרופות הראשונות מסוג זה הן מקבוצת NS3 - serine protease inhibitors( NS3/4A או מעכבי הפרוטיאזה incivo®( telaprevir :)PI( ו–boceprevir )®victrelis(. ה–FDA האמריקאי וה–EMAנ)European Medicines Agency( אישרו את השימוש בשתי

והן נכללות בטיפול וביוני 2011, בהתאמה, התרופות הללו במאי קו ראשון לזיהום כרוני בדלקת כבד נגיפית מסוג הפטיטיס C גנוטיפ 1 בארה"ב ובחלק מארצות אירופה. החל מ–2012 נכללות תרופות אלה ב"סל התרופות" בישראל לגנוטיפ 1 בהתוויות מסוימות )דרגת )treatment-naive( "הן עבור חולים “נאיביים )2 פיברוזיס כבדית ≤ והן עבור חולים “מנוסים" )treatment-experienced( שלא הצליחו בטיפול )sustained virological response(נSVR אצלם להשיג העובדה עצם קודם. אנטי–ויראלי NS5B–ול NS3-serine protease–של RNA-dependent RNA polymeraseבתהליך חיוני תפקיד יש )RdRp(של החיים ובמעגל הרפליקציה למוקד אותם הפכה ,]4[ הנגיף המאמץ עיקר מרוכז היה שבו הראשוני. בשלבי מחקר מוקדמים המכוונות תרופות נמצאו יותר למרכיבי נגיף אחרים או למטרות ואשר המאכסן בתא הקשורות לבין בינו לאינטראקציה חשובות כ–50 תרופות שונות כיום הנגיף. שונים מחקר בשלבי נמצאות כוללות ואלו )1 מספר )טבלה מעכבים אנטי–ויראליים ישירים כמו ,NS3/4A-protease inhibitors–ה non-nucleoside–ו nucleoside( NS5B-polymerase inhibitors–הinhibitors( וה–NS5A-inhibitors. הקבוצות השונות נבדלות ביעילות ובטווח זנים עמידים הפעילות האנטי–ויראלית, ברגישות להופעת הפעילות נגד גנוטיפים שונים של דלקת כבד נגיפית )טבלה מספר 2(.

הטיפול בתרופות האנטי־ויראליות )DAAs( הישירות

בתרופות מונו–תראפי טיפול כי הסתבר במחקר מוקדם בשלב אחדים, טיפול ימי לאחר כבר עמידים זנים להופעת מוביל אלה ההישנות שיעור את הטיפול מעלה ריבוירין מפרוטוקול והורדת של המחלה, ולכן שלד הטיפול נשאר ה–SOCנ)pegIFNα/RBV( ל–48 בעיקר יעילות התרופות 2 לכך, נוסף כולל. טיפול של שבועות בגנוטיפ לטיפול יעילות לא כלל ואף ופחות 1 בגנוטיפ לטיפול יש שלב BOC–ב בטיפול התרופות: 2 בין שוני יש .3 ובגנוטיפ 2lead-in של 4 שבועות שבהם ניתן טיפול ב–SOC, ולאחר מכן ניתן

הטיפול בדלקת כבד נגיפית 2012: פריצת דרך

אלי צוקרמןהיחידה למחלות כבד, מחוז חיפה וגליל מערבי ומרכז רפואי כרמל, שירותי בריאות כללית

מעכבי הפרוטיאזות מהדור הראשון

הביאו למהפיכה בטיפול בהפטיטיס C גנוטיפ 1 לעומת

הטיפול המקובל עד כה: שיפור בשיעור

30% בהשגת החלמה מהזיהום

הנגיפי בחולים “נאיבים“ לטיפול

קודם ובשיעור 24%-64% בחולים

שנכשלו להגיב לטיפול קודם

תפי

גי נ

בד כ

תק

דל ב

וליפ

ט

טבלה מספר 1: תרופות אנטי־ויראליות ישירות )Direct Acting Antiviral Agents(

בשלבים שונים של מחקר ופיתוח

Select DAAs in Clinical Development

Phase I Phase II Phase III

Protease Inhibitor

ACH- 1625GS 9451MK-5712VX-985PHX1766

BMS-650032 (asunaprevir)CTS-1027RG7227 (Danoprevir)GS9256IDX320MK7009 (Vaniprevir)ABT-450

BI201335TMC435BoceprevirTelaprevir

Non-nucleoside polymerase inhibitors

BI 207127IDX375VX759GS9190

ABT-333ABT-072ANA598BMS-791325PF00868554 (Filibuvir)TegobuvirVCH-759VCH-222MK3281

NucleosidePolymerase inhibitors

RG7348MK0608

IDX184PSI-7977RG 7128 (mericitabine)

NS5A inhibitors

A-831PPI-461GS2336805

BMS-790052BMS-824393CF102AZD7297

7

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

אשכנזי )M645R ,E1064A ו–H1069Q( מובילה לזיהוי של 87% מהמקרים. 4 המוטציות הנותרות )M885I ,H1207R ,G1281D ואחת שלא זוהתה( נמצאו כל אחת אצל חולה יחיד, והמוטציות השכיחות באוכלוסייה זו

משמשות כגלאי המעלה על פני השטח את המוטציות הנדירות. בסקר של בונה–תמיר משנת 1990 רק משפחה אחת מתוך 21 )4.8%( הייתה ממוצא אשכנזי, ובעבודתו של קלינסקי משנת 1998 רק

3 נבדקים היו ממוצא אשכנזי. לעומת זאת, בעבודה של פזוול ועמיתיו משנת 1977, 9 מתוך 29 משפחות )31%( היו ממוצא

אשכנזי. פזוול של לעבודות בניגוד ועמיתיו ושל בונה–תמיר ועמיתיה מכוון נעשה מאמץ ]3[, שבהן לאתר חולים במחלה על–ידי פנייה יזומה ליחידות הכבד ולמחלקות בארץ, השונות הנוירולוגיות משקפים זו בעבודה הנתונים מומחים של יזומות הפניות שונים, ופניות עצמיות של חולים, ובאה לידי ביטוי גם יכולתם של

נבדקים שלא זכו למימון הקופות לשלם מכיסם עבור הבדיקה. 17 מתוך 34 הנבדקים בעבודה זו הם ממוצא אשכנזי ומשתייכים ל–14 משפחות. אף על פי שהנתונים אינם מאפשרים לחשב את שכיחות הנשאות בעדה זו, הנתונים שנאספו על–ידי פזוול ועמיתיו מעידים על כך

ששכיחות הנשאות בקרב אשכנזים גבוהה משסברו בעבר. .H1069Q כל היהודים יוצאי מרוקו נמצאו נושאים את המוטציה בעיקרו להפלוטיפ זהה נראתה המוטציה הפלוטיפ הרקע שעליו )Genetic drift( שנמצא אצל אשכנזים ונראה שמדובר בזליגה גנטית

מאוכלוסייה לאוכלוסייה.בדומה לכך, אצל דרוזים נמצאה מוטציה יחידה אשר זוהתה בכמה ניתן היה יישובים מרוחקים זה מזה, ולמרות מאמצים שנעשו לא לזהות קשר משפחתי בדורות האחרונים. לנוכח השכיחות היחסית של המוטציה, נראה שמדובר במוטציית מייסדים. תצפית מעניינת וייחודית Compound( לעבודה זו היא של חולה שהיא הטרוזיגוטית מורכבת Biobase( להשמטה של אלל שלם. בבסיס הנתונים )heterozygoteHGMD( לא תוארה מוטציה כזו. אצל נבדק נוסף ממוצא מרוקאי נמצאה השמטה לכאורה של אלל שלם, אבל במקרה זה לא ניתן היה לשלול

אי–אבהות.באוכלוסייה המוסלמית נמצא רפרטואר עשיר של מוטציות, כל

אחת ייחודית למשפחה נתונה. אמנם במקרים שנצפו )למעט אחד( החולים נולדו להורים שיש ביניהם קרבת דם, אך בשתיים מהמשפחות

החולים הם הטרוזיגוטים מורכבים, ויש להם שתי מוטציות שונות.

סיכוםנמצאות בחזית השירות וילסון לזיהוי המוטציות במחלת בדיקות הקליני, ובמקרים מסוימים הבדיקה יכולה להחליף בדיקות פולשניות, במיוחד במקרים שהאבחנה אינה ודאית. הנתונים האפידמיולוגיים שהוצגו יכולים לנתב ולייעל את הבירור הגנטי, והמוטציות החדשות

שתוארו מרחיבות את בסיס הידע במחלה.

ביבליוגרפיה1. Frydman M, Bonné-Tamir B, Farrer LA, Conneally PM, Magazanik

A, Ashbel S, Goldwitch Z. Assignment of the gene for Wilson disease to chromosome 13: linkage to the esterase D locus. Proc Natl Acad Sci U S A. 1985 Mar;82(6):1819-21.

2. Bull, P. C., Thomas, G. R., Rommens, J. M., Forbes, J. R., Cox, D. W. The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene. Nature Genet. 1993;5: 327-337.

3. Bonné-Tamir B, Frydman M, Agger MS, Bekeer R, Bowcock AM, Hebert JM, Cavalli-Sforza LL, Farrer LA. Wilson's disease in Israel: a genetic and epidemiological study. Ann Hum Genet. 1990 May;54(Pt 2):155-68.

4. Kalinsky H, Funes A, Zeldin A, Pel-Or Y, Korostishevsky M, Gershoni-Baruch R, Farrer LA, Bonne-Tamir B. Novel ATP7B mutations causing Wilson disease in several Israeli ethnic groups. Hum Mutat. 1998;11(2):145-51.

בדומה לכך, אצל דרוזים נמצאה מוטציה יחידה אשר זוהתה בכמה יישובים מרוחקים זה מזה, ולמרות מאמצים שנעשו לא ניתן היה לזהות קשר משפחתי בדורות האחרונים. לנוכח השכיחות היחסית של המוטציה, נראה שמדובר במוטציית מייסדים

ריצוף הגן יכול לסייע במקרים שבהם יש לבטים לגבי האבחנה, במקרים שבהם דרוש ייעוץ לפני נישואין ובמקרים שבהם דרושה אלטרנטיבה לא פולשנית לצורך אבחון. נוכח העובדה שרוב המוטציות מרוכזות ב־11 אקסונים ובקבוצות אתניות מוגדרות, אופיין רפרטואר של מוטציות שכיחות, והבדיקה מוצעת בכמה מתארים, כדי לנסות ולצמצם עלויות. בשלב ראשון נבדק מספר קטן של מוטציות המוכרות בקבוצה האתנית שאליה משתייך הנבדק. אם הבדיקה לא מגלה פגם, נבדקים 11 האקסונים שבהם מרוכזות רוב המוטציות. רק אם בשני השלבים הראשונים לא

מתגלה פגם, נבדקים 10 האקסונים הנותרים.

מרץ 2012

6

חקר הכבד | updateהרפואה

DNA. תוארו גם השמטות השמטות קטנות או החדרות של רצפי גדולות, אבל בבסיס הנתונים הציבורי לא תוארו השמטות של אקסון שלם וגם לא של אלל שלם, ואפשר שהדבר נובע ממגבלות שיטת זיהוי המוטציות. בהקשר זה מענין לציין כי בכ–17% מהמקרים האופיניים של

מחלת וילסון לא נמצאה מוטציה בשיטות סטנדרטיות1. אפידמיולוגיה: מחלת וילסון מופיעה בכל הקבוצות האתניות, אך שכיחות המחלה שונה באוכלוסיות שונות. באוכלוסיות שבהן יש ריבוי יותר. באוכלוסיות שבהן הנישואין נישואי קרובים המחלה שכיחה הם אקראיים, שכיחות המחלה היא כ–1/30,000 ושכיחות הנשאים

מוערכת ב–1/90. השכיחות של מחלת וילסון בישראל אינה ידועה בוודאות. בעבודתם ישראליות 51 משפחות על נאסף מידע ועמיתיה בונה–תמיר של

שאובחנו בשנים 1989-1959. השכיחות שחושבה בקרב יהודים ממוצא אשכנזי )10 משפחות( וצפון אפריקאי )5 משפחות( הייתה 1/40,000, בקרב יהודים ממוצא 6( יהודים ממוצא תימני 1:25,000, בקרב )5 משפחות( עיראקי משפחות( 1:9,000 ובקרב יהודים ממוצא פרסי ובוכרי )11 משפחות( 1:4,000. השכיחות בקרב מוסלמים )8 משפחות( הייתה 1:10,000

ובקרב דרוזים )5 משפחות( 1:3,000. לנוכח השיעור הגבוה של נישואי קרובים בקרב המוסלמים, הדרוזים ניסיון לחשב את שכיחות הגן תוך יהודיות מסוימות, נעשה ועדות התחשבות במקדם הקרבה )Coeficient of inbreeding( ובהנחה שרק 90% מהמקרים אותרו. בחישוב כזה נמצא כי שכיחות הנשאים בקרב אשכנזים ומוסלמים עומדת על 1/106 ו–1/108 בהתאמה, בקרב יוצאי איראן ודרוזים על 1/46 ו–1/47 בהתאמה, בקרב תימנים על 1/65, בקרב יוצאי צפון אפריקה על 1/172 ובקרב יוצאי עיראק על 1/192. לוודאי שהמספרים וקרוב אלו בהסתייגות, לנתונים יש להתייחס

האמיתיים גבוהים יותר. רפרטואר המוטציות: המוטציות שתוארו בגן אינן מפוזרות באופן היא ביותר השכיחה המוטציה האירופאית, ובאוכלוסייה אקראי, החלפה של חומצת האמינו היסטידין בעמדה 1069 של WNP בגלוטמין )H1069Q(. מוטציה זו לבדה מהווה כ–35%-45% מכלל המוטציות. באוכלוסייה ממוצא אוריינטלי שכיחה יחסית המוטציה R778L המהווה

57% מכלל המוטציות. כ–80% מהמוטציות בגן נמצאות ב–10 מתוך 21 האקסונים )אקסונים 8, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19 ו–20( ומיקומן מעיד על החשיבות הפונקציונלית של אקסונים אלו. נוסף לכך, בקרב יהודים ממוצא אשכנזי שכיחה יחסית מוטציה באקסון M645R( 6( וייתכן שהיא מייצגת מוטציית

.)Founder mutation( מייסדיםבשנת 1998 תיארו קלינסקי ועמיתיה מוטציות שנמצאו אצל חולים

בישראל וסיווגו אותן לפי המוצא העדתי של החולים. נוסף למפורט לעיל, קלינסקי ועמיתיה ]4[ תיארו עוד 4 מוטציות G1213V ,אצל יוצאי לוב/טוניס W969Q ,אצל תימנים D765B :כדלקמן

אצל חולה מכורדיסטן ו–1639delC אצל מוסלמים.בשנת 2007 החל המכון הגנטי בבי"ח שיבא לבצע ריצוף של הגן למחלת וילסון. ריצוף הגן יכול לסייע במקרים שבהם יש לבטים לגבי האבחנה, במקרים שבהם דרוש ייעוץ לפני נישואין ובמקרים שבהם דרושה אלטרנטיבה לא פולשנית לצורך אבחון. נוכח העובדה שרוב המוטציות מרוכזות ב–11 אקסונים ובקבוצות אתניות מוגדרות, אופיין רפרטואר של מוטציות שכיחות, והבדיקה מוצעת בכמה מתארים,

1המוטציות שתוארו מרוכזות באתר:

http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?-gene=ATP7B

כדי לנסות ולצמצם עלויות. בשלב ראשון מוצע לבדוק מספר קטן של מוטציות המוכרות בקבוצה האתנית שאליה משתייך הנבדק. אם הבדיקה לא מגלה פגם, נבדקים 11 האקסונים שבהם מרוכזות רוב המוטציות. רק אם שני השלבים הראשונים מעלים חרס, נבדקים 10

האקסונים הנותרים. ,V1286F ו– L568R ,IVS6-19T>A ,M885I ,W939C המוטציות המדווחות לראשונה, הן מוטציות שלא נכללות במאגר הנתונים הציבורי ולא תוארו בעבר. המוטציה IVS6-19T>A היא מעניינת במיוחד מכיוון שהיא נמצאת 19 בסיסים לפני נקודת השחבור של אקסון 7, ובמאגר הנתונים לא תוארה מוטציה הנמצאת כה עמוק בתוך האינטרון, אך יוצרת רצף AG )במקום TG( שהוא נקודת שחבור שגויה שיכולה להוסיף

19 בסיסים לאקסון 7.מהתוצאות עולה כי בדיקת שלוש מוטציות בקרב יהודים ממוצא

וןס

ילת ו

חלמ

CommentsEthnic origin

Patient number*

Allele numberExon

Missense Mutation

NewMoslem124L568R

Ashkenazi666M645R#

NewAshkenazi117M885I

NewMoslem1212W939C

Moslem2413A1003T

Ashkenazi3314E1064A#

Ashkenazi131714H1069Q#

Morocco2314H1069Q#

Iran1117R1151C

NewMoslem1117I1184T+

Ashkenazi1217H1207R

Iran2217T1220M

Bokhara1218V1262F

Ashkenazi1118G1281D

NewBokhara1118V1286F

Ashkenazi, Bokhara, Iran

33Unknown

CommentsEthnic origin

Patient number*

Allele numberExon

Nonsense Mutation

Iran122c.846delT#

Iran?112c.1445delT

Moslem222-3IVS2+5GT

NewMoslem226-7IVS6-19T>T-A

Druze5917c.3648del6bp#

NewDruze11Allel Deletion

Non paternity not excluded

Morocco11Allel Deletion

52*68Total

טבלה מס' 1. פירוט המוטציות שנמצאו אצל 34 חולים נוספים:

*חולים שנמצאו אצלם שתי מוטציות שונות נספרו פעמיים. # מוטציות שתוארו בארץ על־ידי קלינסקי וחב' בשנת 1998 ]4[

+ המוטציה השנייה של חולה זו 1369delC זוהתה ע"י קלינסקי וחב' ]4[.

5

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

קראת צאת ההנחיות הקליניות האירופאיות לטיפול במחלת לתוך התייחסות הגנטי בנושא עדכון אנו מביאים וילסון,

להשלכות ייחודיות לארץ.נחושת היא יסוד קורט חיוני הדרוש לפעילות אנזימים ומערכות בקרה מולקולרית שונות, עקב היכולת של האטום לעבור בקלות ממצב מחומצן למצב מחוזר ולהפך. אותה יכולת המקנה לנחושת את חשיבותה הביולוגית, עלולה לגרום לפגיעה כאשר הנחושת מצטברת בעודף וכאשר היא חסרה מסיבות מטבוליות או אחרות. מחלת וילסון )WD( היא מחלה שבה נחושת נאגרת וגורמת לנזק מצטבר לאיברי בתורשה מועברת המחלה והכליות. המוח הכבד, ובהם מטרה אוטוזומית רצסיבית ובמרבית המקרים ניתן למצוא אצל הלוקים בה

.ATP7B פגם בגןניתן למצוא שונות קלינית ניכרת בין החולים במחלה, ואפילו בין חולים באותה משפחה עצמה. חלק מהשונות קשור בסוג המוטציה, אבל במקרים רבים הסיבה לשונות הקלינית אינה ידועה, ומיוחסת להשפעתם של גנים ממתנים )Modifier genes( או של גורמי סביבה

ואורח חיים. בזרוע הארוכה של 14.1 1985 לפס הגן למחלה מופה בשנת כרומוזום 13 ]1[. בשנת 1993 הגן שובט, ונמצא שהוא חלבון טרנספורט טרנסממברנלי בעל אתר פעיל הקושר ATP, ושייך למשפחת חלבונים הנקראים P - type ATPase וחולקים דמיון מבני ]2[. בהמשך נמצא שהגן הוא בעל 21 אקסונים ומקודד חלבון של 1,465 חומצות אמינו שנקרא ויש לו שני תפקידים WDP. החלבון מעביר נחושת דרך קרום התא עיקריים: מסירת נחושת לצרולופלזמין והפרשת עודפי נחושת מתאי

הכבד אל המרה. מבחינה מבנית, לחלבון כמה אתרים תפקודיים )Domains(, השמורים מבחינה אבולוציונית: בקצה האמיני של המולקולה יש 6 אתרי קשירה של נחושת, הנמצאים בתוך הציטוזול. שמונה אתרים הידרופוביים חודרים בין האתר ודרכם מתבצעת העברת הנחושת. את ממברנת התא ההידרופובי הרביעי לחמישי נמצא אתר שמור )A(, ובין המעבר השישי לשביעי נמצא אתר הזירחון )פוספורילציה( )P( ואחריו אתר הקישור של מולקולת N( ATP(, המספקת את האנרגיה הדרושה לתפקוד התעלה שדרכה מועברים קטיוני הנחושת אל מחוץ לתא. באתר הזירחון נמצא מוטיב קבוע של 5 חומצות אמינו Asp-Lys-Thr-Gly-Thr המשותף לכל החלבונים מסוג P - type ATPase . החומצה האספרטית במוטיב זה עוברת זירחון בזמן מחזור העברת הקטיון. הקצה הקרבוקסילי של

המולקולה טובל גם הוא בתוך הציטוזול. מחקרים בחיידקים ובבעלי חיים הראו כי רוב הנחושת נספגת בקיבה SLC31A1 ובתריסריון, ובתהליך משתתף חלבון המקודד על–ידי הגןלהתפתח הפסיקו לגן מוטציה להם שהוחדרה עכברים .)CTR1(ביום התשיעי להיריון. גן חשוב נוסף המעורב בספיגת הנחושת במעי ובהעברתה לאנזימי–מטרה הוא הגן ATP7A, שחסר שלו גורם למחלת

Menkes על צורותיה השונות.WDP באמצעות חלבון המקודד על–ידי הנחושת מועברת לחלבון הגן ATOX1. חלבון זה שייך למשפחת ה–Metallochaperons. עכברים שנגרמה להם מוטציה בגן זה מתו זמן קצר לאחר הלידה. בקרב בני אדם לא תוארו מוטציות בגן זה, אולם חולים במחלת וילסון שנמצא אצלם חסר תפקודי מלא של הגן ATP7B ומחסור מוחלט של WDP, מפתחים סימני מחלת וילסון רק לאחר כמה שנים. עובדה זו מעידה כי יש אצל בני

אדם דרכים אלטרנטיביות להעברת נחושת לאנזימים השונים. נורמלי גולג'י. באופן WDP ממוקם בציטוזול במערכת החלבון ושם היא הנחושת משתחררת לתוך מערכת ההפרשה של התא נקשרת לצרולופלזמין ולחלבונים ואנזימים אחרים המכילים נחושת. כאשר רמות הנחושת בתא מסוים, לסף מעל עולות WDP עוזב את מערכת גולג'י לזעיר–שלפוחיות ומועבר )וזיקולות( הנמצאות בסמוך לצורך התא לממברנת המרה. לצינוריות הפרשה למרה המופרשת הנחושת נקשרת לחלבונים המונעים את ספיגתה החוזרת במעי. הגן ATP7B מווסת את יצירת הצרולופלזמין, ולכן אצל חולי וילסון רמות האנזים נמוכות. ל בי כמו דו לתפקי נוסף יש לצרולופלזמין נחושת, פרואוקסידז, של תפקיד ובקרב חולים שלא נמצא אצלם כלל צרולופלזמין, מתפתחת מחלה נוירולוגית ונאגר ברזל במערכת העצבים המרכזית. מחלה זו שונה

מהצורה הנוירולוגית של מחלת וילסון.כלבים מגזע Bedlington terriers עשויים לסבול ממחלת אגירת נחושת הדומה מאוד למחלת וילסון. אצל כלבים אלו נמצא שהפגם in vitro נמצא שתוצר הגן MURR1. בניסיונות נגרם ממוטציה בגן המשמעות אבל ,WDP של הקרבוקסילי לקצה נקשר MURR1התפקודית של ממצא זה אינה ידועה. בעבודתם של שטלר וחב' משנת 2004 נמצא ששינויים פולימורפיים בגן זה עשויים להשפיע על הביטוי

הפנוטיפי בקרב חולי וילסון.

מוטציותעד היום תוארו יותר מ–500 מוטציות בגן ATP7B. כ–60% מהמוטציות הן מוטציות שבהן מוחלפת חומצת אמינו אחת באחרת, והשאר הן

מחלת וילסון: אספקטים גנטיים בישראל משה פרידמן

חייקה רזניק־וולףהמכון הגנטי ע"ש דאנק גרטנר, בי"ח ע"ש חיים שיבא, רמת גן, והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הגן ATP7B מווסת את יצירת הצרולופלזמין, ולכן אצל חולי וילסון

רמות האנזים נמוכות. נוסף לתפקידו כמוביל נחושת, לצרולופלזמין

יש תפקיד של פרואוקסידז, ובקרב

חולים שלא נמצא אצלם כלל צרולופלזמין,

מתפתחת מחלה נוירולוגית ונאגר

ברזל במערכת העצבים המרכזית

3

מרץ 2012 הרפואהupdate | חקר הכבד

עם כניסתי לתפקיד יו"ר החברה חשבתי שמן הראוי שיהיה לחברה שלנו כתב עת משלה, ואכן כעבור שנה יוצא לאור הגיליון הראשון והחגיגי

של כתב העת.ברצוני להודות למערכת “הרפואה": פרופ' יוזמה על שמר שוקי ופרופ' שינפלד יהודה ברוכה זאת ולפרופ' יעקב ברוך שמונה על–ידי

לעורך הראשון של העיתון.העיתון ישמש במה לסקירות ולחידושים בנושאים שונים בתחום מחלות והשתלות הכבד וכן אפשר יהיה להתעדכן בו על אודות הפעילויות השונות של החברה. נוסף לכך, בכל גיליון תפורסם סקירה של הנושאים שהוצגו בכנס החד–יומי השנתי של החברה והתקצירים שהוצגו בכנס סוף השבוע של החברה. בגיליון זה מתפרסמת סקירה על הקשר בין הכבד לכליה, נושא שהוצג בכנס החד–יומי של החברה בספטמבר 2011,

והתקצירים שנבחרו להצגה בכנס החברה בכפר בלום 2012.העיתון משמש להעברת מידע חדשני ועדכני בכל הקטגוריות שבהן אנו עוסקים לצורך העמקת הידע הן בנושאים הבוערים הקשורים בעבודה השוטפת היומיומית והן ברעיונות חדשניים לביצוע מחקרים פורה כר להוות יכול זה מידע בסיסיים במעבדות המחקר שלנו. לשיתופי פעולה ברמה הארצית בין המרכזים השונים לצורך מחקרים קליניים משותפים מצד אחד, ולצורך הבאת מחקרים קליניים מחברות הפארמה לארץ מצד שני. נוסף לכך התברכנו בחוקרים מעולים בשטח מחלות והשתלות הכבד, והללו תורמים לקידום ההפטולוגיה ברמה הלאומית והבין–לאומית, והם סמכות מקצועית בארה"ב ובאירופה. חוקרים אלה יכולים להרים את הכפפה ולפתח יוזמות של מחקרים קליניים ומחקרי בסיס משותפים למרכזים שונים, והעיתון יכול לשמש

מנוף לקידום יוזמות אלה.בגיליון זה בחר העורך להתעמק בנושאים אלו: חידושים בטיפול בהפטוצלולר קרצינומה, תרופות המעלות את הרגישות לאינסולין לטיפול בכבד השומני, חידושים בתחום החיסון להפטיטיס B וחשיבות

הגנטיקה במחלת וילסון.השנה נכנסו לסל הבריאות התרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות. תרופות אלו הן פריצת דרך משמעותית בטיפול בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C. על כן עומד בפני החברה אתגר חשוב ביותר והוא התוויית קווים מנחים ברורים ואחידים לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C. בגיליון זה מתפרסם מאמר מערכת

חשוב בנושא זה לצורך העמקת הידע והמודעות בתחום חשוב זה. בתקופה זאת מתמנים מנהלים חדשים ביחידות/מכוני הכבד בארץ. אני רוצה לאחל לכולם הצלחה בתפקיד החדש. אני בטוחה שמנהלים אלה יובילו תחום זה של מחלות והשתלות כבד באופן המקצועי ביותר ובליווי מחקרים קליניים ובסיסיים משמעותיים, כך ששטח ההפטולוגיה

בארץ יהיה מוקד משיכה ויקרוץ לרופאים צעירים רבים.לסיום, הצלחת העיתון טמונה בתרומה של כל אחד ואחת מאתנו. אני מזמינה אתכם לקחת חלק במיזם חשוב זה. אנא כתבו תגובות,

העירו/האירו על הנאמר ותרמו להצלחתו.

בברכת כנס מוצלח והמשך כתיבה פורייה,פרופסור זיו בן ארייו"ר החברה הישראלית לחקר הכבדועורכת משנה

דבר היו"ר

דבר העורךלדרך. יוצא הכבד אוהבי של הראשון הגיליון

תודתנו למחברי המאמרים הראשונים.לקראת פרסום ההנחיות הקליניות האירופאיות לגבי טיפול במחלת וילסון, הזמנו את פרופסור משה פרידמן, מגלה מיקום הגן למחלה, להאיר את עינינו באשר לתפקיד הגנטיקה במחלה זאת

וחלקה בישראל.הכנס המוצלח “הכבד פוגש את הכליה" מסוכם כאן במדויק על–ידי ד"ר יעקב מאור. עוד מובאים מאמרים בנושאים הבוערים המעסיקים אותנו ואת הספרות בתחום הכבד - פריצת הדרך בטיפול בדלקת כבד נגיפית, הגישה האקטיבית מצילת חיים ל–HCC ומניעת HBV. נוסף לכך מובאת

.NASH תגובה למאמר חשוב בספרות הרפואית בנושא של

לנוחותכם צירפנו את תקצירי הכנס של החברה הישראלית לחקר הכבד שייערך בכפר בלום.

כתב העת, כפי שהגדיר זאת פרופסור שינפלד עורך "הרפואה", הוא “שלנו". אתם מוזמנים לכתוב תגובות מושכלות למאמרים חשובים

בעיתונות הכללית או לעדכן בנושאים חשובים.

בברכת כנס מוצלחוהמשך כתיבה פורייה,פרופסור יעקב ברוךעורך כתב העת

גיליון מס' 1 | מרץ 2012כתב העת של החברה הישראלית לחקר הכבד

shutterstock.com :צילום השער

מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

חברי מערכת

עורך: פרופ' יעקב ברוך

עורכת משנה: פרופ' זיו בן ארי

עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד

פרופ' יהושע )שוקי( שמרפרופ' גד קרן

כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי 35, בניין התאומים 2,

ת"ד 3566, רמת גן, מיקוד 52136טל': 03-6100430, פקס: 03-7519673

harefuah@ima.org.il :דוא"ל

כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד. כמו־כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד.

לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות

והמאמרים.

פרסום ושיווק: קבוצת מדיה פארם אמיר דורון: 050-5569003

גולן פרץ: 050-3003304www.mediafarm.co.il

דברי פתיחה 03דבר העורך: פרופ' יעקב ברוך

דבר היו"ר: פרופ' זיו בן ארי

מחלת וילסון: אספקטים 05 גנטיים בישראל

משה פרידמן וחייקה רזניק־וולף

הטיפול בדלקת כבד 08 נגיפית 2012: פריצת דרך

אלי צוקרמן

סרטן כבד ראשוני 12ריפעת ספדי

עדכונים במחלות כבד: רשמים 15מהכנס החד־יומי של החברה

הישראלית לחקר הכבד בשיתוף עם האיגוד הישראלי לנפרולוגיה -

“הכבד פוגש את הכליה" - 6 בספטמבר 2011

יעקב מאור

טיפול בכבד שומני שלא על רקע 19אלכוהול באמצעות תרופות מסוג

INSULIN SENSITIZERתגובה למאמר:

Insulin sensitisers in the treatment of non-alcoholic fattyliver disease: a systematic review

חני ישועה, שירה זלבר־שגיא ורן אורן

חיסונים לנגיף דלקת 18 הכבד מסוג B - עדכון

אורן שבולת ואדם פיליפס

תקצירי המאמרים שיוצגו 22 במהלך הכנס השנתי של החברה

הישראלית לחקר הכבד

ועד החברה לחקר הכבד מברך את הרופאים החברים המשתתפים בכנס השנתי

של החברה לחקר הכבד ומאחל לכולנו כנס מהנה ופורה

מרץ 2012

12

חקר הכבד | updateהרפואהבד

הכטן

סר

נו מפרסמים עדכון זה לאור פרסומו של מאמר הסקירה אשל סיראז׳ וחבריו בנושא סרטן כבד )ס"כ(, שהוא החמישי בשכיחותו בקרב גברים ושביעי בשכיחותו בקרב נשים בעולם ]2,1[. כעשרים אלף מקרים חדשים מתגלים מדי שנה בארצות הברית. מרבית התחלואה, כ–85%, קורית במדינות מתפתחות, שבהן סובלים מזיהום אנדמי בדלקת כבד נגיפית מסוג Bנ)HBV(. ס"כ מופיע לעתים נדירות לפני גיל 40, ושיא הופעתו בגיל 70. שכיחות ס"כ בקרב גברים גבוהה פי 4-2 משכיחותו בקרב נשים. ס"כ המיוחס לזיהום בנגיף הכבד מסוג Cנ)HCV( הופך להיות סיבת המוות תלויית–סרטן המובילה בארצות הברית. היארעות ס"כ בארצות הברית עלתה בשני העשורים האחרונים, אך הממוצע של הישרדות ל–5 שנים נותר נמוך

מ–12%.נגיפית מסוג גורמי הסיכון העיקריים לס"כ כוללים דלקת כבד C, מחלת כבד אלכוהולית וככל הנראה מחלת כבד שומני לא B או אלכוהולית ]2[. גורמי סיכון שכיחים פחות הם המוכרומטוזיס מולדת, חסר ב–α1 אנטי–טריפסין, דלקת כבד אוטואימונית, חלק מהפורפיריות

ומחלת וילסון. יש שוני רב בפיזור של גורמי סיכון אלו בקרב חולי ס"כ, והוא תלוי באזור גיאוגרפי אצל נמצאה שחמת ובמוצא. סרטן מחולי 90% עד 80%הכבד. בעולם, דלקת כבד נגיפית למחצית הגורם היא B מסוג

מקרי ס"כ באופן כללי ולכל המקרים בקרב ילדות. אמנם דלקת כבד נגיפית מסוג B יכולה לגרום לס"כ ללא שחמת, אך לרוב )70%-80%( HBV לחלות בס"כ עולה יש שחמת במקרים אלו. הסיכון של נשאי במיוחד בקרב גברים או מבוגרים הסובלים מזיהום ממושך, ואשר נחשפו לאפלאטוקסין, צרכו אלכוהול או עישנו, נדבקו בזיהום נוסף - HCV או HDV או שהעומס הנגיפי שלהם גבוה, וכן נדבקים עם גנוטיפ C. גורמי סיכון לסרטן כבד בקרב חולי HCV כוללים גיל מבוגר בעת ,HBV–או ב immunodeficiency virus–ההידבקות, גברים, זיהום נוסף בוככל הנראה סוכרת או השמנה. צריכה מרובה וממושכת של אלכוהול הוכחה כגורם מגביר סיכון להופעת סרטן הכבד הן באופן בלתי תלוי .HBV–ובקשר חלש יותר גם תלויה בזיהום ב ,HCV–והן כתלות בזיהום בזיהום אנטי–ויראלי מרסן וטיפול HBV נגד חיסון כמו טיפולים לס"כ, הסיכון את מורידים פעילים, לחולים HCV מסלק או HBVאך לא מעלימים אותו חלוטין. על פי הנחיות הטיפול של הארגון האמריקאי לחקר הכבד, מומלץ לבצע לחולים בסיכון מוגבר סריקה לאיתור ס"כ. ההמלצה המקובלת היום היא לבצע סריקה בעזרת AFP פעם בשישה חודשים לכל החולים הסובלים סונר בטן ורמת משחמת כבד או מפיברוזיס מתקדם, ללא קשר למחלת רקע. ניסיון שנעשה בצפון אמריקה להעריך סממנים ביולוגיים אחרים נכשל,

לרבות des-gamma-carboxyprothrombin או AFP הקשור ללציטין. טומוגרפיה ממוחשבת )CT( ותהודה מגנטית )MRI( אינן מומלצות והייחודיות בסקירת ס"כ מוקדמת, שכן עדיין לא נלמדה הרגישות

בבדיקות אלו והן כרוכות בעלויות גבוהות ובחשיפה לקרינה.גודל הגידול. במקרים של שחמת הגישה הקלינית מבוססת על והופעת גוש בכבד שקוטרו גדול משני ס"מ, האבחנה יכולה להתבסס על מאפייני הדמיה טיפוסיים של האדרה עורקית מוקדמת ושטיפה מהירה בשלב ורידי או מאוחר של CT רב–שלבי )בלי חומר ניגוד בשלב עורקי, שלב ורידי ושלב מאוחר(, או של MRI דינמי עם גדוליניום. שינויי הדימות המצביעים על האדרה מוקדמת מתבססים על העשרת הגוש בכלי דם שמקורם בעורק הכבד. כאשר קוטר הנגע בכבד של חולה שחמת נע בין 1 ל–2 ס"מ, מומלץ לקבל תימוך ברנטגן באמצעות שתי שיטות דימות דינאמיות יחדיו. יש לשקול ביופסיה מהממצא בכבד בהדרכת רנטגן כשנראית התנהגות לא טיפוסית שלו, כשיש סתירה בין ההדמיות

הדינאמיות, או כשיש חשד לממאירות של הנגעים ללא שחמת.הסכנה של פיזור הגידול לאורך תעלת ביופסיית מחט היא קטנה )2.7%(. נגעים קטנים מס"מ מחייבים מעקב צמוד בעזרת דימות. ביופסיה שלילית לממאירות אינה שוללת סרטן, ולכן נדרש מעקב לאותה קשרית כל 6-3 חודשים עד להיעלמות או הגדלה או עד שהיא

הופכת לטיפוסית לס"כ. Barcelona Clinic Liver(נBCLC - השיטה הספרדית מברצלונהCancer(, היא היום השיטה המקובלת להערכת טיפול מונחה שלב

סרטן כבד ראשוניריפעת ספדי

היחידה למחלות כבד, ביה"ח הדסה ובית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היארעות ס"כ בארצות הברית עלתה בשני העשורים האחרונים, אך הממוצע של הישרדות ל–5 שנים נותר נמוך מ–12%

Effective viral suppression1,2 + high genetic barrier1,2

Treatment for Chronic Hepatits B

Indication: Baraclude is indicated for the treatment of chronic HBV in adults with compensated liver disease and evidence of active viral replication and persistently elevated ALT levels. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Special warnings and precautions: dosage adjustment is recommended for patients with renal impairment, possible acute exacerbation of hepatitis, a higher rate of serious hepatic adverse events has been observed in patients with decompensated cirrhosis, occurrences of lactic acidosis (in the absence of hypoxaemia), sometimes fatal, usually associated with severe hepatomegaly and hepatic steatosis, have been reported with the use of nucleoside analogues, patients should be advised that therapy with entecavir has not been proven to reduce the risk of transmission of HBV and therefore appropriate precautions should still be taken, this medicinal product contains lactose. There are no adequate data from the use of entecavir in pregnant women.

References: 1. Baraclude (entecavir) MOH approved physician prescribing leaet, June 2009 2. Tenney DJ et al. Hepatology (2009) Vol 49, 1-12

Biotis Ltd. 22 Hamelacha St. P.O.Box 11372, Rosh Ha’Ayin, 48091 Tel: 03-9002050 Fax: 03-9002029 www.biotis.co.ilBiotis is an exclusive representative of selected brands of BMS

Please refer to Baraclude approved Israeli Ministry of Health Physician Prescribing Information

BAR

-02-

11

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

1343 - Modaha baraclude 21x27_25x19.ai 1 2/10/11 3:29 PM

כתב העת של החברה הישראלית לחקר הכבדמרץ 2012 | מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

מחלת וילסון: אספקטים גנטיים בישראל

סרטן כבד ראשוני-

For first choice treatment of bleeding oesophageal varices - the only therapy that IMPROVES SURVIVAL *

References: 1. Bosch et al. Seminars in Liver Disease 2008;28;3-25 2. Bosch J et al. Journal of Hepatology; 48 (2008); s68-s923. Cardenas A. Clin Liver Dis 14 (2010) 251-2624. Doctor's leaflet June 2010

*Approved indication: Bleeding oesophageal varices and treatment of type I hepatorenal syndrome

Ferring Pharmaceuticals Ltd. P.O.Box 3551, Caesarea Industrial Park 38900, IsraelTel.:+972-4-6309500 Fax: +972-4-6309511www.ferring.com

תקצירי הכנס של החברההישראלית לחקר הכבד

שייערך בכפר בלוםב־17-15 למרץ 2012

C הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג