ISQUIOTIBIALES: Mecanismos de Lesión, Factores de Riesgo e Implementación de Programas PreventivosStefano Benítez · 12 Septiembre, 2014

El grupo muscular de los isquiotibiales se compone de cuatro vientres musculares, el semitendinoso(ST), semimembranoso (SM) y la cabeza larga y corta del bíceps femoral (BFL y BFS,respectivamente). Estos músculos son también frecuentemente clasificados como zona medial delos isquiotibiales (ST y SM) y zona lateral (BF), en base a su función rotacional sobre la tibia,interviniendo como extensores de la cadera y flexores de la rodilla. En función del número dearticulaciones sobre las que actúan, también se pueden clasificar en biarticulares (ST, SM y BFL) omonoarticulares (BFS) (41).

Las lesiones por roturas de los isquiotibiales, son las lesiones por no contacto más frecuentes endeportes de equipo (campo grande) como el fútbol(19), fútbol australiano (26,27), fútbol americano(22) o rugby(11) entre otros. En deportes como el fútbol australiano son los responsables del 13-15% (46), 12-14% en fútbol (19) y 15% en rugby unión (9,10) de todas las lesiones. Además, lasroturas de los isquiotibiales son la causa más grande de pérdida de minutos de competición enfútbol Australiano (27), y el tipo de lesión predominante en fútbol, responsable de un prolongadoperiodo de ausencia (>28 días) en entrenamientos y competición (19). También manifiestan unaelevada tasa de lesiones recurrentes, correspondiendo al 27% de la totalidad de las lesiones enfútbol australiano, al 32% de las lesiones en fútbol americano (34), al 21% en rugby union(11) y al16% en fútbol (18). Este valor está tendiendo a reducirse gracias a una aproximación másconservadora en el retorno a la competición,

Mientras que un golpeo, un placaje, un cambio brusco de dirección o un estiramiento excesivopuede resultar en una rotura de isquiotibiales, la carrera se considera el primer mecanismo lesivo(>60% de las roturas, Figura 1) para este grupo muscular en deportes como el fútbol (62) o el rugby(11). Un estudio reciente muestra que dos tercios de esas roturas musculares ocurrieron durantecarreras a altas velocidades (44). Estas lesiones son caracterizadas por un dolor agudo en la parteposterior del muslo provocando una interrupción/ruptura en las fibras musculares de esta

musculatura (60). El rango de gravedad en este tipo de lesión va desde un desgarro menor con algode pérdida de la función (grado I), hasta una ruptura completa del músculo con una total pérdida dela función (grado III) (6). El bíceps femoral es el músculo de los tres que más se lesiona (36,59,62),precisamente la unión músculo - tendinosa y las fibras musculares adyacentes son los lugares máscomunes de las roturas (36). Un estudio interesante sobre lesiones de los isquiotibiales en fútbol,informó que las roturas del bíceps femoral estarían en torno al 53% de la totalidad, las delsemitendinoso alrededor del 16%, las del semimembranoso el 13% y el 18-19% restantecorrespondería a lesiones no especificadas o de las cuales no se tuvo información (62).

Figura 1. Roturas de los isquiotibiales por mecanismos de no contacto. Tomado de Woods (62).

Estudios sobre biomecánica de la carrera han encontrado que los isquiotibiales están activos durantetodo el ciclo de la carrera con picos de activación en la fase final del recobro, donde estos músculosson requeridos a contraerse con fuerza mientras existe un alargamiento para desacelerar la rodillaextendida (con la cadera flexionada), siendo también en esta fase donde alcanzan su máxima

longitud (56,57). De los 3 músculos, el BFL se somete a un gran estiramiento durante la fase final

del recobro alcanzado casi el 110% de la longitud que tiene en posición recto vertical, mientras queel SM y ST alcanzan hasta un 107.5% y 108.2%, respectivamente (57). En contraste, el torquemáximo para la extensión de cadera y flexión de rodilla se encuentra durante el contacto con elsuelo (39), donde los isquiotibiales actúan principalmente de manera concéntrica para extender lacadera, aunque se ha reflejado que también ocurre una contracción excéntrica de esta musculaturadurante la fase última de apoyo, justo antes de perder el contacto con la superficie mientras se estáesprintando (66). Esta presencia de una fuerte contracción excéntrica durante las fases de apoyo(66) y de recobro (56,57,66), probablemente contribuya a las altas tasas de roturas en estosmúsculos durante máximas velocidades de carrera. La fase final del recobro está considerada comola más peligrosa, donde la unidad músculo – tendinosa se encuentra durante el ciclo de la carrera asu mayor longitud, y la musculatura está más fuertemente activada (56,57,66). Durante la

deceleración en la extensión de la rodilla, existe un rápido e intenso cambio de una máximacontracción excéntrica a una concéntrica, siendo este momento donde los isquiotibilales son másvulnerables a lesionarse (1,60). La fase de apoyo es el otro posible periodo de susceptibilidad paraque se produzca una rotura, debido al torque producido por la gran extensión de la cadera y laflexión de la rodilla, aunque se implican longitudes de isquiotibiales más cortas comparadas con lafase final del recobro (56,57,66).

Diversas investigaciones han sugerido que lesiones por roturas musculares in vivo son asociadas auna alta fuerza en contracciones excéntricas (56,66), provocando que las demandas de alargamientoa las que se somete el músculo, excedan los límites mecánicos del tejido (16). Queda por ver sitanto la alta fuerza excéntrica, como la alta distensión muscular son condiciones necesarias para unarotura muscular, o si cada una por sí mismo es suficiente para que se produzca esta lesión. Lo queparece obvio es que es necesaria la condición de que exista una contracción excéntrica durante lacarrera, ya que en deportes más concéntricos como el ciclismo o la natación, existe una escasez ocarencia de este tipo de lesiones. También tenemos que tener en cuenta que la acumulación de unmicroscópico daño muscular, puede dejar al tejido muscular en un estado más vulnerable ysusceptible a poder sufrir una lesión (43).

En la mayoría de los casos este tipo de lesión provoca durante un tiempo considerable unainhabilitación del jugador para participar en entrenamientos y partidos, que tiene como resultadounos importantes costes económicos para los clubs (62), además de no poder contar con el jugadorlesionado con lo que esto puede conllevar de cara al rendimiento del equipo en la competición.Datos epidemiológicos obtenidos en fútbol australiano, rugby union y fútbol a lo largo de variosaños, indican que el número de lesiones en los isquiotibiales no se ha disminuido en la últimadécada (43), en contraposición con otro tipo de lesiones como esguinces de tobillo o rotura delligamento cruzado posterior (19,48). Numerosos factores de riesgo han sido propuestos para estetipo de lesiones, de los cuales podemos destacar el incremento en la edad, una lesión previa,etnicidad, desequilibrios en la fuerza, flexibilidad o la fatiga (43,58), considerándose como másrelevantes:

-El incremento de la edad ha sido identificado como un factor de riesgo en deportes como el fútbolaustraliano (26,47) y fútbol (2,33,35), encontrando a los jugadores mayores de 23-24 años con unriesgo sustancialmente mayor que los más jóvenes. La manera de determinar este rango de edad noes del todo convincente (43), por lo tanto, estudios longitudinales a largo plazo son requeridos paradeterminar esto.

-Una previa lesión ha sido indicado como posiblemente el mayor factor de riesgo. De esta manera,jugadores de fútbol australiano con previas lesiones, tienen un elevado riesgo de volver a tener unafutura lesión (47,60), al igual que en fútbol, donde el riesgo del jugador aumenta de manerasignificativa, cuando la lesión viene de la temporada anterior (1,21,33). Se ha pensado queprobablemente esto venga provocado por determinadas malas adaptaciones tras el proceso lesivo,incrementando el riesgo de una futura lesión (43). Estas incluirían la formación de una cicatriz nofuncional (13) asociada a: una alteración en los mecanismos de alargamiento del tejido muscular(51), una disminución de la flexibilidad (63), una reducción persistente en la fuerza excéntrica(14,37), atrofia a largo plazo de la musculatura lesionada (50) o alteraciones en la biomecánica deltren inferior (60), en el ángulo y torque máximo de flexión de rodilla (8).

-Los desequilibrios de fuerza han sido sugeridos como una de las causas de las lesiones en estamusculatura, enfatizando la debilidad en los flexores de la rodilla, asimetrías entre una pierna y otra,o ratios bajos en la relación flexores – extensores (H:Q ratios). Un estudio previo destaca que si lamusculatura isquiotibial es más fuerte proporcionaría una mayor protección ante una rotura,mientras que si el músculo presenta una debilidad puede ser un factor de riesgo importante (30).Evaluar la fuerza unilateral de la musculatura isquiotibial con el objetivo de determinar asimetrías odesequilibrios entre miembros, es algo cada vez más común en deportes de equipo desde el puntode vista preventivo. Ha sido propuesto que una debilidad sustancial de un miembro en comparacióncon el otro (asimetría bilateral isquiotibial), puede predisponer a esa musculatura a un elevadoriesgo de lesión (67). Antiguas investigaciones sugirieron que una asimetría entre piernas mayor del10% es un predictor de lesión en esta musculatura en jugadores de fútbol americano y atletas(12,34). Más tarde, jugadores élite de fútbol australiano con asimetrías bilaterales del 8% osuperiores, manifestaron un aumento de riesgo lesivo en la musculatura isquiotibial (45), mientrasque jugadores de fútbol que tenían asimetrías mayores a un 15%, su riesgo se veía incrementado(15,23). También existen investigaciones donde no encontraron similares hallazgos (65), y unreciente estudio con jugadores de fútbol australiano (44) no encontró en los desequilibrios en lafuerza excéntrica un predictor de riesgo de lesión. En este caso la valoración se efectuó con undispositivo novedoso que evalúo la fuerza excéntrica durante el ejercicio de“NordicHamstring”(42), y no mediante valoraciones unilaterales. Un ratio H:Q bajo, manifiesta unapobre capacidad de los isquiotibiales para actuar como frenos, cuando la cadera se está flexionandoy la rodilla estirando, durante la fase final del recobro durante la carrera. Las inicialesinvestigaciones se centraron en comparaciones y desequilibrios valorando la fuerza concéntrica através de la articulación de la rodilla, estableciendo un ratio H:Q convencional, esta fue algocriticada (43). La comparación de la fuerza excéntrica isquiotibial y concéntrica del cuádriceps seconoce como un ratio de fuerza funcional, popularizada y más reciente (43). Antiguos estudiosencontraron que jugadores de fútbol americano con ratios convencionales H:Q menores de 0.50tuvieron un elevado riesgo de lesión en los isquiotibiales (12,34). Otro estudio posterior conjugadores de fútbol australiano, determinó un ratio menor de 0.61 como un indicador de riesgo delesión en esta musculatura (45), mientras que un posterior estudio también con jugadores de fútbolaustraliano no encontró ninguna asociación entre ratios convencionales o funcionales y futuraslesiones (5), al igual que ocurrió con velocistas (65). En contraposición, otras investigacionestambién con velocistas reflejaron en pretemporada que ratios H:Q funcionales (54) y ratios H:Qisométricos (64) fueron significativamente más bajos en las piernas de los atletas posteriormentelesionados. Una limitación de algunos de estos estudios ha sido el pequeño tamaño de la muestra.Un estudio más reciente y potente en este aspecto (n=462) examinó la asociación entre H:Q ylesiones de la musculatura isquiotibial, encontrando que un desequilibrio de fuerza incorrecto enfutbolistas, con ratios H:Q convencionales por debajo de 0.45-0.47, y ratios H:Q funcionales pordebajo de 0.80-0.89 fueron significativamente asociados a una mayor frecuencia de lesiones en losisquiotibiales, comparados con aquellos jugadores que no manifestaron esos desequilibrios (15).Además, la corrección de estos desequilibrios de fuerza llevaron a una sustancial reducción de estaslesiones en comparación con aquellos que mantenían estos desequilibrios (15). Posteriormente, otroestudio aunque con una muestra menor, reflejó que no existieron diferencias significativas entrejugadores lesionados y no lesionados, en relación a varias valoraciones isocinéticas de fuerza en laspiernas. De todos estos factores de riesgo modificables, la fuerza excéntrica de los isquiotibiales y

el desequilibrio de fuerza entre piernas han recibido la mayor atención (15,44,54,65). Un recientemeta análisis manifestó que la fuerza excéntrica isquiotibial valorada isocinéticamente no se podríaconsiderar como un predictor de factor de riesgo para una futura lesión (24,44). Mientras que ladinamometría isocinética es considerada la herramienta “gold standard” para valorar la fuerzaexcéntrica isquiotibial, su aplicación es limitada debido a que estos dispositivos son en gran parteinaccesibles por su elevado coste (44) y su uso como predictor de futuras lesiones de losisquiotibiales es cuestionable (25).

-El entrenamiento de la flexibilidad ha sido tradicionalmente propuesto como un componente clavepara la prevención de lesiones pese a la falta de evidencias científicas convincentes (43). Se haplanteado que una mayor flexibilidad puede reducir el riesgo de padecer una lesión muscular debidoa la mayor capacidad de los componentes pasivos de la unidad músculo – tendinosa para absorberenergía como resultado de una mayor complianza (61), aunque este aspecto está cuestionado en laliteratura científica (55). Diversos estudios en fútbol americano (12) y fútbol australiano (4,27,45)no encontraron relaciones entre la flexibilidad de los isquiotibiales en los test “sit-and-reach” o“toe-touch” y una futura lesión isquiotibial. Incluso jugadores de fútbol australiano con historiallesivo en los isquiotibiales, los cuales mostraron mayor flexibilidad en el “sit-and-reach”, fueronprobablemente más susceptibles a sufrir una lesión recurrente en esa musculatura (27). Además, unapobre flexibilidad isquiotibial valorada mediante un test de extensión de rodilla pasivo o activo, omediante una subida o elevación con la pierna recta, no incrementó el riesgo en jugadores de fútbolaustraliano (29), jugadores de fútbol (2) o velocistas (65). Por el contrario, un estudio con jugadoresde fútbol élite encontró que una flexibilidad en los isquiotibiales menor de 90º en un test pasivo deelevación de pierna recta se correlacionó significativamente con una futura lesión. Otros estudiostambién identificaron una flexibilidad reducida de los isquiotibiales como un factor de riesgo enjugadores de fútbol élite (35,54).

-La fatiga y su asociado decremento en el rendimiento físico, ha sido a menudo sugerido comofactor causante de posibles lesiones. De este modo, estudios sobre incidencia lesional han mostradoque las lesiones de isquiotibiales ocurren en mayor número en los últimos periodos de losentrenamientos y de los partidos (11,19,62) (Figura 2). Estudios previos nos informan como losmúsculos que fueron pre-fatigados vía estimulación eléctrica, absorbieron menos energía cuando secompararon con los no fatigados (38), manifestando que un músculo fatigado puede ser másvulnerable a sufrir una lesión debido a su reducida capacidad para resistir sobre estiramientos. Unestudio mostró que la fatiga de los isquiotibiales inducida por esfuerzos dinámicos repetidos,provocó un incremento en la extensión de la rodilla durante la parte final de la fase de recobro en lacarrera (49). Este incremento podría conducir a una mayor tensión ante este estiramiento excesivodurante esta fase de la carrera, aunque normalmente es compensada con una reducción en la flexiónde la cadera (49). Otra investigación más reciente ha reflejado como la carrera intermitente diseñadapara replicar las demandas del juego en fútbol, reduce significativamente el torque de fuerzaexcéntrico de la musculatura isquiotibial, con un impacto mínimo sobre la fuerza concéntrica en laflexión o extensión de la rodilla (32,52). Aquellos jugadores que presentasen unos niveles mayoresde fatiga en la fase excéntrica de la musculatura isquiotibial, sería de esperar que tuviesen mayorriesgo de lesión en una actividad prolongada, debido a la relación entre la debilidad en la fuerzaexcéntrica y el riesgo de lesión en esta musculatura (15,54). Además, aspectos como la pérdida de laconcentración, deterioro de la ejecución técnica o de aspectos coordinativos, también podrían influir

en incrementar el riesgo de lesión.

Figura 2. Periodo de tiempo y ocurrencia en las roturas de isquiotibiales a lo largo de un partidode fútbol. Tomado de Woods (62).

El entrenamiento de fuerza ha sido recomendado como una medida preventiva con el objetivo dereducir o evitar las lesiones en los isquiotibiales (53). Previos estudios han demostrado laefectividad del entrenamiento de fuerza excéntrica sobre la musculatura isquiotibial, incrementandola producción de fuerza excéntrica en la musculatura isquiotibial y reduciendo sustancialmente laslesiones en este grupo muscular con resultados prometedores (1,3,40).

-El “NordicHamstring” ha mostrado incrementar el torque de fuerza excéntrica en la musculaturaisquiotibial(40) y cambiar el ángulo en la curva torque-articulación de los isquiotibiales a longitudesmusculares mayores (7), justificando ambos mecanismos, debido a que entrenar con este ejerciciocorrespondería a reducir las lesiones en esta musculatura. Existen estudios donde el entrenamientocon este ejercicio no ha reducido el ratio de lesiones de isquiotibiales tanto en jugadores de fútbolaustraliano amateur (28) como en jugadores de fútbol profesional (20), probablemente debido a lafalta de cumplimiento que existió con los programas de entrenamiento diseñados, la cual fue muybajo. Sin embargo, jugadores de fútbol élite que incluyeron el entrenamiento con este ejerciciocomo parte de su programa de acondicionamiento, tanto en pretemporada como en temporada,manifestaron una reducción del 65% en lesiones de los isquiotibiales en comparación con losequipos que no lo hicieron (1). Además, estos equipos que administraron a sus jugadores esteprograma de intervención, también redujeron los ratios y la severidad de estas lesiones encomparación con previas temporadas (1). Un reciente dispositivo emplea este ejercicio como test decampo para valorar la fuerza máxima isquiotibial excéntrica y desequilibrios entre piernas, con untiempo de valoración de menos de 2 minutos por deportista (42). En esta investigación se reflejó

como una fuerza excéntrica isquiotibial por debajo de 256N al comienzo de la pretemporada y de279N al final de la pretemporada incrementó el posible riesgo de lesión en esta musculatura,manifestándose que bajos niveles de fuerza excéntrica acrecentaron el riesgo de una posterior lesiónen jugadores de fútbol elite australianos (44).

-En entrenamiento mediante Sistemas Inerciales con Sobrecarga Excéntrica durante lapretemporada, ha manifestado incrementar la fuerza isquiotibial excéntrica y reducirsignificativamente las lesiones en esta musculatura (3). Sin embargo, el grupo control presentó unexcesivo ratio de incidencia lesional en los isquiotibiales (66%), lo que reduce un poco la relevanciade estos hallazgos (31). Otro estudio reciente emplea esta metodología de entrenamiento (ejercicios“leg curl” y “half squat”) para comprobar el efecto sobre la incidencia lesional y severidad enlesiones musculares con jugadores junior de fútbol (17). La comparación entre grupos reflejó comoel grupo experimental que llevó a cabo el proceso de entrenamiento manifestó una probablereducción en días de abstinencia por lesión, en comparación con el grupo control, junto con unposible decremento en la incidencia lesional por 1000 h de competición. Una mejora en las lesionesmusculares severas fue reflejada también en el grupo experimental, aunque el estudio no presentóningún tipo de información referida a los diferentes tipos de lesiones musculares. Por lo tanto, trasesta limitación con la que cuenta este trabajo, no se puede manifestar que este proceso deentrenamiento haya tenido algún efecto sobre la reducción o prevención de lesiones en lamusculatura isquiotibial.

Luis Suárez Arrones www.masterdefutbol.com @LSuarez_Arrones.

Luis Suárez Arrones dictará la asignatura Entrenamiento de la Fuerza en el CursoInternacional de Entrenamiento en Deportes Colectivos que comenzará el lunes 15 deSeptiembre del 2014.

Stefano Benítez Capacitaciones G-SE 2014.

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