Iskemisk hjartesjukdom

Sjukepleiar sitt observasjons- og omsorgsansvar, inkludert

livreddande tiltak

Fagdag i kardiolologi, 26. oktober 2012

Siv Osdal

Eg vil snakke om

• Generelle tankar og litt talfakta• Likt og ulikt mellom kvinner og menn med

iskemisk hjartesjukdom• Samarbeid og grenseoppgang mellom

sjukepleiar og lege i omsorg, observasjon og behandling av den aktuelle pasientgruppa

• Gjennomførte prosjekt og samarbeid mellom sjukehusa i Helse Midt Norge

• Hjarte- og lungeredning

Den ”klassiske” infarktpasienten

• Førekjem sjeldnare?• Endra innleggingsmønster/sentralisering?• Auka kunnskap om levesett og førebygging?• Tidlegare diagnostikk?• Betre behandling?• Oppfylgjing på hjartepoliklinikk mm?

Det kan gå lang tid mellom kvar gong vi får inn ein DÅRLEG pasient med iskemisk hjartesjukdom

Desto viktigare å ha KUNNSKAP –KOMPETANSE - FOKUS

• Kva ser vi etter?• Tidleg EKG, sml evt gamle EKG• Symptom, obs variasjonar• NSTEMI-pas vel så høg mortalitet som STEMI-

pas sjølv om dei ofte har mindre symptom og ikkje er så dårlege initialt

• Rask overflytting til invasiv utgreiing/behandling

Lågare mortalitet

• Island: 80% reduksjon av mortalitet pga iskemisk hjartesjukdom blant begge kjønn i aldersgruppa 25-74 år frå 1981 til 2006

• 75% relatert til reduksjon av risikofaktorar (kolesterol, BT, røyking og fysisk aktivitet)

• 25% relatert til individuell behandling (medikament, PCI, CABG)

• Same trend for resten av Europa og USA

(Aspelund, 2009)

Mortalitet

• Hjarte- og karsjukdom framleis største dødsårsak

• Trass fallande mortalitet vil auka levealder medverke til at det også i framtida er mange som vert råka av desse lidingane

Nokre talfakta

• Hjarte- og karsjukdom vil auke og vere årsak til flest dødsfall på verdsbasis fram til 2030 (WHO, 2010)

• I Norge var hjarte- og karsjukdom viktigaste dødsårsak i 2008 med knapt 35% (SSB, 2010)

• Tal frå 2009 viser at dette også var største diagnosegruppa ved innlegging i norske sjukehus

• Iskemisk hjartesjukdom var årsak til 5,1% av sjukehusinnleggingane (SSB, 2010).

Skilnad på kvinner og menn

• Kvinner vert i snitt råka av iskemisk hjartesjukdom 10 år seinare enn menn

• Kvinner med risikofaktorar misser fort denne fordelen

• Klassiske retrosternale smerter hjå 54% av kvinnene mot 69% hjå menn med hjarteinfarkt

• ”Atypiske” symptom og forvarsel• Færre STEMI, men fleire NSTEMI blant kvinner

Spesielt for kvinner med iskemisk hjartesjukdom

• Symptoma hos kvinner er meir varierte og uspesifikke enn hos menn

• Kvinner med risikofaktorar og koronarsuspekte symptom må undersøkast nærare

• Ikkje-invasive undersøkingsmetodar har lavere diagnostisk presisjon hos kvinner enn menn

• Teknikkar for påvising av koronarsjukdom hos kvinner må betrast

(Halvorsen og Risøe, 2009)

Samarbeid mellom lege og sjukepleiar

• Legen stiller diagnose, ordinerer behandling og informerer pasienten/pårørande

• Sjukepleiar iverkset ordinert behandling, observerer og fylgjer opp og ofte utdjupar informasjon til pasient/pårørande

• Sjukepleiar må ha naudsynt kunnskap og tore å stille spørsmål dersom ikkje standardisert behandlingsopplegg vert iverksett

Sjukepleiar skal observere pasienten

• EKG har topp prioritet• Klinisk vurdering • BT, puls, temp, O2-metning• Omsorgsfull kommunikasjon • Fokus på pasienten si oppleving av å ha MANGE

helsepersonell rundt seg som stiller spørsmål og utfører undersøkingar og behandlingstiltak

• Ivaretaking av pårørande• Sjukepleiar: 24/7

Sjukepleiar bør ha kunnskap om

• Symptom på iskemisk hjartesjukdom, inkludert kjønnsrelaterte skilnader

• Differensialdiagnosar• Behandlingsalgoritmen ved ulike former for

iskemisk hjartesjukdom• Grunnleggande om EKG og dei vanlegaste

forandringane ved iskemisk hjartesjukdom

Symptom

• Brystsmerter• Utstråling til venstre arm, evt og/eller høgre• Utstråling til nakke/kjeve• Dyspnoe• Trøyttleik, slapp• Hjartebank• Kvalme

Brystsmerter- årsaker• Hjerte

– Hjerteinfarkt– Angina pectoris– Pericarditt

• Lunger– Lungeemboli– Pleuritt– Pneumoni

• Store kar– Aortadisseksjon/aneurysme evt ruptur

• Magetarm.– Cholecystitt– Magesår– Aortaaneurysme

• Diverse– Angst/hyperventilasjon– Myalgier, ++

(Helge Ose Velle, 2005)

Brystsmerter- sterke smerter !!

• Infarkt- ikkje max frå start• Lungeemboli- resp avh.• Disseksjon- max frå start,rivande

• Husk at kvinner i høgre aldersgrupper har like ofte infarkt som menn, litt andre symptom.?

• Husk at infarktpasienter ikkje treng ha smerter- ofte berre dyspnoe eller ”dårlig”- særlig eldre

(Helge Ose Velle, 2005)

Behandling ved UAP/NSTEMI

• Tidleg EKG!• MONA• Medisinering på sjukehus (ASA, Klexane,

Brilique/Plavix, statinar, betablokkarar)• Kontinuerleg overvaking av EKG• Poengtere at pas må melde frå ved symptom

- for å fange evt endringar på EKG- for å lindre symptoma

• Overflytting for cor.angio innan 72 timar

Behandling ved STEMI

• Tidleg EKG!• Tidspunkt for smertedebut - indikasjon for

trombolytisk behandling (Metalyse)?• Evt kontraindikasjonar for Metalyse?• Metalyse så tidleg som råd og innan 20 min!• Nytt EKG etter 45 min, vurdere tilbakegang• Krav om > 50% tilbakegang av ST-elevasjon• Viss ikkje, rask overflytting for rescue-PCI

EKG UAP/NSTEMI

EKG STEMI

Medisinske intensivteam

• Same prinsipp som kirurgiske traumeteam• Sikrar og samlar topp kompetanse i det

pasienten kjem til mottak• Unngår unødig forseinking i undersøking og

behandling• Utprøvd både nasjonalt og internasjonalt med

stort hell• Noko å tenkje på i våre sjukehus?

Sjukepleiar – omsorg 24/7

• Sjukepleiar er nærast pasienten• Fagleg kompetanse • Dei små, men viktige handlingane• ”Englevakt”• Klinisk blikk • Magefølelse• Ryggmargsrefleks• Novise – Ekspert-dimensjonen

Studie 2007-2008

• Tema: Evaluering av pasientinformasjon• Inkluderte alle pasientar innlagt i Volda og

Ålesund ila eit år med STEMI/NSTEMI/UAP som vart overflytta St. Olavs Hospital for invasiv utgreiing/behandling

• Spørjeskjema til 138, knapt 100 svarte – 67%• Spørsmål relatert til opphald på lokalsjukehus

og STOH, samt reise til og frå sjukehusa

Funn – kort oppsummert

• Rimeleg tilfredse pasientar, men klart forbetringspotensiale

• Mangelfull skriftleg informasjon• Mangelfull informasjon om

medikamentbiverknader• Lite informasjon om psykiske reaksjonar og

konsekvensar for seksualliv• Mangelfull informasjon om praktiske og

økonomiske forhold i samband med flytting mellom sjukehus

Konsekvensar

• Samarbeid i helseregionen• Klarare ansvarsdeling mellom

behandlingsnivåa• Gjennomgang av informasjonsrutinar• Betre munnleg informasjon• Betre, oppdatert og NY skriftleg informasjon• Meir forsking

Nye brosjyrar

• Info om praktiske ting• Info om koronar angio• Info om hjartepoliklinikken - utarbeidd av

hjartepoliklinikken uavhengig av nemnde prosjekt!

Nye forum

• Sjukepleiarar deltek på kardiologiske fylkesmøte og regionmøte saman med kardiologar

• Fellesforum medverkar til betre kvalitet på tenestene

• Eigen sjukepleiesesjon på regionmøte• Nettverk mellom dedikerte sjukepleiarar på

alle sjukehus i regionen

Livreddande tiltak• Hjarte- lunge-redning• Mine føresetnader• Formål: at vi…

Reflekterer over eigen praksis og kompetanseBør vi forbetre opplæringsrutinane?

www.nrr.org

Hjartestans – eit helseproblem i Norge

• 2500-3000(nrr, 2010) personar vert prøvd gjennoppliva kvart år etter brå, uventa hjartestans, 2/3 utanfor sjukehus

• Dei aller fleste har koronar hjartesjukdom• Nokre kan knapt reddast uansett, medan mange

har hjarte som er ”for gode til å døy”• 170-200 døyr i trafikkulukker• 80-100 døyr i drukning• Under 50 døyr i brann

Resuscitering på Volda sjukehus

• Intern registrering 2005-2012• Truleg noko underrapportering• 34 personar, 10 kvinner og 24 menn• 40-57 år (5) 62-77 år (10) 80-93 år (19) • 9 VF, resten asystoli eller PEA• 8 overlevde, 3 VF initial rytme, 3 andre døde

seinare under sjukehusopphaldet• 5 langtidsoverlevde (40, 45, 54, 57, 70 år)• 4 av 5 mellom 40 og 57 år overlevde

Beredskap og ferdigheitstrening

• Kor ofte er vi i ein reell stanssituasjon?• Kor ofte må vi trene ferdigheiter?• Er defibrillator tilgjengeleg og kan vi å bruke den?• Forventningar til oss som helsepersonell • Lovpålagt plikt jfr Helsepersonellova §7• Rullering av HLR-algoritmen kvart 5. år• Vi pliktar å halde oss oppdatert• Arbeidsgjevar må legge til rette for praktisk

ferdigheitstrening

Tiltak som reddar liv

• Tidleg og god HLR 30:2• Tidleg defibrillering av sjokkbare rytmer, gjerne med

halvautomatisk defibrillator• Postresusciteringstiltak

- behandling av grunnsjukdom- normalverdiar (sirkulasjon, respirasjon, blodsukker)- terapeutisk hypotermi

• Vitskapelege studiar har ikkje påvist at medikament under resuscitering gir auka overleving

Svært få av oss blir erfarne livreddarar

• Vi blir betre av å trene!• NRR stiller strenge krav til trening for å

oppretthalde kompetanse• Årleg utsjekk i BHLR på treningsdokke som

gjev tilbakemelding på kvalitet (individuell trening)

• Årleg utsjekk i AHLR/DHLR med scenarietrening i grupper

Uttalt frå erfaren anestesioverlege:

Trening er viktig! For alle. Ein viktig konsekvens av hlr-treninga er at heile behandlingslaget vert samkøyrt og drilla i dei same algoritmene. Då kan sjukepleiaren gjere dei rette tinga – kanskje før legen kjem. Eller den røynde sjukepleiaren kan med solid basis venleg rettleie den uerfarne legen på rett veg. Tryggare for alle, men det formelle ansvaret er som før.