ischémia (hi) iii. riadená hypotermia (rh) · ii. patofyziológia hi iii. riadená hypotermia...

I. Hypoxia – ischémia (HI)

II. Patofyziológia HI

III. Riadená hypotermia (RH)

IV. Intenzívna starostlivosť

V. Prognóza • Perinatálna hypoxia

• Klinika • Laboratórium

• Elektrofyziologické vyšetrenia

• Zobrazovacie metódy

• Neurologický nález

• Microcephalia (od 3.mesiaca) a Follow-up

• Kombinácia

Prehľad





V. Prognóza

• Perinatálna hypoxia

– Portman score

– Shah score

– RH kritériá

– SNAP-PE II

– Ambalavanam kritériá

Prehľad

Portman score for organ dysfunction in the

immediate neonatal period after asphyxia body

0 1 2 3

Apgar

v 5. min

> 6 5 – 6 3 – 4 0 - 2

BE v 1. h /

5. min.

z a./ k.

< 10 10 – 14 15 – 19 > 19

CTG N Decelerácie

variab.

Decelerácie :

• variab. ťaž. / atypic

• neskoré

Prolong.

bradykard.

6 bodov - ťažká morbidita

5b – mierna - stredná morbidita Portman RJ, AJOG, 1990 Jan;162(1):174-82.

Shah score for postasfyxia morbidity

• PROGNOSTICKÉ SKÓRE (Shah) - 3 parametre:

– NMS > 1 min

– Ventilácia > 20 min

– BD > 16 mmol/l v prvých 4h*1

Prediktory úmrtia alebo ťažkej poruchy:

» 0 sk: 46% (95% CI, 33%-58%)

» 1 sk.: 64% (95% CI, 54%-73%)

» 2 sk.: 76% (95% CI, 66%-85%)

» 3 sk.: 93% (95% CI, 81%-99%)

Shah PS.; APAM 2006; 160:729

Riadená hypotermia - indikačné kritériá

1. všeobecné

2. ťažká asfyxia

3. HIE

• klinicky

• elektrofyziologicky (aEEG) !!!???

stačí 1 kritérium

• klinické (v 10. min.života)

Apgar < 6

ventilácia maskou / ETK

• laboratórne (do 60.min.života)

pH < 7.00

BE ≥ 16 mmol/l

laktát > 10 mmol/l*

SNAPPE II

Stredný TK 20 19b 20 – 29 9b 3O 0b

Min TT 35 15b 35 – 35,6 8b 35,6 0b

PO2 / FiO2 0,3 28b 0,3 – 0,99 16b 1,0 – 2,49 5b 2,49 0b

pH 7,1 16b 7,1 – 7,19 7b 7,2 0b

kŕče + 19b - 0b

Diuréza 0,1 18b 0,1 – 0,9 5b 1,0 0b

Apgar 5.min 7 18b 7 0b

p. hmotn. 750 17b 750 – 999 10b 1000 0b

Hypotrofia 5 per 12b 5 per 0b






• Klinika

– kŕče

– HIE II / III

– NBRS

Prehľad

Prognóza HIE po RH „The best interests of the child“


• Klinika (HIE, kŕče, apnoe, multiorgánové dysfunkcie)

Závažnosť HIE II *3 / III – extrémne (>17 sc podľa Thomsona) *1

Kŕče *4 skoré (4.-12. h)

status epi (>30 min)

ťažko kontrolovateľné kŕče (>48 h) *2

Multiorgánové zlyhanie prolongovaná ventilácia

perzistentná oligúria

poruchy kŕmenia, ...

Trvanie: dlho trvajúca intenzívna starostlivosť

po 2. týždni / pri prepustení: abnormálny neurologický nález, apnoe, antikonvulzíva , neschopnosť pitia

( < 6 dní vymiznutie HIE II alebo abnormálneho neurologického nálezu = dobrá prognóza)

Medscape, August 2013

Exitus / závažné postihnutie

pri strednej až závažnej HIE

Prakesh S. Shah. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(10):951-958

Shah, Semin Fetal Neonatal Med 2010 Oct;15(5):238-46.



Edwards AD. BMJ 2010;340:c363

Edwards AD, BMJ 2010;340:c363.

• A meta-analysis of data from 3 hypothermia trials

found that the primary outcome of death and

disability at 18 months was significantly reduced by

cooling in neonates: HIE II/III: RR 0.81, 95% CI 0.71 to 0.93; P=0.002; NNT 9

with moderate HIE: RR 0.73, 95% CI 0.58 to 0.92; P=0.008

but not in those with severe HIE:

0.87, 95% CI 0.75 to 1.01; P=0.07



Jacobs Susan E. , Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(8):692-700



Tagin MA, Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566

Tagin MA, Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558.

• survival with normal neurological function

(1.63; 1.36-1.95)

• death or major neurodevelopmental disability

(0.76; 95% CI, 0.69-0.84)

moderate HIE NNT 6; RR 0.67; 95% CI, 0.56-0.81

severe HIE NNT 7; RR 0.83; 0.74-0.92

Jacobs SE. The Cochrane Library, 2013, Issue 1

Low E, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F267-72

• using full-montage video-EEG, also found

that therapeutic hypothermia provided a

benefit, with reduced electrographic seizure

burden,

only in neonates with

moderate HIE

RH – neovplyvní kŕče pri HIE III

a pri závažnom MRI náleze

Srinivasakumar Preethi ,Pediatr2013;163:465-70

EPO – neovplyvní outcome pri

HIE III

Zhu, PEDIATRICS Volume 124, Number 2, August 2009

Srinivasakumar Preethi. J Pediatr 2013;163:465-70

• reduced electrographic seizure burden in neonates

with moderate HIE but

not in those with severe clinically HIE,

not in those with severe MRI injury

• LIMITATIONS

– Not prospectively randomized

– Controls: before the initiation of clinical therapeutic hypothermia or

were admitted beyond the 6-hour

Klebermass-Schrehof K., Dresden 2014

Neurologická prognóza pre HIE III (nezávisle od RH)

„

51%

(27)

83 %

(48)

60%

(9)

32%

(6)

91

%

(39

) 62%

(21)

ALL MODERATE SEVERE

Death or survival with severe disability % (N)

Hypoth

Control

Simbruner, NZ, 2010

Simbruner G,. Pediatrics 2010;126:e771-8

• In contrast, Simbruner et al reported that

hypothermia is

strongly neuroprotective

even in severe HIE.

Jacobs SE.

Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD003311.

• Cooling reduces mortality without increasing

major disability in survivors

• TH is effective for moderate or severe HIE !?

• Further trials

– appropriate techniques of cooling,

– patient selection

– duration of cooling and method of providing

Soll RF, Neonatology Nov 2013;104(4):260-2

• The updated review of Jacobs SE. Cochrane Database Syst Rev.

Jan 31 2013

• TH is effective for moderate or severe HIE

• MRI abnormalities after cooling (RR 0.73, 95% CI 0.60-0.89)

MRI abnormalities are highly predictive of

poor developmental outcome

?

Horn AR. Acta Paediatr 2013, 102(8):378

Interpretácia a využitie Thompson scóre

• Thompson score ≥ 5 v 1.-3. hodine identifikovalo všetkých

novorodencov s abnormálnym aEEG v 3. a/alebo 6. hodine – toto

môže byť dostatočnou indikáciou na to, aby sa volalo centrum s

chladením pre rozhodnutie o ďalšom postupe

• Thompson score ≥ 7 v 3.–5. hodine bolo viac senzitívnym

prediktorom strednej až závažnej HIE v 72. hodine ako aEEG v 6.

hodine – kritérium pre riadenú hypotermiu

• Thompson score ≥ 17 v 3.–5. hodine by mohlo byť vylučovacím

kritériom???

Horn A.R. BMC Pediatrics 2013, 13:52

RH – holandská štúdia -kŕče

Groenendaal F., Neonatology; 2013;104:15-21, Dresden, 2014

2



• Klinika (HIE, kŕče, apnoe, multiorgánové dysfunkcie)

Závažnosť HIE II / III – extrémne (>17 sc podľa Thomsona) *1

Kŕče skoré (4.-12. h)

status epi (>30 min)

ťažko kontrolovateľné kŕče (>48 h) *2

Multiorgánové zlyhanie prolongovaná ventilácia

perzistentná oligúria

poruchy kŕmenia, ...

Trvanie: dlho trvajúca intenzívna starostlivosť

po 2. týždni / pri prepustení: abnormálny neurologický nález, apnoe, antikonvulzíva , neschopnosť pitia

perzistencia HIE III po 72 hod zvyšuje riziko smrti a poškodenia

( < 6 dní vymiznutie HIE II alebo abnormálneho neurologického

nálezu = dobrá prognóza)

Shankaran. 2012

Medscape, August 2013

asymmetrical tonic neck reflex

(ATNR)






• Klinika

• Laboratórium (validné na Dg HII ale nie na outcome???)

pH v UA

S100B a NSE (neuron špecifická enoláza) prvých 72h

CK-BB

CSF: ↑ laktát, ↓ cAMP

Prehľad

Chalak LF. J Pediatr. 2014 Mar;164(3):468-474.e1






• Klinika

• Laboratórium


– aEEG

– funkcie mozgového kmeňa

– evokované potenciály

Prehľad



• Klinika

• Laboratórium


– aEEG (dg aj prognóza!!!)

• Závažné patologické aEEG (BS / LV / FT)

• prvých 24 hod: normálna „background activity“ a neprítomnosť kŕčov– dobrá prognóza

• po 48 hod: patologická „background activity“ a kŕče – zlá prognóza

funkcie mozgového kmeňa

evokované potenciály ≈ silná predikcia

Shankaran, Dresden 2014

Hamrick S.E.G., Brain injury, NEOPREP 2012

Thoresen M. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e131-9

Validita patologického aEEG v 6-24 h (BS, FT, CLV)

Spitzmiller RE. Journal of Child Neurology, 2007


*

TTNT: PPV of abn trace (BS, LV or FT)

to poor outcome

Thoresen M., Pediatrics 2010;126:e131–e139

Glass H.C.: Neo Pharmacol Conf, La Jolla, USA, 2013

Evolution of aEEG backround with

hypotermia by severity of MRI injury

Nash KB. Neurology 2011;76:556–562

HIE II + abnormal aEEG



HIE III + abnormal aEEG

NT

HT






• Klinika

• Laboratórium



–Doppler (prvé hodiny – 24. hod)

• relatívne pomer EDBFV : PSBFV (dg aj prognóza!!!)

• IR < 0,5 –nepriaznivý vývoj

Prehľad

I. Prognóza • Zobrazovacie metódy

– UZV* • bezprostredne (vylúčenie ICH, VVCH, infekcie a prítomnosť edemu mozgu prognóza):

• generalizovane echogenicita

• nezreteľné sulky

• úzke komory

• za 2-7 dní: • echogenicita bazálnych ganglií (viditeľnosť na UZV = zlá

prognóza!!!)

• echogenicita periventrikulárne a v parenchýme

• 1-3 týždne: • parenchymálne cysty

• > 6 týždne: • ventrikulomegália

• kortikálna atrófia

Prehľad

Fox G, Neonatology 2010

V. Prognóza • Zobrazovacie metódy

– MRI (vylúčenie ICH, VVCH, inf. a fokálny infart)

Konvencionárna MR-T1 a T2 (3.deň; optim 7. - 14. deň života)

DW MR (3.-6 h; optim 2.-5. deň života; normalizácia – 7. deň)

• HIE II.-III.: (zlá prognóza) • 1.-2. týždeň

• abnormality. baz. ganglií, capsula int. (PLIC)*, PV-WM

• „cortical grey-white differentiation loss“

• neskoré

• ventrikulomegália, kortikálna atrófia, stenčovanie sa CC

• perzistencia abnormalít a atrófia BG a WM

• oneskorená myelinizácia Senzitivita:90%

Špecificita:100%

Pozitívna prediktívna hodnota:100%

MR proton spektroskopy (behom 24h)

• Vysoký pomer Lactat / Choline

• Nízky pomer N-Acetyl-Asparate / Choline

Prehľad

Gomella TC. Neonat, 2013, Fox G, Neonatology 2010

Riadená HT: MRI > CT

Inder T.E. IPOKRaTES 2012


Validita late MRI

Záchyt HIE na DW a na T1/T2

McKinstry RC et al Neurology 2002

Conv. vs DW MRI

Groenendaal F, IPOKRaTES, 2014, Porto

Miller J Pediatr 146: 453, 2005

Groenendaal F, IPOKRaTES, 2014, Porto

Senzitivita a špecificita

van Laerhoven H, Pediatrics Vol. 131 No. 1, 2013 pp. 88 -98









• Neurologický nález (NN)

– Po 72 h vymyznutie HIE III = dobrá prognóza

– Po týždni Norm. NN = veľmi dobrá prodnóza

– Pred prepustením Norm. NN + spont. pitie a = dobrá prodnóza

Prehľad

Shankaran S. J Pediatr. 2012 Apr;160(4):567-572.e3. Finer NN. J Pediatr. 1981;98(1):112. Gomelle TC. Neonatology, 2013










• Microcephalia (v 3.mesiaci) alebo Pretrvávanie abnormálneho NN (v 12. mesiaci)

Prehľad

Gomelle TC. Neonatology, 2013

Shankaran S., Dresden 2014










• Microcephalia (v 3.mesiaci) alebo Pretrvávanie abnormálneho NN (v 12. mesiaci)

• KOMBINÁCIA

Prehľad

Gomelle TC. Neonatology, 2013

Klebermass-Schrehof K., 5th Symposium Asphyxia & Hypothermia, Dresden 2014

??? hibernizovať najťažšie formy HIE III ???

– HIE III

• Diskrepancia v metaanalýzach HIE II / HIE III !!!

• 85% HIE III po RH zomrie alebo zostane poškodený (Perlman, 2011)

• Na EPO reaguje len HIE II (Zhu,2009)

• RH nie je efektívna na vymiznutie aEEG kŕčov u HIE III ani u záv.

MRI , Neovplyvniteľné kŕče sú príznakom zlej prognózy

(Srinivasakumar , 2013)

• Riadená hypotermia je efektívna len v prípade HIE I a II (Medscape

August 2013)

• Školský vek ... Dospelosť „longer-term morbidity“ !!!???

ischémia (hi) iii. riadená hypotermia (rh) · ii. patofyziológia hi iii. riadená hypotermia...

Documents