Ischaemiás szívbetegség, szívritmuszavarok

Dr. Finta Ervin

Főv. Önk. Szent Imre KórházKHSZ VIP-II profil

KÓRTANI ÉS KLINIKAI ALAPISMERETEK

IV. éves gyógyszerészhallgatók

részére

Semmelweis Egyetem BudapestNET barna terem

2010 november 22.

2

ισχαιμία

isch-=szűkület, hema (haema)=vér

Ischaemia= vérellátás szűkössége

3

IschaemiaEgy szerv vérellátásának abszolút, vagy relatív hiánya

igény

ellátás

Abszolút=kevés vér

AtherosclerosisThromboembolia (vérrög) Idegentest a keringésben (zsírembólia)Külső érkompresszió (tumor)

Csökkent vérármlás normál érbenHypotensio (septicus shock, Sz.E.) Fokozott nehézségi erő (vadászpilóták)

Csökkent oxigénszállító kapacitásAnaemia, CO mérgezésThalassemiák (abnormális alakú vvt-k)

Relatív=túl nagy igény

Extrém tachycardia

Artéria szűkülete

4

Ischaemiás szívbetegség

• Kollaterális erek hiányoznak

• Oxigén extractios hányados magas

• Fázikus véráramlás a coronariákban

A szívizom fokozottan érzékeny az ischemiára

5

Cardiális ischaemia fajtái

Subendocardialisischemia

Subepicardialisischemia

A vér nyomása Kontrahált izomnyomása

6

Pathomechanizmus

Atheroscleroticus plaqueképződés

7

Ischaemiás szívbetegség

Plakkruptúra

vérrög

8

Az ischaemiás szívbetegség tünetei

• Mellkasi fájdalom– Égő, nyomó, vagy

fojtó jellegű retrosternális fájdalom, ami gyakran kisugárzik a bal felső végtagba, és társulhat hozzá halálfélelem, izzadás, hányinger.

Lehet tünetmentes is! „Néma ischaemia”

9

10

Angina pectoris• Retrosternalis,

precordialis reverzibilis mellkasi fájdalom

11

Angina pectoris

• A fájdalom okai:– Glycolysis-laktát-acidosis– Hypoxia– Koszorúér spazmus– ???

12

Az angina pectoris típusai

• Stabil angina – Azonos terhelére azonos fájdalom heteken,

hónapokon át• Instabil angina

– Változik az intenzitása, v gyakorisága, v tartama. (kisebb terhelésre is kialakul…)

• Prinzmetal, vagy variáns angina – Vazospasmus okozza

• Microvascularis angina  – Syndrome X, típusos angina, negativ

coronarographiával

13

Az angina pectoris kezelése

• Rizikófaktorok– hypertonia, diabetes, dohányzás (passzív is), magas

cholesterin, túlsúly

• Myocardium oxigén igény csökkentés – Béta-blockolók, pre- és afterload csökkentés

• Coronaria áramlás növelése– nitrátok (amyl nitrit, nitroglycerin)– Calcium antagonisták

• Myocardium anyagcseréjének optimalizálása– Trimetazidine

• Vérrögképződés gátlása– Aspirin, clopidogrel

• Sebészet (coronary artery bypass graft -CABG)

14

Page 14

Esetbemutatás – L.S.

A beteg: L.S. Nem: Nő Életkor: 62

Súly: 86 kg, Tm: 167 cm, BMI:30,8

Anamnesis: Hypertonia (220/120-150/90 Hgmm)

Dohányzik 40 éve, hypercholesterinaemia

Időnként szívdobogásérzés

Ismert cholelithiasis (néhányszor görcsölt)

Jelen panaszok: Epigastriális és jobb bordaív alatti fájdalom lépett fel vacsora után

A gyógyszertárban görcsoldót kér

A gyógyszerész látja, hogy tényleg fájdalmai vannak, verejtékezik

Vérnyomásmérés (90/50 Hgmm) után nyugalomba helyezi és mentőt hív

Mit tenne Ön a gyógyszerész helyében?

15

Page 15

Sürgősségi Osztály

Vizsgálat

A has puha, betapintható, epigastriális és jobb bordaív alatti nyomásérzékenység. Jó bélhangok, máj nem nagyobb, pulzáló terime nem tapintható.

Hogyan tovább?

Labor?

Röntgen?

Ultrahang?

16

17

Diagnosis:

• epegörcs

Szívinfarktus

18

19

20

Myocardialis infarctus

• Vérellátás megszűnése miatti szívizom nekrózis

21

A myocardialis infarctus tünetei

• Nem szűnő anginás fájdalom, amely nem reagál nitrátra

AMI tünetmentes is lehet (néma infarctus)

22

Szövődmények

• Pangásos szívelégtelenség

• Cardiogen shock• Életveszélyes

arrhythmiák• Myocardium

ruptúra• Pericarditis• Aneurysma

23

Szövődmények

• Pangásos szívelégtelenség– Chronicus pumpafunctio

romlás• Cardiogen shock

– Általában acut pumpafunctio romlás

– Keringés összeomlás– Károsodott szervperfúzió

24

Szövődmények

• Myocardium ruptúra– Szabad falon, – septumon,– Papilláris izmokon,– Pitvarok felé (ritka)

Nagy nyomás a gyengült falak ellen

25

Szövődmények

• Kamrai aneurysma

• Kötőszövet! Thrombus veszély

26

Szövődmények

• Életveszélyes arrhythmiák

• Re-entry jelenség– Kamrai tachycardia– Kamrafibrillatio

• Ingervezető rendszer károsodás– Komplett blokk

27

Szövődmények

• Pericarditis

Károsodás – Gyulladás – Szívburok gyulladás

Dressler-sy (késői szövödmény, hetekkel később)

28

Kezelés

• First line – „MONA”, Morphine, Oxygen, Nitro, Aspirin – Beta blocker, heparin, clopidogrel

• Reperfúzió- „nyitott artéria" elv– Percutan Coronaria interventio PCI– Thrombolysis (kinázok)

• Coronaria arteria bypass graft CABG• Rehabilitatio- életminőség• Secunder preventio

– Beta blocker, ASA/clopidogrel, ACEi, Statin

„Time is muscle” Időveszteség-izom vesztés

29

Prof Merkely

30

Szívritmuszavarok

•Szív-ritmuszavarok

31

Szívritmuszavarok

• A szív normális elektromos aktivitása

32

Szívritmuszavarok

• Arrhythmia = ritmuszavar

– Változás a ritmusosságban (rendetlen szívverés)

– Változás a frekvenciában, (túl lassú, v túl gyors működés)

Mechanizmusa: Ingerképzés zavaraiIngerületvezetés zavarai

33

Szívritmuszavarok

Sinus arrhythmia Sinus tachycardiaSick sinus syndroma Supraventricularis extrasystolia SVES Supraventricularis tachycardia (SVT)Paroxysmal atrial tachycardia (PAT) Pitvari flutter PitvarfibrillatioAccessorius nyaláb tachycardia (WPW)AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT)

Kamrai extrasystolia (VES) Kamrai tachycardia (VT) Kamra fibrillation (VF)

Sinus bradycardia

Teljes block-kamrai pótritmus

Bradycardia (“lassú”) Tachycardia(“gyors”)

34

Szívritmuszavarok

• extrasystoleSUPRAVENTRICULARIS

35

Szívritmuszavarok

• extrasystole• VENTRICULARIS

36

Szívritmuszavarok-pitvarfibrillatio

37

Pitvarfibrillatio szövődmény- Stroke

38

Pitvarfibrillatio-flutter

Fibrilláció

39

Fibrillatio-flutter

40

Kamrafibrillatio

Atrial fibrillation

41

Reentry mechanism

Egészséges ingervezető

Purkije rostok 2 ágra válnakAP-k mindkettőn lefutnak

AP-k „szembetalálkozva” kioltják egymást

42

Reentry mechanism

Unidirekcionális blokk(csak retrográd vezetés)

AP-k csak a nem blokkolt ágonfutnak le.

Visszajutnak az unidirekcionális Blokkon a vezető köteg felső részébe

Ha ingerelhető fázisban találjaa vezetőt, folytatja az utatlefelé.

43

Reentry mechanism

Necessary conditions for the reentry

Unidirectional block within a conducting pathway

Critical timing

Length of the effectiverefractory period

44

Global reentry

A reentry kialakulásának

feltételei

Unidirectionalis blokk az ingerületvezető rendszerben

Kritikus időzítés

Az effectiv refracterperiódus hosszaAccessory pathway

WPW

PSVT

45

WPW-syndroma

46

Ingerületvezetés zavarai

• Blokkok– Sino-atrialis– Atrio-ventricularis

• I. fokú (PQ megnyúlás)• II. fokú (1 QRS kimarad)• III. fokú (AV disszociáció)

– Intraventricularis • Tawara szárblokk

– Bal Tawara szár» Hemiblokk (anterior, posterior)» Blokk (komplett, inkomplett)

– Jobb Tawara szár» Blokk (komplett, inkomplett)

47

Szívritmuszavarok kezelése

• Gyógyszeres kezelés– antiarrhythmicumok conversio, s.r. megtartás,

ritmuszavar prevenció – egyéb szerek frekvencia kontroll; anticoagulans;

thrombocyta aggregatio gátlók

• Életmód– Alkohol-, Koffein-, Stimulánsok elhagyása

• Cardioversio– Electromos, kémiai

• Pacemaker implantatio• Catheter ablatio • Implantálható cardioverter-defibrillator ICD

48

Búcsúzóul…

• Mikor menjen a beteg orvoshoz?

• Mellkasi fájdalom: mindig

• Rendetlen szívdobogásérzé

s: mindig

Mikor hívjunk mentőt?

Mellkasi fájdalom nem szűnik

Angina, v szívdobogásérzésvegetatív tünetekkel jár

49

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Finta Ervin

Szent Imre Kórház Budapest

KHSZ VIP-II profil ervin.finta@gmail.com