FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA

STUDIJSKI PROGRAM: FIZIKALNA TERAPIJA

PREDMET: FERIJALNA PRAKSA

SEMINARSKI RAD

IŠČAŠENJA KUKOVA

MENTOR STUDENT

Doc. dr Mirsad Muftić Amina Dumanjić

Sarajevo, 2014.

Sadržaj:

1.Uvod…………………………………………………………………………....3

2. Razvojno i spastično iščašenje kukova………………………………………....4

2.1. Razvojno iščašenje kukova………………………………..…………...4

2.1.1. Etiologija…………………………………………………………….5

2.1.2. Dijagnoza……………………………………………………………5

2.1.3. Terapija……………………………………………………………..9

2.1.4. Kineziterapija…………………………………………………,…..10

2.2. Spastično iščašenje kukova…………………………………….........11

2.2.1. Etiologija…………………………………………………………...11

2.2.2. Posljedice iščašenja kukova……………………………………….11

2.2.3. Konzervativno liječenje djece sa spastičnim iščašenjem kukova…12

2.2.4. Kineziterapija……………………………………………………...12

3. Zaključak………………………………………………………………………..13

4. Literatura………………………………………………………………………..14

2

1.Uvod

Zglob kuka (articulacio coxae) povezuje gornji kraj natkoljene kosti (os femoris) i zdjeličnu

kost (os coxae), a konkavno zglobno tijelo je zdjelična čašica (acetabulum). Zglobnu čahuru

pojačavaju tri čvrsta ligamenta ligamentum iliofemorale, ligamentum pubofemorale i

ligamentum ischiofemorale koji imaju važnu zadaću u statici i dinamici kuka (1). Normalni

anatomski odnosi zgloba kuka su određeni izgledom i dobrim kontaktom zglobnih površina

koje se nalaze na natkoljenoj kosti i zdjelici. Takav odnos je vrlo bitan da se zglob može

kvalitetno razviti. Ukoliko odnos i kontakti zglobnih površina nisu adekvatni, predispozicija

su za loš razvoj zgloba (2). Procesi funkcionalnog prilagođavanja, odnosi funkcije i oblika,

adaptacija, tolerancija i pasivna deformacija postaju temelji u proučavanju mnogih bolesti i

deformacija zgloba kuka. Stajanje, hodanje kao i druge aktivnosti pri pokretanju zgloba koje

opterećuju nosivost, sve su češći uzroci poremećaja funkcije kuka. Funkcionalna

prilagođenost kosti je najintenzivnija tokom rasta kosti. Tada je izražena adaptacija kosti po

dužini, odnosno rasta kosti u duljinu (3). Učestalost iščašenja kuka je raznolika i ovisna o rasi,

geografskom podneblju i sezonskoj dobi, varira od 2 do 30 slučajeva na 1000 poroda. Nije

rijetkost da kukovi novorođenčeta budu pri porodu klinički uredni, a nakon slijedećih mjeseci

razviju se manifestni znakovi iščašenja. Iščašenje kuka 4- 6 puta češće je u djevojčica,

posebno onih koje se rađaju sa glavicom okrenutom prema gornjem dijelu trbuha, a stražnjica

sjedi na zdjelici (1). Poremećaji kuka u dječijem uzrastu su česti i mogu da dovedu do

značajne nesposobnosti tokom kasnjeg života. Ima više faktora koji problem čine ozbiljnim.

Krvni dotok u intraartikularnom postavljanju epifize glave femura je specifičan, obezbjeđen

lateralnim retinakularnim sudovima koji su vulnerabilni (4).

Slika 1. Vaskularizacija gornjeg okrajka femura.

3

2. Razvojno i spastično iščašenje kukova

Iščašenje kuka rezultat je spleta djelovanja mehaničkih i fizioloških faktora kod majke i

djeteta, koji djeluju tokom trudnoće i nakon poroda. Djelovanje fizioloških faktora svodi se na

tonus na ponašanje zglobne čahure, ligamenata i mišića. Nestabilan kuk vezan je na promjene

kod majke i djeteta u posljednjim sedmica trudnoće, pa je nalaz na kuku pri porodu diskretan,

a kuk morfološki i rendgenski često izgleda normalan (1). Prirođeno razvojno iščašenje kuka

je danas jedna od najčešćih kongenitalnih mana u pedijatrijskoj i ortopedskoj praksi i još

uvijek predstavlja kako medicinsko tako i ekonosmko- socijalni problem. Rijetko je prisutna

odmah nakon poroda u klasičnom obliku iščašenja, a koji predstavlja samo uznapredovali

stupanj promjena (3).

2.1. Razvojno iščašenje kukova

Razvojno iščašenja kuka predstavlja deformitet narušenih odnosa zgloba kuka koji se javlja

kod novorođenčadi i dojenčadi. Razvojni poremećaj kuka je poremećaj anatomskih odnosa sa

ili bez poremećaja stabilnosti. To je regionalna hipoplazija mezodermalnih struktura

koksofemoralnog segmenta sa insuficijencijom krova čašice i lateralizacijom, odnosno,

kranijalizacijom epifiza femura. Manifestuje se kao iščašenje kod djece, a kao artroza kod

odraslih. Treba je otkriti što ranije kako bi se vrlo jednostavnim postupkom izbjeglo iščašenje.

Pri prvoj posjeti pedijatrijskom savjetovalištu nezaobilazan je pregled kukova u novorođene

djece i male dojenčadi. Razvojni poremećaj kuka je najčešća mana sistema za kretanje u

dječijem uzrastu. U novorođenačkoj populaciji kreće se u rasponu 0,47% - 1% slučajeva.

Česta deformacija, češća kod bjelaca, kod žena 4:1, i češći lijevi kuk (60%), oba kuka (20%)

pacijenata (2).

4

2.1.1. Etiologija

Nastanak RPK je muktifaktorijalan i rezultat je djelovanja niza egzogenih i endogenih faktora,

fizioloških i mehaničkih, i na majku i na dijete, u toku trudnoće i nakon poroda.

Endogeni faktori (genska teorija):

displazija acetabuluma,

povećana aneverzija vrata i glave femura,

labavost capsule zgloba kuka,

sekundarna elongacija capsule izazvana luksacijom.

Egzogeni faktori (mehanička teorija):

ekstenzija, odnosno hiperekstenzija koljena i spoljna rotacija kukova,

polufleksija koljena i spoljna rotacija kukova,

hiperreafleksija koljena uz neutralnu rotaciju kukova (ali pojačana aneverzija vrata i

glave femura kao ekvivalent spoljnoj rotaciji) (2).

2.1.2. Dijagnoza

Znaci rizika upozoravaju kliničara na mogućnost postojanja razvojnog iščašenja kuka. To su:

pozitivna porodična anamneza za RPK,

karlični porođaj,

oligohidramnion,

hiperabdukcija kuka (od 90 stepeni),

deformacija stopala, naročito pes metatarsus aductus.

Obično počinje sa displazijom (kasni razvoj zgloba i zbog toga tu luksaciju zovemo

displazija), linija (krov) acetabuluma je strma, a glavica femura je mala. Displazija postoji

dok ne počne puzanje, a kada počne puzanje nastaje iščašenje (obično se razvija do 6- og

mjeseca). U prvim nedjeljama po rođenju obično nema nikakvih znakova, zato što su mišići

hypotonični (1). Neki od kliničkih znakova su:

skraćenje noge na strani iščašenja,

šepanje na jednu nogu kod jednostranog ili gegajući hod kod obostranog iščašenja,

5

pozitivan trendelenburgov znak,

asimetrija glutealnih brazda,

asimetrija glutealne regije u vidu izbočenja što potiče od iščašene glavice femura,

ograničena mogućnost izvođenja abdukcije, fleksija u kuku,

hipotrofija mišića natkoljenice na strani iščašenja,

skoliotično držanje kičme,

pojačana lumbalna lordoza,

ubrzan zamor kod hoha (5).

Posebnim zahvatima pokušava se istisnuti glavica iz čašice (Bartolowljev test) ili uglaviti u

nju (Ortolanijev test). Poztivan Ortolanijev test je potpuno pouzdan znak iščašenog zgloba.

Traže se pri prvom ali i pri svakom sljedećem pregledu novorođenčeta i dojenčeta. Pri

pregledu dijete leži na leđima na tvrdoj podlozi. Javlja se ograničena abdukcija (ugao od 45

stepeni kod novorođenčeta i 60 stepeni kod dojenčeta) pri fleksiji nogu u koljenu i kuku od po

90 stepeni. Sumnja na iščašenje se postavlja ako pri pregledu djeteta koje leži na leđima na

potuno ravnoj podlozi i pri potisnutoj zdjelici na podlogu, pri savijanju nožica u kuku za 90

stepeni, jedna nožica imponira kraća ili su brazde na stražnjoj strani natkoljenice

nesimetričane. U tom slučaju je potrebno uraditi UZ kukova koji će potpuno pouzdano otkriti

ili isključiti displaziju. Noga na kojoj se nalazi luksacija može biti u vanjskoj rotaciji, a

ograničena je abdukcija u kuku, što je jedna od pouzdanijih sigurnih znakova (2).

Ortolanijev znak (poztivan repozicioni preskok) je vraćanje iščašene glave femura u

acetabulum. Ukazuje na nestabilan reduktibilan kuk. Izvodi se tako što su natkoljenice

flektirane u koljenu i kuku, obuhvate se šakom sa palčevima na unutrašnjoj strani koljena, a

srednjim prstima pod velikim trohanterima. Pri abdukovanju natkoljenica srednjim prstima se

potiskuju veliki trohanteri u ventalnom smjeru. Kada dijete leži na leđima, oprezno se radi

fleksija u kuku i koljenu i polagano pri izvođenju abdukcije u kuku može se čuti “klik” zbog

usakakanja tj. iskakanja glavice femura. Ovaj “klik” se čuje u početku i pouzdan je znak

(Ortolanijev test) (1).

6

Slika 2. Izvođenje Ortolanijevog testa

Palmenov znak (pozitivan luksacioni preskok), je prelazak glave femura preko displastičnog

zadnjeg ruba acetabuluma. Ukazuje na nestabilan luksabilan kuk. Izvodi se tako što su

natkoljenice djeteta i ruke ispitivača u istom položaju kao za Ortolanijev znak. Pri addukciji

natkoljenica vrši se aksijalni pritisak preko flektiranog koljena. Denivelirana koljena pri

fleksji natkoljenica od 90 stepeni ukazuje na jednostranu luksaciju. Poniranje femura ukazuje

na kompletnu luksaciju.

Slika 3. Izvođenje Palmenovog testa.

7

U prve 2-3 nedelje života zglobne su ovojnice labave, te se veliki dio nestabilnih kukova uslijed učvršćivanja zglobnih ovojnica i rasta zglobne čašice nakon nekog vremena stabilizira, stoga je dijagnostički UZ potrebno učiniti nakon treće nedjelje života (1).

Trendeleburgov znak je pozitivan ako je:

kod jednostrane luksacije kuka, pri stajanju na zdravoj nozi karlica ostaje ravna ili se

čak nešto podigne, druga noga flektirana u koljenu,

pri stajanju na bolesnoj nozi, suprotna strana karlice se spusti, pada jer glutealni mišići

nisu u stanju da drže karlicu (5).

Slika 4. Pozitivan Trendeleburgov znak.

8

2.1.3. Terapija

Kod luksacije kukova je neophodna prevencija, odmah po rođenju, ostaviti slobodne nogice

djeteta i široko previjanjje (pelene su široke između natkoljenica). Nepravilno je vezati dijete

bez pokreta (slobodne ruke i noge). Kod djeteta kod kojeg je kliničkim i/ ili UZ pregledom

ustanovljeno da se radi o potpunom ili o djelomičnom iščašenju kuka, nakon tri nedjelje

života potrebno je započeti ortopedsko liječenje. Ono se provodi posebnim ortopedskim

pomagalom, tzv. Pavlikovim remenčićima (iako postoje i druge vrste sličnih proteza,

Pavlikovi remenčići su zbog praktičnosti najšire prihvaćeni). Kukovi se fiksiraju u

abduciranom položaju nožica, nose se bez prekida 6-8 nedjelja u slučaju djelomičnog

iščašenja, odnosno 10-12 nedjelja u slučaju potpunog iščašenja. Svake dvije nedjelje se

opuštaju i prilagođavaju rastu djeteta, a kontrole pravilnog položaja kukova vrše se UZ. Tako

se postiže da glavica femura ulazi u acetabulum. U nekim slučajevima je primjena Pavlikovih

remenčića kontraindicirano: dojenče starije od 8 mjeseci, nemogućnost uglavljivanja zglobne

glavice ili nestabilnost te nepouzdanost roditelja (2). Pri ranoj dijagnozi i pravovremenoj

započetoj terapiji, poremećaj se korigira bez posljedica. Terapija započeta nakon navršene

prve godine nikada ne rezultira posve normalnom funkcijom i položajem zgloba. Što je dob

djeteta viša, manja je mogućnost neoperativnog odnosno konzervativnog liječenja. Nakon tri

godine svaka korekcija zgloba zahtjeva operaciju (6).

Slika 5. Primjena Pavlikovih remenčića.

9

2.1.4. Kineziterapija

Cilj je istezanje i jačanje abduktora, povećanje obima pokreta abdukcije, korigovanje hoda,

pasivne vježbe za kontrakturu. Osnova vježbi je u istezanju adduktora skupine mišića i

jačanje ekstenzora. Princip vježbi je:

fleksija u kuku i koljenu,

raditi unutrašnju rotaciju,

abdukcija u kukovima.

Izvođenje vježbi je tako što dijete leži na leđima, fizioterapeut prihvata djetetove potkoljenice

postavljajući koljena i kukove u fleksiju. Izvodi kruženje u zglobu kuka, vanjsku rotaciju i

abdukciju, a na kraju vježbe ekstendira koljena i kukove. Zatim, dijete leži na leđima,

fizoterapeut prihvata djetetove potkoljenice postavljajući koljena i kukove u ekstenziju. Izvodi

pokret adbukcije oba kuka prema van. Vježbe se ponavljaju nekoliko puta. Preporučuje se da

se dijete postavlja u položaj na trbuh, u poziciju koja doprinosi bržem i boljem razvoju

kukova.

Slika 6. Položaj djeteta na trbuhu.

10

2.2. Spastično iščašenje kukova

Najveći rizik za iščašenje kukova imaju djeca i adolescent koji ne hodaju. Prevalence

iščašenja kukova u bolesnika s CP varira od 2,5 do 28%. Grupa sa najvećim rizikom su

pacijenti s intelektualnim onesposobljenjem i kvadriplegijom (7).

2.2.1. Etiologija

Za razliku od razvojnog iščašenja kuka, spastično iščašenje kukova ima poznat uzrok. To je

oštećenje CNS koje dovodi do poremećaja mišićnog tonusa i disbalansa mišića oko zgloba

kuka. Najčešće je to povećan tonus m. iliopsoasa, aduktora i hamstringsa, a tonus abduktora je

smanjen. Zbog povećanog tonusa m. iliopsoas perzistira infantilna fleksiona kontraktura

kukova, a zbog hipertonusa aduktora razvija se adukciona kontraktura. Centar rotacije iz

središta glave femura pomiče se prema malom trohanteru, te glava femura postepeno migrira

laterarno, prema gore i straga (7).

2.2.2. Posljedice iščašenja kukova

Iščašnje kukova u djece je najčešće između 5. i 7. godine života. Razvoj iščašenja kukova kod

nepokretnih bolesnika dovodi do:

jakih bolova,

gubitka mogućnosti sjedenja,

pogoršava skolizu ako je prisutna,

pojačavaju se kontrakture, što otežava njegu,

hrskavica zbog pritiska degenerira, te se razvija sekundarna koksartroza (7).

11

2.2.3. Konzervativno liječenje djece sa spastičnim iščašenjem kukova

Pristup pacijentu mora biti krajnje individualan. Potrebno je:

adekvatna fizikalna terapija,

primjena abdukcionih ortoza,

kolica koja imaju prilagođeno sjedište.

Važna je uloga konzervativnog liječenja u prevenciji kontraktura i iščašenja kukova,a opisane

su i višestruke aplikacije botulinom toksina u aduktore mišića (7).

2.2.4. Kineziterapija

Primjenjuju se pasivne vježbe za kontrakture (skaračenje obima pokreta u zglobu- dolazi zbog

promjena na sastavnim dijelovima zgloba, kosti, kapsulama, mekim tkivima i CNS i PNS,

jedna grupa mišića istegnuta a jedna skračena).

Vježbe na leđima:

1. Početni položaj ležeći na leđima, nježno prstima i palčevima obuhvatiti potkoljenice i

koljena te raditi pokret fleksije,

2. P.p. isti, raditi pokret fleksije u kuku i koljenu do 90 stepeni, pri čemu istežemo

adduktore,

3. P. p. isti, radi se pokret fleksije i abdukcije kukova, pri čemu istežemo adduktore,

4. P. p. isti, radi se pokret ekstenzije sa unutrašnjom rotacijom.

Vježbe istezanja adduktora:

1. abdukcija u oba kuka sa ispruženim (ekstendiranim) koljenima,

2. abdukcija u oba kuka sa savijenim (flektiranim) koljenima,

3. ležeći na leđima noge flektirane u kuku i raditi vanjsku rotaciju,

4. noge flektirane u kuku, s otporom u području koljena pri izvođenju vanjske rotacije

(2).

12

3. Zaključak

Potrebne su redovne radiološke kontrole kukova da bi se iščašenje otkrilo u ranoj fazi. UZ je

izuzetno korisna metoda za praćenje liječenja poremećaja zgloba kuka i može značajno

smanjiti broj radioloških pregleda. Cilj i metoda liječenja je reponirani kuk zadržati u

repoziciji omogućiti normalan razvoj. Pri ranoj dijagnozi i pravovremenoj započetoj terapiji,

poremećaj se korigira bez posljedica. Cilj vježbi je postizanje pokretljivosti zgloba kuka i

jačanje mišića koji upravljaju pokretima kuka. Vježbe mogu na vrlo povoljan način pomoći u

terapijskom liječenju prirođenog iščašenja kukova.

4.Literatura

13

1. Kosinac Z. Kineziterapija sustava za kretanje, Gopal, Zagreb 2001.

2. Predavanja Prof. Avdić D. iz predmeta fizikalna terapija u rehabilitaciji lokomotornog

sistema sa ortopedijom, IV semester, 2011./ 2012.

3. Ćibo S. Ortpedija, Univerzitet u Sarajevu Medicinski fakultet, Sarajevo 2001.

4. Vukšanović Z. Specijalna ortopedija, Beograd 2004.

5. Predavnja Prof. Vavra N. iz predmeta kineziterapija, Sarajevo 2009.

6. Edward H. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, United States of

America 1990.

7. Predavanja Prof. Švraka E. iz predmeta rehabilitacija u dječijem dobu (cerebralna

paraliza) VII semester 2013/2014 godina.

14