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2019 ISAKOS Congress Pre-CoursesUpdating and Upgrading the Knee Surgical Techniques

Actualización y Perfeccionamiento de las Técnicas Quirúrgicas de la Rodilla

Session IV: Controversial Topics in ACLR / Temas Controversiales en RLCA

Graft Choices for ACLR / Elección de Injertos para RLCA: Cosecha y PreparaciónJuan Pablo Previgliano, Guillermo Arce, Pablo Lacroze, Buenos Aires, Argentina

Disclosures

• CONMED, consultant.

IADT

• Buenos Aires Sports Medicine and Arthroscopic Center.• Instituto Argentino de Diagnostico y

Tratamiento.• ISAKOS-Approved Teaching Center.

• Buenos Aires, ARGENTINA.

Ligamento Cruzado Anterior

LCA nativo

• Largo 25 – 35 mm• Grosor 10 – 11 mm

• Area 31.3-44 mm2• Dos Haces

• Vascularización• Mecanorreceptores

• Fuerza 1725/2690 +/- 269 N• Rigidez 182 +/- 33 N

Injerto ideal

• Reproducir Anatomía• Reproducir Biomecánica

• Fijación Inicial Sólida• Rápida y Completa

Incorporación Biológica

• Baja o Nula Morbilidad• Longitud y diámetro

suficientes• Sin riesgo de rechazo o

transmisión de enfermedades

Factores a considerar• Edad del paciente.• Nivel de actividad, deporte, ocupación.• Lesión aislada o multigamentaria.• Disponibilidad del injerto, costos.• Antecedentes quirúrgicos del paciente,

tendinopatías previas.• Experiencia y preferencia del cirujano. • Morbilidad de la zona dadora• Familiaridad con la técnica en la toma del

injerto y el manejo del mismo• Tiempo quirúrgico

Opciones de InjertoAutoinjerto

• Tendón Patelar• Isquiotibiales

• Tendón Cuadricipital

Aloinjertos

• Tendón Patelar• Aquiles

• Isquiotibiales• Tibial Anterior

• Tibial Posterior• Fascia Lata

Sintéticos

Autoinjertos• Ventajas • Incorporación rápida, viabilidad a largo plazo

• Sin riesgo de transmisión de enfermedades o de alguna reacción inmune.

• Bajo costo. • No requiere proceso para preservación • Baja tasa de fallas • Baja tasa de infección

• Menos conflicto ético y o religioso

Aloinjertos• No hay sitio donante morbilidad

• Menos postoperatorio y dolor a largo plazo

• Menor tiempo quirúrgico

• Cosmesis

• Gran variedad de injertos y tamaños.

• Sin riesgo de originar discapacidad.Sintéticos• Sin morbilidad, sin riesgo de enfermedades.

LCA vs INJERTOS

Injerto UltimateTensile Load, NTensión de carga N

Stiffness,N/mmRigidez, N / mm

Cross-Sectional Area, mm2Diámetro mm2

LCA 2,160 242 44

T Patelar HTH 2,977 455 (autoinjerto) 32 (autoinjerto)

620 (aloinjerto) 35 (aloinjerto)

Isquiotibiales

Cuádruple Aloinjerto y Autoinjerto

4,090 776 53

T Cuádriceps

10 m m Autoinjerto

2,174 463 62

T Aquiles 4.617 685 67

T Tibial Anterior 4,122 460 48

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Tendón Patelar (1969 Kurt Franke)Ventajas• Gran resistencia y rigidez, tamaño de injerto• Facilidad en la técnica de obtención

• Rápida incorporación y fijación sólida

• Menor incidencia de ensanchamiento del túnel.

• Rehabilitación vigorosa temprana.

Desventajas• Morbilidad zona dadora, dolor anterior• Fractura de rótula

• Ruptura tendón rotuliano

• Compromiso N. Safeno rama infrapatelar

• Desafíos técnicos, mismatch túnel- injerto.

Injerto Tendón Patelar HTH

Arthroscopy 2001 Nov-Dec;17(9):971-80.

Isquiotibiales (Lipscomb 1982-Friedman 1988)

Ventajas• Menor morbilidad de la zona dadora.• Capacidad de regeneración “Tendon Like”.

• Facilidad de rehabilitación.• Pasaje del injerto técnicamente mas

simple. • Cosmesis.

• Incorporación lenta• Posibilidad de ensanchamiento del túnel,

laxitud del injerto• Debilidad muscular flexora• Riesgo de tendones de diámetros chicos• Riesgo neurológico infrecuente Ciático y

Safeno.

Desventajas

Preparación Isquiotibiales

• Medir longitud del injerto• Evaluar posibilidad cuádruple,

quintuple, de acuerdo a la longitud, diámetro a alcanzar y técnica de reconstrucción elegida.

• Suturas en los extremos (autoajustables) y entre las diferentes bandas según la forma de preparación y el sistema de fijación a utilizar.

• Pre-tensado.• Marcado final de longitudes de

referencia.

Bibliografía recomendada Tendón Cuadricipital

Ventajas• Gran resistencia y rigidez.• Buen tamaño de injerto.• Facilidad en la técnica de

obtención.

Desventajas• Dolor anterior de rodilla.• Debilidad postop de Cuadriceps.• Disminución de la movilidad.• No ofrece la ventaja de la curación de hueso a

hueso en ambos lados del injerto• Estéticamente menos agradable

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Injerto de Tendón Cuadricipital Injerto HTH / HT

• Medición inicial, total, colágeno, bloques óseos.• Estrategia de preparación según

diámetros a obtener.• Tallado de cada bloque óseo,

forma de bala, perforación y manejo hilos.• Regularización del colágeno. • Pre-tensado y marcación de

referencia.

Aloinjertos LARS Ligament Augmentation and Reconstruction System

• Tercera Generación de injerto sintético, andamio y promovedor del crecimiento de fibroblastos.• Polyethylene Terephthalate(PET)• Popular en los 80 y luego

declino su uso por sinovitis y rupturas.

• Reduce la morbilidad del sitio donante.• Reduce el tiempo quirúrgico

y el costo.• Reduce tiempos de

rehabilitación y de regreso al deporte.

Tendencias actuales en la reconstrucción del LCA

Conclusiones:

• Tendencia hacia la preferencia del autoinjerto de isquiotibiales.

• La participación deportiva se destaca como una variable importante para mayor uso de HTH Patelar (BPTB).

• Preferencia por reconstrucción en una banda con técnica trans-portal sistemas de suspención en la fijación femoral y tornillos de fijación para la tibia

• Otras variables como tensión, profilaxis con antibióticos y antitromboembólicos, uso de torniquetes y drenajes, fueron investigados escasamente entre las encuestas, no se pudieron delinear tendencias claras.

La selección del injerto debe ser individualizada de acuerdo a múltiples factores y a las necesidades y demandas del paciente.• Factor de tasa notificada de falla o revisión del injerto: tasa de revisión más baja con autoinjertos que con

aloinjerto e injerto sintético, aunque tasa de revisión entre aloinjertos, parece depender de los métodos de elaboración y preparación. Entre los autoinjertos, los isquiotibiales parecen mostrar una mayor tasa de revisión que el injerto patelar (BPTB), aunque los resultados siguen siendo controvertidos.

• Factor Edad: en pacientes jóvenes activos, el uso de aloinjerto debe evitarse, tiene una tasa de revisión más alta que los autoinjertos.

• Factor Nivel de actividad del paciente y tipo de actividad: pacientes activos, se debe evitarse el uso de aloinjerto, tienen mayor tasa de revisión que los autoinjertos. En pacientes con deportes de contacto, el uso de injerto patelar (BPTB) podría ser recomendado por su alta resistencia y rigidez, incorporación más rápida y fijación sólida.

• Factor Complicaciones: En pacientes con requerimiento de cuclillas y en mujeres con bajo nivel de actividad, el uso de injerto patelar (BPTB), debe evitarse para reducir el riesgo de dolor anterior de rodilla anterior. En pacientes con OA, también debería ser evitado. En pacientes con alto riesgo de infección, el uso de isquiotibiales debería ser evitado, ya que la tasa de infección es significativamente mayor después de la reconstrucción con este injerto.

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Muchas gracias por su atención

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