irritable bowel syndrome jurnal review
DESCRIPTION
Jurnal ReviewTRANSCRIPT
MEKANISME PERIFER DARI IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Oleh :Eva Indreswari Tandisalla
Pembimbing : Dr. Endah, SpPPEMBIMBING :
Letkol CKM dr. Eny Ambarwati, SpPD, FINASIM
Review ArticlePeripheral Mechanism of Irritable Bowel
SyndromeOctober 25.2012
Michael Camilleri, M.D.From Clinical Enteric Neuroscience Translationaland Epidemiological Research(C.E.N.T.E.R.), College of Medicine, Mayo Clinic,
Rochester,MN
Diagnosis dan Mekanisme Konvensional
MEKANISME KONVENSIONAL
Hipersensitivitas sistem saraf pusat
dan 4,5 disfungsi otak6,
7 ternyata tidak ditemukan pada
pasien dengan IBS
-Cremon C, De Giorgio R,et al. Barbara G, Cremon C, De Giorgio R,dkk. Dalam Mechanisms underlying visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome- Camilleri M, McKinzie S, Busciglio I,Dkk
IBS tidak berarti "all in the head" pada semua pasien
gejala IBS tidak spesifik untuk suatu mekanisme etiologi tunggal tetapi merupakan manifestasi dari beberapa mekanisme perifer
yang mengganggu fungsi motorik dan sensorik
Gejala IBS
25 % dari pasien IBS
Pengangkutan oleh kolon yang lambat
Gejala Konstipasi kronis yang dominan
Gangguan defekasi : sembelit, tegang, perasaan defekasi yang tidak tuntas, kembung, dan sisi kiri perut nyeri dimana dapat
menghilang setelah buang air besarjSeorang pasien dengan gangguan defekasi harus dicurigai saat pasien dengan gejala-gejala tersebut tidak berespon terhadap terapi lini pertama seperti serat14 dan obat pencahar sederhana ( Misal : osmotic)
Seorang pasien dengan gangguan defekasi harus dicurigai saat pasien dengan gejala-gejala tersebut tidak berespon terhadap terapi lini pertama seperti serat 14 dan obat pencahar sederhana ( Misal : osmotic)Seorang pasien dengan gangguan defekasi harus dicurigai saat pasien dengan gejala-gejala tersebut tidak berespon terhadap terapi lini pertama seperti serat 14 dan obat pencahar sederhana ( Misal : osmotic)Seorang pasien dengan gangguan defekasi harus dicurigai saat pasien dengan gejala-gejala tersebut tidak berespon terhadap terapi lini pertama seperti serat 14 dan obat pencahar sederhana ( Misal : osmotic)
Gejala IBS15 sampai 45% pasien IBS
mempunyai transit kolon yang cepat
Gejala Diare Dominan
•
Beberapa gejala seperti diare IBS yang juga menyebabkan cepatnya transit kolon, harus dikesampingkan. seperti alergi
makanan atau intoleransi, kekurangan enzim disakaridase, penyakit seliaka,
intoleransi gluten tanpa penyakit seliaka, kolitis, dan malabsorbsi asam empedu
idiopatik.
Mekanisme yang Terlibat dalam Iritasi Usus
MakananMakanan
500 kcal dari lemak saja
500 kcal dari lemak saja
Peningkatan angkutan ileocolonic
Usus bekerja lebih cepat
DIARE
Pasien dengan diare, dengan kontrol orang sehat
Respon dalam menelan makanan
Mengandung lemak
a. Faktor Luminal
Kandungan lemak dari makanan, daripada kandungan karbohidrat, memiliki peran penting dalam sensasi ketidaknyamanan dan nyeri pada IBS
dorongan, ketidaknyamanan, dan nyeri dalam menanggapi distensi rektum secara signifikan meningkat
b. Malabsorbsi & Maldigesti NutrisiAsam lemak rantai pendek yang mengandung kurang dari
6 atom karbon, ditemukan meningkat pada tinja dari pasien dengan gejala dominan diare .24 Asam lemak rantai
pendek atau asam lemak rantai sedang (yang mengandung 6 sampai 12 atom karbon) mencapai kolon
pada pasien dengan daya serap yang terbatas atau
pengangkutan cepat di usus halus.Dalam penelitian yang melibatkan sukarelawan sehat, 2 sampai 20% pati dari makanan yang
dikonsumsi lolos dalam penyerapan di usus kecil, 25 menyediakan substrat untuk generasi asam lemak
rantai pendek oleh bakteri kolon
Rantai pendek asam lemak reseptor 2 (disebut asam lemak bebas reseptor 2
[FFA2] atau G-protein- berpasangan dengan reseptor 43) diekspresikan oleh sel enteroendokrin dan sel mast mukosa
usus pada tikus .Asam lemak rantai pendek merangsang pengangkutan
kolon dan motilitas melalui pelepasan intraluminal 5-hydroxytryptamine (5-HT) 27 dari enteroendokrin sel28 pada tikus
Sebuah studi in vitro pada usus hamster menunjukkan bahwa propionat asam lemak rantai pendek diinduksi ion transepitelial dan transportasi cairan dalam persiapan mukosa dari usus distal dan
meningkatkan ekspresi FFA2, yang ditempatkan dengan chromogranin- sebuah sel enteroendokrin
Oligosakarida terfermentasi, disakarida, monosakarida dan poliol (FODMAPs) mempunyai penyerapan yang kurang baik di usus dan
dapat menginduksi gejala IBS31 melalui produksi asam lemak rantai pendek dan efeknya terhadap motilitas kolon dan sekresi
c. Intoleransi Gluten
Sebuah percobaan acak, dengan kontrol placebo yang melibatkan
pasien yang sebelumnya dilaporkan intoleransi terhadap gluten dan
respon terhadap penarikan menegaskan bahwa gluten dikaitkan
dengan gejala IBS
Dalam percoban control secara acak lain, diet gluten versus diet bebas gluten pada pasien dengan gejala diare yang dominan pada IBS; mereka yang menerima gluten mengalami
peningkatan frekuensi buang air dan permeabilitas usus dan mengurangi pembawa pesan ekspresi
RNA dari thight junction protein di mukosa usus.37
Dalam percoban control secara acak saat ini, diet gluten versus diet bebas gluten pada pasien dengan gejala diare yang dominan pada IBS; mereka yang menerima gluten mengalami peningkatan frekuensi buang air dan permeabilitas usus dan mengurangi pembawa pesan ekspresi RNA dari thight junction protein di mukosa usus.37
Dalam percoban control secara acak saat ini, diet gluten versus diet bebas gluten pada pasien dengan gejala diare yang dominan pada IBS; mereka yang menerima gluten mengalami peningkatan frekuensi buang air dan permeabilitas usus dan mengurangi pembawa pesan ekspresi RNA dari thight junction protein di mukosa usus.37
Pada penelitian lain Pasien IBS tanpa penyakit celiac yang membawa HLADQ2 atau HLA-DQ8 genotipe (yang
memberikan kecenderungan dengan penyakit celiac) adalah lima kali cenderung memiliki respon terhadap
penarikan gluten daripada pasien tanpa genotypes tersebut
Intoleransi terhadap gluten dapat menginduksi IBS
d. Peningkatan Kadar Asam Empedu Intracolon
Sebuah tinjauan sistematis literatur menyarankan bahwa malabsorbsi asam empedu terhitung untuk sekitar 30%
kasus dominan diare IBS
Dalam penelitian lain, sekitar 25% pasien dengan dominan diare IBS memiliki tingkat peningkatan baik
sintesis asam empedu (yang diukur dengan konsentrasi puasa serum 7α-hidroksi-4-cholesten-3-satu [C4, asam
empedu prekursor]) atau 48 jam ekskresi total dari asam empedu.
Sintesis Asam empedu diatur secara homeostatis dengan umpan balik penghambatan hepatosit yang disediakan oleh fibroblast faktor pertumbuhan 19 (FGF19), yang diproduksi oleh enterosit ileum. FGF19 disekresi ke sirkulasi portal dan mengikat faktor pertumbuhan
fibroblast reseptor 4 (FGFR4) dan klotho-β (KLB) reseptor pada membran sel hepatosit, memicu sinyal intraseluler yang menekan sintesis asam empedu
Walters dkk.43 menemukan bahwa produksi FGF19 dari ileum (tercermin dari
kadar plasma hormon ini) adalah berkurang pada pasien dengan diare
kronis yang berhubungan dengan malabsorpsi asam empedu
1.defisiensi sekresi ileum dari FGF192. mutasi transporter asam empedu ileum3. variasi genetik dalam sintesis asam empedu atau G-protein-coupled reseptor asam empedu 1 (GPBAR1), juga dikenal sebagai TGR5 -- Asam empedu berlebih ---- IBS
d. Mikrobiota dan Asam Organik
Bakteri l kolon As. Empedu primer As. Empedu sekunder
Konjugasi
Hidroksilasi
chenodeoxycholic
Asam deoxycholic
Asam empedu
Menginduksi sekresi lapisan epitel usus dan kolon
Tidak
Ya
Konstipasi
Percepatan transit kolon
Menginduksi peradangan kolon
Perubahan konsistensi
Diare
Menginduksi kontraksi beramplitudo tinggi
pada kolon, mengurangi sekresi
kolonMikroba
Tidak mengubah fungsi kolon melalui perubahan
metabolisme asam empedu
Asam empeduDapat memodifikasi
kandungan mikroba usus besar
e. Timbulnya Sinyal enteroendokrin di mukosa
Faktor luminal : amina eksogen,
asam lemak rantai
pendek,as.empedu
Peptida dan amina release oleh sel enteroendokrin
SerotoninGranin :
Chromograninsecretogranin
-5-HT meningkat pada IBS dengan diare-5 HT menurun pada pasien IBS dengan konstipasi --menstimulasi fungsi motor,sekretorik, sensorik
-Menginduksi butiran sekresi mobile--menstimulasi release hormon peptida lainnya dari sel enteroendokrin--Meningkat pada IBS diare--Merupakan biomarker tidak langsung
. Akibat Iritasi Pada KolonLimfosit T ditemukan di dubur
Faktor terkait : -Alergi susu sapi--infeksi nonspesifik sebelumnya- penyakit atopik - stres-Lemak makanan
Peripheral Mechanism
Pathophysiological Effect
Examples of Factors Involved
Comments and Clinical Correlates
Colonic motility Accelerated or delayed colonic transit due toaltered motility may be a consequence ofaltered secretion
Neuromuscular dysfunction, enteroendocrinecellproducts (e.g., 5-HT, granins), organicacids (bile acids, SCFAs), genetic predispositionto impaired bile acid synthesis(KLB SNP) or enterocyte secretion(GUCY2C mutation)
Affects up to 45% of patients with diarrheapredominantIBS, 25% of patients withconstipation-predominant IBS
Colonic motor and sensory responseto food ingestion
Neurally (e.g., vagally) mediated inductionof colonic HAPCs, increased ileocolonictransit, increased rectal sensitivity
Fat content of meal, high caloric content
Contributes to postprandial pain, urgency,Diarrhea
Sensing and responses in the
smallbowel and colon
Activation of local secretory or motor reflexesand sensory mechanisms
Food stimulation of enteroendocrine-cellproducts, organic acids (bile acids, SCFAs)
Typically associated with diarrhea, bloating,Pain
Rectal evacuation Failure of rectal emptying with reflex inhibitionof colonic motor function
Anismus, pelvic-floor dyssynergia, descendingperineum syndrome
Typical symptoms of constipation-predominantIBS plus incomplete evacuationand straining reversed with pelvic-floorRetraining
Small-bowel mucosal
permeability
Increased permeability, altered expression(mRNA, protein) of tight-junctionproteins
Previous gastroenteritis, atopy, food intolerance(e.g., gluten, FODMAPs), stress
Typically associated with diarrhea-predominantIBS; may increase fluid secretionor activate sensory mechanism
Colonic mucosal permeability
Increased permeability, altered expression(mRNA, protein) of tight-junctionproteins
Malabsorption of carbohydrates or fats,which increases levels of SCFAs; bile acidmalabsorption (in 25% of patients withdiarrhea-predominant IBS); immune activation;genetic predisposition to inflammationor immune activation (e.g., TLR9,TNFSF15) and altered feedback regulationof bile acid synthesis (KLB SNP)
Typically associated with diarrhea-predominantIBS; may increase fluid secretionor activate sensory mechanism
Mucosal immune activation
Increased permeability, activation of submucosalsecretory reflexes and sensorymechanisms
Previous gastroenteritis, mast cells, T lymphocytes,circulating cytokines
Typically associated with diarrhea-predominantIBS and abdominal pain
Colonic microbiome Production of SCFAs, with effects on motor,secretory, and sensory functions
Increased level of firmicutes or ratio of firmicutesto bacteroidetes, modified byantibiotics or probiotics; microbialspecies influenced by bile acids
Associated with abdominal bloating, pain,Diarrhea
Faktor Genetik
Implikasi TerapeutikImplikasi
Terapeutik
Kesimpulan• IBS tidak lagi dianggap sebagai disfungsi usus idiopatik yang berasal dari
stress psikologis atau disfungsi otak. Tapi merupakan suatu manifestasi klinis dari beberapa mekanisme perifer. IBS merupakan interaksi antara host dengan genetik. Beberapa mekanisme yang berpengaruh dalam timbulnya iritasi usus pada IBS adalah :
- Faktor Luminal dan respon dalam menelan makanan- Malabsorbsi atau Maldigesti Nutrisi - Intoleransi Gluten- Peningkatan Kadar Asam Empedu Intracolon - Mikrobiota dan Asam Organik - Faktor genetikAkibat yang ditimbulkan karena mekanisme iritasi pada IBS adalah :- Aktivasi Kekebalan dengan Minimal Peradangan - Peningkatan Permeabilitas mukosa
Penanganan IBS secara spesifik berbeda pada tiap individu, oleh karena itu pemahaman terhadap mekanisme perifer yang terjadi perlu untuk penatalaksanaan secara tepat.
TERIMA KASIH