irracionális laboratóriumi diagnosztika toldy e., lőcsei z. szombathely
DESCRIPTION
Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK 2003. Szeptember 17. IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA. HA NEM SEGÍTI : a korrekt diagnózis felállítását a terápiás döntést - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Irracionális laboratóriumi Irracionális laboratóriumi diagnosztikadiagnosztika
Toldy E., Lőcsei Z.
Szombathely
Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK
2003. Szeptember 17.
IRRACIONÁLIS A IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKALABORDIAGNOSZTIKA
HAHA NEM SEGÍTISEGÍTI::
• a korrekt diagnózis felállítását
• a terápiás döntést
• a terápia monitorozást
Irracionális a laborkérés, ha
• nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését.
• nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket.
• nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.
Racionális paraméter kombinációk
• Aldosteron, Na, K, PRA
• PTH, Ca
• TSH T4, (T3)
• ACTH, Cortisol (féléletidő: ~ 8 : 80 perc)
• ADH , Se és Vizelet osmolalitás
• Tg, TgAb
Preanalitikai faktorokPreanalitikai faktorok
• Fiziológiás
pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés
• Patológiás
- máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek
- gyógyszerhatások
• Mintafüggő
A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás I.
Diurnális ritmust mutató hormonok
CSÚCS MÉLYPONT
ACTH hajnal este
PRL éjjel, hajnal este ~18h
Cortisol hajnal este
17-OH-Progesteron reggel este
Katekolaminok reggel éjjel
DHEA reggel este
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás II.
Fény, ALVÁS
vérvétel ideje felébredés után
ACTH 1 órával
PRL 2-4 órával
hGH 1,5 órával
ADH 1 órával
Cortisol 2 órával
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás III.
STRESS
•ACTH
•PRL
•hGH
•ADH
•Cortisol
•Katekolaminok
Testhelyzet, fizikai terhelés
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV.
NYUGALMI TERHELÉSES
Aldosteron Ágynyugalom min. 2-4 h járkálás
PRA Ágynyugalom min. 2 h járkálás
Katekolaminok min. 30 perc min. 2 h járkálás
ágynyugalom
hGH
IGF-I
Inzulin
C-peptid
PRL
DPD, Osteocalcin
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás V.
Tápláltsági állapot
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI.
Szenvedélyek, fűszerek
Katekolaminok:Katekolaminok:
mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzon
Aldosteron-PRA:Aldosteron-PRA:
Előtte 4 napig normál NaCl fogyasztás
Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása
Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek
HŰTÉS!HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! CENTRIFUGÁLÁS!
ACTH Szteroidok
ADH Inzulin
PRA IGF-I
Katekolaminok
Gasztrin
IGF-I tárolás: -20 - -70 0C
PRL, hCG, FSH, LH, IGF-I, hGH, TSH, EPO
Preanalitikai faktorok :mintából adodóPreanalitikai faktorok :mintából adodó
Lipaemia, icterus
Pajzsmirigy: mikor nem racionális ?Pajzsmirigy: mikor nem racionális ?
TSHTSHalacsony magas
normálFT4
magas normális
szubklinikushyperthyreosis
manifeszthyperthyreosis
euthyreoid
kezelt hypothyreosis
először vizsgált
alacsony normális
manifeszthypothyreosis
szubklinikus hypothyreosis
TPO-Ab negatív
FT3
magas normális
FT4
substitutionövelés
Tg-Ab
Irracionális a TSH-ra alapozott Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p.m. státuszokbanalgoritmus : instabil p.m. státuszokban
ThyreostaticumThyreostaticum 1. Subklinikus1. Subklinikus 2. Hyper2. Hyper 3. Terápiás3. Terápiás 4. 4.
EuthyreosisEuthyreosis HyperHyper válasz válasz
TSHTSH X X X X X X
FT4FT4 X X X X X X
NormálNormálértékérték
Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 10-13 hét10-13 hét
Free T4
TSH
X: ajánlott teszt
Patológiás-eltérések: gyógyszerhatásPatológiás-eltérések: gyógyszerhatás
Glükokortikoidok (nagy dózisban): Glükokortikoidok (nagy dózisban):
TSH TSH
Dopamin: Dopamin: TSH TSH
Pszichiátriai betegek: gyakran T4
TSH szuppresszió nélkül!
Ne mérjük a hormonokat!
Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!
• Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll
ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed.• hormon értékei : TSH 0,38 mU/l (0,46-4,2)
FT4 24,6 pmol/L (12,3-22,3)• Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus
kezelést indít.
• A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti
,miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin
szakorvoshoz fordul
Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I.
• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő.
• A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosis klinikai tünetei nincsenek.Labor következetes: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett.
Esetismertetés :
68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II.
• Eltolja a szokásos referencia tartományokatEltolja a szokásos referencia tartományokat
• További komplikációk: További komplikációk: -változás a táplálkozásban
- betegség időtartama
-gyógyszerhatások
Kezdeti neuroendokrin válasz
• Hypophysis-adrenális tengely aktiváció
• Hypophysis -genitális -thyreoida tengely inhibició
Patológiás-eltérések : ePatológiás-eltérések : egyéb súlyos betegségek gyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI
Acut Acut Hosszantartó Hosszantartó
TSH norm., [TSH norm., [] ] , norm. , norm. Reconv.Reconv.
TT4 norm., [TT4 norm., [] ] , norm. , norm.
fT4 fT4 norm., [ norm., [] ? ] ? , norm. ? , norm. ?
TT3TT3
fT3 fT3
rT3 rT3
Hormoneltérések súlyos betegségbenHormoneltérések súlyos betegségben
0055
10101515202025253030353540404545
TBG mg/LTBG mg/L Albumin g/LAlbumin g/L
100 % 100 %
NTI: A hormonkötő fehérjék változása NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112)(N=112)
Normál T3+T4Normál T3+T4 Alacsony T3Alacsony T3 Alacsony T3+T4Alacsony T3+T4
Csako et al Clin. Chem. 1987Csako et al Clin. Chem. 1987
7 % 7 %
69 % 69 %
0 % 0 %
Az albumin és az fT4 szintek közötti összefüggés
in vitro
02468
1012141618
25 30 35 40 45 50
FT4
FT3FT3
Albumin g/LAlbumin g/L
F T
4, F
T3
pm
ol/L
r=0,98, p<0,001r=0,98, p<0,001
Irracionális mérni a p.m. hormonokat Irracionális mérni a p.m. hormonokat NTI-benNTI-ben
amíg az alapbetegség meg nem oldódik!
A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH
-TSH-T4 érték összhangban van primer p.m.
díszfunkció
-TSH-T4 érték nincs összhangban Oka: NTI
Tg-Ab és TPO-Ab Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt nem racionális együtt mérni mérni
MERT:MERT:
--A TPO specifikusabb A TPO specifikusabb
-A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is-A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is
Nem racionálisNem racionális mérni: mérni:
- terápia monitorozási céllal- terápia monitorozási céllal
- Műtött betegnél- Műtött betegnél
- EOP- EOP
Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert!
Alacsony Tg recovery nem jár mindig Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, együtt TgAb pozitivitással,
100% nem zárja ki az Ab pozitivitást!100% nem zárja ki az Ab pozitivitást!
Jelenlegi konszenzus:
nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni!
Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!
Tg ellenes antitestek heterogenitása
• A Tg több epitópja ellen képződnek
Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk,
Eltérőek neoplazmában és normál szövetben
• Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak !
DTC. : ~20-26 %-ban van jelen!
P.m. műtét utáni követés szérum P.m. műtét utáni követés szérum Tg Tg mérésévelmérésével DTC-ben DTC-ben ??
• Műtét előtt: Tg és TgAbMűtét előtt: Tg és TgAb
-ekkor még a normál tartomány érvényes! -ekkor még a normál tartomány érvényes!
• Műtét után 6-8 héttel:Műtét után 6-8 héttel:
1.) 1.) TgAb negatívTgAb negatív esetben: Tg + TSH mérés esetben: Tg + TSH mérés
--a normál érték fogalma nem érvényes!a normál érték fogalma nem érvényes!
-ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérésTg és TSH mérés
2.) 2.) TgAb pozitívTgAb pozitív esetben: TgAb mérés + (TSH) esetben: TgAb mérés + (TSH)
Irracionális a TRAK méréseIrracionális a TRAK mérése
Post partum thyreoiditisPost partum thyreoiditis
Subacut thyreoiditis Subacut thyreoiditis
Hashimoto thyreoiditis ?Hashimoto thyreoiditis ?
MintavételMintavétel
• Natív csőben vett vér, Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni centrifugálni és hűteni kell !kell !
• Ugyanazon mintából Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell !Ca-ot is mérni kell !
• Ha nem aznap mérjük, Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!!stabilabb a PTH !!!
• Művese kezelteknél a Művese kezelteknél a vérvétel vérvétel dialízis előttdialízis előtt ! !
Lelet értékeléseLelet értékelése
• A hozzátartozó A hozzátartozó Ca szinttelCa szinttel együtt.együtt.
• Referencia tartománya, Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitásafunkcionális szenzitivitása módszertől függ !módszertől függ !
• Szintjét befolyásolja: Szintjét befolyásolja: krónikus és akut krónikus és akut MgMg hiányhiány, , vese elégtelenség.vese elégtelenség.
PTH-intact: preanalitika, lelet értékelésPTH-intact: preanalitika, lelet értékelés
HypocalcaemiaHypocalcaemia1%1% n=7n=7
HypercalcaemiaHypercalcaemia49 %49 %
n=312n=312
NormocalcaemiaNormocalcaemia51 %51 %
n=324n=324
643 szérum csoportosítása a mért Se-Ca eredményük alapján
Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann
Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm. PTH alacsony PTH magas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Gya
kor
iság
%
Normocalcaemia Hypocalcaemia Hypercalcaemia
Szak
dolgozat 2003. F
ekete M
ariann
Szekunder hyperparathyr.
Szekunder hyperparathyr.
?
Mal
ign
us
primer v. tercier
hyperparathyr.
N=N= 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38
A calcium megoszlása a plazmábanA calcium megoszlása a plazmában
Protein
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+ Ca2+Anion
IonizáltCa
47,5%Ultrafiltrált
CaTotál Ca
Fehérjéhez Kötött
47%Módszer
AnionokHCO3
-
H2PO4-
HPO4-2
CitrátLaktát
Komplexben lévő Ca
5,5%
Elkövethető preanalitikai hibák Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekora Ca-homeosztázis megítélésekor
In vivoIn vivo
• Stranguláló gumi használata• Testhelyzet változása, mozgás• Napszaki ritmus: csúcs mélypont Total Ca 13 h 03 h Ionizált Ca 10 h 20 h
• Étkezési szokások• Változások a fehérjekötésben, a komplexképzésben• MRI-Gadolinium pseudohypoCa
In vitroIn vitro
• Nem megfelelő antikoaguláns• Folyékony heparin használata• Interferencia a heparinnal (> 20 U/ml) • Minta tárolása nem megfelelő: pH változás, adszorpció, precipitáció• Módszerfüggően: haemolysis, icterus, lipaemia
Fiziológiás: PRL szint emelkedésekFiziológiás: PRL szint emelkedések
Luteális fázis
Terhesség
Szülés után, perinatalis időszak
Szoptatás
Mellbimbó stimuláció
Szexuális aktivitás
Alvás
Evés
Stress
Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerekHyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek
Neurolepticumok
Antidepresszánsok
Dopamin receptor blokkolók
Narcoticumok
Antihypertensivumok
Antiepileptikumok
Ca csatorna blokkolók (verapamil)
Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
0
50
100
150
200
little PRL big PRL big-big PRL
Mol
eku
latö
meg
(k
d) Csökkent biológiai aktivitás
Biológiai aktivitás nő
A prolactin cirkuláló formái
A macroprolactin szerkezete (150-170 Kd)
Monomer: 199 aminósav
S S S
S S S
S S S
S S S
IgG IgG
IgG
IgG
IgGIgG
IgG
Bayer (Chiron Centaur, ACS:180)
DPC Immulite and 2000
ABBOTT AxSYM
Roche Enzymun
Wallac DELFIA
Beckman Access
Roche Cobas Core
J & J Vitros ECI
Bayer Immuno-1
J & J Amerlite
Abbott Imx
Roche Elecsys
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Monomer PRL szint: 270 mU/L
A kereskedelemben forgalmazott PRL
assay-k macroprolactin érzékenysége
mU/L
Fahie-Wilson, Clin Chem. 2000.
A macroprolactinaemia előfordulásaA macroprolactinaemia előfordulása
n=270 (n=270 (PRL >700 mU/LPRL >700 mU/L))
KétesKétesn=27n=27
23%23%
10%10%67%67%
Tényleges HPRLTényleges HPRLn=181n=181
Macroprolactinaemia n=62Macroprolactinaemia n=62
Galactorrhoea Infertilitás Amenorrhoea
MPRL
tHPRLtHPRL
p < 0.01
p < 0.01
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
Elő
ford
ulá
si g
yak
oris
ág %
Elő
ford
ulá
si g
yak
oris
ág %
A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás előfordulása a két hyperprolactinaemiás
csoportban.csoportban.
N.S.
00
2020
4040
6060
8080
100100
Morfologiai eltérések a hypophysis Morfologiai eltérések a hypophysis
MRI felvételekenMRI felvételeken
Negat
ív
Micr
oaden
oma
Mac
road
enom
a
Egyéb
eltér
és
Gya
kor
iság
%
tHP
RL
MP
RL
p<0.05
p<0.05
n=123n=123
Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához
700-1000
PRL szint: > 700 mU/L
>1000
A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása
PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja
MRI
Ha a visszanyerés >Ha a visszanyerés > 40%40% Ha a visszanyerés Ha a visszanyerés < 40% és a < 40% és a PRL szint normálisPRL szint normális
MPRLMPRL
tHPRLtHPRL
• A keringésben ~ 90-98%-uk fehérjékhez kötött
(CGB, SHBG, DBG).
• Melyik milyen arányban kötődik?
-Koncentráció viszonyok
-Fehérjékhez való affinitás
pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17-OH-Prog. , prednisolon
SHBG: testosteron, DHT,
Albumin: DHEA, E2, szintetikus steroidok
Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidok Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás
Megnövekedett BG koncentrációval Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotokjáró klinikai állapotok
1) Szerzett1) Szerzett 2) Gyógyszerek 2) Gyógyszerek* ösztrogén* ösztrogén
* acut hepatitis* acut hepatitis * heroin, methadon* heroin, methadon* chronicus activ hepatitis* chronicus activ hepatitis * perphenasin* perphenasin* hepatocellularis carcinoma* hepatocellularis carcinoma * 5-fluorouracil* 5-fluorouracil* AIDS* AIDS * clofibrat* clofibrat* acut intermittalo porphyria* acut intermittalo porphyria
* kissejtes cc.* kissejtes cc. 3) Öröklött3) Öröklött* angioneuroticus ödema* angioneuroticus ödema
Csökkent BG koncentrációval járó Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotokklinikai állapotok
1) Szerzett1) Szerzett 2) Gyógyszerek2) Gyógyszerek
* androgének* androgének* chronicus alkoholizmus* chronicus alkoholizmus * anabolicus steroidok * anabolicus steroidok* nephrosis syndroma* nephrosis syndroma * glucocorticoidok* glucocorticoidok* chronicus renalis * chronicus renalis * L-asparaginase* L-asparaginase
megbetegedésmegbetegedés* diabetes ketoacidosis* diabetes ketoacidosis 3) Öröklőtt3) Öröklőtt* alultápláltság* alultápláltság (részleges, komplett) (részleges, komplett)* acromegalia* acromegalia* Cushing-syndroma* Cushing-syndroma* Lymphosarcoma* Lymphosarcoma
Analitikai gondok a Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor
• immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak
• automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.
A szenzitivitás és a referencia tartományalsó határa
p m
ol/l
0
5
10
15
20
25
30
35
Aldoszteron RIA
0
50
100
150
200
250
300
KortizolELISA
nm
ol/l
Analitikai szenzitivitásfunkcionális szenzitivitásReferencia tartomány alsó határa
1700
1500
1300
1100
900
700
500
300
100
-100
pm
ol/l
Progeszteron Tesztoszteron
700
600
500
400
300
200
100
0
pm
ol/l
Ösztradiol ECLIA
Analitikai szenzitivitásfunkcionális szenzitivitásReferencia tartomány alsó határa
A szenzitivitás és a referencia tartományalsó határa
• Szintje emelkedett:Szintje emelkedett:
DepresszióDepresszió
HypoglycaemiaHypoglycaemia
HyperthyreosisHyperthyreosis
Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak)Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak)
• Szintje csökkent:Szintje csökkent:
Krónikus májbeteg, Krónikus májbeteg,
AlkoholizmusAlkoholizmus
Nephrosis szindromaNephrosis szindroma
ÉhezésÉhezés
Pathologiás Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok :
Cortisol
Pathologiás preanalitikai faktorok : preanalitikai faktorok :
Aldoszteron-PRA
• Hypokalaemia ()
• Hyponatremia ()
Gyógyszerek: kihagyni ! ACE-inhibitorok
Béta blokkolók 2-4 hétig
Spironolacton 6-8 hétig
Hypothiasidok
Referencia tartomány: individuumok Referencia tartomány: individuumok közötti variabilitásközötti variabilitás
Biológiai variációk: intra- és inter- individuálisBiológiai variációk: intra- és inter- individuális
0 10 20 30 40
TT4/fT4 1 hét
TT3/FT3 1 hét
TSH 1 hét
Tg 1 hét
Tg 4 hónap
Variációk %
egyeden belül egyedek között
Biológiai Biológiai féléletidőféléletidő
TSH: 1 óraTSH: 1 óraT3: 18 óraT3: 18 óraTg: 2-4 napTg: 2-4 napT4: 1 hétT4: 1 hét
0 10 20 30 40
TT4
fT4
TT3
fT3
TSH
Tg
Maximális pontatlanság CV %
Diagnosztizálási cél Monitorozási cél
A pajzsmirigy tesztek precizitása A pajzsmirigy tesztek precizitása
eltérő klinikai célok eseténeltérő klinikai célok esetén
2828
66
0,550,55
1,51,5
0,750,75
1,51,5
00 55 1010 1515 2020 2525 3030
TT4TT4
fT4fT4
TT3TT3
fT3fT3
TSHTSH
TgTg
TT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/mlTT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/ml
Klinikailag szignifikánsnak tekinthető értékekKlinikailag szignifikánsnak tekinthető értékek
ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ??
Referencia tartományokReferencia tartományok
Tg : 3-40 ng/ml
TSH: 0,4-4,0 mU/L
fT3 : 3,5-7,7 pmol/L
fT4 : 9-23 pmol/L
TT4: 58-160 nmol/L