ira post op pévention
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Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ?
DESC Réanimation médicaleMontpellier 2009F. Xeridat
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Introduction
Rare < 2 % post opérés
Grave : mortalité > 40 %
Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique
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Introduction (2)
Situation piège
“Détérioration brutale et significative de la fonction rénale”
2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire
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Critères diagnostiques3 critères majeurs :1.survenue post opératoire précoce
2.persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire
3.baisse significative de la filtration glomérulaire basale
- 25% si fonction rénale préopératoire normale
- 50% si insuffisance rénale chronique4
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Débit de Filtration glomérulaire
Allgren NEJM 2007
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Artériole Afférente
Capillaire glomérulaire
Artériole Efférente
Tube Contourné Proximal
Secteur PLASMATIQUE
Secteur URINAIRE
πp
Pcg
Peb
Espace de Bowman
DFG = Lp x S x (Pcg - Peb -
πp)
Débit de Filtration glomérulaire
Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG
S : surface totale du filtre glomérulaire
Loi de STARLING
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Causes des IRA post opératoiresObstructive : 10%
- sonde vésicale mal positionnée/obstruée - lithiase urinaire- compression extrinsèque - ligature accidentelle des uretères
Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu
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Causes des IRA post opératoires (2)Fonctionnelle : 50%
hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance
cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal)
- médicamenteux (AINS, IEC)
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Causes des IRA post opératoires (3)Parenchymateuse : 40%- hypoperfusion sévère et prolongée - États de chocs
- Infections post opératoires
- Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire
- Rhabdomyolyse, hémolyse
- Toxique / médicamenteuse9
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La prévention
Evaluation du risque rénal pré opératoire
Optimisation de la prise en charge per opératoire
Thérapeutiques post opératoires
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Evaluation du risque rénal
Risque lié au patient
Avis spécialisé
Risque lié à la chirurgie
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Facteurs de risque rénaux Âge avancé >70 ans
Diabète évolué
Myélome multiple
HTA ancienne, poly athéromatose
Insuffisance cardiaque, hépatique
Médicamenteux : IEC, diurétiques
Insuffisance rénale chronique
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Age des patients« Le rein âgé est fragile »Post chirurgie cardiaque
13Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney
Int 2000
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Fonction rénale pré opératoire
Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA-Cr, iohexol...)
Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG
Créatininémie- formule de Cockroft et Gault- Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable
pour les valeurs extrêmes14
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Fonction rénale pré opératoire (2)Formule de Cockroft et Gault
(140 – âge) x poids x F Créatininémie
F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme)
Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif
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Fonction rénale pré opératoire (3)Nouveaux marqueurs
NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C…
Témoin de l’atteinte tubulaire
Détection plus précoce de la dysfonction rénale
Dosage non réalisé en routine16Du Cheyron Reanimation
2008
Parikh Kidney Int 2006
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Fonction rénale pré opératoire (4)
Evaluation morphologique rénale
Eviter les produits de contraste iodés
Privilégier les examens « non agressifs »
Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique
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Toxicités médicamenteuses IEC et AINS
Aminosides, immunosuppresseurs…
18Allgren NEJM 2007
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Cas particulierLes produits de contraste iodés
Toxicité reconnue et multifactorielle
Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante
Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine
19Fishbane Clin J Am Soc Nephrol
2008
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Actes chirurgicaux à risqueChirurgie urgente et états de chocs
Chirurgie cardiaque- rôle de la CEC
Chirurgie Aortique- clampage sus / sous rénal
- syndrome du compartiment abdominal- rhabdomyolyse post opératoire
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Actes chirurgicaux à risque (2)Chirurgie digestive lourde (hépatique)
Chirurgie urologique
Transplantations
Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale
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Optimisation per opératoirePréserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST
opératoire)
Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire
Evaluation nécessaire clinique et monitorage
- Pas de recommandation précise sur le type de monitorage- Pas de recommandation précise sur le type de soluté
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Optimisation hémodynamique Monitorage adapté
- PVC- Echocardiographie (ETO)- Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque)- Doppler oesophagien
! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur
Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA)
- Toxicité théorique des colloïdes
- Pas d’effet clinique délétère clairement démontré pour les dernières
générations d’HEA (posologies à respecter)
MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale 23
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Thérapeutiques post opératoiresDopamine à faibles dosesDiurétique de l’anseMannitolInhibiteurs de l’enzyme de conversionInhibiteurs calciquesFacteur Atrial Natriurétique
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Dopamine à faibles dosesAugmentation : DSR, DFG, Diurèse et
Natriurèse
Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire
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Bellomo The Lancet 2000
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Dopamine à faibles doses
Pas d’effet néphro protecteur démontré
Non recommandée en prévention
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Kellum Méta Analyse CCM 2001
SFAR 2004
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Autres catécholaminesNoradrénaline
Vasopressine
FenoldopamAgoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et
injection de pdc
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Diurétique de l’anseEffets théoriques - maintien d’une diurèse
- diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires
Effet démontré- survie meilleure si diurèse conservée
MAIS - pas d’effet démontré sur la mortalité chez l’homme - aggravation si état d’hypovolémie
Utilisation non recommandée en prévention28
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MannitolExpérimentalement : effet protecteur
- diminution de l’obstruction tubulaire - diminution de l’oedème cellulaire
amélioration de la perfusion médullaire
Difficile à démontrer en pratique clinique- efficace si rhabdomyolyse et syndrome du
compartiment abdominal- délétère chez le diabétique après injection de
pdc
Pas d’utilisation systématique recommandée
29Weisberg Kidney Int 1994
Better Kidney Int 2003
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Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Résultats contradictoires
Néphroprotection démontrée si protéinurie
Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie
Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque
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Inhibiteurs calciquesVasodilatation artériolaire afférente
Efficacité démontrée en post transplantation rénale
Manque d’étude pour les autres situations
Hypotension artérielle délétère
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Facteur Atrial NatriurétiqueEffets diurétiques et natriurétiques (TCD)Vasoconstriction post glomérulaire
Maintien d’une diurèse MAIS
- Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité- épisodes hypotensifs sévères
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Voies de rechercheAntagoniste de la vasoconstriction
rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine
IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…)
Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat
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Conclusion : IRA post opératoire
Véritable défi pour le réanimateur - Complication rare mais grave- Diagnostic souvent trop tardif
En pratique pour la prévenir 1. Détection précoce et identification pré opératoire des terrains
à risque2. Optimisation volémique per et post opératoires3. Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de
contraste)4. Monitorer la volémie et la PIA5. Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer 34
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Fouque AFAR 2005
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