ippi.umy.ac.id/wp-content/uploads/2018/05/formulir... · web viewkelengkapan (ditunjukan): - surat...
TRANSCRIPT
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
FORMULIR ISIAN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
1. Data Pribadi Peserta PS PPI UMY
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO
No. Kartu Mahasiswa TERBARU
No. Ijazah S1 / S2 / S3
Jurusan / Program Studi
R u m a h Lembaga / Institusi Profesi 3 X 4 cm
Nama Lembaga :
Jabatan di Lembaga :
Alamat
Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :
Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :
HP: E-Mail pribadi: E-Mail kantor:
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
2. Pendidikan Formal ( Total Bobot 20 % )
2.1. Pendidikan Strata satu dan strata lanjut.
No.
Gelar Yang Diperoleh dan Bulan/Tahun
Kelulusan
Jurusan/ Bidang
Nama & Alamat Perguruan Tinggi
(No. Telpon, Fax, E-mail)
Jumlah SKS
Judul Tugas Akhir
Nama Pembimbing dan Alamat (jika ada)
Diisi oleh Tim Ahli PT. …
A B C
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Ijazah : (ada / tidak); Transkrip Akademik; Abstrak tugas akhir
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
2.2. Pendidikan Singkat
No.Jenis Pendidikan
SingkatWaktu
Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara
( No. Telpon, Fax, E-mail)Materi Pendidikan
Lamanya Pendidikan
Diisi oleh Tim Ahli PT. ….
A B C
Bila ada, mohon dpt diisi hal yang terkait dengan materi:
1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Profesi keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak)- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
2.3. Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal.
No.Jenis Pendidikan /
Pelatihan Kerja Formal
Waktu Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara
(No. Telpon, Fax, E-mail)
Materi Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal
Lamanya Pendidikan /
Pelatihan Kerja
Diisi oleh Tim Ahli PT. ….
A B C
Bila ada, mohon dpt diisi hal yang terkait dengan materi:
1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Profesi keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
3. Pendidikan nonformal atau informal ( Total Bobot 10 % )3.1. Pembelajaran Mandiri.
No.Bentuk Kegiatan
Pembelajaran Mandiri
Waktu Pelaksanaan dan Lama
Pelaksanaan
Judul Kegiatan Pembelajaran Mandiri
Nama dan alamat Instruktur (No. Telpon,
Fax, E-mail)Daftar Bacaan
Diisi oleh Tim Ahli PT. ….
A B C
Bila ada, mohon diisi hal yang terkait dengan materi:
1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Praktik keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan) : - Extended abstract atau Executive Summary3.2 Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja
No.
Bentuk Kegiatan Pembelajaran Sehubungan
Dengan Penugasan Kerja
Waktu Pelaksanaan dan Lama
Pelaksanaan
Judul Kegiatan Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja
Nama dan alamat Instruktur (No. Telpon,
Fax, E-mail)Daftar Bacaan
Diisi oleh Tim Ahli PT. …….
A B C
Bila ada, mohon diisi hal yang terkait dengan materi:1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Praktik keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Extended abstract atau Executive Summary
4. Pengalaman Kerja Praktik Keinsinyuran ( Total Bobot 50 % )
a. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi formal (memiliki badan hukum)
No.Jenis Praktik
Bidang Keinsinyuran
Waktu Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara
(No. Telpon, Fax, E-mail)Jabatan Formal
Uraian Tugas Keinsinyuran
Diisi oleh Tim Ahli PT. …….
A B C
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
b. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi non-formal (tidak ada badan hukum)
No.Jenis Praktik
Bidang Keinsinyuran
Waktu Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara
(No. Telpon, Fax, E-mail)Jabatan Formal
Uraian Tugas Keinsinyuran
Diisi oleh Tim Ahli PT. …….
A B C
Jumlah
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.
5. Paparan dan Karya Tulis Keinsinyuran. ( Total Bobot 10 % )
a. Paparan dan Laporan Internal; Konsultasi; dan Inspeksi pada praktik keinsinyuran.
No.Topik Paparan
dan Laporan Teknis Internal
Judul Paparan dan Laporan Teknis
Internal
Nama Lembaga Pemberi Tugas
Kedudukan di Dalam Paparan
Kedudukan di Dalam Penulisan Laporan
Teknis
Diisi oleh Tim Ahli PT. …..
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Penugasan - Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis
b. Paparan Pada Pertemuan Teknis (Pemateri dalam pertemuan profesi keinsinyuran)
No.Topik Paparan Pada Pertemuan Teknis
Judul Paparan Pada Pertemuan Teknis
Nama LembagaPemberi Tugas
Kedudukan di Dalam Paparan
Diisi oleh Tim Ahli PT. …
A B C
Bila ada secara spesifikyang mencakup salah satu dari:Kode etik/etika profesi,K3L,Praktik Ke Ir an, danKasus2 Keinsinyuran
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keputusan Penugasan- Sertifikat Resmi/Ucapan Terima Kasih
c. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi
No.Judul Makalah Pada Pertemuan Profesi
Waktu dan Tempat
Pertemuan Profesi
Nama Penyelenggara Pertemuan Profesi
Jumlah Peserta Pertemuan Profesi
Jenis Pertemuan Profesi (Lokal,
Nasional, Internasional)
Diisi oleh Tim Ahli PT. ……
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Cover dan Daftar Isi Prosiding- Fotocopy Judul dan Abstrak Makalah.
d. Pengajar / Pelatih / Instruktur / Dosen Tamu pada pembelajaran atau pelatihan keinsinyuran.
No.Jenis Instruktur
(Pengajar / Dosen Tamu/ Mentor / Pembimbing)
Waktu dan Tempat Sebagai
Instruktur
Nama Lembaga Pemberi Tugas
Jumlah PesertaLamanya Kegiatan
Instruktur (Jam)
Diisi oleh Tim Ahli PT. ….
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan) : - Surat Tugas- Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya
e. Karya tulis pada penerbitan berkala (jurnal / majalah / surat khabar dlsb)
No. Topik Penerbitan Judul Penerbitan
Jenis Penerbitan Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi; Jurnal Nasional Terakreditasi; Jurnal
Internasional Terakreditasi; dlsb
Diisi oleh Tim Ahli PT. …..
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Jurnal/Majalah/Surat khabar .
f. Penulisan Buku Keinsinyuran.
No.Judul Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Proceeding Seminar
Bidang Profesi Jumlah HalamanDiisi oleh Tim Ahli
PT. ……A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Buku/Monograf/Standard and Code/Patent/Proceeding Seminar dll.
6. Kegiatan Penunjang lain. ( Total Bobot 10 % ).
a. Sebagai Pakar atau Nara sumber pada bidang keinsinyuran (saksi ahli, tim ahli, dewan pakar dst).
No.Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar /
Nara SumberWaktu dan Tempat
Sebagai Pakar / Nara SumberNama LembagaPemberi Tugas
Diisi oleh Tim Ahli PT. …..
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan) : - Sertifikat- Surat Penugasan/Undangan- Surat Ucapan Terima Kasih dll.
b. Pengurus organisasi profesi atau pimpinan lembaga / institusi.
No.Nama Organisasi Profesi /
Lembaga / InstitusiAlamat
(No. Telp.; Fax; E-mail)
Kedudukan / Jabatan Dalam Organisasi Profesi / Lembaga / Institusi
Periode Tahun Masa Jabatan
Diisi oleh Tim Ahli PT. …..
A B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Sertifikat/Surat Keterangan atau Keanggotaan.- Surat Penugasan
c. Penerima tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.
No. Bentuk Tanda Jasa / Award Instansi Pemberi Tanda Jasa / AwardTahun Penerimaan Tanda Jasa / Award
Diisi oleh MPA B C
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id
Jumlah
TOTAL
Kelengkapan (ditunjukan): - Photo copy tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183. Telp. 0274-387656 Fax. 0274-387646, website : ppi.umy.ac.id