IPERTENSIONE ENDOCRINA

DEFINIZIONE L’ipertensione interessa circa 1/3 della popolazione (ma solo il 30% di questi viene trattato) ed è uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari: porta a un maggiore rischio di IMA e ictus.In base all’eziologia si riconoscono due forme di ipertensione:- primitiva: essenziale o idiopatica- secondaria: a eziologia nota

Ipertensione arteriosa secondaria- Ipertensione nefrovascolare - Ipertensione nefroparenchimale - Ipertensione endocrina- Ipertensione neurogena- Ipertensione indotta da gravidanza- Ipertensione indotta da farmaci: soprattutto estroprogestinici- Ipertensione associate a OSAS: apnea di tipo ostruttivo nel sonno- Ipertensione “dismetabolica”?- S.metabolica, ipercolesterolemia

EZIOLOGIA Ipertensione endocrinaE’ una forma di ipertensione la cui eziologia e/o patogenesi è identificabile in una causa endocrina (ormonale) responsabile integralmente o in parte del quadro fisiopatologico e clinico. Le cause endocrine di ipertensione sono:- Ipertensione primitiva (essenziale) (?)- Mediata dal sistema renina-angiotensina

Renovascolare Tumori secernenti renina Malattie del parenchima renale (?) Coartazione aortica Farmacologica (EP, ecc.)

- Mediata dai mineralcorticoidi Iperaldosteronismo primario Sindrome di Cushing: cortisolo ha anche attività mineralcorticoide Iperplasia surrenalica congenita Deficit di 11-HSD

- Esogena Liquirizia, Glucocorticoidi, Mineralcorticoidi

La liquirizia contiene una sostanza che compete a livello recettoriale con aldosterone.

- Mediata dal volume Ritenzione primaria di sodio (sindrome di Liddle/Gordon) Acromegalia Aumento del volume intravasale (policitemia)

- Mediata dalle catecolamine Feocromocitoma e neuroblastoma Stress acuto (postoperatorio, ipoglicemia, abuso alcolico) Malattie neurologiche (> p. intracranica, tetraplegia, porfiria)

Riassunti GEM - © Luca Croci - 2009

- Sostanze esogeneo Simpaticomimetici o Inibitori delle MAO e cibi contenenti tiramine

- Meccanismi vari:o Ipercalcemia (iperparatiroidismo, altri stati ipercalcemici)o Iper- Ipotiroidismoo Terapia con steroidi gonadici e ipertensione gestazionale

PATOGENESI Iperaldosteronismo primarioL’aumento inappropriato dell’aldosterone determina ritenzione sodica e ipervolemia.Si ha inoltre un aumento della portata cardiaca e una vasocostrizione con ↑ R periferiche che determinano un peggioramento della P arteriosa.L’iperaldosteronismo primario è determinato da un ↑ assoluto o relativo della produzione di aldosterone con soppressione della sintesi e secrezione di renina.E’ una patologia abbastanza frequente.Gli iperaldosteronismi primitivi sono determinati da:- Adenoma surrenalico

o Monolateraleo Atipico1. renino-sensibile 2. bilaterale3. familiare (FH-II)

- Iperaldosteronismo idiopaticoo micronodulare o macronodulare

- Iperplasia surrenalica primaria- Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (GRA)- Iperaldosteronismo familiare (FH-II)- Carcinoma: rarissimo- Tumore extrasurrenalico

L’adenoma surrenalico è in genere unilaterale, piccolo e si presenta con egual frequenza in entrambi i reni.E’ più frequente nelle donne rispetto agli uomini (2:1); si manifesta tra i 30 e 50 anni ed è presente in circa l’1% di pz ipertesi non selezionati.

L’iperaldosteronismo idiopatico è caratterizzato da un’iperplasia nodulare corticale bilaterale a causa sconosciuta.Tali pz, a differenza di quelli con aldosteronoma, presentano più raramente ipopotassemia, hanno livelli più bassi di aldosterone.

Iperaldosteronismo secondarioSi indica una condizione in cui si ha un’aumentata produzione di aldosterone in risposta all’attivazione del sistema renina-angiotensina.Di solito si presenta in associazione con la fase accelerata dell’ipertensione o in seguito a malattia edemigena preesistente.Durante la gravidanza invece costituisce una risposta fisiologica agli estrogeni che determinano un aumento dei livelli circolanti del substrato della renina e dell’attività della renina plasmatica.

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Negli stati ipertensivi può essere dovuto a una iperproduzione di renina primitiva (rari tumori) o secondaria alla riduzione del flusso ematico renale o della P di perfusione (stenosi di una o entrambe le arterie renali) o conseguente a una nefrosclerosi arteriolare grave (ipertensione maligna) o a una importante vasocostrizione renale (fase accelerata dell’ipertensione). L’iperaldosteronismo secondario è caratterizzato da alcalosi ipokalemica, modesto o marcato aumento dell’attività reninica plasmatica e aumento più o meno marcato dei livelli di aldosterone.

E’ presente anche in numerose situazioni di edema determinato, ad es., da cirrosi o da sindrome nefrosica.Nell’insufficienza cardiaca congestizia l’aumento della secrezione di aldosterone è variabile e dipende dalla gravità dello scompenso; in queste situazioni lo stimolo sembra essere l’ipovolemia arteriosa.

CLINICA La continua ipersecrezione di aldosterone aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale tra gli ioni K+ e H+ secreti e il Na+ intratubulare, determinando una progressiva deplezione di potassio dall’organismo e sviluppo di ipokalemia.Il segno principale è però sicuramente l’ipertensione.La deplezione di potassio può essere responsabile di debolezza e affaticamento muscolare.L’ipertensione è almeno in parte responsabile dei segni elettrocardiografici di ipertrofia ventr sx.Se è presente deplezione di K+ possono esservi segni ECG caratteristici quali onda U prominente e aritmie.Non vi è edema in seguito al fenomeno di fuga dalle conseguenze della ritenzione di sodio dovuta ai mineralcorticoidi.N.B. La sintomatologia è rappresentata dall’ipertensione; l’ipokalemia può anche non esservi.

DIAGNOSI I criteri per la diagnosi di iperaldosteronismo primario sono: ipertensione (spt diastolica) non associata a edema

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iposecrezione di renina che non ↑ in modo adeguato in seguito a deplezione del volume circolante

ipersecrezione di aldosterone che non si riduce in risposta all’espansione del volume circolante

Tuttavia la valutazione dell’attività reninica plasmatica è scarsamente utile per distinguere i pz con iperALD primitivo da quelli con altre cause di ipertensione (manca di specificità).Invece il rapporto tra aldosterone plasmatico/attività reninica è un test di screening utilissimo; un rapporto aumentato (>40) è suggestivo di una secrezione autonoma di aldosterone.Per porre la diagnosi di iperaldosteronismo primitivo è necessario dimostrare la non sopprimibilità dell’aldosterone (dopo carico orale di sodio).A questo punto si procede alla localizzazione dell’adenoma aldosterone-secernente con la TC; se è negativa si procede alla cateterizzazione venosa trans femorale bilaterale con prelievi dalla surrenale dx e sx al fine di dimostrare un aumento di 2-3 volte dell’aldosterone dal lato affetto (se iperplasia nodulare bilaterale manca la laterizzazione).

Attività Reninica Plasmatica(PRA)/Aldosterone Plasmatico (pALDO)Come detto in precedenza è un test fondamentale per la diagnosi di iperaldosteronismo e la d.d.- ↑ PRA ↑ pALDO (ARR =10) Ricercare le cause di Iperaldosteronismo secondario:

o Ipert. reno-vascolare o Uso di diureticio Tumore secernente reninao Ipertensione malignao Coartazione dell’aorta

- ↓ PRA ↑ pALDO (ARR>40) Indagare eventuale Iperaldosteronismo Primitivo:

o Carico salinoo Test al Captopril o al Losartan o Test posturale

- ↓ PRA ↓ pALDO Indagare per:

Criteri utilizzabili per la misurazione del rapporto aldosterone (ng/dl)/renina (ng/ml/h) (A/R):- Va eseguito il mattino, in posizione seduta, dopo almeno 30 min di quiete e da ripetersi 2 volte in casi di positività;- Va eseguito dopo adeguata sospensione dell’eventuale terapia ipotensiva già instaurata (almeno 3 settimane per antialdosteronici e diuretici) - E’ necessario provvedere un sufficiente apporto dietetico di sodio (4-6 gr/die per 5 giorni)- Deve essere corretta eventuale ipokaliemia, se presente.

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Iperplasia surr. congenita Mineralcorticoidi esogeni Tumore producente DOC Sindrome di Cushing Deficit 11-ß-HSD2

o Mutazioni recett. attivanti Mineralcorticoidi o Alterato metabolismo aldosteroneo Sindrome di Liddle

Possibili interferenze- Dieta

o Iposodica probabili falsi negativi o Eccesso di sale possibili falsi positivi

- Farmaci• ß-bloccanti possibili falsi positivi • Calcio-antagonisti possibili falsi negativi • ACE-inibitori falsi negativi (improbabili) • sartanici possibili falsi negativi

Test di soppressione- Test di infusione di salina 0.9%- Test captopril - Test della postura N.B. La mancata soppressine dell’aldosterone è indicativa di una produzione autonoma in eccesso

Diagnosi differenzialeLa valutazione dell’attività reninica plasmatica è utile per distinguere iperaldosteronismo primario e secondario; nel primo caso si hanno livelli di renina soppressi, nel secondario i livelli di renina sono ↑.Importante è poi distinguere tra adenoma e iperplasia nodulare bilaterale (importante soprattutto dal punto di vista terapeutico → i pz con iperplasia non traggono benificio da surrectomia bilaterale).La diagnosi viene posta essenzialmente su rilievi radiografici e cateterizzazione.

Diagnosi “classica” di IAP- Forme sporadiche vs forme genetiche:

(IA sopprimibile con GC (gene ibrido CYP11B1(11-idrossilasi) /CYP11B2 (aldosterone-sintetasi)

- DD ipertensione con bassi livelli di K: con bassa renina (IAP, iatrogene, pseudo-IA) con alta renina (reno-vascolare, feo, tumori sec. renina) Bassi livelli di K Aumento aldosterone (sangue/urine) Bassa PRA (esclusione di altre cause…) Clinica: asintomatica vs sintomatica (sintomi dovuti all’ipokaliemia:

astenia, nicturia, febbricola, poliuria, parestesie, sete, alcalosi metabolica, tachiaritmie, paralisi flaccida, ecc.)

Come e dove sospettare la diagnosiLa diagnosi è in genere effettuata o su rilievi di masse incidentali alla TC o in studi medici, centri dell’ipertensione in seguito a esami più approfonditi su pz ipertesi.La prevalenza nell’ambito TC/RM addome è del 3-4% Il riscontro occasionale autoptico è variabile dal 2,4% al 10%

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• Antialdosteronici probabili falsi negativi • diuretici possibili falsi negativi • -bloccanti non effetti • vasodilatatori non effetti

Vi sono inoltre marcate differenze di prevalenza in relazione alla diversa popolazione selezionata (fino al 4,4% dei casi in pazienti neoplastici)La prevalenza è maggiore nel sesso femminile mentre l’incidenza è in aumento all’aumentare dell’età: picco intorno alla sesta-settima decade di vitaLa sede più frequentemente interessata è il surrene destro.

Le cause di masse surrenaliche alla TC sono varie; la maggioranza sono adenomi, ma si riscontrano anche carcinomi, cisti, metastasi e il mielolipoma, cioè un surrene infarcito di grasso.C’è dunque una grande poliedricità di masse.

Qual è il paziente tipo per porre il sospetto diagnostico? - Ogni paziente con ipertensione di prima diagnosi - Pz in trattamento resistenti alla terapia- Pz in giovane età- Pz con massa incidentale surrenalica di ndd ed ipertensione

TERAPIA Nell’adenoma surrenalico la terapia è- Chirurgica

o Laparoscopicao laparotomica

Nell’iperaldosteronismo idiopatico la terapia è:- Medicao Antialdosteronici (spironolattone)

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