investigacion y analisis de accidentes de trabajo
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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO
UN SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL
Junio de 2008
No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional – Personal?
Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor
La investigación ha probado que antes de que un accidente ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló. Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el próximo sea más severo.
REFLEXIONES
INVESTIGANDO Y ANALIZANDO TODOS LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES
LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL:
HOY ES UNA REALIDAD
ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN
SALVA VIDAS
GENERA CONOCIMIENTO
CUMPLE LA LEY
Mantenimiento Autónomo
Mejoria Enfocada
Mantenimiento Planeado
Educación yEntrenamiento
Seguridad y Ambiente
Mantenimiento de Calidad
Control Inicial
TPM Administrativo
PILA
RES TPM
ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR
1Identificación de la situación actual de condiciones inseguras.
2Eliminación o control de las condiciones inseguras.
3Elaboración de estándares provisionales.
4Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.
5Establecimiento de las condiciones para Cero Accidentes.
Mejora Continua 6
MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP
SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001
3. Requerimientos Legales
2.Registro de Peligros/Riesgos
4.Objetivos y Metas
5. Administración del Programa
11.Control Operacional
7.Capacitación
8.Comunicación
9.Documentación
10.Control de Documentos
6.Estructura y Responsabilidades
12.Preparación y Respuesta para Emergencias
13.Monitoreo y Medición
14. Accidentes, incidentes, no conformidades.
16.Auditoria
15.Registros
Planeación
Implementación y Operación
Verificación y Acción Correctiva
17. Revisión Gerencial
Revisión de la Administración
Información OH&S/EC General
1.Política
Investigación de Accidentes/Incidentes
CAP Do
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas
“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
P
INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN SISTEMA DE GESTIÓN
CHEQUEAR
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas
“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
P
Aplicación del 5W 1H:
FENÓMENO
SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO, COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO
What? Qué?
Where? Dónde?
Who? Quién?
When? Cuándo?
Which? Cuál?
How? Cómo?+ + + + +
Fenómeno
CHEQUEAR
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad
“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
P
ANALIZAR
OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
Fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
CR
CR
CR
CR
CRCaminoÚnico
“Causas Simples”
CaminoMúltiple“Causas
Complejas”
Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.
ANALIZAR
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad
“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
P
PLANEAR
Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)
El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para eliminar las causas raíces e intermedias.
Un buen plan debe tener:
- Acciones detalladas QUE
- Responsables QUIEN
- Plazos CUANDO
IMPORTANTE:
Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron contempladas en el análisis.
PLANEAR
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad
“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
P
HACER
• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:
• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún problema relacionado?
• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?
• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan la mejora?
• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva condición?
• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?
• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo, momentos sinceros.
IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN
HACER
ESTANDARIZAR
Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente
Cómo:• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.• Entrenando y educando a los involucrados.• Monitoreando todas las soluciones implementadas.• Revisando todo el proceso de mejoramiento• Revisando otras líneas que tengan problemas similares• Documentando y archivando todo el trabajo
Estandarización
Resultados• Mejora sustentada• Cambios en el proceso
CERRAR EL CICLO
GRACIAS
JAIRO I. JARAMILLO RAMÍREZESPECIALISTA EN RIESGOSSURATEP