investigacion en enfermeria basada en evidencia

8/10/2019 Investigacion en Enfermeria Basada en Evidencia

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Investigacin en enfermera

DESARROLLO DE LA PRCTICA ENFERMERA

BASADA EN LA EVIDENCIA


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A

P

T

U

LO

2 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

1. Definir investigacin, investigacin enenfermera y prctica basada en la evidencia.

2. Describir los propsitos de la investigacin enla implementacin de una prctica basada en laevidencia para la enfermera.

3. Describir el pasado, presente y futuro de lainvestigacin en enfermera.

4. Describir las formas de adquirir conocimientosenfermeros (tradicin, autoridad, prstamo o

delegacin, ensayo y error, experiencia personal,modelo que imitar, intuicin, razonamiento einvestigacin) que utiliza en la prctica.

5. Identificar los tipos comunes de investigacincuantitativa, cualitativa o de resultadosrealizada para generar una evidencia esencialpara la prctica enfermera.

6. Describir las siguientes estrategias parasintetizar la investigacin sanitaria: revisin

O b j e t i v o s d e a p r e n d i z a j eAl finalizar este captulo, ser capaz de:

Qu es la investigacin en enfermera? 4

Qu es la prctica basada en la evidencia? 4Propsitos de investigacin en la

implementacin de una prctica enfermera

basada en la evidencia 6

Descripcin 7

Explicacin 8

Prediccin 9

Control 9

Participacin de la enfermera

en investigacin: pasado y presente 10

Florence Nightingale 10

Investigacin en enfermera: de 1900

a la dcada de 1970 12

Investigacin en enfermera: de la dcada

de 1980 a la de 1990 13

Investigacin en enfermera: siglo XXI 14

Adquirir conocimientos en enfermera 15

Tradiciones 16

Autoridad 16

Prstamo 16

Ensayo y error 17Experiencia personal 17

Modelo 18

Intuicin 18

Razonamiento 18

Adquirir conocimientos a travs

de la investigacin en enfermera 19

Introduccin a la investigacin cuantitativa

y cualitativa 19

Introduccin a la investigacin de resultados 21

Comprender la mejor evidencia

de investigacin para la prctica 22

Estrategias utilizadas para sintetizar la evidencia

de investigacin 22

Niveles de evidencia de investigacin 25

Introduccin a las pautas basadas

en la evidencia 26

Cul es su rol en investigacin

en enfermera? 26

n d i c e d e l c a p t u l o

1Introduccin a la investigacinen enfermera y a la prcticabasada en la evidencia1


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C A P T U L O 1 Introduccin a la investigacin en enfermera y a la prctica basada en la evidencia

E

lsevier.Fotocopiarsin

autorizacinesundelito.

Bienvenido al mundo de la investigacin en enfermera. Puede pensar que es raro considerar que linvestigacin es un mundo, pero es realmente una nueva forma de experimentar la realidad. Entraen un mundo nuevo significa aprender un lenguaje nico, incorporar nuevas reglas y utilizar nueva

experiencias para aprender a interaccionar eficazmente en ese mundo. Al pasar a ser parte de estemundo nuevo, cambiar y ampliar sus percepciones y mtodos de razonamiento. Por ejemplo, utilizala investigacin para dirigir su prctica incluye cuestionar y se le animar a hacer preguntas comocul es el problema de atencin sanitaria del paciente? Qu intervencin enfermera controlareficazmente este problema en la prctica? Est basada esta intervencin en una evidencia de investigacin slida? Habra otra intervencin ms eficaz para mejorar los resultados del paciente? Cmopuede utilizar ms eficazmente la investigacin para promover una prctica basada en la evidencia?

Debido a que la investigacin es un mundo nuevo para muchos, hemos elaborado este tratadpara facilitar su entrada y la comprensin de este mundo y su contribucin en la prestacin de cuidadoenfermeros de calidad. En este primer captulo se explica qu es la investigacin en enfermera y suimportancia en el desarrollo de una prctica basada en la evidencia para la enfermera. Tambin se

explora el pasado, presente y futuro de la investigacin en enfermera, incluidos los logros cientficode la profesin de los ltimos 160 aos. Se explican las formas de adquirir conocimientos de enfermera y se presentan las metodologas comunes de investigacin utilizadas para generar evidencia parla prctica (investigacin cuantitativa, cualitativa y de resultados). En este captulo tambin se estudianalgunos elementos bsicos de la prctica basada en la evidencia: estrategias para sintetizar la evidenciade investigacin, niveles de sta y pautas basadas en la evidencia. El captulo finaliza con una descripcin de los roles de los profesionales de enfermera en investigacin basados en su nivel de estudio

y su contribucin en el desarrollo de la prctica enfermera basada en la evidencia.

Autoridad, p. 16

Conocimiento, p. 15

Control, p. 9

Descripcin, p. 7

Ensayo y error, p. 17

Estudio de casos, p. 12

Experiencia clnica, p. 5

Experiencia personal, p. 17

Explicacin, p. 8

Intuicin, p. 18Investigacin cualitativa, p. 20

Investigacin cuantitativa,

p. 20

Investigacin de resultados,

p. 14, 21

Investigacin en enfermera,

p. 4

Investigacin, p. 4

Mejor evidencia de

investigacin, p. 4

Metaanlisis, p. 24

Metarresumen, p. 24

Metasntesis, p. 24

Modelo, p. 18

Pautas basadas en laevidencia, p. 26

Prctica basada en la

evidencia, p. 4

Prediccin, p. 9

Premisa, p. 19

Prstamo, p. 16

Razonamiento deductivo,

p. 19

Razonamiento inductivo,

p. 18

Razonamiento, p. 18

Revisin integral, p. 24

Revisin sistemtica, p. 23

Sntesis de investigacin

cualitativa, p. 24Tradiciones, p. 16

Tutora, p. 18

Valoracin crtica de

investigacin, p. 28

C o n c e p t o s c l a v e

sistemtica, metaanlisis, revisin integral,metarresumen y metasntesis.

7. Identificar los niveles de evidencia deinvestigacin disponibles para la prcticaenfermera.

8. Describir la importancia de las pautas basadasen la evidencia en la implementacin de laprctica basada en la evidencia.

9. Identificar su rol en la investigacin comoprofesional de enfermera.


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4 C A P T U L O 1 Introduccin a la investigacin en enfermera y a la prctica basada en la evidencia

Qu es la investigacin en enfermera?

En ingls, la palabra investigacin (research)significa hacer diligencias para descubrir algo. Ms enconcreto, la investigacin es la bsqueda o estudio sistemtico y minucioso que valida y mejora elconocimiento existente y desarrolla nuevos conocimientos. El estudio sistemtico y minucioso indica

planificacin, organizacin y persistencia. El fin ltimo de la investigacin es desarrollar un cuerpoemprico de conocimientos para una disciplina o profesin, como la enfermera.Definir la investigacin en enfermera requiere determinar el conocimiento relevante y necesario

para las enfermeras. Debido a que la enfermera es una profesin prctica, la investigacin es bsicapara desarrollar y mejorar el conocimiento que estos profesionales pueden utilizar para mejorar laprctica clnica. Investigadores expertos han estudiado muchas intervenciones y los clnicos han sin-tetizado estos estudios para desarrollar pautas y protocolos para la prctica. El personal de enfermeraen ejercicio debe poder leer informes de investigacin y sntesis de hallazgos de investigacin paraimplementar intervenciones basadas en la evidencia (protocolos y pautas) y, as, promover resultadospositivos en los pacientes y sus familias. Por ejemplo, se ha investigado ampliamente para determinarla tcnica ms eficaz para administrar medicamentos por inyeccin intramuscular (i.m.). Esta inves-tigacin fue sintetizada y utilizada para desarrollar protocolos o recomendaciones basados en la evi-dencia para administrar inyecciones i.m. (Beyea y Nicoll, 1995; Nicoll y Hesby, 2002; Wynaden,Landsborough, McGowan, Baigmohamad, Finn y Pennebaker, 2006).

La investigacin en enfermera tambin es necesaria para generar conocimientos sobre educacin,administracin, servicios sanitarios, caractersticas de las enfermeras y roles de enfermera. Los hallazgosde estos estudios influyen indirectamente en la prctica enfermera y, por tanto, se aaden al cuerpo deconocimientos enfermeros. La investigacin es necesaria para aportar experiencias de aprendizaje de altacalidad a los estudiantes de enfermera. A travs de la investigacin, las enfermeras pueden desarrollar

y perfeccionar los mejores mtodos para prestar educacin enfermera a distancia. Se necesitan estudiosde administracin y servicios de salud de enfermera para mejorar la calidad y la rentabilidad del sistemasanitario. Los estudios de los roles de las enfermeras y la enfermera pueden influir en la calidad de laasistencia, la productividad, la satisfaccin y la conservacin del puesto de trabajo de estos profesionales.En esta etapa de cambios en la profesin de enfermera, se necesitan ms investigaciones para determinarformas eficaces para trabajar con evidencia en la gestin de los cuidados. Este tipo de investigacinpodra tener un gran impacto en la calidad de los cuidados y conseguir que cada vez ms enfermerasque asisten a los pacientes y a sus familias utilicen este mtodo de cuidados basados en la evidencia.

En resumen, la investigacin en enfermeraes un proceso cientfico que valida y mejora el conoci-miento existente y genera otro nuevo que influye directa e indirectamente en la prctica enfermera. Lainvestigacin en enfermera es bsica para el desarrollo de una prctica enfermera basada en la evidencia.

Qu es la prctica basada en la evidencia?

El fin ltimo de la enfermera es una prctica basada en la evidencia que promueva resultados decalidad y rentables para los pacientes, sus familias, los profesionales sanitarios y el sistema sanitario(Brown, 2009; Craig y Smyth, 2007; Cullum, Ciliska, Haynes y Marks, 2008). La prctica basadaen la evidenciase desarrolla a partir de la integracin de la mejor evidencia de investigacin en laexperiencia clnica y las necesidades y valores de los pacientes (Institute of Medicine, 2001; Sackett,Straus, Richardson, Rosenberg y Haynes, 2000). En la figura 1-1 se identifican los elementos de laprctica basada en la evidencia y se demuestra la principal contribucin de la mejor evidencia de


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investigacin en la administracin de esta prctica. La mejor evidencia de investigacin es e

conocimiento emprico generado a partir de la sntesis de hallazgos de estudios de calidad para analizaun problema de la prctica. Despus, este captulo presenta una discusin sobre las estrategias utilizadas para sintetizar la investigacin, los niveles de mejor evidencia de investigacin y las fuentes deesta evidencia. Un equipo de expertos investigadores, profesionales sanitarios y, a veces, polticos yusuarios sintetizarn la mejor evidencia de investigacin para desarrollar pautas estandarizadas para lprctica clnica. Por ejemplo, un equipo de expertos realiz, valor crticamente y sintetiz la investigacin relacionada con el problema de salud crnico de la hipertensin arterial (HTA) para elaboraun protocolo basado en la evidencia para la prctica clnica. La evidencia en investigacin a partir deste protocolo se presenta como ejemplo ms adelante en esta seccin.

La experiencia clnicaes el conocimiento y las habilidades del profesional sanitario para ofrececuidados. La experiencia clnica de una enfermera depende de sus aos de experiencia, de su

conocimientos actuales de literatura de investigacin y clnica y de su preparacin acadmica. Amayor experiencia clnica, mejor es su criterio clnico para utilizar la ms ptima evidencia de investigacin en la prctica (Craig y Smyth, 2007; Sackett et al, 2000). La prctica basada en la evidencitambin incorpora las necesidades y valores del paciente (v. fig. 1-1). Las necesidades del pacientpodran centrarse en la promocin de la salud, la prevencin de enfermedad, el tratamiento de laenfermedad aguda o crnica y rehabilitacin. Adems, los pacientes aportan valores o preferenciasexpectativas, problemas y creencias culturales nicos a la entrevista clnica. Con la prctica basada enla evidencia, se anima a los pacientes y a sus familias a adoptar un rol activo en la gestin de su salud(Pearson, Field y Jordan, 2007). Es la combinacin exclusiva de la mejor evidencia de investigacinimplementada por una enfermera experta en cuanto a proporcionar cuidados de calidad y rentablea un paciente con necesidades y valores de salud especficos la que da lugar a la prctica basada en l

evidencia (Brown, 2009; Craig y Smyth, 2007; Sackett et al, 2000).Es necesario investigar extensamente para obtener conocimientos empricos slidos para la sntesis en la mejor evidencia de investigacin necesaria para la prctica. Esta evidencia de investigacinse sintetizara para desarrollar pautas, estndares, protocolos o polticas para guiar la implementacinde varias intervenciones enfermeras. Por ejemplo, se elabor un protocolo o recomendaciones dmbito nacional para tratar la hipertensin arterial titulado The Seventh Report of the Joint NationaCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 ReportLos expertos sintetizaron los estudios relacionados y publicaron sus hallazgos en el Journal of th

Mejorevidenciade inves-tigacin

Experienciaclnica

Necesidades

y valoresdel paciente

Prcticabasada

en la evidencia

Figura 1-1. Modelo de prctica basada en la evidencia.


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American Medical Association (Chobanian et al, 2003). Puede consultarse la pauta completa para eltratamiento de la hipertensin arterial en la pgina web disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension. Este protocolo sirve para tratar la hipertensin arterial para los profesionales sanitarioscomo: enfermeras diplomadas, enfermeras de prctica avanzada, matronas, otras especialidades deenfermera y mdicos. Por ejemplo, la recomendacin incluye la clasificacin de la presin arterial(normal, prehipertensin, hipertensin de fase 1 e hipertensin de fase 2) y los principales factoresde riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Debe utilizar esta pauta basada en la evidencia paramonitorizar la presin arterial (PA) de sus pacientes y educarles sobre modificaciones del estilo de

vida para mejorar su PA y los factores de riesgo de ECV por hipertensin (tabla 1-1).

La figura 1-2 es un ejemplo de prestacin de cuidados enfermeros basados en la evidencia a mujereshipertensas. En este ejemplo, la mejor evidencia de investigacin es la clasificacin de la PA y educaren la modificacin del estilo de vida (MEV) y los factores de riesgo de ECV basados en la NationalStandardized Guideline for Management of High BP del JNC 7 (National Heart, Lung, and BloodInstitute, 2003). Esta recomendacin, basada en la mejor evidencia de investigacin relacionada con lamonitorizacin de la PA y educacin de MEV y riesgos de ECV es dirigida por una enfermera diplomadaexperta y tambin por estudiantes de enfermera para satisfacer las necesidades y valores de mujeresafroamericanas de edad avanzada con hipertensin. El resultado de la prctica basada en la evidenciason mujeres con presin arterial normal, inferior o igual a 120/80, o derivacin para tratamiento far-macolgico (v. fig. 1-2). En el captulo 13 se encuentra una explicacin detallada de cmo localizar,

valorar crticamente y utilizar pautas estandarizadas nacionales (como el JNC 7) en la prctica.

Propsitos de investigacin en la implementacinde una prctica enfermera basada en la evidencia

A travs de la investigacin en enfermera pueden obtenerse conocimientos empricos para mejorarla asistencia enfermera, los resultados en los pacientes y el sistema sanitario. Por ejemplo, las enfermerasnecesitan una slida base de investigacin para implementar y documentar la eficacia de intervenciones

Tabla 1-1 Clasificacin de la presin arterial con intervenciones enfermeras para la prctica

basada en la evidencia

Clasificacin de la presin arterial (PA) Intervenciones enfermerasb

Categora de PA

PA sistlica,

mmHga

PA diastlica,

mmHga

Modificacin del

estilo de vidac

Educar sobre factores de riesgo de

enfermedad cardiovascular (ECV)d

Normal


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enfermeras seleccionadas para tratar problemas concretos de los pacientes y promover resultadopositivos en los pacientes y sus familias. Adems, las enfermeras deben utilizar los hallazgos de investigacin para determinar la mejor forma de prestar servicios sanitarios para garantizar que el mximonmero de personas recibe una asistencia de calidad. Conseguir estos objetivos requiere valorar crticamente, sintetizar y aplicar la evidencia de investigacin que proporcionan la descripcin, la explicacinla prediccin y el control de fenmenos en la prctica clnica.

Descripcin

La descripcincomporta identificar y comprender la naturaleza de los fenmenos enfermeros y,

veces, sus relaciones (Chinn y Kramer, 2008). A travs de la investigacin, las enfermeras pueden1)describir lo que existe en la prctica enfermera, 2)descubrir informacin nueva, 3)promover la comprensin de las situaciones y 4)clasificar la informacin que se va a utilizar en la disciplina. Algunoejemplos de evidencia de investigacin clnicamente importante que se desarrolla a partir de la investigacin centrada en la descripcin son:

Identificacin de las respuestas de las personas a varios estados de salud. Identificacin del grupo de sntomas de una enfermedad concreta. Descripcin de estrategias de promocin de la salud y prevencin de enfermedades utilizadas po

diversas poblaciones. Determinacin de la incidencia de una enfermedad a nivel local, nacional e internacional. (Este

tipo de investigacin fue una prioridad en 2009 con la incidencia de la gripe A [H1N1].)

Por ejemplo, Ryan et al (2007) realizaron un estudio para determinar el grupo de sntomas de uninfarto agudo de miocardio (IAM). Estos investigadores sintetizaron sus hallazgos de la siguientforma:

Los sntomas del IAM se producen en grupos, que varan entre personas. Ninguno de los grupoidentificados en el estudio inclua todos los sntomas reconocidos normalmente como sntomas de IAM(molestias torcicas, diaforesis, disnea, nuseas y mareo). Estos grupos de sntomas del IAM debencomunicarse claramente al pblico para que les ayuden a determinar ms eficazmente sus sntomas y le

Pauta del JNC7:clasificacin de PA,

MEV y riesgosde ECV (mejorevidenciade investigacin)

Enfermeradiplomada:monitorizar

y educar(experto clnico)

Mujeres ancianasafroamericanascon hipertensin(necesidadesy valoresdel paciente)

PA normal: 120/80Conocimiento de MEVy riesgos de ECVo derivacin paratratamiento farmacolgico(prctica basadaen la evidencia)

Figura 1-2. Prctica basada en la evidencia para mujeres ancianas afroamericanas con hipertensin.


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orienten en la bsqueda de tratamiento. Los grupos de sntomas del IAM tambin deben comunicarsea la comunidad profesional de forma que facilite la evaluacin y la rpida intervencin para el IAM.(Ryan et al, 2007, p. 72.)

Los hallazgos de este estudio proporcionan percepciones a las enfermeras de los diversos grupos desntomas de los pacientes que sufren un IAM. Puede utilizar esta evidencia de investigacin parapromover el reconocimiento precoz de los sntomas y signos de IAM en sus pacientes para que puedanser rpidamente transferidos para tratamiento. Este tipo de investigacin centrada en la descripcines un trabajo preliminar bsico para estudios que proporcionarn una explicacin, prediccin y controlde los fenmenos enfermeros en la prctica.

Explicacin

La explicacinaclara las relaciones entre fenmenos e identifica las razones por las que se producenciertos acontecimientos. La investigacin centrada en la explicacin proporciona los siguientes tiposde evidencia bsicos para la prctica.

La determinacin de los datos de evaluacin (datos subjetivos de la historia clnica y datosobjetivos de la exploracin fsica) que deben reunirse para abordar la necesidad de salud de unpaciente.

La relacin de los datos de evaluacin con un diagnstico. La relacin de los factores de riesgo causales o las etiologas con la enfermedad, la morbilidad y

la mortalidad. La determinacin de las relaciones entre riesgos, conductas y estado de salud.

King, Gerich, Guzick, King y McDermott (2009) estudiaron a mujeres con historia de diabetesmellitus gestacional (DMG) para determinar si esta patologa se relacionaba con factores de riesgode cardiopata coronaria (CC) y diabetes mellitus (DM). Los factores de riesgo de CC examinadosincluan un aumento de triglicridos y lipoprotena de baja densidad del colesterol (LDL-C) y undescenso de lipoprotena de alta densidad del colesterol (HDL-C). Hallaron que las mujeres conDMG tenan concentraciones significativamente menores de HDL-C (p= 0,02) y mayores de trigli-cridos (p= 0,001) que un grupo control sin DMG. La combinacin de triglicridos altos y HDL-Cbaja se produjo en un 25% de los casos de DMG frente al 0% de los controles, p= 0,01. La glucosaposcarga a las 2 h indic que el 45% de los casos de DMG eran prediabticos frente al 20% de loscontroles, p= 0,05 (King et al, 2009, p. 299). Sin embargo, las mujeres con DMG tuvieron unaLDL-C significativamente menor que los controles (p= 0,01). Los investigadores identificaron lassiguientes conclusiones, recomendaciones para futuras investigaciones y consecuencias para laprctica:

En resumen, nuestros datos sugieren que las mujeres con historia de DMG tienen riesgo de desarrollardiabetes y podran tener un riesgo aumentado de CC. Las futuras investigaciones centradas en elseguimiento a largo plazo en cohortes de mujeres con DMG podran ayudar a aclarar la relacin entreel riesgo de diabetes y de CC. Dado que la DMG se produce en mujeres relativamente jvenes, laevaluacin del riesgo y el seguimiento a largo plazo de mujeres con DMG puede brindar una excelenteoportunidad para llevar a cabo estrategias de prevencin primaria para reducir el riesgo de diabetes yde CC a la larga (King et al, 2009, p. 304).

Una investigacin explicativa como sta facilita la comprensin de las relaciones entre las variablesDMG, CC y DM. Los profesionales de la enfermera pueden utilizar este conocimiento para educar


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a las pacientes con DMG sobre sus potenciales riesgos en la salud. Adems, las relaciones identificadamediante la investigacin explicativa aportan la base para realizar una investigacin centrada en lprediccin y control de fenmenos en la prctica.

PrediccinA travs de la prediccin, se puede calcular la probabilidad de un resultado especfico en una situacindada (Chinn y Kramer, 2008). Sin embargo, la prediccin de un resultado no permite necesariamentmodificarlo o controlarlo. A travs de la prediccin se identifica el riesgo de enfermedad y se relacioncon posibles mtodos de cribado para identificar la enfermedad. El conocimiento generado con linvestigacin centrada en la prediccin es bsico en la prctica basada en la evidencia e incluye losiguiente:

Prediccin del riesgo de una enfermedad en diferentes poblaciones. Prediccin de conductas que promueven la salud y previenen la enfermedad. Prediccin de atencin sanitaria basada en las necesidades y valores del paciente.

Por ejemplo, Scheetz, Zhang y Kolassa (2007, p. 399) examinaron variables en escenarios de accidentes para predecir la necesidad de cuidados traumatolgicos en personas mayores. Analizaron 26 variables en escenarios de accidentes y desarrollaron reglas de decisin de triaje para tratar personacon lesiones moderadas y graves. Es necesario seguir investigando para determinar si las reglas ddecisin de triaje mejoran los resultados de salud en los ancianos despus de un traumatismo. Loestudios predictivos aslan variables independientes que requieren investigacin adicional para asegurar que su manipulacin o control se traduce en resultados satisfactorios para pacientes, profesionalesanitarios y agencias sanitarias (Creswell, 2009; Kerlinger y Lee, 2000).

Control

Si puede predecirse el resultado de una situacin, el siguiente paso es controlar o manipular lsituacin para obtener el resultado deseado. En atencin sanitaria, el control es la capacidad describir una prescripcin para obtener los resultados deseados. Con la mejor evidencia de investigacin, las enfermeras podran prescribir intervenciones especficas para satisfacer las necesidades de lopacientes y sus familias (Brown, 2009; Craig y Smyth, 2007). Una investigacin extensa en lasiguientes reas puede aportar pruebas empricas que permiten a las enfermeras prestar una asistencique aumente el control sobre los resultados deseados para la prctica.

Probar intervenciones para mejorar el estado de salud de individuos, familias y comunidades. Probar intervenciones para mejorar la prestacin sanitaria.

Se ha investigado extensamente en el rea de la administracin segura de inyecciones i.m. Est

investigacin se ha valorado crticamente, se ha sintetizado y desarrollado en una pauta basada en levidencia para guiar la administracin de frmacos por va i.m. a lactantes, nios y adultos en diferentes entornos (Beyea y Nicoll, 1995; Nicoll y Hesby, 2002; Wynaden et al, 2006). La pauta parlas inyecciones i.m. se basa en la mejor evidencia de investigacin e identifica el tamao y la longitudadecuadas de la aguja para administrar diferentes tipos de frmacos; el lugar de inyeccin ms segur(ventroglteo) para muchos frmacos y la mejor tcnica de inyeccin para administrar la medicacinminimizar las molestias al paciente y evitar un dao fsico (Beyea y Nicoll, 1995; Greenway, 2004Nicoll y Hesby, 2002; Rodger y King, 2000). Los resultados del empleo de esta recomendacin basad


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en la evidencia en la prctica incluyen: 1)la administracin adecuada de medicacin para promoverla salud del paciente, 2)mnimas molestias para el paciente y 3)ningn dao fsico para el paciente,todo lo cual promueve unos cuidados de alta calidad y rentables. Con el uso de este protocolo enla prctica se promueve la prestacin de cuidados enfermeros basados en la evidencia. En elcaptulo 13 se explica con mayor detalle la recomendacin basada en la evidencia para administrar

inyecciones i.m.En general, para la sociedad, la profesin enfermera se encarga de proporcionar cuidados de alta

calidad y rentables a los pacientes y a sus familias. Por tanto, la asistencia proporcionada por lasenfermeras debe ser evaluada y mejorada constantemente en funcin de conocimientos de investiga-cin nuevos y mejorados. Los estudios que documentan la eficacia de intervenciones enfermerasespecficas permiten implementar cuidados basados en la evidencia que darn los mejores resultadospara los pacientes y sus familias. La calidad de la investigacin realizada en enfermera afecta no soloa la calidad de la asistencia prestada, sino tambin al poder de las enfermeras para tomar decisionessobre asistencia sanitaria. El gran nmero de estudios de enfermera realizados en los ltimos 30 aos haampliado enormemente el conocimiento cientfico para describir, explicar, predecir y controlar los fen-menos en la prctica enfermera.

Participacin de la enfermera en investigacin:pasado y presente

La participacin de la enfermera en investigacin ha cambiado espectacularmente en los ltimos160 aos y es muy prometedora de cara al siglo xxi. Al principio, la investigacin enfermera evolu-cion con lentitud, de las investigaciones de Nightingale en el siglo xixa los estudios de formacinenfermera en las dcadas de 1930 y 1940 y la investigacin de los roles de enfermeras y enfermeraen las dcadas de 1950 y 1960. Desde la de 1970 hasta la de 1990, un nmero creciente de estudiosenfermeros se centr en los problemas clnicos, con resultados que tuvieron un impacto directo en

la prctica. La investigacin clnica sigue siendo importante en el sigloxxi

, con el objetivo de desa-rrollar una prctica enfermera basada en la evidencia. La revisin de la historia de la investigacinenfermera le permite identificar los logros y comprender la necesidad de seguir investigando paradeterminar la mejor evidencia de investigacin que utilizar en la prctica. En la tabla 1-2 se muestranlos principales acontecimientos histricos que han influido en el desarrollo de la investigacin enenfermera.

Florence Nightingale

Las primeras investigaciones de Nightingale (1859) se centraron en la importancia de un entornosaludable en la promocin del bienestar fsico y mental del paciente. Estudi aspectos del entorno

como la ventilacin, la limpieza, la pureza del agua y la dieta para determinar la influencia en la saludde los pacientes, que siguen siendo reas importantes de estudio actualmente (Herbert, 1981). Sinembargo, destaca sobre todo por la recogida y anlisis de datos de morbimortalidad de los soldadosdurante la Guerra de Crimea. Su investigacin le permiti cambiar las actitudes de la sociedad civil

y militar frente al cuidado de los enfermos. La sociedad militar empez a considerar a los enfermoscon derecho a tener una alimentacin, cuarteles y tratamiento mdicos adecuados. Estas intervencio-nes redujeron la tasa de mortalidad espectacularmente, del 43% al 2% en la Guerra de Crimea (Cook,1913). Tambin utiliz los conocimientos de la investigacin para hacer cambios importantes en la


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C A P T U L O 1 Introduccin a la investigacin en enfermera y a la prctica basada en la evidencia 1

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Tabla 1-2 Acontecimientos histricos que influyeron en la investigacin en enfermera

Ao Acontecimiento

1850 Florence Nightingale es la primera enfermera investigadora1900 Se publica por primera vezAmerican Journal of Nursing

1923 Teachers College en la Columbia University ofrece el primer programa de doctorado para enfermeras1929 Primer mster en Nursing Degree en la Yale University1932 Se organiza la Association of Collegiate Schools of Nursing1950 La American Nurses Association (ANA) publica un estudio de funciones y actividades de enfermera1952 Se publica por primera vezNursing Research1953 Se funda el Institute of Research and Service in Nursing Education1955 Se funda la American Nurses Foundation para recaudar fondos para investigar en enfermera1963 Se publica por primera vezInternational Journal of Nursing Studies1965 La ANA patrocina los primeros congresos de investigacin en enfermera1967 Image(Sigma Theta Tau Journal) se publica por primera vez, ahora llamado Journal of Nursing Scholarship

El Model for Application of Research Findings to Practice de Stetler/Marram se publica por primera vez1970 Se crea la ANA Commission on Nursing Research.1972 El profesor Archie Cochrane, epidemilogo escocs, publica su libroEfectividad y eficiencia: reflexiones al

azar sobre los servicios sanitarios,que promova la aceptacin de los conceptos tras la prctica basada en la

evidenciaSe crea el ANA Council of Nurse Researchers

1973 Se celebra el primer Nursing Diagnosis Conference1978 Se publica por primera vezResearch in Nursing&Health

Se publica por primera vezAdvances in Nursing Science1979 Se publica por primera vez Western Journal of Nursing ResearchDcadas de1980-1990

David Sackett y su equipo de investigacin desarrollaron metodologas para determinar la mejorevidencia para la prctica

1982-1983 Se publica el proyecto Conduct and Utilization of Research in Nursing (CURN)1983 Se publica por primera vezAnnual Review of Nursing Research1985 Se crea el National Center for Nursing Research (NCNR) en los National Institutes of Health1987 Se publica por primera vez Scholarly Inquiry for Nursing Practice1988 Se publica por primera vezApplied Nursing Research

Se publica por primera vezNursing Science Quarterly1989 Se crea la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)

La AHCPR publica por primera vez pautas de prctica clnica1992 El Department of Health and Human Services de EE.UU. publicaHealthy People 2000

Se publica por primera vez Clinical Nursing Research1993 El NCNR pasa a llamarse National Institute of Nursing Research (NINR)

Se publica por primera vezJournal of Nursing MeasurementSe inicia la Cochrane Collaboration, que proporciona revisiones sistemticas y pautas basadas en laevidencia para la prctica (http://www.cochrane.org)

1994 Se publica por primera vez Qualitative Health Research1999 La AHCPR pasa a llamarse Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)2000 El Department of Health and Human Services de EE.UU. publicaHealthy People 2010

Se publica por primera vez Biological Research for Nursing2001 Stetler publica su modelo, Steps of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice2002 La Joint Commission revisa las polticas de homologacin para hospitales para apoyar la implementacin

de la asistencia basada en la evidencia2004 Se publica por primera vez Worldviews on Evidence-Based Nursing2006 La American Association of Colleges of Nursing publica la Position Statement on Nursing Research

actual2009 El NINR define la misin y las prioridades de financiacin (http://www.ninr.nih.gov )2009 La AHRQ define la misin y las prioridades de financiacin (http://www.ahrq.gov)


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sociedad, como hacer pruebas en el agua pblica, mejorar la salubridad, prevenir la inanicin ydisminuir la morbimortalidad (Palmer, 1977).

Investigacin en enfermera: de 1900 a la dcada de 1970

ElAmerican Journal of Nursingse public por primera vez en 1900 y los primeros estudios de casos clnicosempezaron a publicarse en esta revista a finales de la dcada de 1920 y en la de 1930. El estudio de casoscomporta un anlisis en profundidad y una descripcin sistemtica de un paciente o grupo de pacientessimilares para promover el conocimiento de las intervenciones sanitarias. Los estudios de casos son unejemplo de investigacin relacionada con la prctica realizados en enfermera durante el siglo pasado.

Las oportunidades formativas en enfermera se ampliaron cuando el Teachers College en laColumbia University ofreci el primer programa de doctorado para enfermeras en 1923, y la YaleUniversity, el primer mster en enfermera en 1929. En 1950, la American Nurses Association (ANA)inici un estudio de 5 aos sobre funciones y actividades de enfermera. En 1959, los hallazgos deeste estudio se utilizaron para crear declaraciones sobre funciones, estndares y cualificaciones paraenfermeras profesionales. Durante ese tiempo, la investigacin clnica empez a expandirse a medida

que grupos de especialidades enfermeras, como salud comunitaria, salud mental-psiquitrica, medi-coquirrgica, de pediatra y obstetricia, desarrollaron estndares de cuidados. La investigacin reali-zada por la ANA y los grupos de especialidades sentaron la base para los estndares de la prcticaenfermera que actualmente guan la prctica profesional (Gortner y Nahm, 1977). El aumento de laactividad investigadora durante la dcada de 1940 llev a la publicacin de la primera revista deinvestigacin,Nursing Research,en 1952.

En las dcadas de 1950 y 1960, las escuelas de enfermera empezaron a introducir la investigaciny las fases del proceso investigador en la diplomatura y las enfermeras con un mster adquiran labase para realizar estudios de replicacin pequeos. En 1953, el Institute for Research and Service inNursing Education, ubicado en el Teachers College of Columbia University, empez a aportarexperiencias de investigacin para estudiantes de doctorado (Gortner y Nahm, 1977).

En la dcada de 1960, un nmero creciente de estudios clnicos se centr en los cuidados decalidad y el desarrollo de criterios para medir los resultados en los pacientes. Se crearon las unidadesde cuidados intensivos, que promovieron la investigacin de intervenciones, patrones de personal yrentabilidad de los cuidados en enfermera (Gortner y Nahm, 1977). En 1963 se public otra revistade investigacin, International Journal of Nursing Studies. En 1965, la ANA patrocin el primero deuna serie de congresos de investigacin en enfermera para promover la comunicacin de los hallazgosde investigacin y su utilizacin en la prctica clnica.

A finales de las dcadas de 1960 y 1970, las enfermeras participaron en el desarrollo de modelos,marcos conceptuales y teoras para dirigir la prctica enfermera. El trabajo de las tericas enfermerassent las bases de la futura investigacin en enfermera. En 1978, Chinn se convirti en la editora deuna nueva revista, Advances in Nursing Science, que inclua el trabajo de tericas enfermeras y la

investigacin relacionada. Otro acontecimiento que influy en la investigacin durante la dcada de1970 fue la creacin de la Commission on Nursing Research de la ANA en 1970. En 1972, la comisincre el Council of Nurse Researchers para promover actividades de investigacin, aportar un inter-cambio de ideas y reconocer la excelencia en investigacin. La comisin tambin influy en el desa-rrollo de pautas federales referentes a la investigacin con sujetos humanos y patrocin programasde investigacin nacionales e internacionales (See, 1977).

La comunicacin de los hallazgos de investigacin fue un gran tema en la dcada de 1970(Barnard, 1980). Sigma Theta Tau, la International Honor Society for Nursing, patrocin congresos


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de investigacin nacionales e internacionales; las secciones de esta organizacin patrocinaron muchocongresos locales para comunicar resultados de investigacin. Sigma Theta Tau public por primer

vez Image, llamada ahora Journal of Nursing Scholarship,en 1967, que incluye artculos y resmenede investigacin sobre temas seleccionados. Stetler y Marram desarrollaron el primer modelo denfermera para promover la aplicacin de los hallazgos de investigacin en la prctica en 1967. En

la dcada de 1970 se publicaron otras dos revistas de investigacin: Research in Nursing & Health en1978 y Western Journal of Nursing Researchen 1979.

En la dcada de 1970, el profesor Archie Cochrane cre el concepto de prctica basada en levidencia en un libro publicado en 1972 titulado Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre lo

servicios sanitarios. Cochrane defenda la prestacin de asistencia sanitaria basada en la investigacinpara mejorar la calidad. Para facilitar el uso de la evidencia de investigacin en la prctica, en 199se fund el Cochrane Center y en 1993, la Cochrane Collaboration. La Cochrane Collaboration andLibrary alberga numerosos recursos para promover la prctica basada en la evidencia, como revisionesistemticas de investigacin y pautas basadas en la evidencia para la prctica (explicadas ms adelanten este captulo) (v. Cochrane Collaboration en http://www.cochrane.org).

Investigacin en enfermera: de la dcada de 1980 a la de 1990

Durante la dcada de 1980, el objetivo fue la investigacin clnica y las revistas clnicas empezaron publicar ms estudios. En 1987 se public una revista de investigacin, Scholarly Inquiry for NursingPractice,y en 1988, otras dos,Applied Nursing ResearchyNursing Science Quarterly.Aunque el cuerpde conocimiento emprico obtenido por la investigacin clnica aument rpidamente en la dcadde 1980, poco se utilizaba en la prctica. Durante 1982 y 1983, se publicaron los materiales de unproyecto financiado federalmente, Conduct and Utilization of Research in Nursing (CURN), parfacilitar el uso de la investigacin para mejorar la prctica enfermera (Horsley, Crane, Crabtree

Wood, 1983).En 1983 se public el primer volumen delAnnual Review of Nursing Research(Werley y Fitzpatrick

1983). Estos volmenes incluyen revisiones de expertos sobre investigacin organizadas en cuatrreas: prctica enfermera, prestacin de cuidados enfermeros, educacin enfermera y profesin enfermera. Estos resmenes de los conocimientos de investigacin actuales animan a utilizar los hallazgode la investigacin en la prctica y proporcionan indicaciones para posteriores investigaciones. E

Annual Review of Nursing Researchse sigue publicando y las principales cientficas enfermeras ofrecenresmenes de investigacin en sus reas de experiencia.

La investigacin cualitativa se introdujo a finales de la dcada de 1970 y los primeros estudios spublicaron en revistas de enfermera en la de 1980. El objetivo de la investigacin cualitativa erholstico, con objeto de descubrir el significado y tener nuevas perspectivas y conocimientos de lofenmenos relacionados con la enfermera. En la dcada de 1990 creci enormemente el nmero de in

vestigadores y de estudios cualitativos que aparecieron en la mayora de revistas clnicas y de investi

gacin en enfermera. En 1994, se public por primera vez una revista centrada en divulgar la investigacin cualitativa, Qualitative Health Research. Sin embargo, la investigacin cuantitativa es y sigue siendo la metodologa de investigacin utilizada con mayor frecuencia en investigacin enfermera. Durante esa poca, se empezaron a publicar ms revistas de investigacin: Clinical Nursing Researchen 199

yJournal of Nursing Measurementen 1993.Otra prioridad de la dcada de 1980 era obtener ms fondos para investigar en enfermera. L

mayora de fondos federales en esta dcada se destinaban a estudios mdicos relacionados con ediagnstico y el tratamiento de enfermedades. Sin embargo, la ANA logr una gran victoria poltic


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para la investigacin enfermera con la creacin del National Center for Nursing Research (NCNR)en 1985. El propsito de este centro es apoyar la realizacin y divulgacin del conocimiento generadopor investigacin bsica y clnica de enfermera, formacin y otros programas en investigacin decuidados para el paciente (Bauknecht, 1985). Bajo la direccin de la Dra. Ada Sue Hinshaw, el NCNRpas a ser el National Institute of Nursing Research (NINR) en 1993. Durante el resto de la dcada,

el NINR (1993) centr su apoyo en cinco prioridades de investigacin: modelos de enfermera basadosen la comunidad, eficacia de las intervenciones enfermeras en virus de la inmunodeficiencia humana

y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida), deterioro cognitivo, vivir con una enfermedadcrnica y factores bioconductuales relacionados con la inmunocompetencia.

La investigacin de resultadossurgi como una metodologa importante para documentar laeficacia de los servicios sanitarios en las dcadas de 1980 y 1990. Esta investigacin de eficacia sedesarroll a partir de las funciones de evaluacin de calidad y de garanta de calidad iniciadas con lasorganizaciones para la revisin de estndares profesionales (PSRO, Professional Standards ReviewOrganizations) en 1972. William Roper, director de la Health Care Finance Administration (HCFA),promovi la investigacin de resultados durante la dcada de 1980 para determinar la calidad y larentabilidad de los cuidados del paciente. En 1989, se fund la Agency for Health Care Policy and

Research (AHCPR) para facilitar la realizacin de investigacin de resultados (Rettig, 1991). LaAHCPR tambin tena un rol activo en la comunicacin de los hallazgos de investigacin a los pro-fesionales sanitarios y se encarg de publicar las primeras pautas para la prctica clnica en 1989. Estaspautas incluan una sntesis de la mejor evidencia de investigacin con directivas para la prctica desa-rrolladas por expertos en varias reas. En esos aos se publicaron varias de las pautas basadas en laevidencia y se proporcionaron estndares para la prctica en enfermera y medicina. La HealthcareResearch and Quality Act de 1999 reautoriz a la AHCPR a cambiar su nombre por Agency for Health-care Research and Quality (AHRQ). Este cambio significativo situ a la AHRQ como socia cientficade los sectores pblico y privado para mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados al paciente.

Basndose en el proceso de utilizacin de la investigacin, mdicos, enfermeras y otras profesionessanitarias se centraron en el desarrollo de la prctica basada en la evidencia para la asistencia sanitaria

durante la dcada de 1990. Un grupo de investigacin dirigido por el Dr. David Sackett de laMcMaster University en Canad desarroll metodologas de investigacin explcitas para determinarla mejor evidencia para la prctica. David Eddy fue el primero en utilizar el trmino basado enla evidencia en 1990, con el objetivo de proporcionar una prctica basada en la evidencia a lamedicina (Craig y Smyth, 2007; Sackett et al, 2000). En 2002, la Joint Commission revis las polticasde homologacin para hospitales para apoyar la implementacin de cuidados basados en la evidencia.Para facilitar el movimiento de la enfermera hacia la prctica basada en la evidencia, Stetler (2001)desarroll un modelo titulado Research Utilization to Facilitate EBP (v. captulo 13 para la des-cripcin del modelo).

Investigacin en enfermera: sigloXXI

La concepcin de la enfermera en el siglo xxies el desarrollo de una base de conocimientos cientficosque permita a los profesionales de la enfermera implementar una prctica basada en la evidencia (Brown,2009; Melnyk y Fineout-Overholt, 2005). Esta concepcin coincide con la misin del NINR, que es:

apoyar la investigacin bsica y clnica para crear una base cientfica para el cuidado de los individuosdurante su vida desde el tratamiento de pacientes durante la enfermedad y la recuperacin hasta lareduccin de riesgos de enfermedad y discapacidad, la promocin de estilos de vida saludables, la pro-mocin de calidad de vida en enfermos crnicos y el cuidado de individuos terminales ( NINR, 2009).


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El NINR busca ampliar los fondos para investigar en enfermera y potencia diversas metodologa(investigacin cuantitativa, cualitativa y de resultados) para obtener conocimientos esenciales para lprctica enfermera. En la pgina web del NINR (2009) (http://ninr.nih.gov/)se encuentra la informacin ms actual sobre sus prioridades y actividades de investigacin (v. captulo 5).

La AHRQ es la principal agencia que apoya la investigacin diseada a mejorar la calidad de

la asistencia sanitaria, reducir su coste, mejorar la seguridad de los pacientes, reducir los erroremdicos y ampliar el acceso a los servicios bsicos. La Agency for Healthcare Research and Qualit2009, AHRQ (2009), realiza y patrocina la investigacin que aporta informacin basada en la evidencia sobre resultados, calidad, coste, uso y acceso sanitarios. Esta informacin de la investigacines necesaria para promover una toma de decisiones sanitarias eficaz por pacientes, profesionales, ejecutivos y polticos del sistema sanitario. En la pgina web de la AHRQ (2009) (http://www.ahrq.gov)sencuentra la informacin ms actual sobre esta agencia y las pautas actuales para la prctica clnica.

La expansin de la investigacin biolgica y el movimiento hacia la prctica basada en la evidencien enfermera se ha traducido en la publicacin de dos nuevas revistas de investigacin, Biologica

Research for Nursingen 2000 y Worldviews on Evidence-Based Nursingen 2004. Sin embargo, el foco dla investigacin y financiacin sanitaria se ampla ms all del tratamiento de la enfermedad par

incluir intervenciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Healthy People 2010publicada por el Department of Health and Human Services (DHHS, 2000) de EE.UU., aument l

visibilidad e identific las prioridades de la investigacin de la promocin de la salud. En el siglo xxlas enfermeras podran desempear un gran papel en el desarrollo de intervenciones para promovela salud y prevenir la enfermedad en individuos, familias y comunidades (ANA, 2004).Healthy Peopl2020se public en 2010 e identifica las prioridades actualizadas para investigar en la promocin dela salud (http://www.healthypeople.gov/hp2020/default.asp).

La American Association of Colleges of Nursing (AACN), creada en 1932 para promover la calidade la educacin enfermera, revis su declaracin de posicin de investigacin enfermera en 2006 aport futuras direcciones a la disciplina al moverse hacia la prctica basada en la evidencia. Pargarantizar una investigacin eficaz en enfermera, la disciplina debe: 1)crear una cultura de investiga

cin; 2)proporcionar programas educativos de gran calidad (diplomatura, msteres, doctorado centradoen la prctica, doctorado centrado en la investigacin y posdoctorado) para preparar una poblacinactiva de investigadoras enfermeras; 3) desarrollar una infraestructura de investigacin slida, y 4obtener fondos suficientes para investigacin bsica (AACN, 2006). La declaracin de posicin completde la AACN sobre investigacin en enfermera se encuentra en red disponible en http://www.aacn.ncheedu/Publications/pdf/NsgResearch.pdf.

Adquirir conocimientos en enfermera

Adquirir conocimientos en enfermera es bsico para prestar cuidados enfermeros de calidad a lopacientes y a sus familias. Algunas preguntas clave sobre el conocimiento incluyen: qu es el conocimiento? Cmo se adquiere el conocimiento en enfermera? Se basa la mayor parte del conocimiento enfermero en la investigacin? El conocimientoes la informacin esencial que se adquierde diversas formas, se espera que sea un reflejo exacto de la realidad y se incorpora y utiliza para guialas acciones de una persona (Kaplan, 1964). Durante su formacin como enfermera, ha adquirido ungran volumen de conocimientos tericos y prcticos. Ha tenido que aprender, sintetizar, incorpora

y aplicar este conocimiento para poder ejercer de enfermera.


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La calidad de su prctica enfermera depende de la de los conocimientos adquiridos. Por tanto,debe cuestionar la calidad y credibilidad de la nueva informacin que escucha o lee. Por ejemplo,qu fuentes de conocimiento adquiri durante su formacin enfermera? Las intervenciones enfer-meras, se ensearon basadas ms en la investigacin o en la tradicin? Qu intervenciones se basaronen investigacin y cules deben estudiarse ms para determinar su eficacia? Histricamente, la

enfermera ha adquirido el conocimiento a travs de tradiciones, autoridad, prstamo a travs de otrasdisciplinas sanitarias, ensayo y error, experiencia personal, modelo que seguir, intuicin y razona-miento. Sin embargo, en los ltimos 20 aos, el contenido de muchos tratados de enfermera se basaen la evidencia de investigacin y muchos profesores refuerzan sus clases y estrategias docentes conla evidencia de la investigacin. En esta seccin se incluyen diferentes formas de adquirir conocimien-tos en enfermera.

Tradiciones

Las tradicionesincluyen verdades o creencias basadas en costumbres y tendencias. Las tradicionesenfermeras del pasado se han transferido al presente por comunicacin escrita y oral y el modelo que

seguir, y siguen influyendo en la prctica enfermera. Por ejemplo, algunos manuales de polticas yprocedimientos en hospitales contienen ideas tradicionales. Las tradiciones pueden influir positiva-mente en la prctica enfermera porque se desarrollaron a partir de experiencias pasadas eficaces. Sinembargo, tambin pueden reducir y limitar el conocimiento para la prctica enfermera. Por ejemplo,las unidades de enfermera con frecuencia se organizan y funcionan segn reglas o tradiciones quepueden ser ineficaces o inefectivas. A menudo, estas tradiciones no se cuestionan ni cambian porquehan existido durante aos y con frecuencia son respaldadas por personas con poder y autoridad. Elcuerpo del conocimiento de la enfermera debe basarse ms en la evidencia que en la tradicin si lasenfermeras han de tener un potente impacto en los resultados de los pacientes.

Autoridad

Una autoridades una persona con experiencia y poder que puede influir en la opinin y la conductade otras. Una persona tiene autoridad porque se considera que sabe ms de un rea concreta queotras. El conocimiento adquirido por una autoridad se muestra cuando una persona da crdito a otracomo fuente de informacin. Las enfermeras que publican artculos o libros o desarrollan teoras amenudo se consideran autoridades. Los estudiantes suelen ver a sus profesores como autoridades ylas expertas en enfermera clnica son consideradas autoridades en la prctica clnica. Es importanteque las enfermeras con autoridad acten segn la evidencia de investigacin frente a las costumbres

y tradiciones.

Prstamo (conocimiento a travs de otras disciplinas)

Algunas reconocidas enfermeras han descrito que parte del conocimiento enfermero es informacinprestada de otras disciplinas como medicina, sociologa, psicologa, fisiologa y educacin (McMurrey,1982). En enfermera, el prstamo comporta la apropiacin y el uso del conocimiento de otroscampos o disciplinas para guiar la prctica enfermera. La enfermera ha ejercicio el prstamo de dosformas. Durante aos, algunas enfermeras han obtenido informacin de otras disciplinas y la hanaplicado directamente a la prctica enfermera. Esta informacin no se integr en el objetivo nicode la enfermera. Por ejemplo, algunas enfermeras han utilizado el modelo clnico para guiar su


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prctica enfermera, centrndose, por tanto, en el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad. Estetipo de prstamo an prosigue, dado que las enfermeras usan avances tecnolgicos para especializarse

y centrarse en la deteccin y el tratamiento de la enfermedad. La segunda forma de prstamo, mtil en enfermera, comporta integrar la informacin de otras disciplinas en el objetivo de la mismaPor ejemplo, las enfermeras toman prestados conocimientos de disciplinas como la medicina, pero

los integran en el cuidado holstico de los pacientes y sus familias que sufren enfermedades agudas crnicas.

Ensayo y error

El ensayo y errores un enfoque con resultados desconocidos que se utiliza en una situacin inciertcuando no se dispone de otras fuentes de conocimiento. Como cada paciente responde exclusivamente a una situacin, existe incertidumbre en la prctica enfermera. De ah que las enfermeradeban utilizar el ensayo y error al suministrar cuidados enfermeros. Sin embargo, ste con frecuencino incluye documentacin formal de acciones enfermeras eficaces o no. Con esta estrategia, econocimiento se adquiere de la experiencia, pero a menudo no se comparte con otros. El ensayo y

error para adquirir conocimientos tambin puede ser laborioso porque pueden implementarse mltiples intervenciones antes de encontrar la que es eficaz. Tambin existe el riesgo de implementaacciones enfermeras que perjudican la salud de los pacientes. Si se realizan estudios sobre intervenciones enfermeras, su seleccin e implementacin debe basarse ms en conocimientos cientficos quen el ensayo y error.

Experiencia personal

La experiencia personalcomporta adquirir conocimientos por implicacin personal en un acontecimiento, situacin o circunstancia. Permite a la enfermera adquirir habilidades y experiencia aproporcionar cuidados a los pacientes y sus familias en entornos clnicos. El aprendizaje que se obtien

de la experiencia personal permite a la enfermera agrupar ideas en un todo significativo. Por ejemplopuede leer sobre poner una inyeccin i.m. o que le indiquen cmo dar una inyeccin en clase, perono sabe cmo hacerlo hasta que ve a otras enfermeras ponerlas a los pacientes y realmente cuandolas pone ella misma.

El grado de experiencia personal afecta a la complejidad de la base de conocimientos de unenfermera. Benner (1984) realiz un estudio cualitativo fenomenolgico para identificar los gradode experiencia en el desarrollo de conocimientos y experiencia clnica, que incluyen: 1)principiante2)debutante avanzado, 3)hbil, 4)competente y 5)experto. Las enfermeras principiantes no tienenexperiencia personal en el trabajo que realizan, pero tienen algunas preconcepciones y expectativasobre prctica clnica, obtenidas durante su formacin. Estas preconcepciones y expectativas sondesafiadas, mejoradas, confirmadas o refutadas por la experiencia personal en un entorno clnico. L

enfermera debutante avanzada tiene experiencia suficiente para reconocer e intervenir en situacionerecurrentes. Por ejemplo, puede reconocer e intervenir en el tratamiento del dolor de los pacientesLas enfermeras hbiles pueden generar y lograr objetivos y planes de largo alcance por los aos dexperiencia personal. La enfermera competente tambin puede utilizar el conocimiento personal parejecutar acciones conscientes y deliberadas que son eficaces y organizadas. Desde una base de conocimiento ms compleja, la enfermera competente ve al paciente como un todo y como miembro duna familia y comunidad. Reconoce que cada paciente y familia responde de forma diferente a la salu

y a la enfermedad. La enfermera experta tiene una amplia base de experiencia y puede identifica


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exactamente e intervenir hbilmente en una situacin. La experiencia personal aumenta la capacidadde la enfermera experta de conocer una situacin de forma intuitiva, con exactitud y rapidez. Lainvestigacin cualitativa de Benner (1984) proporcion ms luz sobre cunto conocimiento se adquierecon la experiencia personal. Al adquirir experiencia clnica durante la formacin y una vez diplomada,se notar el paso por los diferentes grados de conocimiento.

Modelo

El modeloes aprender por imitacin las conductas de un experto. En enfermera, seguir un modelopermite a la enfermera principiante aprender a travs de interacciones o ejemplos establecidos porenfermeras muy expertas y competentes. Los modelos incluyen profesores admirados, profesionalesexpertos, investigadores y personas que inspiran a otras con sus ejemplos. Una forma intensa demodelos es la tutora, en la que una enfermera experta ejerce de profesora, mecenas, gua y asesoraa una enfermera principiante. El conocimiento adquirido a travs de la experiencia personal mejoraenormemente por una relacin de alta calidad con un modelo o mentor. Muchos recin diplomadosentran en programas de prcticas de centros clnicos, de forma que enfermeras expertas son sus tutoras

durante los primeros meses de trabajo como principiantes.

Intuicin

La intuicines una percepcin o conocimiento de una situacin o acontecimiento como un todo,que normalmente no puede explicarse de forma lgica (Rew y Barrow, 1987). Debido a que laintuicin es un tipo de conocimiento que aparece sin ms, tambin se describe como instintoo corazonada. Como la intuicin no puede explicarse cientficamente con facilidad, a muchaspersonas las hace sentirse incmodas. Algunos incluso piensan que no existe. Sin embargo, laintuicin no es una falta de conocimiento, sino la consecuencia de un conocimiento profundo(Benner, 1984). El conocimiento se incorpora tan profundamente que es difcil llevarlo cons-

cientemente a la superficie y expresarlo de forma lgica. Algunas enfermeras pueden reconocerde forma intuitiva que un paciente est sufriendo una crisis de salud. Con este conocimientointuitivo, pueden evaluar el estado del paciente y ponerse en contacto con el mdico para unaintervencin mdica.

Razonamiento

El razonamientoes el procesamiento y la organizacin de ideas para llegar a las conclusiones.A travs del razonamiento, las personas pueden dar sentido a sus pensamientos, experiencias yevidencia de investigacin. Este tipo de pensamiento lgico a menudo se evidencia en la presenta-cin oral de un argumento en el que se relaciona cada parte para llegar a una conclusin lgica.La ciencia de la lgica incluye el razonamiento inductivo y deductivo. El razonamiento inductivo

va de lo especfico a lo general; se observan ejemplos concretos y luego se combinan en unaafirmacin general o global mayor (Chinn y Kramer, 2008). A continuacin, un ejemplo de razona-miento inductivo:

CASOS CONCRETOS

Una cefalea es un grado alterado de salud que es estresante.

Una enfermedad terminal es un grado alterado de salud que es estresante.


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AF IRM AC I N GEN ER AL

Por tanto, puede inducirse que todos los grados alterados de salud son estresantes.

El razonamiento deductivose mueve de lo general a lo especfico o de una premisa general auna situacin o conclusin concreta (Chinn y Kramer, 2008). Una premisao proposicin es unafirmacin de la relacin propuesta entre dos o ms conceptos. A continuacin, un ejemplo d

razonamiento deductivo:

PREMISAS

Todos los seres humanos experimentan la prdida.

Todos los adolescentes son seres humanos.

CONCLUSIN

Por tanto, puede deducirse que todos los adolescentes experimentan la prdida.

En este ejemplo se utiliza el razonamiento deductivo para pasar de las dos premisas generalesobre seres humanos y adolescentes a la conclusin de que todos los adolescentes experimentanla prdida. Sin embargo, las conclusiones obtenidas del razonamiento deductivo son vlidas sol

si se basan en premisas vlidas. La investigacin es un medio para confirmar o rechazar unpremisa o proposicin, de forma que las premisas vlidas pueden usarse como base para erazonamiento en la prctica enfermera.

Adquirir conocimientos a travs de la investigacinen enfermera

En enfermera es importante adquirir conocimientos a travs de tradiciones, autoridad, prstamoensayo y error, experiencia personal, modelo, intuicin y razonamiento. Sin embargo, estas formade adquirirlos son inadecuadas para proporcionar una prctica basada en la evidencia (Brown, 2009

Craig y Smyth, 2007). El conocimiento necesario para la prctica es especfico y holstico, adems dorientado en el proceso y centrado en los resultados (ANA, 2003). Por tanto, se necesitan diversomtodos de investigacin para este conocimiento. En esta seccin se presentan los mtodos dinvestigacin cuantitativa, cualitativa y de resultados utilizados para generar el conocimiento empricopara la prctica enfermera. Estos mtodos son bsicos para generar evidencia de investigacin parlos objetivos especficos de la profesin enfermera:

Promover un conocimiento de las experiencias con la salud y la enfermedad de los pacientes ysus familias (un foco comn de la investigacin cualitativa).

Implementar intervenciones enfermeras eficaces para promover la salud del paciente (un foccomn de la investigacin cuantitativa).

Proporcionar cuidados de gran calidad y rentables dentro del sistema sanitario (un foco comnde la investigacin de resultados).

Introduccin a la investigacin cuantitativa y cualitativa

Los mtodos de investigacin cuantitativa y cualitativa se complementan entre s porque generandiferentes tipos de conocimiento que son tiles en la prctica enfermera. La familiaridad con ambotipos de investigacin le ayudar a identificar, comprender y valorar crticamente estos estudios en


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revistas y libros. Las metodologas tienen algunas similitudes: requieren experiencia del investigador,rigor en la implementacin y generan conocimientos cientficos para la prctica enfermera. En la ta-bla 1-3 se presentan algunas de las diferencias entre ambas metodologas.

En la mayora de estudios realizados en enfermera se han utilizado mtodos de investigacincuantitativa. La investigacin cuantitativaes un proceso sistemtico, formal y objetivo en el que seusan datos numricos para obtener informacin sobre el mundo. El enfoque cuantitativo hacia lainvestigacin cientfica surgi de una rama de la filosofa llamada positivismo lgico, que funciona con

reglas estrictas de lgica, verdad, leyes y predicciones. Los investigadores cuantitativos sostienen quela verdad es absoluta y que una nica realidad puede definirse por medicin cuidadosa. Para encon-trar la verdad, el investigador debe ser objetivo, lo que significa que los valores, sentimientos y per-cepciones personales no pueden entrar en la medicin de la realidad. La investigacin cuantitativa serealiza para probar la teora al describir variables (investigacin descriptiva), examinar relaciones entre

variables (investigacin correlacional) y determinar las interacciones causa-efecto entre variables(investigacin cuasi experimental y experimental) (Burns y Grove, 2009; Creswell, 2009). En el cap-tulo 2 se describen los tipos y el proceso de investigacin cuantitativa.

La investigacin cualitativa es un enfoque sistemtico y subjetivo utilizado para describirexperiencias y situaciones vitales y darles un significado (Munhall, 2007). Esta metodologa deinvestigacin evolucion de las ciencias sociales y de la conducta como mtodo para entender la

naturaleza exclusiva, dinmica y holstica de los seres humanos. La base filosfica de la investigacincualitativa es interpretativa, humanstica y naturalista y se relaciona con el conocimiento del signifi-cado de las interacciones sociales por los implicados (Standing, 2009). Los investigadores cualitativoscreen que la verdad es compleja y dinmica y puede encontrarse solo estudiando a las personas queinteraccionan y en sus entornos sociohistricos (Creswell, 2009; Munhall, 2007; Patton, 2002). Elinters de las enfermeras por la investigacin cualitativa empez a finales de la dcada de 1970.

Actualmente, se realizan numerosos estudios cualitativos con varios mtodos de investigacin cuali-tativa para promover el conocimiento de experiencias y situaciones humanas y desarrollar teoras quelas expliquen. Debido a que es difcil cuantificar las emociones humanas (p. ej., asignar un valornumrico), la investigacin cualitativa parece un mtodo ms eficaz para investigar las respuestasemocionales que la cuantitativa (v. tabla 1-3). En el captulo 3 se introducen los diferentes tipos de

investigacin cualitativa.Se han realizado varios tipos de investigacin cuantitativa y cualitativa para generar conocimientosenfermeros para la prctica. Estos tipos de investigacin pueden clasificarse de diversas formas. Elsistema de clasificacin en este libro (tabla 1-4) incluye los tipos ms comunes de investigacincuantitativa y cualitativa realizadas en enfermera. Los mtodos de investigacin cuantitativa sedividen en cuatro categoras: descriptiva, correlacional, cuasi experimental y experimental. La inves-tigacin descriptiva explora nuevas reas de investigacin y describe situaciones que existen en elmundo. La investigacin correlacional examina relaciones y se realiza para desarrollar y mejorar

Tabla 1-3 Caractersticas de la investigacin cuantitativa y cualitativa

Caracterstica Investigacin cuantitativa Investigacin cualitativa

Origen filosfico Positivismo lgico Naturalista, interpretativo, humansticoFoco Conciso, objetivo, reduccionista Amplio, subjetivo, holstico

Razonamiento Logstico, deductivo Dialctico, inductivoBase de conocimiento Relaciones causa-efecto Significado, descubrimiento, comprensinFoco terico Probar teoras Desarrollar teoras


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el conocimiento explicativo para la prctica enfermera. Los estudios cuasi experimentales y experi

mentales determinan la eficacia de las intervenciones enfermeras en la prediccin y el control de loresultados deseados para los pacientes y sus familias (Burns y Grove, 2009; Kerlinger y Lee, 2000)(Estos tipos de investigacin se explican en detalle en el captulo 2.)

Los mtodos de investigacin cualitativa de este texto son fenomenolgicos, teora fundamentada, etnogrficos e investigacin histrica (v. tabla 1-4). La investigacin fenomenolgica es unmtodo descriptivo inductivo utilizado para describir una experiencia vivida por un individuo, poejemplo, el dolor crnico (Thomas, 2000). La investigacin de la teora fundamentada es untcnica de investigacin inductiva que se utiliza para formular, probar y mejorar una teora sobrun fenmeno concreto. Fue desarrollada inicialmente por Glaser y Strauss (1967) y se utiliz parformular una teora sobre el proceso del duelo. La investigacin etnogrfica fue desarrollada pola disciplina de la antropologa para investigar culturas a travs de un estudio profundo de lo

miembros de la cultura. Las prcticas de salud varan entre culturas y estas prcticas deben reconocerse al administrar cuidados a pacientes, familias y comunidades. Las investigadoras enfermeratambin han utilizado la etnografa para entender mejor cmo funcionan las culturas (HunterSpence, McKenna e Iedema, 2008). La investigacin histrica es una descripcin narrativa oanlisis de acontecimientos que se han producido en un pasado lejano o reciente. A travs de linvestigacin histrica se examinan errores del pasado para facilitar el conocimiento y una respuesta eficaz a situaciones actuales (Munhall, 2007). (Los mtodos de investigacin cualitativa sonel objetivo del captulo 3.)

Introduccin a la investigacin de resultados

El aumento vertiginoso del coste de la asistencia sanitaria ha planteado muchas preguntas sobre lcalidad y eficacia de los servicios sanitarios y los resultados de los pacientes relacionados con dichoservicios. Los usuarios quieren saber por qu servicios pagan y si mejorarn su salud. Los polticosanitarios quieren saber si la asistencia es rentable y de calidad. Estos problemas han llevado a realizainvestigacin de resultados, que se centra en examinar el efecto de los cuidados o determinar locambios en el estado de salud del paciente (Doran, 2003; Rettig, 1991). Las cuatro reas fundamentaleque requieren un examen a travs de la investigacin de resultados son: 1)respuestas del paciente intervenciones mdicas y enfermeras; 2)mantenimiento funcional o mejora de la funcin fsica de

Tabla 1-4 Sistema de clasificacin de los mtodos de investigacin en enfermera

I. Tipos de investigacin cuantitativaInvestigacin descriptivaInvestigacin correlacionalInvestigacin cuasi experimental

Investigacin experimental

II. Tipos de investigacin cualitativaInvestigacin fenomenolgicaInvestigacin de la teora fundamentadaInvestigacin etnogrficaInvestigacin histrica

III. Investigacin de resultados


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paciente; 3)resultados financieros obtenidos con la prestacin de servicios sanitarios, y 4)satisfaccindel paciente con los resultados de la salud, la asistencia recibida y los profesionales sanitarios (Jones

y Burney, 2002). Las enfermeras tienen un rol activo en la investigacin de resultados al participaren equipos de investigacin multidisciplinarios que examinan los resultados de los servicios sanitarios.Este conocimiento es la base para mejorar la calidad de la asistencia que prestan las enfermeras en la

prctica. En el captulo 14 se presenta una discusin detallada de la investigacin de resultados. Lainvestigacin cuantitativa, cualitativa y de resultados es bsica para desarrollar la mejor evidencia deinvestigacin para la prctica.

Comprender la mejor evidencia de investigacinpara la prctica

La prctica basada en la evidencia implica utilizar la mejor evidencia de investigacin para apoyar lasdecisiones clnicas en la prctica. La mejor evidencia de investigacin se defini como un resumen deconocimientos empricos actuales y de mxima calidad en un rea especfica de la atencin sanitaria

que se desarrolla a partir de una sntesis de estudios de calidad (cuantitativa, cualitativa y resultados)en el rea. Como enfermera se toman numerosas decisiones clnicas cada da que afectan a losresultados en la salud de sus pacientes. Al utilizar la mejor evidencia de investigacin disponible, sepueden tomar decisiones clnicas de calidad que mejorarn los resultados de salud en los pacientes ysus familias. Esta seccin se cre para ampliar la comprensin del concepto de mejor evidencia deinvestigacin para la prctica al ofrecer: 1)una descripcin de las estrategias utilizadas para sintetizarla evidencia de investigacin, 2)un modelo de los niveles disponibles de evidencia de investigacin y3)una relacin entre la mejor evidencia de investigacin y las pautas basadas en la evidencia para laprctica.

Estrategias utilizadas para sintetizar la evidencia de investigacin

La sntesis de los hallazgos de un estudio es un proceso complejo y muy estructurado, mejor si esdirigido por al menos dos o incluso un equipo de investigadores y profesionales sanitarios expertos.Hay varios tipos de sntesis de investigacin que varan segn la calidad y los tipos de evidencia deinvestigacin disponibles.

La calidad de la evidencia de investigacin disponible en un rea depende del nmero y el poderde los estudios realizados en dicha rea. Anteriormente en este captulo se han identificado los tiposde investigacin realizada comnmente en enfermera: cuantitativa, cualitativa y de resultados. Elproceso de sntesis para resumir el conocimiento vara entre la investigacin cuantitativa y cualitativa.

Al desarrollar la mejor evidencia de investigacin para la prctica, el estudio experimental cuantitativo,como un ensayo clnico aleatorizado (ECA), es el que produce la evidencia de investigacin ms slida

para la prctica (Brown, 2009; Craig y Smyth, 2007; Cullum et al, 2008; Institute of Medicine, 2001;Melnyk y Fineout-Overholt, 2005; Pearson et al, 2007; Sackett et al, 2000). El nmero y poderes delos estudios realizados en un rea se determinan por la valoracin crtica de los estudios y la validezo credibilidad de sus resultados (v. captulo 12).

La evidencia de investigacin en enfermera y asistencia sanitaria se sintetiza con los siguientesprocesos: 1)revisin sistemtica, 2)metaanlisis, 3)revisin integral, 4)metarresumen y 5)metasn-tesis. En la tabla 1-5 se identifican los procesos utilizados en la sntesis de la evidencia de investigacin,el propsito de cada proceso de sntesis, los tipos de investigacin incluidos en la sntesis (marco de


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muestreo) y las tcnicas de anlisis utilizadas para lograr la sntesis de evidencia de investigacin(Whittemore, 2005). Una revisin sistemticaes una sntesis completa y estructurada de estudiocuantitativos y de resultados en un rea sanitaria concreta para determinar la mejor evidencia dinvestigacin disponible para mdicos expertos y utilizarla para promover la mejor prctica basada enla evidencia. Las revisiones sistemticas se realizan para sintetizar la evidencia de investigacin d

numerosos estudios de gran calidad con metodologas similares (Craig y Smyth, 2007). Estas revisiones, a menudo, las realizan equipos o paneles de investigadores y profesionales expertos, con procesode sntesis rigurosos. Los resultados de estas revisiones se utilizan para crear las pautas estandarizadanacionales e internacionales. Enfermeras y otros profesionales sanitarios utilizan estas pautas partratar problemas de salud como la hipertensin (Chobanian et al, 2003). Estas pautas estandarizadase encuentran en lnea o en pginas web de calidad cientfica basadas en evidencias en las que spueden encontrar artculos, tesis doctorales, libros y trabajos presentados en congresos y reunione

Tabla 1-5 Procesos utilizados para sintetizar la evidencia de investigacin

Proceso desntesis Propsito de sntesis

Tipos de investigacin incluidos en lasntesis (marco de muestreo)

Anlisis quelogra la sntesis

Revisinsistemtica

Resumen de la evidencia deinvestigacin de estudios muycontrolados sobre un problemaconcreto en la prctica

Estudios cuantitativos y de resultadoscon metodologa similar, normalmenteensayos clnicos aleatorizados (ECA).

Tambin incluye metaanlisis yrevisiones integrales centradas en elproblema de la prctica

Narrativo yestadstico

Metaanlisis Sntesis y agrupacin de losresultados de varios estudios previoscon anlisis estadsticos paradeterminar el efecto de unaintervencin o los poderes o tipos

de relaciones entre variables

Estudios cuantitativos con metodologasimilar, como estudios cuasiexperimentales y experimentalescentrados en el efecto de unaintervencin o estudios correlacionales

centrados en una relacin. Tambinincluye estudios de resultados

Estadstico

Revisinintegral

Sntesis de los hallazgos de diversosestudios independientes paradeterminar el conocimiento actualen un rea

Estudios cuantitativos, cualitativos y deresultados. Los estudios cuantitativosprueban teoras y los cualitativos lasgeneran, de forma que la sntesistambin incluye literatura terica

Narrativo

Metarresumen Agregacin cuantitativa o sntesis dehallazgos de investigacin cualitativapara resumir los hallazgos deinformes en un rea objetiva(Sandelowski y Barroso, 2007)

Resume estudios cualitativos existentes yproporciona la base para la metasntesis

Narrativo

Metasntesis Integracin de hallazgos de estudios

cualitativos que ofrecen una nuevainterpretacin de hallazgos que es elresultado de transformacionesinterpretativas alejadas de losmismos como aparecen en losinformes de investigacin(Sandelowski y Barroso, 2007, p. 18)

Uso de estudios cualitativos originales y

metarresmenes para realizar la sntesis.

Narrativo

Tabla adaptada de: Whittemore, R. (2005). Combining evidence in nursing research: Methods and implications. Nursing Research, 54(1), 57.


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profesionales. Hacia el final del captulo se presentan algunas de las fuentes comunes de estas pautasestandarizadas.

El metaanlisis es un tipo de estudio que agrupa estadsticamente los resultados de estudiosprevios en un nico anlisis cuantitativo que proporciona uno de los grados de evidencia ms altosde la eficacia de una intervencin (Conn y Rantz, 2003). Adems, puede realizarse un metaanlisis sobre

estudios correlacionales para determinar el tipo (positivo o negativo) o poder de las relaciones entrelas variables seleccionadas (v. tabla 1-5). Debido a que los metaanlisis requieren un anlisis estadsticopara combinar los hallazgos de los estudios, es posible ser ms objetivo que subjetivo al sintetizarla evidencia de investigacin. Algunas de las evidencias ms slidas para utilizar una intervencin en laprctica se obtienen del metaanlisis de mltiples estudios controlados como los ECA. Por tanto,muchas revisiones sistemticas realizadas para generar pautas basadas en la evidencia incluyen metaa-nlisis. En el captulo 13 se presentan detalles sobre cmo asignar metaanlisis y valorar crticamentesu calidad.

Una revisin integralde la investigacin incluye la identificacin, el anlisis y la sntesis dehallazgos de investigacin de estudios independientes cuantitativos, cualitativos y de resultadospara determinar el conocimiento actual (qu se conoce y qu no) en un rea concreta. Muchos de

los estudios sintetizados en una revisin integral son cuantitativos (descriptivos, correlacionales,cuasi experimentales y experimentales) y de resultados, pero algunas revisiones tambin incluyenhallazgos importantes de estudios cualitativos (v. tabla 1-5). Las revisiones integrales de la inves-tigacin aportan indicaciones para estudios futuros y, a veces, se incluyen en revisiones sistemti-cas. El valor de una revisin integral depende de los estndares utilizados para realizarla, que sonsimilares a los estndares de claridad, rigor y replicacin necesarios para realizar investigacinprimaria. En el captulo 13 se presenta el proceso para valorar crticamente una revisin integralde la investigacin.

La sntesis de investigacin cualitativaes el proceso y producto de la revisin sistemtica y laintegracin formal de los hallazgos de estudios cualitativos (Sandelowski y Barroso, 2007). Incluyedos categoras: metasumario cualitativo y metasntesis cualitativa (v. tabla 1-5). El metarresumen

cualitativo es la sntesis o resumen de los hallazgos de informes cualitativos para desarrollar una des-cripcin del conocimiento actual en un rea. Puede ser un fin en s mismo para identificar el cono-cimiento actual o sentar la base para realizar una metasntesis cualitativa. La metasntesiscualitativaproporciona una descripcin o explicacin nueva y totalmente integrada de un acontecimiento oexperiencia objetivo frente a un resumen de dicho acontecimiento o experiencia. Requiere un pensa-miento ms complejo e integral para desarrollar una nueva perspectiva o teora basada en los hallazgosde estudios cualitativos previos. Estos procesos de sntesis de investigacin cualitativa se han utilizadopara generar evidencia de investigacin que contribuye al conocimiento necesario para la prcticabasada en la evidencia. Sandelowski y Barroso (2007) han creado un libro centrado en la sntesis dela investigacin cualitativa y en el captulo 13 se analizan sus procesos para valorar crticamente elmetarresumen y la metasntesis cualitativa.

Niveles de evidencia en investigacin

La fuerza o validez de la mejor evidencia de investigacin en un rea depende de la calidad ycantidad de los estudios realizados en la misma. Los estudios cuantitativos, especialmente estudiosexperimentales como el ECA, son los que aportan la evidencia de investigacin ms slida(v. captulo 8). Adems, la replicacin o repeticin de estudios con una metodologa similar aumentael poder de la evidencia de investigacin generada. Los grados de evidencia de investigacin son


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un continuo, con la evidencia de investigacin de mxima calidad en un extremo y la ms dbien el otro (v. fig. 1-3) (Brown, 2009; Craig y Smyth, 2007; Melnyk y Fineout-Overholt, 2005Pearson et al, 2007). Las revisiones sistemticas y los metaanlisis de investigacin de estudioexperimentales de alta calidad proporcionan la evidencia de investigacin mejor o ms slida queutilizar por mdicos expertos en la prctica. Los metaanlisis y revisiones integrales de estudio

cuasi experimentales, experimentales y de resultados tambin aportan una evidencia de investigacinmuy slida para tratar problemas de la prctica. Los estudios correlacionales, descriptivos y cualitativos a menudo aportan conocimientos iniciales, que sirven de base para generar estudios cuasexperimentales y de resultados (v. fig. 1-3). La evidencia ms dbil procede de opiniones de expertosque pueden incluir opiniones de profesionales expertos o las expresadas en informes de comits. Atomar una decisin en la prctica clnica, hay que asegurarse de basarla en la mejor evidencia deinvestigacin disponible.

Los grados de evidencia de investigacin identificados en la figura 1-3 ayudan a determinar lcalidad y validez de la evidencia disponible para la prctica. La mejor evidencia de investigacinobtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis y revisiones integrales se utiliza para desarrollapautas estandarizadas basadas en la evidencia para la prctica.

Evidencia de investigacin mejor o ms slida

Evidencia de investigacin ms dbil

Revisin sistemtica de estudios experimentales (ensayosclnicos aleatorizados [ECA] bien diseados)

Metaanlisis de estudios experimentales (ECA),cuasi experimentales y de resultados

Revisiones integrales de estudios experimentales (ECA),cuasi experimentales y de resultados

Estudio experimental (ECA) nico

Estudio cuasi experimental nico

Metaanlisis de estudios correlacionales

Revisiones integrales de estudios correlacionales y descriptivos

Metasntesis y metarresmenes de investigacin cualitativa

Estudio correlacional nico

Estudio cualitativo o descriptivo nico

Opiniones de autoridades respetadas basadas en laevidencia clnica, informes de comits de expertos

Figura 1-3. Niveles de evidencia de investigacin.


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Introduccin a las pautas basadas en la evidencia

Las pautas basadas en la evidenciason pautas clnicas rigurosas y explcitas basadas en la mejorevidencia de investigacin disponible en esa rea. Suelen desarrollarlas un equipo o panel de pro-fesionales expertos (mdicos, enfermeras, farmaclogos y otros profesionales sanitarios), investiga-dores y, a veces, usuarios, polticos y economistas. El panel de expertos trabaja para llegar a unconsenso sobre el contenido de la pauta para proporcionar a los profesionales la mejor informacinpara tomar decisiones clnicas en la prctica. Se ha producido un crecimiento espectacular de pautasbasadas en la evidencia para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar una prctica segnla evidencia y mejorar los resultados sanitarios en los pacientes, las familias, los cuidadores y lasagencias sanitarias.

Cada ao aparecen nuevas pautas y se revisan algunas de las existentes basndose en las nuevasevidencias de investigacin. Estas recomendaciones se han convertido en el estndar de referencia (ode excelencia) para la atencin de los pacientes y se anima a las enfermeras y otros profesionalessanitarios a incorporarlas estandarizadas en su prctica. Agencias gubernamentales nacionales e inter-nacionales, organizaciones profesionales y centros de excelencia disponen de muchas de estas pautasbasadas en la evidencia en lnea. Al seleccionar una pauta para la prctica, hay que asegurarse de queha sido desarrollada por una agencia u organizacin fiable y que la lista bibliogrfica refleja la sntesi

investigacion en enfermeria basada en evidencia

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