intérêt d’un travail proprioceptif sur une population de
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IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Intérêt d’un travail proprioceptif sur une population de lombalgiques chroniques
En vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
JOUIN Jimmy
Année 2012/2013
IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Intérêt d’un travail proprioceptif sur une population de lombalgiques chroniques
En vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
JOUIN Jimmy
Année 2012/2013
Table des matières Introduction ............................................................................................................................1
Partie 1 ...................................................................................................................................3
I. Lombalgie....................................................................................................................3
1. Définition .............................................................................................................3
2. Classification ........................................................................................................3
3. Mécanismes de la lombalgie commune .................................................................5
4. Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) .......................................5
II. Devenir de la douleur ...............................................................................................7
III. La proprioception .....................................................................................................8
1. Définition .............................................................................................................8
2. Physiologie ...........................................................................................................9
3. Place actuelle dans la rééducation .........................................................................9
IV. Intérêt des échelles fonctionnelles........................................................................... 11
1. EIFEL ................................................................................................................. 11
2. Oswestry Disability Index ................................................................................... 11
3. Auto-questionnaire de Dallas .............................................................................. 12
4. Echelle de dorso-lombalgie de Québec ................................................................ 12
V. Hypothèses de recherche ........................................................................................ 13
Partie 2 ................................................................................................................................. 14
I. Matériel et méthode ................................................................................................... 14
1. Sujets .................................................................................................................. 14
2. Traitement .......................................................................................................... 15
3. Exercices ............................................................................................................ 16
4. Mesures .............................................................................................................. 19
5. Analyse statistique .............................................................................................. 19
II. Résultats ................................................................................................................. 20
1. Présentation des résultats .................................................................................... 20
2. Résultats à 4 semaines......................................................................................... 21
III. Discussion .............................................................................................................. 23
1. Interprétation des résultats .................................................................................. 23
2. Biais et limites de l’étude .................................................................................... 24
3. Intérêts de l’étude ............................................................................................... 25
IV. Conclusion ............................................................................................................. 26
Bibliographie ........................................................................................................................ 27
Annexes ............................................................................................................................... 29
Résumé/Abstract
Contexte : la lombalgie chronique est
un problème de santé publique, bien que l’exercice physique soit
recommandé, je me suis demandé si
des exercices à type de proprioception peuvent améliorer la qualité de la vie
quotidienne des patients.
Objectifs : évaluer les effets d’un
entrainement spécifique en
proprioception sur un indice fonctionnel
chez une population de lombalgiques chroniques.
Méthode : 13 patients séparés en deux groupes, un groupe test (n=7),
qui réalise le traitement habituel, et
reçoit en plus un programme composé d’exercices de proprioception, et un
groupe contrôle (n=6), qui réalise
uniquement la rééducation habituelle
avec le kinésithérapeute.
Résultat-discussion : le score obtenu
après 4 semaines de rééducation n’a pas diminué suffisamment pour
conclure quant à l’efficacité d’un
entrainement proprioceptif.
Conclusion : des exercices de
proprioception du rachis
supplémentaires ne semblent pas avoir d’intérêt lors de la prise en charge de
patients lombalgiques chroniques.
Mots clés : lombalgie chronique –
proprioception – exercices - EIFEL
Background: Chronic pain is a public
health problem, although exercise is recommended, I wondered if such
proprioception exercises can improve
the quality of life of patients.
Objectives: To evaluate the effects of
specific training on proprioception in a functional index in a population of
chronic low back pain.
Method: 13 patients divided into two groups, a test group (n = 7), which
makes the usual treatment, and
receives a program consisting of proprioception exercises, and a control
group (n = 6), which carries only the
usual rehabilitation with physiotherapist.
Result-discussion: the score after 4
weeks of therapy did not decrease enough to conclude about the
effectiveness of proprioceptive
training.
Conclusion: proprioception exercises
additional spine does not seem to have
any interest in the management of chronic low back pain patients.
Key words: low back pain – proprioception – exercises - RMQD
1
Introduction
La lombalgie commune est un problème de santé publique connu depuis de
nombreuses années, selon certaines études, elle toucherait, en France, plus de la
moitié des personnes entre 30 et 64 ans a cours d'une année (Enquête
décennale santé 2002-2003), et environ 7 à 8% de cette même population
présenterait une lombalgie limitante (Handicap Incapacité Dépendance, 2002-
2003). Une petite partie de ces lombalgies dure plus de trois mois et passe alors
à la chronicité, entraînant un absentéisme au travail et un risque de dé-
socialisation des personnes atteintes.
D'après plusieurs études, on sait que le principal facteur d'amélioration lors de la
lombalgie chronique est l'activité physique, cependant, tout le monde ne peut
pas pratiquer une activité physique régulière, certains patients ont d'autres
pathologies qui peuvent les gêner dans une pratique régulière. Je me suis alors
demandé s'il existait une alternative pour améliorer le côté fonctionnelle chez ces
patients, en utilisant des méthodes ayant moins de contraintes.
Au cours de mes stages je me suis rendu compte que le travail de la
proprioception était appliqué dans différentes pathologies, dans un but de
récupération de fonction, de récupération de sensation, et aussi dans un but de
prévention de nouvelles blessures, lorsque le temps le permettait. Le travail de la
proprioception demande de la concentration, mais est peu coûteux en énergie, et
peut ne pas appliquer trop de contraintes aux membres, selon ce qui est
demandé.
Le travail proprioceptif est principalement utilisé au niveau des membres
inférieurs, de temps en temps pour les membres supérieurs, et il est intégré à
certains programmes de rééducation du dos, tels que le programme de
rééducation fonctionnel du rachis (RFR).
2
Ce travail de fin d'étude s'intéresse à l'influence du travail de la proprioception
sur les activités de la vie quotidienne chez une population de lombalgiques
chroniques.
Problématique :
En quoi le travail proprioceptif peut améliorer le côté fonctionnel chez une
population de lombalgiques chroniques ?
3
Partie 1
I. Lombalgie
1. Définition
On parle de lombalgie lorsqu'un patient présente une atteinte douloureuse de la
région lombaire
« La lombalgie est une douleur de la région lombaire, n'irradiant pas au-delà du
pli fessier » (ANAES, février 2000), « elle peut être associée à des irradiations,
elle peut-être primaire ou secondaire » (Yves Henrotin et al, 2006).
2. Classification
Les lombalgies ont été classifiées en deux grands groupes :
La lombalgie primaire, ou lombalgie commune correspond à des douleurs
lombaires sans origines inflammatoire, traumatique, infectieuse ou tumorale, elle
représente la majorité des cas, 90% des lombalgies traités par le personnel
médical ou paramédical est une lombalgie commune (HAS, 2005).
La lombalgie secondaire, ou lombalgie symptomatique correspond à des douleurs
lombaires ayant pour origine une pathologie sous-jacente, cela peut être une
atteinte inflammatoire, traumatique, infectieuse ou tumorale (Jean-Pierre Valat,
2007).
Les lombalgies communes ont été classées en trois groupes par des experts
internationaux (INRS, 2011), une prise en charge adaptée à la réalité clinique et
à la prise en charge des lombalgies communes :
-Lombalgies aiguës : d'évolution inférieure ou égale à 4 semaines
-Lombalgies subaiguës : d'évolution comprise entre 4 et 12 semaines
-Lombalgies chroniques : d'évolution supérieure à 12 semaines
4
Environ 10 à 15% des épisodes de lombalgie aiguës évoluent vers la chronicité
(Paolo Pillastrini, 2011)
En 1987, la Quebec task force (ANAES, février 2000) propose une autre
classification :
Seuls les cas 1 à 3 concerne la lombalgie commune.
5
3. Mécanismes de la lombalgie commune
La région lombaire est une région anatomiquement riche et complexe composée
d'os, de capsules, de tendons, de muscles, de ligaments et de disques
intervertébraux, et très richement innervée.
Les causes d'une lombalgie commune peuvent être multiples, bien qu'il soit
difficile d'en déterminer précisément l'origine.
Ces causes peuvent être associées à ces différentes structures :
-articulation interapophysaires postérieures (arthrose)
-muscles (contractures musculaires)
-ligament (entorse)
-disques intervertébraux (dégénérescence discale, hernie discale)
4. Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
Le rapport de la HAS de Décembre 2000 donne plusieurs indications qui
différencient la lombalgie chronique de la lombalgie aiguë. Dans ces
recommandations on distingue divers traitements médicamenteux (ANAES
2000a):
-par voie orale (le paracétamol, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, l'acide
acétylsalycilique, les antalgiques de niveaux II et III, les myorelaxants, les anti-
dépresseurs trycicliques)
-par voie locale (les infiltrations épidurales de corticoïdes et les infiltrations intra-
articlaires postérieures de corticoïdes)
Les traitements médicamenteux ne seront pas plus détaillés ici.
Des traitements non médicamenteux, non-invasifs :
Ces traitements sont nombreux, mais pas tous recommandés par la HAS, et
certains sont même déconseillés.
Les traitements qui sont recommandés chez les patients lombalgiques chroniques
sont l'exercice physique, qui a montré une efficacité antalgique et fonctionnelle à
court terme, mais l'efficacité d'un type d'exercice par rapport à un autre n'a pas
6
été montrée. La balnéothérapie a un effet antalgique à court terme, mais il n'est
pas démontré à long terme. Les résultats obtenus ne s'observent que chez des
patients motivés et observants. La stimulation électrique transcutanée semble
montrer une efficacité antalgique pendant la période d'application. Les
manipulations vertébrales sont recommandées pour leur effet antalgique à court
terme, mais, étant un acte médical, elles doivent faire l'objet d'un bilan clinique
et paraclinique. Le thermalisme peut être proposé car il a un effet antalgique et
contribue à restaurer la fonction, les thérapies comportementales sont efficaces
sur l'intensité de la douleur et le comportement vis-à-vis de la douleur, aucune
technique n'est supérieure aux autres, mais son association avec l'exercice
physique semble être plus efficace que ce traitement seul.
Les traitements qui ne sont pas recommandés chez des patients lombalgiques
chroniques par manque de preuve sont les massages, qui peuvent être proposés
en préparation à d'autres techniques. Les ionisations, ondes électromagnétiques
et rayonnement laser n'ont pas une efficacité démontrée. Les tractions
vertébrales n'ont pas non plus une efficacité démontrée. L'efficacité du port d'une
contention lombaire rester à démontrer, mais il ne doit pas être un traitement de
première intention.
Que ce soit dans la lombalgie aiguë ou chronique, le repos n'est pas
recommandé, il est même souhaitable de poursuivre les activités compatibles
avec la douleur, et la reprise du travail dans la mesure du possible.
Et des traitements non médicamenteux invasifs :
L'éfficacité de l'acupuncture n'est pas démontrée dans la lombalgie chronique. La
stimulation des zones gâchettes (neuro-réfexothérapie) semble avoir un effet
antalgique à court terme, mais son intérêt dans la prise en charge du
lombalgique chronique reste encore à définir. La thermocoagulation de la branche
médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal semble avoir un effet
antalgique à court et moyen terme, mais elle constitue un traitement d'indication
exceptionnelle. À part dans le cas d'un spondylolisthésis dégénératif, l'arthrodèse
ne présente pas d'intérêt dans la lombalgie chronique. Les prothèses discales
n'ont pas été évaluées et ne doivent pas être proposées dans le cas de la
lombalgie chronique. Le rapport de la HAS précise que la découverte d'une hernie
discale isolée ne doit pas conduire à un traitement chirurgical.
7
II. Devenir de la douleur
La lombalgie est un problème de santé publique dans les pays développés.
C'est une pathologie très répandue, qui concerne un peu plus d'un adulte sur
trois, avec une prévalence à 35% environ, elle constitue la troisième cause
d'invalidité en France (HAS, 2005).
L'enquête décennale de santé (EDS) de 2002-2003, et l'enquête handicap
incapacité dépendance (HID) 2002-2003, nous apporte des données plus
précises sur les données statistiques de la lombalgie.
Plus de la moitié de la population a souffert d'au moins un épisode de lombalgie
au cours des 12 mois sur lesquels portait l'étude, avec une prévalence de 54%
chez les hommes, et 57,3% chez les femmes, et ces chiffres ne diffèrent pas
selon les tranches d'âges, comprises entre 30 et 64 ans (Jean-Baptiste Fassier,
2011).
La prévalence des lombalgies de plus de 30 jours au cours des 12 derniers mois
est de 15,4% pour les hommes, et 18,9% pour les femmes, et cette prévalence
augmente avec l'âge.
Selon la HID, 7 à 8% de la population française souffre de lombalgie limitante,
différente chez les hommes (7,9%) et chez les femmes (7,5%), et cette
fréquence augmente avec l'âge chez les femmes, alors que chez les hommes, la
tranche la moins touchée est la tranche des 45-54 ans.
La lombalgie est donc une pathologie qui atteint une part importante de la
population, et qui est une cause d'invalidité, cette invalidité entraîne des coûts.
Plusieurs études ont mis en évidence l'importance des coûts de la lombalgie,
même si les études sont difficilement comparables entre elles, ou d'un pays à
l'autre (Serge Poiraudeau, 2004 et Jean-Baptiste Fassier, 2011).
Cette pathologie entraîne des coûts directs et indirects. La proportion entre les
deux varie selon les études. Les coûts directs concernent les consultations
médicales, les hospitalisations, les traitements médicamenteux, la kinésithérapie
et le matériel orthopédique. Les coûts indirects concernent la perte de
productivité à court et long terme engendré par le travailleur lombalgique.
8
Une étude récente conduite en Allemagne estime le coût moyen d'une lombalgie
chronique à 7115,7€ (Wenig cm et al, 2009). En France, il n'existe pas d'étude
permettant d'appréhender de façon globale le coût d'une lombalgie, mais la mise
en lien de plusieurs études parcellaire estime le coût moyen annuel à 1430€
(Depont F et al, 2010) pour un patient. En 2003, les coûts directs de la lombalgie
ont été estimé à 1,4 milliards d'euros, et des coûts indirects estimés entre 5 et
10 fois plus.
Il a été montré que la fréquence des lombalgies était fortement associée au
niveau d'études, qui pourrait être expliqué par le fait qu'un faible niveau d'étude
donne accès à des emplois peu qualifiés et exposés à des facteurs de risque plus
importants, et d'autre part un mode de vie comportant d'autres facteurs de
risque tels que la surcharge corporelle et le tabagisme (Michel Rossignol, 2009).
Des études ont montrés que les troubles musculosquelettiques entraînent des
risques de licenciement pour inaptitude et d'exclusion socio-professionnelle
(Jean-Baptiste Fassier, 2011).
III. La proprioception
1. Définition
La proprioception signifie littéralement « perception de soi ». Dans la description
originelle du système proprioceptif par Sherrington au début du vingtième siècle,
la proprioception faisait référence aux informations venant des propriocepteurs,
ces derniers sont des organes sensoriels qui ne sont pas en contact directement
avec l'environnement extérieur et donnent des informations différentes de la
sensibilité viscérale (Riemann, 2002). Ces afférences renseignent sur la position
du corps (statesthésie) et sur le mouvement des différents segments du corps
(kinesthésie), sans que l'individu ai besoin de la vérifier avec les yeux.
Le terme de proprioception ne doit pas être confondu avec la somesthésie, qui
englobe la proprioception d'une part, mais aussi le sens du toucher, la
nociception, la sensibilité thermique et la sensibilité viscérale (Julia M et al,
2012).
9
2. Physiologie
Les capteurs mécaniques, appelés mécanorécepteurs ou propriocepteurs, sont
localisés dans les muscles squelettiques, les articulations, les tendons et
aponévroses, le derme palmaire, le derme plantaire. Ces récepteurs ne sont pas
les mêmes selon l'endroit où on les trouve, et n'agiront pas de la même manière.
Par exemple, on va retrouver les fuseaux neuromusculaires dans les muscles
squelettiques, ils sont sensibles à l'amplitude et à la vitesse de l'étirement du
muscle. Les organes tendineux de Golgi se situent dans les tendons et
aponévroses, ils sont sensibles à la tension. Les corpuscules de Pacini, situés
dans les aponévroses, derme palmaire et plantaire, sont sensibles aux
déformations mécaniques et à la pression (Le Cavorzin P, 2012).
Les informations de ces capteurs sont transmises par deux voies ascendantes, la
voie lemniscale et la voie spinocérébelleuse.
La voie lemniscale est composée de trois neurones disposés en série, naissant au
contact des récepteurs, passant par le lemnisque médian, et se terminant dans le
cortex pariétal. Cette voie conduit les informations proprioceptives conscientes et
la sensibilité extéroceptive épicritique. D'un point de vue fonctionnel, cette voie
participe au rétrocontrôle des mouvements et au maintien de la posture.
La voie spinocérébelleuse est composée de trois neurones en série également, et
naît au contact des capteurs proprioceptif, passe par le cortex cérébelleux et
termine dans un noyau gris central cérébelleux. Le cervelet permet de comparer
le mouvement effectué et le mouvement initialement programmé, puis de
corriger la commande motrice en l'adaptant. Cette régulation se fait de manière
inconsciente.
3. Place actuelle dans la rééducation
La proprioception occupe une place importante dans la rééducation et la
prévention de traumatismes des membres.
Elle est inclus dans certains programmes de rééducation, tels que le programme
de rééducation fonctionnelle du rachis (RFR), mais sa place n'est pas tout à fait
10
définie, son influence n'a pas ou peu été testée seule, pour savoir s'il y avait un
intérêt à en faire.
Le rachis lombaire possède avant tout un impératif de stabilité, sollicité au cours
de situation contraignantes, comme la manutention de charge (Michel Enjalbert,
1997). Les objectifs de la rééducation proprioceptive sont avant tout de
récupérer une vigilance lombopelvienne, et améliorer la fonction stabilisatrice des
muscles agissant sur le rachis.
Les principes de la prise en charge d’un lombalgique sont perception, répétition,
indolence et précocité, suite à des interactions entre douleur, perturbation de
schémas moteurs et affaiblissement musculaire. Chez les lombalgiques
chroniques, on a une augmentation de la zone douloureuse (zone neutre) lors
des différents mouvements du rachis, ce qui diminue le seuil de sensibilité lors
des mobilisations, il faut donc augmenter la vitesse de réaction des muscles
stabilisateurs du rachis (Philippe Menais, 2012).
Des douleurs lombaires trop intenses ou trop répétées dans le temps peuvent
entraîner une perte ou une diminution de sensibilité de la région lombaire, qui a
été montré lors d'une expérimentation (Brumagne et al, 2004), qui montre que
chez des sujets lombalgiques, le travail de la posture est déporté vers les triceps
suraux, alors que chez les sujets sains il se situait au niveau lombaire. Il y aurait
donc une re-focalisation du contrôle postural des centres proximaux et axiaux,
vers les centres périphériques (Julia, 2012). Habituellement, la région lombaire
joue le rôle de position charnière entre la région pelvienne et le tronc,
permettant de repérer la position du tronc par rapport à celle de la ceinture
pelvienne. Intuitivement, si la position du tronc est mal connue, il y aura des
répercussions lors de l'activation des membres inférieurs, lors de la propulsion
par exemple, ou des membres supérieurs, lors des activités de préhension.
Dans un article (R.Linares et al, 2011), une expérimentation a montré qu'un
entraînement proprioceptif spécifique décontextualisé chez une population de
véliplanchistes améliorait leur perception proprioceptive et leurs performances
dans le sport, on peut donc supposer qu'un entraînement proprioceptif chez des
patients lombalgiques améliorerait leur perception proprioceptive dans les
activités de la vie quotidienne.
11
IV. Intérêt des échelles fonctionnelles
1. EIFEL
Le questionnaire EIFEL, ou Echelle d'Incapacité Fonctionnelle pour l'Evaluation
des Lombalgies, est la version française du Roland and Morris Disability
Questionnaire (RMQD). Le RMQD a été adapté du Sickness Impact Profile (SIP),
en étant modifié pour être spécifique au dos. La corrélation entre le SIP et le
RMQD est forte pour la dimension fonctionnelle (r=0,89), et faible pour la
dimension sociale (r=0,59) (Deyo, 1986).
Il est composé de 24 questions, à cocher lorsque la proposition s'applique au
patient le jour même. On obtient donc un score sur 24, plus ce score est élevé,
plus l'incidence de la douleur sur le côté fonctionnel du patient est important.
-0= aucune incapacité
-1-14=retentissement fonctionnel bas
-15-23=retentissement fonctionnel élevé
-24=incapacité sévère
De plus, on note qu’une modification d’au moins 5 points est nécessaire pour
parler d’amélioration ou d’aggravation.
2. Oswestry Disability Index
Ce questionnaire est très utilisé dans la littérature internationale pour l’évaluation
de l’incapacité du patient lombalgique. Il comporte 10 items, cotés de 0 à 5, plus
le score est élevé, plus l’incapacité est grande. Une traduction française a été
validée sur 41 patients (Vogler, 2008). On obtient un résultat en pourcentage,
indiquant l’incapacité :
-0-20%, incapacité minimale
-20-40% incapacité modérée
-40-60% incapacité sévère
-60-80% atteinte invalidante
->80% sujet grabataire (ou incapacité ressentie excessive)
12
3. Auto-questionnaire de Dallas
Ou Dallas Pain Questionnaire (DPQ).
C'est une échelle de qualité de vie comportant 16 questions dont les réponses se
font sur des échelles visuelles. Cette échelle donne une estimation
retentissement de la douleur chronique sur les différents domaines.
Ce questionnaire porte sur :
-les activités de la vie quotidienne (AVQ)
-l'activité professionnelle et les loisirs
-l'anxiété et la dépression
-la sociabilité
La traduction française a été validée sur une population de 59 patients (Marty,
1998), et le score obtenu donne une indication sur le choix de la prise en charge
thérapeutique, selon l’auteur (Lawlis, 1989), ce questionnaire est recommandé
par la HAS lors de l’évaluation et du suivi et de la douleur chronique.
4. Echelle de dorso-lombalgie de Québec
Ou Quebec Back Pain Disability Index (QBPDI).
C'est une échelle d'auto-évaluation de l'incapacité fonctionnelle, qui traite du
retentissement des douleurs sur les activités de la vie quotidienne.
Il est composé de 20 questions, réparties dans 6 catégories, à coter de 0 à 5,
selon la gêne présente le jour même. Les 6 catégories sont :
-repos
-position assise/debout
-locomotion
-mobilité du corps
-se pencher/s’incliner
-porter/déplacer des objets
La version francophone a été créée en même temps que la version anglophone,
et validée sur 32 patients (Yvanes-Thomas, 2002).
13
V. Hypothèses de recherche
Pour répondre à la problématique : En quoi le travail proprioceptif peut améliorer
le côté fonctionnel chez une population de lombalgiques chroniques ?
Nous allons explorer les hypothèses de recherche suivantes :
-le groupe test diminuera son score sur 24 de manière plus importante que le
groupe témoin
-le groupe test diminuera son score sur 24 d’au moins 5 points
14
Partie 2
I. Matériel et méthode
1. Sujets
Cette étude préliminaire se déroule sur une période de 4 semaines, dans un
cabinet libéral à Yffiniac, comprenant la patientèle de trois kinésithérapeutes.
Une annonce a été déposée dans le cabinet la semaine précédant mon arrivée
pour avertir les patients, pour qu'ils puissent se porter volontaire pour faire
partie de l'étude.
14 patients se sont portés volontaires pour participer à l'étude, il en a été retenu
13, selon les critères d'inclusions et d'exclusion
Critères d'inclusion :
-lombalgie depuis plus de trois mois
-douleur lombaire de type mécanique
-patient majeur
Critères d'exclusion :
-signes neurologiques associés
-femmes enceintes
-autres pathologies associées
-troubles visuels non-corrigés
-troubles majeurs de la compréhension, pour les exercices et le questionnaire
L'étude comporte 7 sujets ayant testé le protocole, et 6 sujets dans le groupe
témoin.
15
L’idéal aurait été de former les deux groupes par tirage au sort, mais trois
patients sur les treize voulaient bien répondre au questionnaire, mais pas faire
de séances supplémentaires, ils ont donc été mis automatiquement dans le
groupe témoin, les autres ont été tirés au hasard.
2. Traitement
Le traitement A correspond au traitement habituel du patient par son
kinésithérapeute.
Le traitement B correspond au traitement habituel du patient par son
kinésithérapeute, associé aux séances de proprioception.
Les sujets du groupe témoin effectuent 4 semaines de traitement, qui comprend
leurs séances habituelles de kinésithérapie, à raison d'une ou deux séances par
semaine selon les sujets.
Les sujets du groupe test effectuent 4 semaines de traitement, qui comprend
leurs séances habituelles de kinésithérapie, à raison d'une ou deux séances par
semaine, associée à 6 séances de proprioception, réparties sur les 4 semaines.
Ces séances supplémentaires ont une durée de 30 minutes, composées
d'exercices mettant en jeu le système proprioceptif au niveau du rachis lombaire.
Le traitement habituel de kinésithérapie était composé de manipulations
vertébrales, massages, étirements et renforcement musculaire.
Matériel utilisé
Le matériel utilisé lors de la prise en charge est simple et couramment utilisé lors
de travail proprioceptif.
Il est composé d'un ballon de Klein Vogelbach, un plateau instable
unidirectionnel, deux coussins à air type coussin pour femme enceinte, des
ballons de taille et de poids différents, un tapis de sol, un plan Bobath, un
plateau de Freeman et une table basculante.
16
3. Exercices
Pour plus de lisibilité, les exercices seront classés selon le matériel utilisé et la
position de départ du patient :
Installation du patient : allongé en décubitus sur le plan Bobath ou sur le sol,
les hanches et genoux fléchis, les pieds posés à plat au sol. Le thérapeute passe
une main sous les lombaires du patient.
Exercice 1 :
Consigne : décollez le dos sans décoller ni les fesses, ni les épaules, pour ne plus
sentir ma main, puis venez écraser ma main avec votre dos.
Progression possible : même chose sans mettre la main pour supprimer le repère
du toucher.
Exercice 2 :
Consigne : décoller les fesses, maintenir la position quelques secondes et les
reposer.
Progression possible : cet exercice étant principalement utilisé en renforcement,
il est réalisé pour savoir si le patient peut maintenir la position, si c'est le cas, on
refait le même avec les pieds sur un support instable (plateau, coussin à air,
ballon de Klein). (figure 1 et 2)
Installation du patient : assis sur un outil déséquilibrant (plateau
unidirectionnel, plateau de Freeman, galette) posé sur un plan dur, les pieds
touchent le sol, hanche et genoux fléchis à 90° environ.
Exercice 1 :
Consigne : levez les pieds du sol, et maintenez l'équilibre pendant quelques
secondes.
Progression possible : fermer les yeux, augmenter l'instabilité de la surface,
17
déséquilibres extrinsèques et intrinsèques. (figure 3)
Exercice 2 :
Consigne : levez les pieds et venez chercher la cible sans poser ni la main, ni le
pied
Placement des cibles : posées sur la table, sur les côtés du patient, assez loin
pour qu'ils aient à se pencher. Ou juste à côté, mais demander de venir chercher
la cible gauche avec la main droite et inversement.
Progression possible : augmenter l'instabilité de la surface, fermer les yeux,
éloigner les cibles.
Installation du patient : à quatre pattes sur le tapis ou sur le plan Bobath.
Exercice 1 :
Consigne : creusez le dos, puis arrondissez-le (possibilité de donner des repères
tactiles pour commencer).
Progression possible : localiser le mouvement au niveau du bassin et de la région
lombaire uniquement.
Exercice 2 :
Consigne : décollez une main du sol et le genou opposé, maintenez la position
quelques secondes, puis changez de côté.
Progression possible : placer une galette sous la main, le genou ou les deux,
demander de décoller la main et le genou du même côté. Décoller le pied du sol
du côté ou le genou est posé. (figures 4 et 5)
Installation du patient : assis sur le ballon de Klein, les pieds posés au sol,
écartés à largeur de hanche, les mains sur les genoux, le dos redressé.
18
Exercice 1 :
Consigne : faites rouler le ballon dans toutes les directions, en essayant de
garder la tête et les épaules au même endroit.
Progression possible : demander au patient d'aller le plus loin possible en
donnant des cibles à atteindre avec le ballon, réaliser l'exercice sur un pied.
Exercice 2 :
Consigne : rapprochez les pieds et tenez la position quelques secondes.
Progression possible : fermer les yeux, décoller un pied du sol, décoller les deux
pieds, déséquilibres intrinsèques et extrinsèques. (figure 6)
Installation du patient : debout
Exercice 1 :
Consigne : les pieds écartés à largeur de hanche, les mains sur les crêtes
iliaques, creusez le bas du dos, puis mettez-le à plat.
Progression possible : il est possible de commencer contre un mur pour donner
un biofeedback tactile, puis s'écarter du mur.
Exercice 2 :
Consigne : mettez-vous en équilibre sur un pied, et maintenez la position pour
quelques secondes.
Progression possible : les yeux fermés, déséquilibres extrinsèques et
intrinsèques.
Lorsqu'il est demandé au patient de maintenir la position quelques secondes, il
n'est pas utile de faire plus de 10 secondes, quand l'exercice est maintenu 10
secondes sans que le patient ai à se rattraper, il peut passer à un exercice plus
complexe.
19
Déséquilibres intrinsèques : demander au patient de tourner la tête, d'effectuer
des mouvements avec les bras, se faire tourner une balle autour du corps en la
passant d'une main à l'autre.
Déséquilibres extrinsèques : le thérapeute effectue des poussées dans des
directions aléatoires, effectuer des tâches avec un objet lourd, faire des passes
avec un ballon lesté.
4. Mesures
Le suivi de chaque patient a été réalisé sur une durée de 4 semaines, avec 2
évaluations, une le premier jour, et une le dernier jour de la prise en charge.
Le but de l'étude étant d'évaluer l'impact du travail proprioceptif sur le côté
fonctionnel des patients lombalgiques, il m'a paru intéressant de laisser les
patients s'évaluer eux même pour qu'ils se rendent compte des limitations que
pouvait induire la lombalgie.
Le questionnaire EIFEL consiste en 24 questions portant sur les différents aspects
fonctionnels de la vie du patient lors de ses activités de la vie quotidienne. Le
patient coche les propositions qui s’appliquent à lui le jour ou le questionnaire est
rempli. On obtient un score sur 24, plus le score est élevé, plus l'impact de la
douleur lombaire sur les activités de la vie quotidienne est important.
5. Analyse statistique
Les données ont été rentrées dans un tableau Excel, puis traitées par le logiciel
R. A l’aide d’un test de Shapiro-Wilk, on a pu déterminer que les données
concernant les scores obtenus aux questionnaires suivaient une loi normale, on
va pouvoir les comparer entre eux avec le t-test de Student.
20
Groupe 1 Groupe 2
Nombre 7 6
Age (années) 55,57 (± 17,23) 51,5 ± 10,56
Poids (kg) 73,3 ± 12 84,2 ± 22,5
Taille (m) 1,71 ± 0,06 1,66 ± 0,07
IMC* 25,03 ± 4,03 30,66 ± 8,53
Durée de l’affection (mois) 164,6 ± 161,9 96 ± 72
Score /24 à J0 6,86 ± 5,25 9,33 ± 3,9
*IMC : indice de masse corporelle
**les valeurs correspondent aux moyennes plus ou moins l’écart type, aucune
différence statistiquement significative n’apparaît entre les deux groupes.
II. Résultats
1. Présentation des résultats
L’échantillon était composé de 13 patients, dont 8 femmes (61,5% des patients)
et 5 hommes (38,5% des patients). L’âge moyen était de 53,7 ± 14,7 ans, et la
durée moyenne des symptômes était de 132,9 ± 132,9 mois, cet écart type
pouvant être expliqué par la grande différence entre la durée maximum des
symptômes chez un patient (504 mois, ou 42 ans), et la durée minimum de 13
mois, tous les patients étant bien au-delà des 3 mois qui permettent de
caractériser une lombalgie chronique.
Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes au début de
l’étude. Les résultats obtenus en réponse au questionnaire posé à J0 suivaient
une loi normale, grâce à un t-test de Student, avec un p=0,4, donc p>0,05, on a
pu observer qu’il n’existait aucune différence significative entre les deux groupes
de départ.
21
2. Résultats à 4 semaines
On peut déjà voir ce que donnent les résultats avant de faire des tests
statistiques, les résultats des deux groupes sont reportés dans les tableaux
suivants
Groupe test Score /24 à J0 Score /24 à J28
Patient 1 5 4
Patient 2 5 4
Patient 3 3 2
Patient 4 3 1
Patient 5 11 4
Patient 6 18 20
Patient 7 3 11
On observe une diminution de l’impact de la lombalgie sur les activités de la vie
quotidienne chez les cinq premiers patients, alors que les deux derniers ont une
augmentation, assez importante chez le patient 7, avec un score presque quatre
fois plus élevé après le travail proprioceptif.
Groupe contrôle Score /24 à J0 Score / 24 à J28
Patient 1 12 11
Patient 2 13 10
Patient 3 8 8
Patient 4 13 9
Patient 5 8 5
Patient 6 2 4
Dans le groupe contrôle, le groupe qui n’a effectué que les soins
kinésithérapiques classiques, une diminution du score, donc de l’influence de la
lombalgie sur les activités de la vie quotidienne dans l’ensemble, à part le dernier
patient qui voit son score doubler, mais qui reste relativement peu important.
En comparant les résultats des deux groupes, on obtient le tableau suivant :
22
Groupe 1 Groupe 2
Nombre 7 6
Score /24 à J0 6,86 ± 5,25 9,33 ± 3,9
IC 95%* à J0 1,61-12,1 4,85-13,84
Score /24 à J28 6,57 ± 6,23 7,83 ± 2,54
IC 95% à J28 0,35-12,8 4,9-10,76
*IC 95% est l’indice de confiance à 95%, la moyenne statistique à 95% de
chance de se situer entre ces deux valeurs.
Comme les indices de confiance à 95% se chevauchent, on ne peut pas savoir si
les moyennes sont réellement différentes, on pourrait même dire que la moyenne
du groupe 2 a plus tendance à diminuer que celle du groupe 1. On va donc
comparer les moyennes obtenues après les quatre semaines de rééducation avec
un test statistique.
Les résultats obtenus au questionnaire au bout de 4 semaines suivent toujours
une loi normale, on les compare donc avec un t-test de Student, et cette fois on
obtient un p=0,68, on a toujours un p>0,05, il n’existe donc aucune différence
significative entre les deux groupes à la fin de l’étude.
Lorsque l’on compare la moyenne du score à J0 avec la moyenne du score à J28
au sein d’un même groupe, note une diminution de 4,2%, sur le score sur 24
points pour le groupe test, et une diminution de 16,1% sur le score sur 24 points
pour le groupe contrôle.
23
III. Discussion
1. Interprétation des résultats
L’objectif de ce travail était de déterminer si un travail proprioceptif spécifique
sur le rachis lombaire avait une influence d’un point de vue fonctionnel chez des
patients atteints de lombalgie chronique. L’évaluation de la fonction s’est faite
par le questionnaire EIFEL, qui reste un questionnaire rempli par le patient, et
donc subjectif, mais un patient donné devrait le remplir toujours de la même
manière.
Avant de commencer l’interprétation des résultats des tests statistiques, on peut
déjà noter que la diminution moyenne du score dans les deux groupes est
inférieure à 5, d’après les créateurs du test, on ne peut pas noter une
amélioration suffisante pour que celle-ci soit prise en compte, à part dans le cas
de deux patients du groupe test, un des deux voit son score diminuer de 7
points, alors que l’autre le voit augmenter de 8 points.
En comparant l’évolution de la moyenne du groupe test, qui passe de 6,86 ±
5,25 sur 24, à J0, à la moyenne obtenue à J28, soit 6,57 ± 6,23 sur 24, on a
donc une diminution de 4,2%. Avec une taille d’échantillon aussi réduite, cette
diminution n’est pas significative, avec un p-value = 0,933, soit p-value > 0,05.
Lors de la comparaison de la moyenne obtenue à J0 dans le groupe contrôle,
9,33 ± 3,9 sur 24, à celle obtenue à J28, 7,83 ± 2,54 sur 24, on observe une
diminution de 16,1%, une diminution qui semble plus importante que celle
observée dans le groupe test, mais qui n’est pas significative non plus d’un point
de vue statistique, avec un p-value = 0,49
D’après les résultats obtenus, aucune des deux hypothèses de départ n’a été
validée.
24
2. Biais et limites de l’étude
Pour commencer, cette étude comporte plusieurs biais, de par les moyens à ma
disposition, et la formation qui ne pose que les bases de la recherche.
Cependant, cette même formation nous permet d’identifier les principaux biais.
Biais d’échantillonnage
Le nombre de sujets pour cette étude étant de 13 patients, divisés en deux
groupes, les résultats auraient nécessité une différence plus grande entre le
groupe contrôle et le groupe test pour pouvoir déterminer avec précision si ces
différences étaient réellement significative, ou dues à la rééducation habituelle
des patients. Pour que des changements aussi peu importants soient significatifs,
il aurait fallu un nombre plus élevé de patient, car plus un échantillon est petit,
plus la puissance des tests statistiques est faible.
Durée de l’étude
D’après une étude, quatre semaines d’entrainement intensif en Tai Chi Chuan
suffisent à améliorer la proprioception, mais le nombre de séances par semaine
étant seulement de deux, on ne pouvait pas qualifier cet entrainement d’intensif.
Au rythme de deux séances par semaines, il fallait au moins huit semaines
d’entrainement pour pouvoir observer l’impact de l’entrainement proprioceptif.
Les groupes
Comme dit précédemment, les groupes ont été seulement en partie randomisés,
des patients ont bien voulu répondre au questionnaire, mais ne pas effectuer de
séances supplémentaires, ils ont donc automatiquement fait partie du groupe
témoin. On peut alors faire entrer en jeu le caractère motivationnel des patients
qui ont réalisé les exercices, en pensant que cela pourrait leur apporter quelque
chose de plus. Le plus intéressant aurait été une étude en double aveugle, moins
influencée, mais plus difficile à mettre en place.
Les exercices
Tous les exercices réalisés lors de l’entrainement proprioceptif ne font pas partie
d’un seul programme, et ne sont pas tous validés, certains ont été empruntés à
des programmes de rééducation incluant des exercices de proprioception,
d’autres trouvés lors de la revue de littérature, et d’autres ont été adaptés pour
le rachis, se basant sur des exercices destinés aux membres.
Auto-évaluation
25
Le patient s’auto-évalue à quatre semaines d’intervalle, avec le même
questionnaire, il est possible qu’il est encore en mémoire une idée de ce qu’il
avait répondu lors du premier questionnaire, et donc qu’il soit tenté de remettre
les mêmes. De plus, certains patients cherchaient mon approbation lors de la
réponse au questionnaire, comme s’il existait des « bonnes » ou des
« mauvaises » réponses. Il aurait pu être intéressant de le remplir complètement
seul pour tout le monde.
Assiduité des sujets
Avec un programme prévu sur quatre semaines, à deux séances par semaines, il
est important de rattraper les séances manquées par les patients pour ne pas
avoir un groupe trop disparate dans le nombre de séances réalisées, et qui ne
serait donc pas uniforme. Malheureusement, cela n’a pas toujours été possible,
certains patients ont donc bénéficié d’une ou deux séances de moins que
d’autres.
Données chiffrées
Les scores de départ étant assez bas dès le début de l’étude, il est difficile de
noter une évolution dans le sens de la diminution des scores. On ne peut donc
noter que des améliorations minimes.
3. Intérêts de l’étude
Cette étude vise à déterminer l’importance de la proprioception dans la
rééducation du lombalgique chronique, si un entrainement spécifique en
proprioception améliore le côté fonctionnel du dos chez des patients qui ont
tendance à sentir leur dos uniquement comme une douleur.
Cette étude cherchant à évaluer l’intérêt d’une technique, compare deux groupes
statistiquement semblables pour déterminer si le fait de réaliser des exercices de
proprioception en plus d’une rééducation composée de massages, étirements,
manipulations et renforcement, va avoir un intérêt par rapport au fait de réaliser
uniquement la rééducation habituelle. Elle comporte donc un groupe contrôle, qui
ne reste pas inactif, et un groupe test qui réalise des exercices en plus. Si seul le
groupe test avait été présent, la comparaison aurait été effectuée entre un
groupe réalisant les exercices plus la rééducation habituelle, à rien, il aurait alors
26
été impossible de déterminer si les résultats étaient dus à l’une et/ou l’autre des
méthodes.
IV. Conclusion
A ce jour, il existe de nombreuses études concernant la lombalgie, et différentes
manières d’aborder la rééducation, la proprioception étant généralement intégrée
aux différents programmes existants. Cependant, il existe peu d’études qui
s’intéresse directement à la place de la proprioception, et à son impact sur la vie
des patients lombalgiques.
Cette étude cherchait à observer l’influence d’un programme spécifique de
proprioception sur la vie de patients lombalgiques par le biais d’un indice
fonctionnel. Cette étude observationnelle, compare deux groupes de patients qui
réalisent des traitements comparables en termes de temps et d’intensité comme
base de traitement, l’un de ces deux groupes a alors réalisé en plus un
programme spécifique sur quatre semaines, pour déterminer si ce travail avait
une réelle influence sur le côté fonctionnel du dos chez cette population.
Les analyses de ce travail n’ont montré aucune différence statistiquement
significative entre ces deux groupes à la fin de l’étude. Les résultats obtenus ne
semblent montrer aucune amélioration due à ce travail.
Le travail réalisé ici ne présente pas les qualités méthodologiques suffisantes
pour conclure sur l’utilisation possible d’un travail proprioceptif seul lors de la
rééducation. Cependant, la faible taille de l’échantillon de l’étude ne permet pas
de conclure quant à l’efficacité ou l’inefficacité d’un tel traitement.
La littérature existante explique que le passage à la chronicité de la lombalgie
commune est multifactorielle, il pourrait être intéressant de déterminer dans
quels cas un travail de la proprioception serait le plus adapté pour améliorer la
prise en charge de patients lombalgiques chroniques.
27
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Annexes
Annexe 1
Annexe 2
Figure 1 : le patient décolle les fesses du sol et maintient la position
Figure 2 : même chose (figure 1) avec les pieds sur ballon de Klein Vogelbach
Figure 3 : patient assis sur coussin à air, les pieds décollent du sol
Figure 4 : le patient décolle une main et la jambe opposée, et maintien la position
Figure 5 : le patient décolle une main et le pied du même côté
Figure 6 : assis sur un ballon de Klein, le patient décolle les pieds du sol