Introduction to

Hemostasis

Rahajuningsih Dharma

PP PDS PatKLIn

Hemostasis

Hemostasis

Adalah mekanisme tubuh untuk

menghentikan perdarahan karena trauma

mencegah perdarahan spontan

menjaga darah dalam pembuluh darah

tetap cair

Hemostasis

Vaskular

Trombosit

Sistemkoagula

si

Hemostasis

Primer

Vaskular

Trombosit

SekunderSistem

koagulasi

Pera

nanvaskuler

Vaso konstriksi

Stimulasi trombosit danfaktor koagulasi

Produksi: TF, vWF, t-PA,NO

PAI-1, glycosaminoglycan

Trombosit

• Berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit

• Morfologi : discoid, biconvex, Ǿ 2 – 4 μm

• Sitoplasma berisi:

a-granule (PF4, b-thromboglobulin, platelet derived growth factor, vWF, fibrinogen, F V)

Dense granule (Ca, ADP, ATP)

Membran: phospholipid bilayer, glycoprotein (receptor)

Megakaryoblast Megakaryocytes Trombosit

1/3 disimpan di limpa

2/3 beredar dalam sirkulasi

waktu paruh 3-4 hari

15% dipakai untuk haemostasis

normal jumlah trombosit 140-360 x 109/l

Trombosit

Morfology trombosit

Fungsi trombosit dalam hemostasis

Membentuksumbat

Platelet adhesion

Platelet aggregation

Release reaction

Menstabilkansumbat

PF3 (fosfatidilserin)

Peranan trombosit dalam hemostasis

• Membentuk sumbat hemostatik:

– Adhesi trombosit (perlu von Willebrand Factor)

– Agregasi trombosit (dirangsang oleh ADP, thrombin, thromboxan A2, epinephrine, collagen)

– Platelet release reaction (dari a granule dan dense granule)

• Stabilisasi sumbat : platelet factor 3/ fosfatidilserin (flip flop of membrane phospholipid)

Fungsi trombosit

Factor koagulasi

Factor I Fibrinogen precursor of fibrin

Factor II Prothrombin serine protease

Factor III Tissue thrombo initiate extrinsic path.

plastin

Factor IV Calcium ion bridge between

Gla - phospholipid

Factor V Proaccelerin Cofactor of Xa

Factor VII Proconvertin serine protease

Factor VIII Anti hemophilic f.Cofactor of IXa

Faktor koagulasi

Factor IX Christmas factor serine protease

Factor X Stuart Prower factor serine protease

Factor XI Antihemophilic C serine protease

Factor XII Hageman factor serine protease

Factor XIII Fibrin stabilizing f. transglutaminase

Prekallikrein Fletcher factor serine protease

HMW kininogen Fitzgerald factor cofactor of Kall.

Sistem koagulasi

• 12 faktor koagulasi + Prekalikrein dan High molecular

weight kininogen

• Semua factor adalah plasma protein kecuali ion Ca

• Sebagian besar faktor koagulasi adalah enzim

proteolitic(serine protease) setelah diaktivasi ( XIIa, XIa,

Xa, IXa, VIIa, IIa) dan transglutaminase (XIIIa)

• Faktor koagulasi yang berfungsi sebagai kofaktor adalah

HMWK, F V, F VIII

• Faktor koagulasi dapat dikelompokkan atas fiibrinogen

group, prothrombin group (vit. K dependent group), dan

contact group

Penggolongan faktor koagulasi

Group Member Serum Adsorb

plasma

Fibrinogen

group

I, V, VIII,

XIII

absent present

Prothrombin

group

II, VII, IX, X present absent

Contact

group

XI, XII, PK,

HMWK

present present

Proses Koagulasi

• Waterfall theory (MacFarlane, Davie& Ratnoff):

Koagulasi adalah reaksi berantai perubahan

proenzim menjadi enzim setelah diaktifkan oleh

faktor sebelumnya. Hasil akhir pembentukan fibrin.

• Revised theory: merupakan revisi dari teori air terjun

• Cell-based model of hemostasis: proses koagulasiterjadi pada permukaan sel yang menghasilkan TF dantrombosit

Negative surface Tissue thromboplastin

Kal. PK

HMWK

XII XIIa

XI XIa VIIa VII

IX IXa

Ca++

Pf 3VIII VIIIa

X Xa

Ca++

Pf3V Va Fibrinogen

Prothrombin Thrombin

Fibrin monomer

Fibrin polimer

XIII XIIIa

Stabilized fibrin

Ca++

FPA

FPB+

F1.2

+

Contact activation

XIa

IXa + VIII APC

TM

TF-VIIa Xa+V IIa Fibrin

Fibrinolysis

TFPI TM

TAFI

Cell based Coagulation

Keseimbangan dalam

hemostasis

Keseimbangan dalam

hemostasisAnti thrombotik

• Thrombocytopenia

• PGI2

• NO

• ADPase

• Antithrombin

• Heparin cofactor II

• Protein C, Protein S

• Thrombomodulin

• TFPI

• t-PA, u-PA

Prothrombotik

• Thrombocytosis

• vWF

• ADP

• Collagen

• TxA2

• Faktor koagulasi

• Antiplasmin

• 2macroglobulin

• PAI-1, PAI-2,PAI-3

• TAFI

Homeostatic mechanism

Lokal: fibrin, aliran darah

Humoral:

- Antithrombin

- Protein C

- Protein S

- Heparin cofactor II

- TFPI

Selluler : liver cell, RES

Antithrombin

• Disintesis di hati

• Fungsi : menetralkan thrombin dan serine protease lain (XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIa, Kallikrein,plasmin)

• Aktivitas AT ditingkatkan oleh heparin 2000 – 10 000 kali, AT disebut heparin cofactor

• Heparan sulphate pada permukaan sel endothel juga meningkatkan aktivitas AT

Fungsi antithrombin

Heparin cofactor II

• Homolog dengan antithrombin

• Dengan penambahan heparin > 1 U/mL heparin cofactor II dapat menghambat thrombin, tetapi tidak dapat menghambat F Xa dan F IXa

Protein C dan protein S

• Keduanya termasuk vitamin K dependent

protein

• Thrombin dengan thrombomodulin sebagai

kofaktor mengaktifkan Protein C activated

Protein C (APC)

• APC dengan Protein S sebagai kofaktor

menginaktivasi F Va dan F VIIIa.

Protein C pathway

Tissue factor pathway inhibitor

(TFPI)

• Fungsi : inhibit F Xa dan F VIIa

• Heparin dapat menginduksi pelepasan TFPI

dari endotel

• Mekanisme kerja:

– Pertama F Xa + TFPI F Xa-TFPI

complex

– F Xa-TFPI complex + F VIIa-TF complex

quartener complexed

Mekanisme kerja TFPI

Sistem Fibrinolitik

Sistem Fibrinolitik

• Fibrinolysis adalah respons fisiologis

terhadap deposisi intra atau extra vaskular

fibrin

• Fungsi: menghancurkan fibrin dengan proses

enzimatik

• Terdiri atas :

– Plasminogen

– Plasminogen Activator

– Inhibitor

Sistem Fibrinolitik

Plasmin : enzim proteolytic, dengan substrat

fibrin, fibrinogen, V, VIII, hormon, complement

PLasminogen : proenzyme dari plasmin,

ditemukan di dalam plasma dan cairan tubuh

lain

Plasminogen activator

Inhibitor

Plasminogen activator

Physiologic plasminogen activators:

• Tissue-type plasminogen activator (t-PA)

• Urinary- type plasminogen activator (u-PA)

Contact-phase dependent activators: F XIIa,

Kallikrein

Exogenous:

– Streptokinase (SK)

– Staphylokinase (SAK)

– Vampire bat plasminogen activator

Physiologic plasminogen

activator

T-PA

• Dilepaskan dari sel endothel jika aliran darah mengalami stasis atau ada pembentukan fibrin

• Mempunyai affinitas tinggi terhadap fibrin

U-PA

• Ditemukan di urin dan plasma (scu-PA)

• Kalikrein dan F XIIa dapat mengubah scu-PA tcu-PA

• UPA and UPAR dapat mengaktifkan MMP

• Berperan dalam tumor metastases dan tissue remodelling

Inhibitor of fibrinolysis system

Antiplasmin:

2 plasmin inhibitor

2 macroglobulin

antithrombin

1 antitrypsin

TAFI (thrombin activatable

fibrinolytic inhibitor)

Transamin (synthetic)

Plasminogen activator

inhibitor

– PAI-1

– PAI-2

– PAI-3

Cascade Koagulasi dan Fibrinolisis

Ringkasan

• Hemostasis adalah hasil interaksi antara dinding vaskuler, trombosit ,dan sistem koagulasi.

• Dinding vaskuler : vasokonstriksi, mengaktifkan trombosit dan faktor koagulasi , dan men sinthesis berbagai zat yang berfungsi pada hemostasis (TF,vWF, t-PA,PGI2, NO)

• Trombosit : membentuk hemostatic plug dan berkontribusi dalampebentukan fibrin dengan menyediakan permukaan bermuatan negatif

• Sistem koagulasi membentuk fibrin yang menstabilkan hemostatic plug

• Antikoagulan alamiah (AT, PC, PS, HC II,TFPI) dan sistem fibrinolitik menjaga keseimbangan hemostatik

Plasminogen Free plasminogen

in clot

PAI

Plasminogen activator

Plasmin Free plasmin antiplasmin

in clot

Fibrin FDP Fibrinogen FDP

D dimer + F V, F VIII D dimer -

Thank you