introdução a enfermagem

8/4/2019 introduo a enfermagem

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Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Cincias da Sade

Departamento de Enfermagem

Introduo a Enfermagem

Erro Humano no Sistema de Sade

Recife PE

2011


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Evelyn Maria Braga Quirino

Isabel Cristina Oliveira Sobral

Mariza Hirschle Tavares Cordeiro

Tallita de Almeida Albuquerque

Erro Humano no Sistema de Sade

Trabalho referente a disciplina de Introduo a Enfermagem I do 3 perodo do Curso de Enfermagem da

Universidade Federal de Pernambuco. Solicitado pela professora Simone Maria Muniz da Silva Bezerra.

Recife PE

2011


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SUMRIO

QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS? ................. 4

CONCLUSO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 5

ANEXOS................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 6

REFERNCIASBIBLIOGRAFICAS ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ . 10


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QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS?

Considerando todos os tipos de erros que podem ocorrer durante o atendimento sade, os erros de medicao so os mais comuns, sendo

tambm a causa mais freqente de eventos adversos.

Atualmente, os erros de medicao so uma lamentvel realidade na maioria das instituies de sade. Alguns fatores individuais desateno,

fadiga, estresse (geralmente causado pela dupla jornada de trabalho) e falta de experincia e tambm falhas sistmicas (problemas relacionadosao ambiente), treinamento e falta de profissionais podem ser considerados causas desses erros. Porm pode ser evitado se houver mais cuidado

em qualquer fase do processo de uso do medicamento (prescrio, preparo, administrao e monitoramento).

A administrao de medicamentos tem responsabilidade atribuda equipe de enfermagem, por ser um processo complexo requer dos

profissionais da sade cada vez mais responsabilidades, conhecimentos farmacolgicos, de anatomia e fisiologia e habilidades tcnicas, para que

erros sejam prevenidos. Na ocorrncia de um erro, dever ser feita uma notificao relatando horrio, pessoal envolvido, turno, tipo de erro, a fim

de corrigir e preveni-los, no atribuindo a culpa somente ao profissional envolvido.

O enfermeiro deve ter conhecimento do seu papel com relao assistncia de enfermagem e principalmente na segurana do paciente, pois

so de sua responsabilidade os atos de erros cometidos pela sua equipe, desde assistncia mal prestada at o erro com a administrao de

medicamentos. Por essa e outras razes, seu papel executar, planejar e coordenar seu ambiente de trabalho, realizando e implementando aes

que minimize os erros.

Algumas estratgias so capazes de reduzir os erros de medicao relacionados prtica da enfermagem, tais como implementao de

prescries informatizadas, dose unitria, identificao do paciente contendo nome e registro do pronturio, prescrio mdica com aprazamento,

contendo horrio, via, dose escrita de forma clara, entre outro.

Portanto, o enfermeiro deve assumir que, nas atividades no existem tarefas menos importantes, mas menos complexas, e que dentro de uma

equipe de trabalho os resultados devem ser seguidos colocando os esforos da equipe a frente de metas individuais.


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CONCLUSO

Neste trabalho pde ser visto que o erro no sistema de sade mais comum do que se pensa. Felizmente, nem todos os erros levam a morte ou

causam danos ao paciente, porm o cuidado deve ser redobrado para que isso no ocorra.

Dentre os erros existentes mereceu destaque o erro medicamentoso, que pode ser definido como qualquer circunstncia evitvel que, de fato oupotencialmente, conduz ao uso inadequado do medicamento.

Sendo a administrao medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem, deve-se conhecer os tipos de erros e os fatores

causais na ocorrncia de falha, j que imprescindvel para elaborao de medidas preventivas para reduo das mesmas. importante que os

erros sejam interpretados como consequncias e no como causas.


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Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso

2010- ActaPaulista de

Enfermagem

Jnia OliveiraSantos;

Ana Elisa Bauerde Camargo

Silva;

Denize BoutteletMunari;Adriana Inocenti

Miasso

Identificar e analisaras condutas adotadas

por tcnicos deenfermagem aps a

ocorrncia de errosde medicao.

Estudo descritivo, deabordagem qualitativa,

realizado com 23tcnicos de enfermagem

de um hospital deensino de Goinia-GO.

Os dados foramcoletados atravs deentrevistas semi-

estruturadas gravadas eanalisadas segundo os

pressupostos de Bardin.

Os resultados evidenciaramduas categorias: tomandocondutas relacionadas comunicao do erro (ao

mdico, enfermeira,registrando no pronturio e no

comunicando o erro)e adotando condutasdirecionadas ao

paciente (observao dopaciente, monitorizao e

minimizao dasconseqncias).

Ressalta-se a necessidade deque as instituies de sade

adotem uma cultura detransparncia em relao aoserros de medicao, com a

criao de polticas epadronizaes para notificao,divulgao e fortalecimento de

medidas preventivas.


2009-einstein

Aline MeloSantos Silva

Identificar equantificar os tipos de

erros de prescriomais frequentesencontrados em

prescries mdicas

de pacienteshospitalizados

Foi realizado umlevantamento dos erros

de prescrio nasprescries mdicas de

pacientes internados, noperodo de Julho de 2008

a Maio de 2009, duranteoito horas por dia.

Foram analisadas 3.931prescries, e foram

identificados, ao todo, 362 errosde prescrio, os quais

envolviam a equipe de sadecomo um todo. Os que

ocorreram com maior frequncia

foram: ausncia de informaesna prescrio, como dose, com

66 casos, e via de administrao,com 26; 45 transcries erradas;

30 prescries com itemduplicado; dose acima da

recomendada, com 24 eventos;

A partir deste estudo, verificou-seque os erros de prescrio

ocorreram em nmeroconsidervel e em variveis

importantes, e envolvem todos osprofissionais de sade que atuamna ateno ao paciente. A maioria

dos erros pode acarretar danos

importantes ao pacienteinternado, evidenciando assim a

necessidade de avaliaoconstante destas ocorrncias para

a preveno das mesmas,garantindo-se assim maior

segurana e sucesso nateraputica.


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2010 -Revista LatinoAmericana deEnfermagem

Rita de CssiaPires Coli;

Marcio Fabri dosAnjos;

Luciane Lucio

Pereira.

Analise da posturados enfermeiros

diante de ocorrnciade erros em

procedimentos de

enfermagem naUTI.

Pesquisa descritiva, sobabordagem qualitativa,

realizada com 14enfermeiros de UTI. A

anlise dos resultados foirealizada segundo a

proposta de anlise decontedo de Bardin

Os resultados evidenciadosforam: reconhecendo ser falvel,reconhecendo e comunicando o

erro, e omitindo o erro.

Este estudo propicia repensar aprtica de enfermagem pautadana biotica, recorrendo anlisedo erro focada nas relaes entre

os envolvidos.


2010 Revista

Brasileira de

TerapiaIntensiva.

Aline Santa CruzBelela; Maria

Anglica Sorgini

Peterlini; Mavildeda Luz Gonalves

Pedreira

Descrever aocorrncia de

comunicao do errode medicao

equipe e famlia emuma unidade de

cuidados intensivospeditricos paraatendimento de

pacientesoncolgicos.

Estudo descritivo eexploratrio. Foi

elaborada e implantadana unidade de cuidadosintensivos peditricos

uma ficha de notificaode erros de medicao. A

ficha deveria serpreenchida pelos

profissionais envolvidosno sistema de medicao

da unidade no perododefinido para coleta de

dados.

A amostra foi composta por 71fichas coletadas no perodo de

estudo. Aps a deteco do errode medicao, a ocorrncia no

foi comunicada equipe em 34(47,9%) situaes. Nos 37casos nos quais os eventos

foram comunicados, o mdico(48,7%) foi aquele que maisrecebeu a informao. Em

95,8% dos relatos a ocorrnciano foi informada ao paciente e

famlia.

Embora a literatura atualpreconize a revelao do erro, tal

prtica no constitui atividade

freqente na unidade decuidados intensivos peditricos

estudada.


2010 Revista

Brasileira deEnfermagem

Juliana NogueiraFranco;

Gabriele Ribeiro;Maria

Identificar os tipos deerros e os fatores derisco que ocorrem

durante o processo de

Tratou-se de umapesquisa quantitativa,

descritiva e exploratriarealizada nas unidades

A verificao das causas,ndices e consequncias doserros na administrao demedicamentos torna-se

A administrao medicamentosa uma das atividades mais

importantes da enfermagem econhecer os tipos de erros e os

fatores causais na ocorrncia de


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D'Innocenzo;Brcia PompeoAmaral Barros

administrao demedicamentos.

assistenciais de umhospital privado de So

Jos dos Campos.

necessria para todas asinstituies hospitalares, pois

atravs destes dados que osistema poder tornar-se mais

seguro.

falha na administrao demedicamentos imprescindvel

para elaborao de medidaspreventivas para reduo das

mesmas.


2008- Jornalde Pediatria

Renata Bandeirade MeloEscovedo Lerner;

Manoel deCarvalho;

Alan ArajoVieira;

Jose Maria deAndrade Lopes;Maria ElisabethLopes Moreira

Determinar aincidncia e o tipo deerros mdicos em uma

unidade de terapiaintensiva neonatal e arelao entre o erro eo estado clnico do

paciente.

Foram revisados ospronturios mdicos,durante os primeiros 7dias de hospitalizao,

de todos os recm-nascidos de alto risco

admitidos por umperodo de 3 meses.

Dos 73 pronturios analisados,

40 (55%) apresentaram um oumais erros. Um total de 365 diasde hospitalizao foi analisado,

e 95 erros mdicos foramdetectados. O erro mais

freqente esteve associado comuso de medicamentos (84,2%).

Uso de procedimentosteraputicos sem prescrioadequada no pronturio do

paciente (erro de comisso)representou 7,4% dos erros, e aincidncia de erros de omisso

foi de 8,4%..

A incidncia de erros no cuidadode recm-nascidos de alto risco elevada. Deve-se incentivarestratgias para melhorar a

educao de profissionais dasade envolvidos no cuidado e o

desenvolvimento da cultura local,divulgando algoritmos claros e

acessveis para orientar ocomportamento quando h

ocorrncia de erros


2010-RevistaPortuguesade SadePblica.

Divaldo Pereira

de Lyra Jnior;Jullyana deSouza Siqueira;Daniel Tenrio

da Silva;Luciana Bastos

Almeida;Wellington

Dar uma panormica

sobre a frequncia eas principaiscausas do erro

medicamentoso noscuidados de sade

primrios ehospitalares e,

abordar de forma

Anlise da literatura As intervenes para prevenodos erros de medicao e deEAM(eventos adversos

medicamentosos) evitveispodem ter como enfoque osindivduos, os processos e os

aspectos inerentes sorganizaes de sade.

A avaliao da sua efetividade crucial, particularmente se a

interveno se revestir decarter complexo e/ou envolver

custos significativos.


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Barros da Silva;Paulo Sousa;Mara Pereira

Guerreiro.

sucinta, algumas dasestratgias

de preveno destetipo de evento

adverso e discutiralguns aspectos da

sua avaliao.


2010-RevEnfermagem

UFPE on line.

Cristiane MoraisBorges Pereira;

Orcidney BorgesPereira;

RosadliaMalheiros Carbon

Identificar apercepo dograduando de

enfermagem acercado seu aprendizado na

disciplina deenfermagem

em semiotcnica,especificamente nocontedo clculo de

medicao e conhecera sua conduta

mediante o erro demedicao.

Estudo descritivo eexploratrio, com

abordagem quantitativa,composta por

uma amostra de 113graduandos do 8

semestre do Curso deEnfermagem, da

Universidade Nove deJulho, So Paulo

A maioria dosdiscentes (68%) acredita sernecessrio aprimorar o seu

conhecimento; 51% crem queos auxiliares de enfermagem e

mdicos prescritores soresponsveis pelo erro de

medicao.

92% relataram terem pouca ounenhuma dvida

nos clculos que envolvem regrade trs, 76% deles tem pouca ounenhuma dvida no clculo que

envolve porcentagem;quanto conduta do futuro

enfermeiro mediante o erro demedicao, 75% faria orientao,

13% encaminharia para a CEEe 7% optaram pela punio.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Silva AM. Erros de prescrio mdica de pacientes hospitalizados. Acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em:http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1357-Einstein%20v7n3p290-4_port.pdf

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Belela ASC, Peterlini MAS, Pedreira MLG. Revelao da ocorrncia de erro de medicao em unidade de cuidados intensivos peditricos. RevistaBrasileira de Terapia Intensiva [Internet].jul-set 2010 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2010000300007&script=sci_arttext&tlng=pt

Pereira CMB, Pereira OB, Carboni RM. Conduta do futuro enfermeiro mediante o erro de medicao. Revista de Enfermagem UFPE online. Jan- Mar 2010[acesso em: 15.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/536/pdf_301

Lyra DP, Siqueira JS, Silva DT, Almeida LB, Silva WB, Sousa P, Guerreiro MP. Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios e secundrios:dimenso, causas e estratgias de preveno. Revista Portuguesa de Sade Pblica.[ Internet]. Vol Temat(10):40-46 2010. [acesso em: 15.Ago.2011].Disponvel em: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/323/323vVol%20Temat(10)n00a13189857pdf001.pdf

Escovedo Lerner RBM; Carvalho M; VieiraAA; LopesJMA; MoreiraMEL. Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal. J. Pediatr.(Rio J.) vol.84 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572008000200013&lang=pt

FrancoJN; Ribeiro G; D'InnocenzoM; BarrosBPA. Percepo da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administrao de medicamentos. Rev. bras. enferm. vol.63 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672010000600009&lang=pt

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