Intravenous Admixtureand

IV incompatibility

กรณศกษาท 1

• ผปวยหญงอาย 55 ป เขารบการรกษาตวใน รพ.ดวย community-acquired pneumonia (CAP) สงสยวาเกดจากการส าลกอาหาร (aspiration pneumonia) แพทยสงจาย amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q 8 hr พยาบาลจงเตรยมโดยผสมยา Amoxicillin/clavulanate 1.2 g ใน SWI 20 ml (ความเขมขน amoxicillin 50 mg/ml) ชวงเวลานนมคนไข arrest จงไดน ายาทผสมไวในตเยนชองธรรมดา จากนนอก 1 ชม.ตอมาจงไดน าสารละลายในตเยนมาผสมตอใน D5W จนไดปรมาตร 50 ml

กรณศกษาท 2

• ผปวยชาย เขารกษาตวในโรงพยาบาล ระหวางการรกษาตวโรงพยาบาลพบมภาวะตดเชอในกระแสเลอดแพทยสงใหยา Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr และ Sodium

bicarbonate 5 ml + 5%D/N/2 1000 ml rate 80 cc/hr x II ถง พบวาเมอใหยาไปสกพก สารละลายบรเวร T-wayและสาย IV เกดเปนตะกอนขนขาวขน

การฉดยาเขาหลอดเลอดด า: อตราเรวทแตกตางกน

• IV bolus or IV push (IVP)

ฉดภายใน 1-5 นาท

• IV infusion: ยาทหยดมกตองเจอจางกอน

– Intermittent หยดในเวลา 30 นาท หรอ 60 นาท

–Continuous หยดอยางตอเนอง อาจใชเวลา 6-24

ชวโมง

AminophyllineAmphotericin B

Ciprofloxacin ClindamycinDobutamineDopamine

LevofloxacinMetronidazole

Penicillin GKCl

Vancomycin

ยาทหามฉด IV bolusIV push

เหตผลทยาหลายชนด ไมสามารถให IV push

• อาการไมพงประสงคของยา

– Vancomycin Red-man syndrome

– KCl Cardiac arrest

- Cloxacillin Phlebitis

• การออกฤทธของยา– ตองใหยาแบบ continuous infusion เพอคงระดบยาในรางกายให

พอทจะใหผลรกษา penicillin, cephalosporin (T>MIC)

• ยามคาครงชวตสน dopamine dobutamine

• ตวท าละลายยาเปนอนตรายหากฉดเรวเกนไป propylene glycol ในยาฉด phenytoin กดการท างานของหวใจ ตองให rate > 50mg/min

• รปแบบยาฉดใหทาง IV ไมได ของเหลวใสละลายในน ามน testosterone, ยาแขวนตะกอน triamcinoloneacetonide, ยาฉดออกฤทธนาน depot, ยาทผสมยาชา lidocaine

เหตผลทยาหลายชนด ไมสามารถให IV push

AminophyllineAmphotericin B

Ciprofloxacin ClindamycinDobutamineDopamine

LevofloxacinMetronidazole

Penicillin GKCl

Vancomycin

ยาทหามฉด IV bolusIV push

ค าถามทพบบอย ????????• ยา ผสมกบสารละลายอะไรไดบาง?• จะเอายา สองตวผสมในสารละลายเดยวกนไดหรอไม?• ยาสองตว ผสมใน syringe เดยวกนไดหรอไม?• ก าลงใหยาแบบ IV infusion อยจะฉดยาอกตวทาง Y-site ได

หรอไม?• ยาเคยผสมใน NSS เปนประจ าแตวนนแพทยสงใหผสมใน D5W

จะท าไดหรอไม?• เคยผสมยาใน D5W เปนประจ า ไมเคยเกดตะกอน แตท าไมวนน

หลงผสมยามตะกอนขาวขนเหนไดชดเจน

สงทควรทราบ!!!

• ความเขาใจพนฐานกอนการผสม/เจอจางยา– ความเขากนไมไดของยา เมอน ายาผสมกบยา หรอ สารน า แลวท าใหยา

ไมคงตว เปลยนเปนสารชนดใหมทไมตองการ

– ไมควรน ายาทเปลยนสภาพไปใชกบผปวย

– ตะกอนจากการเสอมสภาพ อาจมองไมเหนดวยตาเปลาได

– หามน ายาทตกตะกอนฉด IV จะอดตนหลอดเลอด ท าใหเกดเนอเยอตาย

– ตรวจวนหมดอาย กอนผสมยา อาจหมดอายกอนวนทระบบนฉลาก ถาเกบในทไมเหมาะสม

– หลงผสมดวยสารน า ยาจะคงตวต าสด เมอมความเขมขนสงสด

(ยาทเหลอใชหลงจากการละลายสารน า จะคงตวต า)

– การน ายาทผสมดวยสารน า ไปแชตเยน ไมไดประกนวายาจะมประสทธภาพในการรกษาจนถงเวลาทจะน ายามาเจอจางครงตอไป

(ตองรระยะเวลาทเกบยานนได หลงผสมยา)

การผสมยาดวยสารน า(Reconstitution)

– สารน าแตละชนด ม pH ตางกน• D5W pH 3.5-5

• NSS pH 5.5-7.3

– สารน าบางตวอาจเขากบยาไมได• Norepinephrine ไมเขากบ NSS

• Amphotericin B ไมเขากบ NSS

• Phenytoin ไมเขากบ D5W

การเจอจางดวยสารน า (Dilution)

เกณฑขนตนในการเลอกสารน า• พจารณาคา pH ของสารน าทจะใช กบคา pKa/pKb ของตวยา

โดยทวไปสารน าทปลอดภยทสดในการ reconstitution คอ SWI ยาบางตวไมคงตวเมออยในสภาวะเบส เชน ยากลม penicillin

• ระวงการใหยากบสารน าทมประจ ทอาจจบกนได เชน Acetar ,GE-1,GE-2 (ม calcium เปนสวนประกอบ)

– Ceftriaxone + calcium : ตกตะกอนได ใน Neonate ตองใหหางกน 48 ชม. ,ผใหญให Flush line

• คณสมบตการละลายน าของตวยา เชน ยาทละลายน าหรอน ามน

รายการยาทแนะน าใหผสม 0.9%NaCl

Ampicillin

Augmentin

Atropine

Chlorpromazine (Lagactil®)

Cloxacillin

Calcitonin

Dimenhydrinate

Hydralazine Phenytoin

Meropenem

Pralidoxime (2-PAM)

รายการยาทแนะน าใหผสม D5W

Acetylcysteine(Fluimucil®)

Adrenaline Amiodarone

Amphotericin B Haloperidol Morphine

Norepinephrine(Levophed®)

Propofol NaHCO3

Y-site administration• ความเขากนไมไดระหวางยา-ยา หรอ ยา-สารน า

เมอใหผาน Y-site

– เกดตะกอน เมอใชสารน าผสมทไมเหมาะสม

– pH (กรด-เบส) ของยาตางกน ท าใหยาเสอม สลายตว

• การปองกน– มความรถงความเขากนไมไดของยาแตละชนด

– ยาทจ าเปนตองใชสารน าเฉพาะ ตองระวงยา/สารน าอกชนดทใหผาน Y-site รวมกน ปลอดภยทสดคอ ไมใหผาน Y-site

– ยาทม pH ทตางกนมกจะเกดความเขากนไมได

ความเปนกรด-ดาง

• ยาทความเปนกรด : Dobutamine (2.5-5.5) ,

Dopamine (2.5-5),Norepinephrine (3

• -4.5) ,Vancomycin(2-4), Ciprofloxacin (4), Midazolam (2.9-3.7)

• ยาทมความเปนดาง : NaHCO3 (7-8.5), Furosemide

(8-9.3), Omeprazole(12) , Diazepam(8) , Aminophylline , Dexamethasone (7-8.5), Phenytion(12)

• อณหภม กบ แสง– อณหภมหอง ประเทศไทย 30 °C ยามอายสนกวาทก าหนด

– ยาบางตวสลายตวท T ต า เชน adenosine

– แสงท าใหยาสลายตวเรวขน

• การผสมหรอเจอจางยา ตองปฏบตตามค าแนะน าอยางเครงครด– ไมคาดการณเอง วายาจะอยไดนาน หากเกบในตเยน

ขอควรระวง !!!

• การน ายาไปหยดใหผปวย– ดสของยา ตะกอน กอนและระหวางบรหารยา

ขอควรระวง !!!

อาการไมพงประสงคจากการบรหารยา

ตวอยาง

Vancomycin• อาการ หนา คอ อก แขน เปน

ผนแดง (maculopapular

rash) คน

• อาจมความดนโลหตลดต า

อยางรนแรงและรวดเรวรวม

ดวย และอาจเกด wheezing,

หายใจล าบาก angioedema

หรอหวใจหยดเตน หรอชก ได

เกดอะไรขนจาก

การไดรบยาฉด

vancomycin เรวเกนไป ?

Red-Neck หรอ Red-Man Syndrome (RMS)

• เกดจากยากระตนการปลดปลอย histamine ซง

สมพนธกบอตราการหยดยาทเรว (ภายในเวลานอย

กวา 30 นาท)

• เกดขนภายใน 2-3 นาทหลงเรมหยดยา หรอเกดขน

ภายหลงหยดยาเสรจสมบรณแลว

• ไมใช IgE-mediated allergic reaction

• อาการทรนแรงมกพบในผปวยอายนอยกวา 40 ป

โดยเฉพาะผปวยเดก

Red-Neck หรอ Red-Man Syndrome (RMS)

• เมอเกดอาการ ใหหยดหยดยาทนท ปฏกรยามกหายได

เองภายในเวลาเปนชวโมง หรอให antihistamine

IV/oral (ถาอาการรนแรง ตองเพมการรกษา)

• เมออาการหายไป สามารถหยดยาตอไดในอตราทชาลง

และ/หรอลดขนาดยาลง

จะปองกนการเกด RMS ไดอยางไร?

• ควรหยดยาชาๆ ภายในเวลาอยางนอยเทากบ 60 นาท

(1.5-2 ชวโมง)

• ขนาดยา เวลาในการหยดยา

500 มลลกรม ≥ 30 นาท

1 กรม ≥ 60 นาท

1.5 กรม ≥ 90 นาท

ภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ (Phlebitis)

• จากการฉดยา ciprofloxacin, phenytoin, cloxacillinomeprazole ใน rate ทเรวเกนไป

• อาการ– แดง คน ไหม บรเวณหลอดเลอดด าทฉดยา

– ผน หรอ ปวด บรเวณทฉดยา

• การแกไข– Drip ยาเขาหลอดเลอดขนาดใหญ

– ใชเวลา drip > 1 hr

– เปลยนต าแหนงทใหยา

EXTRAVASATION• การรวของยาในขณะมการบรหารยาทางหลอดเลอดด า แลวยาท าลายเนอเยอบรเวรทผปวยไดรบยาหรอ

เนอเยอขางเคยง (tissue injury)

• Hypertonic solution คอสารละลายทตองใหทางหลอดเลอดด าทมคา Osmolarityมากกวาในเลอดคอมากกวา 290 mOsm/L ไดแก

– Hypertonic glucose : น าเกลอทมความเขมขนของ Dextrose >10%

– Hypertonic saline :น าเกลอทมความเขมขนของ NaCl > 0.9%

– ยาอนๆ Potassium chloride, Calcium chloride, Sodium bicarbonate,

Parenteral nutrition, X-ray contrast media, Antibiotics

• ยากลม Vasopressors ท าปนสาเหตของ Extravasation เชนกน ไดแก Epinephrine/Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine

EXTRAVASATION

EXTRAVASATION

การเกดพษตอไต (Nephrotoxicity)

• เกดจากการให Amphotericin B เรวเกนไป

• การปองกน– Drip ยาใหนานขน (4-6 hr)

– ใหสารน า NSS drip in 4 hr กอนให Amphotericin B

ภาวะหวใจหยดเตน

• การฉด KCl เขาหลอดเลอดด าอยางรวดเรว– จะท าใหสมดลของโปแตสเซยมในและนอกเซลลหวใจเปลยนแปลง

!!! หามใหแบบ IV bolus or push !!!

การให KCl ทปลอดภย

อตราเรวในการฉด

ความเขมขนของสารละลายKCl

การให KCl แบบหยดเขาหลอดเลอดด า

• ขนาด KCl ส าหรบเดก กรณใหหยดทางหลอดเลอดด า

เปนชวงๆ คอ 0.5-1 mEq/kg/dose

• เจอจางยาใน IV solution เชน NSS, NSS/2, D5W, D5NSS, D5NSS/2

• ใหมความเขมขนโดยทวไปคอ 40 mEq/L โดยใช

infusion pump ใหในอตรา 0.3-0.5 mEq/kg/hr

(สงสด 1 mEq/kg/hr หรอหามเกน 10 mEq/hr)

สรป: 1 mEq/kg/dose หยด 1 hr [conce 40 mEq/L]

กรณศกษา

• พยาบาล ตอง !!!!!

• เขาใจแนวคดเรองความคงตวของยาฉดหลงผสม

• รระยะเวลาทจะใหยาแตละชนดแกผปวย กอนทยาจะสลายตว

• ความเขากนไมไดของยาฉด

ปรกษาเภสชกร กไดนะคะโทร 102