intoxicación acetaminofen
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INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
MPSS OMAR FELIPE ALEMÁN ORTIZINSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• La intoxicación suele ocurrir dentro de distintos contextos:
• Adultos
• Ingestión intencionada aguda en grandes dosis con fines suicidas.
• Pediátricos
• Ingestión accidental.
• Cálculo errónea de la dosis.
• Excesiva medicación por parte de los padres.
• Errores en el reconocimiento de las distintas formas de presentación del fármaco.
INTRODUCCIÓN
ClinToxicol (Phila) 47: 911, 2009.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• Estructura química: N-acetil-p-amino-fenol (APAP)
• La absorción digestiva (oral y rectal) es rápida a dosis terapéuticas: 30-60 min.
• Volumen de distribución à 0.9-1 L/Kg.
• Dosis terapéutica: 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas.
• Dosis máxima• Pediátricos: 90 mg/kg/día
• Adultos: 4 gramos/día adultos.
• Efecto clínico• Entre 30 minutos y 2 horas
• Vida media à 2-4 horas (> en extremos de la vida y disfunción hepática)
FISIOPATOLOGÍA
DOSIS TÓXICA
150 mg/kg en niños menores de 12 años
7.5 gramos en adolescentes y adultos
Pharmacotherapy 27: 1219, 2007.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFENFISIOPATOLOGÍA
METABOLISMO ACETAMINOFEN.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• La evolución de la intoxicación por acetaminofen se divide en 4 fases:
CUADRO CLÍNICO
Fase 1
(Latente)
Fase 2 (Hepatotoxicidad)
Fase 3 Fase 4
Primeras 24 horas• Anorexia, náuseas,
vómito, palidez• ^ GGT• Idiosincrasia: No
correlaciónsíntomas-dañohepático.
• Síntomasneurológicos,cardiacos orespiratorios(Raros)
24-48 horas
• Dolor hipocondrio derecho.
• Náuseas, astenia, malestar general.
• Hepatomegalia.• Elevación ALT y
AST (24-36 h)• Hipovolemia
• Taquicardia• Hipotensión
48-96 horas
• Sólo 3.5% de las hepatotoxicidadesvan a fallo hepático.
• Ictericia, hemorragias y encefalopatía.
• Muerte por edema cerebral o sepsis.
4-14 días
• Resolución• Muerte.• Recuperación
• Completa • (1-2 S)
• Secuelas menores
J Clin Gastroenterol 43: 342, 2009.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• Ingestiones agudas y únicas.
• No útil para ingestiones múltiples, combinadas o crónicas.
• Riesgo de hepatotoxicidad.
• Escala de 4-24 horas posterior a la ingesta.
• Línea superior (probabilidad):
• El 60% desrrollaránhepatotoxicidad si se encuentras por arriba de este nivel.
• Línea inferior (Posibilidad):
• Margen de error del 25%, incluyendo variaciones al determinar niveles plasmáticos o la incertidumbre temporal.
CUADRO CLÍNICONORMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
Critical Care Medicine 2013;41(12):A240.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• Reacciones de hipersensinbilidad• Urticaria, agioedema, edema laríngeo o broncoconstricción.
• Hepatotoxicidad no dosis dependiente (Idiosincrasia)
• Lesión renal aguda• Recuperación en semanas
• Insuficiencia renal crónica (¿Altas dosis?)
• Pancreatitis hemorrágica.
• Afectación cardiaca• Necrosis miocárdica difusa, arritmias o miocardiopatías.
• Coma no hepático
• Acidosis metabólica
• Falla orgánica múltiple.
• Metahemoglobinemia.
• Anemia hemolítica
CUADRO CLÍNICOMANIFESTACIONES CLÍNICAS ATÍPICAS
NIVELES DE ACETAMINOFÉN MUY ELEVADOS
J Med Toxicol 4: 2, 2008.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• Fluido terapia I.V. Basal, oxígeno y monitorización.
• Lavado gástrico:
• No de rutina (Depende tiempo de evolución)
• Indicado <60 minutos de la ingesta y en caso de evacuación digestiva elentecida: codeína.
• Descontaminación intestinal con carbón activado:
• <4 horas de evolución.
• Absorción de superficie –> Inhibe circulación enterohepática.
TRATAMIENTO
Ann Emerg Med 50: 292, 2007
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
ANTÍDOTO à N-ACETIL.CISTEÍNA
• Actúa convirtiendose en cisteína àReplecciona los depósitos de glutation.
• VÍA ORAL: Previene hepatoxicidad (<8 horas)
• Dosis inicial: 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas à 17 dosis
• 72 horas= 1330 mg/kg.
• VÍA INTRAVENOSA
• Dosis inicial de 150 mg/kg en 15 minutos, seguido 50 mg/kg en 4 horas y después 100 mg/kg en 16 horas.
• 20 horas y 15 minutos= 300 mg/kg.
• Dosis inicial de 140 mg/kg en un hora.
• Cuatro horas después se inician 12 dosis de mantenimiento de 70 mg/kg en una hora cada 4 horas.
• 48 horas = 980 mg/kg.
TRATAMIENTO
Med J Aust 188: 296, 2008.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
CARBÓN ACTIVADO
• Usar <4 horas posterior a la ingestión.
• Absorbe 100-1000 mg de fármaco por gramo de carbón activado.
• Precauciones:
• Aspiraciones del contenido gástrico.
• Corroborar peristaltismo presente.
• DOSIS
• ADULTOS: 50-60 gramos VO dosis única
• PEDIÁTRICOS: 1 gramo/kg. VO dosis única.
TRATAMIENTO
Med J Aust 188: 296, 2008.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
• Coagulopatía. • Protrombina >180 seg. (Primeros 4 días post-ingestión) à 8% de supervivencia
• Protrombina 90 seg. à 80% de supervivencia
• Alteración ácido-base. • pH es <7,30 à Supervivencia 15%
• Creatinina plasmática. • <100 micromoles/L: Supervivencia 65%,
• 300 micromoles/L. : Supervivencia 23%
• 100 y 300 micromoles/L: Supervivencia 40%.
• Bilirrubina sérica. Correlación con supervivencia (Falla hepática, edema cerebral e hipotensión)
• Edad y grado de encefalopatía al ingreso. • El grado de encefalopatía à grado de lesión hepática
• Pacientes con grado IV à Mortalidad aumenta 76%
• Hipoglucemia. Refleja falla hepática grave.
PRONÓSTICO
Journal of hepatology 2012;56(5):1070-1079.
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFENGUÍAS DE TRATAMIENTO