intervención de terapia ocupacional en unidad de paciente

Kit Prono Covid-19 se encuentra en proceso de obtención patente.

Intervención de Terapia Ocupacional en Unidad de Paciente Crítico

Posicionamiento Decúbito Prono Usuarios Síndrome Distres Respiratorio Agudo por

Sars-Cov2

Kit Prono Covid-19

Autora

Valentina Renee Carrasco Masoglia

Terapeuta Ocupacional

Concepción, Chile

Noviembre 2020

Material elaborado por Valentina Renee Carrasco Masoglia - Terapeuta Ocupacional Kit Prono Covid-19 se encuentra en proceso de obtención de patente.

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Índice

RESUMEN 5

PALABRAS CLAVE: PRONO VIGIL, PROTOCOLO, KIT PRONO, TERAPIA OCUPACIONAL 5

INTRODUCCIÓN 6

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 7

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS 8

MARCO TEÓRICO 9

MARCO TEÓRICO DE TERAPIA OCUPACIONAL 12

MODELO BASADO EN LA OCUPACIÓN 12

MODELOS CONCEPTUALES DE LA PRÁCTICA 13

CONOCIMIENTOS RELACIONADOS 13

MATERIAL Y MÉTODO 15

PROCEDIMIENTO 15

RESULTADOS 17

KIT PRONO COVID-19 17

A. COJÍN CEFÁLICO 18

B. POSICIONADOR ESCAPULAR TORÁCICO 19


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C. POSICIONADOR DE CINTURA PÉLVICA 21

D. POSICIONADOR ANTIEQUINO INVERTIDO 22

E. BRACERA 22

F. RODILLERAS 23

PRONO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 23

PRONO VIGIL COVID-19 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 24

PROTOCOLO PRONO VIGIL COVID-19 24

ENTREVISTA INICIAL INTEGRAL 25

PSICOEDUCACIÓN E INFOGRAFÍAS 25

MANEJO AMBIENTAL Y TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD 25

FICHA DE AUTO REGISTRO 25

EVALUACIÓN FUNCIONES CORPORALES Y DESTREZAS DE EJECUCIÓN 26

IMPLEMENTACIÓN KIT PRONO COVID-19 26

PRUEBA PILOTO PRONO VIGIL 26

ENTRENAMIENTO EN VARIABILIDAD DE CAMBIOS POSTURALES 27

PRONO MODIFICADO 28

DISCUSIÓN 30

CONCLUSIÓN 31

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32


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ÍNDICE DE FIGURAS Y ANEXOS

FIGURA 1. COJÍN CEFÁLICO .......................................................................................... 18

FIGURA 2. POSICIÓN DEL NADADOR .......................................................................... 18

FIGURA 3. POSICIONADOR ESCAPULAR TORÁCICO VISIÓN ANTERIOR ........... 19

FIGURA 4. POSICIONADOR ESCAPULAR TORÁCICO VISTA POSTERIOR ........... 19

FIGURA 5. POSICIONADOR CINTURA PÉLVICA VISIÓN FRONTAL ..................... 21

FIGURA 6. POSICIONADOR CINTURA PÉLVICA VISIÓN LATERAL ...................... 21

FIGURA 7. POSICIONADOR ANTIEQUINO VISIÓN LATERAL ................................ 22

FIGURA 8. BRACERA VISIÓN LATERAL ..................................................................... 22

FIGURA 9. RODILLERAS VISIÓN LATERAL- FRONTAL- ABIERTA ....................... 23

FIGURA 10. CAMBIOS POSTURALES USO KIT PRONO VISIÓN LATERAL .......... 27

FIGURA 11. CAMBIOS POSTURALES USO KIT PRONO VISIÓN FRONTAL .......... 28

ANEXO 1. INFOGRAFÍA POSICIONAMIENTO DECÚBITO PRONO ......................... 35

ANEXO 2. FICHA DE AUTOREGISTRO ......................................................................... 36

ANEXO 3. INFOGRAFÍA KIT PRONO SDRA ................................................................. 37

ANEXO 4. INFOGRAFÍA POSICIÓN DEL NADADOR ................................................. 38


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Resumen

En los usuarios afectados por el virus Sars- Cov2, que presentan sintomatología

moderada a severa, el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) se identifica como

uno de los signos que provoca mayor deterioro en el estado general del usuario, siendo de

difícil manejo por lo que el uso de la estrategia no invasiva de posicionamiento en decúbito

prono combinado con el uso de la oxigenoterapia ha permitido estabilizar a los usuarios

durante la fase aguda.

Este escrito tiene un diseño de tipo transeccional exploratorio (Hernandez, 2014) y

tiene como propósito principal el comenzar a conocer y generar información respecto a las

intervenciones de Terapia Ocupacional que se realizan actualmente con usuarios afectados

por el virus Sars-Cov2, con SDRA. Específicamente, los que dada su complejidad tienen

indicación de posicionamiento decúbito prono y que presentan una baja tolerancia a la

postura.

El objetivo general del estudio es identificar las intervenciones realizadas desde la

Terapia Ocupacional dentro del Protocolo de posicionamiento decúbito prono en usuarios

Covid-19.

En los resultados se describe el protocolo de posicionamiento decúbito prono implementado

el que considera la evaluación inicial integral, psicoeducación y manejo ambiental, creación

e implementación del Kit Prono Covid-19 y sus componentes.

Palabras clave: Prono Vigil, Protocolo, Kit Prono, Terapia Ocupacional


6

Introducción

En el contexto de la pandemia provocada por el Covid-19, en los usuarios afectados por el

virus Sars- Cov2, se ha identificado el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) como

uno de los cuadros que provoca mayor complejidad y difícil manejo. Ante el requerimiento

de ventilación mecánica tanto invasiva (VMI) como no invasiva (VMNI), en medicina

intensiva se utiliza como alternativa efectiva posicionar en decúbito prono a los usuarios para

mejorar la mecánica ventilatoria.

En los usuarios con neumonía por Sars Cov-2, se ha visto que el uso combinado de

oxigenoterapia y la estrategia terapéutica no invasiva de posicionamiento decúbito prono,

permiten mejorar la oxigenación de la persona disminuyendo los focos inflamatorios, facilitar

la mecánica ventilatoria previniendo así el daño pulmonar secundario o auto infringido (P-

Sili) por un aumento en el trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria. Lo anterior

se refleja en la mejora de los parámetros ventilatorios.

El posicionamiento en prono era utilizado principalmente en usuarios que se encontraban en

la unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio (VMI), el contexto actual de los

usuarios positivos para Sars- Cov2 que presentan sintomatología moderada a severa con

compromiso respiratorio, ha generado que el personal de salud emplee esta estrategia

terapéutica no invasiva de posicionamiento decúbito prono en estado vigil de forma precoz

e intensiva dentro de la Unidad de Paciente Crítico (UPC). La tolerancia al prono esta

asociada a una serie de factores fisiológicos, psicológicos y anímicos los que condicionan la

capacidad de la persona de posicionarse y permanecer en la postura. La evaluación por parte


7

de cada profesional es fundamental para poder generar una imagen general integral del estado

de salud de la persona y, en base a ella, poder intervenir de forma asertiva.

Es en este escenario que como equipo profesional se nos presenta el desafío de abordar de

forma integral el tratamiento de los usuarios haciendo uso eficiente de los recursos

disponibles, buscando estrategias con mayor efectividad. Por tanto, se evidencia la

importancia de estructurar e implementar un protocolo para posicionamiento y capacitación

al equipo clínico, que permita realizar un trabajo interdisciplinario en el que exista una

efectiva comunicación entre los profesionales de forma que se puedan ir realizando los

ajustes y modificaciones necesarias. Además, que se considere el acompañamiento y

seguimiento de cada usuario para aumentar la efectividad de esta estrategia no invasiva.

El Terapeuta Ocupacional dentro del equipo brinda la visión integral que se requiere para

llevar a cabo el Protocolo Prono Vigil, estableciendo alianzas entre los profesionales y

definiendo los actores responsables de cada atención, generando una dinámica de

intervención que de respuesta a las necesidades específicas tanto de cada usuario como de la

unidad de paciente crítico.

Pregunta de investigación

En la estructuración e implementación del Protocolo de Posicionamiento Decúbito Prono

¿Qué intervenciones se realizan desde la Terapia Ocupacional en usuarios Covid-19?

Objetivo general del estudio

- Identificar las intervenciones realizadas desde la Terapia Ocupacional dentro del

Protocolo de posicionamiento decúbito prono en usuarios Covid-19.


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Objetivos específicos del estudio

- Describir los componentes del Kit Prono Covid-19.

- Describir la forma en que llevan a cabo las intervenciones de Terapia Ocupacional.

Objetivos terapéuticos

- Mejorar la oxigenación y mecánica ventilatoria

- Disminuir el daño pulmonar auto infligido

- Prevenir la necesidad/requerimiento de un dispositivo de ventilación invasiva

- Disminuir las complicaciones asociadas a la mantención del prono

- Aumentar la tolerancia y permanencia en un decúbito prono

- Facilitar la recuperación y rehabilitación precoz de los usuarios posterior al periodo

de hospitalización

- Brindar la mayor comodidad posible al usuario favoreciendo su tolerancia a la postura

- Disminuir las afectaciones al sistema músculo esquelético


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Marco teórico

Dentro de las técnicas o maniobras de reclutamiento alveolar utilizadas para mejorar

la mecánica y parámetros ventilatorios se encuentra la posición decúbito prono, esta permite

que se produzca una “distribución homogénea del gradiente gravitacional de inflación

alveolar con distribución hacia las áreas dependientes del pulmón” (Roig, 2011).

Un estudio comparativo realizado por Henderson (2013), permitió visualizar cómo la

postura prono mejora la heterogeneidad que se provoca a nivel pulmonar y la perfusión, la

distribución gravitacional es más uniforme en postura decúbito prono por tanto se facilita el

intercambio gaseoso. El posicionar a la persona en prono genera un aumento en el

reclutamiento alveolar y una rápida redistribución de las áreas ventiladas desde zonas

ventrales a las dorsales, las que en estos casos se ven mayormente afectadas y con un estrés

significativo.

Dentro de los beneficios se identifica la mejora en la oxigenación y capacidad

respiratoria residual pulmonar. Tal como mencionan Carrillo y Contreras (2005) “la mejoría

en la oxigenación se atribuye al incremento del volumen pulmonar y a la redistribución de la

perfusión pulmonar, favorece el reclutamiento de las regiones dorsales con una distribución

más homogénea de ventilación y perfusión”.

Es importante también considerar el daño pulmonar auto infligido o lesión pulmonar

autoinflingida (P- Sili) en los casos de disfunción respiratoria aguda, (presión transpulmonar)

en los que la persona al tratar inspirar presenta una gran dificultad compensando con el uso


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de la musculatura accesoria generando un estrés importante que daña el endotelio y por tanto

provoca daño a nivel alveolar

Como señala la Organización Mundial de la Salud (2020) en sus orientaciones

clínicas, “en los pacientes con SDRA de gravedad, se recomienda la ventilación mecánica

en decúbito prono durante más de 12 horas al día”. “La ventilación mecánica en decúbito

prono está muy recomendada en los niños y los adultos con SDRA de gravedad, pero para

llevarla a cabo sin riesgos se requiere un número suficiente de profesionales

experimentados”.

Diversos estudios describen el uso de esta postura en el manejo de usuarios con

insuficiencia respiratoria aguda en medicina intensiva. Constituye una estrategia que se ha

descrito que desde 1978 se ha estudiado con efectivos resultados, permitiendo mejorar la

mecánica ventilatoria de los pacientes críticos. El posicionamiento decúbito prono

corresponde a una estrategia terapéutica no invasiva que requiere de expertiz clínica, que

requiere un trabajo coordinado por parte del equipo interdisciplinario y que no se encuentra

exenta de complicaciones, las que desde la Terapia Ocupacional buscan ser abordadas y

prevenidas.

Entre los efectos adversos que se pueden presentar por la permanencia prolongada

en la postura, dentro de los cuales se encuentran:

- Edema facial, orbitario y lingual

- Lesiones del plexo braquial


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- Elongación y acortamiento musculatura de cuello

- Compresión zona abdominal

- UPP cara, acromion, codos, rodillas, pies, cresta iliaca, pie equino

Estas complicaciones pueden aumentar los costos hospitalarios y prolongar los días de

estadía, constituyen factores de riesgo modificables por tanto prevenibles.

En las investigaciones realizadas en contextos de medicina intensiva, no se describen

riesgos significativos que contraindiquen el uso de la postura decúbito prono, mencionan que

una de las complicaciones es la baja tolerancia que presentan algunos usuarios. Se han

observado que impactan entre otras variables, la circunferencia abdominal asociada a

sobrepeso o embarazo, mialgias provocadas por hiperextensión de cuello, compresión del

plexo braquial y la tolerancia psicológica/emocional a la postura.

En la Terapia Ocupacional la intervención es centrada en el usuario, considerando a

la persona como un agente activo en su proceso de tratamiento, quien debe mantenerse

comprometido con su rehabilitación e informado en todo momento sobre la importancia del

uso de esta estrategia terapéutica no invasiva de posicionamiento decúbito prono y los

beneficios que esta tiene en su estado de salud. La persona pasa a constituir el integrante más

importante del equipo interdisciplinario, comprendiendo “que la terapia se integra a una vida

en curso y debe entenderse como tal” (De las Heras, 2010).

El desafío que se presenta es el lograr confeccionar un dispositivo que permita

posicionar a los usuarios con distress respiratorio agudo en decúbito prono aumentando su


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tolerancia a la postura. Diseñarlo considerando una población objetivo de mayor complejidad

tomando en cuenta las condiciones de base que pueden presentar.

Haciendo uso de los conocimientos propios de la disciplina, conocimientos

relacionados y modelos conceptuales de la práctica, es posible guiar y fundamentar el proceso

de evaluación y generación de un plan de intervención que permita abordar de forma integral

la problemática planteada.

Al realizar el trabajo desde el rol de Terapeuta Ocupacional en la Unidad de paciente

Crítico, se hacen uso en este contexto de los siguientes fundamentos teóricos:

Marco teórico de Terapia Ocupacional

Modelo basado en la Ocupación

Modelo Ecológico del Desempeño Humano

A través del uso de las estrategias que este nos plantea intervenir para aumentar el rango de

desempeño, entregando herramientas para que el usuario adquiera nuevas habilidades que le

permitan posicionarse en decúbito prono, buscando la optimización de los recursos

disponibles realizando un buen ajuste y previniendo la aparición de complicaciones o

dificultades utilizando los dispositivos del Kit Prono Covid-19.

Considerando como elemento central el ambiente de la UPC, el cual brinda un espacio físico

y contexto social controlado que permite manejar variables para lograr aumentar el rango de

desempeño del usuario y de esta forma facilitar la participación satisfactoria en su proceso

de tratamiento.


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Modelos conceptuales de la práctica

Modelo Biomecánico

Con los usuarios afectados por el virus Sars- Cov2 se ha evidenciado una limitación

significativa en la movilidad funcional, por tanto, la intervención debe contemplar el

trabajo de los componentes de fuerza, rango de movimiento y resistencia, previniendo las

complicaciones asociadas al sistema musculo esquelético.

Por otro lado, para el diseño y confección de los posicionadores del Kit Prono

SDRA, el contemplar la anatomía y biomecánica humana es fundamental para lograr un

dispositivo que aborde efectivamente los requerimientos de los usuarios.

Modelo de Relación Intencional

El rol del terapeuta ocupacional se basa en el establecimiento de un vínculo

terapéutico que facilite la adherencia del usuario al tratamiento, realizando una evaluación

inicial con una visión integral de la persona que le permita conocer la historia ocupacional

de la persona, estableciendo un perfil ocupacional y en base a este, intervenir utilizando la

relación positiva entre el Terapeuta Ocupacional y el usuario que permita para mejorar los

resultados del proceso terapéutico (Kielhöfner, 2009).

Conocimientos relacionados

Al realizar un trabajo coordinado con un equipo interdisciplinario, es de suma

importancia tener una comprensión de las bases teóricas propias de cada disciplina de los

profesionales que se encuentre en contacto directo con el usuario, considerando que la


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realización del tratamiento debe llevarse a cabo de forma transversal en base a un mismo

objetivo brindando la mejor atención en salud.

Entre los conocimientos disciplinares se encuentran:

- Kinesiología: Es el kinesiólogo el profesional que realiza un trabajo en estrecha

relación con el terapeuta en posicionamiento y manejo musculo esquelético.

Además, son los principales encargados del manejo de la oxigenoterapia y el

dispositivo utilizado para esta.

- Enfermería: Conocer y mantener actualizada la información de los procedimientos

que se le realizan al usuario, monitoreo de signos vitales, manejo de vías instaladas,

horarios de administración de medicamentos e información relevante del estado

general del usuario. Se consideran las intervenciones e información aportada por los

Técnicos en enfermería.

- Medicina Intensiva: La que ha permitido el manejo de condiciones cada vez más

graves y complejas en una población con menor reserva funcional.

- Ergonomía: El diseño y confección de cada posicionador contempla los principios

de diseño universal, buscando la efectividad, simplicidad y accesibilidad para que

los usuarios tengan la posibilidad de involucrarse activamente en su proceso de

tratamiento.

Desde la Terapia Ocupacional se ha diseñado y confeccionado el Kit Prono Covid-

19, el cual consta de posicionadores de espuma de alta densidad que permiten prevenir y

disminuir las complicaciones asociadas al posicionamiento prolongado, logrando un decúbito

prono que le permite a la persona mantener una adecuada alineación, confort y mecánica

ventilatoria.


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Material y método

Este escrito tiene un diseño de tipo transeccional exploratorio (Hernandez, 2014),

tiene como propósito principal el comenzar a dar a conocer y generar información respecto

a las intervenciones de Terapia Ocupacional que se realizan actualmente con usuarios

afectados por el virus Sars-Cov2, con SDRA. Específicamente, los que dada su complejidad

tienen indicación de posicionamiento decúbito prono vigil y que presentan una baja

tolerancia a la postura.

Procedimiento

Se realizó una revisión de la literatura y mejor evidencia disponible para así disponer

de una base teórica sólida que permitiera comprender la clínica que presentan los usuarios

Covid +, y en un proceso dinámico en la práctica clínica, ir descubriendo como generar las

mejores soluciones.

En la consigna de lograr abordar las necesidades de cada usuario y prevenir las

complicaciones asociadas a permanecer en decúbito prono, es que, desde el rol de terapeuta

ocupacional, junto con la retroalimentación de los profesionales en contacto directo con los

usuarios, se diseñó y confeccionó un Kit Prono Covid-19. Este paso por una prueba piloto, y

a medida que los usuarios y el equipo profesional entregaban retroalimentación, fueron

incorporándose las modificaciones necesarias hasta llegar a un modelo que aborda los

requerimientos de forma efectiva y eficaz.

Se establecieron 2 sesiones, de evaluación e implementación. Estas se llevaron a cabo

en la Unidad de Paciente Crítico de Clínica Andes Salud en Concepción, Chile, en la que se

genera la Interconsulta a la Terapeuta Ocupacional encargada específicamente del


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posicionamiento prono VMNI / VMI. En caso de ser necesario e indicado se gestionan

sesiones adicionales de seguimiento.

Las intervenciones se llevan a cabo de forma coordinada con el equipo

interdisciplinario manteniendo una comunicación efectiva para llevar un monitoreo de la

evolución del usuario.

Se definió el siguiente flujo de derivación:

Es así como se realiza un trabajo coordinado entre los distintos profesionales del

equipo interdisciplinario que están en contacto directo con el usuario, implementando el

Protocolo Prono Vigil en la Unidad de Paciente Crítico.

Flujo de derivación Ingreso a UPC

Evaluación Medica

Indicación Prono Vigil

Evaluación Kinesiología

Oxigenoterapia

Evaluación Terapia

Ocupacional

Implementación Kit Prono

Prueba Tolerancia a

Prono

Evaluación Enfermería

TENS


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Resultados

En base a la teorización y la práctica clínica, se identifican y describe la forma en

que se realizan las intervenciones desde la Terapia Ocupacional dentro del Protocolo de

Posicionamiento decúbito Prono implementado en la Clínica Andes Salud Concepción,

estas consideran la evaluación inicial integral del Terapeuta Ocupacional. Las

intervenciones contemplan la entrevista integral, psicoeducación y manejo ambiental,

creación e implementación del Kit Prono Covid-19 y sus componentes.

A partir de la información recopilada en el proceso de creación y estructuración del

Protocolo de posicionamiento decúbito prono, y en paralelo la implementación y puesta en

marcha en la UPC, ha sido posible identificar y describir la forma en que se han llevado a

cabo los tipos de intervención desde la Terapia Ocupacional. Considerando que es un proceso

dinámico, en constante cambio y evolución para dar respuesta a las necesidades de cada

usuario. El lograr abordar y prevenir las complicaciones y dificultades en base a la mejor

evidencia disponible.

Kit Prono Covid-19

Desde la Terapia Ocupacional se ha diseñado y confeccionado un Kit Prono Covid-19, el

cual consta de posicionadores de espuma de alta densidad que permiten prevenir y disminuir

las complicaciones asociadas al posicionamiento prolongado, logrando un decúbito prono

que le permite a la persona mantener una adecuada alineación, confort y mecánica

ventilatoria.


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Componentes

Consiste en 6 dispositivos personalizados que se describen a continuación:

a. Cojín Cefálico

b. Posicionador Tórax

c. Cuña Cintura Pélvica

d. Posicionador Antiequino

e. Bracera

f. Rodillera

Descripción componentes

a. Cojín Cefálico

Figura 1. Cojín cefálico

Figura 2. Posición del nadador


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- El cojín cefálico libera pabellón auricular, deja libre zona ocular y maxilar, brinda

contención mandibular y deja libre el acceso a la vía aérea del usuario.

- Permite lateralizar bilateralmente la cabeza evitando hiperextensión de cuello,

buscando que en conjunto al posicionador a nivel de cintura escapular, estabilicen a

la zona cervical de forma que permita que la cabeza y cuello se encuentren en posición

neutra previniendo elongaciones y acortamientos de la musculatura de cuello.

- Previene el edema facial haciendo uso de la maniobra anti-trendelenburg, que

consiste en la inclinación de la cama en 10 a 25º, ubicando la cabeza sobre la línea

del corazón. La abertura central permite una buena visibilidad de los ojos, boca y

lengua del usuario para control de aumento de volumen.

b. Posicionador Escapular Torácico

Figura 3. Posicionador escapular torácico visión anterior

Figura 4. Posicionador escapular torácico vista posterior


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- Frente a la necesidad de lograr potenciar al máximo la tolerancia y permanencia del

usuario, es que este posicionador se ha diseñado con el fin de facilitar los cambios

posturales en decúbito prono contemplando que este le brinde la mayor comodidad al

usuario a nivel torácico.

- El dispositivo eleva cintura escapular para que en conjunto con posicionador pélvico

permitan disminuir presión zona abdominal.

- En su uso de forma frontal, el diseño considera una escotadura y bajada para zona

mamaria evitar UPP pezones y mejorar la comodidad.

- Protección del plexo braquial, ubicando los hombros en posición neutra en cada

extremo superior del dispositivo. Se deben realizar cambios posturales frecuentes

para evitar molestias, mialgias y la afectación del plexo braquial. Educando al usuario

en el protocolo de cambio de postura de extremidades, movilidad alternada de los

brazos en posición nadador manteniendo el hombro en abducción entre 90º-150º, el

codo en flexión 90º y la mano con bracera de apoyo palmar.

- Diseño contempla bajadas en todos los bordes para evitar UPP y brindar mayor

comodidad al usuario.

- Alternativa de uso en sedente prono modificado, se realiza sedestación del usuario e

instalación de una mesa frente a este, se posiciona el dispositivo con la escotadura

desde anterior y ajustando el alto de la mesa permitiendo la flexión anterior de tronco

superior para lograr una posición símil al prono que libere la carga de peso en las

zonas dorsales.


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c. Posicionador de Cintura Pélvica

Figura 5. Posicionador Cintura pélvica visión frontal

Figura 6. Posicionador cintura pélvica visión lateral

- La Cuña pélvica incorpora pendientes a ambos lados que permiten abducción de

cadera 45º y flexión de rodilla 45-90º en la posición del nadador.

- Posee una escotadura central para evitar UPP en la zona genital en el caso de los

hombres, reduce presión en vejiga y permite mejor manejo de sonda Foley.

- Libera en conjunto con el posicionador torácico la zona abdominal.

- Brinda contención lumbosacra evitando mialgias lumbares bajas por híper lordosis.


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d. Posicionador Antiequino Invertido

Figura 7. Posicionador antiequino visión lateral

- Posicionador antiequino para prevenir acortamientos tendinosos y preservar

dorsiflexión.

- Disminuye presión en rodillas.

- Prevención UPP en puntos de apoyo rodilla y dedos.

e. Bracera

Figura 8. Bracera visión lateral

- Mantiene mano y antebrazo en posición de cascada para evitar edema.

- Permite mantener codo en flexión 90º.

- Apoyo palmar, mantiene mano y falanges extendidas para evitar patrón flexor palmar.


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f. Rodilleras

Figura 9. Rodilleras visión lateral- frontal- abierta

- Evita UPP en patelas.

- Es regulable en diámetro.

Se identifican 2 situaciones para la implementación del Kit Prono Covid-19:

Prono Ventilación Mecánica Invasiva

Su diseño ergonómico considera los puntos clave del posicionamiento con el fin de

disminuir complicaciones asociadas a la inmovilidad y facilitar el manejo por parte del

equipo clínico.

Se utilizan todos los posicionadores teniendo en cuenta que el estado de sedación y bloqueo

neuromuscular del usuario no le permite referir molestias ni complicaciones. En este

escenario se da especial énfasis a la coordinación del equipo profesional en la realización de

cambios posturales.

a. Cojín cefálico

b. Bracera

c. P. Escapular Torácico

d. Cintura pélvica


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e. Rodillera

f. Cuña Antiequino

Prono Vigil Covid-19 Ventilación Mecánica No Invasiva

Para usuarios hospitalizados que se encuentran en estado vigil y con un nivel de alerta

que les permite colaborar, se le informan los beneficios de mantener esta postura. Puede

complementarse con uso de soporte ventilatorio con presión positiva u otro tipo de

dispositivo de oxigenación dependiendo de los parámetros ventilatorios del usuario.

Se busca que la persona pueda ir realizando ajustes corporales de forma independiente.

Consta de 4 posicionadores principales que se acoplan y permiten al usuario tolerar la postura

aumentando la permanencia.

a. Cojín cefálico

b. Posicionador Escapular Torácico

c. Posicionador Cintura pélvica

d. Antiequino

Protocolo Prono Vigil Covid-19

Desde la terapia ocupacional, en este contexto, es posible identificar que en el protocolo de

posicionamiento decúbito prono en usuarios en estado vigil se realizan las siguientes

intervenciones:


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Entrevista Inicial Integral

Se realiza para conocer la historia ocupacional de la persona, identificar su red de apoyo e

indagar en sus intereses y actividades significativas de Ocio/Tiempo libre que se pueden

utilizar para mantener la motivación del usuario durante el tratamiento.

Psicoeducación e infografías

A través de la creación de Infografías en conjunto con el equipo de comunicaciones

de la Clínica, se les entrega a los usuarios información simple de forma clara, concisa y

entendible respecto a su estado de salud y el uso de la estrategia terapéutica no invasiva de

posicionamiento decúbito prono (Ver Anexo 1), generando el empoderamiento de la persona

sobre su proceso de tratamiento, abordando e impactando positivamente en la motivación y

adherencia del usuario. Se debe considerar el nivel educacional de la persona.

Manejo ambiental y terapia de orientación a la realidad

Apoyos ambientales de orientación temporo-espacial. Prevención y manejo de

Delirium, aplicación diaria de la pauta CAM-ICU. Verificar uso de dispositivos de asistencia.

Ficha de auto registro

Documento personal (Ver Anexo 2) en la que el usuario toma nota de las horas

realizadas de prono intermitente, estas posibilitan establecer un parámetro inicial que permite

trabajar en base a el. Contempla un esquema corporal que representa a la persona en el que

puede identificar si presenta alguna molestia o dificultad y el nivel cuantificado en una escala

EVA, esto genera la oportunidad para el equipo de buscar en conjunto con la persona


26

modificaciones que le brinden mayor comodidad y eviten/prevengan la aparición de

complicaciones asociadas al posicionamiento.

Evaluación Funciones corporales y destrezas de ejecución

Componentes cognitivos, motores, emocionales, sensoriales.

Implementación Kit Prono Covid-19

Realización de la maniobra de pronación, instalando los posicionadores del Kit de acuerdo

con las necesidades del usuario, contemplando las características y requerimientos propios

de cada usuario. De forma inicial ha resultado efectiva la instalación del posicionador

cefálico, torácico y pélvico previamente para realizar la maniobra de pronación, para

posteriormente hacer una pausa y ver la respuesta ventilatoria del usuario, controlando la

desaturación, tope inspiratorio y cambios en el trabajo respiratorio. Tras posicionar

satisfactoriamente, y habiéndose estabilizado la mecánica ventilatoria, se pasa a la prueba

de mantención inicial del decúbito prono.

Prueba piloto Prono Vigil

Posicionamiento decúbito prono del usuario en la que se mantiene la postura, realizando los

ajustes de los posicionadores y monitorizando la respuesta que se tiene a la postura. Aquí se

controlan los parámetros ventilatorios clave, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria y presión arterial. Es relevante la información cualitativa aportada

por el usuario, la que otorga la retroalimentación para llevar a cabo las modificaciones para

aumentar la tolerancia y permanencia. Tras mantener la postura o durante esta, se realiza la

toma de exámenes en prono para ver los cambios en los parámetros, en los gases


27

específicamente, teniendo en cuenta la Pa O2/ Fi O2 como previo y post prono como

referente de la respuesta a la puesta en marcha del posicionamiento.

Entrenamiento en variabilidad de cambios posturales

La tolerancia y permanencia del usuario en decúbito prono, esta condicionada a una

serie de factores, entre los que impactan negativamente encontramos la fatiga, disconfort,

contracturas, alostesias, hipostesias, puntos de presión, etc. Para poder prevenir su

aparición, se educa al usuario en la importancia de realizar frecuentes cambios posturales,

enseñando y entrenando una serie de posturas que pueden ir adoptando (Ver Anexo 4).

Además, se enfatiza el tener en consideración los protocolos de movilización para prevención

de UPP y prevención de edema facial, para lo que una medida eficaz es el uso de la maniobra

anti- trendelenburg.

Figura 10. Cambios posturales uso Kit Prono visión lateral


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Figura 11. Cambios posturales uso Kit Prono visión frontal

Prono Modificado

El uso del posicionamiento decúbito prono en algunos usuarios que presentan

patologías de base que afectan el sistema neuro músculo esquelético no se hace efectivo,

dado que se requiere lograr la comodidad y confort del usuario para lograr el éxito y

permanencia. En estos casos, se ha logrado establecer el prono modificado como una

estrategia alternativa.

Consiste en posicionar en sedente al usuario, en silla o berger, ubicando una mesa en frente.

Se instala sobre la superficie de la mesa el posicionador escapular torácico, ajustando la altura

de la mesa bajo la cintura escapula del usuario. Así, la persona realiza una inclinación anterior

de tronco que le permite descansar sobre el dispositivo logrando liberar la zona posterior.

Esta alternativa aumenta la variabilidad de cambios posturales que puede realizar la persona

y brinda una posición de reposo.


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Acompañamiento

Brindar apoyo y contención emocional, usuarios se mantienen en aislamiento

alejados de sus familias y seres queridos durante la hospitalización lo que afecta el estado de

ánimo, por tanto, son los profesionales quienes pasan a constituir su red de apoyo más cercana

durante este tiempo.


30

Discusión

El proceso de tratamiento de los usuarios debe contemplar una visión a largo plazo,

considerando el proceso de rehabilitación posterior y lo que este conlleva, interviniendo con

una vista integral que permita que la persona se reintegre a su rutina satisfactoria, pudiendo

realizar las actividades de la vida diaria básicas de forma independiente. Al contemplar la

prevención de complicaciones como parte del tratamiento, el uso del Kit Prono como parte

del protocolo de posicionamiento decúbito prono constituye un elemento clave que posibilita

la efectividad del proceso de tratamiento.

Considerar a la persona como un agente activo y parte del equipo interdisciplinario es

fundamental dado que el logro del éxito del protocolo se da cuando el usuario presenta una

adherencia al tratamiento, permaneciendo y tolerando el decúbito prono de forma

satisfactoria durante el periodo crítico con compromiso ventilatorio. Esto es posible al

comprender que la intervención en UPC ha ido evolucionando, y con esto cambiando el

paradigma y perspectiva del trabajo en este contexto, se pone en evidencia la transición del

paradigma biomédico al paradigma contemporáneo de la ocupación, humanizando el trato en

la unidad de paciente crítico. El rol del terapeuta ocupacional por tanto siempre contempla la

Psicoeducación, no solo al usuario, sino también al equipo buscando siempre potenciar el

paso de un trabajo multidisciplinario/interdisciplinario, a un trabajo transdisciplinario que

logre brindar la mejor atención en salud.


31

Conclusión

El Covid-19 ha puesto un enorme desafío para los equipos clínicos, generando la búsqueda

de estrategias y tratamientos que permitan estabilizar el estado de salud de los usuarios en

estado crítico. El uso combinado de ventilación mecánica no invasiva, a través de naricera o

cánula nasal de alto flujo, y el posicionamiento en decúbito prono en estado vigil ha tenido

resultados favorables en el proceso de tratamiento de este perfil de usuarios, mejorando los

parámetros ventilatorios y acortando así los días cama de los usuarios hospitalizados en la

UPC.

Los posicionadores del Kit Prono Covid-19 permiten abordar al porcentaje de usuarios que

presenta una baja tolerancia a la postura decúbito prono asociada a afectaciones en el sistema

músculo esquelético, previniendo las complicaciones y brindando la posibilidad de

beneficiarse de la estrategia terapéutica.

A partir de la información recopilada en el proceso de creación y estructuración del Protocolo

de posicionamiento decúbito prono, y en paralelo la implementación y puesta en marcha en

la UPC, ha sido posible identificar y describir la forma en que se han llevado a cabo los tipos

de intervención desde la Terapia Ocupacional. Considerando que es un proceso dinámico, en

constante cambio y evolución para dar respuesta a las necesidades de cada usuario.


32

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RESPIRATORIA-AGUDA.pdf


35

Anexo 1. Infografía Posicionamiento decúbito prono

U

L

25%0%

50%

100%

Supine

75%

Prone

U

L


36

Anexo 2. Ficha de Autoregistro


37

Anexo 3. Infografía Kit Prono SDRA

POSICIÓN DEL NADADOR

Material elaborado por T.O Valentina Renee Carrasco Masoglia

KIT PRONO

Usar según tolerancia

Cojín Cefálico debe dejar librela vía aérea, zona de ojos, nariz y boca.

Evitar que el cuello quede en hiperextensión.

Posición del Nadador brazoy pierna del mismo ladoelevados en flexión. Posicionador torácico seubica a nivel de cinturaescapular con hombros apoyados en reposo, verifica dejar liberada zona pectoral y abdominal.

P. Pélvico libera zona genital ybrinda contención lumbar.

CONSIDERACIONES

P. TÓRAX RODILLERA

ANTIEQUINO P. PÉLVICO

COJÍN CEFÁLICO BRACERA


38

Anexo 4. Infografía Posición del nadador

intervención de terapia ocupacional en unidad de paciente

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