INTERSTATE COMPACT FOR JUVENILES FORM VII

CONVENIO INTERESTATAL PARA JÓVENES FORMULARIO VII

OUT OF STATE TRAVEL PERMIT AND AGREEMENT TO RETURN PERMISO PARA VIAJAR FUERA DEL ESTADO Y ACUERDO PARA REGRESAR

VACATION/VISIT ONLY VISIT FOR TESTING RESIDENCE PLACEMENT IN RESIDENTIAL FACILITY SÓLO PARA VACACIONES/VISITAS VISITA PARA COMPROBAR LA COLOACIÓN EN UN CENTRO RESIDENCIAL

RESIDENCIA

To: From: Para (Receiving State) (Estado receptor) De: (Sending State) (Estado emisor)

From:

De: (Name, Title) (Nombre, cargo) (Agency/Department) (Agencia/departamento) (Phone #)(Nº de teléfono)

Re:

Ref (Juvenile’s Name) (Nombre del joven) (DOB) (Fecha de Nac.) (Race/Sex) (Raza/sexo)

If known: Ht. Wt. Eye color: Hair color:

Si se conoce: Altura: Peso: Color Ojos: Color de Cabello:

(Offense) (Delito) (Court/Agency #) (Tribunal/Nº de agencia) (Legal Status) (Situación legal)

Current Residence

Dirección actual Name (Nombre):

Relationship (Relación):

Address:

Dirección

Phone:

Teléfono:

Permission is granted to the above-named juvenile to visit the State of

Se autoriza al joven antes mencionado a que visite el Estado de

from until desde (Date) (Fecha) hasta (Date) (Fecha) During which time the juvenile will be staying with/at:

Tiempo durante el cual el menor permanecerá con/en:

(Name) (Nombre) (Relationship) (Relación)

at

en (Full Address) (Dirección completa) (City) (Ciudad) (State) (Estado)

(Zip) (Código postal)

(Phone #) (Nº de teléfono)

Reason for Visit (Motivos de la visita):

Special Instructions/Other Comments (Instrucciones especiales/Otros comentarios):

Completed by (Completado por):

(Name) (Nombre) (Title) (Cargo) (Date) (Fecha)

ICJ Travel Permit | Rev. Permiso de viaje de ICJ | Rev.

Juvenile’s Statement of Understanding I, recognize I am under the legal custody/jurisdiction or supervision of the State of

. I hereby agree to comply with the rules and regulations of the Interstate Compact

for Juveniles and the laws of the sending and receiving state including the above conditions and instructions. I understand my failure to comply with these conditions may result in and a warrant or requisition being issued for my arrest or return.

I have read, or have had read and explained to me, the Statement of Understanding.

Declaración de entendimiento del menor Yo, reconozco que estoy bajo la jurisdicción/custodia legal o supervisión del Estado de

. Por este medio acepto obedecer las reglas y normativas del Convenio Interestatal

para Jóvenes y la legislación del estado que me remite y del estado que me recibe, incluyendo las condiciones e instrucciones indicadas antes. Entiendo que mi incumplimiento de estas condiciones podría resultar en que se emitiera una orden judicial o petitorio para mi arresto o devolución.

He leído, o me han leído y explicado, la Declaración de entendimiento.

(Juvenile’s Signature) (Firma del joven) (Date) (Fecha) Witnessed by:

Atestado por: (Signature of Caseworker or Probation/Parole Officer) (Firma del Trabajador del caso o funcionario a cargo de la Libertad vigilada/libertad

condicional)

(Title) (Cargo) (Date) (Fecha)

Approved by:

Aprobado por: (Signature of Supervisor) (Firma del supervisor) (Title) (Cargo) (Date) (Fecha) ICJ Travel Permit | Rev. Permiso de viaje de ICJ | Rev.