interpretación del hemograma en pediatría

HEMOGRAMA. SHILLING

1931 1950s

AUTOMATIZACION. IMPEDANCIA.

COULTER HNOS.

1973

OTROS FABRICANTES.

CONTADORES ELECTRONICOS T. COULTER.

CONTADORES ÓPTICOS CITOMETRÍA FLUJO.

RADIOFRECUENCIA O LUZ POLARIZADA.

COMBINACIÓN DE LOS ANTERIORES.

ANEMIA. Disminución de la masa eritrocitaria o concentración de la hemoglobina en sangre por debajo de dos desviaciones estándar (DE) con respecto a la media normal para su edad y sexo independientemente de la cifra de hematíes.

ORIENTACIÓN CLÍNICA DEFINIDA.

VALORACIÓN HEMOGRAMA. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

VALIDEZ DE LA MUESTRA OBTENIDA.




• Las muestras para hemograma se obtienen habitualmente por venopunción, se necesita un volumen mínimo de 1 ml, deben ser anticoaguladas, preferentemente con ácido etilendiamininotetraacético (EDTA), y analizadas antes de las 6 horas.

• Debemos tener en cuenta que una extracción deficiente (coagulada, mal conservada, transporte irregular, etc.), o errores imputables al aparato pueden falsear los resultados,




• . Importancia de la edad:

•  La anemia ferropénica (AF) no se observa en RN a término sanos. Es infrecuente en la edad escolar si no existe pérdida sanguínea, malabsorción, o una dieta muy carencial.

Las hemoglobinopatías de cadena ß no son aparentes hasta los 3-6 meses de edad. Las de cadena α son evidentes intraútero y al nacimiento.

Raza y origen geográfico. Sexo.

Realizar historia familiar.

Antecedentes nutricionales y personales.

Exploración física: - Taquicardia.

- Ictericia.

- Esplenomegalia.

- Petequias.

Para evitar errores en la interpretación del hemograma pediátrico, su realización debe estar siempre apoyada por una justificación clínica (“prescripción útil del hemograma”).



FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

2. La medición del hematocrito (Hto) y cuantificación de la hemoglobina (Hb).

3. El cálculo de los índices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM), y la concentración corpuscular media de la Hb (CHCM)

VALORACIÓN HEMOGRAMA.

• Los valores Hto y Hb se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos.

• Nos informan del tamaño eritrocitario y contenido hemoglobínico.

Hto: mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que está compuesta de glóbulos rojos.

•  El hemograma consiste en:

1.  El contaje del número de los diferentes tipos de células que se encuentran en sangre periférica (hematíes, leucocitos y plaquetas).



Volumen corpuscular medio (VCM) VCM [fl] = Hto [l/l]/eritrocitos [× 1012/l] Representa la media del volumen de los hematíes.

Según el VCM, las anemias se clasifican en normocíticas, microcíticas y macrocíticas.

En niños < 10 años su límite inferior se puede calcular de forma práctica mediante la siguiente fórmula: 70 fL + edad en años.

Después de los 6 meses de vida su límite superior aproximado es de 84 + 0,6 fL x año, hasta un máximo de 96 fL en adultos.



INDICES ERITROCITARIOS.



Hemoglobina corpuscular media (HCM):

HMC [pg] = Hb [g/l]/eritrocitos [x10¹²/l]

Informa del contenido medio de Hb de cada hematíe.

Se correlaciona con el VCM, así las anemias microcíticas se acompañan de una disminución de la HCM (hipocromía) y las anemias macrocíticas de un aumento.






Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM):

CHCM [g/l] = Hb [g/l]/Hto[l/l]

•  Es una medida del grado de hidratación.

•  Permanece relativamente constante.

•  Un valor alto >35 g/dl) es característico de esferocitosis.

•  Un valor bajo se asocia frecuentemente a deficiencia de hierro.






RDW o amplitud de distribución del volumen eritrocitario (ADE):

El VCM no informa de la homogeneidad de la población eritrocitaria, de forma que pronunciadas dismorfias o intensas anisocitosis pueden pasar desapercibida. El ADE nos informa del grado de dispersión de esa población.

•  Si es alto, traduce la existencia de anisocitosis, es decir la presencia al mismo tiempo de poblaciones de eritrocito de diferentes tamaños: eritrocitos normales y eritrocitos microcíticos y/o macrocíticos.

•  Normalmente es < 15%. En las anemias carenciales como las ferropénicas o megaloblásticas, el ADE estará aumentado. En la talasemia, el ADE es normal.






El recuento de reticulocitos

Puede expresarse en valor absoluto o en porcentaje (valor relativo).

En condiciones normales, el porcentaje de reticulocitos oscila entre el 5 y el 20%.

Este resultado está referido a una concentración normal de eritrocitos y no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la médula ósea a la sangre, como sucede en caso de anemia. Por ello debe corregirse aplicando la fórmula:

%reticulocitos corregido = reticulocitos (%) × Hto paciente

Hto normal Factor de corrección.

Hto: 45%=1; 35%=1,5; 25%=2; 15%=2,5


CLASIFICACION MORFOLÓGICA.

CLASIFICACION FISIOPATOLÓGICA.

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

RETICULOCITOS.

ANEMIA MICROCÍTICA

DÉFICIT DE HIERRO

TALASEMIA

PR. INFLAMATORIO

INTOXICACION PLOMO

ANEMIA MICROCÍTICA

Depleción de hierro

Ferritina < 12 µg/l

Ferropenia

Sideremia ↓ Transferrina ↑ IST ↓ Ferritina ↓.

Anemia ferropénica

Hb ↓, VCM ↓, HCM ↓, RDW ↑.

DÉFICIT DE HIERRO

TALASEMIA

VCM ↓↓

Anemia leve/moderada

RDW normal

Pseudopoliglobulia

Patrón de hierro normal

INDICE DE >12-13 FERROPENIA MENTZER = VOL. CORP. MEDIO

Nº DE HEMATÍES <11-12 TALASEMIA M.

ANEMIA MICROCÍTICA

DÉFICIT DE HIERRO

TALASEMIA

6 M -18 M ADOLESCENCIA

- HISTORIA CLINICA NO COMPATIBLE.

- ANEMIA SEVERA O CON HALLAZGOS HEMATOLOGICOS ATIPICOS.

- MENOR DE 6 MESES Ó MAYOR DE 18 MESES.

- NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL CON Fe.

TRATAMIENTO CON Fe Continuar

estudio

ANEMIA MICROCÍTICA

TALASEMIA

HbA 2α ß (>95%)

Hb A2 2 α δ (1,5-3%)

Hb F 2α γ (<1%)

↑ Hb A2 ± ↑ Hb F

β Talasemia

↑ Hb F δ β Talasemia

Hb A2 Hb F : N Estudio genético α Talasemia

ANEMIA MACROCÍTICA

RETICULOCITOS ↓

RETICULOCITOS ↑

•  Hemorragia.

•  Hemólisis.

•  Hiperesplenismo.

•  Fase de recuperación de eritroblastopenia.

- HISTORIA CLINICA COMPATIBLE.

-  SIGNOS DE SANGRADO O ↑ BAZO.

-  ALTERACIÓN HEMOGRAMA: ↑BIL. ↑LDH. TEST COOMBS POSITIVO.

•  Déficit ó alteración del metabolismo de folato y/o vitamina B12.

•  Alteración eritropoyesis ó fracaso M.O. (Fanconi, Diamond-Blackfan, anemia aplásica severa ó mielodisplasia.

•  Alteración hepática. Hipotiroidismo.

- HISTORIA CLINICA COMPATIBLE.

ANEMIA NORMOCÍTICA

RETICULOCITOS ↓

RETICULOCITOS ↓

• ANEMIA POR FALLO MEDULAR (CONGÉNITA O ADQUIRIDA).

INFILTRACION MEDULAR:

• Leucemias, tumores sólidos

• Enfermedades de depósito.

LEUCOCITOS, PLAQUETAS ↓

LEUCOCITOS, PLAQUETAS N.

• APLASIA SERIE ROJA (CONGÉNITA O ADQUIRIDA).

• ANEMIAS INFECCIOSAS.

• ANEMIA INFLAMATORIA (FASE INICIAL).

• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

• FÁRMACOS.

• ANEMIA CARENCIAL EQUILIBRADA (DÉFICIT Fe+ DÉF. AC. FÓLICO O VITAMINA B12).

ANEMIA NORMOCÍTICA

RETICULOCITOS ↑

RETICULOCITOS ↑

ANEMIAS HEMOLÍTICAS (↑Bil.↑LDH)

ANEMIAS HEMORRÁGICAS

• Morfología alterada.

• Membranopatías (esferocitosis, eliptocitosis)

• Anemia hemolítica autoinmune.

• Hemoglobinopatías (A. células falciformes)

• Fragmentación eritrocitos.

• Anemia microangiopática (SHU, CID).

• No alteraciones.

• Hiperesplenismo.

• Enzimopatías.

• Hemoglobinopatías (Hb. Inestable)

interpretación del hemograma en pediatría

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