international council of ophthalmology · web view•broj oboljelih od diabetes mellitusa (broj...

www.icoph.org

February 2014

Preporuke ICO za program prevencije slabovidosti uzrokovane diabetes mellitusom

ICO vodič i preporuke za dijabetičnu retinopatiju

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 1

Copyright © ICO January 2014. Translation and adaption for non-commercial local use is encouraged, but please

ICO vodič za dijabetičnu retinopatiju

Praktični vodič (protokol) Međunarodnog Savjeta Oftalmologa (ICO) ima ulogu u potpori i edukaciji oftalmologa i doktora medicine koji se bave liječenjem komplikacija diabetes mellitusa širom svijeta. Svrha ovog vodiča je da se poboljša kvalitet usluga u svijetu u prevenciji slabovidosti uzrokovane očnim kompilacijama diabetes mellitusa.

Protokol se može primjenjivati u sljedećim instancama i potrebama: Uslovi loše zdravstvene prosvijećenosti i ograničena pristupačnost zdravstvene zaštite u

skriningu i tretmanu dijabetične retinopatije Srednje razvijena zdravstvena zaštita s organizovanim skrining programom Uslovi razvijene oftalmološke zaštite u svrhu standardizacije skrining programa i tretmana

dijabetične retinopatije

Protokol je dizajniran po principi da informiše oftalmologe o neophodnosti skrining programa dijabetične retinopatije i savremenih principa u pristupu liječenja i praćenja pacijenata s dijabetičnom retinopatijom. Vodič ima svrhu da ukaže i na značajnu ulogu oftalmologa, ljekara opšte prakse i endokrinologa u programu spriječavanja i prevencije mikrovaskularnih komplikacija diabetes mellitusa.

Kako se broj oboljelih od diabetesa i dijabetične retinopatije rapidno povećava širom svijeta, neophodno je da oftalmolozi i ljekari drugih specijalnosti koji učestvuju u liječenju i prevenciji komplikacija ove bolesti budu upoznati s najsavremenijom doktrinom u prevenciji, dijagnostici i liječenju.ICO insistira na etičkom pristupu i poštivanju dobre kliničke prakse prema svakom pacijentu kao prvom koraku ka kvalitetnoj kliničkoj praksi.Ovaj Vodič je radna verzija dokumenta koji će se mijenjati i osavremenjivati prema novim trendovima i saznanjima o diabetes mellitusu. Prvo izdanje je napravljeno u decembru 2013, dok je preštampavanje i osavreminjivanje urađeno u Februaru 2014.godine.

ICO očekuje da je Vodič jednostavan za čitanje, prilagođenog prevoda za širu lokalnu upotrebu. ICO pozdravlja svaki komentar ili sugestiju u svrhu poboljšanja i unaprijeđenja ove publikacije. Pišite nam na email: [email protected] r g .

Autori Vodiča iz 2013. godine:• Hugh Taylor, MD, AC, Chairman• Susanne Binder, MD• Taraprasad Das, MD, FRCS• Michel Farah, MD• Frederick Ferris, MD• Pascale Massin, MD, PhD, MBA• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB• Serge Resnikoff, MD, PhD• Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd• Juan Verdaguer, MD• Tien Yin Wong, MD, PhD• Peiquan Zhao, MD

Autori revidiranog izdanja 2014. godine:

• Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD, Chairman• Rick Ferris, MD• Neeru Gupta, MD, PhD, MBA• Van Lansingh, MD, PhD• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB• Eduardo Mayorga, MD• Sunil Moreker, MBBS• Serge Resnikoff, MD, PhD



• Hugh Taylor, MD, AC• Juan Verdaguer, MD



l. UvodDiabetes mellitus (DM) predstavlja masovnu nezaraznu bolest s signifikantnim morbiditetom u svijetu. Dijabetična retinopatija (DR) je speicifična mikrovaskularna komplikacija koja se javlja kod jednog od tri oboljela od DM. DR je najčešći uzrok slabovidosti i sljepila u radno-produktivnoj populaciji. Pacijenti s uznapredovalim formama dijabetične retinopatije imaju slab kvalitet života koji se manifestuje manjkom fizičke aktivnosti,, emotivnom i socijalnom izolacijom, i povećanim troškovima liječenja i socijalne pomoći.

Najnovije epidemiološke studije i klinička istraživanja ukazuju da optimalna kontrola glikemije, krvnog pritiska i lipidnog statusa umanjuje rizik razvoja dijabetične retinopatije i njene progresije u teže stadijume, Pravovremena primjena laserfotokoagulacije, pravilna intraokularna primjena antitijela vaskularnog endotelnog faktora rasta (antiVEGF) mogu uspiješno spriječiti slabovidost uzrokovanu diajbetičnom retinopatijom, a naročito dijabetičnim edemom makule (DME). Kako slabovidost nije obavezan simptom dijabetične retinopatije, redovni skrining pregled očnog dna kod svih oboljelih od DM je neophodno u svrhu praćenja i pravovremenog djelovanja.

Epidemiologija Dijabetične Retinopatije

DR je vodeći uzrok slabovidosti radno produktivne populacije u savremenom svijetu. U Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) 40% oboljelih od diabetes mellitusa tip II razviće dijabetičnu retinopatiju i od toga 8% oslijepi iz istog razloga. Oboljeli od diabetes mellitusa tip I imaju DR u 86%, i od toga 42% oslijepi zbog komplikacija uznapredovale forme DR. Visoka prevalenca DR prijavljuje se širom svijeta. Uprkos podacima da je diabetes mellitus potencionalno epidemijski prisutan u Aziji, objavljeni rezultati su prilično nepouzdani. U Latinskoj Americi procijenjuje se da 40% dijabetičara ima određeni stadijum DR i u 17% je neophodno liječenje. Podaci iz Afrike su malobrojni.

DR se razvija tokom vremena, i uzrokovana je slabom regulacijom glikemije, krvnog pritiska i lipidnog statusa. Sto neko ima ne regulisan DM duži vremneski period, veća je šansa da će se komplikovati DR. Dobrom kontrolom faktora rizika i DM, smanjuje se godišnja incidenca DR i produžava životni vijek oboljelog. Međutim, i uprkos dobroj regulaciji DM, tokom vremena svaki oboljeli od DM ima rizik da razvije DR.

Prosječna prevalenca DR u određenoj populaciji je uzrokovana brojem pacijenata kod kojih je pravovremeno i u ranoj fazi utvrdjen DM:

• U razvijenim zdravstvenim sistemima gdje postoji dobro organizovana zdravstvena zaštita s posebnim akcentom na preventivnim programima, DM će kod više ljudi biti otkriven u ranoj fazi. Time se prevalenca DR kod novo otkrivenih pacijenata s DM značajno smanjuje. • U zemljama u razvoju i ekonomski ne razvijenim zemljama, usljed nedostatka zdravstvene

prosvijećenosti i ne razvijenih službi preventivne medicine, vrlo mali broj oboljelih od DM se otkriva u ranoj ili početnoj fazi. Pacijenti se uglavnom otkrivaju u fazi kada imaju već ispoljene simptome bolesti ili kada su već komplikacije DM manifestne. Prevalenca DR kod novo otkrivenih dijabetičara je u tim državama veća, što utiče i na veću prosječnu prevalencu DR.

Uopšteno, na osnovu meta analiza velikog broja studija objavljenih u svijetu, procijenjuje se da će jedna trećina oboljelih od DM imati DR i jedna trećina ovih s DR, tačnije njih 10%, zahtjevaće dalje liječenje i praćenje.

Klasifikacija dijabetične retinopatijeKlasični znaci DR podrazumijevaju: mikroaneurizme, krvarenja, tvrde eksudate (lipidne depozite), cotton wool eksudate (koji su posljedica aksoplazmaticnog debrisa unutar susjednih ganglijskih ćelijskih aksona u području ishemične retine), dilatacija venula i njihovo uomčavanje i intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti (poput dilatiranih kapilara). (Aneks Fotografije). Ovi nalazi na očnom dnu mogu se podijeliti u dva stadijuma DR.

Neproliferativna dijabetična retinopatija



Neproliferativna DR je rani stadijum DR. Prepoznavanje neproliferativne DR smanjuje rizik sljepoće i prema težini nalaza na očnom dnu određuje se interval kontrola očnog dna. Aneks Tabela 1 definiše znake neproliferativne dijabetične retinopatije.

Proliferativna dijabetična retinopatija

Proliferativna dijabetična retinopatija (PDR) je uznapredovali stadijum dijabetične retinopatije i nastaje kao posljedica angiogenog odgovora retine na široka područja ishemije i gubitka kapilara. Neovaskularizacije (NVE) se dijele u 2 grupe: neovaskularizacija optičkog diska (NVD) i neovaskularizacije prisutne na bilo kom području zadnjeg pola i periferije retine.Obično se NVE pojavljuju na graničnom području prokrvljene i ishemične retine.Tabela 2 prikazuje znake PDR.

Međunarodna klasifikacija DR opšte prihvaćena u cijelom svijetu (prikazana u tabeli 1.) definiše težinu i stadijum uznapredovalosti DR. Dijabetični edem makule je značajna komplikacija DR, može se javiti u bilo kom stadijumu bolesti i ima svoj nezavisni tok, klasifikuje se odvojeno od dijabetične retinopatije i ima nepredvidivu prognozu po vidnu funkciju.

Dijabetični edem makule

Veoma je važno prepoznati i odrediti težinu DME ne zavisno od stadijuma DR.



Međunarodna klasifikacija DR je prikazana u Tabeli 1. Pojednostavljena klasifikacija koja se može široko primjenjivati u siromašnim uslovima slabije i ne razvijene zdravstvene zaštite prikazana je u Tabeli 2. Veoma je važno upamtiti da DME u ranoj fazi se skoro uvijek manifestuje diskretno umanjenom vidnom oštrinom. Online instrukcioni kurs o klasifikaciji DR je dostupan na sljedećem linku: d r grading.iehu.unimelb.edu.au .

Table 1: Međunarodna klasifikacija dijabetične retinopatije i dijabetičnog edema makule i preporuke.

Dijabetična retinopatija Nalazi na očnom dnu u midrijazi

Preporuka

Nema znaka DR Uredan nalaz Kontrola jednom godišnje ili u 2 godine

Blaga ne proliferativna dijabetična retinopatija(Retinopathia diabetica non proliferativa levis)

Prisustvo isključivo mikroaneurizmi Kontrola jednom godišnje ili u 2 godine

Umjerena ne proliferativna dijabetična retinopatija (Retinopathia diabetica non proliferativa media)

Prisustvo i drugih znaka DR, osim mikroaneurizmi, ali manjeg broja i težine u odnosu na uznapredovalu formu ne proliferativne dijabetične retinopatije.

Kontrolni pregled na 6 mjeseci ili ranije po preporuci oftalmologa

Uznapredovala neproliferativna dijabetična retinopatija(Retinopathia diabetica preproliferativa)

Prisustvo:• Intraretinalih krvarenja (≥20 u svakom

Kvadrantu ocnog dna);• Uočljivo uomčavanje venskih krvnih sudova ( u vise od 2 kvadranta očnog dna) • Intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti (IRMA) (u 1 kvadrantu);

Po preporuci oftalmologa (3-6 mjeseci)

Proliferativna DR(Retinopathia diabetica proliferativa)

Prisustvo:• Neovaskularizacija• Vitrealno/preretinal krvarenje ( totalni ili parcijalni hemoftalmus)


Dijabetični edem makule Nalaz na očnom dnu u midrijazi Preporuke

Odsustvo DME Nema uočljivog zadebljanja retine niti tvrdih eksudata u području zadnjeg pola retine*.

Kontrolni pregled jednom godišnje ili u 2 godine

Blaga forma DME Zadebljanje retine ili prisustvo tvrdih eksudata u području zadnjeg pola retine


Umjerena forma DMEZadebljanje retine ili tvrdi eksudati na zadnjem polu retine ali van centralnog polja makule (promjer od 1000µm)


Klinički signifikantni DMEZadebljanje retine ili tvrdi eksudati na zadnjem polu retine u području centralnog polja ali van centralne tačke koja odgovara anatomskom području foveole (< 500 µm)


Teska forma DME Zadebljanje retine ili tvrdi eksudati prisutni i u centru makule (foveolarnom području)




# Tvrdi eksudati su znak prisustva makularnog edema. DME definisan zadebljanjem retine se najbolje uočava trodimenzionalnim pregledom očnog dna stereo biomikroskopskim pregledom ili analizom stereo fotografija očnog dna.


Copyright © ICO January 2014. Translation and adaption for non-commercial local use is encouraged, but please credit ICO.

Table 2: Pojednostavljena međunarodna klasifikacija dijabetične retinopatije i dijabetičnog edema makule, lako primjenjiv u siromašnim uslovima,ne razvijene zdravstvene zaštite

Klasifikacija Nalazi na očnom dnu u midrijazi

Preporuka

Nema znaka DR ili blaga forma DR Istovijetno kao u Tabeli 1. Kontrolni pregled jednom

godišnje (nije neophodan pregled oftalmologa, skrining mogu obavljati i optometrista, ljekar opšte prakse, obučeno lice)

Ne proliferativna DR Istovijetno kao u Tabeli 1.Redovni kontrolni pregled na 6 mjeseci (pregled oftalmologa nije neophodan)

Teška forma neproliferativne DR Istovijetno kao u Tabeli 1.Redovni kontrolni pregledi po preporuci oftalmologa

PDR Istovijetno kao u Tabeli 1. Neophodan pregled oftalmologa i dalje praćenje i liječenje po preporuci oftalmologa

DME van centralnog područja makule luteae

Zadebljanje retine i tvrdi eksudati prisutni van centralnog područja makule

Uputiti oftalmologu i dalji postupci po preporuci oftalmologa

Teški stadijum DME sa zahvatanjem makule luteae

Zadebljanje retine i tvrdi eksudati prisutni unutar centralnog područja makule

Hitno uputiti oftalmologu i dalji postupci po preporuci oftalmologa

II.Preporuke za rano otkrivanje („skrining“) dijabetične retinopatije

Vodič za „skrining“ dijabetične retinopatijeRano prepoznavanje („skrining“) DR je važan aspekt otkrivanja i liječenja DM širom svijeta. Čak i kada je dostupan dovoljan broj oftalmologa, upotreba oftalmologa i subspecijalista za vitreoretinalne bolesti u ovo svrhu je ne efikasno iskorištavanje ljudskih potencijala. Pregled koji se izvodi u svrhu ranog otkrivanja dijabetične retinopatije obuhvata najbolju vidnu oštrinu s korekcijom, pregled očnog dna u midrijazi i dostupna aparatura u svrhu fotodokumetovanja promjena na očnom dnu. U siromašnim uslovima dovoljna je provjera vidne oštrine s najboljom korekcijom i pregled očnog dna. Vidnu oštrinu treba uvijek provjeriti prije ukapavanja midrijatikuma. Aneks Figura 1 pokazuje redoslijed postupaka u procesu ranog otkrivanja DR.

Provjeru vidne oštrine može obavljati edukovana osoba (optometrist, medicinska sestra) u zavisnosti od uslova gdje se izvodi pregled. Vidna oštrina se provjerava zu najbolju postojeću korekciju naočarama ili kontaktnim sočivima pomoću:

• Optotip tabli po tipu Snellenovih tablica na 3- ili 4-meter udaljenosti na visoko kontrasnoj (osvjetljenoj) pozadini. • Provjera vidne oštrine u tablicama prilagođenim za blizinu ili strogo definisanoj udaljenosti i kroz

stenopeični otvor.• Provjera na prilagođenim na blizinu (Jegerovim) tablicama pri čemu najmanje 5 standarnih slova ili

znaka se uočava uz dodatak korekcije na blizinu i mogućnosti korištenja stenopeičnog otvora ukoliko je vidna oštrina smanjena.

Pregled očnog dna se izvodi na jedan od sljedećih načina:

• Direktnom ili indirektnom oftalmoskopijom ili stereo biomikroskopskim pregeldom očnog dna.



• Retinalna (fundus) fotografija (uključuje bilo koji od navedenih modula: 30o polje širine; mono- or stereo-;

Snimak u stanju midrijaze ili „na uske zjenice“). Ovome se može, ali nije neophodno pridodati i pregled optičkom koherentnom tomografijom. Ovi dijagnostički pristupi u skriningu su osnova programa za telemedicinu (Aneks Tabela 3.)

• Za pregled očnog dna nije neophodna diploma doktora medicine, pregled može izvesti bilo koje lice dobro obučeno i edukovano u izvođenju oftalmoskopije ili fundus fotografije i da je sposoban samostalno tumačiti patološki nalaz na očnom dnu.

Zu pomoć informacija o najbolje korigovanoj vidnoj oštrini, nalazu na očnom dnu i uputstvima datim u tabeli 2., educirano lice koje izvodi pregled, može adekvatno odrediti plan dalje aktivnosti ili individualizirati program prema postojećim uslovima rada.

Ukoliko edukovani kadar nije u mogućnosti izvršiti adekvatnu procjenu promjena na očnom dnu, onda je sasvim razložno konsultovati oftalmologa. Svaku osobu zbog oslabljene vidne oštrine uz najbolju dostupnu korekciju, neophodno je uputiti oftalmologu. U okviru ranog otkrivanja DM i komplikacija uzrokovanih ovim metaboličnim poremećajem, neophodno je svako lice pitati za vrijednosti i redovno kontrolisati glikemiju, krvni pritisak i lipidni status. Naročito, je važan podatak o trudnoći za osobe ženskog pola. Neadekvatna regulacija glikemije, krvnog pritiska, lipidnog statusa i trudnoća, zahtjevaju stručni nadzor i dalje ispitivanje kod stručnih osoba.



PreporukeMinimalne preporuke važne za dalje planiranje praćenja i liječenja pregledane osobe:

• Vidna oštrina manja od 0.5 po Snellenu (<20/40) ili promjene u vidnom polju zahtjevaju dalje ispitivanje.• Neophodno se držati preporuka datih u tabeli 1 ili 2. U zavisnosti od uslova gdje se „skrining“

izvodi.• Ukoliko se na očnom dnu ili na snimcima fotodokumentacije uoče:

» normalan nalaz ili nekoliko malih crvenih tačaka, naručiti pacijenta na kontrolu jednom godišnje ili u dvije godine » Plamičasta ili mrljasta krvarenja na očnom dnu- neophodno je odmah uputiti pacijenta oftalmologu» Bijele mrlje na očnom dnu iziskuju neophodnu konsultaciju oftalmologa

• Ako određivanje vidne oštrine ili pregled očnog dna nije moguće adekvatno izvesti, takođe, je neophodno uputiti pacijenta oftalmologu.• Pacijenti koji su ranije imali tretman laser fotokoagulacijom iziskuju periodične preglede kod oftalmologa.

III. Neophodni podaci u procjeni rizika i stadija dijabetične retinopatije1. Osnovni pregled i procjena

Pored detaljnog oftalmoloskog pregleda koji obuhvata određivanje vidne oštrine, pregleda očnog dna, identifikacije i klasifikacije DR, kao i prisustva DME, neophodno je skupiti i podatke o faktorima rizika i regulaciji DM.a. Anamneza(Neophodni podaci)

• Trajanje DM • Svježi nalaz glikemične kontrole (koncentracija glukoze u krvi i hemoglobin A1c)• Upotreba lijekova (posebno: jedinice insulina, oralni hypoglikemici, antihipertenzivi i lijekovi

koji se koriste u regulaciji lipidnog statusa) • Podaci o ranijim bolestima (na pr. Oboljenja bubrega, arterijalna hipertenzija, hiperlipoporoteinemija, trudnoća)• Ranije očne bolesti i anomalije

b. Osnovni pregled (Neophodni podaci)• Najbolje korigovana vidna oštrina• Mjerenje intraokularnog pritiska (IOP)• Gonioskopija kada je indikovano (na pr. u slučaju prisutne rubeoze ili povišenog očnog pritiska)• Stereo biomikroskopija prednjeg segmenta oka• Pregled očnog dna

c. Pregled očnog dna

Najsenzitivnija metoda otkrivanja dijabetične retinopatije je stereo fundus fotografija i stereo biomikroskopski pregled očnog dna. U interpretaciji oba metoda neophodno je imati adekvatno edukovan i osposobljen kadar koji može sa sigurnošću prepoznati znake definisane u tabeli 1 i klasifikovati tezinu DR prema tabeli 2.Fundus fotografija ima prednost u smislu trajnog dokumenta i iz tog razloga je najčešće primjenjivan metod u skriningu DR. Medjutim, ukoliko postoji dostupan i pouzdan kadar obučen u oftalmoskopiji, u tom slučaju nije neophodna u svrhu ranog otkrivanja DR.Međutim, upotreba fundus kamera ne podrazumijeva uvijek neophodnost upotrebe midrijatikuma, i u velikom broju slučajeva mogu otkloniti artefakte uzrokovane zamućenjem optičkih medija. Ukoliko se uzme vrijeme neophodno za obuku oftalmoskopije i utrošena finansijska sredstva u svrhu regrutovanja kadra u skrining programe, jasno je da je rano otkrivanje DR pomoću fundus fotografija ekonomski isplativiji metod. Pri tome, treba uzeti u obzir da savremene digitalne kamere omogućavaju lako rukovanje, kvalitetan transfer slika i na udaljena mjesta gdje se fotografije mogu adekvatno tumačiti i analizirati od strane oftalmologa ili u tu svrhu posebno obučenog personala.



2. Kontrolni pregled pacijenta s dijabetičnom retinopatijom

Podaci i kontrolni pregled trebao bi biti istovijetan osnovnom, prvom pregledu. Neophodni podaci su simtomi i znaci u vidnoj oštrini i vidnom polju, najbolje korigovana vidna oštrina, vrijednosti očnog pritiska, i pregled očnog dna.a. Anamnestički podaci

• Simptomi u vidnom polju i vidnoj oštrini• Glikemički status (hemoglobin A1c)• opšte stanje (na pr., trudnoća, visina krvnog pritiska, lipidni status, stanje bubrežne funkcije).

b. Kontrolni lokalni nalaz• Vidna oštrina• Vrijednosti očnog pritiska• Gonioskopija u slučaju da postoji indikacija• Stereo biomikroskopija prednjeg segmenta oka• Pregled očnog dna

c. Pomoćni dijagnostički postupci• Fluoresceinska angiografija (FA) nije neophodna u dijagnostici DR, proliferativne DR ili DME,

jer se sve navedene promjene na očnom dnu mogu adekvatno utvrditi oftalmoskopijom očnog dna.

• FA se može koristiti u svrhu kontrolisanja i vodiča u tretmanu DME, kao i kod gubitka vida nepoznatog uzroka. Na osnovu angiograma može se utvrditi širina područja kapilarne ne perfuzije i propustljivosti kapilara kod DME sto je često uzrok oslabljene vidne funkcije.

• OCT je najsenzitivnija, neinvazivna, ne kontaktna metoda u otkrivanju tačne lokacije i težine DME.d. Zdravstveno prosvijećivanje

• Dati sva uputstva i preporuke pacijentu o stanju očnog dna i mogućim rizicima slabovidosti.• Ohrabriti svakog dijabetičara da obavlja redovne godišnje kontrole očnog dna. • Uputiti pacijenta u značaj pravovremenog liječenja DR i u slučaju kada je vidna oštrina

očuvana i kada ne postoji znaci niti simptomi koji ukazuju na očne komplikacije.• Podučiti pacijenta da samostalno kontroliše sebi glikemiju, krvni pritisak i često provjerava

lipidni status.• Obavijestiti ljekare druge specijalnosti (na pr. opšte prakse,internistom, endokrinologom) u

vezi nalaza na očnom dnu i zajednom planirati dalji program praćenja i liječenja oboljelog. • Omogućiti invalidiziranim adekvatnu socijalnu i profesionalnu pomoć (na pr. Psihološko

savjetovalište, ortopedska pomagala, socijalnu pomoć i tuđu njegu).• Uputiti i registrovati slabovido lice s DR u lokano udruženje slabovidih lica radi regulisanja prava i pomoći koje ova lica mogu ostvarivati.



Table 3. Kontrolni pregledi i plan daljeg djelovanja prema težini dijabetične retinopatije. Obavezno je kod svih pacijenata s DR optimizirati regulaciju glikemije, krvnog pritiska i dislipidemije



, Stadijum DR Siromašne zemlje Zemlje u

razvojuRazvijene zemlje

Ne postoje znaci DR Ponoviti pregled jednom u dvije godine

Ponoviti pregled jednom u dvije godine

Ponoviti pregled jednom u dvijegodine

Blaga neproliferativna DR(Retinopathia diabetica non proliferativa levis)

Ponoviti pregled jednom u dvije godine

Ponoviti pregled jednom u dvije godine ili jednom godišnje ukoliko se sumnja na lošu

Ponoviti pregled jednom godišnje

Umjerena neproliferativna DR (Retinopathia diabetica non proliferativa media)



Ponoviti pregled u intervalu 6-12 mjeseci

Teška neproliferativna DR ( Retinopathia diabetica preproliferativa) ili proliferativna DR (Retinopathia diabetica proliferativa)

Indikovana panretinalna laser fotokoagulacija



DMEFokalni/grid laser ukoliko intravitrealna upotreba anti-VEGF lijekova nije dostupna

Intravitrealne injekcije anti-VEGF lijekova

Intravitrealne injekcije anti-VEGF lijekova

IV. Liječenje dijabetične retinopatijeApsolutna indikacija za panretinalnu laser fotokoagulaciju (PRP) očnog dna je proliferativna dijabetična retinopatija. Postoji relativna indikacija da se u stadiju teške neproliferativne-preproliferativne DR kod oboljelih od DM tip II uradi panretinalna laser fotokoagulacija. Ostale relativne indikacije za PRP su: loša saradnja s pacijentom (ne redovni dolasci na kontrolne preglede), priprema pred operaciju katarakte, trudnoća, kao i stanje na drugom oku.

1. Panretinalna laser fotokoagulacija (PRP)a. Informacije za pacijenta prije započinjanja tretmana

• Pacijenta je neophodno obavijestiti da su neophodni česti kontrolni pregledi i da će vjerovatno, trebati dodatak laser fotokoagulacije.• PRP značajno umanjuje rizik sljepoće usljed DR.• Iako je laser fotokoagulacija uspješno urađena, pacijent i dalje ima rizik od krvarenja u

staklasto tijelo (hemoftalmus). Krvarenje je uzrokovano oštećenjem krvnih sudova uzrokovanih DM, a ne laser tretmanom; u tom slučaju neophodno je ne prekidati laser tretman sve dok postoji vidljivost i dostupnost očnog dna.

• PRP redukuje periferni vid i umanjuje vidnu sposobnost u noćnim uslovima; laser tretman može umanjiti donekle i centralnu vidnu oštrinu, ali kratko trajni neželjeni efekti se kompenzuju dugotrajnim očuvanjem postojeće vidne funkcije i dokazano je da značajno redukuje rizik sljepila uzrokovanih DR.

b. Lupe koje se koriste za izvođenje PRP• Goldmanova tri ogledalca imaju centralno polje i bočna tri ogledalca koji omogućavaju

vizualizaciju srednje i krajnje periferije retine i treće stakalce vizualizira komorni ugao. Nedostatak ovih stakalaca je u tome što je širina polja veoma uska i s toga je neophodno manipulisati više u toku tretmana. Veličina laserskog pečata ukoliko se koriste Goldmanova tri ogladalca je 500 µm.



• Pandfundoskopi predstavljaju kontaktne lupe s širim poljem gledanja. Slika očnog dna koja se dobija ovom lupom je obrnuta, i prednost rada s ovim lupama je u tome što šire polje vizualizacije očnog dna omogućava veći broj laser pečata u jednoj slici, lakšu orijentaciju u odnosu na makulu i optički disk, kao i veću širinu i preglednost retinalne periferije. Veličina pečata prema vrsti panfundoskopa je prikazana u Tabeli 4.



Table 4: Veličina laser pečata se uvijek mora prilagoditi vršti kontakne lupe koja se koristi.Lupa Širina polja Aksialno uvećanje Uvećanje pečata Velicina promjera

laserskog snopa~500 um

Mainster Wide-Field 125° 0.46 1.50x 300µmVolk TransEquator 120-125° 0.49 1.43x 300µmVolk Quad/Aspheric 130-135° 0.27 1.92x 200 to 300µmMainster PRP 165 160° 0.27 1.96x 200 to 300 µm

c. Tehnika PRPi. Neophodno je izazvati punu midrijatičnu reakciju zjenice („maksimalno proširiti zjenice“) i

koristiti kapljičnu anesteziju. Retrobulbarne ili injekcije subTenonijalno koriste se u svrhu smanjenja bola i pokretljivosti očnih jabučica u izuzetnim slučajevima.

ii. Najčešće talasne dužine laser zraka koje se koriste u ovu svrhu i obično se projiciraju kroz sistem biomikroskopa su: Argon zeleno plava (koje se u današnje doba izbjegavaju) i 532 nm zelena. U slučaju, zamućenih očnih medija Kripton crveni ili diodni laser (814 nm) se koriste zbog bolje penetracije. Za usmjeravanje laser snopa se danas najčešće koriste sistemi s biomikroskopom i kontaktnim sočivom, ali se koriste i prilagođeni sistemi s indirektnim oftalmoskopom. Sistem laser fotokoagulacije koji koristi sistem indirektne oftalmoskopije se najčešće koriste kod pacijenata u opštoj anesteziji.

iii. Parametri koji se tradicionalno primjenjuju za Argon laserske sisteme su veličina promjera laserskog snopa 500 µm, jačina 250-270 mW i trajanje ekspozicije je 0.1 sec. Jačina se može povećavati sve dok se ne postigne bjeličasta reakcija tretirane retine. Laser pečate treba postavljati s razmakom između koji odgovara veličini jednog pečata (Tabela 5).

iv. Broj laser pečata na očnom dnu treba da se kreće optimalno između 1600-3000 pečata koje se mogu aplicirati u jednoj ili više sesija, pri čemu treba pažljivo izbjegavati usmjeravanje laserskog snopa u područje makule ili na područja trakciono odignute retine. Laser pečati se plasiraju na udaljenosti 2-3 papilarna promjera od centra makule i 1 papilarni promjer od optičkog diska, obično van arkada krvnih sudova, protežući se ka ekvatoru i krajnjoj periferiji.

v. Da bi se izbjeglo krvarenje ili stvaranje velikih skotoma u centralnom vidnom polju, tokom plasiranja laser pečata treba izbjegavati veće venske sudove, preretinalna krvarenja, tamnopigmentovane horioretinalne ožiljke, kao i područje 1 papilarnog promjera (200-300 μm) od centra makule.

vi. Napomene:• Dodatna laser fotokoagulacija je neophodna u slučaju da i dalje postoji progresija proliferativne dijabetične retinopatije.• Dodatak laser pečata se obično čini u prostoru između postojećih pečata na očnom dnu na

srednjoj i krajnjoj periferiji retine i na zadnjem polu potrebno je izbjegavati dodatak u području unutar 500-1500 μm od centra makule.

• Intezivni tretman i dodatak se uvijek čini u području kvadranta retine gdje postoje aktivne, nove neovaskularizacije ili područja s intraretinalnim mikrovaskularnim abnormalnostima (IRMA), kao i ishemična područja , prije svega temporalnog dijela retine zadnjeg pola.

• . Ukoliko se neovaskularizacije nalaze između dva pečata, dozvoljeno je tretirati direktno to područje. • U laserfotokoagulacji koriste subthreshold micropulse diode laser or multi-spot laser .

d. Preporuke o panretinalnoj laser fotokoagulacije iz baze podataka kliničke istraživačke mreže o dijabetičnoj retinopatiji (DRCRNet)

PRP se definiše primjenom 1200-1600 laser pečata na očnom dnu, veličine 500 µm koje se apliciraju unutar 8 sedmice u 1-3 seanse od početka tretmana (56 dana minimalno obaveznog liječenja) (Tabela 5).



Table 5. Karakteristike laserskih pečata na ocnom dnu:Veličina (na retini): 500 µmEkspozicija laserkom snopu: 0.1 sec preporučeno ali dozvoljene su od 0.05 do 0.2 Intenzitet laserskog snopa: blago bjeličaste (na pr 2+ do 3+ pecata)Raspored: razmak između pečata odgovara promjeru jednog laserskog

pečataBroj sesija: 1 do 3Nazalna udaljenost od papile optičkog živca:

> 500 µm

Temporalna udaljenost od centra makule

> 3000 µm

Superiorna/inferiorna granica:

Tretirati područje van temporalnih arkada krvnih sudova

Širina: Od arkada krvnih sudova(~3000 µm od centra makule) prema krajnjoj periferiji u zavisnosti od pristupačnosti, ali najvažnije je pokriti ekvatorijalno područje (srednju periferiju) očnog dna

Ukupni broj l aserskih pečata: 1200 – 1600 laserskih pečata Postoje određene situacija kada nije moguće primjeniti 1200 pečata usljed zamućenja očnih medija ili krvarenja, kao sto i postoje situacije gdje neophodno aplicirati više od 1600 laserskih pečata usljed progresije proliferativne DR, ili širokog područja periferne ishemije.

Talasna dužina: Zeleni ili zuti spektar svjetlosti ( crveni se koristi u slučaju prisutnog hemoftalmusa ili opsežnijeg krvarenja)

2. Liječenje dijabetičnog edema makulea. U ekonomski razvijenim zemljama

i. Optimizirati liječenje diabetes mellitusa: hemoglobin A1c mora biti <7.5%, striktna regulacija krvnog pritiska i dislipidemije.

ii. U slučaju blagog do umjerenog DME bez zahvatanja centra ( ukoliko postoje circinatna ulaganja tvrdih eksudata oko centra makule ili ukoliko nema slabljenja vidne oštrine uprkos zahvaćenosti centra) treba razmotriti primjenu fokalnog laserskog tretmana usmjerenih na propusne mikroaneurizme. Ne tretirati mikroaneurizme koje su unutar 300 μm od centra makule.

iii. Klinički signifikantni DME s posljedicnim smanjenjem vidne oštrine*: intravitrealna injekcija antiVEGF (aflibercept (Eylea) 2 mg, ranibizumab (Lucentis) 0.3-0.5 mg ili bevacuzimab (Avastin) 1.25mg). Režim davanja intravitrealnih injekcija bazira se na principu stabilnosti vidne oštrine ili aktivnosti uočene na OCT snimcima.Pacijenti se obično prate mjesečno i prema nalazu OCT se određuje da li će se lijek injicirati ili ne. Broj injekcija u prvoj godini je između 6-8, 2-3 tokom druge godine i 1-2 tokom treće godine. Ukoliko zadebljanje retine ili propusnost kapilara i dalje postoji: razmotriti laserski tretman nakon 24 sedmice nakon intravitrealne injekcije antiVEGF. Treća opcija je intravitrealna aplikacija kortikosteroida (triamcinolon, dexamethason implant (Ozurdex), fluocinolon (Illuvien). Intravitrealni triamcinolon se osobito preporučuje pseudofaknim pacijentima. (Anex Slike 3 i 4). Tehnika davanja intravitrealne injekcije: u sterilnim uslovima na 4 mm od limbusa nakon ukapanog lokalnog anestetika injicirati lijek intravitrealno u inferotemporalni kvadrant.

iv. Ukoliko postoji DME i proliferativna DR, preporučuje se kombinovati antiVEGF s PRP tretmanom.

v. Vitreomakularna trakcija ili epiretinalne membrane na OCT: Vitrektomija je indikovana u slučaju prisutne vitreomakularne trakcije ili epiretinalne membrane na OCT snimku zu DME.

* Ukoliko postoji klinički signifikantni DME s očuvanom vidnom funkcijom (vidna oštrina po Snellenu > od 0.6 (20/25), 3 terapijske opcije se preporučuju: (1) praćenje s anti VEGF terapijom ukoliko postoji pogoršanje DME, (2) anti VEGF injekcije po striktnom režimu bez obzira na OCT ili vidnu oštrinu ili (3)



laserska fotokoagulacija u kombinaciji s injekcijama anti VEGF.

b. Države u razvoju i u siromašnim zemljamai. Preporuke su uopsteno, identične onim koje važe za ekonomski razvijene zemlje. Fokalna

laserska fotokoagulacija se preporučuje u slučajevima ako antiVEGF nije dostupna iz bilo kog razloga. Bevacuzimab (Avastin) može biti adekvatna zamjena za ranibizumab (Lucentis) ili aflibercept (Eylea). Laserski tretman se može primjeniti i ranije ukoliko postoji perzistentni edem rezistentan na antiVEGF terapiju.



c. Laserske tehnike u liječenju dijabetičnog edema makulei. Fokalni laserski tretman makularnog područja obuhvata direktno djelovanje na

mikroaneurizme ili „grid“ tretman koji podrazumjeva tretman područja difuznog propuštanja i fokalne ishemije unutar 2 papilarna promjera od centra makule (Tabela 6)

ii. Parametri za lasersku fotokoagulaciju predjela makule luteae su: veličina 50-100 μm, jačina 120-150 mW i sivkasti ili blago bjeličasti odsjaj laserskog pečata. Izbjegavati aplikaciju laserskog snopa u područje avaskularne fovealne zone.

iii. Ukoliko je DME uzrokovan velikim područjem ishemije, tretirati jedino područja gdje je retina izrazito zadebljana.

Table 6. Modifikovana preporuka ETDRS i tehnika grid laserske fotokoagulacije makule

Karakteristike laserskog pečata

Fokalni/grid fotokoagulacija(Modifikovana -ETDRS tehnika)

Grid fotokoagulacija makule

Direktno djelovanje

Direktno tretirati propusne mikroaneurizme u području zadebljane retine u području 500-3000 μm od centra makule, ali ne unutar 500 μm od papile optičkog diska.

Boja laserskog pečata Sivo-bjeličasta boja ispod mikroaneurizme

Velicina laserskog pečata 50-100 µmTrajanje ekspozicije laserskom sn laser tretmanaopu kod direktnog

0.05 to 0.1 sec

Grid fotokoagulacijaDjelovati u području difuzne propusnosti kapilara ili ishemične zone ali voditi računa ne ići unutar 500 µm od centra makule

Tretirati cijelo područje oko centra makule ali voditi računa ne djelovati unutar 500 µm od centra makule i 500 µm od papile optičkog

Područje grid laserske fotokoagulacije

• 500 - 3000 µm gore, nazalno i dolje od centra makule

• 500 - 3500 µm temporalno od centra makule• Ne djelovati unutar 500 µm od ivice papile optičkog živca

• 500 -3000 µm gore, nazalno i dolje od centra makule

• 500 to 3500 µm temporalno od centra makule

• Ne djelovati unutar 500 µm od ivice papile optičkog živca

Veličina laserskog pečata 50-100 µm 50 µmEkspozicija laserskom snopu 0.05 - 0.1 sec 0.05 -0.1 secIntezitet pečata kod grid laserske fotokoagulacije

Jedva vidljiv (svjetlo sivkast) jedva vidljiv (svjetlo sivkast)

Broj laserskih pečataNajmanje 2 pečata

200 -300 pečata s razmakom koji odgovara najmanje 2 promjera laserskog pecata u području gore definisanom

Talasne dužine koje se koriste i kod fokalne i grid laserske fotokoagulacije

Zeleni-žuti spektar svjetlosti Zeleni spektar svjetlosti

3. Indikacije za vitrektomijua. Totalni hemoftalmus koji se spontano ne povlači u periodu od 1-3 mjeseca.b. Aktivna proliferativna DR rezistentna na sve primjenjene preporučene tretmane.c. Svježa trakciona ablacija retine.d. Kombinovana trakciono-rhegmatogena ablacija retine.



e. Vitreomakularna trakcija ili epiretinalna membrana kod prisutnog dijabeticnog edema makule.



V. Preporučeni kriterijumi za nacionalne programe prevencije dijabetične retinopatije

a. Prevalenca DR u odnosu na registrovana slijepa i slabovida lica*b. Učestalost DR kao uzroka slijepila i slabovidosti*c. Podaci o uvidu u stanje očnog dna kod svih oboljelih od DM (muškarci/žene) *

• Nikada nije urađen pregled očnog dna• Pregled obavljen u periodu od 0-12 mjeseci• Pregled obavljen u periodu 13-24 mjeseca• Zadnji pregled obavljen > 24 mjeseci• Ovaj upitnik se može i pojednostaviti: Nikada/0-12

mjeseci/>12 mjeseci d. Broj pregledanih s DR u toku prethodne godine

e. Broj oboljelih od DM koji su liječeni laserskim tretmanom ili antiVEGF terapijom

Neophodni indikatori za praćenje efikasnosti programa namijenjenih prevenciji slabovidosti uzrokovane DR:f. Broj pacijenata koji su primili laserski tretman i/ili anti VEGF terapiju u odnosu na milion stanovnika (identično programu broja operacija katarakta (CSR)g. Broj pacijenata koji su primili laserski tretman i/ili anti VEGF terapiju u određenoj regiji

(regionalnom centru, opštoj bolnici, regiji, distriktu)• Broj pacijenata koji su primili laserski tretman i/ili anti VEGF terapiju godišnje• Broj oboljelih od diabetes mellitusa (broj stanovnika x prevalenca DM prema IDF podacima)

h. Broj pacijenata koji su primili laserski tretman i/ili anti VEGF terapiju u odnosu na broj slijepih i slabovidih lica s DR u određenoj regiji, distriktu, centru, državi. Proračun se napravi u odnosu: Ukupni broj pacijenata koji su primili laserski tretman i/ili anti VEGF terapiju u toku određene prethodne godine u odnosu broj slabovidih i slijepih s DR (broj stanovnika x prevalenca DM x 0.117; izvor IDF Atlas)

* Podaci prikupljeni iz RAAB istraživanja:

0.117: Estimated average prevalence of vision-threatening DR.Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3):556-564.



ANEKS ICO UPUTSTVA ZA DIJABETIČNU RETINOPATIJUAnnex Tabela 1: Karakteristički znaci dijabetične retinopatije (pogledaj fotografije u nastavku). Opis PreporukeMikroaneurizme Pojedinačne, sferične, crvene

tačke na očnom dnu različite veličine. Nastaju kao preteča neovaskularizacija ili su samo posljedica oštećenja kapilarnih krvnih sudova.

Najbolje se uočavaju na fluoresceinskom angiogramu

Tačkasta krvarenja Tačkasta krvarenja je često teško razlikovati od mikroaneurizmi zbog sličnog izgleda, ali različite veličine.

Tačkasta krvarenja se često teško diferenciraju od mikroaneurizmi te se u internacionalnoj klasifikacijji označavaju kraticom M/dH

Mrljasta krvarenja Formiraju se na područjima okludirane kapilarne mreže i formiraju intraretinalna krvarenja.

Mrljasta krvarenja se lako uočavaju na fluoresceinskom angiogramu, nalaze se obično u spoljnom pleksiformnom sloju retine, ne blokiraju kapilarnu mrežu za razliku od tačkastih i plamičastih krvarenja koja se nalaze mnogo površnije u retinalnim slojevima i blokiraju vidljivost ostalih srtruktura

Pamučasti meki („cotton wool“) eksudati

Predstavljaju znake retinalne ishemije, pojavljuju se na ivičnim djelovima ishemičnih područja, predstavljaju otečene krajeve prekinutih aksona koiima je aksoplazmatski protok usljed hipoksije poremećen.

Meki eksudati nisu isključivo znaci dijabetične retinopatije već se javljaju i drugim stanjima koji izazivaju ishemiju retine, kao na primjer, hipertenzivna retinopatija ili HIV retinopatija.

Intraretinalne mikrovaskularne anomalije (IRMA)

Predstavljaju kolateralne, dilatirane, preostale kapilare na području kapilarnog isključenja između arteriola i venula.Promjene koje prate IRMA su:

• vensko segmentiranje (područja endotelne proliferacije na području nerazvijene neovaskularizacije)

• tortuozitet venula (rijetko),• vensko uomčavanje

(kao odgovor na okluziju malih krvnih sudova i kompenzatorni mehanizam revaskularizacije) i

• Blijed refleks retine i bijeli (okludirani) krvni sudovi.

Najlakse se uočavaju na fluoresceinskom angiogramu



Promjene u području makule luteae kod ne proliferativne dijabetične retinopatije:– Edem makule– Makrovaskularne promjene

Zadebljanje retine nastaje kao posljedica nakupljanja eksudata usljed propustljivosti krvnih sudova i oštećenja spoljne hematoretinalne barijere (ekstracelularni edem) ili kao posljedica hipoksije sto vodi nakupljanju tečnosti u unutar ćelijskom prostoru nastalo kao posljedica blokiranog aksoplazmatskog protoka (intracelularni edem). Po izgledu edem makule dijeli se na fokalni i difuzni.

Plamičasta krvarenja i meki eksudati se javljaju u području arteriolarne okluzije bez kapilarnog isključenja i prate izgled i područje horizontalnog

Edem makule se lako moze uočiti stereoskopskim pregledom očnog dna, pri čemu se lako prepoznaju i razlikuju intraretinalni eksudati.

Promjene na papili optičkog živca Edem papile se može uočiti u određenim stadijumima DR

Edem papile kod pacijenata s DR ne uzrokuje značajan pad vidne oštrine.



Aneks Tabela 2: Karakteristike proliferativne dijabetične retinopatije. Opis PreporukeNeovaskularizacije papile optičkog živca (NVD)

Neovaskularizacije potiču iz venskog dijela cirkulacije na papili optičkog živca ili unutar 1 papilarnog promjera od optičkog diska.

U cilju razlikovanja malih kolateralnih krvnih sudova papile optičkog živca od neovaskularizacije (NVE), NVE se uvijek uomčavaju i prave nepravilnu mrežu krvnih sudova bez nekog posebnog pravila, uže baze i nepravilne i široke periferije. Na fluoresceinskom angiogramu se uočavaju kao područja izrazite propustljivosti fluoresceina na papili optičkog živca.

Neovaskularizacije retine (NVE) Neovaskularizacije se stvaraju na graničnim područjima između ishemičnog i područja s očuvanom prokrvljenosti.

Ne smije su zamijeniti s IRMA koje nastaju u ishemičnim područjima.

Neovaskularizacije prednjeg segmenta oka ili druge lokalizacije

Neovaskularizacije na irisu (rubeosis-NVI) predstavljaju znak prilično izražene i opsežne ishemije oka. Neovaskularizacije koje nastaju na prednjoj hialoidnoj membrani se javljaju obično nakon vitrektomije ukoliko retinalna periferija nije

Kada se uoče neovaskularizacije u prednjem segmentu oka, neophodno je uraditi gonioskopiju da bi se isključilo prisustvo neovaskularizacija u komornom uglu (NVA) koje uzrokuju neovaskularni glaukom.

Fibrozne proliferacije Kod proliferativne DR neovaskularizacije rastu na podlozi glijalnih ćelija koje proliferiraju uz djelovanje mnogih medijatora ishemije i formiraju vitreoretinalne proliferacije. Ukoliko se adekvatno izvede panretinalna laserska fotokoagulacija neovaskularizacije regrediraju, i ostaje fibrozna komponenta, koja ne predstavlja opasnost po vidnu funkciju ukoliko usljed kontrakcije fibroznog tkiva i opsežne ishemije okolne

Preuzeto iz Vodiča za dijabetičnu retinopatiju Britanskog kraljevskog društva oftalmologa, Decembar 2012



Aneks Tabela 3: Tehnike pregleda očnog dna- prednosti i nedostaci

Tehnika Prednosti Nedostaci PreporukaDirektna oftalmoskopija# • Portabilnost

• Jeftina metoda• neophodno stanje midrijaze• malo polje gledanja• Mala

senzitivnost: čak i iskusan oftalmolog teško detektuje male mikrovaskularne abnormalnosti.

• Manje efikasan u odnosu na stereo

• opcionalno se koristi za rano otkrivanje DR• Neophodno midrijatično stanje zjenica

Indirektna oftalmoskopija#

• Portabilnost• Šire polje gledanja• Relativno jeftin metod

• Neophodno stanje midrijaze• Čak i iskusan

oftalmolog teško detektuje sitne mikrovaskularne abnormalnosti ovim metodom.

• Manje efikasan u odnosu na stereobiomikroski pregled očnog dann u

• Opcionalan za rano otkrivanje DR• Neophodna midrijaza

Stereo biomikroskopija • Šire polje gledanja • Neophodno stanje potpune midrijaze• Nije potrabilna• Neophodne posebne pomoćne lupe• Nema uvid u ranije nalaze

• Neophodna kod oftalmološkog pregleda



Fundus fotografija u ne midrijatičnom stanju

• Široko polje posmatranja• Može je izvoditi ne

medicinsko osoblje• U 80-90% slučajeva midrijatično stanje nije neophodno• Pojednimi modeli su

portabilni, te se mogu koristiti na terenu

• Povezane su s kompjuterskim sistemima, te se mogu pohranjivati u svrhu praćenja i poređenja ranijih nalaza

• Omogućava objektivno analiziranje očnog dann u različitim vremenskim intervalima, od strane različitih profesionalaca

• Fundus fotografije i baza podataka se mogu koristi i u svrhe edukacije

• Lako reprodukovati i ponovno očitavati u različitim vremenskim periodima

• relativno skup metod• Neophodni

zamračeni uslovi u kojima se slika izvodi

• Portabilna

• Koristi se u mnogim programima ranog otkrivanja DR



(Nastavak) Aneks Tabela 3: Tehnike pregleda očnog dna- prednosti i nedostaci

Tehnika Prednosti Neodstaci PreporukeFundus fotografija u midrijatičnim uslovima

• kao i za standardnu fundus fotografiju u ne midrijatičnim uslovima, samo se postiže veća osvijetljenost očnog dna i bolji kvalitet fotografije.

• Isto kao i kod fundus fotografije u ne midrijatičnim uslovima• Neophodno izazvati potpunu midrijatičnu rekaciju zjenica

• Prema potrebi

Konvencionalna fundus fotografija koja zahtjevapotpunu midrijatičnu reakciju zjenice

• Šire područje snimanja

• Potpuna midrijatična reakcija zjenice• Svjetlosni bljesak

(blic) izaziva dugotrajnu konstrikciju zjenice, te u normalnim uslovima nije moguće praviti kvalitetne snimke očnog dna

• Poželjne na očnim klinikama

Fluoresceinska angiografija

• Jedini metod koji objektivizira i omogućava vizualizaciju kapilarne prokrvljenosti

• Invazivna metoda i zahtjeva procjenu opšteg stanja pacijenta

• Skup metod• Neophodna

midrijatična reakcija zjenice, ne može je po pravilu izvoditi ne medicinsko osoblje

• Poželjna aparatura na klinikama za očne bolesti

OCT (Optička koherentna tomografija)

• Najbolji metod za dijagnostiku edema makule (zadebljanja retine i strukturalnih promjena makule

• Skup • Poželjna na klinikama za očne bolesti

Autofluorescencija • Koristi se u evaluaciji i dijagnostici metabolizma retinalnog pigmentnog epitela

• Ne jasna uloga u DR

• Prema potrebi u razvijenim oftalmološkim centrima

OpremaOsnovna/neophodna oprema za ranu detekciju DR („skrining“), osnovni pregled i praćenje:

• Ne midrijatična fundus kamera (preporučljiva za „skrining“ programe).• Indirektni oftalmoskop (preporučljiv za „skrining“ programe, panoramični pregled očnog dna, nedostatak malo uvećanje ). Neophodna midrijatična reakcija zjenice.• Ne kontaktne bikonveksne lupe koje se koriste zu biomikroskop (90 D za „skrining“, 78 D za veće uvećanje).• Direktni oftalmoskop (preporučljiv za „skrining“ programe). Neophodna midrijatična reakcija zjenice.• Goldmanova tri ogledala koristi se zu biomikroskop za stereoskopski i visoko rezolutivni pregled makule i procjenu edema makule. Midirijatična reakcija zjenice neophodna.• Biomikroskop s procjepnom lampom („spalt“ lampa)• Laserski sistemi: Savremeni laserski sistemi koriste zeleni spektar svijetlosti 532 nm, Nd Yag ili

514 nm argon laserske sisteme. Diodni laser s talasnom dužinom infracrvene svjetlosti 810 imaju vecu penetraciju u tkivo i time izazivaju bol kod pacijenata, ali široko su u upotrebi zbog toga sto predstavljaju naj jeftinije sisteme, lake za održavanje.



Neophodna oprema u referentnim centrima:• OCT• Fluoresceinska angiografija• KOnvencionalna midrijatična fundus kamera s širim poljem snimanja• Laserski sistemi koji koriste zeleni ili zuti 577 nm talasne dužine spektar svjetlosti.

Standardna lista opreme preporučena od Internacionalne agencije za prevenciju sljepila (IABP)IABPje definisala listu obavezne opreme, kadra i nivoa edukacije prilagođeno za sve zemlje u svijetu.

Za više informacija, mozžete se informisati pomoću sljedećeg linka: IAPB.standa r dlist.o r g .

Za pristup ovoj listi neophodno se registrovati i proces registracije može potrajati više dana.

Grafikon 1: Rano otkrivanje („skrining“) dijabetične retinopatije

Trajanje diabetes mellitusa; Anamnestički podaci o drugim i ranijim bolestima;Lijekovi koji se koriste: Biohemijski parametri

Nekorigovana vidna oštrina (VO) i najbolje korigovana vidna oštrina Oftalmoskopija ili fundus fotografija

VO> 20/40 (0.5) VO< 20/40(0.5)

Diabetična retinopatija*

Nema Blaga do Umjerena

NPDR

Preproliferativna NPDR, DME i PDR

Kontrolni pregled jednom 1-2 godine

Uraditi korekciju refraktivne anomalije i konsultovati

oftalmologa radi procjene nalaza na očnom dnu

Hitno uputiti oftalmologu radi daljeg liječenja i praćenja

*Neophodno striktna regulacija glikemije, arterijalne hipertenzije ili lipidnog statusa!

NPDR = neproliferativna dijabetična retinopatija PDR = proliferativna dijabetična retinopatija DME=dijabetični edem makule

VO=vidna oštrina

Grafikon 2: Preporučeni tretman DME baziran na osnovu zahvaćenosti centra makule luteae i vidne oštrine

DME

Klinički evidentan DME ili NE potvrđen OCT

DA

VO= <0.5 NE (upitan DME) DA

Fokalni laserski tretman

Neuspjeh prvobitnog tretmana

Anti VEGF terapija

DME=dijabetični edem makule

VO=vidna oštrina





Grafikon 3: Preporuka RESTORE studijske grupe terapijskog režima Anti-VEGF terapije kod dijabetičnog edema makule (DME)

Anti-VEGF terapija DME

3 uzastopne intravitrealne injekcije 3 mjeseca

DA Stabilnost VOa NE

Prolongirati tretman; ali pacijenta naručiti

na kontrolni pregled za 1 mjesec

Nastaviti s mjesečnim IVT*

Pogoršanje DMEb

Ponoviti mjesečne IVT

a. Vidna oštrina je stabilna ukoliko nema poboljšanja-promjene vidne ostrine s najboljom korekcijom u toku dva uzastopna pregleda ili ako se najbolje korigovana vidna ostrina odrzava po Snellenu 1.0 (6/6) u toku dva uzastopna kontrolna pregleda.

b. Smanjenje najbolje korigovane vidne ostrine je pozeljno potvrditi OCT snimkom ili drugim dijagnostickim metodama procjene anatomskih i klinickih promjena.

VEGF=endotelni vaskularni faktor rastaIVT=intravitrealna injekcijaVO=vidna ostrina



Grafikon 4: Preporuka DRCR.net-a za terapijski rezim diajbeticnog edema makule (DME) s Anti-VEGF

Terapija anti-VEGF za DME

Procijeniti nakon 1. mjeseca a nakon 1. IVTb

DA Resorpcija DME c NEd

Ponoviti IVT za 1 mjesec Obustaviti IVTe i zakazati za 1 mjesec

DA Pogorsanje DME

NE

Udvostruciti broj kontrolnih pregleda

tokom sljedecih 4 mjesecaf

a. Prema DRCR.net preporuci intervali kontrolnih pregleda planiraju se na 4 sedmiceb. DRCR.net preporučuje početno 4 IVT antiVEGF svake 4 sedmice; podaci o

različitom početnom broju IVT nisu konzistentni. DRCR.net preporučuje 2 dodatne injekcije za 2 mjeseca ukoliko edem perzistira ili nema poboljšanja vidne oštrine.

c. DRCR.net definiše: 1) „poboljšanje vidne oštrine“ ili resorpcija edema ukoliko centralna retinalna debljina na OCT se smanjuje za 10%; 2) iako nema promjena na OCT snimcima, mjesečne injekcije se nastavljaju ukoliko postoji poboljšanje vidne oštrine (≥1.0(6/6)); 3) Poboljšanje vidne oštrine podrazumjeva poboljšanje vidne oštrine za ≥5 ETDRS slova ili 1 red po Snellenu.

d. Prema rezultatima DRCR.net kliničke studije fokalna ili grid laserska fotokoagulacija se u pocetku ne izvodi, već se nakon 24 sedmice praćenja indikuje ukoliko nakon primjenjene anti-VEGF terapije nema poboljšanja na OCT niti u vidnoj oštrini.

e. DRCR. net preporučuje 4 uzastopne injekcije u razmaku od 4 sedmice. Odluka da se nastavi s IVT nakon 16 sedmica zavisi o odluci oftalmologa. Uspješan tretman podrazumijeva poboljšanje vidne oštrine ili OCT mjerena centralna debljina fovee <250 μm. Ukoliko nema značajnog rezultata odluka da li nastaviti dalje s IVT antiVEGF ili primjeniti lasersku fotokoagulaciju, takođe, je individualna odluka oftalmologa.

f. DCRC.net savjetuje da se kontrolni pregledi u intervalima od 4 sedmice primjenjuju tokom perioda od 52 sedmice (jedne godine) . Ukoliko se postigne željeni efekat liječenja u toku 3 uzastopna kontrolna pregleda, dalji pregledi se mogu produžavati na 8 sedmica (2 mjeseca) i ukoliko nema promjena na očnom dnu intervali naručivanja se produžavaju na 16 sedmice (4 mjeseca) ili



duže.

VEGF=Endotelni vaskularni faktor rastaVO=vidna ostrina

Fotografije

Foto 1. Blaga neproliferativna dijabetična retinopatija s mikroaneurizmama (microaneurysm=prev. mikroaneurizme)

Foto 2. Neproliferativna dijabeticna retinopatija s evidentnim mikroaneurizmama, krvarenjima i tvrdim eksudatima (microanurysm=prev. mikroaneurizme; hemorrhage=prev.krvarenje; hard exudates= prev. tvrdi eksudati)

Foto 3. Neproliferativna dijabetična retinopatija s fokalnim edemom makule, uočljivi tvrdi eksudati u blizini centra makule luteae (moderate macular edema=prev. umjereni dijebatični edem makule)

Foto 4. Neproliferativna dijabetična retinopatija bez prisutnog edema makule (cotton wool spot=prev. meki eksudati; microaneurysm=prev. mikroaneurizma;

flame shaped hemorrhage=prev. plamičasto krvarenje)



Foto 5. Neproliferativna dijabetična retinopatija s blagim edemom makule (mild macular edema= prev. blagi edem makule; dot hemorrhage= tačkasto krvarenje; microaneurysm=prev. mikroaneurizma)

Foto 6. Preproliferativna dijabetična retinopatija s izraženim kliničkim edemom makule (severe diabetic retinopathy= prev. uznapredovala dijabetična retinopatija; flame shaped hemorrhage= prev. plamičasto krvarenje)

Foto 7a. Neproliferativna dijabetična retinopatija s blagim edemom makule (moderate macular edema= prev. umjereni edem makule; hemorrhages= prev. krvarenja)

Foto 7b. Fundus fluoresceinski angiogram prikazuje mikroaneurizme i znake neproliferativne dijabetične reetinopatije (hemorrhage=prev. krvarenje)

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care |


credit ICO.

Foto 8. Preproliferativna dijabetična retinopatija s klinički signifikantnim edemom makule (severe macular edema= prev. Uznapredovali edem makule; blot hemorrhage= prev. mrljasto krvarenje)

Foto 9. Preporliferativna dijabetična retinopatija s klinički signifikantnim edemom makule (cotton wool spot= prev. meki eksudati; severe macular edema= prev.uznapredovali edem makule; blot hemorrhage= prev. mrljasto krvarenje)

Foto 10. Preproliferativna dijabetična retinopatja s uomčavanjem venula (venous loop= prev. venska omca)

Foto 11. Preproliferativna dijabetična retinopatija s izraženim intraretinalnim mikrovaskularnim anomalijama (IRMA)

Foto 12. Proliferativna dijabetična retinopatija s klinički signifikantnim edemom makule (venous beading= prev. segmentiranje venula; news vessels elsewhere= prev. neovaskularizacije svugdje; severe macular edema= prev. Uznapredovali edem makule)

Foto 13. Visoko rizicna proliferativna dijabetična retinopatija s prisutnom neovaskularizacijom papile optičkog živca (new vessels on the disc=prev. neovaskularizacija papile optičkog živca; cotton wool spot and hemorrhages= prev. meki eksudati i krvarenja)

Foto 14a. Visoko rizična proliferativna dijabetična retinopatija s opsežnim neovaskularizacijama papile optičkog živca i pre-retinalnim krvarenjem (new vessels on the disc= prev. neovaskularizacija papile optičkog živca; pre-retinal hemorrhage= prev. pre-retinalno krvarenje)

Foto 14b. Visoko rizična proliferativna dijabetična retinopatija s jasnim svježim pečatima panretinalne laserske fotokoagulacije( new vessels on the disc= prev. Neovaskularizacija papile optičkog diska; PRP laser scars= prev. PRP laserski pečati; pre-retinal hemorrhage= prev. pre-

retinalno krvarenje)



Foto 15a. Proliferativna dijabeticna retinopatije (New vesseels on the disc= prev. neovaskularizacija papile optickog zivca; new vessels elsewhere= slob. prev.

neovaskularizacije na retini)

Foto 15b. Proliferativna dijabetična retinopatija prikazana na fluoresceinskom angiogramu (rana faza <50 sec)

Foto 16a. Klinički signifikantni edem makule nakon panretinalne laserske fotokoagulacije ( severe macular edema= prev. uznapredovali edem makule; hemorrhage= prev. krvarenje; PRP laser scars= prev. laserski pečati nakon panretinalne laserske fotokoagulacije)

Foto 16b. Dijabetični edem makule nakon panretinalne laserske fotokoagulacije (blot hemorrhages= prev. mrljasta krvarenja; PRP laser scars= prev. laserski pecati nakon panretinalne laserske fotokoagulacije)

Foto 17a. Perzistentni edem makule nakon fokalnog laserskog tretmana (cotton wool spot and hemorrhage= prev. meki eksudat i krvarenje; severe macular edema= prev. uznapredovali edem makule; focal laser scars= prev. fokalni laserski pečati)

Foto 17b. Fluoresceinski angiogram perzistentnog edema makule nakon primjenjenog fokalnog laserskog tretmana- kasna faza 5 minuta (cotton wool spot and hemorrhage= prev. meki eksudat i krvarenje; severe macular edema= prev. uznapredovali edem makule; focal laser scars= prev.

fokalni laserski pečati





Foto 18a. Proliferativna dijabeticna retinopatija s prisutnom neovaskularizacijom papile optičkog živca i fibroznom proliferacijom (new vessels on the disc and fibrous proliferation= prev. neovaskularizacija papile optičkog živca i fibrozna proliferacija; pre-retinal hemorrhage= prev. pre-retinalno krvarenje)

New Vessels on the Disc and Fibrous

Proliferation

New Vessels on the Disc andFibrous Proliferation

Pre-Retinal Hemorrhage Pre-Retinal Hemorrhage

Foto 18b. Proliferativna dijabetična retinopatija s prisutnom neovaskularizacijom papile optičkog živca i fibroznom proliferacijom (new vessels on the disc and fibrous proliferation= prev. neovaskularizacija papile optičkog živca i fibrozna proliferacija; pre-retinal hemorrhage= prev. pre-retinalno krvarenje)- rana i kasa faza fluoresceinskog angiograma



Foto 19. Panretinalna laserska fotokoagulacija (PRP). Prva sesija: inferiorni kvadranti retinalne srednje i krajnje periferije (laserksi pečati). Druga sesija: gornji kvadranti srednje i krajnje periferije retine (svježi laserski pečati). Treća sesija: dodatak temporalno i u ostalim kvadrantima srednje i krajnje periferije.



ICO preporuke za rano otkrivanje, procjenu i tretman dijabetične retinopatijeU stvaranju ovog vodiča i preporuka, ICO je koristio podatke iz cijelog svijeta korištene u nacionalnim programima ranog otkrivanja („skrininga“), procjene i tretmana dijabetične retinopatije, Cilj ovog projekta je da se u svijetu smanji broj slabovidih oboljelih od diabetes mellitusa.

Korištena literatura se može naći na sljedećem linku: ww w .icoph.o r g/taskfo r ce-documents/diabetic- r etinopathy-guidelines.html .

Svrha ovog vodiča je: • Pokrenuti inicijativu i podržati nacionalne programe prevencije slabovidosti uzrokovane

dijabetičnom retinopatijom, kao i poboljšati kvalitet liječenja oboljelih od ove bolesti.• Ovaj vodič može posluziti kao osnova za evaluaciju, pracenje i unaprijedjenje

pojedinačnih nacionalnih programa namijenjenih prevenciiji i liječenju dijabetične retinopatije.

Ukoliko imate neki komentar, sugestiju ili neko novo saznanje u vezi ove tematike, molim Vas, da nas kontaktirate na email adresu: [email protected] r g .

O ICOICO čini 120 nacionalnih udruženja oftalmologa i subspecijalističkih udruženja širom svijeta koji su udruženi zajedno u cilju prevencije slabovidosti u svijetu. Više informacija o ICO možete naći na sljedećoj internet adresi: ww w .icoph.o r g .

Autorska pravaOvaj vodič je štampan i distribuiran u štampanoj verziji na Svjetskom kongresu oftalmologa (WOC)® U tu svrhu ICO je dao ovlaštenja Institutu za očne bolesti i naučnoistraživačkom centru u Singapuru. Više podataka o ovom centru možete naći na internet adresi: ww w .seri.com.sg .

FotografijeFotografije korištene u ovom vodiču su vlasništvo:

• Pan-američkog udruženja oftalmologa (Pan-American Association of Ophthalmology) (Foto 19)• Instituta za očne bolesti i naučnoistrživački rad u oftalmologiji u Singapuru (Singapore Eye Research Institute, Singapore National Eye Center- (fotografije na prednjoj i zadnjoj korici, fotografije 0d 1-9b)

1-18b)• Univerzitet u Melburnu (University of Melbourne- naslovna, dolje i desna fotografija)*Fotografije se mogu koristiti u prevedenom ili adaptiranoj verziji isključivo u okviru ICO vodiča za prevenciju slabovidosti uzrokovane diabetes mellitusom). Ne mogu se koristiti u komercijalne svrhe, i ukoliko postoji takav interes, molim, obratiti se navedenim organizacijama za autorsko pravo.

Prevod i adaptacija na srpski i bosanski jezik : Dr sci med Lala Ćeklić

Profesionalni prevodilac za engleski jezik: Alisa Mesihović- Pindžo

ICO Headquarters:Bruce E. Spivey, MD, President945 Green Street #10San Francisco, California 94133United StatesFax: +1 (415) 409-8411Email: [email protected] r g Web: ww w .icoph.o r g

ICO Examinations Office:David Taylor, FRCOphth, Director for Examinations11-43 Bath Street London EC1V 9EL EnglandFax: +44 (0) 20 7608 6947Email: [email protected] r g Web: ww w .icoexams.o r g/contact

ICO International Fellowships Office: Veit-Peter Gabel, MD, Director for Fellowships Kuechelstraße 1481375 MunichGermanyFax: +49 3212-3200120Email: [email protected] r g Web: ww w .icoph.o r g/fellow

international council of ophthalmology · web view•broj oboljelih od diabetes mellitusa (broj...

Documents