Interna : Carolina Bravo V.Fecha : 21/08/12Kinesiologo : Alejandro Kock

PATOLOGIA

PATELOFEMORAL

PATELA

Hueso sesamoideo, donde su cara anterior se divide en 3 partes

Tercio Superior: insercion para M.cuadriceps

Tercio Medio:Porcion mas

superficial del M.Cuadriceps

Tercio inferior: Tendon patelar

Cara Posterior se divide en 2:

Cara Articular Superior

Cara No articular inferior: abarca

25% del area

ANATOMIA

TROCLEA

Faceta articular lateral

Faceta articular medial

Mas extensa, da un soporte a la subluxacion lateral patelar ayudando a centrarla desde los 15º hasta flexion completa.

Region del femur que

articula con la patela

** Casos de inestabillidad: troclea lateral se encuentra en aplanamiento

ESTABILIZADORES ESTATICOS

Retinaculo Lateral

Retinaculo mas fuerte que el medial Formado por: - Retinaculo oblicuo superficial - Retinaculo tranverso

profundo

Retinaculo Medial

Formado por:- Ligamento patelo femoral lateral mas

proximal- - Porcion media del ligamento que es el

principal soporte lateral de la patela.- - Banda patelotibial o patelomeniscal

lateral mas distal.

Estas 3 porciones durante la flexion se retraen conllevando a una subluxacion si no hay un buen comlejo estabilizador medial .

3 capas anatomicas:1º capa: Retinaculo superficial medial2º capa: intermedia3º capa: profunda, ligamento patelo menical medial, principal estabilizador.

ESTABILIZADORES DINAMICOS

M.Recto Femoral

M.Vasto Medial y Lateral

Sus fibras se distribuyen mas

superficialmente en el tendon cuadricipital

Ambos se fusionan en la aponeurosis que se

inserta en el polo proximal de la patela.

IMPORTANTES ESTABILIZADORES DINAMICO

DEL DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL DE LA PATELA

- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19- Malek MM, Fanelli GC.- Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

BIOMECANICA

Aumenta la distancia entre el aparato extensor y el eje de rotacion de la rodilla.

Centraliza las fuerzas convergentes del M.Cuadriceps hacia el tendon patelar, aumentando el brazo de palanca del M.cuadriceps (50º la fuerza de extension).

Evita la friccion entre el complejo tendineo y la troclea femoral, disminuyendo el riesgo de ruptura y degeneracion del tendon.

PRINCIPALES FUNCIONES DE LA PATELA

La articulación patelo femoral soporta fuerza de entre la mitad del peso corporal durante la marcha normal en terreno plano hasta 25 veces al levantar peso desde una posición de flexión máxima.

El contacto entre la patela y el fémur comienza al entrar en la tróclea entre 10º y 15º de flexión.

A medida que aumenta la flexión hasta los 90º aumenta el área de contacto.

Entre 90º -135º el área de contacto disminuye drásticamente hasta cargar sobre el borde medial con la tróclea respectiva.

La rotula solo se desplaza hacia arriba y abajo y No transversalmenteA) La rotula esta bien acoplada en su ranura por el cuadriceps acoplamiento que aumenta cuanto mayor es la flexion, y la patela sigue un

desplazamiento inferiomedial dado por la desrotacion externa de la tiba al salir del bloqueo en extension, y luego la patela ingresa al surco troclear a los 10º -20º con una posterior CENTRALIZACION

B) Al final de la extension esta fuerza de coaptaciion disminuyeC) En hiperextension se despega la rotula de la troclea

Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19

Análisis dinámico de la articulación patelo femoral esta influenciado

por el valgo fisiológico de la rodilla, expresado clínicamente

con el Angulo Q siendo de mayor prevalencia en la mujer.

Espina ilaca antero superior

Centro de la patela

Tuberosidad anterior de la tibia

Por lo tanto al contraerse el M cuadriceps se forma un vector de lateralizacion patelar debiendo ser contrarrestado por los mecanismos estabilizadores.

DISFUNCION PATELOFEMORAL

IMPORTANTE(causas)

Tilt patelar minimo (5º)

Subluxacion lateral minima

(5º)

Disminuyen la congruencia articular y areas de contacto, aumentando la presion trasmitida al cartilago

CUADRO CLINICO

Dolor referido a la region anterior de la rodilla y/o sensacion de

inestabilidad

1º DIRENCIAR LOS CUADROS DE DOLOR

PURO DE LOS ASOCIADOS A INESTABILIDAD, ya que

varia su enfoce terapeeutico

SINTOMAS MAS FRECUENTE

Dolor peripateral o retropatelar

- Al subir o bajar escaleras- Ponerse en cuclillas-Actividades que requieran contraccion del M.cuadriceps- Periodos prolongados con

flexion de rodilla o sedestacion (signo butaca) debido a tension aumentada sobre las partes blandas peripatelares inervadas o a lesiones de cartilago articular.

ETIOLOGIA DEL DOLOR

PATELOFEMORAL

INESTABILIDAD PATELOFEMORAL

DESBALANCE MUSCULAR

SINDROMEHISPERPRESION PATELAR

LATERAL

CONDROMALACIA PATELAR

TENDINITIS CUADRICIPITAL O PATELAR

OSTEOCONDROSIS JUVENIL

ENFERMEDAD OSGGOD-SCHLATTER

ENFERMEDAD DE SINDING-LARSEN-

JOHANSON

LUXACION AGUDA PATELAR

LUXACION RECIDIVANTE

PATELAR

SUBLUXACION PATELAR

LUXACION INVETERADA

PATELAR

EXAMEN FISICO

BIPEDO: con rodillas descubiertas

- Atrofia de M.Cuadriceps- Angulo Q- Longitud de entremidades- Squatting (Sentadillas)

SEDENTE: pcte borde camilla con rodilla en 90º para evaluar alineamiento patelar.

- Angulo tuberculo-surco- Tracking patelar

SUPINO

- Tilt patelar- Glide patelar- Palpacion de puntos dolorosos- Derrame- Compresion patelar

ESTUDIOS DE

IMAGENES

Proyeccion lateral:

Se aprecia la articulacion femoropatelar, idealmente en 30º de flexion centrada en la articulacion femoro

tibial y el borde posterior de los condilos femorales debe coincidir

En la rotula se identifican 2 lineas verticales concavas en el aspecto posterior de la patela:

La mas anterior =faceta lateral

La mas posterior= cresta central

** Por lo tanto cuando existe un tilt ambas lineas se acercan hasta fusionarse

** Tilt es exagerado la linea de la faceta lateral pasa hacia posterior

y se vuelve convexa.

Altura patelar

RADIOGRAFIA

Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA

Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA

Utilizada para describir patologia patelofemoral

La mas usada es la proyeccion de Merchant (30º) donde el:Angulo del surco descrito por Merchant se observa entre las lineas que unen el punto mas profundo de la troclea y el margen anterior de cada condilo, valores normales corresponden a 138º+- 6º y >150º sugiere hipoplasia troclear.

El angulo de congruencia de Merchant : corresponde a la bisectriz de este angulo y una linea que une el pto mas profundo de la troclea con la cresta central de la patela. Sus valores se consideran negativos cuando la linea pasa media a la referencia y positivo cuando es lateral. Valor normal=-6º +- 11º y es indicador de subluxacion cuando es > 10º

Proyeccion de Marchant

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

- Es el estudio mas utilizado para definir el TRACKING PATELAR, pudiendo

capturar imágenes detalladas de la articulacion durante la flexion.

Nos permite tambien analizar la relacion dinamica de la patela con los

diferentes segmentos de la troclea a lo largo de la flexion.

Según Merchant se considera una patela congruente cuando el angulo se

vuelve neutro o negativo desde los 10º- 15º de flexion.

Tecnica de Laurin calcula el angulo de TILT PATELAR usando como referencia

la linea intercondilea posterior. A cualquier grado de flexion valores < 8º = TILT

Indice de Lateralizacion (o distancia SIC- TAT ): valores > 9 mm identifican

SUBLUXACION con especificad del 95% Y 85% sencibilidad.

Considerandose patologias distancias > a 20 mm.

Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

RESONANCIA MAGNETICA

- La RM se combina con la TAC para evaluar la

anatomia osea con la capacidad de visualizar las

partes blandas peripatelares.

- Permite evaluar :

El estado del cartilago articular

Cuerpos libres

Lesiones de ligamento patelofemoral medial

Mostrar o descartar otras lesiones de la rodilla

en caso de duda diagnostica

Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Modificaciones de las AVD y de habitos deportivos

Programa prolongado de ejercicios para lograr un

adecuado balance muscular, con foco en M.vasto medial

KINESIOTERAPIA

Fortalecimiento del M.Vasto Medial Oblicuo, mediante ejericios isometricos

Fortalecimiento de los rotadores externos de la cadera

Elongacion de: - Retinaculo lateral - Recto anterior del cuadriceps - Isquiotibiales

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Evalua la inclinacion patelar y la subluxacion, confirmando el mal alineamiento rotuliano y el estado del cartilago articular.

ARTROSCOPIA PATELOFEMORAL

Rodilla normal:- La faceta lateral de la rotula se alinea con el femur en una flexion de 20º .- El surco medio rotuliano se alinea a 35º .- Faceta medial contacta con la troclea medial a los 50º de flexion.

SUBLUXACION DE RODILLA-Faceta lateral se alinea a 35º - Surco medio rotuliano a los 45º - Faceta medial a los 85º

Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral pain.An arthroscopic perspective.1991;10:549-567

Fue descrita en forma abierta por MERCHANT 1974

Tecnica mas utilizada para el tratamiento del dolor patelofemoral en forma aislada o

asociada a otros gestos quirurgicos.

La liberacion lateral permite corregir el tilt rotuliano con el fin de corregir la distribucion de

las cargas y aliviar el dolor tanto a nivel de la faceta lateral como del mismo retinaculo.

Paciente ideal para operación: INDICACIONES Dolor retinacular o facetario lateral asociado o no artrosis leve a moderada

Evidencia radiografica de tilt (o inclinacion lateral) sin subluxacion

Ausencia de historia clinica de inestabilidad .

** La retinaculotomia externa aumenta la inestabilidad.

RETINACULOTOMIA LATERAL

Inestabilidad patelar recurrente se puede considerar una retinaculotomia lateral en presencia de un retinaculo tenso, solo si realiiza con osteotomia de realineamiento distal (alteracion del SIC-TAT o patela alta) o proximal (deficiencia d eligamento patelofemoral medial o esqueleo inmaduro en niño).

Hemartrosis : complicacion mas frecuente)

Trombosis venosa Profunda (TVP)

Infeccion

Perdida de rango de movilidad

Debilidad

Transeccion vasto lateral

Dolor cronico

Distrofia Simpatica refleja

Inestabilidad Medial

Quemaduras : por uso de electrocoagulador

COMPLICACIONES

- Yercan HS,MD,; SI Selmi TA, md; Neyret P, MDClinical Ortopeadics and related reseach Nº 436, 2005 pp-14-19

PLICA SINOVIAL SINTOMATICA

DEFINICION

Las plicas corresponden a pliegues de la sinovial.

TIPOS

MEDIALES SUPERIORES INFERIORES

Va desde la sinovial justo medial a la patela hasta el paquete graso anterior , estando presente en aproximadamente el 25% de las rodillas siendo habitualmente SINTOMATICA. El 87% se presenta bilateral.

PLICA DOLORSA: - Se da por sobreuso despues de un traumatismo. - Presentando el paciente dolor o sensacion de bloqueo del condilo femoral medial. - Raramente acompañado de derrame articular

EXAMEN FISICO

Se encuentra chasquido o palpacion de una banda dolorosa al flexionar y extender la rodilla entre 30º y 90º. Debe diferenciarse de una lesion de menisco medial

Una pliaca sintomatica a nivel artroscopico se ve inflamada,

engrosada y a veces fibrotica.

Los resultados del grado de alivio de la sintomatologia post remocion

artroscopica (tto quirurgico) son variables:

Broom y Fulkerson reportaron 77% de buenos y excelentes resultados, con

un seguimiento de 17 meses

Nottage et al, reportaron solo 9% de tasa de falla

J ackson et al 24%

Dorchak et al 25%

Muchos autos creen que la tasa del éxito disminuye si hay una patologia

concomitante .

Principal compliacion: HEMARTROSIS.

Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

PLICATURA MEDIAL

Objetivo

Reducir la patelar en el surco troclear y restaurar el

desplazamiento patelar normal

Retinaculotomia externa asociada a plicatura medial : util para tto de inestabilidad patelar, especialmenteen pacientes con esqueleto maduro.

POST OPERADO

los pacientes deben estar protegidos por 4 o 5 semanas, iniciando flexion controlada despues de las 2 o 3 semanas, dependiendo de la calidad de la plicatura medial.

- Fabbriciani C, Panni AS, Delcogliano A.: Role of arthroscopic lateral release In the treatment of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1992;8:531-536.

RESTAURACION DEL CARTILAGO ARTICULAR

La artroscopia cumple un rol en defectos menores (<1,5 cm ) que son posibles de reparar mediante tecnicas de

estimulacion de la medula osea para producir un fibrocartilago reparativo.

Las lesiones condrales son tratadas con procedimientos abiertos como: Auto injerto osteocondral,

implantacion de condrocitos o, ante defectos mayores, artroplastia patelofemoral

DEBRIDAMIENTO ARTROSCOPICO

Indicaciones:

Paciente con artrosis leve a morderada, que no hayan presentado mejoria en tto conservador. Si existe un mal alineamiento asociado, las osteotomias de realineamiento distal. Microfracturas: indicada en presencia de lesiones trocleares o patelares focales, sin enfermedad

degenerativa asociada.

Objetivo: - Se busca resecar la sinovitis reactiva - Dsminuir el derrame secundario - Estabilizar las lesiones condrales que pueden ser mecanicamente sintomaticas.

- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19- Malek MM, Fanelli GC.- Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

FACETOMIA LATERAL ARTROSCOPICA

RECONSTRUCCION LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL

Tratamiento simple en pctes con ARTROSIS

PATELOFEMORAL LATERAL AISLADA, con dolor lateral

como principal sintoma

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con:- Mal alineamiento distal (SIC—TAC)- Artrosis- Lesiones condrales mediales y centrales de patela.

Tecnica abierta y NO ARTROSCOPICA

OBJETIVOS

1º Reestablecer los estabilizadores mediales contra la movilidad patelar lateral.2º Reestablecer el limite normal de movilidad lateral pasiva.

INDICACIONES

Pcte con INESTABILIDAD RECURRENTE, asociado o no a MAL ALINEAMIENTO

INDICACIONES

- Calvo R, Anastasiadis Z, Figueroa D, Vaisman A. Reconstruccion del ligamento patelo femoral medial. Tecnica Quirurgica.Revista Argentina de Artroscopia Vol.17-Nº 3 pag.Nº 163. - Schock EJ, BURKS RT. Medial patello femoral ligament reconstruction using a hamstring graft. Oper Tech Sports Med 9:169-175,2001

¡GRACIAS!