05/05/2012

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INTERACCIÓN DE LA VEJIGA Y EL

INTESTINO EN NIÑOS.

IMPORTANCIA EN EL MANEJO

Yair Cadena González

Urólogo Pediatra

Fundación CardioInfantil

Hospital Simón Bolivar

Hospital de la Misericordia

CONSTIPACIÓN

Afecta entre el 0.7 al 29.6% de los niños

Nurko S, Scott SM. Coexistence of constipation and

incontinence in childrenand adults. Best Pract Res Clin

Gastroenterol. 2011 Feb;25(1):29-41

• 20 a 30% de los niños tiene síntomas

relacionados con disfunción miccional

Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract

dysfunction in childhood. Urol Clin North Am. 2010

May;37(2):215-28

Adquirir continencia es parte fundamental en el niño, para estar integrado con otros y acceder a actividades públicas

Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in

childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):472-4

RELACIÓN?

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2

ORIGEN EMBRIOLÓGICO

• Vejiga y recto origen embriológico común

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and

LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol.

2011 Jan-Feb;37(1):16-28

ORIGEN EMBRIOLÓGICO

ANATÓMICO

ANATÓMICO

NEUROLÓGICO

Inervación motora Fibras de S2 y S4 para esfínter estriado anal y uretral

Nervio pudendo que proviene del núcleo de Onuf

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and

LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol.

2011 Jan-Feb;37(1):16-28

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3

PERSONAS SANAS

Vejiga y recto en armonía

CONSTIPACIÓN Y SÍNTOMAS DEL TRACTO

URINARIO INFERIOR

Pueden ocurrir de manera

concomitante en niños y adultos y

pacientes neuropáticos

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol.

2011 Jan-Feb;37(1):16-28

FISIOPATOLOGÍA

• Disminuye la contracción del detrusor

EL ESTÍMULO

ANAL

• Produce un aumento en la presión del esfínter anal interno

DISTENSIÓN VESICAL

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and

LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol.

2011 Jan-Feb;37(1):16-28

Hiperactividad

del piso

pélvico

Disfunción

de la vejiga

urinaria

Incontinencia

urinaria,infección,

reflujo

Constipación,

encopresis,

escurrimiento fecal

Disfunción

intestinal

Averbeck MA, Madersbacher

H. Constipation and LUTS -

how do they affect each other?

Int Braz J Urol. 2011 Jan-

Feb;37(1):16-28

FISIOPATOLOGÍA

Aumento residuo

Micción con intermitencia

Aumento de la presión en vejiga

Aumento presión piso pélvico

CONSTIPACIÓN

Nijman RJ. Diagnosis and management of urinary incontinence and functional fecal

incontinence (encopresis) in children. Gastroenterol Clin North Am. 2008Sep;37(3):731-

48

La sensación de llenado vesical o rectal está ausente o disminuida en pacientes neuropáticos

FISIOPATOLOGÍA

Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in

childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):472-4

05/05/2012

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ó EFECTO DE DISTENSIÓN RECTAL EN FUNCIÓN TRACTO URINARIO INFERIOR

-Balón rectal

-26 pacientes: 16 sexo femenino

Genera cambios urodinámicos:

Inhibitoria en 6

Estimula en 12 Sin cambio en 8

54% al desinflar balón mejoraron

En el 70% de los pacientes la

distensión genera cambios

Burgers R, Liem O, Canon S, Mousa H, Benninga MA,

Di Lorenzo C, Koff SA.Effect of rectal distention on

lower urinary tract function in children. J Urol. 2010

Oct;184(4 Suppl):1680-5

11 Pacientes con constipación, manometría rectal y estudio

urodinámico

Hiperactividad en 6

Dissinergia: 2

< Capacidad vesical: 1

< Adaptabilidad: 2

Lucanto C, Bauer SB, Hyman PE, Flores AF, Di Lorenzo C.

Function of hollow viscera in children with constipation and

voiding difficulties. Dig Dis Sci. 2000Jul;45(7):1274-80

CONSTIPACIÓN

• 3% visitas al pediatra y 25% al

gastroenterólogo pediatra

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and

LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol.

2011 Jan-Feb;37(1):16-28

CONSTIPACIÓN-DEFINICIÓN

• SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE

GASTROENTEROLOGÍA,

HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓN

PEDIÁTRICA:

• “Retardo o dificultad en la defecación,

presente durante dos semanas o más y

que es causa suficiente para ocasionar

estrés en el paciente”

Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract

dysfunction in childhood. Urol Clin North Am. 2010

May;37(2):215-28

Constipación Crónica Funcional

Criterios de Roma III

• Para el diagnóstico, deben cumplirse dos (2) o más de los

siguientes criterios, una (1) vez por semana por lo menos durante

dos (2) meses previos al diagnóstico:

– 1. Dos o menos deposiciones por semana

– 2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por semana

– 3. Historia de posturas retentivas o retención de materia fecal

sin posturas

– 4. Historia de dolor abdominal o movimientos intestinales fuertes

– 5. Presencia de una gran masa fecal en el recto

– 6. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro

Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA,

Mearin F, Spiller RC.Functional bowel disorders.

Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91

CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation

disorders. Best Pract ResClin Gastroenterol.

2009;23(4):517-30

05/05/2012

5

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

IMÁGENES ESCALA DE

BRISTOL

CUESTIONARIO DIRIGIDO

Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC.

Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood

constipation. J Urol. 2008May;179(5):1997-2002

Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale

as a useful guide to intestinal transit

time. Scand J Gastroenterol. 1997

Sep;32(9):920-4

definicion

Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation

disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol.

2009;23(4):517-30

Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation

disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol.

2009;23(4):517-30

Rx ABDOMEN

• Barr:

• > a 10: Dx

Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB, Lindgren BW. Are

abdominal x-rays a reliable way to assess for constipation? J Urol. 2010Oct;184(4

Suppl):1692-8

05/05/2012

6

Rx ABDOMEN

• Blethin

Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB, Lindgren

BW. Are abdominal x-rays a reliable way to assess for constipation? J

Urol. 2010Oct;184(4 Suppl):1692-8

Rx ABDOMEN

• Leech

– 0 a 5 Cada segmento

– > 9 Constipación

Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB, Lindgren BW. Are

abdominal x-rays a reliable way to assess for constipation? J Urol. 2010Oct;184(4

Suppl):1692-8

Rx ABDOMEN

• Baar y Blethin mejor

• En múltiples examinadores pero con muchas diferencias

Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB,

Lindgren BW. Are abdominal x-rays a reliable way to assess for

constipation? J Urol. 2010Oct;184(4 Suppl):1692-8

DIÁMETRO RECTAL PARA CONSTIPACIÓN

2 GRUPOS

Constipación 4.9 cm

Control

2.1 cm

Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum

on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional

voiding. J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1986-8

Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on

ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding.

J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1986-8

Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on

ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol.

2004 Nov;172(5 Pt 1):1986-8

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Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on

ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J

Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1986-8

• OTROS ESTUDIOS

Bijoś A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romañczuk W. The usefulness of ultrasound

examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in

children. Pediatr Radiol. 2007 Dec;37(12):1247-52

Bijoś A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romañczuk W. The usefulness of ultrasound

examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in

children. Pediatr Radiol. 2007 Dec;37(12):1247-52

Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of

rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol. 2008May;179(5):1997-2002

Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of

rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol. 2008May;179(5):1997-2002

RELACIÓN CON VÍA

URINARIA

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PREVALENCIA LUTS EN ESTUDIOS HASTA DEL 21.8% DE NIÑOS

Mayor frecuencia en mujeres

Mayor entre los 6 a 8 años

Constipación asociada 30.7%

Vaz GT, Vasconcelos MM, Oliveira EA, Ferreira AL, Magalhães PG, Silva FM, Lima EM.

Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-age children. Pediatr Nephrol. 2012

Apr;27(4):597-603

INFECCIÓN URINARIA

LOENING BAUCKE

Infección urinaria con incontinencia en ptes constipados

• 244 Pacientes 15 meses de manejo de constipación

Desaparece incontinencia diurna:

89%

Desaparece incontinencia

nocturna: 63%

IVU: Todos los ptes sin anormalidad

TGU

Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment

of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997 Aug;100(2 Pt 1):228-32

CONSTIPACIÓN E IVU

45 ptes menores 12 años con

constipación

Cultivos pos: 8.9%

78 sin constipación

Cultivos Pos: 1.3%

Seikh Azimul Hoque, Md Tariqul Islam, Farid Ahmed. Impact of Constipation in Children on

Urinary Tract Infection (UTI) Bangladesh Journal of Child Health 2010; Vol.34(1): 17-20

CONSTIPACIÓN E IVU

133 ptes, Rx abdomen y cuestionario

dirigido

Ptes con IVU mayor

constipación (p<0.02)

Ptes con IVU tienen Rx con

mayor constipación,

NO Significativo

Cuestionario dirigido

Giramonti KM, Kogan BA, Agboola OO, Ribons L, Dangman B. The association of constipation

with childhood urinary tract infections. J Pediatr Urol. 2005Aug;1(4):273-8

ENURESIS

• Mc Grath et al

– Prospectivo. Enuresis

– 277 Ptes: edad media 8,6 años

– 100(36%) se diagnostica constipación por el

médico

– 39 (14.1%) se diagnostica por la familia que

lo relata

• Constipación en todos los pacientes con enuresis

pero no reconocida por los padres

Mc Grath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal

enuresis: a comparison with parental reporting. J Paediatr ChildHealth. 2008 Jan;44(1-2):19-27

ENURESIS

• Kajiwara et al

– Estudio retrospectivo

– Enuresis mono y no monosintomática y

relacion con LUTS y constipación

– 88 ptes(9.8 Años)

• 67 Monosintomáticos y 21 No Monosintomáticos

– Constipación mayor relación con enuresis

monosintomática

Kajiwara M, Kato M, Mutaguchi K, Usui T. Overactive bladder in children shouldbe strictly

differentiated from monosymptomatic nocturnal enuresis. Urol Int.2008;80(1):57-61

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ENURESIS

– 2856 niños 7.3 años

– 18.2% de enuresis

• Factores

• Incontinencia diurna, encopresis, disfunción

miccional

Sureshkumar P, Jones M, Caldwell PH, Craig JC. Risk

factors for nocturnal enuresis in school-age children. J

Urol. 2009 Dec;182(6):2893-9

REFLUJO VÉSICO URETERAL

Evacuación disfuncional y RVU

Historia natural y pacientes tratados

143 ptes con RVU tratados qx o médicamente

Conclusión

Constipación disminuye tasa

espontánea de resolución RVU

Aumenta las IVU en ptes tratados quirúrgicamente

KOFF et al

Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relation ship among dysfunctional elimination

syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol.

1998 Sep;160(3 Pt 2):1019-22

REFLUJO VÉSICO URETERAL

• Manejo médico:

– Manejo de la constipación, reduce riesgo de IVU y favorece la resolución espontánea del reflujo

Mattoo TK. Medical management of vesicoureteral reflux--quiz within

the article. Don't overlook placebos. Pediatr Nephrol. 2007

Aug;22(8):1113-20

REIMPLANTE VU E IVU

– 395 ptes 673 ureteres RVU grado III, 58

meses cx abierta

– ITU febril pop 4.6% único factor de riesgo

positivo, síndrome de evacuación disfuncional

y constipación

Whittam BM, Thomasch JR, Makari JH, Tanaka ST, Thomas JC, Pope JC 4th, Adams MC,

Brock JW 3rd. Febrile urinary tract infection after ureteroneocystostomy: a contemporary

assessment at a single institution. J Urol. 2010 Feb;183(2):688-92

DILATACIÓN DEL TRACTO

URINARIO SUPERIOR

• Residuo urinario y dilatación renal ,luego de micción, es mayor en pacientes con

constipación

Dohil R, Roberts E, Jones KV, Jenkins HR.

Constipation and reversible urinary tract abnormalities.

Arch Dis Child. 1994 Jan;70(1):56-7

• Loening Baucke

– 95% de pacientes con incontinencia fecal

cursan con constipación

– Incontinencia urinaria está presente en el

10% a 21% de pacientes con constipación

Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):486-9

05/05/2012

10

TASAS DE PREVALENCIA DE CONSTIPACIÓN E INCONTINENCIA FECAL EN 482 NIÑOS

TASAS DE PREVALENCIA TOTAL NIÑOS (n=482)

NIÑOS CON CONSTIPACIÓN (n=109)

NIÑOS SIN CONSTIPACIÓN (n=373)

-CONSTIPACIÓN Crónica Aguda

-INCONTINENCIA FECAL FUNCIONAL

-EDAD EN AÑOS

22.6% 18% 4.6% 4.4% 8.6 +/- 3.9

100% 79.8% 20.1% 18.3%* 8.3 + 3.5

0% 0% 0% 0.3% 8-6 + 40

*X2: 667, p<0-001 comparado con niños sin constipación

Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):486-9

SÍNTOMAS DE CONSTIPACIÓN ( n=109 )

PRESENTE PORCENTAJE

-<3 deposiciones/semana

-Heces duras

-Heces grandes en el recto

-Heces grandes en abdomen

-Heces obstruyen inodoro

-Postura retentiva

-Dolor abdominal

-Incontinencia fecal >1 vez/semana

-Tratamiento laxante previo

45

90

74

41

24

34

36

20

43

41.3%

82.6%

67.9%

37.6%

22%

31.2%

33%

18.3%

39.4%

373 NIÑOS NO TUVIERON CONSTIPACIÓN ( Niños:190 Niñas: 183)

Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):486-9

TASAS DE PREVALENCIA DE INCONTINENCIA URINARIA EN NIÑOS CON Y SIN CONSTIPACIÓN > 5 AÑOS DE EDAD

TOTAL NIÑOS (n= 389)

NIÑOS CON CONSTIPACIÓN (n=82)

NIÑOS SIN CONSTIPACIÓN (n=302)

INCONTINENCIA URINARIA -Solo día -Día y noche -Solo noche -Cualquier tipo

3.3% 1.8% 5.4%

10.5%

5.7% 3.4%

12.6% * 21.8% t

2.6% 1.3% 3.3% 7.3%

*x2 = 11.52, p <0.001 comparado con niños sin constipación tx2= 15.17, p <0.001 comparado con niños sin constipación

Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):486-9

TASAS DE PREVALENCIA DE INCONTINENCIA URINARIA EN NIÑOS Y NIÑAS > 5 AÑOS DE EDAD

TOTAL NIÑOS (n=389)

NIÑOS ( n=197)

NIÑAS ( N=192)

INCONTINENCIA URINARIA -Solo día -Día y noche -Solo noche -Cualquier tipo -Edad (Años)

3.3% 1.8% 5.4% 10.5% 9.6 + 3.6

2.5% 2% 6.6% 11.2% 9.7 + 3.5

4.2% 1.6% 4.2% 9.9% 9.5 + 3.7

Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation

and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child.

2007 Jun;92(6):486-9

MANEJO

• Médico

• Hábitos

• Bioretroalimentación

• Medicación

Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract

dysfunction in childhood. Urol Clin North Am. 2010

May;37(2):215-28

BIOFEEDBACK

• 80 ptes en 2 grupos

– Bioretroalimentación y

cambio de hábitos más

bioretroalimentación

• Grupo bioretroalimentación

– Disminuye IVU

– Disminuye Vol postmiccional

y Tiempo de micción

– Aumenta flujo urinario

– No cambio capacidad vesical

y volumen miccional

• Éxito: 80% manejo

constipación y

disfunción miccional

Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Ghahestani SM,

Ahmadi H, Kajbafzadeh M,Mahboubi AH. Animated

biofeedback: an ideal treatment for children

withdysfunctional elimination syndrome. J Urol. 2011

Dec;186(6):2379-84

Desantis DJ, Leonard MP, Preston MA, Barrowman NJ,

Guerra LA. Effectiveness ofbiofeedback for

dysfunctional elimination syndrome in pediatrics: a

systematicreview. J Pediatr Urol. 2011 Jun;7(3):342-8

05/05/2012

11

• Manejo Disfunción miccional: Sociedad Internacional de Continencia en Niños

Uroterapia

Educación

Regular hábitos

Manejo del estreñimiento

Chase J, Austin P, Hoebeke P, McKenna P; International Children's

ContinenceSociety. The management of dysfunctional voiding in

children: a report from theStandardisation Committee of the International

Children's Continence Society. JUrol. 2010 Apr;183(4):1296-302

CONCLUSIONES

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN