interação medicamentosas

Principais Interações

Medicamento X ALIMENTO

Medicamento x álcool

Amouni M. Mourad

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

“ É modificação que sofre a ação de um fármaco ou medicamento pela presença

simultânea de outro ou outros medicamentos,substâncias fisiológicas ou substâncias exógenas não

medicamentosas no organismo ”.

LINARES BORGES et al. Acta Farm. Bonaerense 21 (2) : p. 139-48, 2002

VANTAGENS AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÊUTICOS OU

REDUZEM A TOXICIDADE DAS DROGAS

DESVANTAGENS CAUSAM REAÇÕES ADVERSAS, DIMINUEM OU

AUMENTAM AÇÕES DOS MEDICAMENTOS OU PROVOCAM NOVAS DOENÇAS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE

ESTADOS PATOLÓGICOS FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO HEPÁTICA NÍVEL SÉRICO DE PROTEÍNAS pH URINÁRIO FATORES ALIMENTARES IDADE ALTERAÇÕES NA MICROBIOTA INTESTINAL

FATORES RELACIONADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DAS DROGAS

• SEQUÊNCIA DA ADMINISTRAÇÃO• VIA DE ADMINISTRAÇÃO• DURAÇÃO DA TERAPIA• DOSAGEM

CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:

FARMACOCINÉTICA

FÍSICO-QUÍMICA

FARMACODINÂMICA

Interações farmacocinéticas 1. Absorção 2. Distribuição 3. Metabolismo 4. Eliminação

Interações Farmacocinéticas

• Formação de complexos de drogas ,quelação e adsorção.• Alterações do pH Gástrico.• Alterações na motilidade do trato GI.

Absorção

Envolvem mecanismos decorrentes de: alterações no esvaziamento gástrico modificações na motilidade gastrointestinal formação de quelatos e precipitados,

interferência com transporte ativo ruptura de micelas lipídicas alteração do fluxo sanguíneo portal efeito de primeira passagem hepático e

intestinal

Conseqüências das interações de absorção

a) aumento na absorção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxicidade.

b) redução na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica, decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática, tempo para atingir o pico de concentração e área sob a curva.

Interações de drogas em locais de absorção

Mecanismo proposto: Formação de complexos, quelação e adsorção Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito Diflunisal Antiácidos Digoxina Antiácidos, carvão Fenobarbital e Fenitoína Carvão ativado Clorotiazida Colestiramina Cefalexina Colestiramina Tetraciclina Antiácidos Teofilina Carvão ativado

C R F – S PC R F – S P

Mecanismo proposto: alteração do pH do estômago Importância clínica pequena

Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito

Cimetidina Antiácidos Cetoconazol Cimetidina

Tetraciclinas CimetidinaC R F – S PC R F – S P

Interações de drogas em locais de absorção

Mecanismo proposto:

Alterações na motilidade gástrica

Aumento da motilidade Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito

acetaminofeno Metoclopramida álcool Metoclopramida clorotiazida Metoclopramida digoxina Metoclopramida


Redução da motilidade Droga que Droga que sofre o efeito produz o efeito

Propranolol AntiácidosAcetaminofeno PropantelinaÁlcool PropantelinaClorotiazida Propantelina (pazolini)Acetaminofeno Analgésicos narcóticos

MedicamentosMedicamentos: :

ácido valpróico, alendronato, ampicilina, ácido valpróico, alendronato, ampicilina, antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, salicilatos, trazodona.salicilatos, trazodona.

Uma dieta composta por carboidratos, proteína ou lipídios pode gerar retardo do esvaziamento gástrico; complexação diminuição do contato com a mucosa.

Diminuição ou retardo da absorção Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.gastrintestinal.

Leite e laticínio, hortaliças, frutas, Leite e laticínio, hortaliças, frutas, legumes, legumes, interagem promovendo o aumento interagem promovendo o aumento do pH gástrico, complexação e diminuição da do pH gástrico, complexação e diminuição da solubilidade com: solubilidade com: alendronato, alendronato, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, zinco.zinco.Alimento hiperlipídico, Alimento hiperlipídico, através da através da diminuição da solubilidade interagem com diminuição da solubilidade interagem com amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril (anti-hipertensivo), voriconazol(antifúngico).(anti-hipertensivo), voriconazol(antifúngico).

Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.Indinavir, moexipril, paracetamol, teofilina interagem o alimentos hiperglicídicos através da diminuição da permeabilidade da mucosa intestinal por interferência dos grupos alcoólicos dos glicídios. levodopa, metildopa, levodopa, metildopa, interagem com alimentos interagem com alimentos hiperprotéicos, através do aumento da hiperprotéicos, através do aumento da competição com os aminoácidos pelo transporte competição com os aminoácidos pelo transporte na mucosa intestinalna mucosa intestinal

Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.

Complexação:

Os alginatos, pectinas e mucinas com os anticolinérgicos, anti-hipertensivos, estreptomicina, lincomicina.

Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal.

Os lipídios, proteínas e glicídios interagem com os seguintes medicamentos: carbamazepina, cefpodoxima, clorotiazida, diazepam, eritromicina espironolactona, fenitoína, hidroclorotiazida, isotretinoína (anti-acne), labetalol, propranolol, sertralina, valganciclovir, ziprasidona (antipsicótico).

Alimentos com alto teor lipídico interagem com albendazol, efavirenz(antiviral), eletriptana(anti-enxaqueca), griseofulvina, lopinavir, mebendazol, nitrendipino(anti-hipertensivo), ritonavir.

Pode ocorrer o aumento da excreção da bílis; aumento da formação de micélio; aumento da solubilidade.


Alimentos com alto teor de proteínas interagem com: hidralazina, labetalol, metoprolol.

Pode ocorrer diminuição da eliminação pré-sistêmica.


O lítio pode interagir com alimentos glicídicos, protéicos ou lipídicos.

Podendo ter como efeito: retardo do esvaziamento gástrico; não provoca diarréia.

Alerta: o lítio em jejum provoca diarréia pelo aumenta do peristaltismo.


Alterações na biotransformação.

Medicamento: acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona, femprocumona, varfarina.

Alface, alga marinha, batata, beteraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja.

Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes diminuição da eficácia anticoagulante.

Os órgãos respondem de maneira diferente quando tratamos de interações medicamento com alimento; portanto considera-se essa influência:

• a cavidade bucal e esôfago sua ação não é significante

• o estômago cujo pH varia de 1 a 3 verifica-se o estômago cujo pH varia de 1 a 3 verifica-se significânciasignificância

• no intestino, local de maior absorção incide no intestino, local de maior absorção incide intensamenteintensamente

• fígado como principal órgão metabolizador a fígado como principal órgão metabolizador a incidência também é intensa.incidência também é intensa.• nos rins nota-se uma significante importância quanto nos rins nota-se uma significante importância quanto a interações.a interações.

A interação de drogas com alimentos, outras drogas e mesmo com os excipientes da formulação farmacêuticas podem alterar a função fisiológica GI e influenciar na absorção. A absorção das drogas e as interações estão relacionadas com as diferenças existentes entre as porções do TGI

Região PHTempo de permanência

Estômago 1.5-2 0-3 horas

Duodeno 4.9-6.4 3-4 horas

Jejuno 4.4-6.4 3-4 horas

Íleo 6.5-7.4 3-4 horas

Cólon 7.4 mais que 18 horas

Propriedades Fisiológicas do TGI em estado de jejum

A idade e algumas doenças podem alterar a fisiologia GI e intensificar as conseqüências das interações medicamentosas na absorção.No quadro abaixo temos resumidamente algumas alterações na fisiologia do TGI devido a estes fatores.

Alterações na fisiologia GI devido à idade ou a doenças Situação Mudanças na fisiologia GI

Idade avançadadiminuição da taxa de secreção ácida e aumento do pH gástrico

Irritação ou doenças intestinais inflamatórias

aumento do transporte paracelular e diminuição de transporte mediado por transportadores específicos

Remoção cirúrgica do trato GI Diminuição da área de absorção

Fibrose cística Diminuição do pH intestinal

AIDSDiminuição da secreção ácida e aumento no pH gástrico

Fonte: FLEISHER D et al (1999).

Distribuição

* Pequenas alterações na fração ligada podem temporariamente dobrar ou triplicar a concentração de droga livre no sangue, aumentando a atividade farmacológica até que o reequilíbrio ocorra.

* A amplitude desta compensação vai depender da biotransformação da droga e/ou sua eliminação.

* Quando a droga tiver um grande volume de distribuição e estiver sendo amplamente excretada, o equilíbrio ocorre rapidamente.

Distribuição

Os mecanismos nestes casos são de pouca importância clínica, mas podem ser relevantes se o fármaco não tiver grande distribuição e ocasionar simultaneamente no paciente um comprometimento hepático renal.

Distribuição Deve ser considerado que a condição

do paciente pode influir substancialmente no grau de união dos fármacos às proteínas e, portanto, alterar sua farmacocinética.

Metabolismo

* É conseqüente do aumento ou da diminuição da velocidade de biotransformação de um ou de ambos os fármacos.

* Estão ligadas aos processos de indução ou inibição enzimática de sistemas metabolizadores que podem acarretar alterações na meia-vida plasmática na sua concentração de equilíbrio no plasma.

Interações provocadas por alteração do metabolismo das drogas

Mecanismo proposto: indução enzimática Droga induzida Droga indutoraCimetidina FenobarbitalDiazepam FenitoínaAnticoagulantes orais Carbamazepina, alcool crônicoPentobarbital Etanol crônicoTeofilina RifampicinaAcetaminofeno contraceptivos orais


Mecanismo proposto: inibição enzimática Droga que provoca inibição Droga inibida Cloranfenicol Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína, anticoagulantes

Clorpromazina Fenitoína e propranolol

Cimetidina Amitriptilina,Benzodiazepínicos,

Excreção

Envolve as vias de eliminação dos fármacos como o rim, o fígado, o intestino e o pulmão.

Excreção

Os mecanismos que mais se destacam estão relacionados ao efeito de um fármaco/alimento sobre a secreção tubular e subseqüente excreção do outro

Alterações do pH urinário que modificam a eliminação de um dos fármacos e alimento

Aumento de volume urinário eliminando os fármacos filtráveis em maior quantidade.

Interações que interferem na excreção das drogas

Mecanismo proposto: alteração do sistema de transporte ativo para drogas ácidas e bases orgânicas

Ácidos orgânicos ativamente secretados pelo rim Cefalosporinas ( maioria ) Heparina Diuréticos de alça AINES Penicilinas Sulfonamidas Sulfoniluréias Diuréticos Tiazídicos

Alterações na excreção renal.

O alopurinol interage com alimentos com alto teor proteico Efeito: aumento da reabsorção tubular renal do metabólito ativo, oxipurinol.

Os diuréticos poupadores de potássio [amilorida, canrenona, espironolactona, triantereno], interagem com passa de ameixa, banana, figo, germe de trigo, laranja. Efeito: retenção de potássio; aumento do risco de hipercalemia(arritmia cardíaca, astenia, fadiga, hiporreflexia, distenção abdominal) e distúrbios cardíacos.

Diuréticos de alça como a furosemida; diuréticos tiazídicos como: clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, interagem Alimento salgado: carne, embutidos, peixes, toicinho. Efeito: Hipocalemia no SNC : Irritabilidade, confusão mental, letargia, apatia, alucinações, delírio; Fraqueza, atrofia, rabdomiólise, cãibra, parestesia, dor muscular, sinais de tetania latente, paralisia flácida, parada respiratória; Náusea, vômito, íleo paralítico, dilatação gástrica


A metenamina interage com alimentos de caráter alcalino como vegetais, leite e derivados, frutas Efeito: aumento do pH urinário; bloqueio da conversão metenamina em formaldeído; diminuição da eficácia antibacteriana urinária.


Medicamento (base fraca): amitriptilina (antidepressivo tricíclico), anfetamínicos, cloroquina, imipramina, meperidina, nortriptilina, quinidina, teofilina, tolazolina (vasodilatador). Alimento ácido: ameixa, amendoim, carne, farináceo, fruto do mar, lentilha, milho, peixe, toicinho. Efeito: diminuição do pH urinário; aumento da ionização; diminuição da reabsorção tubular renal; aumento da excreção renal.

(Aulus Conrado Basile)


INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

São as interações que ocorrem no sítio receptor, pré-receptor e pós-receptor, sendo conhecidas como interações agonistas e antagonistas, embora se desconheça o real mecanismo desencadeante da interação na maioria dos casos.

Estas interações podem envolver:

1. Receptores 2. Mecanismos celulares 3. Alterações no meio celular 4. Neutralizações químicas


FARMACODINÂMICO SINERGISMO ANTAGONISMO

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

SINERGISMO

Quando as ações e relações entre os membros de um mesmo grupo farmacológico ou entre

grupos farmacológicos diferentes se processam na mesma direção.

EFEITOFármaco A

Alimento

SINESRGISMO

ADIÇÃO DROGAS AGEM POR MECANISMOS SEMELHANTES. EX. DIPIRONA +

AAS

SOMAÇÃO DROGAS AGEM POR MECANISMOS DIFERENTES. EX. AAS + CODEÍNA

POTENCIAÇÃO O EFEITO FINAL É MAIOR QUE A SOMA DOS EFEITOS, GERALMENTE

POR MECANISMOS DIFERENTES. EX. IMAO + TIRAMINA

ANTAGONISMO

Quando as ações e relações entre os membros de um mesmo grupo farmacológico ou entre

grupos farmacológicos diferentes se processam em direções contrárias.

EFEITO

Fármaco A

Alimento

ANTAGONISMO acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona,

femprocumona, warfarina.

Alface, alga marinha, batata, beteraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja.

Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes, promovendo diminuição da eficácia no uso de anticoagulantes

antidepressivos IMAO(tranilcipromina),procarbazina(antineoplásico), selegilina(antidiscinético), iproniazida(antidepressivo), moclobemida(antidepressivo), nialamida(antidepressivo), linezolida(antibacteriano), toloxatona(antidepressivo). Alimento contendo tiramina: abacate, banana, carnes e peixes defumados, chocolate, chucrute, carne enlatada e embutida, extrato de carne e galinha, fígado, iogurte, molho de soja, passa de uva, queijos fermentados maduros, vinho, cerveja.

Alterações na biotransformação.

IMAO inibem as MAO localizadas nas terminações nervosas, nos intestinos e no fígado responsáveis pela degradação de catecolaminas e indoletilaminas (serotonina, histamina). IMAO + drogas simpatomiméticas ou alimentos ricos em tiramina liberação excessiva de NA síndrome de superatividade simpática hipertensão severa, cefaléia, excitação, delírio, hiperpirexia, e arritmias cardíacas, hemorragia subaracnóide e morte

Como os IMAO inibem a MAO de forma irreversível esta interação pode ocorrer mesmo após 20 dias de interrupção do fármaco

Pacientes que recebem combinação de drogas serotoninérgicas (L-triptofano, anfetamina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, IMAOs, buspirona, lítio, ATC, petidina, dextrometorfano, etc.) podem desenvolver a síndrome serotoninérgica

Esta síndrome é caracterizada por confusão, ataxia, febre, sudorese abundante, calafrio, hiperreflexia, mioclonia ou diarréia poucos minutos após administração das drogas

Formação de quelantes

Tetraciclina Quinolonas (cipro e

norfloxacino)

Adsorção - Colestiramina

Formação de complexos

café ou chá

Consequência

cálcio, ferro, magnésio e zinco

Cálcio,folacina vitamina B12

Vitamina D e K

(Antipsicóticos)Flufenazina Haloperidol

Taxa de difusão

Alimentos ricos em fibras

Liberação

Refrigerantes Sucos ácidos

Consequência

Viscosidade e Taxa difusãoex:furosemide e clorotiazida

Decomposição prematura das Drágeas

( ex: eritromicina droga sensível em presença de pH ácido)


Interações fisiológicas

pH Taxa de

esvaziamento gástrico

Local da absorção da droga

Fluxo sanguíneo Transporte


Efeito do pH

pH dissolução de drogas básicas

pH hidrólise

Consequência

Taxa de absorção do indinavir

Taxa de aborção da isoniazida

Absorção do diclofenaco de

sódio,penicilina G amoxicilina eritromicina ampicilina

Valores do pH em diferentes regiões da trato digestório

Região pH

Estômago 1.5-2.0 Duodeno 4.9-6.4 Jejuno 4.4-6.4 Íleo 6.5-7.4 Colon 7.4

INTERAÇÕES DROGA-ALIMENTOS

Taxa de E. G.

Lento(dieta hiperlipídica)

Consequência

Absorção ClorotiazidaFenitoínaRiboflavina

AbsorçãoPenicilina GLevodopaFenobarbital

Local da absorção e os efeitos da alimentação na absorção de drogas

Droga região da absorção alimento/abs

Diltiazen Intestino delgado Ranitidina Intestino delgado Paracetamol Intestino delgado Nicardipina Intestino delgado Captopril Porção sup. ID Didanosine Porção sup. ID Furosemide Porção sup. ID Zidovudine Porção sup. ID

Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação

O Leite é um alimento e, por isso, estimula a produção de sucos digestivos. Vários

medicamentos podem perder seus efeitos ao serem degradados pelo suco gástrico liberado

pelo organismo. Além disso, leite contém cálcio e outros

nutrientes que podem promover a perda do efeito terapêutico pela inativação química

(quelação), reação comum entre essa bebida e a tetraciclina.

Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação

Muitas pessoas também têm o costume de ingerir antiácidos antes de tomar medicamentos que irritam o estômago. Esse hábito pode cortar totalmente o efeito do medicamento, pela diminuição da absorção do princípio ativo ou pela absorção junto deste de componentes dos antiácidos.

Efeitos do leite e antiácidos em alguns medicamentos

antibióticos: Ampicilina e tetraciclina (redução do efeito antibacteriano pela redução de sua absorção); contraceptivo oral: redução do efeito pela diminuição da absorção com uso de antiácidos especialmente; Digoxina: redução da absorção com diminuição do efeito cardiotônico;Diazepam: redução da absorção com diminuição do efeito sedativo.Estes exemplos reforçam a necessidade de se tomar todo medicamento no horário certo e sempre com um copo cheio de água. Deve-se evitar qualquer outra bebida.

PARA RELEMBRAR: exemplos que deverão ser observados: 1. Retardo no esvaziamento gástrico: com o estômago muito cheio, ocorre diminuição da absorção de um medicamento que seja mais absorvido nesta região (a nitrofurantoína [antiinfeccioso] beneficia-se desse efeito, aumentando sua biodisponibilidade); 2. Alteração da biotransformação: os alimentos alteram a biotransformação de várias drogas (ex.: propanolol); 3. Dissolução: os alimentos podem interferir na dissolução das drogas, favorecendo ou prejudicando sua absorção (ex.: alimentos gordurosos favorecem a dissolução da griseofulvina [antifúngico], aumentando sua absorção);

Exemplos que deverão ser observados: 4. Quelação: ocorre a formação de um sal insolúvel, que precipita e não pode ser absorvido (ex.: interação entre a tetraciclina e o leite); 5. Inibição digestiva: ocorre competição por sítios de ação entre as substâncias alimentares com o medicamentos, prejudicando sua absorção (ex.: aminoácidos competindo com a Levodopa).

Exemplos que deverão ser observados:

Quanto a ação: 1. Antagonismo dos medicamentos: substâncias presentes nos alimentos podem interferir na resposta dos medicamentos (ex.: vitamina K inibe a resposta dos anticoagulantes orais);

2. Alteração da excreção urinária: o alimento ingerido pode interferir na função renal (ex.: dietas hipossódicas podem causar reabsorção de lítio e atingir níveis tóxicos).

ANDREOLI, Thomas E. et al. Medicina Interna Básica. 3. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1994. 771 p. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) 2003/2004. FONSECA, A. Interações Medicamentosas. 2. ed. São Paulo : EPUC, 1994. 481 p. HANG, H.P., DALE, M.M., RITTER, J.M. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2004. 703 p. HARDMAN, Joel G. et al (eds.). Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2003. 1647 p.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

KOROLKOVAS, Andrejus. Dicionário Terapêutico Guanabara. Edição 2003/2004. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2003. Paginação irregular. Grahame-Smith, D.G’; Aranson, J.K. Tratado de Farmacologia Clínica e Farmacoterapia. 3ª Edição2004. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan

ISSELBACHER, K.J., BRAUNWALD, E., WILSON, J.D., et al. HARRISON – Medicina Interna – Compêndio. 14. ed. Rio de Janeiro : McGraw-Hill, 2002. 971 p.

AGRADEÇO A ATENÇÃO

interação medicamentosas

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