Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzija Naziv teme: Acidobazni status – interpretacija rezultata Datum: 10 -12.03.2017. Jezik: Srpski Grad: Kopaonik Zemlja: Srbija Predavač: Doc. Dr Dejan M. Nešić

ACIDOBAZNU RAVNOTEŽU ODRŽAVAJU: • Ljudski organizam poseduje nekoliko sistema koji služe da

održe kiselost telesnih tečnosti u veoma uskim granicama: – Hemijski puferi (trenutni, mogu samo da smanje promenu

kiselosti telesnih tečnosti, kako ekstraćelijske tako i intraćelijske

tečnosti, ali ne i da spreče tu promenu; količina im je ograničena) • organski i • neorganski

– Fiziološki puferi (sposobni da zatvoreni hemijski sistem u acido-

baznom smislu otvore prema spoljašnoj sredini i spreče promenu

kiselosti telesnih tečnosti) • pluća i • bubrezi

PRVA LINIJA ODBRANE

DRUGA LINIJA

ODBRANE

HEMIJSKI PUFERI

FIZIOLOŠKI PUFERI

BIKARBONATNI

FOSFATNI

PROTEINSKI

RESPIRATORNI SISTEM

(CO2 ekskrecija)

BUBREZI (H+ ekskrecija)

DISTRIBUCIJA PUFERSKIH SISTEMA • U regulaciji acidobazne ravnoteže telesnih tečnosti

učestvuju – neorganski (bikarbonatni, fosfatni, amonijačni) i – organski (proteini) hemijski puferski sistemi

• U plazmi nalaze tri hemijska puferska sistema: – (a) bikarbonati, – (b) proteini plazme i – (c) neorganski fosfati

• Eritrociti poseduju četri puferska sistema: – (a) bikarbonati, – (b) dva hemoglobinska (oksihemoglobisnki i deoksihemoglobinski puferski

sistem) i – (c) neorganski fosfati.

• U intersticijumskoj tečnosti nalazi se uglavnom bikarbonatni puferski sistem,

• U intraćelijskoj tečnosti najzastupljeniji bikarbonatni puferski sistem, organski fosfat i proteini

Henderson-Haselbachova jednačina

Bikarbonatni pufer: HCO3

pH = 6.1 + log (0,03 x P CO2)

A koncentracija konjugovane baze HA koncentracija

kiseline u rastvoru pK negativni

algoritam konstanti

disocijacije

Aktuelna vrednost pH • Sufiks “-emija” = “u krvi” • Acidemija (višak jona vodonika)

pH seruma < 7,5 • Alkalemija (manjak jona vodonika)

pH seruma > 7,45 • Na osnovu vrednosti pH ne može se utvrditi

da li se radi o primarno respiratornom ili metaboličkom poremećaju, niti da li ima kompenzacije istog Inkopatibilno sa životom

pH < 6,8 pH > 7,8

Bubrežni doprinos acido-baznoj ravnoteži

• Bubreg je glavni determinant koncentracije bikarbonata krvi. 1. On reabsorbuje skoro svu količinu filtrovanog bikarbonata (to je primarno funkcija proksimalnog tubula). 2. Izlučuje kiseline, pri čemu se bikarbonat koji je izgubljen iz tela ili razložen dejstvom jakih kiselina, regeneriše (to je funkcija distalnog nefrona). Bubrežni odgovor počinje odmah, ali se njegovi efekti primećuju tek za nekoliko sati, ili za dan-dva.

Respiratorni doprinos acido-baznoj ravnoteži

• Brzina eliminacije CO2 preko pluća jednaka je proizvodu alveolarne ventilacije i alveolarne koncentracije CO2. Tenzija CO2 u plazmi je: Pa CO2 = CO2 produkcija/alveolarna ventilacija Primarni senzori uloge ventilacije u održavanju acido-bazne ravnoteže su CO2 HEMORECEPTORI. Nalaze se blizu ventrolateralne površine medule, i reaguju na promenu pH intersticijumske moždane tečnosti. Sekundarni receptori su KAROTIDNA I AORTNA TELAŠCA, koja podešavaju ventilaciju u odgovoru na krvnu hipoksiju i acidozu. Krvno-moždana barijera je slobodno propustljiva za CO2 i sve gasove, dok je relativno nepropustljiva za H+ i HCO3

- jone. Ovi respiracijski odgovori postaju potpuno razvijeni za 12 do 24 časa.

Parametri koji se odrećuju pri postavljanju dijagnoze poremećaja acido-bazne ravnoteže

• "totalni CO2" - predstavlja sumu svih komponenti puferskog sistema bikarbonat-ugljena kiselina (bikarbonat, ugljena kiselina i gas CO2 rastvoren u plazmi). Normalne vrednosti ovog parametra su 22-30 mmol/l. "anjonska praznina" ili "anjonski zjap" je sastavljena od anjonskih proteina, anjonskih kiselih organskih radikala, sulfata i fosfata. Anjonska praznina = Na+ - (Cl- + HCO3

-). Anjonska praznina je normalno 8-16 mmol/l. Povećanje anjonske praznine predstavlja povećanje nemerene koncentracije kiselih anjona koji ekvimolarno smanjuju koncentraciju bikarbonata. PaCO2, pH i HCO3

- . Jedan od načina provere tačnosti arterijske gasne laboratorije je upotreba nomograma, na kome se tri varijable nalaze spojene na pravoj liniji.

ACIDO-BAZNA RAVNOTEŽA [HCO3

-] pH = pK + log ------------- [α pCО2 ] Promene koncentracije bikarbonata u plazmi, prouzrokuju

promenu pH u istom pravcu, dok promena koncentracije pCO2 izaziva promenu pH u suprotnom pravcu. Poremećaji koji nastaju primarno zbog promene koncentracije bikarbonata, nazivaju se METABOLIČKIM POREMEĆAJIMA, a oni nastali primarno zbog promene pCO2, nazivaju se RESPIRATORNIM POREMEĆAJIMA. Promene u koncentraciji bikarbonata u plazmi, kompezovane su promenama u pCO2 u istom pravcu, i obrnuto. Kompezacija za pojedinačni primarni acido-bazni poremećaj nikad nije kompletna.

ACIDO-BAZNI POREMEĆAJI • pCO2 arterijske krvi • Koncentracija HCO3 u serumu • pH vrednost

Ako je uzrok acido-baznog poremećaja poznat

• Sufiks “-oza” i termini acidoza odnosno alkaloza

• Termin acidoza odražava fiziološke procese koji dovode do nakupljanja kiseline ili gubitaka baze, a

• Alkaloza one koji dovode do nakupljanja baze ili gubitka kiseline

Tri mehanizma kompenzacije primarnih poremećaja

• Brzo hemijsko puferovanje • Respiratorna kompenzacija • Bubrežna kompenzacija

• Kompenzatorni mehanizmi ne mogu “vratiti”

pH na fiziološku vrednost, niti se dešava “prekomerna” kompenzacija

METABOLIČKA ACIDOZA Metabolička acidoza je sistemski poremećaj

uzrokovan smanjenjem pH, nastalog zbog primarnog smanjenja koncentracije HCO3

-.

HCO3- ↓

pH ↓ pCO2 ↓

METABOLIČKA ALKALOZA Metabolička alkaloza je acido-bazni poremećaj koji

se karakteriše primarno povećanjem koncentracije bikarbonata u plazmi.

HCO3- ↑

pH ↑ pCO2 ↑

RESPIRATORNA ACIDOZA Respiratorna acidoza je acido-bazni poremećaj izazvan

elevacijom tenzije ugljen dioksida. Prisustvo hiperkapnije se uvek interpretira kao poremećaj alveolarne ventilacije, jer se značajno povećanje CO2 nikad ne dešava u prisustvu normalnog respiratornog sistema.

pCO2 ↑ pH ↓ HCO3

- ↑

KLINIČKE MANIFESTACIJE RESPIRATORNE ACIDOZE

Anksioznost, dezorjentacija, konfuzija

Prolazna psihoza sa halucinacijama, epizodama euforije, delirijumom

Tremor i mioklonički grčevi

Znaci povećanja intrakranijalnog pritiska (pseudotumor) i glavobolja

Jak i brz puls

Supraventrikularne i ventrikularne aritmije Stupor i koma

RESPIRATORNA ALKALOZA Respiratorna alkaloza je acido-bazni poremećaj izazvan

redukcijom tenzije ugljen dioksida.

Hiperventilacija je jedini proces koji može da dovede do perioda negativnog balansa ugljen dioksida i s toga do redukcije tenzije CO2 (hipokapnija).

pCO2 ↓ pH ↑ HCO3

- ↓

KLINIČE MANIFESTACIJE RESPIRATORNE ALKALOZE

Simptomi i znaci nervno-mišićne iritabilnosti - perioralne parestezije - parestezije ekstremiteta - mišićni grčevi - povećani duboki tetivni refleksi - kardiopedalni spazam -tetanija

Cerebralna vazokonstrikcija Pseudoangina Ishemijski ST-T talas