Intensiivravi Intensiivravi limiteeriminelimiteerimine

Mari-Liis IlmojaMari-Liis Ilmoja

SA Tallinna LastehaiglaSA Tallinna Lastehaigla

Pärnu, 2007 Pärnu, 2007

„„Keeldu ravimast haigeid kelle üle Keeldu ravimast haigeid kelle üle haigus on võimust võtnud, haigus on võimust võtnud, tunnistades, et siin on meditsiin tunnistades, et siin on meditsiin jõuetu.” jõuetu.”

Hippocrates Hippocrates

““Me kõik kardame valu, keegi meist ei Me kõik kardame valu, keegi meist ei

taha jääda ka lutitatavaks-potitatavaks. taha jääda ka lutitatavaks-potitatavaks. Ma ei saa sinna midagi parata, et minu Ma ei saa sinna midagi parata, et minu sisetunde järgi on aeglases suremises sisetunde järgi on aeglases suremises midagi piinlikku ja vääritut. Ka siis, ja midagi piinlikku ja vääritut. Ka siis, ja võib-olla just eriti siis, kui su põetajad on võib-olla just eriti siis, kui su põetajad on kõige armsamad inimesed.kõige armsamad inimesed.””

Enn Vetemaa, EPL Enn Vetemaa, EPL 28.02.200728.02.2007

Moraalsed ja eetilised küsimused vastsündinute Moraalsed ja eetilised küsimused vastsündinute intensiivravis intensiivravis

Duff RS, Campbell AGMDuff RS, Campbell AGM NEJM 1973NEJM 1973

58 –58 – 81% intensiivravil surnud vastsündinutest 81% intensiivravil surnud vastsündinutest on elu alalhoidvad ravimeetodid lõpetatudon elu alalhoidvad ravimeetodid lõpetatud

Wilkinson DJ Wilkinson DJ ADC 2006ADC 2006

Põhja-Ameerika ja Euroopa laste intensiivravi Põhja-Ameerika ja Euroopa laste intensiivravi osakondades surnud lastest on 28 – 65% juhul osakondades surnud lastest on 28 – 65% juhul ravi piiratud ravi piiratud

Ten Berge J Ten Berge J BMC Pediatrics BMC Pediatrics 2006 2006

Ravi piiramineRavi piiramine

Elustamiskatsete lõpetamineElustamiskatsete lõpetamine vastsündinul on vastsündinul on näidustatud, kuinäidustatud, kui

20 min. adekvaatse elustamise jooksul ei ole 20 min. adekvaatse elustamise jooksul ei ole taastunud spontaanne vereringe taastunud spontaanne vereringe

Elustamist võib mitte alustadaElustamist võib mitte alustada, kui, kui Sünnieelselt on diagnoositud anentsefaalia, Sünnieelselt on diagnoositud anentsefaalia,

kinnitunud trisoomia 13 või 18 diagnooskinnitunud trisoomia 13 või 18 diagnoos Tegemist on < 23 nädala või < 500 g Tegemist on < 23 nädala või < 500 g

vastsündinuga vastsündinuga

EPS juhised, mai 2002EPS juhised, mai 2002

1010

End-of life decisions in the End-of life decisions in the Neonatal and Pediatric Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit.Intensive Care Unit.

Mari-Liis IlmojaMari-Liis Ilmoja11, Tuuli Metsvaht, Tuuli Metsvaht22

11Tallinn Children`s Hospital, Tallinn Children`s Hospital, 22Tartu Tartu University ClinicsUniversity ClinicsEstoniaEstonia

Aim of the study :Aim of the study :

to evaluate the mode of death in to evaluate the mode of death in Neonatal and Pediatric Intensive Neonatal and Pediatric Intensive Care Units of EstoniaCare Units of Estonia

Methods: Methods:

retrospective chart review of all retrospective chart review of all deaths from 2002 to 2006deaths from 2002 to 2006

MethodsMethods

5 groups5 groups:: Total care ( Total care ( TCTC)) Brain death (Brain death (BDBD)) Treatment withdrawal (Treatment withdrawal (WDWD)) Treatment witholding (Treatment witholding (WHWH)) Unsuccessful resuscitation Unsuccessful resuscitation

((UNSUNS))

ResultsResults

3528 patients were admitted3528 patients were admitted

1846 of them were neonates1846 of them were neonates

247 died ( 7,02%)247 died ( 7,02%)

176 newborns died (9,5%)176 newborns died (9,5%)

ResultsResults: Mode of death : Mode of death 2002-20062002-2006

60%13%

15%

8%4%

TC

BD

WD

WH

UNS

Mode of death 2002- Mode of death 2002- 20062006

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004 2005 2006

WH WD TC BD UNS

Mode of death in Mode of death in newbornnewborn

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2002 2003 2004 2005 2006

WH WD TC BD UNS

Diagnosis of newborns in Diagnosis of newborns in withdrawal or withholding withdrawal or withholding

groupgroup

IVHIVH + IPH+ IPH 13 13

CongCongenitalenital aanomalnomaliesies 1010 AsphyxiaAsphyxia 8 8 Cardiac malformations Cardiac malformations 7 7 Necrosis of bowel Necrosis of bowel 3 3 Other complications of prematurity Other complications of prematurity 3 3

  

The reason for withdrawal or The reason for withdrawal or witholdingwitholding

No Chance63%

No purpose37%

Mode of withdrawalMode of withdrawal

0123456789

10

terminalextubation

terminalweaning

discontinuedvasoactivetreatment

20052006

EPICURE 2EPICURE 2

<<24 n24 n 24 n24 n 25 n25 n

1995.a. 1995.a. (n)(n)

132132 244244 290290

Elulemus Elulemus 28.p (%)28.p (%)

3737(28)(28)

111111(45)(45)

177177(61)(61)

2006.a. 2006.a. (n)(n)

147147 233233 177177

ElulemusElulemus

28.p(%)28.p(%)5555(37)(37)

129129(55)(55)

211211(71)(71)

ElulemusElulemuse tõus (%)e tõus (%)

9,49,4 9,89,8 10,410,4

Costeloe K; EPICURE 2: Early survival; ESPR meeting,2007

EPICURE 1: 30. elukuuEPICURE 1: 30. elukuu

EPICURE 1: 30. elukuuEPICURE 1: 30. elukuu

EPICURE 1: 6-aastasedEPICURE 1: 6-aastased

Limits of viabilityLimits of viability

>> 25 weeks: ...high rate of survival ... low 25 weeks: ...high rate of survival ... low risk of disabilityrisk of disability

24 weeks: ...start intensive care ....unless 24 weeks: ...start intensive care ....unless the parents and the clinicians are agreed the parents and the clinicians are agreed that in the light of the baby`s condition it that in the light of the baby`s condition it is not his best interestis not his best interest

23 weeks: ...when the condition of a 23 weeks: ...when the condition of a baby indicates that he will not survive for baby indicates that he will not survive for long, clinicians are not obliged to long, clinicians are not obliged to proceed with treatment...proceed with treatment...

Nuffield council of ethics: Critical care decisions in fetal and neonatal medicine, 2006

Survival of S-treated Survival of S-treated infants infants (Tartu+Tallinn, (Tartu+Tallinn, n=525)n=525)

0

20

40

60

80

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005

surv

ival

(%

)

22-24r.n. 25-26r.n. 27-28r.n. 29-31r.n. 32-34r.n.

35-36r.n. >37r.n.

Vastsündinute koguarv 2006.a. TLH-s: 238; enneaegseid 139 ja ajalisi 99 .

Vastsündinute arv rasedusnädalate järgi

0

50

100

150

2004

2005

2006

2004 0 0 8 9 13 14 16 16 10 60 108

2005 0 1 10 9 11 7 10 9 6 61 107

2006 1 0 10 8 8 9 10 7 10 70 99

22 23 24 25 26 27 28 29 3031-36

ajaline

500g* or<23wk

Gray Zone23 - 246/7 wk and

500 - 599g

600gor 25wks

Heart rate

Low or Absent

Present; >40-50

Bag /Intubate

Can’t intubate orPoor response HR < 60/min

for 5mins

Discontinue interventionsInitiate comfort care

measures

HR 60 - 100

Consider brief CPR, drugs & bolus fluids x1

Poor response

HR > 100/min

Give surfactant,insert lines,check ABGstart fluids

good

response

Transfer to NICU

NICU CareHUS

ECHO

Parents desire active management;

carry on and set limits

No resuscitationInitiate comfortcare measures

Initiate resuscitation.Clinical course will

dictate management

Poor clinical status

* The occasional infant <500g BW (usually IUGR), who is vigorous at birth may warrant active intervention

Gray Zone23 - 246/7 wk and

500 - 599g

Heart rate Present; >40-50

Bag /Intubate

Can’t intubate orPoor response HR < 60/min

for 5mins

Discontinue interventionsInitiate comfort care

measures

HR 60 - 100

Consider brief CPR, drugs & bolus fluids x1

Poor response

HR > 100/min

Give surfactant,insert lines,check ABGstart fluids

good

response

Transfer to NICU

NICU CareHUS

ECHO

Parents desire active management;

carry on and set limits

Poor clinical status

* The occasional infant <500g BW (usually IUGR), who is vigorous at birth may warrant active intervention

Gray Zone23 - 246/7 wk and

500 - 599g

Heart rate Present; >40-50

Bag /Intubate

Discontinue interventionsInitiate comfort care

measures

HR 60 - 100

Consider brief CPR, drugs & bolus fluids x1

Poor response

HR > 100/min

Give surfactant,insert lines,check ABGstart fluids

good

response

Transfer to NICU

“Kui sa vaatad öist taevast, siis seepärast, et mina elan ühel neist tähtedest, seepärast, et mina naeran ühel neist, siis on otsekui naeraksid sulle kõik tähed. Sina saad endale tähed, mis oskavad naerda!”

A de Saint-Exupéry “Väike prints”

Tänan