BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Teori

1. Anatomi fisiologi kulit

Kulit merupakan pembungkus kulit yang elastik yang melindungi

tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang

terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat badan dan luasnya

1,50-1,75 m . Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal 6 mm ada di

telapak tangan dan kaki, Pling tipis 0,5 mm ada di penis.

Fungsi kulit :

a. Fungsi proteksi

Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau

mekanis seperti tekanan, gesekan, tarikan. Kimiawi misalnya zat- zat

kimia terutama yang bersifat iritan seperti lisol, karbol, asam dan

alkali kuat lainnya. Gangguan yang bersifat panas : radiasi, sengatan

ultraviolet, gangguan infeksi luar terutama kuman atau bakteri

maupun jamur.

Hal diatas dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya

lapisan kulit dan serabut serabut jaringan penunjang yang berperan

penting sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut

berperanan dalam melindungi kulit terhadap paparan sinar matahari

dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi

karena sifat stratum korneum yang impermiabel terhadap berbagai zat

kimia dan air. Disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit terbentuk

dari hasil ekskresi keringat dan sabun, keasamaan kulit yang

menyebabkan PH kulit 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan

kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi

juga berperan sebagai barier mekanis karena sel-sel mati melepaskan

diri secara teratur.

b. Fungsi absrobsi

Kulit yanhg sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda

padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap.

Kemampuan absrobsi dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi,

kelembapan, metabolisme dan jenis vehikulum.

c. Fungsi ekskresi

Kelenjar-kelenjar kulit mengluarkan zat-zat yang tidak berguna

lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh seperti : Nacl, urea, asam urat

dan ammonia.Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit

menyebabkan keasaman kulit pada PH 5-6,5.

d. Fungsi persepsi

Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensoris di dermis dan sub

kutisRangsang panas diperankan oleh badan rufini di dermis dan sub

kutis.Dingin oleh badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil

meisner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan,badan

Merkel Ranvier yang terletak di epidermis, rangsang tekanan

diperankan oleh badan Vater Pasccini di epidermis.

e. Fungsi pengaturan suhu tubuh ( termoregulasi )

Yaitu dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan ( otot

berkontraksi ) pembuluh darah kulit.

f. Fungsi pembentuk pigmen

Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal.

Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit

melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, Hb, reduksi oksi Hb, dan

karoten.

g. Proses keratinisasi

Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama :

keratinosit, langerhans, melanosit.

h. Pembentukan vitamin D

Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan

pertolongan sinar matahari.

Pembagian kulit

Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok yaitu epidermis, dermis, atau

korium, dan jaringan subkutan atau sub kutis.

a. Epidermis

Lapisan ini terdiri dari lapisan keratinosit ( sel malphigi ), sel

langerhans, sel merkel, ( sebagai mekanoreseptor sensorik )dan

melanosit. Lapisan epidermis terbagi menjadi :

1) Stratum korneum atau lapisan tanduk, paling tebal pada telapak

kaki dan telapak tangan, terdiri dari sel mati gepeng tidak berinti,

dan protoplasmanya menjadi zat tanduk (keratin).

2) Stratum lusidum terdiri dari 2-3 lapis sel yang tampak intinya,

yang hanya terlihat pada telapak tangan dan kaki yang kulitnya

tebal.

3) Stratum granulosum atau lapisan granular/lapisan keratohialin

terdiri dari beberapa lapis sel granular kasar gepeng dan inti yang

mengerut, granula terutama terdiri dari keratohialin yang dianggap

produk inti.

4) Stratum spinosum/ stratum malphigi/stratum sel skuamosa, “rate”

lapisan “prickle cell” terdiri dari beberapa baris keratinosit

poliginal yang susunannya menyerupai mozaik, mengandung sel

yang bias bermitosis, bentuk berbeda-beda, makin ke permukaan

makin gepeng.Antara sel terdapat jembatan yaitu desmosom yang

dinamai nodus bizzozzero.

5) Stratum basale/stratum germinativum terdiri dari selapis sel.

Stratum basale mempunyai 3 jenis sel : keratinosit 9 sel basal )

berbentuk thorak atau kuboid, sel langerhans dan melanosit.

b. Dermis ( koreum, derma, atau kutis vera )

Merupakan lapisan fibrosa padat dan elastik dibawah epidermis.

Dalam jaringan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, struktur

kelenjar, folikel rambut, otot, jaringan lemak bersama organ akhir

indra kulit.

Dermis dibagi menjadi 2 : (1). Pars papilaris mempunyai

permukaan yang bergelombang dan terletak di lapisan atas (2) pars

retikularis terletak pada lapisan dalam/bawah yang terjalin lebih

longgar, banyak mengandung serabut kasar kolagen dan elastin serta

retikulum di dalam matriks ( zat dasar ) koloid yang mengandung

asam hialuronat dan kontroitin sulfat, pembuluh darah, saraf, rambut,

kelenjar keringat dan kelenjar sebasea.

c. Subkutis

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung liposit dan

menyimpan lemak. Sitoplasmanya banyak mengandung lipoid, lapisan

lemak dinamai penikulus adiposus dipisahkan oleh trabekula fibrosa

menjadi lobulus. Fungsi jaringan subkutan adalah sebagai penyekat

panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.

Kelenjar-kelenjar di sekitar kulit :

a. Kelenjar keringat

Ada 2 tipe :

1) Kelenjar yang bersifat ekrin, hanya mengekskresikan metabolit

dari darah.

2) Kelenjar yang bersifat apokrin, sel-sel kelenjar mengjhasilkan juga

sekretnya. Contoh : kelenjar axxilaris dan kelenjar perianal.

b. Kelenjar palit/sebasea

Bersifat holokrin, dimana sekretnya berasal dari dekomsisi sel-sel

kelenjarnya. Fungsi : untuk meminyaki rambut, bermuara ke dalam

folikel rambut.

2. Pengertian

Luka bakar adalah suatu keadaan dimanan integritas kulit terputus

akibat trauma api, air panas, uap, metal panas, zat kimia, listrik dan radiasi

( Keperawatan Medikal Bedah : 640 ).

Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit

selain itu juga dapat mempengaruhi berbagai sistem tubuh. Cedera luka

bakar terutama pada luka bakar yang luas dan dalam masih merupakan

penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang.

Luka bakar dalam berbagai hal merupakan tragedi yang paling buruk

yang dialami oleh individu. Luka bakar yang parah merupakan arah

penghinaan fisik dan fisiologi dan merupakan malapetaka biaya dan

penderitaan bagi keluarga yang terlibat.

3. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan dari sumber panas ke tubuh.

Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi

elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal,

radiasi, atau luka bakar kimiawi. Distruksi jaringan terjadi akibat

koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran

nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam,

termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar

elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab.

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis,

dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan

lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya

lika bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit

dan kematian sel-sel.

Akibat luka bakar fungsi kulit normal hilang, berakibat terjadi

perubahan fisiologi. Diantaranya ialah 1) Hilang daya lindung terhadap

infeksi, 2) Cairan tubuh terbuang, 3) Hilang kemampuan mengendalikan

suhu, 4) Hilang kelenjar keringat dan kelenjar uap, dan 5) Bnayak

kehilangan reseptor sensoris. Tingkat kegawatan perubaha tergantung

kepada luas dan kedalaman luka bakar yang menimbulkan kerusakan.

Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka

bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber

panas ( misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar,

sumber panas, api, air panas, minyak panas ), listrik, zat kimia, radiasi,

kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.

Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi

juga amat mempengaruhi seluruh sistem tubuh klien. Seluruh sistem tubuh

menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi

terhadapluka bakar. Dan pada klien dengan luka bakar yang luas (mayor)

tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai

macam komplikasi.

Terdapat dua kejadian yang menyusul luka bakar yang gawat yaitu

terjadi hipovolemi dan tingkat diuretik menyajikan pandangan perubahan

patofisiologi yang terjadi pada luka bakar.

a. Tingkat hipovolemik

Syok luka bakar merupakan komplikasi yang sering kali dialami

klien dengan luka bakar yang luas karena hipovolemik yang tidak

segera diatasi. Tingkat hipovolemik dimulai dari terjadinya luka bakar

dan berlangsung sampai 48 – 72 jam pertama.

1) Respon imunologi

Respon imunologi di bedakan menjadi 2 kategori yaitu : respon

barier mekanik dan respon imun selular. Sebagai barier mekanik,

kulit berfungsi sebagai mekanisme partahanan diri yang penting

dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya gangguan

integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke

dalam tubuh.

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.

Semua respon imun akan dipengaruhi secara merugikan.

Kehilangan integritas diperparah lagi dengan pelepasan faktor-

faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar imunoglobulin

serat komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil dan pwnurunan

jumlah limfosit.

2) Respon gastrointestinal

Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar lebih

dari 20% adalah penurunan gastrointestinal. Hal ini disebabkan

oleh kombinasi efek respons hipovolemik dan neurologik serta

respon endokrin terhadap adanya perlukaan yang luas.

Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial yaitu ileus

paralitik dan ulkus carling. Brkurangnya peristaltik dan bising usus

merupakan manifestasi ileus paralitik yang sering terjadi akibat

luka bakar. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres

fisiologik yang masih dapat ditandai oleh darah okutta dalam feses,

regurgitasi muntahan seperti bubuk kopi dari dalam lambung atau

vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi

lambung atau duodenum (ulkus carling ).

3) Respon kardiovaskuler

Perubahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui

kebocoran kapiler yamg mengakibatkan kehilangan Na, air dan

protein plasma serta oedeme jaringan yang diikuti dengan

penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah,

penurunan perfusi pada organ mayor. Pada klien yang

mendapatkan resusitasi cairan yang adequat akan kembali normal

pada 24 jam kedua, curah jantung akan meniungkat pada tingkat

hipermetabolik dan secara bertahap akan kembali pada tingkat

yang lebih normal bersamaan dengan menutupnya luka.

b. Tingkat diuretik

Intregitas kembali dari vaskuler setelah 12 jam dan maju sangat

cepat setelah 18 sampai 24 jam setelah luka bakar. Walaupun integritas

sepenuhnya dari kapiler setelah beberapa hari., menurut klinis

dianggap setelah 24 jam setelah pulih. Fase diuretic dimulai kira- kira

48 jam sampai 72 jam setelah luka bakar karena integritas membrane

kapiler mulai pulih dan cairan urine bergeser kembali ke rongga

interstitium ke dalam riang intravaskuler. Volume darah meningkat

menyebabkan peningaktan aliran darah ke ginjal dan diuresis

membaik, kalau ginjal tidak rusak. Dehidrasi bisa timbul bila urine

keluar yang cepat menurunkan cairan cadangan intravaskuler. Asidosis

metabolik masih tetap berlangsung karena kehilangan sodium

dicarbonat dalam air kencing dan karena terjadi peningkatan

metabolisme lemak akibat sekunder dari masukan karbonat yang

menurun.

4. Klasifikasi luka bakar

Keparahan cedera luka diklasifikasikan berdasarkan pada resiko

mortalitas dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi

keparahan cedera termasuk sebagai berikut :

a. Kedalaman luka bakar

1) Pada luka bakar derajat satu, epidermis mengalami kerusakan atau

cedera dan sebagian ermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa

nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari atau

mengalami lepuh. Sembuh antara 14 – 21 hari.

2) Luka bakar derajat dua,me;iputi destruksi epidermis serta lapisan

atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka

tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi

cairan. Sembuh antara 21 hari – 3 bulan.

3) Luka bakar derajat tiga meliputi destruksi total epidermis serta

dermis dan pada sebagian kasusu, jaringan yang berada di

bawahnya. Warna luka bakar bervariasi mulai dari warna putih

hingga warna merah, coklat dan hitam. Daerah yang terbakar tidak

terasa nyeri karena serabut- serabut syarafnya hancur. Folikel

rambut dan kelenjar keringat turut hancur.

b. Keparahan luka bakar

Cedera luka bakar dikategorikan ke dalam luka bakar minor,

sedang, dan mayor.

c. Lokasi luka baker

d. Agen penyebab luka baker

e. Luasnya luka baker

Metode Rule of Nine untuk menentukan presentase luas

permukaan tubuh yang mengalami cedera luka bakar.

Kepala 9 %

Ekstermitas atas kanan 9 %

Ekstremitas atas kiri 9 %

Torso 36 %

Perineum 1 %

Ekstermitas bawah kanan18 %

Ekstermitas bawah kiri 18 %

Total 100 %

f. Usia korban luka bakar

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar

dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan

dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

a. Pengumpulan data

1) Data biografi

a) Identitas klien, perlu dikaji identitas yang mempunyai

hubungan dengan luka bakar meliputi : nama, umur, jenis

kelamin, pendidikan, pekerjaan, status maital, agama, tanggal

masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis,

dan alamat.

b) Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis

kelamin,pekerjaan, pendidikan, alamat dan hubungan dengan

klien.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama masuk RS

Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang

mengalami luka bakar tidak melakukan pergerakan, lemah,

nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.

Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien

membutuhkan pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan

menceritakan kapan klien mengalami luka bakar.

b) Keluhan utama saat pegkajian

Mengungkapkan keluhan yang paling dirasakan oleh

klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.

Metode ini meliputi hal-hal yang memperberat atau yang

memperingan, kualitas dan kekerapannya, penyebarannya dan

pengaruhnya terhadap bagian tubuh yang lain, derajat dan

skkala keparahannya, waktu timbul dan lamanya.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Klien dengan post STSG perlu dikaji riwayat kesehatan

dahulu yaitu apakah klien mengalami penyakit keturunan dan

apakah klien pernah mengalami trauma.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Bertujuan untuk menentukan apakah dalam keluarga ada

penyakit keturunan seperti DM, hipertensi atau penyakit-

penyakit berat lainnya karena lingkungan yang kurang sehat

yang berdampak negatif pada seluruh anggota keluarga

termasuk pada klien sehingga memungkinkan untuk

memperberat penyakitnya.

3) Pemeriksaan fisik

Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

terhadap berbagai sistem tubuh.

a) Sistem pernafasan

Kaji mulai dari bentuk hidung klien, ada tidaknya sekret

pada lubang hidung, kesimetrisan gerakan dada dan complien

paru. Kaji adanya sesak nafasnya, nyeri dada, disertai batuk-

batuk ataupun tidak.

b) Sistem kardiovaskuler

Kaji warna konjungtiva, warna bibir, adanya peningkatan

tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada,

pengukuran tekanan darah, dan frrekuensi nadi.

c) Sistem pencernaan

Kaji keadaan mulut, gigi, lidah, nafsu makan, peristaltik

usus dan bising usus.

d) Sistem persyarafan

Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri

penurunanrefleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan

fungsi serebral.

e) Sistem endokrin

Kaji adanya pembesaran kelenjar tyroid, moon face,

eksoftalmus, edema pada ekstremitas.

f) Sistem genitourinaria

Kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah

punggung. Observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah

untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang

keadaan alat-alat genitourinaia bagian luar mengenai

bentuknya, ada tidaknya nyeri dan benjolan serta bagaimana

pengeluaran vagina dan warnanya.

g) Sistem integumen

Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor,

warna dan fungsi perabaan, selain itu perlu dikaji apakah ada

sianosis.

h) Sistem muskuloskeletal

Kaji derajat ROM dari pergerakan sendi, mulai dari kepala

sampai anggota gerak bawah.

i) Sistem pendengaran, penglihatan, dan wicara

Kaji adanya kerusakan fungsi masing-masing panca indra

akibat dari komplikasi dan keparahan dari penyakit.

4) Pola aktivitas sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien antara sebelum sakit dan

sesudah sakit meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat

tidur, aktivitas dan gaya hidup.

5) Data Psikologis

Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap

penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama

dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan yang akan

dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping,

perasaan negatif tentang tubuhserta konsep diri klien.

6) Data sosial

Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan

dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter

dan tim kesehatan lainnya.

7) Data spiritual

Perlu dikaji tentang keyakinan kien tentang

kesembuhannya.Dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan

bagaimana persepsi klien terhadap penyakitny. Bagaimanan

aktivitas klien selama perawatan di RS dan siapa yang memberi

motivasi untuk kesembuhannya.

8) Data penunjang

a) Laboratorium

Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi

muncul atau tidak.

b) Terapi

Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan

diberikan.

b. Analisa data

Adalah kemampuan kognitif dalam pengembangan daya pikir

danpenalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu pengetahuan,

pengalaman dan pengertian keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status

kesehatan atau masalah aktual atau potensial. Perawat memakai proses

keperawatan dalam mengidentifikasi dan mensintesis data klinis dan

menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilaangkan,

atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya

( Carpenito, dikutip oleh Ana Budi Keliat, Skp 1990 ).

Diagnosa keperawatan yang muncul

a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit

b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya

respon imun

d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post op

STSG dan luka donor

e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan

konsep diri.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah prosesdalam menentukan tujuan, merumuskan

intervensi dan rasional yang disesuaikan dengan kondisi, situasi, dan

lingkungan itu sendiri.

a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan : Pengurangan atau pengendalian rasa nyeri

Kriteria Evaluasi :

1) Menyatakan rasa nyeri yang minimal

2) Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau non verbal bahwa rasa

nyerinya sedang atau berat.

3) dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri.

4) Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau

kencang.

Intervensi :

1) Kaji tingkat nyeri dan skala nyeri. Amati indikator nonverbak

yangmenunjukan rasa nyeri : muka yang meringis, takikardia,

tangan yang mengepal.

Rasional :

Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar

untuk mengkaji respons terhadap intervensi.

2) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim

terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihanuntuk

pengendalian nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin

menangani sendiri rasa nyeri

Rasional :

Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang

tidak diketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian

nyeri kepada pasien.

3) Tawarkan preparat analgetik kurang lebih 20 menit

sebelumpelaksanaan prosedur yang menimbulkan rasa nyeri.

Rasional :

Premedikasi memberikan waktu untuk timbulnya respons

terapeutik

4) berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah.

Rasional :

Rasa nyeri akan lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum

nyeri bertambah parah.

5) berikan instruksi dan membantu pasien dalammelaksanakan teknik

relaksasi,imajinasi dan distraksi.

Rasional :

Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan

memberikan berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi

sensasi nyeri

6) Haji dan catat respons pasien terhadap intervensi.

Rasional :

Respons pasien membantu kita untuk memastikan teknik

pengendaliannyeri yang terbaik bagi pasien.

7) berikan preparat antiansietas dan antipruritus jika diperlukan.

Rasional :

Preparat ini akan membantu meningkatkan kenyamanan pasien.

8) lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion

berbahan dasarsilika.

Rasional :

Preparat ini akan mengurangi perasaan kencang pada kulit.

b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

Tujuan : integritas kulit tampak membaik

Kriteria evaluasi :

1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda

infeksio,tekanan dan trauma.

2) Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan

reepitelisasi dan bebas dari infeksi.

3) Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelisasi.

4) Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.

5) Kulit terlumasi dan elastis

Intervensi :

1) Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.

Rasional :

Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi

bakteri.

2) Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.

Rasional :

Perawatran akan mempercepat kesembuhan luka.

3) Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai

dengan ketentuan medik.

Rasional :

Perawatan akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat

kesembuhan.

4) Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft.

Rasional :

Tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.

5) laksanakan perawatan lokasi donor.

Rasional :

Perwatan akan mempercepat kesembuhan pada lokasi donor.

6) Berikan dukungan nutrisi yang memadai.

Rasional :

Nutrisi yang memadai sangat penting untukpembentukan granulasi

yang normaldan kesembuhan.

7) kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang

buruk,perekatan graft yang jelek atau trauma kepadfa dokter.

Rasional :

Intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan

graft yang buruk sangat esnsial. Luka bakar yang menjalani

pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap

trauma.

c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan

terganggunya respon imun

Tujuan : Tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik

Kriteria evaluasi :

1) Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.

2) hasil kultur darah, urine dan sputum normal.

3) tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan

sepsis.

Intervensi :

1) Lakukan tidakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.

Rasional :

Teknik aseptik akan meminimalkan resikokontaminasi silang dan

penyebarluasan kontaminasi bakteri.

2) lakukan skrining terhadap parapengunjung untuk mendeteksi

masalah respirasi,gastrointestinal atau integumen. Mengharuskan

pengunjung yang tidak menderita infeksi yang aktif untuk

mengnakan gaun atau jubah yang steril dan memintanya untuk

mencuci tangan.

Rasional :

Menghindari agens penyebab infeksi yang dikenali akan mencegah

masuknya mikroorganisme tambahan.

3) singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien.

Rasional :

Air yang menggenang merupakan sumber potensial bagi

pertumbuhan bakteri.

4) innspeksi luka untukmendeteksi tanda-tanda infeksi drainase yang

purulen atau perubahan warna.

Rasional :

Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.

5) pantau hitung leukosit, hasilkultur dan tes sensitivitas.

Rasional :

Peningkatan jumlah leukosit mennjukan infeksi. Pemeriksaan

kultur dan sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan

antibiotik yang tepat harus diberikan.

6) berikan antibiotik sesuaipreskripsi medik.

Rasional :

Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.

7) lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalammemelihara

higiene perorangan.

Rasional :

Tindakan ini mengurangi potensial kolonisasi bakteri pada luka

bakar.

8) laporkan kepada dokter jika terjadi penurunan bising usus,

takikardia, penurunan tekanan darah, pengurangan pengeluaran

urine, panas dan flushing.

Rasional :

Tanda-tanda ini dapat menunjukan sepsis.

9) berikan cairan dan preparat fasoaktifsesuai dengan ketentuan

medik, kaji respons.

Rasional :

Preparatini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan

dalam keadaan sepsis.

d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post

op STSG dan luka donor

Tujuan : ADL klien terpenuhi

Kriteria evaluasi :

1) Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan bantuan minimal.

2) Keluarga mau membantu memenuhi kebutuhan klien.3) Klien tampak bersih dan nyaman.

Intervensi :

1) Fasilitasi klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.

Rasional :

Meningkatkan motivasi pada klien agar mau beraktivitas personal hygiene.

2) Bimbing klien dalam memenuhi kebutuhan klien.

Rasional :

Membantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene secara

mandiri.

3) Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.

Rasional :

Memaksimalkan fungsi keluarga serta mengurangi ketergantungan

klien.

4) Berikan reward pada klien dan keluarga jika dapat memenuhi

kebutuhan personal hygiene klien.

Rasional :

Meningkatkan motivasi klien dan keluarga untuk memenuhi

personal hygiene klien.

e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan

konsep diri.

Tujuan : lien dapat menerima penampilan tubuhnya.

Kriteria evaluasi :

1) Klien menerima penampilan fisiknya.2) Klien mau bersosialisasi dengan oranglain dan perawat.

Intervensi :

1) Bina trust dengan klien.

Rasional :

Dengan membina trust, perawat lebih mudah untuk melakukan

tindakan selanjutnya.

2) Bantu klien dalam mengekspresikan perasaanya.

Rasional :

Explore perasaan dapat memberikan perasaan lega.

3) Diskusikan tentang kelebihan-kelebihan yang dimiliki klien.

Rasional :

Meningkatkan rasa percaya diri klien.

4) Beri penjelasan pada klien tentang perubahan yang terjadi akibat

penyakitnya.

Rasional :

Mengantisipasi perubahan perilaku dan sikap terhadap perubahan

citra tubuhnya.

5) Libatkan keluarga untuk memberrikan support system pada klien.

Rasional :

Support system dari keluarga dan orang-orang terdekat sangat

diperlukan untuk menumbuhkan kembali semangat klien.